Отрицательная реакция манту что это: Проба Манту | Клиника Рассвет

Информация об авторе Примечания к статье Информация об авторских правах и лицензии Заявление об ограничении ответственности

Описан случай пациента с туберкулезом легких и глаз, у которого наблюдается нечеткость зрения на оба глаза. В офтальмологическую клинику в связи с прогрессирующей нечеткостью зрения доставлен 27-летний упитанный мужчина, проживающий в доме престарелых, перенесший травматическое внутримозговое кровоизлияние в анамнезе. Его лучшая скорректированная острота зрения составляла 20/400 для правого глаза, при этом левым глазом воспринималось только световое восприятие. При осмотре глазного дна выявлен сегментарный перифлебит и геморрагический ретинит сетчатки правого глаза и плотные кровоизлияния в стекловидное тело левого глаза. Проба Манту была отрицательной; однако результаты анализа высвобождения гамма-интерферона были положительными. Заподозрен туберкулез глаз. Хотя у него никогда не было респираторных симптомов, его рентгенограмма грудной клетки и компьютерная томография показали множественные центрилобулярные железы и признаки матового стекла с уплотнениями воздушного пространства и ателектазами в обеих нижних долях. Туберкулез легких был подтвержден положительной кислотоустойчивой окраской образца бронхиального альвеолярного лаважа. GEN-PROBE усиленный Mycobacterium tuberculosis прямой тест стекловидного тела также был положительным. Туберкулез глаз подтвердился. После лечения туберкулеза и витрэктомии его окончательная острота зрения с максимальной коррекцией улучшилась до 20/30 для правого глаза и 20/200 для левого глаза. Туберкулез глаз редко регистрируется как первичное проявление системного туберкулеза у молодых пациентов. Отрицательная проба Манту может привести к ошибочному диагнозу и задержке лечения. Врачам следует лучше ознакомиться с проявлениями системного туберкулеза и использовать передовые методы диагностики в случаях клинического подозрения.

Ключевые слова: анализ высвобождения гамма-интерферона, проба Манту, Микобактерии туберкулеза комплексный прямой тест, туберкулез глаз, туберкулез легких

Туберкулез (ТБ) обычно поражает легкие и является медленно прогрессирующим, хроническим, и гранулематозная или негранулематозная инфекция, вызванная Mycobacterium tuberculosis (MTB). Альвеолярные макрофаги приобретают фагоцитарную и бактерицидную функции и могут ограничивать легочную инфекцию. Однако некоторые микроорганизмы могут проникать через лимфатическую или кровеносную системы или гематогенным путем, что приводит к обсеменению ими других органов, включая сердечно-сосудистую систему, желудочно-кишечный тракт, костно-мышечную систему, мочеполовые пути, центральную нервную систему, кожу и глаза. ^{1 ,2} В регионах с естественным высоким иммунитетом к МБТ возможна реактивация латентной инфекции. В развивающихся странах, где существует высокий коэффициент инфицирования ТБ и низкая естественная резистентность, риск вдыхания бацилл в некоторых случаях высок и может вызвать повторное заражение. Туберкулезом глаз можно заразиться в результате прямой инфекции или в результате непрямого иммуноопосредованного ответа гиперчувствительности на микобактериальные антигены; это отличный имитатор различных форм увеита. ^{3 ,4} Реакция Манту (тест на очищенные туберкулиновые белковые производные) является инструментом скрининга на ТБ и является одним из основных туберкулиновых кожных тестов, используемых во всем мире.

Мы сообщаем о случае пациента с определенным туберкулезом легких и глаз, у которого был отрицательный результат пробы Манту. Мы также рассматриваем имеющиеся в настоящее время лабораторные методы подтверждения туберкулеза.

Представленный здесь пациент был 27-летним хорошо питающимся мужчиной, проживающим в доме престарелых, с предыдущей историей травматического внутримозгового кровоизлияния. Он был умственно и физически инвалид. Он был доставлен в офтальмологическую клинику местной больницы в связи с прогрессирующей нечеткостью зрения на оба глаза в течение 2 недель. Основываясь на нашем впечатлении об окклюзии ответвления вены сетчатки в правом глазу и кровоизлиянии в стекловидное тело в левом глазу, интравитреальная инъекция бевацизумаба и лазерная фотокоагуляция были выполнены в правом глазу; однако через 6 месяцев наблюдения развилось кровоизлияние в стекловидное тело. Поэтому он был направлен в центр третичной медицинской помощи для дальнейшего обследования и лечения.

При осмотре острота зрения с максимальной коррекцией составила 20/400 для правого глаза, а левым глазом было только светоощущение. Внутриглазное давление было в пределах нормы. При осмотре с помощью щелевой лампы в левом глазу были обнаружены широкие задние синехии, которые затемняли детали глазного дна. Просмотр представленных фотографий глазного дна выявил сегментарный флебит сетчатки с перивенозным скоплением и геморрагическим ретинитом (). Флуоресцентная ангиография выявила окклюзионный флебит сетчатки с поздним просачиванием (4). B-сканирование показало кровоизлияние в стекловидное тело левого глаза.

Открыть в отдельном окне

Фотографии глазного дна, показывающие сегментарный флебит сетчатки с перивенозным скоплением и геморрагическим ретинитом.

Открыть в отдельном окне

Результаты флюоресцентной ангиографии, показывающие окклюзионный флебит сетчатки с поздней утечкой.

Результаты анализов крови, включая общий анализ крови, случайный анализ крови на сахар и рутинную биохимию сыворотки, были в пределах нормы. Результаты тестов на волчаночный антикоагулянт, антикардиолипиновые антитела, быстрое восстановление плазмы и комбинированные тесты на антитела к антигенам ВИЧ были отрицательными. Посев жидкости передней камеры не показал роста. Проба Манту была отрицательной, но тест на высвобождение гамма-интерферона (IGRA) был положительным. Таким образом, был заподозрен туберкулез глаз.

