Отит у детей
Воспалительные заболевания уха (отиты у детей) – наиболее частая патология в педиатрии и детской отоларингологии. В раннем детском возрасте отит переносят около 80% детей, а 7 годам – 90-95%. Течение и исход отита у детей может быть различным; довольно часто заболевание приобретает рецидивирующее течение, а в тяжелых случаях приводит к опасным отогенным осложнениям (отоантриту, параличу лицевого нерва, экстра- и субдуральным абсцессам, менингиту, энцефалиту, сепсису и др.). В четверти случаев отит, перенесенный ребенком в детском возрасте, служит причиной развития тугоухости у взрослых.
Причины
Причиной наружного отита у детей является инфицирование волосяных фолликулов хрящевого отдела наружного слухового прохода. К развитию инфекции предрасполагают ссадины и царапины наружного уха, сахарный диабет, гноетечение, сопровождающее средний отит у детей. Возбудителями наружного отита у детей чаще всего служат синегнойная палочка, кишечная палочка, протей, стафилококк; в 20% случаях – грибки.
Средний отит обычно выступает осложнением ОРВИ у детей (аденовирусной инфекции, гриппа), детских инфекций (кори, скарлатины, дифтерии). Нередко средний отит является спутником другой ЛОР-патологии детского возраста: аденоидов и аденоидитов, ринитов, синуситов, ангин, фарингитов, инородных тел уха, атрезии хоан и т. д. Со стороны наружного слухового прохода внедрение инфекции в среднее ухо возможно при травме барабанной перепонки. Средний отит может развиваться даже у новорожденных детей при инфицировании от матери, больной маститом, пиелонефритом, эндометритом и др. При микробиологическом исследовании отделяемого из уха чаще высевается пневмококк, гемофильная палочка, моракселла, гемолитический стрептококк, грибковые возбудители.
Внутренний отит у детей чаще всего возникает как осложнение гнойного воспаления среднего уха или других бактериальных инфекций – гайморита, менингита и пр.
Частому возникновению отитов у детей способствует незрелость естественного иммунитета, недоношенность, гипотрофия, экссудативный диатез, аллергии, бронхолегочная патология, авитаминозы, рахит.
Особую роль играют местные анатомические факторы: слуховая труба у детей более короткая и широкая, чем у взрослых, практически не имеет изгибов, расположена горизонтально по отношению к носоглотке.
Классификация
В зависимости от уровня воспаления различают наружный отит, средний отит и внутренний отит (лабиринтит) у детей. Нередко, начавшись в наружном ухе, воспалительный процесс распространяется на более глубокие отделы, т. е. наружный отит переходит в средний, а средний – во внутренний.
При наружном отите у детей поражается ушная раковина и наружный слуховой проход. Наружный отит у детей может протекать в двух формах – ограниченной (фурункул наружного слухового прохода) и диффузной (воспаление наружного уха на всем протяжении).
Течение среднего отита у детей может быть острым, рецидивирующим и хроническим. По характеру образующегося воспалительного экссудата острый средний отит у детей может быть катаральным или гнойным. Острый средний отит у детей проходит 5 стадий: острого евстахиита, острого катарального воспаления, доперфоративную стадию гнойного воспаления, постперфоративную стадию гнойного воспаления и репаративную стадию.
Формами хронического воспаления среднего уха у детей служат экссудативный средний отит, гнойный средний отит и адгезивный средний отит.
Лабиринтит может протекать остро или хронически; в форме серозного, гнойного или некротического воспаления; носить ограниченный или диффузный характер.
Симптомы отита у детей
Фурункул уха и диффузный наружный отит у детей проявляется повышением температуры тела и сильной локальной болью, которая усиливается при разговоре, пережевывании пищи, при надавливании на козелок. При осмотре обнаруживается покраснение слухового прохода, который за счет отека становится щелевидно суженным, регионарный лимфаденит.
Начало острого среднего отита у детей сопровождается резкой болью в ухе, высокой температурой тела (до 38-40 °С), снижением слуха, общей интоксикацией. Грудные дети становятся беспокойными, беспрерывно плачут, качают головой, прижимаются больным ухом к подушке, трут ушко рукой. Часто малыши отказываются от еды, поскольку сосание и глотание усиливают болевые ощущения.
