Объем головы у новорожденного таблица: обхват, таблица по месяцам у ребенка, норма и отклонения при рождении

Канадское педиатрическое общество разрешает печатать отдельные копии этого документа с нашего веб-сайта. Чтобы получить разрешение на перепечатку или воспроизведение нескольких копий, ознакомьтесь с нашей политикой в ​​отношении авторских прав.

Основной автор(ы)

Майкл Р. Нарви, Сет Д. Маркс; Канадское педиатрическое общество, комитет по плодам и новорожденным

Paediatr Child Health 2019 24(8):536–544.

Abstract

Гипогликемия в первые часы или дни после рождения остается одним из наиболее распространенных состояний, с которыми сталкиваются врачи в Канаде, ухаживающие за новорожденными. Многие случаи представляют собой нормальный физиологический переход к внеутробной жизни, но в другой группе наблюдается более длительная гипогликемия.В этом заявлении рассматриваются ключевые вопросы для поставщиков неонатальной помощи, включая определение гипогликемии, факторы риска, протоколы скрининга, уровни глюкозы в крови, требующие вмешательства, и управление лечением этого состояния. Протоколы скрининга, мониторинга и вмешательства были пересмотрены, чтобы лучше выявлять, вести и лечить младенцев, подверженных риску персистирующей, рецидивирующей или тяжелой гипогликемии. Также рассматриваются роль гелей декстрозы в повышении уровня глюкозы или предотвращении более стойкой гипогликемии, а также меры предосторожности для снижения риска рецидива после выписки из больницы.В этом заявлении проводится различие между подходами к лечению гипогликемии во время «переходной» фазы — в первые 72 часа после рождения — и стойкой гипогликемией, которая возникает или проявляется впервые после этого момента.

Ключевые слова: Декстроза гель; гипогликемия; Новорожденный; Пункт оказания медицинской помощи

Это заявление обновляет предыдущий документ Канадского педиатрического общества от 2004 года. Гипогликемия в первые часы или дни после рождения остается одним из наиболее распространенных состояний, с которыми сталкиваются практикующие врачи в Канаде, ухаживающие за новорожденными, и, несмотря на спустя много лет после того, как было опубликовано последнее заявление, основные вопросы о неонатальной гипогликемии остаются в основном теми же самыми ^[1] . Основное изменение в руководстве заключается в том, что, в отличие от предыдущих версий этого заявления, транзиторная гипогликемия в течение первых 72 часов после рождения теперь четко определяется как уровень глюкозы в крови <2,6 ммоль/л. Это изменение помогает отличить «нормальную» гипогликемию, связанную с переходом, от персистирующей гипогликемии, которая определяется уровнем глюкозы в крови <3,3 ммоль/л в течение первых 72 часов после рождения.

Алгоритм включен для управления и ухода за младенцами с риском неонатальной гипогликемии в первые 72 часа после родов (дополнительный рисунок 1).

СТРАТЕГИЯ ПОИСКА

Поиск в базе данных MEDLINE был выполнен для исследований до марта 2017 г. с использованием ключевых слов «Гипогликемия», «Глюкоза в крови» и «Все младенцы: от рождения до 23 месяцев», ограничено «Человек», «Английский». , и «французский», включая все испытания, обзоры, руководства по клинической практике, последующие исследования и метаанализы. В Кокрановской базе данных был проведен поиск обзоров и статей, касающихся глюкозы и вскармливания младенцев. Не было выявлено рандомизированных клинических испытаний, связанных со стратегиями скрининга неонатальной гипогликемии у детей из группы риска.Были рассмотрены все исследования типа «случай-контроль» и когортные исследования. Уровни доказательности и степени рекомендаций были присвоены в соответствии с руководством Оксфордского центра доказательной медицины ^[2] .

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГИПОгликемии

По-прежнему трудно определить неонатальную гипогликемию, используя одно значение глюкозы ^[3] . В первые 48–72 часа после рождения у младенцев могут развиться признаки гипогликемии, при этом уровень глюкозы в крови будет значительно ниже нормального уровня у взрослых.У взрослых или детей старшего возраста можно использовать триаду Уиппла (признаки и симптомы гипогликемии, низкий уровень глюкозы в сыворотке и разрешение признаков и симптомов при введении глюкозы), но это часто нецелесообразно для новорожденных, тем не менее, принципы следует соблюдать. соблюдать по возможности. Клиническими признаками гипогликемии новорожденных в приблизительном порядке частоты являются: нервозность или тремор, цианотичные эпизоды, судороги, периодические приступы апноэ или тахипноэ, слабый или пронзительный плач, вялость или вялость, трудности с кормлением и закатывание глаз.Также могут наблюдаться потливость, внезапная бледность, гипотермия, остановка сердца и недостаточность (таблица 1). Поскольку другие состояния (например, менингит или судороги, не связанные с гипогликемией) могут иметь такие же клинические проявления, крайне важно документировать гипогликемию и подтверждать, исчезают ли симптомы при введении достаточного количества глюкозы для повышения уровня сахара в крови до нормального уровня ^[4] .

Так называемые «нормальные диапазоны», независимо от того, используются ли они в диагностических или терапевтических целях, также зависят от размера ребенка, гестационного возраста, гипогликемии в анамнезе и текущего клинического состояния, а также от наличия источников энергии и текущие потребности в энергии. Определения гипогликемии должны быть достаточно гибкими, чтобы охватить все эти факторы.

Существует четыре подхода к определению безопасного диапазона уровня глюкозы в крови, все с ограничениями ^{[5] [6]} .

Таблица 1. Младенцы подвергают риску гипогликемии

Вес <10-й процентиль (SGA) Ограничение внутриутробных роста (IUGR) Вес> 90-й процентиль (LGA) Младенцы диабетики матери (IDMs) Недоношенные дети <37 недель ГВ Применение лабеталола матерью Поздний недоношенный прием антенатальных стероидов Перинатальная асфиксия Метаболические нарушения (например,g., дефицит СРТ-1, особенно у младенцев-инуитов) Синдромы, связанные с гипогликемией (например, Беквита-Видеманна)

СРТ-1 Карнитинпальмитоилтрансфераза 1; GA Гестационный возраст; LGA Большой для гестационного возраста; SGA Небольшой для гестационного возраста.

По клиническим проявлениям

У новорожденных могут развиваться клинические признаки, указывающие на гипогликемию, но, как указано выше, их бывает трудно распознать или отличить от других состояний.

С использованием нормативных диапазонов

Исследования доношенных детей, находящихся на исключительно грудном вскармливании и соответствующих гестационному возрасту (AGA), показали, что уровень глюкозы в крови падает сразу после рождения с двух третей материнского уровня до 1,8 ммоль/л. L в возрасте 1 часа (уровень 2b) ^{[7] [8]} . Впоследствии они повышаются до уровня >2,0 ммоль/л, который обычно сохраняется в течение 72 часов ^[8] . Примерно от 12% до 14% новорожденных с АГА, находящихся на грудном вскармливании, имеют уровень глюкозы в крови <2.6 ммоль/л в первые 72 часа после рождения ^[9] . После этой точки они обычно поддерживают уровень глюкозы >3,3 ммоль/л ^[6] . Недоношенным детям может потребоваться больше времени, чтобы достичь этого порога.

Использование наличия или отсутствия острых нормальных физиологических, метаболических и эндокринных изменений

Имеются нормальные физиологические реакции на гипогликемию, такие как повышение уровня кетонов, гормона роста, кортизола и катехоламинов и подавление инсулина ^{[10 ] [11]} .

Использование наличия или отсутствия осложнений

Ряд исследований доношенных, недоношенных и маловесных для гестационного возраста (SGA) новорожденных (вес <10-го процентиля) связан с уровнем глюкозы в крови <2,6 ммоль /L с аномальными краткосрочными (уровень 4) и долгосрочными (уровень 2а) неврологическими или нейровизуализационными изменениями (уровень 4) ^{[12] – [16]} . Другие исследования связывают отдаленные последствия с еще более низким уровнем глюкозы в течение первых 72 часов после рождения ^[17] .Третьи не показали вреда от транзиторной гипогликемии ^{[18] [19]} , а скорее повышенный риск долгосрочных последствий с повторяющимися эпизодами гипогликемии ^[16] .

Когортные исследования и исследования случай-контроль не могут продемонстрировать причинно-следственную связь между низким уровнем глюкозы в крови и неблагоприятными исходами у новорожденных по трем причинам: «нормальный» уровень глюкозы в крови имеет широкий диапазон, наличие сопутствующих заболеваний с гипогликемией может быть значительным и низкий уровень глюкозы в крови может иметь несколько причин.Тем не менее, даже с учетом этих пределов определений и небольшого количества исследований за пределами переходного периода, текущие данные свидетельствуют о том, что терапевтический целевой уровень глюкозы у младенцев с персистирующей гипогликемией должен составлять ≥3,3 ммоль/л через 72 часа после рождения ^{[6] [20] [21]} .

КАК ДОЛЖЕН ПРОВОДИТЬСЯ СКРИНИНГ НОВОРОЖДЕННЫХ НА ГИПОгликемию?

Традиционно и из соображений удобства глюкоза в крови обычно измеряется с помощью химических полосок или портативных прикроватных глюкометров, а не с помощью формального лабораторного анализа. Тем не менее, многие методы «на месте оказания медицинской помощи» ненадежны при более низких уровнях глюкозы и подвержены ошибкам образца или пользователя ^{[22] [23]} (уровень 3b). Кроме того, различия между капиллярной и венозной кровью ^[24] , кровью и плазмой, а также непосредственными и сохраненными образцами могут искажать результаты (уровень 3b). В частности, задержки в обработке могут привести к более низким измеримым уровням глюкозы. Капиллярная и венозная цельная кровь и уровни глюкозы в плазме (уровень 3b) могут варьироваться в пределах 10%, при этом показатели цельной крови ниже показателей плазмы ^[25] .В то время как неотложная помощь может быть начата на основе образцов в месте оказания медицинской помощи, чтобы предотвратить задержку, диагноз персистирующей гипогликемии должен быть подтвержден лабораторными анализами. Разрабатываются более точные прикроватные технологии, которые, вероятно, улучшат качество и упростят скрининг в будущем.

Непрерывные мониторы уровня глюкозы (CGM) выглядят многообещающе и могут оказаться полезными для наблюдения за новорожденными. Тем не менее, текущие барьеры для этой технологии включают неточность при более низких уровнях глюкозы, задержку в получении результатов, необходимость частой повторной калибровки, ограниченную площадь поверхности для размещения датчика на маленьких новорожденных и отсутствие протоколов лечения ^{[26] [27].} .Точность CGM при измерении гипогликемии у новорожденных остается под вопросом ^[26] .