Несмотря на то, что у пациента не было проблем с дыханием, на рентгенограмме его грудной клетки были обнаружены множественные центрилобулярные железы и «матовое стекло» в обоих легких (). Компьютерная томография органов грудной клетки показала уплотнения воздушного пространства и ателектазы в обеих нижних долях (2). Определенный легочный ТБ был подтвержден благодаря положительному окрашиванию кислотостойкой жидкости из бронхиального альвеолярного лаважа при бронхоскопии. Были назначены препараты для лечения туберкулеза, включая этамбутол, пиразинамид, рифамицин и изониазид.

Открыть в отдельном окне

Рентгенограмма грудной клетки нашего пациента, показывающая множественные центрилобулярные железы и матовое стекло в обоих легких.

Открыть в отдельном окне

Компьютерная томография грудной клетки нашего пациента, показывающая уплотнения воздушного пространства и ателектазы в обеих нижних долях.

Кровоизлияние в стекловидное тело и тракционная отслойка сетчатки ухудшились на обоих глазах. Выполнены витрэктомия малого калибра, пилинг мембраны и эндолазерная фотокоагуляция. Определенный глазной ТБ был подтвержден положительными результатами прямого теста стекловидного тела с амплифицированным комплексом GEN-PROBE (MTBC) примерно через 1 год после появления симптомов. После лечения от туберкулеза и хирургического вмешательства острота зрения с максимальной коррекцией улучшилась до 20/30 для правого глаза и 20/200 для левого глаза.

ТБ представляет собой медленно прогрессирующую хроническую инфекцию, вызываемую MTB. В основном поражает легкие, но может поражать и другие органы и системы, в том числе ткани глаза. ^{1 ,2} Туберкулез глаз может быть приобретен в результате прямой инфекции или в результате непрямого иммуноопосредованного ответа гиперчувствительности на антигены MTB. Это отличный имитатор различных видов увеита. ^{3 ,4} MTB может развиваться в пигментном эпителии сетчатки (ПЭС), который похож на среду альвеолярных макрофагов, в которой бактерии обычно развиваются и растут. ⁵ СИЗОД может служить убежищем для МТБ. Реактивация дремлющих организмов в РПЭ или повторное заражение легочного происхождения с диссеминацией микроорганизмов может привести к туберкулезу глаз. ⁶

Клинические проявления туберкулеза глаз включают некротический и ненекротический диффузный или узловой склерит, эписклерит, периферический язвенный кератит, интерстициальный кератит, фликтенулез, дакриоаденит, гранулематозный или негранулематозный острый передний увеит, задние синехии на широком основании, узелки радужки туберкулема тела, гранулематозный или негранулематозный промежуточный увеит, задний увеит, панувеит, нейроретинит и нейропатия зрительного нерва. ^{3 ,4 ,6} Характерные признаки заднего увеита включают хориоидальный бугорок, субретинальный абсцесс, серпигинозное поражение заднего полюса и перифлебит сосудов сетчатки со скоплением беловатого материала вокруг вен сетчатки. ^{7 ,8 ,9} Пораженные сосуды сетчатки могут иметь по ходу пигментацию или депигментацию РПЭ при перенесенном перифлебите. Геморрагический ретинит и очаговый хориоидит обычно располагаются рядом с пораженными венами сетчатки. ¹⁰

Флуоресцентная ангиография является важным компонентом диагностики и лечения предполагаемого туберкулезного васкулита сетчатки. Туберкулезный васкулит сетчатки обычно представляет собой облитерирующий перифлебит, который может привести к нарушению перфузии значительной части сетчатки. Это может привести к пролиферативной сосудистой ретинопатии. При остром васкулите флуоресцентная ангиография может выявить диффузную утечку красителя и окрашивание кровеносных сосудов. Иногда отмечают кистозный макулярный отек и просачивание диска зрительного нерва. У нашего пациента были характерны сегментарный флебит сетчатки и диффузная поздняя фаза просачивания сосудов при флуоресцентной ангиографии.

Диагноз туберкулеза глаз был затруднен из-за невозможности обнаружить кислотоустойчивые бациллы в образце мазка или гистопатологии в образцах глаз. Другой проблемой была нехватка доступной глазной ткани. Методы молекулярной диагностики, такие как полимеразная цепная реакция (ПЦР), полученные в водянистой или стекловидной влаге, имеют низкую чувствительность из-за низкой бактериальной нагрузки в глазных жидкостях и толстой клеточной стенки MTB. ^{11 ,12} По этой причине большинство предыдущих диагнозов туберкулеза глаз были предположительными на основании глазных признаков, характерных для туберкулеза, признаков системного туберкулеза и положительной пробы Манту.

Реакция Манту – одно из немногих исследований, проведенных в 19 веке, которое до сих пор широко используется в качестве важного теста для диагностики туберкулеза. ¹³ Положительный результат пробы Манту указывает на микобактериальную инфекцию с клиническими проявлениями или без них. Однако прививка бациллой Кальметта-Герена (БЦЖ) может давать ложноположительные результаты. На Тайване вакцинация БЦЖ регулярно проводится при рождении с 1965 года и повторяется в начальной школе, если результат пробы Манту отрицательный. Согласно данным, полученным в ходе недавнего национального исследования на Тайване, уровень вакцинации БЦЖ составляет 97% среди первоклассников.

Ложноотрицательные реакции, которые, по оценкам, возникают примерно у 5–10% пациентов, могут наблюдаться на ранних стадиях инфекции до развития гиперчувствительности, у анергичных лиц, у лиц с тяжелым заболеванием (включая активный туберкулез), у новорожденных и у младенцев в возрасте до 3 месяцев, а также в результате неправильной техники обращения с очищенным раствором белкового производного, введения внутрикожной инъекции и интерпретации результатов. ¹⁴ Реакция Манту также может давать ложноотрицательные результаты у пациентов с ослабленным иммунитетом. Тем не менее, проба Манту по-прежнему играет важную роль в группах высокого риска, таких как иммигранты из регионов, эндемичных по туберкулезу.