Периоды беспокойства у ребенка могут сменяться угнетенным состоянием; у детей младшего возраста часто возникают понос, срыгивания и рвота.
После перфорации барабанной перепонки уменьшается боль, спадает температура, снижается интоксикация, но понижение слуха сохраняется. На данной стадии среднего отита у детей появляются гнойные выделения из уха (оторея). Вслед за прекращением экссудации все симптомы острого среднего отита у детей исчезают, происходит рубцевание перфорации и восстановление слуха. Острый средний отит у детей длится около 2-3-х недель. В детском возрасте нередко встречаются бурно протекающие и латентные средние отиты.
Рецидивирующие средние отиты у детей повторяются несколько раз в течение одного года после полного клинического выздоровления. Чаще всего новый эпизод заболевания возникает на фоне рецидивирующей пневмонии, вирусной инфекции, расстройств пищеварения, снижение иммунитета. Течение рецидивирующего отита у детей более легкое; сопровождается легкой болью, ощущением заложенности в ухе, слизистыми или слизисто-гнойными выделениями из уха.
Экссудативный средний и адгезивный отит у детей протекают со слабовыраженной симптоматикой: шумом в ухе и прогрессирующим снижением слуха.
Хронический гнойный средний отит у детей характеризуется наличием стойкой перфорации барабанной перепонки, периодическим или постоянным гноетечением и прогрессирующей тугоухостью. При обострении отита у ребенка происходит повышение температуры, появление признаков интоксикации, усиление выделений из уха и болевых ощущений. Заболевание встречается у половины взрослых, часто болевших отитом в детстве.
Осложнения
Осложнения отита у детей развиваются при поздно начатом или неправильном лечении, либо в случае крайне тяжелого течения инфекции. При этом наиболее часто развивается воспаление внутреннего уха (лабиринтит), который сопровождается головокружением, шумом в ушах, снижением или полной потерей слуха, нарушением равновесия, тошнотой и рвотой, нистагмом.
К числу осложнений среднего отита у детей относятся поражения височной кости (зигоматицит, мастоидит), паралич лицевого нерва.
При распространении инфекции вглубь черепа возможно возникновение внутричерепных осложнений — менингита, энцефалита, абсцессов мозга, сепсиса.
На фоне хронического течения среднего отита уже через несколько лет у детей может развиться стойкая тугоухость, связанная с рубцовыми процессами в барабанной перепонке и звуковоспринимающем аппарате. Это в свою очередь неблагоприятно влияет на формировании речи и интеллектуальное развитие ребенка.
Диагностика
Дети с начальными проявлениями отита часто попадают на прием к педиатру, поэтому крайне важно своевременно выявить ушную инфекцию и перенаправить ребенка на консультацию к детскому отоларингологу. Поскольку отиту часто сопутствует другая ЛОР-патология, дети нуждаются в полном отоларингологическом обследовании. В ряду инструментальных методов диагностики главное место принадлежит отоскопии, которая позволяет осмотреть барабанную перепонку, увидеть ее утолщение, инъекцию, гиперемию, выпячивание либо перфорацию и гноетечение.
При перфоративном среднем отите у детей берется экссудат для бактериологического исследования.
При рентгенографии височных костей может обнаруживаться снижение пневматизации полостей среднего уха. В диагностически неясных случаях проводится КТ височных костей. В случае рецидивирующего или хронического отита у детей важное значение приобретает исследование слуховой функции с помощью аудиометрии или акустической импедансометрии, определение проходимости слуховой трубы. При подозрении на развитие внутричерепных осложнений дети с отитом должны быть осмотрены детским неврологом.
Лечение отита у детей
При наружном отите у детей, как правило, ограничиваются консервативным лечением: тщательным туалетом уха, введением турунд со спиртовыми растворами, локальным инфракрасным облучением. Если в течение 2-3 дней воспаление не стихает, прибегают к вскрытию фурункула слухового прохода.
При среднем отите детям назначаются осмотически активные (феназон+лидокаин) и антибактериальные (содержащие рифампицин, норфлоксацин, ципрофлоксацин) ушные капли.
Для уменьшения воспаления и снятия болевого синдрома используются анальгетики и НПВС. С целью купирования аллергического компонента показаны антигистаминные препараты. При затруднении носового дыхания необходимо проведение анемизации полости носа, закапывание сосудосуживающих капель в нос. Системная антимикробная терапия при отитах у детей чаще всего проводится пенициллинами, фторхинолонами, цефалоспоринами, макролидами.