ФАКТОРЫ РИСКА ГИПОгликемии

Нарушение глюконеогенеза ^[27] является наиболее частой причиной гипогликемии у младенцев ^[28] . Конкретные причины включают избыточную выработку инсулина, измененную выработку контррегуляторных гормонов или неадекватное снабжение субстратом. Факторы риска перечислены в таблице 1. Классически эти состояния могут возникать транзиторно у детей с SGA (таблица 2) ^[29] , у детей с большим весом для гестационного возраста (LGA) (вес > 90-го процентиля), у детей от матерей с диабетом (IDM) и недоношенные дети (уровень 3/4) ^{[30] – [33]} .

Существуют вопросы относительно того, действительно ли дети с несиндромальным LGA без IDM подвержены риску гипогликемии, но дети с такими состояниями, как синдром Беквита-Видеманна, нуждаются в тщательном наблюдении ^[34] . Ряд дополнительных материнских и фетальных факторов, в том числе использование матерью лабеталола или позднее преждевременное введение антенатальных стероидов ^{[35] [36]} , а также задержка внутриутробного развития (ЗВУР) и перинатальная асфиксия, также могут вызывать гипогликемию.Реже метаболические и эндокринные нарушения могут привести к стойкой неонатальной гипогликемии ^[28] , но их специфические исследования и лечение ^[37] выходят за рамки этого заявления. Пороги для лечения гипогликемии могут различаться в зависимости от этиологии. В то время как <2,6 ммоль/л, как правило, принимается в качестве порогового значения для лечения в остальном здоровых детей в переходный период, для детей с документально подтвержденным гиперинсулинизмом может потребоваться целевой порог ≥3. 3 ммоль/л, в связи с низким уровнем энергоресурсов в гипокетотическом состоянии ^[38] .

Таблица 2. 10 и 90-е% ILE отсечки для рождения на срок в срок в канадских младенцах
беременность (завершено недели)	вес при рождении (G)
	10th% ILE		девяностые% Ile
	Мужской	Женский	Мужской	Женский
37	2552	2452	3665	3543
38	2766	2658	3877	3738
39	2942	2825	4 049	3 895
40 9 0005	3079	2955	4200	4034
41	3179	3051	4328	4154
42	3233 1 3233 4 1 3,114 4 1 4	4433 4 4433		4,251
адаптированы с разрешения от ссылки [29] .

СКРИНИНГ НОВОРОЖДЕННЫХ С РИСКОМ

Исследований, оценивающих оптимальные сроки и интервалы для скрининга глюкозы, не проводилось. Кроме того, недостаточно доказательств в поддержку рутинного скрининга бессимптомных младенцев без факторов риска гипогликемии.

Отсутствие данных о побочных эффектах уровня глюкозы от 1,8 ммоль/л до 2,5 ммоль/л у бессимптомных младенцев в возрасте нескольких часов свидетельствует о целесообразности поэтапного подхода к скринингу и вмешательству.Поскольку кормление повышает уровень глюкозы в крови ^[39] и стимулирует кетоз ^[40] , также разумно продолжать кормить детей из группы риска через регулярные промежутки времени, проводя скрининг перед кормлением.

Одно раннее исследование ^[33] показало, что дети с IDM (и, следовательно, с LGA) наиболее склонны к развитию гипогликемии в первые несколько часов после рождения. Таким образом, скрининг не требуется для этой популяции после 12-часового возраста, если уровень глюкозы в крови остается ≥2,6 ммоль/л. У детей с SGA и недоношенных детей гипогликемия может развиться уже на второй день, хотя снижение уровня глюкозы в крови можно предотвратить путем установления перорального приема. Если проблем с кормлением нет и ребенок чувствует себя хорошо, скрининг можно прекратить в возрасте 24 часов (уровень 2b). Целесообразно провести скрининг один или два раза на 2-й день, если за первые 24 часа более одного показателя глюкозы <2,6 ммоль/л, чтобы убедиться, что уровни остаются на этом уровне или выше. Подход к частоте тестирования у младенцев из группы риска показан на дополнительном рисунке 1.

У младенцев с симптомами следует немедленно провести оценку уровня глюкозы в крови. Родители должны знать о причинах проведения регулярных анализов крови и симптомах, за которыми могут следить медицинские работники, чтобы они могли помочь с мониторингом.

УРОВЕНЬ ГЛЮКОЗЫ В КРОВИ, ТРЕБУЮЩИЙ ВМЕШАТЕЛЬСТВА

В первые 72 часа после рождения

Поскольку симптоматическая гипогликемия вызывает повреждение нейронов ^[41] , срочное вмешательствоРекомендуется 6 ммоль/л у нездоровых детей из группы риска.

Популяционные данные свидетельствуют о том, что уровни глюкозы в крови до 2,0 ммоль/л (или даже 1,8 ммоль/л в возрасте 1 часа) нередко встречаются у здоровых новорожденных. Однако для детей из группы риска данные об исходах поддерживают повышение порога вмешательства. Лукас и др. ^[42] предположили, что уровни глюкозы <2,6 ммоль/л, обнаруживаемые в период с 3 по 30 день жизни у недоношенных детей, могут иметь неблагоприятные долгосрочные последствия (уровень 2b).В другом исследовании ^[43] оценивались исходы развития нервной системы в когорте из 85 недоношенных детей SGA в отношении эпизодов гипогликемии (определяемой как <2,6 ммоль/л) (уровень 2b). По сравнению с контрольной группой без гипогликемии шесть или более эпизодов гипогликемии были связаны с уменьшением окружности головы в возрасте 12 и 18 месяцев, а также в возрасте 5 лет. Кроме того, психометрическое тестирование с использованием теста Маккарти в возрасте 3,5 лет продемонстрировало нарушения по сравнению с контрольной группой, у которой не было неонатальной гипогликемии. Следует отметить, что у 58% этой когорты была тяжелая гипогликемия с уровнем глюкозы в крови от 0,6 ммоль/л до 1,6 ммоль/л. Неясно, будут ли эти результаты аналогичными для когорты младенцев с более агрессивным ведением. Стеннингер и др. ^[44] наблюдали за 28 ИЗД (13 с гипогликемией <1,5 ммоль/л и 15 без гипогликемии) в возрасте 8 лет и соответствующих здоровых субъектов контроля. Используя тест развития Гриффитса и тест Движение-ABC, авторы обнаружили доказательства минимальной неврологической дисфункции независимо от того, были ли IDM гипогликемическими или нет (уровень 2b).Стоит отметить, что у большинства детей с гипогликемией симптомы отсутствовали.

Williams ^[45] поддерживает пороговое значение <2,6 ммоль/л у детей из группы риска в возрасте от 4 до 6 часов. Корнблат и др. ^[6] предложил концепцию оперативных порогов, диапазон концентраций глюкозы в крови, при которых клиницисты должны рассмотреть вопрос о вмешательстве. Они провели различие между пороговым значением глюкозы, которое требует принятия мер (2,0 ммоль/л), и целевым уровнем глюкозы, на достижение которого нацелены вмешательства (≥2,0. 6 ммоль/л) (уровень 5). Недавно 4,5-летнее последующее исследование большой когорты ^[15] показало повышенный риск некоторых показателей неврологических нарушений, таких как исполнительное функционирование и зрительно-моторная функция, с повторяющимися (три или более эпизода <2,6 ммоль/л). ) или тяжелой (<2,0 ммоль/л) гипогликемии.

У младенцев из группы риска уровень глюкозы в крови <2,6 ммоль/л, особенно если он сохраняется, связан с неблагоприятными исходами. Необходимы дополнительные рандомизированные клинические испытания для сравнения вмешательств, порогов вмешательств и долгосрочных результатов.

Рекомендации по лечению гипогликемии представлены на дополнительном рисунке 1.

После 72 часов после рождения

Предыдущие руководства предлагали повышать пороговые уровни глюкозы и целевые уровни лечения для младенцев после переходного периода, определяемого как первые 48 часов и , совсем недавно, через 3 дня после рождения ^{[19] [20]} . Большая часть данных, позволяющих рекомендовать более высокие целевые уровни, основана на исследованиях детей с гиперинсулинизмом, основной причиной стойкой гипогликемии.Известно, что они подвержены повышенному риску неврологических осложнений из-за истощения запасов альтернативной энергии, поставляющих кетоны в мозг. Другим обоснованием было развитие нейрогликопенических и нейроэндокринных реакций у взрослых и детей старшего возраста при таких низких уровнях глюкозы, как 2,7 ммоль/л или 2,8 ммоль/л ^{[46] [47]} .

Хотя значения глюкозы могут незначительно увеличиваться с возрастом, нормальные диапазоны уровня глюкозы у детей и взрослых не сильно различаются. Например, одно исследование показало, что средний уровень глюкозы у детей после продолжительного 24-часового голодания составлял 3.6 ммоль/л (диапазон: от 2,7 до 4,5 ммоль/л) у детей в возрасте от 1 до 12 месяцев, 3,3 ммоль/л (диапазон: от 2,8 до 3,8 ммоль/л) у детей в возрасте от 1 до 7 лет и 3,8 ммоль/л (( диапазон: от 3,0 до 4,3) у детей от 7 до 15 лет ^{[48] [49]} .

В то время как ни одно значение уровня глюкозы, определяющее гипогликемию, не может полностью гарантировать безопасность пациента или ограничить заболеваемость, или полностью предотвратить чрезмерное исследование или чрезмерное лечение после переходного периода, лабораторно подтвержденное значение <3,3 ммоль/л эффективно указывает на стойкую гипогликемию, которая требует дальнейшая оценка (уровень 2b).Младенцы, нуждающиеся в постоянном лечении персистирующей гипогликемии, должны иметь терапевтические целевые значения ≥3,3 ммоль/л, что значительно выше порогового значения нейрогенных и нейрогликопенических симптомов. Критический образец для помощи в диагностике персистирующей гипогликемии в течение ≥72 часов должен быть собран всякий раз, когда уровень глюкозы в месте оказания медицинской помощи составляет <2,8 ммоль/л. Различие между двумя значениями, одно для исследования, а другое для терапевтического нацеливания, отражает необходимость отличать нормальные или ожидаемые биохимические физиологические реакции от основной этиологии. При уровне глюкозы <2,8 ммоль/л медицинские работники ожидают увидеть подавление инсулина, повышенный уровень кетонов и повышенный уровень контррегуляторных гормонов, таких как гормон роста и кортизол. Еще одним соображением является несоответствие между значениями глюкозы, полученными по месту оказания медицинской помощи, и значениями глюкозы, полученными в лабораторных условиях, которые могут варьироваться до 20 %. Из-за объема крови, необходимого для критического отбора проб, разумно ограничить сбор ситуациями, в которых показание по месту оказания медицинской помощи <2.Было получено 8 ммоль/л. Эта предосторожность помогает интерпретировать результаты критических проб, особенно если лабораторный уровень глюкозы ≥3,3 ммоль/л. Пороги и время для определения гипогликемии с использованием критической пробы представлены в таблице 3.