В общей популяции в США чувствительность пробы Манту составляет 0,59–1,0, специфичность 0,95–1,0, положительное прогностическое значение 0,44–1,0. ¹⁵ В недавнем исследовании с участием иммунокомпетентных взрослых азиатов в возрасте от 20 до 29 лет было показано, что тест Манту достаточно точен для дифференциации активного ТБ от других заболеваний с высокой чувствительностью до 9 баллов.4% и специфичность до 88%, хотя все еще были некоторые пациенты с необъяснимой отрицательной пробой Манту при наличии симптомов активного туберкулеза. Из нашего опыта с пациентом, описанным здесь, вера в относительно высокую чувствительность пробы Манту может помешать точному диагнозу. Таким образом, адъювантный тест, такой как IGRA, по-прежнему важен для раннего начала лечения в очень подозрительных клинических ситуациях. Это гарантирует постоянное применение такого недорогого, простого и широко применяемого инструмента, особенно в сообществе и в условиях ограниченных ресурсов. ¹⁶

Изменение результата пробы Манту с положительного на отрицательный называется «реверсией». Об этой реверсии сообщалось в течение десятилетий, но чаще всего в контексте профилактического лечения изониазидом среди здоровых контактов с микобактериями. Сообщаемые показатели реверсии сильно различаются, и различия в дизайне исследования, исследуемых популяциях и способности контролировать потенциальные искажающие факторы, такие как время первоначальной конверсии, повторное воздействие микобактерий, хроническое воздействие нетуберкулезных микобактерий и получение вакцины БЦЖ, затрудняют выводы относительно частоты и биологического значения реверсии. Недавнее исследование показало реверсию пробы Манту примерно у 20% (25 пациентов из 122 пациентов с положительными результатами пробы Манту) после профилактического лечения изониазидом. ¹⁷ Более ранняя большая серия здоровых африканцев в районе с эндемичным ТБ имела показатель реверсии от 1,39 до 3,72 на 100 пациенто-лет. ¹⁸ Во всех этих исследованиях участвовали пациенты с высоким риском инфицирования туберкулезом, но без активного туберкулеза. Хотя в некоторые исследования были включены пациенты, у которых результат пробы Манту изменился после лечения, в некоторых исследованиях участвовали пациенты, у которых результат пробы Манту изменился спонтанно. Таким образом, реверсия возможна и может включать множество факторов, помимо профилактического лечения. Пациенты в этих исследованиях с реверсией были теми, у кого была более мягкая начальная реакция. Основываясь на этих результатах, вероятность реверсии реакции Манту у нашего пациента была очень малой, поскольку трудно объяснить исчезновение иммунного ответа при прогрессировании заболевания без каких-либо признаков нарушения иммунной системы или недостаточности питания. Напротив, сообщалось об активном туберкулезе с изначально отрицательным результатом пробы Манту. У некоторых из этих больных проба Манту становилась положительной при прогрессировании заболевания после увеличения дозы туберкулина или повторного тестирования. ¹⁹

Продолжительность реверсии пробы Манту также варьировала в разных исследованиях, от месяцев до лет. ^{17 ,18} Однако во всех этих исследованиях участвовали участники с высоким риском ТБ, а не пациенты с активной ТБ инфекцией до лечения. Когда у врачей есть пациент с клиническим подозрением на ТБ и положительным результатом пробы Манту, им не нужно проводить тест дважды перед лечением. Таким образом, данные о продолжительности реверсии пробы Манту при активной туберкулезной инфекции до начала лечения немногочисленны.

Методы ПЦР в реальном времени успешно использовались для обнаружения комплекса MTB в клинических образцах. ^{10 ,11 ,12} Ранее сообщалось об общей чувствительности 86,3% и 100% специфичности при обнаружении MTB. ¹¹ Низкая чувствительность обусловлена ​​низкой бактериальной обсемененностью глазной жидкости и толстой клеточной стенкой MTB. Чувствительность анализа ПЦР может быть улучшена за счет использования различных праймеров и зондов, таких как праймеры, нацеленные на ген MPB64 MTB. ¹²

Прямой тест амплификации MTB GEN-PROBE был первым тестом амплификации нуклеиновых кислот, получившим одобрение Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США в 1996 г. для выявления легочного ТБ, за которым последовал тест Roche Amplicor MTB в 2009 г. ²⁰ Целевой РНК представляет собой 16S рРНК MTBC. Прямой тест GEN-PROBE с амплифицированным MTBC имел более высокую чувствительность, чем микроскопия (83% против 50%), но аналогичную специфичность (95% против 96%). ²¹ В отличие от микроскопии, чувствительность прямого теста GEN-PROBE с амплифицированным MTBC не была значительно ниже у пациентов с коинфекцией ВИЧ. ²² Однако эффективность этого теста на выявление МТРМ в ​​нелегочном образце не была подтверждена для образца объемом 5 мл или более. Положительный результат указывает на инфицирование либо нетуберкулезными микобактериями и MTB, либо только MTB.

Анализ T-cell IGRA (Cellestis Inc., Чадстон, Виктория, Австралия) обеспечивает измерение гамма-интерферона, вырабатываемого Т-клетками в ответ на стимуляцию относительно специфическими антигенами MTB (ESAT-6, CFP-10, TB7. 7). ^{23 ,24} Преимущества этого анализа включают быстрое получение результатов в тот же день и более высокую специфичность в отношении антигена MTB со сниженным ответом на антигены нетуберкулезных микобактерий (например, Mycobacterium avium-intracellulare ). Чем больше микобактерий присутствует, тем выше сенсибилизация, что приводит к более высокому ответу в анализе цельной крови. Чрезвычайно высокие уровни квантиферона (в среднем 7,49 ЕД/мл) были зарегистрированы у пациентов с туберкулезным увеитом. ²⁵ Активное типичное воспаление глаз и положительный результат IGRA с другими системными признаками или без них рассматриваются как возможный ТБ-ассоциированный увеит. Учитывая, что IGRA позволяет дифференцировать вакцинированных и действительно инфицированных пациентов, IGRA рекомендуется в качестве первого теста, который следует проводить вместо T-SPOT.TB (Oxford Immunotech, Абингдон, Оксфордшир, Великобритания) и пробы Манту для диагностики туберкулезного увеита. . ²⁶

