Операция кесарево сечение ход операции: Кесарево сечение

Содержание

Кесарево сечение: ход операции | Cколько по времени длится кесарево операция?

Радькова Марина Васильевна

Акушер-гинеколог, репродуктолог, эксперт УЗИ

Стаж работы 14 лет

Статья проверена

Кесарево сечение — метод родоразрешения, который подразумевает извлечение плода через разрез на матке. Международные тенденции таковы, что врачи стараются делать все, чтобы избежать оперативных вмешательств, но зачастую возникают ситуации, когда операция — единственный способ спасти здоровье матери и ребенка.

Во многих странах кесарево сечение может быть проведено лишь по желанию беременной, но в России показания к операции определены строгими федеральными клиническими рекомендациями. Как и перед любым хирургическим вмешательством, должны быть учтены все риски и осложнения.

В отличие от естественных родов, после кесарева сечения требуется более длительное нахождение в стационаре, есть риск травмы органов, кровотечения, тромбоза. Даже учитывая, что после операции возможны естественные роды, чаще всего создается «эффект домино» — одно кесарево влечет за собой следующее.

Кесарево сечение в плановом порядке назначают заблаговременно — за несколько дней до предполагаемого естественного родоразрешения. Показания:

предлежание, отслойка плаценты;
миома матки;
выраженное расширение вен в области влагалища;
узкий таз;
опухоли шейки матки и других органов малого таза, которые перекрывают родовые пути;
сросшаяся двойня;
наличие рубцов на матке после предыдущих операций;
наличие тяжелых сердечно-сосудистых заболеваний, патологий нервной системы;
высокая степень близорукости;
три и более плодов при многоводии;

тяжелый гестоз;
экстрагенитальный и рак шейки матки;
поперечное положение плода;
патологии развития влагалища, таза.

Экстренное кесарево сечение проводят уже во время родов. Показания:

выпадение петель пуповины при неподготовленных родовых путях;
отсутствие ответной реакции на стимуляцию родов;
острая гипоксия плода;
преждевременное отхождение околоплодных вод;
дискоординация родовой деятельности;
клинически узкий таз;
угрожающий либо начинающийся разрыв матки.

При тазовом предлежании плода, многоплодной беременности необходимость операции решается в индивидуальном порядке. Во многих случаях роды могут проходить естественным путем, если это не представляет угрозы для здоровья матери и ребенка.

Кесарево сечение может быть проведено под общей либо региональной анестезией. Во втором случае женщина находится в бодрствующем состоянии, но нижняя половина тела, включая живот, теряет чувствительность, поэтому никаких болезненных ощущений пациентка не испытывает. Данный метод анестезии в приоритете. Он более безопасен для матери и плода, к тому же есть возможность женщине и отцу ребенка (при его желании присутствовать на родах) увидеть момент появления малыша и быть с ним рядом с первых минут жизни.

При общей анестезии женщина находится в состоянии сна. Наркоз используется реже всего, так как по сравнению с региональной анестезией он сопряжен с более высоким риском осложнений. Его применяют чаще в экстренных ситуациях, при наличии противопоказаний к региональной анестезии или же если сама пациентка во время операции хочет находиться в спящем состоянии.

Женщина вправе сама выбрать вид анестезии и может отказаться от региональной, если нет противопоказаний. Но при этом она должна понимать возможные риски и осложнения, а также подписать информированное добровольное согласие на проведение наркоза.

Если женщине предстоит операция, то решение о времени ее проведения может определяться как на ранних, так и на поздних сроках беременности. Если имеются абсолютные показания к хирургическому вмешательству, то вопрос о возможных альтернативах даже не ставится, так как их наличие уже говорит о том, что другого способа родоразрешения нет. На последних сроках беременности в женской консультации врач дает направление на госпитализацию, где указан диагноз и показания к операции.

В экстренных ситуациях женщина из родильного отделения сразу направляется в операционную, при плановом кесаревом сечении беременная госпитализируется в стационар за несколько дней до его проведения. В обязательном порядке все пациентки проходят обследование, которое включает:

общий, биохимический анализы крови;
коагулограмму;
определение группы крови, резус-фактора;
анализ на инфекции;
анализ мочи;
оценку состояния плода — положение, сердцебиение, размеры;
влагалищные исследования;
ЭКГ;
консультацию смежных специалистов (при необходимости).

Заранее необходимо приобрести компрессионный трикотаж — специальные чулки либо бинты, (предпочтительны первые). Накануне операции с пациенткой беседует врач-анестезиолог, который в обязательном порядке берет соглашение на проводимые манипуляции. На основании осмотра врач составляет заключение, где указана оценка риска тромбоэмболических осложнений, необходимость проведения медикаментозной профилактики тромбоэмболий.

Накануне разрешен легкий обед, на вечер сладкий чай, в день операции есть и пить запрещено. Для очищения кишечника используют очистительную клизму, при необходимости бреют лобок, если женщина не провела процедуру самостоятельно. Нижние конечности нужно забинтовать либо надеть чулки.

Женщину отводят в операционную, где ее ожидает хирургическая бригада, анестезиолог. Пациентку укладывают на стол, фиксируют руки, выслушивают сердцебиение плода, в вену вводят катетер, проводят катетеризацию мочевого пузыря, анестезию, начинают операцию.

От вида разреза — продольного или поперечного — во многом зависит, как будет протекать послеоперационный период, как будут заживать ткани и выглядеть рубец. Основной вид разреза — поперечный (над лоном), который делают горизонтально чуть выше лобковой кости.

Преимущества поперечного разреза:

низкая вероятность повреждения мочевого пузыря, кишечника;

крепость рубца из-за рассечения тканей в противоположном направлении;
меньшая травматичность тканей;
лучшее заживление раны;
хороший эстетический эффект;
меньшая частота разрывов при последующей беременности;
более редкие кровотечения;
меньшая вероятность прикрепления плаценты к области рубка при последующей беременности;
меньший риск развития послеоперационных грыж.