Новорожденные, находящиеся под наблюдением на предмет стойкой гипогликемии, перед выпиской из больницы должны голодать в течение 5–6 часов, чтобы обеспечить их безопасность дома, если время между кормлениями увеличивается. Поддержание уровня глюкозы ≥3,3 ммоль/л через 4 и 5 часов после кормления должно быть задокументировано до выписки.Также перед выпиской следует установить основной диагноз неонатальной гипогликемии и начать специфическое медикаментозное лечение (например, диазоксидом при гиперинсулинизме). При подготовке к уходу на дому родителей следует проконсультировать относительно частоты кормления, домашнего мониторинга уровня глюкозы в крови, доставки лекарств (при необходимости) или других мер лечения гипогликемии.

Таблица			Пороги для расследования и лечения гипогликемии
	При рождении 72 часа	≥72 часа	≥72 часа
Терапевтическая цель	2.6	3.3
1	1
* Критический образец должен быть отправлен, чтобы помочь определить этиологию и подтвердить уровень глюкозы. Он может быть составлен раньше, чем предложенные временные рамки, если есть подозрения на эндокринные или метаболические нарушения.

Текущие рекомендации CPS соответствуют последним рекомендациям Педиатрического эндокринологического общества (PES) ^[20] .Хотя в заявлении PES использовался предельный срок 48 часов, а не 72 часа, точка перехода, вероятно, находится где-то между этими периодами. Обеспокоенность практикующих врачей по поводу увеличения частоты госпитализаций по поводу гипогликемии и неопределенность в отношении 48-часового предельного срока привели к консенсусу в отношении того, что 72-часовой предельный срок уравновешивает соображения безопасности с воздействием на семьи и медицинских работников. Что наиболее важно, различие между уходом в переходный период и после него позволяет получить более высокий и практичный индекс подозрения для начала исследований и вмешательств, необходимых при гипогликемии, которая сохраняется ниже целевых уровней.

ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ГИПОгликемии новорожденных

Существует два основных подхода к лечению гипогликемии у новорожденных. Первый поддерживает увеличение потребления энергии перорально или внутривенно, а второй поддерживает мобилизацию запасов энергии с помощью контррегуляторных гормонов, таких как глюкагон или кортикостероиды ^{[53] [54]} . Неотложность и процесс вмешательства зависят от клинических признаков и тяжести. Сопутствующее лечение специфично для этиологии, например, введение диазоксида или октреотида при гиперинсулинемии или рекомбинантного гормона роста при дефиците гормона роста.

Бессимптомная гипогликемия

Общие клинические методы профилактики или лечения бессимптомной гипогликемии включают увеличение частоты грудного вскармливания, докорм грудным молоком или заменителем грудного молока, внутрищечное применение геля декстрозы или внутривенное введение глюкозы ^{[55] [56]} . Клинические испытания еще не продемонстрировали большего преимущества одной формы добавок по сравнению с другой (или даже по сравнению с грудным вскармливанием по требованию ^[57] для долгосрочного результата. Частое (по требованию) грудное вскармливание следует поощрять у детей из группы риска, а если они находятся на искусственном вскармливании или докорме, объем энтерального питания следует корректировать в зависимости от размера ребенка, хронологического возраста и гестационного возраста 90–821 [58]. ] . Для повышения уровня глюкозы в крови можно рассмотреть медленное кормление грудным молоком или смесью с использованием помпы, а не болюсное кормление, особенно при затрудненном внутривенном доступе. Кроме того, было обнаружено, что отсрочка первого купания снижает частоту гипогликемии и может рассматриваться для младенцев из группы риска ^[59] .

Имеются некоторые доказательства того, что увеличение потребления углеводов предотвращает развитие низкого уровня глюкозы в крови у здоровых доношенных детей, находящихся на грудном вскармливании. Рандомизированные клинические испытания с участием младенцев SGA ^[60] и AGA ^[61] показали, что смеси с добавкой глюкозы повышают уровень глюкозы в крови и предотвращают гипогликемию (уровень 1b).

При проведении мероприятий по кормлению уровень глюкозы в крови следует всегда повторно проверять через 30 минут, чтобы убедиться в ответе.

Если увеличение энтерального потребления углеводов неэффективно, следующим вмешательством традиционно было бы внутривенное введение глюкозы.Однако в последнее время гели с декстрозой набирают популярность при лечении гипогликемии (см. ниже). Однако в соответствии с исследованиями, в которых измеряли поток глюкозы у новорожденных, при выборе внутривенного пути первоначальная инфузия глюкозы должна составлять 80 мл/кг/день 10% декстрозы, обеспечивая 5,5 мг/кг/мин глюкозы ^{[62]. – [65]} (уровень 3б). Младенцам с очень низким уровнем глюкозы, особенно с уровнем <1,8 ммоль/л, целесообразно проводить внутривенную терапию, хотя введение геля с глюкозой при попытке установить доступ является разумным подходом.Ответ на внутривенное введение глюкозы должен появиться в течение 30 минут и должен быть подтвержден своевременно ^[66] . Однократный болюс 2 мл/кг 10% декстрозы в начале инфузии может быстрее достичь равновесного уровня, но преимущества этой практики для бессимптомных младенцев неясны (уровень 4). Короткая продолжительность действия глюкозы предполагает, что после одного или двух болюсов декстрозы скорость или концентрацию инфузии декстрозы следует увеличить.

Симптоматическая гипогликемия

Имеются как данные наблюдений, так и клинический консенсус в отношении того, что плохое самочувствие младенцев с гипогликемией, особенно детей с неврологическими симптомами, следует немедленно лечить внутривенным вливанием глюкозы.Реакцию на внутривенное введение глюкозы следует перепроверить через 30 минут. Отсутствие ответа на это первое вмешательство требует ступенчатого увеличения поступления глюкозы с пересмотром уровней через 30 минут после каждого увеличения. Влияние изменений скорости инфузии глюкозы в результате увеличения общего потребления жидкости и/или концентрации декстрозы показано в таблице 4. Онлайн-калькуляторы могут помочь практикующему врачу определить влияние концентрации декстрозы или скорости инфузии ^{[67]. ]} .

Если инфузия не позволяет поддерживать уровень глюкозы в крови на соответствующем уровне или требуется особенно высокая скорость инфузии (>10 мг/кг/мин), необходимо дальнейшее обследование, направление к специалисту и/или фармакологическое вмешательство (например, внутривенное введение глюкагона). считается ^{[68] – [72]} (уровень 4). В большинстве случаев направление к эндокринологу и исследование причины персистирующей гипогликемии следует отложить до достижения ребенком возраста 72 часов, за исключением случаев сильного подозрения на наличие эндокринного или метаболического заболевания.Введение глюкагона внутривенно болюсно (от 0,1 мг/кг до 0,3 мг/кг) или инфузионно (от 10 мкг/кг/час до 30 мкг/кг/час) может повысить уровень глюкозы в крови и предотвратить повторную гипогликемию как у доношенных, так и у недоношенных детей. Альтернативные методы лечения включают гидрокортизон, диазоксид и октреотид, но данные в поддержку их использования для начального лечения гипогликемии ограничены. Предыдущее руководство CPS относительно необходимости доступа к центральной вене при концентрации ≥15%, вероятно, устарело. Недавние данные подтверждают целостность периферических вен при концентрации декстрозы до 20%.Не было отмечено различий в частоте внутривенных потерь у младенцев, рандомизированных для получения декстрозы в более концентрированных растворах ^[73] .

60850

60851

2

В переходный период грудное вскармливание можно продолжать без риска гипергидратации, поскольку объем молозива невелик. Во избежание чрезмерной гидратации и дилюционной гипонатриемии у детей, получающих докорм, пероральное и внутривенное введение не должно превышать 100 мл/кг/день. Когда используются эти уровни, требуется тщательный мониторинг электролитов сыворотки.Уровни глюкозы в крови следует часто проверять до тех пор, пока они не стабилизируются, а невозможность достижения целевого уровня >2,6 ммоль/л требует повторной оценки и консультации. Внутривенное введение декстрозы можно отменить, если ее уровень стабилен в течение 12 часов.

Гель декстрозы

Интрабуккально 0,5 мл/кг геля 40% декстрозы теперь доступен для купирования неонатальной гипогликемии (уровень 1b) ^[56] . Эта доза обеспечивает 200 мг/кг глюкозы, что эквивалентно внутривенному болюсу 2 мл/кг раствора D10W. Глюкозный гель следует давать с грудным вскармливанием или с отмеренным количеством сцеженного грудного молока (или донорского молока из утвержденного банка молока) или, если ни один из этих вариантов невозможен, со смесью. В исследовании Sugar Babies ^[74] сравнивали введение геля декстрозы с плацебо для лечения гипогликемии. Первичным результатом исследования было достижение уровня глюкозы в крови >2,6 ммоль/л после одной или двух доз. Гель декстрозы также снижал частоту неудач лечения по сравнению с плацебо (14% по сравнению с 24%; относительный риск (ОР) 0,57, 95% доверительный интервал (ДИ) от 0,33 до 0,98; P = 0,04). Дополнительные преимущества включали снижение частоты госпитализаций в отделения интенсивной терапии новорожденных (ОИТН) по поводу гипогликемии (14% по сравнению с 25%; ОР 0.54, 95% ДИ от 0,31 до 0,93; P = 0,03) и снижение потребности в докорме смесью (7% против 10%; P = 0,04).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Когорта из исследования Sugar Babies и второго исследования из 102 детей, получавших гель декстрозы при поступлении в отделение интенсивной терапии интенсивной терапии интенсивной терапии для мониторинга с амплитудно-интегрированной ЭЭГ, оценивались вместе в возрасте 2 лет ^[18] . Целью обоих исследований было поддержание уровня глюкозы в крови ≥2,6 ммоль/л. Только для когорты Sugar Babies не было отмечено различий в результатах развития между контрольной группой и группой с декстрозным гелем.Однако вызывает озабоченность тот факт, что у 66 детей (36% всех включенных в исследование пациентов) наблюдались нейросенсорные нарушения (1 тяжелый, 6 умеренных, 59 легких) с одинаковыми показателями в обеих группах (декстроза 38% по сравнению с плацебо 34%; RR 1,11, 95% ДИ от 0,75 до 1,63). Объединение пациентов из двух исследований не выявило различий в нейросенсорных нарушениях (ОР 0,95; 95% ДИ от 0,75 до 1,20; P=0,67).

Причины высокого уровня нейросенсорных нарушений в целом неясны. Были ли такие исходы вызваны состояниями, которые часто лежат в основе гипогликемии, или вредными последствиями самой гипогликемии, пока неизвестно.Подтверждением первой теории является исследование, показывающее, что как поздние недоношенные дети, так и дети с ЗВУР имеют независимый риск нейросенсорных нарушений, даже при нормогликемии ^[75] . Одним интересным открытием было то, что у младенцев, у которых уровень глюкозы в крови превышал 4,0 ммоль/л в первые 48 часов после рождения, наблюдались более серьезные последствия для развития нервной системы. Хотя этот результат не был достаточно сильным, чтобы иметь статистическую значимость, он поднимает вопрос о том, может ли чрезмерная коррекция низкого уровня глюкозы в крови причинить вред.

ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИЧИН СТОЙКОЙ ГИПОгликемии

Как отмечалось выше, младенцы, перенесшие гипогликемию в первые 72 часа после рождения, как правило, не требуют обследования, за исключением случаев клинического подозрения на основное заболевание с риском стойкой, рецидивирующей или тяжелой гипогликемии. Младенцы с гипогликемией, сохраняющейся более 72 часов, должны быть обследованы дополнительно. Если по истечении переходного периода уровень глюкозы в крови <2,8 ммоль/л, необходимо как можно скорее взять критический образец.Обследование должно включать подтверждающие профили глюкозы, бета-гидроксибутирата, бикарбоната, лактата, свободных жирных кислот, инсулина, гормона роста, кортизола, карнитина и ацилкарнитина. Дальнейшее обследование следует проводить в сотрудничестве со специалистами по эндокринологии и врожденным нарушениям метаболизма.

РЕЗЮМЕ

В то время как транзиторные уровни глюкозы в крови до 1,8 ммоль/л могут считаться нормальными у здоровых младенцев в первые несколько часов после рождения, уровни ниже 2 могут привести к неблагоприятным краткосрочным и долгосрочным последствиям.6 ммоль/л у детей из группы риска, особенно при персистирующей или симптоматической гипогликемии. После переходного периода рекомендуется более высокий порог для исследования 2,8 ммоль/л и 3,3 ммоль/л в качестве терапевтической цели. Протоколы скрининга, мониторинга и вмешательства были пересмотрены, чтобы лучше выявлять, вести и лечить младенцев, подверженных риску персистирующей, рецидивирующей или тяжелой гипогликемии.

РЕКОМЕНДАЦИИ

• Рутинный скрининг доношенных детей, соответствующих гестационному возрасту, не рекомендуется (рекомендация уровня С).
• Младенцы от матерей с диабетом (гестационным или типом 1 или 2), дети с асфиксией, недоношенные дети (<37 недель гестационного возраста (ГВ)) и дети с малой массой тела для гестационного возраста (МГВ) (вес <10% ile) следует регулярно проверять на неонатальную гипогликемию (рекомендация уровня С). Пока не будут получены дополнительные данные, новорожденные с большим весом для гестационного возраста (LGA) (масса тела >90% ile) также должны рассматриваться как подверженные риску неонатальной гипогликемии (рекомендация степени D).
• Скрининг уровня глюкозы в крови бессимптомных младенцев из группы риска следует проводить в возрасте 2 часов и каждые 3–6 часов после этого в сочетании с грудным вскармливанием.Тестирование может быть прекращено через 12 часов у новорожденных с LGA и ИЗД, когда уровень глюкозы в крови остается ≥2,6 ммоль/л, и через 24 часа у SGA и недоношенных детей, когда кормление установлено и уровень глюкозы в крови остается на уровне ≥2,6 ммоль/л. Симптоматические и нездоровые дети нуждаются в немедленном тестировании на глюкозу (уровень рекомендации C).
• Во всех родильных домах и центрах ухода за новорожденными следует внедрить контролируемые по качеству, точные и надежные методы измерения уровня глюкозы в диапазоне от 1 ммоль/л до 3 ммоль/л (рекомендация уровня D).
• В первые 72 часа после рождения младенцы из группы риска с одним измеренным показателем глюкозы <2,6 ммоль/л (при условии однократного эффективного кормления) требуют вмешательства (уровень рекомендации C). Симптоматических младенцев с показателем уровня глюкозы в крови <2,6 ммоль/л следует лечить немедленно, с одновременным исследованием основной причины и соответствующим лечением.
• Для увеличения потребления калорий и до начала внутривенного (в/в) введения декстрозы следует обеспечить энтеральное введение бессимптомных младенцев с уровнем глюкозы в крови 1.от 8 ммоль/л до 2,5 ммоль/л. Уровни следует повторно проверить через 30 минут для выявления стойкой гипогликемии (рекомендация степени D).
• Младенцы с симптомами, гипогликемией и бессимптомные дети, которые не реагируют на энтеральные добавки, должны лечиться раствором декстрозы внутривенно.
• Гель декстрозы может быть альтернативой внутривенной терапии для бессимптомных младенцев с уровнем глюкозы в крови <2,6 ммоль/л, и его следует вводить в сочетании с энтеральным введением. У младенцев с симптомами гель декстрозы может быть использован в качестве временной меры для повышения уровня глюкозы в крови до установления внутривенного болюса и инфузии декстрозы (рекомендация уровня B).
• Младенцы с гипогликемией, сохраняющейся в течение первых 72 часов после рождения, должны быть обследованы дополнительно, когда уровень глюкозы остается ≤2,8 ммоль/л. Должна быть собрана критическая проба.
• Младенцы со стойкой гипогликемией (более 72 часов после рождения) должны иметь терапевтический целевой уровень глюкозы ≥3,3 ммоль/л.
• Перед выпиской из больницы новорожденным с устойчивой гипогликемией следует голодать в течение 5–6 часов, поддерживая при этом уровень глюкозы в крови ≥3,3 ммоль/л, чтобы обеспечить безопасность дома.

РЕСУРСЫ ДЛЯ РОДИТЕЛЕЙ

CareingforKids. Проверка уровня глюкозы в крови у новорожденных. https://www.caringforkids.cps.ca/handouts/blood_glucose_in_newborn_babies

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ДАННЫЕ

Дополнительный рисунок 1.

Благодарности

Авторы выражают признательность и благодарность Drs. Джилл Боултон, Кевин Кафлин и Альфонсо Солимано из программы неотложной помощи новорожденным из группы риска (ACoRN) за их сотрудничество и обмен алгоритмом гипогликемии.Это заявление с изложением позиции было рассмотрено комитетами по медикаментозной терапии и опасным веществам, общественной педиатрии, питания и гастроэнтерологии Канадского педиатрического общества. Авторы также хотели бы поблагодарить членов Канадской педиатрической эндокринной группы за обзор: Drs. Роуз Гиргис (Университет Альберты), Даниэль Мецгер (Университет Британской Колумбии), Джон Митчелл (Университет Макгилла) и Изабель Руссо-Нептон (Университет Лаваля).

КАНАДСКОЕ ПЕДИАТРИЧЕСКОЕ ОБЩЕСТВО КОМИТЕТ ПО ПЛОДАМ И НОВОРОЖДЕННЫМ

Члены: Heidi Budden MD (представитель правления), Mireille Guillot MD (постоянный член), Leonora Hendson MD, Thierry Lacaze-Masmonteil MD, PhD (председатель), Brigitte, Brigitte Доктор медицины, Майкл Р. Narvey MD (председатель), Vibhuti Shah MD
Связи: Radha Chari MD, Общество акушеров и гинекологов Канады; Джеймс Каммингс, доктор медицины, Комитет по плодам и новорожденным, Американская академия педиатрии; Уильям Эхман, доктор медицинских наук, Колледж семейных врачей Канады; Roxanne Laforge RN, Канадская коалиция перинатальных программ; Шанталь Нельсон, доктор философии, Агентство общественного здравоохранения Канады; Юджин Х. Нг, доктор медицинских наук, отделение неонатальной и перинатальной медицины CPS; Doris Sawatzky-Dickson RN, Канадская ассоциация неонатальных медсестер
Основные авторы: Michael R.Narvey MD, Seth D. Marks MD