Рекомендации по диагностике туберкулеза глаз следующие: (1) исключение других форм увеита; (2) клинический анамнез и признаки, соответствующие глазному туберкулезу; (3) прямые данные исследований глаз (такие как положительный мазок на кислотоустойчивые бациллы, культура MTB из глазного образца или ПЦР глазной жидкости для MTB), чтобы можно было поставить определенный диагноз; (4) системные исследования (включая положительную реакцию Манту, IGRA или заживление или активное туберкулезное поражение на рентгенограмме грудной клетки) являются подтверждающими доказательствами, и можно поставить предполагаемый диагноз; (5) подтвержденный активный внелегочный ТБ при микроскопическом исследовании или посеве пораженной ткани на МТБ; и (6) терапевтический тест с положительным ответом на лечение туберкулеза четырьмя препаратами в течение 4–6 недель. ^{4 ,6 ,12 ,24 ,25 ,26}

Наш пациент был молод и хорошо питался и, следовательно, должен был быть в иммунокомпетентном состоянии во время презентации. Хотя культура жидкости передней камеры не показала роста, а результат пробы Манту был отрицательным, его результат IGRA был положительным. В дополнение к двустороннему активному туберкулезному поражению в легких, подтвержденному рентгенограммой грудной клетки и компьютерной томографией, достоверный туберкулез легких также был подтвержден положительной кислотоустойчивой окраской образца бронхиального альвеолярного лаважа, полученного с помощью бронхоскопа. В тяжелых случаях туберкулёза глаз могут развиться кровоизлияния в стекловидное тело и тракционная отслойка сетчатки. У таких пациентов обязательна срочная витреоретинальная хирургия с покрытием системной медикаментозной терапией. Таким образом, у этого пациента изначально заподозрили туберкулез глаз, который позже был подтвержден положительным прямым тестом на МТБК на образце стекловидного тела. Его острота зрения с максимальной коррекцией улучшилась с 20/400 до 20/30 на правом глазу, а его светоощущение на левом глазу улучшилось до 20/1000 после лечения.

Недостаточно подтвердить диагноз туберкулёза глаз только положительным результатом пробы Манту и рентгенограммой грудной клетки. Wroblewski et al. ²⁷ сообщили, что только у 10 пациентов из 17 пациентов с положительной гистопатологией был положительный результат пробы Манту. Кроме того, было представлено 14 наборов результатов рентгенографии грудной клетки, и у 8/14 (57%) пациентов результаты рентгенографии грудной клетки были нормальными. Оба этих вывода подчеркивают неясную надежность рутинной пробы Манту и рентгенограмм грудной клетки при туберкулезе глаз. Т-клеточный IGRA может быть альтернативой для диагностики туберкулеза глаз. Он обеспечивает измерение гамма-интерферона, продуцируемого Т-клетками в ответ на стимуляцию относительно специфическими антигенами MTB. Преимущества IGRA по сравнению с реакцией Манту включают быстрое получение результатов в тот же день и более высокую специфичность в отношении антигена MTB, учитывая его меньший ответ на нетуберкулезные микобактериальные антигены (например, М. avium-intracellulare ). ¹⁷ У нашего пациента реакция Манту была ложноотрицательной, но реакция IGRA была положительной.

Лечение туберкулёза глаз включает лечение туберкулёза четырьмя препаратами первой линии и последующее лечение стероидами. Регулярное наблюдение и тщательный мониторинг развития неоваскуляризации сетчатки, последующего кровоизлияния в стекловидное тело и тракционной отслойки сетчатки очень важны. Обязательны своевременное лазерное лечение и витрэктомия. Инфекция глазного ТБ редко встречается у иммунокомпетентных пациентов, что, к сожалению, может привести к неправильной диагностике и задержке лечения. Поэтому офтальмологи должны быть знакомы с возможными проявлениями этого заболевания.

Конфликт интересов: У авторов нет финансовых конфликтов интересов в отношении предмета рукописи. Авторы не имеют коммерческого или имущественного интереса к продукту или компании.

1. Glassroth J, Robins AG, Snider DE., Jr Туберкулез в 1980-х. N Engl J Med. 1980; 302:1441–1450. [PubMed] [Google Scholar]

2. Байдур А. Спектр внелегочного туберкулеза. Уэст Дж. Мед. 1977; 126: 253–262. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

3. Гупта А., Гупта В. Туберкулезный задний увеит. Международная офтальмологическая клиника. 2005; 45:71–88. [PubMed] [Google Scholar]

4. Yeh S, Sen HN, Colyer M, Zapor M, Wroblewski K. Последние данные о туберкулезе глаз. Курр Опин Офтальмол. 2012; 23: 551–556. [PubMed] [Google Scholar]

5. Рао Н.А., Сарасвати С., Смит Р.Е. Туберкулезный увеит: распределение Mycobacterium tuberculosis в пигментном эпителии сетчатки. Арка Офтальмол. 2006; 124:1777–1779. [PubMed] [Академия Google]

6. Гупта В., Гупта А., Рао Н.А. Внутриглазной туберкулез – обновление. Surv Офтальмол. 2007; 52: 561–587. [PubMed] [Google Scholar]

7. Гупта А., Бансал Р., Гупта В., Шарма А., Бамбери П. Глазные признаки, указывающие на туберкулезный увеит. Am J Офтальмол. 2010; 149: 562–570. [PubMed] [Google Scholar]

8. Наяк С., Басу С., Сингх М.К. Предположительный туберкулезный васкулит сетчатки с серпигинозно-подобным хориоидитом на другом глазу. Окул Иммунол Инфламм. 2011;19:361–362. [PubMed] [Академия Google]

9. Бансал Р., Гупта А., Гупта В., Догра М.Р., Шарма А., Бамбери П. Туберкулезный серпигинозный хориоидит, проявляющийся многоочаговым серпигиноидным хориоидитом. Офтальмология. 2012;119:2334–2342. [PubMed] [Google Scholar]

10. Гупта А., Гупта В., Арора С., Догра М. Р., Бамбери П. ПЦР-положительный туберкулезный васкулит сетчатки: клинические характеристики и лечение. Сетчатка. 2001; 21: 435–444. [PubMed] [Google Scholar]

11. Pounder JI, Aldous WK, Woods GL. Сравнение полимеразной цепной реакции в реальном времени с использованием Smart Cycler и Gen-Probe amplified 9Прямой тест 0025 Mycobacterium tuberculosis для выявления комплекса M.tuberculosis в клинических образцах. Диагностика Microbiol Infect Dis. 2006; 54: 217–222. [PubMed] [Google Scholar]