Продольный разрез делают по средней линии — между пупком и лобковой костью, его средняя длина составляет около 12–15 см, что обеспечивает хороший доступ к органам. Но применяют такую методику в экстренных случаях, например при серьезной кровопотере, острой кислородной недостаточности плода.

В данном случае на коже остается весьма заметный рубец. Но в экстренной ситуации, когда идет речь о сохранении жизни матери и плода, эстетические моменты и длительность заживления тканей после операции не играют первостепенную роль. Главное — помочь ребенку быстрее появиться на свет, избежать тяжелых осложнений и летального исхода.

Кожу обрабатывают антисептиками, делают разрез согласно выбранной методике. Все слои тканей аккуратно раздвигают, рассекают матку, извлекают плод, пересекают пуповину и прикладывают ребенка к груди матери. При головном предлежании хирург извлекает плод без использования инструментов.

Если в ходе операции возникают сложности, используют методику выведения по ложке акушерских щипцов. При высоком расположении головки допускается применение щипцов, вакуумного экстрактора. После извлечения плода вынимают послед, проводят ревизию матки, послойно ушивают ткани.

Продолжительность кесарева сечения в среднем составляет 30 минут, в течение всего времени анестезиолог контролирует состояние женщины и все жизненно важные показатели. После окончания операции пациентку переводят в послеоперационную палату, где она находится под постоянным наблюдением.

Вставать с постели разрешено минимум через 6 часов после операции, сначала необходимо сидеть на краю кровати и только потом аккуратно подниматься. Более активно двигаться можно после перевода в обычную палату. Ранняя активация после полостной операции очень важна для снижения риска развития застойных явлений, спаечного процесса, тромбоэмболических осложнений.

После кесарева сечения пациенток выписывают, как правило, на 5–7-й день после снятия швов. Некоторое время после операции беспокоит боль, которая по мере заживления тканей постепенно ослабевает.

Рекомендации после кесарева сечения:

не поднимать тяжести более 5–7 кг в течение первого месяца;
обрабатывать шов бриллиантовым зеленым;

минимум месяц не посещать сауну, баню, бассейн, не принимать горячие ванны, не подвергать организм интенсивным нагрузкам;
не допускать натирания шва бельем;
в течение минимум месяца не вступать в половой контакт;
спать на спине, на боку.

Сколько будет длиться восстановительный период, зависит от состояния женщины, сложности операции. В среднем это 1–1,5 месяца. От новой беременности следует воздержаться минимум на 2 года, чтобы дать матке полностью восстановиться.

Наши специалисты

Омарова Муминат Рамазановна Акушер-гинеколог, хирург-эндоскопист, клиницист, специалист по патологии шейки матки Профессор, доктор медицинских наук Стаж работы 29 лет

Бабичева Ирина Александровна Акушер-гинеколог, хирург, эндохирург, эксперт по хирургической работе Доцент кафедры, кандидат медицинских наук Стаж работы 35 лет

Другие статьи:
» Правила подготовки к сдаче анализов на гормоны для получения достоверных результатов
» Недержание мочи после удаления матки – что делать?
» Ударно-волновая терапия при импотенции

Современная техника операции кесарева сечения в доказательной медицине » Акушерство и Гинекология

ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова Минздрава России, Москва, Россия

В представленной лекции изложены имеющиеся в настоящее время данные доказательной медицины по каждому из этапов операции кесарева сечения. Показано, что в настоящее время доказанными преимуществами обладают лапаротомия по Джоэл-Кохену, поперечный разрез в нижнем сегменте матки с увеличением разреза пальцами хирурга, выделение плаценты тракциями за пуповину, зашивание стенки матки в один или два слоя непрерывным швом, оставление незашитой париетальной и висцеральной брюшины, рутинное зашивание подкожной клетчатки толщиной 2 см и более без рутинного дренирования подкожного и подапоневротического пространства.

кесарево сечение

лапаротомия

разрез матки и извлечение плода

восстановление целости матки и передней брюшной стенки

техника операции

Кесарево сечение (КС) – одна из наиболее древних операций, имеющая длинную историю развития. В современном мире КС является наиболее частой абдоминальной операцией и тенденция роста ее частоты сохраняется. На 2007–2008 гг. в развитых странах наиболее высокая частота КС в Мексике (43,9%), Италии (39,8%), Южной Корее (35,3%) [1]. В США в этот период абдоминальное родоразрешение проведено в 31,8% случаев. В настоящее времяв России путем КС родоразрешается каждая пятая беременная.

При такой высокой частоте КС, данная операция должна сопровождаться отработанной, практически рутинной техникой, В то же время данные современной литературы указывают на значительное многообразие подходов к выполнению отдельных этапов этой операции не только в разных странах, но даже в соседних у чреждениях и, более того, нередко в стенах одного родильного дома.

Это многообразие указывает на незавершенность представлений о преимуществах и недостатках тех или иных методик. К настоящему моменту сложились определенные подходы к выбору техники КС, но насколько они верны, можно оценить только с позиций доказательных данных.

Основными техническими этапами родоразрешения путем КС являются лапаротомия, разрез матки и извлечение плода, восстановление целости матки и передней брюшной стенки.

Лапаротомия

При операции КС могут быть применены следующие виды лапаротомий: нижнесрединная, поперечная надлобковая по Пфанненштилю, Джоэл- Кохену, а также чрезмышечные по Черни или Мэйлард. Каждая лапаротомия обладает своими преимуществами и недостатками. При выборе вида лапаротомии следует опираться на следующие характеристики: адекватность доступа к области хирургического вмешательства, отсутствие препятствий для свободного излечения плода, возможность ревизии смежных органов.