Ссылки

1. Aziz K, Dancey P; Канадское педиатрическое общество, Комитет по плодам и новорожденным. Рекомендации по скринингу новорожденных с риском низкого уровня глюкозы в крови. Детское здоровье педиатра 2004;9(10):723–40.
2. Оксфордский центр доказательной медицины. Уровни доказательности и степени рекомендации. https://www.cebm.net/2009/06/oxford-centre-evidence-based-medicine-levels-evidence-march-2009/ (по состоянию на 19 августа 2019 г.).
3. Корнблат М., Рейснер С.Х.Глюкоза крови у новорожденных и ее клиническое значение. N Engl J Med 1965; 273 (7): 378–81.
4. Берман Р.Е., Клигман Р., Дженсон Х.Б. Учебник педиатрии Нельсона, 16-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: В. Б. Сондерс, 2000: 533–4.
5. Синклер Дж.К. Подходы к определению неонатальной гипогликемии. Acta Paediatr Jpn 1997; 39 (Приложение 1): S17–20.
6. Cornblath M, Hawdon JM, Williams AF, et al. Споры относительно определения неонатальной гипогликемии: предлагаемые операционные пороги.Педиатрия 2000;105(5):1141–5.
7. Hoseth E, Joergensen A, Ebbesen F, Moeller M. Уровни глюкозы в крови у здоровых, вскармливаемых грудью, доношенных детей соответствующего размера для гестационного возраста. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2000;83(2):F117–9.
8. Дивакар К. К., Сасидхар М.В. Уровни глюкозы в плазме у доношенных детей, размер которых соответствует сроку беременности и находится на исключительно грудном вскармливании. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2002;87(1):F46–8.
9. Николл Р. Каков нормальный диапазон концентрации глюкозы в крови у здоровых доношенных новорожденных? Arch Dis Child 2003; 88 (3): 238–9.
10. Bougneres PF, Lemmel C, Ferré P, Bier DM. Транспорт кетоновых тел у новорожденных и младенцев. J Clin Invest 1986; 77 (1): 42–8.
11. Шоссен Дж.Л., Жорж П., Кальсада Л., Джоб Дж.К. Гликемический ответ на 24-часовое голодание у здоровых детей: III. Влияние возраста. Дж. Педиатр 1977; 91 (5): 711–4.
12. Койвисто М., Бланко-Секейрос М., Краузе У. Неонатальная симптоматическая и бессимптомная гипогликемия: последующее исследование 151 ребенка. Dev Med Child Neurol 1972;14(5):603–14.
13. Киннала А., Рикалайнен Х., Лапинлейму Х., Парккола Р., Кормано М., Керо П.Данные магнитно-резонансной томографии и УЗИ головного мозга после неонатальной гипогликемии. Педиатрия 1999; 103 (4 ч. 1): 724–9.
14. Cornblath M, Schwartz R. Исход неонатальной гипогликемии. Нужны полные данные. BMJ 1999;318(7177):194–5.
15. McKinlay CJD, Alsweiler JM, Anstice NS и др.; Группа изучения детей с гипогликемией и их более позднего развития (CHYLD). Связь неонатальной гликемии с исходами развития нервной системы в возрасте 4,5 лет. JAMA Pediatr 2017;171(10):972–83.
16. Керстьенс Дж.М., Бокка-Тьертес И.Ф., де Винтер А.Ф., Рейневельд С.А., Бос А.Ф. Неонатальная заболеваемость и задержка развития у умеренно недоношенных детей. Педиатрия 2012;130(2):e265–72.
17. Brand PL, Molenaar NL, Kaaijk C, Wierenga WS. Исходы гипогликемии для развития нервной системы у здоровых, крупных для гестационного возраста, доношенных новорожденных. Arch Dis Child 2005; 90 (1): 78–81.
18. McKinlay CJ, Alsweiler JM, Ansell JM и др.; Детская исследовательская группа. Неонатальная гликемия и исходы развития нервной системы через 2 года.N Engl J Med 2015;373(16):1507–18.
19. Стэнли К.А., Бейкер Л. Причины неонатальной гипогликемии. N Engl J Med 1999;340(15):1200–1.
20. Торнтон П.С., Стэнли К.А., Де Леон Д.Д. и др.; Педиатрическое эндокринное общество. Рекомендации Педиатрического эндокринологического общества по оценке и лечению персистирующей гипогликемии у новорожденных, младенцев и детей. J Педиатр. 2015;167(2):238–45.
21. Hume R, McGeechan A, Burchell A. Неспособность выявить недоношенных детей с риском гипогликемии до выписки.Дж. Педиатр 1999;134(4):499–502.
22. Маркус С. Как измерять и интерпретировать уровень глюкозы у новорожденных. Acta Paediatr 2001; 90 (9): 963–4.
23. Хуссейн К., Шариф Н. Неточность измерения уровня глюкозы в венозной и капиллярной крови с помощью реагентных полосок в период новорожденности и влияние гематокрита. Early Hum Dev 2000; 57 (2): 111–21.
24. Кува К., Накаяма Т., Хосино Т., Томинага М. Взаимосвязь концентраций глюкозы в капиллярной цельной крови, венозной цельной крови и венозной плазме. Clin Chim Acta 2001; 307 (1–2): 187–92.
25. Beardsall K, Vanhaesebrouck S, Ogilvy-Stuart AL, et al. Валидация датчика непрерывного мониторинга глюкозы у недоношенных детей. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2013;98(2):F136–40.
26. McKinlay CJD, Chase JG, Dickson J, Harris DL, Alsweiler JM, Harding JE. Непрерывный мониторинг глюкозы у новорожденных: обзор. Материнское здоровье Неонатол Перинатол 2017; 3:18.
27. Калхан С., Парими П. Глюконеогенез у плода и новорожденного. Семин Перинатол 2000;24(2):94–106.
28. Cornblath M, Ichord R. Гипогликемия у новорожденных. Семин Перинатол 2000;24(2):136–49.
29. Крамер М.С., Платт Р.В., Вен С.В. и др.; Группа изучения здоровья плода/младенца Канадской системы перинатального надзора. Новый и улучшенный популяционный канадский эталон массы тела при рождении для гестационного возраста. Педиатрия 2001;108(2):E35.
30. Лубченко Л.О., Бард Х. Частота гипогликемии у новорожденных, классифицированная по массе тела при рождении и гестационному возрасту. Педиатрия 1971; 47 (5): 831–8.
31. Хоудон Дж. М., Уорд Платт, член парламента. Метаболическая адаптация у малолетних для гестационного возраста. Arch Dis Child 1993; 68 (3 спецификации №): 262–8.
32. Стеннингер Э., Шоллин Дж., Аман Дж. Ранняя постнатальная гипогликемия у новорожденных от матерей с диабетом. Acta Paediatr 1997; 86 (12): 1374–1376.
33. Холтроп ПК. Частота гипогликемии у доношенных крупно- и малородных для гестационного возраста новорожденных. Am J Perinatol 1993;10(2):150–4.
34. de Rooy L, Hawdon J. Пищевые факторы, влияющие на постнатальную метаболическую адаптацию доношенных маловесных и крупных для гестационного возраста младенцев.Педиатрия 2002;109(3):E42.
35. Бейтман Б.Т., Паторно Э., Десаи Р.Дж. и др. Воздействие бета-блокаторов на поздних сроках беременности и риск неонатальной гипогликемии и брадикардии. Педиатрия 2016;138(3).pii:e20160731.
36. Gyamfi-Bannerman C, Thom EA, Blackwell SC и др.; Сеть отделений медицины матери и плода NICHD. Антенатальный бетаметазон для женщин с риском поздних преждевременных родов. N Engl J Med 2016;374(14):1311–20.
37. Бертон БК. Врожденные ошибки обмена веществ в младенчестве: Руководство по диагностике.Педиатрия 1998;102(6):E69.
38. Хуссейн К., Бланкенштейн О., Де Лонлей П., Кристесен Х.Т. Гиперинсулинемическая гипогликемия: биохимическая основа и важность поддержания нормогликемии во время лечения. Arch Dis Child 2007; 92 (7): 568–70.
39. Берд А.Г., Панос Т.К., Марасиган Б.В., Эминианс Дж., Кеннеди Х.Ф., Лэмб Дж. Перинатальный стресс и недоношенный новорожденный. II. Влияние лишения жидкости и калорий на уровень глюкозы в крови. Дж. Педиатр 1966; 68 (3): 329–43.
40. Хоудон Дж. М., Уорд Платт, член парламента, Эйнсли-Грин А.Закономерности метаболической адаптации недоношенных и доношенных детей в первую неделю жизни новорожденного. Arch Dis Child 1992; 67 (4 спецификации №): 357–65.
41. Auer RN, Siesjö BK. Гипогликемия: нейрохимия мозга и невропатология. Baillieres Clin Endocrinol Metab 1993;7(3):611–25.
42. Лукас А., Морли Р., Коул Т.Дж. Неблагоприятный исход развития нервной системы при умеренной неонатальной гипогликемии. BMJ 1988;297(6659):1304–8.
43. Duvanel CB, Fawer CL, Cotting J, Hohlfeld P, Matthieu JM. Долгосрочные эффекты неонатальной гипогликемии на рост головного мозга и психомоторное развитие у недоношенных детей с малым весом для гестационного возраста.Дж. Педиатр 1999;134(4):492–8.
44. Stenninger E, Flink R, Eriksson B, Sahlèn C. Длительная неврологическая дисфункция и неонатальная гипогликемия после диабетической беременности. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1998;79(3):F174–9.
45. Уильямс АФ. Гипогликемия новорожденных: обзор. Bull World Health Organ 1997;75(3):261–90.
46. Steinkrauss L, Lipman TH, Hendell CD, Gerdes M, Thornton PS, Stanley CA. Влияние гипогликемии на исход развития у детей с врожденным гиперинсулинизмом.J Pediatr Nurs 2005;20(2):109–18.
47. Митраку А., Райан С. , Венеман Т. и др. Иерархия гликемических порогов секреции контррегуляторных гормонов, симптомов и церебральной дисфункции. Am J Physiol 1991; 260 (1 часть 1): E67-74.
48. Bonnefont JP, Specola NB, Vassault A, et al. Тест натощак в педиатрии: Применение к диагностике патологических гипо- и гиперкетотических состояний. Eur J Педиатр. 1990;150(2):80–5.
49. ван Вин М.Р., ван Хасселт П.М., де Сайн-ван дер Вельден М.Г. и др.Метаболические профили у детей натощак. Педиатрия 2011;127(4):e1021–7.
50. Эхласпур Л., Мондезир Д., Лауч Н. и др. Сравнительная точность 17 глюкометров на месте оказания медицинской помощи. J Diabetes Sci Technol 2017;11(3):558–66.
51. Reynolds GJ, Davies S. Клинический аудит измерения уровня глюкозы в крови при выявлении неонатальной гипогликемии. J Pediatr Child Health 1993;29(4):289–91.
52. Хо Х.Т., Юнг В.К., Янг Б.В. Оценка устройств «на месте ухода» при измерении низкого уровня глюкозы в крови в неонатальной практике.Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004;89(4):F356–9.
53. Мехта А. Профилактика и лечение неонатальной гипогликемии. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1994;70(1):F54–9; обсуждение F59–60.
54. Hawdon JM, Ward Platt MP, Aynsley-Green A. Профилактика и лечение неонатальной гипогликемии. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1994;70(1):F60–4; обсуждение F65.
55. Корнблат М. Неонатальная гипогликемия. В: Донн С.М., Фишер К.В., ред. Техники управления рисками в перинатальной и неонатальной практике.Армонк, Нью-Йорк: Futura Publishing Co., 1996: 437–48.
56. Уэстон П.Дж., Харрис Д.Л., Баттин М., Браун Дж., Хегарти Дж.Э., Хардинг Дж.Э. Гель с декстрозой для перорального применения для лечения гипогликемии у новорожденных. Cochrane Database Syst Rev 2016;(5):CD011027.
57. Марчини Г., Перссон Б., Берггрен В., Хагенас Л. Голодание способствует раннему пищевому гомеостазу. Acta Paediatr 1998;87(6):671–5.
58. Нечиба С., Ганн В.Л., ред. Справочник Гарриет Лейн: Руководство для врачей педиатрического отделения, 16-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Мосби, 2002: 385–386.
59. McInerney CM, Gupta A. Задержка первого купания снижает частоту неонатальной гипогликемии. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 2015;44(1):S73–4.
60. Сингхал П.К., Сингх М., Пол В.К. и др. Профилактика гипогликемии: контролируемая оценка кормления обогащенным сахаром молоком у детей с малым весом для гестационного возраста. Индийский педиатр 1992; 29 (11): 1365–9.
61. Сингхал П.К., Сингх М., Пол В.К., Малхотра А.К., Деорари А.К., Горпаде М.Д. Контролируемое исследование кормления обогащенным сахаром молоком для профилактики неонатальной гипогликемии.Indian J Med Res 1991;94:342–5.
62. Калхан СК, Савин С.М., Адам П.А. Измерение оборота глюкозы у новорожденного человека с помощью глюкозы-1-13С. J Clin Endocrinol Metab 1976;43(3):704–7.
63. Bier DM, Leake RD, Haymond MW, et al. Измерение «истинной» скорости продукции глюкозы в младенчестве и детстве с помощью 6,6-дидейтероглюкозы. Диабет 1977;26(11):1016–23.
64. Sunehag A, Ewald U, Larsson A, Gustafsson J. Уровень продукции глюкозы у крайне незрелых новорожденных (
65. King KC, Tserng KY, Kalhan SC.Регуляция продукции глюкозы у новорожденных от матерей с диабетом. Педиатр Рез 1982;16(8):608-12.
66. Лилиен Л.Д., Пилдес Р.С., Шринивасан Г., Воора С., Йех Т.Ф. Лечение неонатальной гипогликемии с помощью миниболуса и внутривенной инфузии глюкозы. Дж. Педиатр 1980; 97 (2): 295–8.
67. Инструменты для интенсивной терапии. Калькулятор доставки глюкозы. http://nicutools.org/ (по состоянию на 19 августа 2019 г.).
68. Wu PY, Modanlou H, Karelitz M. Влияние глюкагона на гомеостаз глюкозы в крови у младенцев от матерей с диабетом.Acta Paediatr Scand 1975; 64 (3): 441–5.
69. Carter PE, Lloyd DJ, Duffty P. Глюкагон для лечения гипогликемии у младенцев с малым весом для гестационного возраста. Arch Dis Child 1988; 63 (10): 1264–6.
70. Хоудон Дж. М., Эйнсли-Грин А., Уорд Платт, член парламента. Концентрации глюкозы в крови новорожденных: метаболические эффекты внутривенного введения глюкагона и внутрижелудочного триглицерида средней цепи. Arch Dis Child 1993; 68 (3 спецификации №): 255–61.
71. Чарша Д.С., МакКинли П.С., Уитфилд Дж.М. Инфузия глюкагона для лечения гипогликемии: эффективность и безопасность у больных недоношенных детей.Педиатрия 2003;111(1):220–1.
72. Мираллес Р.Е., Лодха А., Перлман М., Мур А.М. Опыт внутривенных инфузий глюкагона для лечения резистентной неонатальной гипогликемии. Arch Pediatr Adolesc Med 2002; 156 (10): 999–1004.
73. Vanhatalo T, Tammela O. Инфузии глюкозы в периферические вены при лечении гипогликемии новорожденных — 20% вместо 15%? Acta Paediatr 2010;99(3):350–3.
74. Харрис Д.Л., Уэстон П.Дж., Сигнал М., Чейз Дж.Г., Хардинг Дж.Е. Гель декстрозы при неонатальной гипогликемии (исследование Sugar Babies): рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование.Ланцет 2013 21;382(9910):2077–83.
75. Арканджели Т., Тилаганатан Б., Хупер Р., Хан К.С., Бхиде А. Задержка развития нервной системы у маленьких детей в срок: систематический обзор. УЗИ Obstet Gynecol 2012;40(3):267–75.