12. Шарма П., Бансал Р., Гупта В., Гупта А. Диагностика туберкулезного увеита с помощью количественной полимеразной цепной реакции. J Офтальмическое воспаление Infect. 2010; 1:23–27. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

13. Наяк С., Ачарья Б. Проба Манту и ее интерпретация. Indian Dermatol On line J. 2012; 3:2–6. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

14. Американское торакальное общество. Стандарты диагностики и классификация туберкулеза. Ам преподобный Респир Дис. 1990; 142: 725–735. [PubMed] [Google Scholar]

15. Роуз Д.Н., Шехтер С.Б., Адлер Дж.Дж. Интерпретация кожной туберкулиновой пробы. J Gen Intern Med. 1995; 10: 635–642. [PubMed] [Google Scholar]

16. Lee JE, Kim HJ, Lee SW. Клиническая польза туберкулиновой кожной пробы и анализа высвобождения интерферона-γ в диагностике активного туберкулеза среди молодых людей: проспективное обсервационное исследование. BMC Infect Dis. 2011;11:96. http://dx. doi.org/10.1186/1471-2334-11-96. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

17. Johnson DF, Malone LL, Zalwango S, Mukisa Oketcho J, Chervenak KA, Thiel B, et al. Туберкулезный научно-исследовательский отдел. Реверсия кожных туберкулиновых проб после профилактической терапии изониазидом отражает разнообразие иммунного ответа на первичную инфекцию Mycobacterium tuberculosis. ПЛОС Один. 2014;9:e96613. http://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0096613. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

18. Fine PE, Bruce J, Ponnighaus JM, Nkhosa P, Harawa A, Vynnicky E, et al. Чувствительность к туберкулину: конверсия и реверсия в сельском африканском населении. Int J Tuberc Lung Dis. 1999; 3: 962–975. [PubMed] [Google Scholar]

19. Steiner P, Rao M, Victoria MS, Jabbar H, Steiner M. Устойчиво отрицательные туберкулиновые реакции: их наличие у детей с положительным результатом посева на Mycobacterium tuberculosis (туберкулин-отрицательный туберкулез) Am J Dis Чайлд. 1980; 134: 747–750. [PubMed] [Академия Google]

20. Ниендак М.Р., Левинсон Д.А., Левинсон Д.М. Новые методы диагностики туберкулеза. Curr Opin Infect Dis. 2009; 22: 174–182. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

21. Theron G, Zijenah L, Chanda D, Clowes P, Rachow A, Lesosky M, et al. Осуществимость, точность и клинический эффект тестирования Xpert MTB/RIF на туберкулез по месту оказания помощи в учреждениях первичной медико-санитарной помощи в Африке: многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет. 2014; 383:424–435. [PubMed] [Академия Google]

22. Беме С.С., Николь М.П., ​​Набета П., Майкл Дж.С., Готуццо Э., Тахирли Р. и др. Осуществимость, диагностическая точность и эффективность децентрализованного использования теста Xpert MTB/RIF для диагностики туберкулеза и множественной лекарственной устойчивости: многоцентровое исследование внедрения. Ланцет. 2011; 377:1495–1505. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

23. Dheda K, van Zyl Smit R, Badri M, Pai M. Анализ высвобождения гамма-интерферона Т-клетками для быстрой иммунодиагностики туберкулеза: клиническая польза при высокой нагрузке по сравнению с , настройки низкой нагрузки. Curr Opin Pulmon Med. 2009 г.;15:188–200. [PubMed] [Google Scholar]

24. Jakob E, Max R, Zimmermann S, Dalpke AH, Alle W, Becker M, et al. Трехлетний опыт тестирования золота QuantiFERON-TB у пациентов с увеитом. Окул Иммунол Инфламм. 10 января 2014 г .; Epub перед печатью. [PubMed] [Google Scholar]

25. La Distia NR, van Velthoven ME, Ten Dam-van Loon NH, Misotten T, Bakker M, van Hagen MP, et al. Клинические проявления у пациентов с внутриглазным воспалением и положительным внутрипробирочным тестом на золото QuantiFERON-TB в неэндемичной по туберкулезу стране. Am J Офтальмол. 2014; 157:754–761. [PubMed] [Академия Google]

26. Анг М., Вонг В.Л., Киев С.Ю., Ли Х, Чи С.П. Проспективное прямое исследование, сравнивающее два коммерческих анализа высвобождения гамма-интерферона для диагностики туберкулезного увеита. Am J Офтальмол. 2014; 157:1306–1314. 1314.e1–4. http://dx.doi.org/10.1016/j.ajo.2014.01.031. номер:S0002e9394(14)00061-0. [PubMed] [Google Scholar]

27. Вроблевски К.Дж., Хидаят А.А., Нефи Р.К., Рао Н.А., Запор М. Туберкулез глаз: клинико-патологическое и молекулярное исследование. Офтальмология. 2011; 118:772–777. [PubMed] [Академия Google]

Туберкулиновая кожная проба Манту и причины положительной кожной пробы Манту

Содержание

• Что такое проба Манту
  • • Каковы возможные побочные эффекты туберкулиновой кожной пробы Манту?
    • Нужно ли мне делать кожную пробу на туберкулин Манту, если я беременна?
  • Для чего проводится проба Манту?
  • Как проводится проба Манту?
    • • Как ухаживать за местом инъекции?
      • Что делать, если у меня есть туберкулиновая кожная проба Манту, а до ее оценки остается более 72 часов?
  • Как используется кожная проба Манту?
  • Когда назначают туберкулиновую кожную пробу Манту?
  • Что означает положительный результат пробы Манту?
  • Что означает отрицательный результат пробы Манту?
  • Что такое тестирование кислотоустойчивых бактерий (КУБ)?
    • • Как собирают образец для анализа на кислотоустойчивые бациллы (КУБ)?