Нижнесрединный разрез является к лассическим методом лапаротомии, который быстро обеспечивает хороший доступ к органам нижней половины брюшной полости и малого таза, а так же возможность ревизии органов верхней половины живота. По сравнению с надлобковым чревосечением по Пфанненштилю нижнесрединная лапаротомия является более быстрым методом чревосечения. По данным S. Timonen и соавт. (1970) [2], при лапаротомии по Пфанненштилю в 72% для извлечения плода требуется более 4 минут, тогда как при нижнесрединном разрезе в 56% он рож дается раньше. Затрудненное извлечение плода, продолжительность которого превышает 8 минут, при надлобковом разрезе встречается в 17%, тогда как при продольной лапаротомии – в два раза реже (8%). Поэтому в экстренных ситуациях, когда необходимо срочное извлечение плода, обычно рекомендуют нижнесрединный разрез. В то же время N. Youssef и соавт. (1989) [3] на большом числе наблюдений (7216 КС, произведенных за 5 лет в 102 перинатальных центрах, государственных и частных институтах Франции) показали, что, несмотря на более длительное время от начала операции до извлечения плода при разрезе по Пфанненштилю, состояние новорожденного не зависело от типа лапаротомии.

Таким образом, преимуществами нижнесрединной лапаротомии являются короткое время от разреза кожи до разреза на матке, широкий доступ и легкость извлечения плода. Однако в послеоперационном периоде отмечается выраженная болезненность, более высокий риск формирования послеоперационных грыж, худшая косметичность, чем при поперечной надлобковой лапаротомии. Разрез по Пфанненштилю удлиняет времяоперации, чаще сопровождается формированием гематом, затрудненным выведением плода.

В настоящее время в развитых странах чаще применяют поперечный надлобковый разрез, в том числе у женщин с ожирением (риск осложнений в 12 раз ниже), Доля нижнесрединной лапаротомии составляет около 1%. Кроме того, с внедрением в акушерскую практику поперечной лапаротомии по Джоэл-Кохену такой критерий, как скорость вхождения в брюшную полость потерял свою актуальность [4]. При лапаротомии по Джоэл-Кохену поверхностный поперечный прямолинейный разрез кожи живота осуществляют на 2,5–3 см ниже линии, соединяющей передневерхние ости подвздошных костей. По средней линии скальпелем разрез углубляют до обнажения апоневроза, который надсекают по бокам от белой линии. Затем апоневроз рассекают в стороны под подкожно-жировой клетчаткой слегка раскрытыми концами прямых ножниц. Прямые мышцы живота освобождают тупым путем, открывая доступ к париетальной брюшине. Мышцы и подкожно-жировую клетчатку одновременно разводят путем билатеральной тракции. Брюшину вскрывают тупым путем, растягивая пальцами в поперечном направлении.

Данный вид лапаротомии сокращает время до извлечения плода в среднем на 3–4 мин. Кроме того, сокращается общая продолжительность операции, объем кровопотери, выраженность болевого синдрома и частота лихорадки в послеоперационном периоде [5, 6].

Разрез на матке

Классический (корпоральный) разрез не требует формирования лоскута пузырно-маточной складки, предоставляет широкое операционное окно, выполняется быстро и позволяет без затруднений извлечь плод. Однако в настоящее время продольный разрез матки применяют редко в связи с пересечением выраженного мышечного слоя тела матки и большого количества крупных сосудов, что сопровождается значительным кровотечением, а при повторных беременностях отмечается высокая частота разрыва матки по рубцу [4, 7]. Брюшина, покрывающая тело матки, достаточно плотно прикреплена к миометрию, поэтому перитонизация раны затруднена.

Стенка матки в нижнем сегменте тоньше, содержит меньшее количество мышечных волокон и сосудов, что обусловливает меньшую травматичность и снижает кровопотерю, способствует лучшему заживлению раны. Вследствие этого снижается риск разрыва матки при последующих беременностях. Подвижность брюшинного покрова в области пузырно-маточной складки создает благоприятные условия для последующей перитонизации раны матки.

Независимо от направления разреза, начальным этапом операции КС в нижнем сегменте является его освобождение от брюшинного покрова с формированием лоскута пузырно-маточной складки, который в последующем используют для перито- низации раны матки. Брюшину пузырно-маточ- ной складки захватывают пинцетом на 2–3 см выше места прикрепления к мочевому пузырю и ножницами рассекают в поперечном направлении, почти вплотную к круглым связкам матки. Углы разреза направляют несколько кверху, чтобы разрез имел полулунную форму, выпуклостью книзу.

Преимуществом вертикального разреза в нижнем сегменте матки является возможность продления его вверх, в направлении тела, если первоначальные размеры оказались неадекватными для свободного рождения плода. В то же время для вертикального разреза в нижнем маточном сегменте необходимо обнажение нижнего сегмента от брюшинного покрова и мочевого пузыря вниз на большом протяжении. При затрудненном извлечении плода разрез может продлиться на стенку влагалища и/или мочевой пузырь. Вовлечение в вертикальный разрез сокращающейся части миометрия тела матки при последующей беременности создает более высокий риск разрыва, чем после поперечного разреза в нижнем сегменте.

Возможно использование косого направления разреза в нижнем маточном сегменте, что обеспечивает достаточное пространство для незатрудненного извлечения плода при «узком», несформированном нижнем сегменте, как это имеет место при недоношенной беременности. При этом вероятность и глубина распространения разреза в миометрий тела матки меньше, чем при вертикальном разрезе. В то же время этот вариант разреза также имеет более высокий риск травмы мочевого пузыря, обусловленный необходимостью его мобилизации, а при последующей беременности необходимо тщательное наблюдение в связи с возрастанием риска разрыва матки.

Поперечный разрез в нижнем маточном сегменте лишен большинства вышеперечисленных недостатков. Вместе с тем следует учитывать, что продолжение поперечного разреза в разрыв (при затрудненном извлечении плода, крупных его размерах и др.) может приводить к повреждению сосудистых пучков матки, проходящих по ее боковой поверхности, что сопровождается массивной кровопотерей. Кроме того, могут встречаться затруднения для рождения плода при высоком расположении предлежащей головки. Поэтому, определяя уровень поперечного разреза в нижнем сегменте матки при головном предлежании плода, в первую очередь следует стремиться, чтобы раз- рез, по возможности, приходился на область проекции наибольшего диаметра головки.