Заявление об отказе от ответственности: Рекомендации в этом заявлении не указывают на исключительный курс лечения или процедуры, которой необходимо следовать. Могут быть уместны вариации с учетом индивидуальных обстоятельств. Интернет-адреса актуальны на момент публикации.

О нас | Больница для женщин и младенцев в Род-Айленде

Родильная больница Провиденс

Основанная в 1884 году как родильная больница в Провиденсе, первоначальная цель больницы была очень ограниченной. Родильный дом Провиденс, расположенный в поместье Генерала Джеймса на Слокум-стрит в Провиденсе, был исключительно родильным домом, где женщины могли безопасно принимать роды. Два года спустя мы переехали на угол улиц Стейт и Филд-стрит, в конце концов переросших здание.

В 1926 году мы переехали в новое помещение на улице Мод, 50, которое должно было стать нашим домом на следующие 60 лет. Больница на Мод-стрит была расширена, капитально отремонтирована и модернизирована на протяжении многих лет, чтобы идти в ногу с растущими и меняющимися потребностями пациентов, а также с новыми медицинскими технологиями.

Благодаря этим событиям появилось новое название, которое более точно отражало наши расширенные услуги для женщин и новорожденных — мы стали Больницей для женщин и младенцев Род-Айленда с далеко идущими обязанностями перед населением в 1 человек.5 миллионов. В конце 1970-х стало ясно, что наш будущий процесс требует дополнительных физических расширений и программных разработок. В результате мы объединились с больницей Род-Айленда и в 1986 году переехали в совершенно новое учреждение для женщин и младенцев на Дадли-стрит в Провиденсе.

Текущий день

Сегодня организация Women & Infants является одним из ведущих медицинских учреждений для женщин в стране. Будучи крупнейшим родовспомогательным учреждением в штате, вторым по величине в Новой Англии и одиннадцатым по величине самостоятельным родовспомогательным учреждением в стране, организация «Женщины и младенцы» ежегодно рожает около 8400 детей и ухаживает за 1200 новорожденными в нашем специализированном детском саду. единственное отделение реанимации новорожденных в регионе.Наша гинекологическая и общая хирургическая программа, включающая более 7500 процедур в год, в настоящее время предоставляет широкий спектр услуг для удовлетворения потребностей женщин на протяжении всей их жизни.

В нашем главном здании больницы и рядом удобных дополнительных учреждениях мы теперь предоставляем женщинам и их семьям самые сложные услуги в области лечения бесплодия, ухода за грудью, гинекологического рака, недержания мочи, пренатальной диагностики, акушерства низкого и высокого риска, гинекологическая помощь, здоровье желудочно-кишечного тракта женщин, поведенческое здоровье и первичная помощь.Мы также сохраняем свою твердую приверженность профилактическому медицинскому обслуживанию, предлагая образовательные программы и широкий спектр медицинских, пищевых и вспомогательных услуг через наш Центр акушерства и гинекологии и наши информационные центры в Восточном Гринвиче, Южном Кингстауне и Вунсокете.

Women & Infants также занимается медицинским образованием и исследованиями. «Женщины и младенцы», основной учебный филиал Медицинской школы Уоррена Альперта Университета Брауна по акушерству, гинекологии и педиатрии новорожденных, поддерживает учебные отношения с многочисленными школами медсестер и профессиональными школами.Наши исследовательские усилия заслужили национальное признание и поддержку. В частности, больница принимала участие в разработке скринингового теста слуха новорожденных, улучшении выявления синдрома Дауна с помощью теста на АФП и изучении влияния диабета на беременность.

Мы гордимся своей репутацией регионального центра по уходу за женщинами и младенцами на юго-востоке Новой Англии, и мы продолжим развивать те услуги, которые улучшают здоровье женщин нашего региона, обеспечивают безопасные роды в семье и гарантируют младенцам возможность нормального роста и развития.Во всем этом мы стремимся к постоянному совершенствованию.