Кожная проба Манту используется, чтобы определить, инфицированы ли вы микробами (бациллами), вызывающими туберкулез (ТБ). Важно выявить туберкулез на ранней стадии, чтобы можно было начать лечение как можно скорее. Туберкулиновая кожная проба Манту не может отличить латентную инфекцию от активной. Дополнительные тесты, такие как тест на кислотоустойчивые палочки (КУБ), необходимы для установления диагноза активной туберкулезной инфекции. Тестирование на кислотоустойчивые бациллы (КУБ) может помочь в диагностике, отслеживании и минимизации распространения туберкулеза в этих группах населения, а также помочь определить эффективность лечения.

Туберкулез – инфекционное заболевание, вызываемое бактерией Mycobacterium tuberculosis. Поскольку туберкулез передается воздушно-капельным путем, когда инфицированный человек чихает, кашляет, говорит или поет, это представляет опасность для здоровья населения. Туберкулез может распространяться в замкнутых группах населения, например, дома и в школах, исправительных учреждениях и домах престарелых. Особенно уязвимы те, кто очень молод, пожилой или имеет ранее существовавшие заболевания и состояния, такие как СПИД, которые ставят под угрозу их иммунную систему.

Туберкулез в первую очередь поражает легкие, но может поражать любую область тела, например мочевыводящие пути, центральную нервную систему, кости, суставы и/или другие органы. Скрининговые тесты на туберкулез помогают определить, заразился ли человек бактериями Mycobacterium tuberculosis. Туберкулиновая кожная проба Манту измеряет иммунный ответ вашего организма на антигены, полученные из этих бактерий.

Туберкулез может вызывать неактивную (латентную) инфекцию или активное прогрессирующее заболевание. Иммунная система около 90% людей, заразившихся туберкулезом, удается контролировать его рост и ограничивать туберкулезную инфекцию несколькими клетками в организме. Бактерии в этих клетках неактивны, но все еще живы. У человека нет никаких симптомов, и он не заразен, но у него есть «латентная туберкулезная инфекция».

Если через некоторое время иммунная система человека с неактивной инфекцией становится ослабленной (скомпрометированной), микобактерии могут снова начать расти, что приведет к активному заболеванию туберкулезом. Активный туберкулез действительно вызывает заболевание и может передаваться другим через дыхательные выделения, такие как мокрота или аэрозоли, выделяемые при кашле, чихании, смехе, разговоре, пении или дыхании.

Эта кожная проба Манту включает инъекцию небольшого количества туберкулина (очищенного белкового производного, не являющегося инфекционным) между слоями кожи, обычно на внутренней стороне левого предплечья, с помощью небольшой стерильной иглы и шприца. Вам нужно будет вернуться к своему врачу или медсестре через 3 дня, чтобы оценить это состояние. Размер вашей шишки, измеренный в миллиметрах, покажет, есть ли у вас латентная туберкулезная инфекция.

Положительная реакция измеряется размером припухлости (уплотнения), которая образуется в месте введения инъекции в руку вашего ребенка. Этот комок возникает в течение следующих двух-трех дней.

У вас может быть положительная кожная проба Манту, если вы:

• Ранее болели туберкулезом и вылечились.
• Имели контакт с бактериями туберкулеза и хорошо себя чувствуют или были вакцинированы против туберкулеза БЦЖ (бацилла Кальметта-Герена).
• Туберкулез.

Отрицательный результат кожной пробы Манту может быть неправильным (ложноотрицательным), если вы:

• стероиды или химиотерапевтические препараты.
• Имеют вирусное заболевание, например. корь
• Были привиты от кори в течение последнего месяца.
• Очень больны.

Если у вас есть проба Манту, вам нужно будет вернуться к своему врачу или в клинику через два или три дня, чтобы проверить результат туберкулиновой кожной пробы Манту. Реакция может стать зудящей, но расчесывание тестируемого участка может вызвать инфекцию, поэтому лучше не прикасаться к нему. Повязки, повязки и мази могут повлиять на результаты теста, поэтому важно, чтобы кожа оставалась чистой и открытой (можно носить одежду с длинными рукавами и джемперы). Если вокруг места инъекции образовались волдыри, не вскрывайте их.

Вы можете заниматься своими обычными повседневными делами, напр. заниматься спортом, принимать душ, ходить на работу или в школу. Если вы знаете, что у вас ранее была положительная проба Манту или вы были привиты от туберкулеза (ТБ), пожалуйста, сообщите об этом человеку, проводящему тест. Если у вас есть какие-либо вопросы, задайте их человеку, проводящему тест.

Если тест положительный, вам может потребоваться сделать рентген грудной клетки и обратиться к врачу.

Каковы возможные побочные эффекты туберкулиновой кожной пробы Манту?

Туберкулиновая кожная проба Манту является простым и безопасным тестом, побочные эффекты которого встречаются редко. Побочные эффекты в основном связаны с размером реакции и включают отек, покраснение и зуд, которые могут пройти через несколько недель.

Очень сильные реакции встречаются редко, но могут привести к болезненному отеку размером в несколько сантиметров, образованию пузырей или изъязвлений. Это заживет почти без рубцов. Эффекты кожной пробы с туберкулином Манту локализованы в месте, и более общие реакции возникают крайне редко.

Нужно ли мне делать кожную пробу на туберкулин Манту, если я беременна?

Вы можете пройти тестирование под наблюдением своего лечащего врача, если в этом есть необходимость. Поскольку туберкулез может передаваться от матери к ребенку во время беременности, если вы подвержены повышенному риску заражения туберкулезом, ваш лечащий врач может назначить вам туберкулиновую кожную пробу Манту или анализ высвобождения гамма-интерферона (IGRA). Любой из них считается безопасным во время беременности.

Для чего проводят пробу Манту?

Туберкулиновая кожная проба Манту проводится:

• для выявления латентного туберкулеза у человека, который мог контактировать с человеком, у которого диагностирован активный туберкулез
• для проверки наличия у человека латентной туберкулезной инфекции до начала работы медицинское учреждение
• для проверки наличия у человека латентного туберкулеза перед поездкой в ​​регион с высоким уровнем заболеваемости туберкулезом
• до прививки БЦЖ (Бацилла Кальметта-Герена) детям старше 6 месяцев.

Как проводится проба Манту?