В целом незначительная травматичность, меньшая величина кровопотери, благоприятные условия перитонизации, низкая частота осложнений в послеоперационном периоде и разрывов рубца при последующих беременностях определяют современное положение, при котором поперечный разрез в нижнем маточном сегменте применяется у большинства женщин, которым показано абдоминальное родоразрешение. Другие варианты разрезов (по задней стенке, в дне) применяются крайне редко или имеют только историческое значение.

При поперечном разрезе матки первоначально осуществляют разрез в середине нижнего сегмента на 2–3 см. С этого момента возможно использование одного из двух вариантов продолжения разреза. При первом варианте (по Дерфлеру) увеличение разреза до 10–12 см в латеральных направлениях выполняют ножницами под контролем указательного и среднего пальцев хирурга, введенных в рану [8]. Разрез углами должен быть несколько приподнят кверху (полулунный), что соответствует ходу мышечных волокон и позволяет увеличить доступ в матку для легкого рождения головки плода без повреждения сосудистых пучков.

По Л.А. Гусакову (1939) КС выполняют разрезом на уровне пузырно-маточной складки без отсепаровки и смещения мочевого пузыря. После поперечного разреза нижнего сегмента матки на 2–3 см расширение ее раны достигают тупым разведением с помощью указательных пальцев. Техника тупого разведения тканей сочетается со снижением величины кровопотери в среднем на 43 мл [9].

Для уменьшения риска травмы плода и снижения кровопотери, рекомендуется производить осторожный разрез в нижнем сегменте матки послойно без повреждения плодных оболочек, которые вскрывают после его полного завершения [10]. При использовании послойной методики давление плодного пузыря на нижний сегмент и края разреза способствует уменьшению кровопотери.

Рождение плода и последа

При головном предлежании хирург проводит четыре пальца руки между передней стенкой матки и головкой плода, располагая их ниже ее уровня. Затем головку несколько отводят кверху и, сгибая пальцы, способствуют ее прорезыванию в рану. В этот момент ассистент помогает рождению головки дозированным давлением на дно матки через переднюю брюшную стенку. После рождения головки ее осторожно захватывают обеими руками, располагая ладони бипариетально, и с помощью бережных тракций поочередно осво бождают переднее и заднее плечико плода. После выведения плечевого пояса в подмышечные впадины вводят указательные пальцы и, осторожно обхватив туловище на уровне грудной клетки, способствуют рождению плода. При затрудненном рождении плода следует избегать раскачивающих движений, не применять чрезмерных усилий, а спокойно оценить ситуацию, определить причину затруднения, после ликвидации которой рождение пройдет без затруднений (недостаточная степень разреза апоневроза, прохождение плечиков плода перпендикулярно длине разреза и др.).

После рождения плода и пересечения пуповины его передают акушерке или педиатру, а операция продолжается рождением последа. Для профилактики кровотечения начинают инфузию окситоцина 10 Ед внутривенно капельно на физиологическом растворе (500 мл). Предпочтительным является выделение плаценты тракциями за пуповину, что сопровождается меньшей кровопотерей, снижением падения гематокрита в послеоперационном периоде, частоты эндометрита и койко- дня по сравнению с таковыми после отделения и выделения рукой (табл. 1) [11].

Таблица 1. Сравнение показателей после выделения последа тракциями за пуповину или отделения и выделения рукой.

Восстановление целости стенки матки

Прежде чем рассматривать методик и восстановлени я целости стенк и матк и целесообразно обсудить вопрос о ее выведении из брюшной полости (экстериоризации). Имеющиеся данные проана л изирован ы в системат и ческом обзоре 2004 г. [12].

Сторонники зашивания матки в брюшной полости указывают на более высокую частоту тошноты и рвоты во время операции, болевой синдром при выведении матки, тогда как сторонники выведения – на уменьшение величины кровопотери и продолжительности операции. Но наибольшие споры вызывал риск повышения вероятности инфекционных осложнений. Кохрановское исследование не подтвердило различий в частоте осложнений, за исключением снижения частоты лихорадки в послеоперационном периоде при экстериоризации матки (табл. 2).

Таблица 2. Восстановление целости матки при ее экстериоризации или в брюшной полости.

Таким образом, в настоящее время нет доказательств, что выведение или, напротив, оставление матки в брюшной полости при ее зашивании представляет больше преимуществ. Опыт российских родовспомогательных учреждений в течение последних 15 лет показывает, что выведение матки для ее зашивания является безопасной манипуляцией, которая создает благоприятные условия для восстановления целости стенки.

Научные разработки шва на матке начались около 130 лет назад (с 1882 г.), когда немецкий врач Макс Зенгер рекомендовал предварительно отсепаровывать брюшину от миометрия, затем, производя разрез матки, иссекать его часть в форме клина шириной до 2 см, вершина которого направлена в сторону полости матки. Данный вид разреза был разработан для последующего послойного двухэтажного перитонизирующего зашивания раны матки, таким образом достигалась наиболее благоприятная кооптация ее краев.

Принципы, предложенные более 100 лет назад, используют и в более современных разработках шва на матке. В настоящее время эволюция техники восстановления целости стенки матки прошла ряд этапов. Применяли отдельные, непрерывные, одно-, дву-, трехслойные швы, с проколом эндометрия и без. Также предлагались специальные сложные варианты, некоторые из которых представлены на рис. 1 и 2. Преимуществами отдельных швов является лучшее сопоставление при рваных, несовпадающих по толщине краях раны, тогда как при непрерывном шве проще техника, сокращается продолжительность операции, уменьшается количество шовного материала.

Сравнение однослойной и двуслойной техники зашивания раны матки показывает, что первая сочетается с меньшей кровопотерей, продолжительностью операции, также снижается тяжесть болевого синдрома в послеоперационном периоде (табл. 3) [9].