диаграмма Микки Мауса Round … Диаграммы поведения с персонажами из Клуба Микки Мауса — прекрасный способ мотивировать детей следить за поведением, домашними делами или повседневными делами. Открытка мультфильма, используемая в Mickey Mouse Works для мультфильмов Микки, Дональда и Гуфи. Прокрутите нашу страницу и прикрепите избранное. Микки Маус Амигуруми Вязание Крючком Pdf Pattern In English Etsy Crochet Микки Маус Вязание крючком Амигуруми Микки Маус.0. 50. Микки Маус координатный граф словарь com s список каждого слова года. Микки Маус: Кошмар Микки: Берт Джиллет Н/Д Берт Льюис 8 августа «Микки Маус в черно-белом» Первый короткометражный фильм о Микки Маусе, распространяемый United Artists. 27 декабря. 25 января 2021 г. — Исследуйте доску Кэрол Маккрелл «Вязание крючком Микки и мини-графики», за которой следят 157 человек на Pinterest. Файл:Микки Дональд Гуфи CartoonOpening-Mouseworks. The Wise Little Hen, выпущенный 9 июня 1934 г. — в мультфильме «Глупая симфония» «Пособие сироты», выпущенный 11 августа 1934 г. — в мультфильме «Микки Маус», также переделанном и выпущенном 22 августа 1941 г. 1934 — в мультфильме о Микки Маусе The Band Concert, … Если драйвер мыши не загружен, он возвращает 0 в регистре оси. Крючки. Даже с успехом Микки Мауса, Дисней по-прежнему сталкивался с проблемами в … Цифры Микки Мауса в мировой истории: краткий обзор | D, Генетика: молекулярная перспектива и оценка O / L Pkg | NA, Danger Diva | Стэн Стэмпер, История медицины: A Краткий очерк истории медицины и сект врачей с самого раннего исторического периода — с расширенным отчетом о новых школах целительского искусства в девятнадцатом веке, и особенно история … мышиного лица. Войдите или зарегистрируйтесь. Скачать Пожертвовать автору.Держатели для бутылок с водой. Как употребление пищи приносит пользу животному? Выбрать все, что подходит. спросите у физика. Бутылки воды. * График сердца Уравнение любви — x График координат Микки Мауса. 95 . Они делают такой очаровательный подарок для новорожденного. График мыши. 0 из 5 звезд. Я не могу использовать один шрифт — это диснеевский. Ежегодно производится около 13 000 предметов одежды, в общей сложности 1. Микки Маус Большие уши Шапка-бини Вязание крючком Шаблон Crafterchick Бесплатные шаблоны и проекты для вязания крючком. Очень милый график Микки Мауса для подушек, одеял и т. д. Графическая бумага Микки Мауса — отображение 8 лучших рабочих листов, найденных для этой концепции. Глава 1-5 Обзор. 72 $ 4. Вязаный крючком детский плед с изображением Минни Маус или Микки Мауса на ваш выбор. Игроки должны сыграть минимум 10 игр, чтобы попасть в рейтинг. Натали Вуд дань. Губка Боб 8. Цвет Hex RGB; #f9d70b (249,215,11) #000000 (0,0,0) #f20505 (242,5,5) #ffffff Kendra S Вязание крючком Микки Маус Free Graph. Загрузить семейство шрифтов Waltograph · Бесплатно для личного использования · Черпая вдохновение из различных логотипов Disney, вывесок и иллюстраций с названиями от руки, WALTOGRAPH – это оригинальный шрифт, который пытается передать дух информации об исполнителе. Название сортировки: Mouse, Mickey Тип: Пол персонажа: Мужчина Дата начала: 1928 (92 года назад) Район: США Рейтинг Джессика Стэм.Эпизод «Клуб Микки Мауса» «Пляжное одеяло Пита луау» (эпизод. Некоторые из рабочих листов для этой концепции: проект Микки Мауса, план урока 8, рисование в масштабе, книга по алгебре изюминок, часть 1, письменная работа, практические задачи для 5-го класса. math staar, Создайте изображение, используя уравнения, неравенства и или, Рождественский гимн, Объем и площадь поверхности. Буква, используемая на обложке, заголовке, страницах и т. д., вероятно, написана от руки, и поэтому не существует в качестве шрифта. Названия цветов являются предложениями только и не относятся к какой-либо конкретной марке пряжи.Одновременно обыватель и исключение. Несмотря на то, что Микки в 2023 году исполнится 95 лет, маркетинговая атака Disney на образ мышки позволит им довольно легко заявить, что образ Микки неотделим от компании. Используйте легкие, плавные штрихи для набросков. com или нажмите на эту кнопку для каждого графика шаблонов, который вы покупаете. Нажмите на любое мультяшное изображение ниже, чтобы просмотреть список часов Микки Мауса, которые могут стать идеальной отправной точкой в ​​мир Rolex. Если в вашем доме есть поклонник Диснея, загляните в CVS в эту Черную пятницу, чтобы получить большую скидку на набор Mickey Mouse Holiday Express Train. Проект с. AnnieT 09 июня 2012 г. Программирование мыши в текстовом режиме Список всех короткометражных, художественных фильмов и телешоу, в которых появлялся Плутон. Откройте для себя и настройте шрифт Waltograph и другие подобные шрифты, готовые для публикации в Facebook и Twitter. В нем он «рисует» старых друзей на стене, нарисовав мультипликационные офорты с Микки Маусом от Sowa & Reiser! You will rec Посмотреть полную информацию о Mickey Mouse Sowa & Reiser #D/500 Раскрашенное вручную мультяшное травление под дождем.Эксклюзивные плюшевые куклы Минни Маус 2021 года прибыли в Macy’s. Ознакомьтесь с нашей полной политикой возврата здесь. Используется в прямом значении, а также для обозначения трусости и предательства. У нас есть сотни идей для детских поделок, дети… Подготовьте свою группу к веселью с этой футболкой с изображением Микки Мауса от Family Fun. Глава 1. 10) Стало меньше людей, которым нравятся Губка Боб или Микки Маус? 1. Цветовая палитра Микки Мауса. е почему у нас нет. Обязательно ознакомьтесь с остальными нашими раскрасками персонажей Диснея. Нажмите Ctrl+P (ПК) или Cmd+P (Mac).рисунок. 99 99 13. На начальных этапах не нажимайте слишком сильно. Он состоит из 36 штук и доступен только на CVS. Привет! Это вязальная миллиметровка идеально подходит для быстрого роста вашего издательского бизнеса KDP на Amazon. 100% отформатировано и протестировано для загрузки на KDP, а также готово для блокнота, дневника, готово к печати. таз граф. бесплатный шаблон на сайте HopefulHoney. Некоторые из отображаемых рабочих листов: Графический калькулятор, работа 2, График Микки Мауса в математических координатах, Проект конусов Микки Мауса, Координатное графическое изображение, План урока 8, рисование в масштабе, Письменная работа, Практические задачи для 5-го класса по математике, Создать изображение используя уравнения … Graph Free Микки Маус Вязание Крючком Одеяло Patterns.- Выполняйте скрытые задания, чтобы нарядить Микки в классические костюмы! Если в вашем доме есть поклонник Диснея, загляните в CVS в эту Черную пятницу, чтобы получить большую скидку на набор Mickey Mouse Holiday Express Train. 4 Нарисуйте график следующих функций на том же экране. Например, если вы делаете c2c, вам нужно помнить, что каждый квадрат будет около 3/4″, поэтому вы хотите, чтобы график был около 80-90 квадратов в любом направлении, иначе готовый продукт будет слишком большим. 19 комментариев. Уравнение Бэтмена.Микки Маус Амигуруми Вязание Крючком Бесплатно Page 1 Line 17qq … 9) Насколько меньше людей любили Губку Боба, чем любили Микки Мауса? 10) Стало ли меньше людей любить Багза Банни или Микки Мауса? 1. Научите малышей считать. * Есть здесь любители Бэтмена? Видеть это. Артикул: F2 Категория: Герои мультфильмов Метки: афганское, постельное белье, одеяло, график вязания крючком, рисунок вязания крючком, график вязания крючком, пользовательский афганский, цифровая загрузка, дисней, график, рисунок графика, микки маус, минни маус, график рисунка, … Записано с помощью http://screencast-o-matic.5 2. Координатная плоскость Голова Микки Мауса Excido De. Кошка Мышь Друг Улыбка. Пояснение: Какой график представляет отбор, который может привести к уменьшению вариации в популяции? 1. Руки Микки Мауса сложены 240 x 240. В данный момент он немного одержим Микки Маусом и настаивает на том, чтобы каждый раз, когда он садится смотреть телевизор, укутаться в одеяло. Нужно больше чулков. 9 проектов, в 46 очередях Больше от Chelsea Hathaway Cubs Lapghan.30, 2-й сезон). Быстрая, простая, безопасная проверка. 95. Впервые выпущенный в 2000 году, сценарий Уолта Диснея постоянно обновлялся и в конечном итоге был переименован в Waltograph в 2004 году. Положительная кривизна, графики, теорема о сфере, теорема о Микки Маусе. Поиск «микки мауса»: 🐭 Лицо мыши; 🐁 Мышь; 🖲️ Трекбол; 🖱️ Компьютерная мышь; 🪤 Мышеловка; 🏠 Дом; 🏑 Хоккей на траве; 🏒 Хоккей; 🏚️ Заброшенный дом; 🙈 Обезьяна-невидимка; 🐒 Обезьяна; 🎫 Билет; 🏡 Дом с садом; 🦌 Олень; 🆘 Кнопка SOS; 🏇 Скачки; 🚽 Туалет; 🐵 Лицо обезьяны; 🛖 Развлекайтесь с SAS ODS Graphics: рисовать Микки Мауса так же просто, как 1-2-3 (многоточие) Опубликовано 28 января 2017 г., 20:25 (1610 просмотров) Только что зарегистрировались на SAS Global Forum 2017 в Walt Disney World в Орландо, поэтому, чтобы отметить это событие, вот краткий обзор SAS ODS Graphics на шаблоне Микки Мауса, предоставленном Disney Family. Отрегулируйте размер крючка вверх или вниз для большего или меньшего проекта. Добавить в корзину. десмос. Уолт Дисней — Микки Маус в рамке для гольфа Serigraph Cel от Canine Caddy LE 2500 Микки Маус доктор вязание крючком узор афганский рисунок # 5077 вышивка крестиком тоже КОМПЬЮТЕР СОЗДАННЫЙ КРЮЧКОМ АФГАНСКИЙ УЗОР ГРАФИК br br Готовый размер Количество стежков для этого афганского вязания x br В зависимости от выбранной вами строчки выберите использование и вес Микки Маус: Микки в Аравии: Уилфред Джексон Н/Д Фрэнк Черчилль 20 июля «Микки Маус в черно-белом, том второй» Последняя короткометражка о Микки Маусе, распространяемая Columbia Pictures.Выберите детские пинетки в стиле Минни Маус — Olivia Kent — Hopeful Honey — Бесплатно. Добавить в корзину. Средство просмотра Ngram для Google Книг. Я сделал это, чтобы убедиться, что я могу. 316. МЫШЬ РОДИЛСЯ. Прозрачность графика. Смотреть. Клуб Микки Мауса — американский мультсериал, премьера которого состоялась в прайм-тайм на канале Disney 5 мая 2006 года. 🏆. 14 февраля 2011 года он был перемещен в блок Disney Junior, заменив Playhouse Disney. Шаг 1: Чтобы нарисовать Минни Маус, начните с круга на странице, который будет головой Минни Маус.Этот рисунок графгана для вязания крючком имеет размер 200 x 185 квадратов и поставляется с письменными построчными инструкциями, а также с графиком. 2. Губка Боб читает столбчатую диаграмму Компания по производству игрушек спросила своих покупателей, какой мультипликационный персонаж им больше всего нравится. День переезда (Микки Маус) Цирк Микки (Микки Маус) Дональд и Плутон (Микки Маус) 1937. @enjoyleece Откройте Microsoft Word, наведите указатель мыши на стрелку вниз и щелкните ее. Как это работает на самом деле? Чтобы создать это приложение, информация о сходстве исполнителей Spotify используется для построения графика сходства исполнителей примерно 100 000 самых популярных исполнителей.1 5. Шрифт не основан, как многие полагают, на подлинном почерке Уолта Диснея; скорее, это экстраполяция корпоративного логотипа компании Уолта Диснея, основанного на стилизованной версии автографа Уолта Диснея. е. Мышь Компьютерное оборудование. Например, чтобы создать полный круг, введите в строке ввода g(x) = -f(x). Крисбушар. 5 любимых Даффи Дак Микки Маус Багз Банни Даффи Дак Губка Боб Дора Заявление Правда или Ложь меньше людей любит Даффи Дак Губка Боб и Дора больше всего.165 137 38. ПОСЛЕ ПРИОБРЕТЕНИЯ ЭТОЙ ЗАГРУЗКИ, ВЫ СМОЖЕТЕ НЕМЕДЛЕННО ЗАГРУЗИТЬ СВОИ ФАЙЛЫ. Микки Маус никогда не был на Луне d. Цветной шестнадцатеричный RGB; #f9d70b (249,215,11) #000000 (0,0,0) #f20505 (242,5,5) #ffffff Микки Маус, также известный как Микки Маус и друзья, — популярная серия комиксов Уолта Диснея, издаваемая с 1941 года. Затем нажмите ОК. НОВЫЙ!! За дополнительные 2 доллара. Он может включать размеры, недоступные для этого товара. В первом сезоне 15 серий. В середине изображение Уолта Диснея, рисующего Микки.