Образец не требуется. Туберкулиновая проба Манту проводится на коже человека. Небольшое количество раствора туберкулина или очищенного белкового производного (PPD), содержащего антигены Mycobacterium tuberculosis, но не живые бактерии, используется для провоцирования кожной реакции гиперчувствительности (красная выпуклая шишка) у лиц, инфицированных туберкулезом (ТБ). .

Медицинский работник протрет внутреннюю поверхность предплечья спиртом и даст коже высохнуть. Затем с помощью шприца объемом 1 мл и крошечной иглы медицинский работник вводит небольшое количество раствора туберкулина (очищенного производного белка) непосредственно под первый слой кожи, обычно на внутренней стороне левого предплечья. При правильном выполнении инъекция образует небольшой пузырь жидкости, который выглядит как волдырь. Место должно быть оставлено открытым и нетронутым. Место должно быть осмотрено практикующим врачом через 48 и/или 72 часа, чтобы увидеть, не возникла ли местная кожная реакция.

Как ухаживать за местом инъекции?

• Не царапайте и не трите место инъекции.
• Оставьте область открытой: не накладывайте повязку, крем или мазь.
• При появлении волдырей, вызывающих дискомфорт, приложите к пораженному месту прохладный компресс.
• Продолжайте вести обычный образ жизни после туберкулиновой пробы Манту, включая душ, плавание и занятия спортом.

Что делать, если у меня есть туберкулиновая кожная проба Манту, а до ее оценки остается более 72 часов?

В большинстве случаев, если вы не вернетесь в течение назначенных 48-72 часов, ваш тест не может быть адекватно оценен и его необходимо будет переделать.

Как используется кожная проба Манту?

Туберкулиновые кожные пробы Манту не используются в качестве скрининга населения в целом, но используются для скрининга людей с высоким риском заражения туберкулезом, таких как:

• Люди с заболеваниями или состояниями, которые ослабляют иммунную систему, такими как ВИЧ или СПИД , что делает их более уязвимыми к туберкулезной инфекции
• Те, кто находится в стесненных условиях жизни, таких как приюты для бездомных, лагеря для мигрантов, дома престарелых, школы и исправительные учреждения
• Медицинские работники и другие лица, чья работа связана с тесным контактом с теми, у кого может быть активный туберкулез
• Люди, которые имеют признаки и симптомы, характерные для активного туберкулеза
• Лица, прибывшие или проживавшие в течение определенного периода времени в другой стране, где туберкулез может быть более распространенным
• Лицам, употребляющим незаконные наркотики путем инъекций

Для скрининга на туберкулез можно провести туберкулиновую кожную пробу Манту или анализ крови, называемый анализом высвобождения гамма-интерферона (IGRA), но в большинстве случаев анализ высвобождения гамма-интерферона в настоящее время предпочтительнее, чем туберкулиновая кожная проба Манту. Анализ высвобождения гамма-интерферона измеряет высвобождение вещества, называемого гамма-интерфероном, лейкоцитами в образце крови, когда клетки подвергаются воздействию специфических антигенов туберкулеза.

В рекомендациях Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC), Американского общества инфекционистов и Американского торакального общества указано, что тест на высвобождение гамма-интерферона является предпочтительным, когда:

• Кто-то вряд ли вернется пройти кожную пробу с туберкулином Манту
• Человек в возрасте 5 лет и старше
• Вероятно инфицирование туберкулезом
• Имеет низкий или средний риск развития активного туберкулеза
• Обязателен тест на латентную туберкулезную инфекцию
• И/или если обследуемый получил вакцину БЦЖ (бацилла Кальметта-Герена), которая может помешать интерпретации туберкулиновой кожной пробы Манту. Бацилла Кальметта-Герена (БЦЖ) не используется в качестве вакцины в Соединенных Штатах, но ее часто регулярно вводят в странах с более высокой заболеваемостью туберкулезом, а также она используется в США для лечения некоторых видов рака.

Кожная проба с туберкулином Манту считается приемлемой альтернативой анализу высвобождения гамма-интерферона, если анализ высвобождения гамма-интерферона недоступен или считается слишком дорогим или обременительным.

Эти же агентства НЕ рекомендуют тестировать людей, которые вряд ли могут быть инфицированы туберкулезом, или тех, кто считается подверженным низкому риску заражения туберкулезом и прогрессирования заболевания.

Однако, когда требуется тестирование на латентную туберкулезную инфекцию, например, при приеме на работу или по закону, они предлагают:

• Анализ высвобождения гамма-интерферона, а не туберкулиновую кожную пробу Манту, для лиц в возрасте 5 лет и старше
• Второй тест, либо проба на высвобождение гамма-интерферона, либо кожная проба с туберкулином Манту, если первоначальная проба положительна, и считать человека положительным только в том случае, если оба теста положительны
человек моложе 5 лет, здоров, скрининг на туберкулез обязателен

туберкулиновая кожная проба может стимулировать иммунную систему, вызывая положительную или усиленную реакцию во втором тесте.

Когда назначают туберкулиновую кожную пробу Манту?

Туберкулиновые кожные пробы Манту назначаются реже, чем тесты на высвобождение гамма-интерферона (IGRA) для скрининга туберкулеза, но все же могут быть назначены:

• Ежегодно для лиц, входящих в группу имеют заболевание, которое ослабляет их иммунную систему, или потому, что они работают или живут рядом с другими людьми в группах высокого риска
• До того, как человек присоединится к группе риска, например, медицинские работники
• Если кто-то находился в тесном контакте с больным активным туберкулезом; это должно быть сделано через несколько недель после предполагаемого заражения, так как обычно проходит около 6 недель после контакта и первоначального заражения, прежде чем будет обнаружен положительный результат
• Когда человек проживает в течение длительного времени в стране, где туберкулез распространен
• Когда у человека есть признаки и симптомы туберкулеза, такие как хронический кашель с выделением мокроты или мокроты, иногда с прожилками крови, лихорадка, озноб, ночная потливость и необъяснимая потеря веса

Кожные пробы на туберкулез не следует проводить, если у человека ранее была положительная реакция. После положительного результата туберкулиновая кожная проба Манту обычно остается положительной на всю жизнь, а кожная реакция на последующие туберкулиновые кожные пробы может становиться все более тяжелой.