При неперфоративном гнойном отите у детей возникает необходимость проведения парацентеза барабанной перепонки для обеспечения оттока гнойного секрета из барабанной полости наружу. Ведение отита у детей в постперфоративной стадии предполагает очищение наружного слухового прохода от гноя турундами, промывание среднего уха лекарственными препаратами.
После стихания острых явлений с целью улучшения функции слуховой трубы проводится продувание ушей по Политцеру, пневмомассаж барабанной перепонки. В комплекс лечебных мероприятий включают различные физиопроцедуры: УВЧ, УФО, СВЧ-терапию, лазеротерапию, электрофорез, ультрафонофорез.
При экссудативном отите у детей для удаления секрета может потребоваться проведение тимпанопункции, миринготомии, шунтирования барабанной полости, ревизионной тимпанотомии. Если консервативное лечение адгезивного среднего отита у детей оказывается неэффективным, а тугоухость прогрессирует, возможно выполнение тимпанопластики с протезированием разрушенной слуховой косточки.
Острый средний отит у ребёнка
Боль в ухе обычно является сигналом острого среднего отита. Острый средний отит встречается у детей очень часто. Маленькие дети, которые ещё не могут сказать, что у них болит, в случае среднего отита могут становиться беспокойными, плаксивыми, у них ухудшается аппетит и нарушается ночной сон.
Средний отит ― это воспаление полости среднего уха, то есть той самой барабанной полости, где находятся крошечные слуховые косточки ― молоточек, наковальня и стремечко, которые передают звуковые колебания от барабанной перепонки к внутреннему уху. Полость среднего уха соединена с носоглоткой евстахиевой трубой.
Эта трубочка нужна для того, чтобы барабанная полость вентилировалась воздухом и оставалась сухой и чистой.
Но когда малыш «простужается», то есть подхватывает респираторную вирусную инфекцию, возникает отёк слизистой оболочки носа и носоглотки, выделяется слизь. Это приводит к тому, что слуховая труба отекает и закупоривается, а в полости среднего уха никакой циркуляции воздуха не происходит, и там становится тепло и влажно. Такая среда очень благоприятна для развития микробов, которые легко проникают из носоглотки в полость среднего уха и начинают размножаться, вызывая воспаление. Чаще всего средний отит развивается у детей через несколько дней после появления насморка, а «виновниками» являются такие частые микроорганизмы, живущие в носоглотке, как пневмококк, гемофильная палочка, пиогенный стрептококк. По мере развития воспаления в барабанной полости скапливается жидкость (по-врачебному, «экссудат»), которая затем может нагноиться. Такой отит уже является гнойным.
Почему дети болеют средним отитом чаще, чем взрослые? Всё дело в анатомических особенностях верхних дыхательных путей. У малышей евстахиева труба очень мягкая и легко отекает и закрывается. Кроме того, нередко у детей увеличены аденоиды в носоглотке, которые тоже отекают при вирусных инфекциях и блокируют вход в слуховую трубу.
Как было сказано выше, наиболее частые проявления среднего отита ― это боль в ухе и повышение температуры тела (лихорадка). Нередко бывает, что у малыша, который вроде бы «пошел на поправку» после вирусной инфекции, снова возникает лихорадка. В таком случае обязательно покажите ребёнка врачу, который посмотрит, нет ли отита. Боль в ухе бывает далеко не всегда, в том числе и у старших детей. Маленький ребёнок, который еще не умеет говорить, при отите может стать беспокойным, хуже есть и спать, «беспричинно» плакать. Жидкость, которая скапливается в полости среднего уха, мешает нормальному проведению звука, и малыш начинает хуже слышать. Если жидкости скапливается слишком много, барабанная перепонка может порваться (это называется «спонтанной перфорацией барабанной перепонки»), и из уха появятся выделения, иногда с примесью крови.
Это осложнение в большинстве случаев заканчивается благоприятно, но иногда может привести к длительным нарушениям слуха.