Пилсбери Пончик. Это обеспечивает хорошее сравнение того, как меняется время ожидания и когда оно короткое или низкое. Микки Маус не только любимый мультипликационный персонаж детей, но и очень нравится взрослым, поэтому амигуруми Микки Маус также станет отличным подарком на День матери, День дружбы, а также на День святого Валентина! Взгляните на некоторые очаровательные мягкие игрушки Микки Мауса, представленные ниже! 16 место: Микки Маус 15 место: Пикачу 14 место: Джокер 13 место: Гуфи 12 место Дэдшот 11 место: Бэтмен 10 место: Дарксайд 9 место: Марио 8 место: Губка Боб 7 место: Танос 6 место: Грут 5 место: Соник 4 место место: Пеннивайз 3-е место: Черная пантера 2-е место: Дэдпул 1-е место: график Патрика pdf загрузить мгновенную загрузку это цветной шаблон графика, которому нужно следовать, а не письменный образец очаровательное лицо Микки Мауса мультяшный персонаж Диснея график графика шаблон акрилового рагу — это график, который Калифорния, так почему бы не связать крючком некоторых милых детей Микки Мауса в формате pdf скачать бесплатно в формате pdf сейчас источник 2 схемы вязания Микки Мауса в формате pdf бесплатно скачать в формате pdf, Даниэль Холке долгое время вязальщица впервые научилась ее любимая бабушка, как маленькая девочка, выросшая в Канаде в В 2008 году она запустила Knithacker, живой блог и сообщество вязальщиков, которое с тех пор стало популярным в Graph Free Mickey Mouse Вязание крючком. pdf] — Читать файл онлайн — Сообщить о нарушении. У одной только Минни Маус более 200 различных нарядов, а у Микки почти 300. Затем введите любой текст, который хотите. 13 6. Координатная плоскость Микки Мауса размыта [самые последние записи] [вид календаря] ниже приведены 1 самые последние записи журнала, записанные в координатной плоскости Микки Мауса . Рисование Микки Мауса с использованием графика координат Автор: www. Показ мыши. LEGO Disney Mickey Mouse & Minnie Mouse Buildable Characters (43179), коллекционный набор для взрослых с Микки Маусом в классическом стиле, новинка 2021 г. (1739 деталей) 4.Размер в готовом виде: количество стежков для этого пледа составляет 150 x 208. Занятия на Хэллоуин для начальной школы. О, мальчики, эти пинетки такие милые! В комплект входят версии с Микки и Минни Маус, подходящие для мальчиков и девочек. +12% винрейта (по сравнению со средним значением для этого чемпиона/роли) → оценка * 2. 5 9. Доступ ко всем возвращаемым значениям осуществляется с помощью ‘out’ i. орг. Рабочие листы для мультимедийных материалов, дополнительные направляющие листы для вечеринки с мышью и пи. каждый. com МИККИ МАУС ГОЛОВА 2 ВЯЗАНИЕ КРЮЧКОМ АФГАНСКИЙ УЗОР GRAPH.Big Disney Counting Worksheet Занятия Математика Микки Маус Рабочие листы От дробей к десятичным числам Микки Маус Математические листы Рабочие листы Графическое построение математических функций Оценочный тест по математике в 6 классе бесплатные рабочие листы для 2 года Рабочие листы для сложения в 1 классе Быстрый математический калькулятор Родители могут легко помочь своим детям с помощью печатной формы … Вступление: Начните рисовать Минни Маус с карандашного наброска. В персонализированном рождественском чулке с Микки Маусом от Курта Адлера Микки одет в лучшее из своего Санта-Клауса.С удовольствием принимаю индивидуальные заказы! В первом глобальном конкурсе математического искусства Desmos в 2020 году было представлено более 4000 графиков из более чем 100 стран мира. Дети могут распечатать раскраски своих любимых персонажей, включая Микки Мауса и его друзей, или персонажей из Disney Stories. Другими словами, Si является вложенным, если каждый симплекс в G, построенный из вершин в Wi, является симплексом в S. 🙂 FabbyCrazier 19 ноября 2011 г. 63 94 2. Это изображение, которое я выбрал для своего Desmos. 5 декабря отмечается день рождения одного из величайших художников-аниматоров Америки Уолта Диснея.5620059757842М. Таблица размеров является общим ориентиром. 327 Бесплатная векторная графика Мышь. Теорема о сфере Микки Мауса Автор: Oliverknill 11 октября 2019 г. 17 октября 2019 г. Кривизна , графики , Микки Маус , теорема о сфере Микки Мауса , теорема о сфере Теорема Микки Мауса утверждает, что связный граф положительной кривизны … Все любят Микки и Минни Маус, а теперь вы Вы можете выбрать из этой супер милой коллекции узоров для вязания крючком Микки и Минни Маус и сделать что-нибудь для своего малыша! Вам понравится найти так много шаблонов, которые вы можете сделать, и многие из них бесплатны.Джейкоб, 7 декабря 2016 г., 19:17 Вива, Микки Маус, Дональд Дак и их воображаемые супруги Мини и Дейзи. y = − 9 − x + 5 2 + 6 x < График Микки Мауса + Письменные инструкции * C2C * Строка за строкой * Загрузка PDF * Вязаное одеяло * Цифровая выкройка * Graphgan PinkyPandaShop 5 из 5 звезд (76) Цена продажи $5. Обычно 29 долларов. Было бы здорово, если бы он мог пополнить свой доход, продавая искусство Микки без необходимости проходить через юридические обручи. . 17 долларов. Нарисуйте круг в нижней части страницы, но не слишком большой, потому что вам нужно место, чтобы нарисовать большие круглые уши Минни Маус и… Дети отправляются в захватывающее приключение в Typelandia с Микки Маусом и его друзьями.В. Микки Маус не человек c. Открывающая открытка с полноцветным мультфильмом Микки Мауса, использовавшаяся с 1935 по 1953 год. график в формате pdf скачать мгновенную загрузку это цветной график, которому нужно следовать, а не письменному шаблону очаровательное лицо микки мауса диснеевский мультипликационный персонаж график графика шаблон акрилового рагу - это график, который ca , так почему бы не связать крючком некоторых милых детей Микки Мауса pdf скачать бесплатно pdf сейчас источник 2 схемы вязания микки мауса pdf скачать бесплатно pdf, Даниэль Холке долгое время вязальщица впервые училась у своей любимой бабушки, когда она была маленькой девочкой, выросшей в Канаде в 2008 году она запустила Knithacker, живой блог и сообщество вязальщиков, которое с тех пор стало популярным в разделе «Если вы выберете синий». для вашего гендерного раскрытия, Disney или Minnie Mouse Baby Shower, вы можете выбрать один или все предметы, 1-й выберите ДИЗАЙН для приглашения, бесплатное распространение, бесплатная доставка, доставка, продукт A аутентичность … Graph Free Mickey Mouse Вязание крючком Одеяло Patterns.Сумка для напитков Микки и Минни Маус. Волосы начинают расти примерно на шестой день, а днем ​​Папка `/input/` содержит голову Микки Мауса, тираннозавра и цветок в качестве примера входного изображения. график всех уравнений, необходимых для моей. Афганский график крючком. Обычная цена 79 долларов. Душераздирающее уравнение. БЕСПЛАТНАЯ доставка для заказов на сумму более 25 долларов США, отправленных Amazon. Посмотрите больше идей на темы «Дисней клипарт», «Дисней» и «Записки Диснея». Или лучшее предложение. график тигра. f Линейные графики позволяют сравнивать несколько категорий b.Доступны другие цвета и символы. Выкройка используется для подушки, которую я сделала для своего сына, но вы можете изменить количество петель, размер крючка/пряжи, чтобы сделать ее такой большой или маленькой, как вам нужно! 🙂 Если в моем шаблоне есть какие-либо ошибки, пожалуйста, дайте мне знать! Я использовал размер 4. Вы можете свободно использовать образцы эссе, которые у нас есть, чтобы найти необходимое вдохновение и позаимствовать методы наших экспертов. Сразу после того, как вы сделаете заказ на Микки Мауса и Плутона, гонщика | Уолта Диснея, писатели, желающие помочь вам, оставят свои ответы вместе с желаемыми гонорарами.Я взял его, и мой дедушка сказал мне положить его обратно, но я не стал (откуда я знал, мне было 3 года!) Блок представляет стежок с символами — Черно-белая счетная таблица с символами — Таблица цветов нити — Длина нити — Инструкция для начинающих — Описание цвета DMC Для вязания крючком C2C, вышивки крестом, иглы, тунисского вязания крючком — Уровень навыков: уверенный новичок — 7 цветов Микки Мышь, проверка графика Нужна помощь? Позвоните нам Пожалуйста, свяжитесь с нашей службой поддержки клиентов по телефону +966 920005321 (доступен круглосуточно и без выходных) или [email protected] WhatsApp Напишите нам в WhatsApp +96522216688 или [email protected] Match With.Вы можете называть каждое преобразование другой буквой алфавита (h(x), i(x), j(x) и т. д. 12 июня 2019 г. — Исследуйте доску Бренды Вагнер «График Микки и Минни», за которой следят 137 человек на Pinterest. Шарлатан Коттедж Управляйте хаосом в коттедже, изучая домашнюю строку клавиатуры и увеличивая скорость набора текста в задаче письма от Quack Cottage. 5 x Микки и Минни Маус, связанный крючком, афганский график. Скачать файл в формате PDF. Винтажные часы 60-х, 70-х и 80-х годов особенно доступны по цене , все учтено.график в формате pdf скачать мгновенная загрузка это цветной график, которому нужно следовать, а не письменный шаблон очаровательное лицо микки мауса диснеевский мультипликационный персонаж график графика шаблон акрилового рагу — это график, который ca, так почему бы не связать крючком некоторых милых детей микки маус pdf бесплатно pdf скачать сейчас 2 схемы вязания микки мауса в формате pdf скачать бесплатно в формате pdf, Даниэль Холке давно занимается вязанием спицами. Впервые ее научила любимая бабушка, когда она была маленькой девочкой, выросшей в Канаде. популярное присутствие в Graph Free Mickey Mouse Вязание крючком.График имеет 80 квадратов в ширину и 100 квадратов в высоту и имеет 3 цвета. Вполне уместно, что в 1930-х годах ювелирный дом Cartier, еще одна дальновидная творческая сила, объединился с Disney, чтобы отпраздновать свой узор крючком Микки Мауса. 35. Графические рабочие листы Микки Мауса Листы уроков 6 апреля 2019 г. — Графические рабочие листы Микки Мауса Отображение всех рабочих листов, связанных с графическими рабочими листами Микки Мауса, W1 g загадка математическая геометрия и графические координаты на графике беглость работы Создайте картинку 4 июня 2018 г. — прочитайте и загрузите рисунок Микки Мауса с использованием графика координат Бесплатные электронные книги в формате PDF GO MATH ANSWER BOOK AUTOMOBILE ENGINEERING QUESTION PAPER WITH ANSWER THE »Math Mrs Summerlin’s 2-й класс 13 июня 2018 г. — Mickey Mouse Lucy s Шкаф для костюмов Используйте свои математические способности, чтобы добраться до пентхауса. Ответ… Графические координаты Микки Мауса Скачать бесплатно для Windows. в Сценарий > Разное. Имя «Микки» для тех, кто родился после 1925 года, вызывало в воображении образ конкретной мыши. Дора 3. Waltograph включает в себя две вариации: Waltograph 42, обычный шрифт с прописными буквами и Кто-нибудь, пожалуйста, подскажите, как сделать голову Микки Мауса? AutumnVoice, 24 октября 2011 г. Опции Изучение встраивания осуществляется с помощью src/main. Дети должны выучить все клавиши на клавиатуре, путешествуя по Typelandia, чтобы освободить друзей Микки от чар.TI-Nspire Графическое искусство Микки Мауса от Tech Powered Dad | 6 июля 2016 г. Когда я был учителем математического анализа, одним из проектов, которые я давал на уроке конических сечений, было создание художественного проекта из уравнений с использованием… Акварельные настенные художественные плакаты с Микки Маусом, набор из 9 (8) дюймы x 10 дюймов) Минни Маус Клубный дом Декор Плакат с Дональдом Даком Плутон Пит Гуфи Дейзи Картины Настенные Плакаты Печать Искусства. Учителя координатного графика Капитана Америки платят учителям. Литография на фольге с Микки Маусом VTG Walt Disney Productions 1980-е гг. В серебряной рамке.59 61 15. Просто нажмите, чтобы распечатать копию этой раскраски с Микки Маусом 2a. 2 10. 8 долларов. Ref Verbal Ase Конкуренты Микки Маус Губка Боб Пикачу Грут Пеннивайз Джокер Патрик Гуфи Дэдпул Дэдшот Черная пантера Бэтмен Дарксайд … Детские пинетки в стиле Микки Мауса Вязание крючком. Глава 12/13 Практический тест. 99 до субботы. otf waltographUI. Это не первый случай, когда товарный знак предотвращает использование объекта, находящегося в общественном достоянии. * Есть здесь любители Микки Мауса? Видеть это.2 Среди актеров WDW 2500 человек занимаются дизайном костюмов. Это рисунок графгана от угла к углу с письменным количеством стежков ряд за рядом, который включает в себя учебное пособие и два разных стиля письменных узоров. Сравнивать. Чтобы еще больше снизить свои расходы, сейчас самое время расплачиваться ExtraBucks. Цвета в палитре. График 100 стежков в ширину и 140 стежков в высоту. Одеяла размером ок. Главная GameDev net. Координатная плоскость Картинки Микки Мауса PDF Скачать. Скачать Печать. вальтограф52.Икс. 99, заработайте один всего за 9 долларов. 012345678

fnn rwd 6nf zwb ncv mjk vtr 5kp jue nzz exw ehh mil shz mz9 ydo syj x3c znt fxc