Что означает положительный результат пробы Манту?

Медицинский работник интерпретирует результат туберкулиновой кожной пробы, осматривая место инъекции на предплечье человека через 48 или 72 часа (в большинстве случаев). Положительный результат сформирует красный и опухший приподнятый круг в месте инъекции. Размер (диаметр) опухшего приподнятого круга определяет, имело ли место заражение туберкулезом. Размер, который считается положительным, зависит от состояния здоровья и возраста человека. Даже при заражении дети, пожилые люди и люди с тяжелым ослабленным иммунитетом (например, больные СПИДом) могут иметь менее выраженные, отсроченные или даже отрицательные реакции на туберкулиновую кожную пробу Манту.

Положительный результат кожной туберкулиновой пробы Манту или теста на высвобождение гамма-интерферона (IGRA) означает, что человек, вероятно, подвергался воздействию туберкулеза, и у него может быть латентная или активная туберкулезная инфекция. Если медицинский работник подозревает, что у кого-то активный туберкулез, для подтверждения диагноза используются история болезни, физикальное обследование и другие тесты, такие как рентгенография грудной клетки и лабораторное исследование кислотоустойчивых бактерий (КУБ). Некоторым людям с латентным туберкулезом будут предложены лекарства для предотвращения развития активного туберкулеза. Если ваш тест положительный, вам может быть рекомендовано не повторять тест.

Положительные результаты кожной пробы с туберкулином Манту также часто наблюдаются у тех, кто получил прививку БЦЖ (бацилла Кальметта-Герена). На результаты анализа высвобождения гамма-интерферона (IGRA) БЦЖ не влияет. Обычно человеку следует подождать 4-6 недель, чтобы сделать кожную пробу Манту после вакцинации живой вирусной вакциной.

Иногда человек, инфицированный или контактировавший с другими видами микобактерий, например Mycobacterium kansasii, дает ложноположительный результат туберкулиновой кожной пробы Манту на туберкулез. Положительные результаты должны сопровождаться другими тестами, такими как рентген грудной клетки, для поиска признаков активного туберкулеза. При подозрении на активное заболевание туберкулезом для подтверждения диагноза и определения лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза, инфицирующих человека, может быть использовано тестирование на кислотоустойчивые палочки (КУБ), включая мазки и культуры, а также тестирование на чувствительность.

Что означает отрицательный результат пробы Манту?

Отрицательный результат означает, что у тестируемого, вероятно, нет туберкулезной инфекции. Однако полностью туберкулез не исключается. Это может означать, что иммунная система человека не отреагировала на антиген в туберкулиновой кожной пробе Манту или что еще слишком рано обнаруживать воздействие. Проходит около 6 недель после заражения, прежде чем у человека появляется положительная реакция на скрининговые тесты на туберкулез. Если подозрение на туберкулез остается высоким и медицинский работник хочет подтвердить отрицательный или неопределенный результат, практикующий врач может повторить туберкулиновую кожную пробу Манту через 8–12 недель или провести анализ высвобождения гамма-интерферона (IGRA) в качестве альтернативного последующего теста. .

Отрицательная туберкулиновая кожная проба Манту может вызвать легкий зуд или дискомфорт в месте инъекции.

Человек может не реагировать на кожную пробу с туберкулином Манту (даже при контакте с туберкулезом), если он недавно перенес вирусную инфекцию, получил «живую» вакцину (например, против кори, эпидемического паротита, ветряной оспы, гриппа) или переболел туберкулезом , другая бактериальная инфекция или принимает иммуносупрессивные препараты, такие как кортикостероиды.

Что такое тестирование кислотоустойчивых бактерий (КУБ)?

Большинство образцов, представляемых для тестирования на кислотоустойчивые бациллы (КУБ), собираются, потому что медицинский работник подозревает, что у человека туберкулез (туберкулез), легочная инфекция, вызванная Mycobacterium tuberculosis. Микобактерии называются кислотоустойчивыми бациллами, потому что они представляют собой группу палочковидных бактерий (бацилл), которые можно увидеть под микроскопом после процедуры окрашивания, при которой бактерии сохраняют цвет пятна после промывки кислотой (кислотоустойчивые). лабораторные тесты на кислотоустойчивые палочки выявляют бактерии в образце, взятом у человека, и помогают идентифицировать инфекцию, вызванную кислотоустойчивыми бациллами.

Существует несколько типов кислотоустойчивых бактерий, которые можно обнаружить с помощью этого теста; однако наиболее распространенными и важными с медицинской точки зрения являются представители рода Mycobacterium. Mycobacterium tuberculosis — один из наиболее распространенных и заразных видов микобактерий.

Другая группа микобактерий, называемая нетуберкулезными микобактериями, также может вызывать инфекции. Однако лишь немногие из более чем 60 идентифицированных видов микобактерий вызывают инфекции у людей. Некоторые примеры включают комплекс Mycobacterium avium-intracellulare, который может вызывать инфекцию легких и диссеминированное заболевание у людей с ослабленной иммунной системой. Помимо туберкулеза, определение кислотоустойчивых бацилл может помочь выявить инфекции, вызванные этими нетуберкулезными микобактериями.

Каким образом собирается образец для анализа на кислотоустойчивые бациллы (КУБ)?

Мокрота является наиболее часто тестируемым образцом. Мокрота представляет собой мокроту, густую слизь, которая откашливается из легких. Предпочтительно собирать три утренних пробы, полученные при глубоком кашле, в последовательные дни в отдельные стерильные чашки, чтобы повысить вероятность обнаружения бактерий.

Если у человека невозможно выделить мокроту, медицинский работник может собрать образцы из дыхательных путей с помощью процедуры, называемой бронхоскопией. Бронхоскопия позволяет практикующему врачу осмотреть и собрать образцы из бронхов и бронхиол. После распыления местного анестетика на верхние дыхательные пути пациента практикующий врач может вставить трубку в бронхи и более мелкие бронхиолы и аспирировать образцы жидкости для тестирования. Иногда практикующий врач вводит небольшое количество физиологического раствора через трубку в бронхи, а затем аспирирует его для сбора смыва бронхов.