Ребенка с болью в ухе обязательно нужно показать врачу. Врач при осмотре уха (отоскопии) сразу поймёт, есть воспаление в полости среднего уха или нет. Проба с нажатием на козелок ушной раковины часто бывает недостоверной, особенно у детей старше грудного возраста. Врач обязательно покажет, как правильно промывать нос и закапывать сосудосуживающие препараты. Если малыш не умеет сморкаться, используйте специальные аспираторы для отсасывания слизи из носа. Лечение насморка уменьшит отёк слизистой оболочки носа и слуховой трубы, что улучшит вентиляцию среднего уха и позволит экссудату выйти через евстахиеву трубу естественным путем. При промывании носа не используйте устройства, подающие в нос сильную струю, поскольку жидкость может попасть через слуховую трубу в среднее ухо, что усугубит течение отита. Боль в ухе хорошо снимают капли, содержащие анестетик (например, Отипакс), а в более серьёзных случаях — ибупрофен в форме таблеток или сиропа.
Правильно использовать ушные капли следующим образом: положите ребёнка на бок, закапайте 3―4 капли предварительно согретого лекарства в слуховой проход, пошевелите ушную раковину, чтобы препарат попал к барабанной перепонке, подождите 1―2 минуты, не меняя положения ребёнка. Если Вы заметили выделения из уха, никогда не используйте ушные капли без назначения врача. При высокой температуре (выше 38,5―39 ˚С) можно дать ребёнку жаропонижающие препараты (парацетамол или ибупрофен).
Во многих случаях средний отит может пройти без использования системных антибиотиков. Назначить или не назначить системные антибиотики при отите решит врач, взвесив такие факторы, как возраст ребёнка, наличие или отсутствие лихорадки, наличие или отсутствие боли в ухе и ту картину, которую он видит при отоскопии. У грудных детей без антибиотика при лечении среднего отита обойтись трудно. При отите почти всегда должен использоваться антибиотик для приёма внутрь, то есть в виде суспензии или таблеток.
Знайте, что антибиотик в уколах действует ничуть не лучше, а страданий причиняет больше. Препаратом выбора для лечения отита является амоксициллин-клавуланат, поскольку он наиболее безопасен для маленьких пациентов и эффективен против тех микробов, которые вызывают отит. После начала лечения антибиотиком эффект должен появиться достаточно быстро ― температура тела нормализуется обычно в течение 24—36 часов. Если же лихорадка не снижается и картина в ухе не улучшается, может потребоваться проведение тимпаноцентеза ― прокола барабанной перепонки для того, чтобы выпустить гной. К счастью, такое бывает крайне редко. Но если это сделать необходимо, знайте, что маленький прокол барабанной перепонки заживает лучше, чем спонтанная перфорация и не приводит к нарушению слуха.
«Что можно и чего нельзя делать ребёнку, у которого отит? И как ему ещё помочь?» — спрашивают родители. Ребёнок, который болеет отитом, может выходить на улицу. Закрывать уши ватными тампонами не только бесполезно, но и вредно.
Ни в коем случае нельзя делать согревающие компрессы на уши. Мыться и купать можно, если барабанная перепонка целая, без перфорации. Строгих противопоказаний для перелёта на самолете при отите нет, просто продолжайте всё необходимое лечение, а в момент взлета и посадки предложите ребёнку попить воды, пососать соску или дайте ему жевательную резинку. Жевательные и глотательные движения помогают раскрыться слуховой трубе, которая вентилирует барабанную полость и уравновешивает давление с обеих сторон от барабанной перепонки.
Обязательно покажите ребёнка врачу, если на фоне течения отита у него возникли нарушение походки, асимметрия лица («кривая улыбка»), покраснение или отечность за ухом, повторная рвота.
Педиатрический средний отит (инфекция среднего уха) – условия и лечение
Основные сведения об инфекциях среднего уха
- Ушные инфекции могут поражать как детей, так и взрослых.
- Боль и лихорадка могут быть наиболее распространенными симптомами.
- Без лечения может произойти необратимая потеря слуха.
- Принимайте антибиотики в соответствии с предписаниями и принимайте все лекарства по рецепту. Это может помочь предотвратить инфекции, устойчивые к антибиотикам, или неполное лечение с возвращением инфекции.
Педиатрический средний отит или инфекция среднего уха — это воспаление среднего уха. Средний отит может возникнуть в результате простуды, ангины или респираторной инфекции.
- Более 80% детей имеют по крайней мере один эпизод среднего отита к 3-летнему возрасту.
- Средний отит также может поражать взрослых, хотя в основном это заболевание встречается у детей.