Таблица 3. Сравнение однослойной и двуслойной техники зашивания раны матки.

В связи с этим с конца 1990-х начала 2000-х гг. техника непрерывного однослойного шва на матке рекомендована для зашивания раны матки при КС в большинстве исследований и широко распространилась по всему миру. Важным условием для хорошего заживления стенки матки и поддержания необходимой прочности рубца является обязательное восстановление целости маточной фасции, которая располагается сразу под серозной оболочкой.

Вместе с тем ряд специалистов считают, что эффективность и безопасность однослойного шва остается недостаточно выясненной. Так, Британский королевский колледж акушеров-гинекологов рекомендует использовать двухслойную технику восстановления целости стенки матки.

Осторожное отношение к однослойной технике зашивания матки опирается на результаты исследования E. Bujold и соавт. (2002) [15]. В дан ном исследовании на большом числе наблюдений (около 2000) было показано, что при однослойной технике восстановления целости стенки матки вероятность разрыва матки при последующей беременности в 3,95 раз выше, чем двуслойной.

Одним из наиболее дискутируемых вопросов современного акушерства долгое время оставалась необходимость зашивания брюшинных покровов во время КС. В 2003 г. были получены результаты систематического Кохрановского обзора, которые показали, что оставление неушитой висцеральной и/или париетальной брюшины не ведет к развитию осложнений, но сопровождается уменьшением продолжительности операции, потребности в анальгетиках, заболеваемости в послеоперационном периоде, послеоперационного койко-дня (табл. 4) [16].

Таблица 4. Сравнение исходов при незашитой и зашитой париетальной и висцеральной брюшине во время кесарева сечения.

Таким образом, ближайшие результаты неушивания брюшинных покровов показали целесообразность применения этого подхода, хотя данных об отдаленных исходах пока накоплено недостаточно. Между тем большинство современных руководств, в том числе Британского королевского колледжа акушеров-гинекологов, уже исключили зашивание брюшинных покровов при КС из обязательных этапов этой операции.

Восстановление целости брюшной стенки

Зашивание апоневроза и прямых мышц живота не изучалось в отдельных исследованиях. Между тем мнение экспертов свидетельствует, что мышцы восстанавливают анатомическую локализацию естественным образом и их сшивание может вести к болевому синдрому и спаечному процессу. Апоневроз рекомендуется зашивать непрерывным швом без блокировки медленно рассасывающимся шовным материалом.

Зашивать или не зашивать подкожную клетчатку? Для ответа на этот вопрос следует обратиться к результатам систематического обзора 2004 г. [17]. Результаты этого обзора представлены в табл. 5.

Таблица 5. Сравнение зашитой и незашитой подкожной жировой клетчатки во время кесарева сечения.

Таким образом, зашивание подкожной клетчатки способствует уменьшению общей частоты осложнений со стороны раны брюшной стенки, особенно количества гематом и сером шва. При этом не имеет значения какие использовались иглы (RR=2,73, 0,54–13,76). Критерием, определяющим необходимость зашивания подкожной клетчатки, является ее толщина 2 см и более. При этом восстановление целости брюшной стенки сочетается с достоверным снижением расхождений раны (RR=0,66, 95% CI 0,48–0,91) и формирования сером (RR=0,42, 95% CI 0,24–0,75).

Заслуживает обсуждения вопрос о рутинном дренировании подкожной клетчатки у женщин с ожирением (индекс массы тела более 30 кг/м2). Как показывают результаты представленные в табл. 6, рутинное дренирование увеличивает продолжительность операции и представляет дополнительные неудобства для пациенток, но не имеет преимуществ [18].

Таблица 6. Сравнение исходов при зашивании подкожной клетчатки без и с рутинным дренированием у пациенток с ожирением.

В настоящее время мало работ, посвященных сравнению разных вариантов зашивания кожи при операции КС, и результаты исследований нередко противоречивы, многое зависит также от организма женщины [19].

При восстановлении целости кожи используют отдельные швы, непрерывный подкожный удаляемый или съемный шов, наложение скобок, также применяют цианакрилатный клей. В свое время много надежд связывали с применением скобок, однако они уступают рассасывающемуся шовному материалу (табл. 7). Скобки сокращают время затрат на шов, но косметический эффект у них хуже. Также хуже эффект при применении нерассасывающегося шовного мате- риала (если он не удаляется). В целом косметический шов более удобен для женщин, хотя требует больше времени при зашивании кожной раны.

Таблица 7. Сравнение наложения скобок и подкожного шва при восстановлении целости кожи.

Таким образом, доказанными преимуществами в настоящее время обладают лапаротомия по Джоэл-Кохену, поперечный разрез в нижнем сегменте матки с увеличением разреза пальцами хирурга, выделение плаценты тракциями за пуповину, ушивание стенки матки в один или два слоя непрерывным швом, оставление неушитой париетальной и висцеральной брюшины, рутинное зашивание подкожной клетчатки толщиной 2 см и более без рутинного дренирования подкожного и подапоневротического пространства.