В то время как любой ребенок может заболеть ушной инфекцией, следующие факторы могут увеличить риск развития ушной инфекции у вашего ребенка:
- Нахождение рядом с курильщиком
- Семейный анамнез ушных инфекций
- Плохая иммунная система
- Проведение времени в детский сад
- Отсутствие грудного вскармливания
- Простуда
- Кормление из бутылочки в положении лежа на спине
Инфекции среднего уха обычно возникают в результате нарушения работы евстахиевой трубы — канала, соединяющего среднее ухо с областью горла.
- Простуда или аллергия, которые могут привести к отеку и гиперемии слизистой оболочки носа, горла и евстахиевой трубы (этот отек препятствует нормальному оттоку жидкости)
- Порок развития евстахиевой трубы
В дополнение к полному сбору анамнеза и физическому осмотру врач вашего ребенка осмотрит наружное ухо(я) и барабанную перепонку(и) с помощью отоскопа. Отоскоп — это прибор с подсветкой, который позволяет врачу заглянуть внутрь уха. Пневматический отоскоп вдувает струю воздуха в ухо, чтобы проверить движение барабанной перепонки.
Тимпанометрия — это тест, который можно выполнить в большинстве кабинетов врачей, чтобы определить, как функционирует среднее ухо. Он не говорит, слышит ребенок или нет, но помогает обнаружить любые изменения давления в среднем ухе. Это сложный тест для детей младшего возраста, потому что ребенок должен оставаться неподвижным, не плакать, не говорить и не двигаться.
Детям с частыми ушными инфекциями может быть проведена проверка слуха.
В дополнение к перечисленным выше симптомам ушных инфекций нелеченный средний отит может привести к любому/всем из следующих симптомов:
- Инфекции других частей головы
- Постоянная потеря слуха
- Проблемы с речью и развитием языка
Различные типы среднего отита включают следующие:
- Острый средний отит (ОСО)
Инфекция среднего уха возникает внезапно, вызывая отек и покраснение. Жидкость и слизь задерживаются внутри уха, вызывая у ребенка лихорадку, боль в ухе и потерю слуха. - Средний отит с выпотом (OME)
Жидкость (выпот) и слизь продолжают скапливаться в среднем ухе после стихания первоначальной инфекции. Ваш ребенок может испытывать чувство заложенности уха и потерю слуха. - Хронический средний отит с выпотом (СОМЕ)
Жидкость остается в среднем ухе в течение длительного периода или возвращается снова и снова, даже если инфекции нет. Это может привести к трудностям в борьбе с новой инфекцией и потере слуха.
- Острый средний отит (ОСО)
Ниже приведены наиболее распространенные симптомы ушных инфекций у детей. Тем не менее, ваш ребенок может испытывать симптомы по-разному. Его или ее симптомы могут включать в себя:
- Необычная раздражительность
- Трудности со сном или бессонницей
- Оттягивание или оттягивание одного или обоих ушей
- Лихорадка
- Истечение жидкости из уха (ушей)
- Потеря равновесия
- Нарушения слуха
- Боль в ухе
Симптомы отита могут напоминать другие заболевания среднего уха .
Конкретное лечение среднего отита будет определено лечащим врачом вашего ребенка на основании следующего:
- Возраст вашего ребенка, общее состояние здоровья и история болезни
- Степень заболевания
- Переносимость вашим ребенком определенных лекарств, процедур или методов лечения
- Ожидания в отношении течения заболевания
Лечение может включать: лекарства для приема внутрь или ушные капли
- Лекарства (от боли)
Если жидкость остается в ухе более трех месяцев, врач вашего ребенка может предложить установить в ухо (уши) маленькие трубки. Эта хирургическая процедура, называемая миринготомией, включает в себя создание небольшого отверстия в барабанной перепонке для слива жидкости и уменьшения давления в среднем ухе. В отверстие барабанной перепонки помещается небольшая трубка для вентиляции среднего уха и предотвращения скопления жидкости.
Детский хирург может также порекомендовать удаление аденоидов (лимфатической ткани, расположенной в пространстве над мягким нёбом, также называемом носоглоткой), если они инфицированы. Было показано, что удаление аденоидов помогает некоторым детям со средним отитом.
Лечение будет зависеть от типа среднего отита, которым страдает ваш ребенок. Проконсультируйтесь с врачом вашего ребенка относительно вариантов лечения.
Детская команда Департаменты
Детская команда
Детская команда
Провайдеры
Джордж Залзал
Почетный руководитель отдела уха, носа и горла (отоларингология)Нэнси Бауман
Директор клиники аэродигестииДиректор клиники сосудистых аномалий
Александра Эспинель
Директор детской отоларингологической стипендииОтоларинголог
Клэр Лоулор
Соруководитель расширенной программы апноэ во снеЗаместитель директора стипендии детской отоларингологии
Отоларинголог
Памела Мадд
Директор детской голосовой программыОтоларинголог
Мария Пенья
Директор отдела повышения качества и безопасностиСоруководитель программы комплексного синусита
Отоларинголог
Диего Пресиадо
Заведующий отделением уха, горла и носа (отоларингология)Соруководитель программы кохлеарной имплантации
Отоларинголог
Брайан Рейли
Соруководитель программы кохлеарной имплантацииОтоларинголог
Рахул Шах
Старший вице-президент Детского национального больничного специализированного центраОтоларинголог
Хабиб Залзал
ОтоларингологОтделы
Отделы
Отделение уха, горла и носа (отоларингология)
Наши специалисты в области детской отоларингологии диагностируют и лечат широкий спектр заболеваний уха, горла и носа у детей.
Инвестируйте в будущие лекарства от некоторых из самых разрушительных болезней в жизни
10 долларов в месяц
Единовременное пожертвование
Посмотрите другие способы подарить
Поделитесь своим днем рождения с ребенком. Отпразднуйте свою жизнь и дайте шанс тому, кто отчаянно хочет иметь столько же, сколько и вы.
Сделать это возможным
Хронический средний отит | Children’s Hospital Colorado
Лечение хронического среднего отита
Лечение хронического среднего отита отличается для каждого пациента и семьи в зависимости от того, какие симптомы хронического среднего отита испытывает ваш ребенок. Наша команда по уходу будет работать с вами, чтобы определить наилучшее лечение. Мы будем информировать вас о каждом этапе этого процесса.
Тимпаностомические трубки
Если у вашего ребенка наблюдается выделение жидкости из уха и потеря слуха, мы можем рассмотреть возможность установки тимпаностомических трубок.
Это небольшие пластиковые или металлические трубки, которые мы хирургическим путем помещаем в разрез в барабанной перепонке, чтобы помочь отводить жидкость из среднего уха и предотвратить инфекцию. Обычно они носят временный характер, но мы можем порекомендовать их на более длительный срок, если у вашего ребенка все еще наблюдаются симптомы.
Многоэтапное лечение
Если у вашего ребенка есть отверстие в барабанной перепонке и хронический дренаж, мы часто рекомендуем многоэтапный план лечения. Сначала мы очистим ухо путем отсасывания и проанализируем зараженную жидкость. Обычно капли с антибиотиками лечат инфекцию, но могут потребоваться пероральные или внутривенные антибиотики, если капли не эффективны.
Хирургическое лечение
После того, как инфекция будет взята под контроль, мы оценим восстановление отверстия в барабанной перепонке. Наши хирурги обычно восстанавливают барабанную перепонку путем пересадки соответствующего материала, который может варьироваться от рассасывающегося желатина до близлежащих мышц или хрящей.
Наша команда имеет опыт в этих процедурах и поможет вам сделать лучший выбор для вашего ребенка. Исправление отверстия в барабанной перепонке часто, но не всегда, улучшает слух.
В сложных случаях может развиться ретракция, когда барабанная перепонка застревает в среднем ухе, или холестеатома, патологическое разрастание кожи в среднем ухе. При отсутствии лечения эти состояния могут привести к серьезным осложнениям. В этих случаях ваш врач может порекомендовать операцию.
Почему стоит выбрать Children’s Colorado для диагностики и лечения хронического среднего отита?
Лечение заболеваний уха у детей отличается от лечения заболеваний уха у взрослых. Наши детские отоларингологи и аудиологи прошли дополнительное обучение и имеют большой опыт ухода за детьми с хроническими заболеваниями уха.
Анализы и процедуры также проводятся нашими медицинскими работниками, имеющими дополнительную подготовку и опыт ухода за детьми. Наши поставщики медицинских услуг делают важный первый шаг к составлению точного и полного плана лечения для каждого пациента.