1. Niino Y. The increasing cesarean rate globally and what we can do about it. BioScience Trends. 2011; 5(4):139-150.
2. Timonen S., Castren O., Kivalo I. Cesarean section: low transverse (Pfannenstiel) or low midline incision. Ann. Chir. Gynaecol. Fenn. 1970; 59 (4): 173-176.
3. Youssef N., Berrafato V., Mida M., Vitse M., Boulanger J.C. Evolution of the parietal incision in cesarean sections, Rev. Fr. Gynecol. Obstet. 1989;84(10):651-7.
4. Стрижаков А.Н., Баев О.Р. Хирургическая техника операции кесарева сечения. М.:Миклош; 2007. 168 с.
5. Mathai M., Hofmeyr G.J. Abdominal surgical incisions for caesarean section. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007,
6. Hofmeyr G.J, Mathai M., Shah A.N., Novikova N. Techniques for caesarean section. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008.
7. Краснопольский В.И. Кесарево сечение. М.; 1997. 285 c.
8. Краснопольский В.И., Логутова Л.С., Петрухин В.А., Буянова С.Н. Место абдоминального и влагалищного оперативного родоразрешения в современном акушерстве. Реальность и перспективы, Акушерство и гинекология. 2012; 1: 4-8.
9. Dodd J.M., Anderson E.R., Gates S. Surgical techniques for uterine incision and uterine closure at the time of caesarean section. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008.
10. Hillemanns H.G. Surgical technic of cesarean section, A preparatory cesarean section method primarily for saving the amnion. Geburtshilfe Frauenheilkd. 1988;48(1):20-8.
11. Anorlu R.I., Maholwana B., Hofmeyr G.J. Methods of delivering the placenta at caesarean section. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008.
12. Jacobs-Jokhan D., Hofmeyr G.J. Extra-abdominal versus intra-abdominal repair of the uterine incision at caesarean section. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004.
13. Каримов З.Д. Ближайшие и отдаленные результаты кесарева сечения с применением специальной техники однорядного восстановления нижнего сегмента матки. Росс. вестн. акуш. гинек. 2001; 1:2 (4): 35-8.
14. Лунев В.М., Шляпников М.Е., Линева О. И. и др. Использование однорядного непрерывного маточного шва с одномоментной перитонизацией при трансабдоминальном кесаревом сечении, Вестник Росс. асс. акуш. гинек. 1998; 1:75-76.
15. Bujold E., Bujold C., Hamilton E.F., Harel F, Gauthier R.J. The impact of a single-layer or double-layer closure on uterine rupture. Am. J. Obstet.Gynecol. 2002;186(6):1326-1330.
16. Bamigboye A.A., Hofmeyr G.J. Closure versus non-closure of the peritoneum at caesarean section. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003).
17. Anderson E.R., Gates S. Techniques and materials for closure of the abdominal wall in caesarean section. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004.
18. Ramsey P.S, et al. Subcutaneous tissue reapproximation, alone or in combination with drain, in obese women undergoing caesarean delivery. Obstet. Gynecol. 2005; 105: 967–73.
19. Alderdice F., McKenna D., Dornan J. Techniques and materials for skin closure in caesarean section. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003.

Баев Олег Радомирович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий родильным отделением ФГБУ НЦАГиП
Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, 4. Телефон: 8(495)438-11-88. E-mail: [email protected]
Шмаков Роман Георгиевич, доктор медицинских наук, заведующий акушерским отделением ФГБУ НЦАГиП
Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, 4. E-mail: [email protected]
Приходько Андрей Михайлович, врач акушер-гинеколог родильного отделения ФГБУ НЦАГиП,
Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, 4. E-mail: [email protected]

Недельное руководство по восстановлению после кесарева сечения

Кесарево сечение, кесарево сечение или роды через живот — как бы вы к этому ни относились — могут быть запланированными или незапланированными.

Во время кесарева сечения врач делает надрез на коже, через жировые клетки и соединительную ткань, а затем в брюшную полость. Затем врач раздвигает мышцы живота и отодвигает мочевой пузырь, чтобы он мог добраться до матки. Затем делается надрез в матке, и ребенка выводят наружу. Вскоре после рождения ребенка ваша родовспомогательная бригада извлекает плаценту. Затем матку зашивают, мочевой пузырь возвращают на место, а соединительную ткань, брюшную полость и кожу сшивают в разной степени. Кесарево сечение требует наложения большого количества слоев швов, что может привести к образованию рубцовой ткани.

Понимание того, как ваше тело заживает после этой операции, необходимо для того, чтобы наилучшим образом заботиться о себе и поддерживать свои ткани в их заживлении.

Неделя 1

В первую неделю после кесарева сечения вы можете почувствовать некоторое онемение и болезненность в месте разреза. Это нормально, если ваш шрам слегка приподнят, опух и даже темнее вашего нормального тона кожи, так что не пугайтесь. Как правило, ваш врач будет наблюдать за вашим процессом заживления и даст вам инструкции по домашнему уходу, чтобы обеспечить правильное заживление раны. Они также могут порекомендовать некоторые из этих обязательных процедур восстановления после кесарева сечения.
Обязательно поддерживайте место разреза и живот при кашле, чихании или смехе. Сделайте это, напрягая пресс (представьте, что пупок притягивается к позвоночнику). Вы также можете слегка надавить на место разреза рукой.

В течение первых нескольких недель после родов у вас будут выделения из влагалища, называемые лохиями. Лохии состоят из крови, бактерий и отслоившейся ткани от слизистой оболочки матки, а также обычного кровотечения. Это верно для женщин, которые рожают с помощью кесарева сечения или вагинально. Выделения будут ярко-красными первые пару дней.
В первые два дня у вас могут быть боли от газов и вздутие живота. Газ имеет тенденцию накапливаться, потому что кишечник вялый после операции. Вставая и двигаясь, ваша пищеварительная система снова заработает.
В день операции или на следующий день после операции вам будет рекомендовано вставать с постели по крайней мере несколько раз. Это будет ходить вокруг и заставить вашу кровь перекачиваться. Шевелить ступнями, вращать лодыжками, а также двигать и растягивать ноги — отличные способы сделать это.

Поначалу поход в туалет может показаться невозможным, но передвижение важно для восстановления после кесарева сечения. Вы хотите убедиться, что ваша кровь циркулирует, чтобы свести к минимуму ваши шансы на образование тромбов. Кроме того, ходьба сделает ваш кишечник менее вялым, что поможет вам быстрее почувствовать себя более комфортно.
По этим причинам вам будет рекомендовано ходить пешком каждый день. Подумайте о том, чтобы выйти на прогулку вскоре после того, как вы приняли обезболивающее, чтобы вы не чувствовали дискомфорта во время прогулки.
Также важно регулярно мочиться. Полный мочевой пузырь затрудняет сокращение матки и увеличивает давление на рану после кесарева сечения.

Ваши выделения и кровотечение уменьшатся, но и то, и другое может длиться до шести недель. Выделения и кровотечения должны постепенно меняться от ярко-красных до розовых, а затем желто-белых. Позвоните своему лечащему врачу, если кровотечение менструального типа продолжается в течение первых четырех дней после родов или возвращается после замедления.
Немедленно обратитесь к врачу, если у вас есть какие-либо признаки тромба. Это включает в себя сильную или постоянную боль или чувствительность и тепло в одной области вашей ноги или одна нога, которая более опухла, чем другая.

Недели 2-6

Многие женщины забывают, что кесарево сечение — это серьезная операция. Вы должны сосредоточиться на заживлении и восстановлении в течение первых шести недель после операции. Сейчас не время толкать свое тело слишком далеко и слишком быстро. Как правило, большинство врачей не рекомендуют интенсивные физические упражнения или поднятие тяжестей в течение как минимум шести недель после операции. Тем не менее, вы можете сразу приступить к упражнениям для мышц тазового дна и основному дыханию.

Упражнение для мышц тазового дна

Каждый раз, когда вы поднимаете ребенка, одновременно напрягайте мышцы тазового дна и мышцы живота. Это защитит вашу спину и предотвратит подтекание мочи.

В первые дни вы можете перепрограммировать свой кор, чтобы он функционировал от диафрагмы вниз через туловище к мышцам тазового дна. Вы можете сделать это, практикуя основное дыхание в положении лежа на спине и, когда вам удобно, в положении сидя.

Дыхание ядра

Основное дыхание простое. Когда вы вдыхаете, почувствуйте, как ваша грудная клетка, живот и тазовое дно расширяются и мягко расслабляются. Затем на выдохе сожмите губы (как будто вы дуете в соломинку) и осторожно выдохните, стимулируя активацию мышц тазового дна и глубоких мышц живота. Прежде чем приступить к какой-либо деятельности (даже перед тем, как взять ребенка на руки), втяните живот, выдохните основное дыхание, получите глубокое напряжение и поддержку тазового дна, а затем начните движение или подъем.

Как только вы почувствуете себя комфортно, выполняя упражнения для мышц тазового дна, вы также можете начать работать над нижними мышцами живота, которые помогут укрепить вашу спину. Выполняйте это простое и безопасное упражнение 10 раз два раза в день, постепенно доводя до трех раз в день. Если вам трудно, начните с пяти раз, два раза в день.

Это мягкое дыхательное упражнение безопасно и не повредит ни швы, ни шрамы. Нет необходимости ждать, если это не причиняет боли. Ткани вокруг вашего шрама выиграют от мягкого сгибания. Встаньте прямо и слегка надавите на живот, чтобы шрам сросся.

В течение первых шести недель после рождения ребенка вы можете постепенно увеличивать активность в удобном для вас темпе. Но дайте себе слабину; сейчас не время возвращаться к тренировкам, которые вы делали до или во время беременности. Ваше тело нуждается в исцелении и восстановлении. Начните с пятиминутной прогулки. Как только вы почувствуете себя комфортно с этим временем и расстоянием, увеличьте прогулку до 10 или 15 минут. Спросите своего врача, если вы не уверены в каком-либо конкретном упражнении или деятельности и в том, как это повлияет на ваше выздоровление.

Недели 6+

Ваш процесс исцеления не завершен только потому, что вы достигли шестинедельной отметки. Получение врачом «чистки» от физических упражнений не означает, что ваше тело полностью излечилось от беременности и родов. Начните с занятий, которые помогут вам построить прочную основу и постепенно привести в тонус и сделать живот плоским. А затем, когда вы будете готовы и способны, вернитесь к упражнениям с отягощениями и спринтам. Прочтите здесь основы послеродовой тренировки, которые должна знать каждая молодая мама.

Спринты, метаболические тренировки и правильные силовые тренировки — отличные способы сбросить часть лишнего веса. В начале вы можете заниматься только 10 минут, но вы станете сильнее — поверьте мне. Просто помните, что воздействие гормонов беременности может влиять на ваши суставы в течение шести месяцев после рождения, поэтому держитесь подальше от высокоинтенсивных занятий — это процесс.

Работа на пресс и диастаз прямых мышц живота

Многие молодые мамы хотят вернуться в спортзал и начать работать над прессом, но это БОЛЬШАЯ ошибка. Строгие упражнения на пресс могут принести больше вреда, чем пользы, вызывая тазовое дно и внутрибрюшное давление.

У некоторых женщин появляется разрыв в мышцах живота, когда живот увеличивается во время беременности и родов, состояние, называемое диастазом прямых мышц живота. Внутрибрюшное давление от работы с прессом может привести к ухудшению диастаза (или разрыва) и вызвать травму этих мышц. Прежде чем приступить к выполнению любых упражнений на пресс, будьте осторожны и проверьте состояние мышц живота.

Мы знаем, что восстановление после кесарева сечения может быть трудным для одних и более легким для других. В любом случае пришло время сосредоточиться на себе, своем ребенке и своем выздоровлении. Мы надеемся, что это недельное руководство по восстановлению после кесарева сечения даст вам информацию, которую вы искали, и подарит вам ощущение готовности к предстоящему послеродовому периоду!

Кесарево сечение: процедура, риски и восстановление

Кесарево сечение, также известное как кесарево сечение, представляет собой процедуру, при которой врач-акушер берет ребенка через разрез в брюшной полости и матке матери, а не через влагалище.

Некоторые врачи называют это абдоминальными родами.

По состоянию на 2017 год кесарево сечение составляло 31,9 процента родов в Соединенных Штатах, при этом 1 258 581 ребенок был рожден с помощью кесарева сечения по сравнению с 2 684 803 вагинальными родами.

Некоторые женщины выбирают плановое кесарево сечение или кесарево сечение по просьбе матери (CDMR). Тем не менее, большинство кесаревых сечений происходят, когда вагинальные роды могут нанести серьезный вред матери или ребенку.

Только около 2,5% кесаревых сечений проводятся по просьбе матери без решения медицинских проблем. Однако за последнее десятилетие это число увеличилось.

В этой статье мы объясним, как работает процедура, возможные риски и чего ожидать во время восстановления.

Поделиться на PinterestC-раздел выполняется, когда вагинальные роды могут оказаться опасными.

Кесарево сечение может быть необходимо по медицинским показаниям по следующим причинам:

Роды не идут.
Произошла многоплодная беременность, например двойня или тройня.
У плода экстренная ситуация или серьезная проблема со здоровьем.
У плода гидроцефалия или избыток жидкости в головном мозге.
Плод находится в тазовом или поперечном положении.
Ребенок слишком большой, чтобы пройти через шейку матки.
У матери есть заразный вирус, такой как герпес или ВИЧ, который может передаться ребенку при вагинальных родах.
У матери осложненные состояния, такие как диабет или высокое кровяное давление.
У матери заболевание матки или миома, обтурирующая шейку матки.
Аномалии плаценты или пуповины.
Мать ранее рожала с помощью кесарева сечения.

Кесарево сечение также может быть выполнено по выбору матери. Согласно исследованию 2017 года, человек может выбрать CDMR по целому ряду причин, таких как:

боязнь боли во время родов или беспокойство по поводу родов через естественные родовые пути
предыдущий опыт
взаимодействие с медицинскими работниками
ряд социальных влияний, включая средства массовой информации, друзей и семью
чувство контроля над процессом родов

Кесарево сечение — это интенсивная процедура, требующая более длительного процесса заживления, чем вагинальные роды. Делайте выбор в пользу CDMR только после того, как врач предоставит четкое представление о рисках.

Страховщики, скорее всего, отклонят любые требования о возмещении расходов на CDMR, поскольку процедура не показана с медицинской точки зрения, или они могут финансировать только до стоимости обычных родов, если план вообще покрывает роды.

Поделиться на PinterestСгустки крови могут образоваться в результате кесарева сечения.

Кесарево сечение сопряжено с риском.

Потенциальные проблемы, с которыми может столкнуться мать, включают:

раневую инфекцию
кровопотерю
тромбы
повреждение органа, например кишечника или мочевого пузыря
побочные реакции на лекарства или анестезию
возможные осложнения во время будущих беременностей

Некоторые женщины могут также страдать эндометритом, инфекцией слизистой оболочки матки.

Риски для младенца включают хирургическую травму и проблемы с дыханием, такие как транзиторное тахипноэ или респираторный дистресс-синдром.

При кесаревом сечении акушер или акушер делает надрез живота и матки, пока мать находится под эпидуральной или спинальной анестезией. Общая анестезия при кесаревом сечении не применяется.

Отрез обычно составляет от 10 до 20 сантиметров (см) в длину.

При эпидуральной или спинальной анестезии нижняя часть тела остается безболезненной, несмотря на то, что мать не находится в полном бессознательном состоянии. Они могут испытывать тянущие или тянущие ощущения.

Врач-акушер иногда накрывает салфетку, закрывающую обзор операции для матери, так как это может причинить дискомфорт, несмотря на отсутствие боли.

В некоторых больницах разрешено использование прозрачной простыни. Акушер и акушерки будут информировать мать о ходе операции.

Женщины, перенесшие кесарево сечение с предыдущими детьми, могут быть кандидатами на вагинальные роды после кесарева сечения (VBAC). Однако медицинские работники не рекомендуют этот вариант всем женщинам. Обсудите риски с поставщиком медицинских услуг.

Кесарево сечение может быть запланировано или незапланировано по множеству причин.

Ниже представлена полностью интерактивная трехмерная модель кесарева сечения.

Исследуйте модель с помощью коврика для мыши или сенсорного экрана, чтобы узнать больше о кесаревом сечении.

Доступны различные варианты анестезии во время кесарева сечения.

Обсудите это с врачом. Варианты включают использование общей анестезии, эпидуральной блокады или спинальной блокады. При использовании общей анестезии пациента усыпляют на время операции.

При эпидуральной или спинальной блокаде онемеет только нижняя половина тела. Во время эпидуральной блокады врач вводит обезболивающее лекарство в пространство в позвоночнике с трубкой или без нее, которая при необходимости может доставить дополнительное лекарство.

Во время спинальной блокады врач вводит лекарство непосредственно в спинномозговую жидкость.

После кесарева сечения женщина и ее ребенок могут оставаться в больнице в течение 2–4 дней.

Новорожденная женщина может испытывать боль в месте разреза, спазмы и кровотечение со сгустками или без них в течение 4–6 недель. Тяжесть этих симптомов будет различаться у разных женщин, перенесших операцию, но с течением времени они должны улучшаться довольно быстро.

Обратитесь к врачу, если вас беспокоит тяжесть этих симптомов или если они продолжаются дольше, чем ожидалось. Врач будет оценивать восстановление во время послеоперационных посещений. Это хорошая возможность обсудить прогресс и вопросы.

Медицинские работники по возвращении домой порекомендуют ограничить физическую активность. До тех пор, пока врач не скажет, что возобновление нормальной деятельности безопасно, обычно через 4–6 недель после операции, он обычно рекомендует пациентам избегать напряженных упражнений, подъема тяжестей, помещения чего-либо во влагалище или занятий сексом.

Во время восстановительного периода женщина может предпринять следующие шаги:

поддерживать гидратацию путем питья большого количества воды
принимать любые лекарства в соответствии с указаниями
отдыхать при необходимости
обеспечивать поддержку разреза и живота с помощью пояс или подушка для беременных

Сообщайте врачу о любых симптомах, которые могут свидетельствовать об инфекции или других осложнениях.

Операция кесарево сечение ход операции: Кесарево сечение — Geburtsinfo Wien