Пессарий доктор арабин отзывы беременных: Пессарий доктор Арабин, отзывы!!!!

Содержание

ПЕССАРИЙ АКУШЕРСКИЙ ТИП ASQ ПЕРФОРИРОВАННЫЙ РАЗМЕР 70/25/32

Акушерский пессарий — это устройство, применяемое у беременных женщин с истмико-цервикальной недостаточностью (ИЦН) при диагностике угрозы преждевременных родов. Применяется для удержания матки в необходимом естественном положении, а также для фиксации укороченной шейки матки с угрожающим дальнейшим раскрытием. Данный консервативный метод коррекции ИЦН применяется в России уже более 18 лет (в ряде стран — более 30) и обладает высокой эффективностью — более 85%. Подбор акушерского пессария и его установку проводит только врач акушер-гинеколог. Установка возможна как в условиях стационара, так и амбулаторно.

Куполообразный акушерский пессарий — наиболее используемый вид акушерского пессария, который имеет форму глубокой чаши, большое центральное отверстие для фиксации на шейке матки и маленькие функциональные отверстия для оттока влагалищного секрета. Подобно всем силиконовым пессариям он является упругим, его можно согнуть и таким образом вставить совершенно без боли.

Акушерские пессарии поставляются в 13 размерах, которые отличаются по их внешнему диаметру (65 мм или 70 мм), а также по высоте искривления (каждый 17 мм, 21 мм, 25 мм, 30 мм). Внутренний диаметр для всех моделей составляет либо 32 мм, либо 35 мм. Более высокие модели предпочтительны при более серьёзных состояниях.

Пессарий куполообразный рекомендуется для непрерывного использования. В случае беременности он устанавливается однажды и выполняет свои функции до срока доношенной беременности, то есть до 36-37 недель. Удаляется пессарий врачом на приёме.

Акушерский пессарий Dr.Arabin сделан из гипоаллергенного гибкого силикона, что делает его ношение максимально комфортным для пациентки и не влияет на качество её жизни. Материал не вступает в химические реакции с биологическими средами человеческого организма.

Каждый пессарий индивидуально упакован в прозрачный пакет с фирменной маркировкой. В состав упаковки входит сам пессарий и инструкция на русском языке.

размеры разгружающего пессария и отзывы, установка для беременных

Выносить ребенка до установленного срока родов иногда довольно сложная задача. Помочь в этом могут специальные приборы — акушерские пессарии.

Что это такое?

Акушерским пессарием называется специальное устройство, вводимое во влагалище с целью укрепления половых органов. Применяются они в гинекологической практике уже на протяжении довольно длительного времени.

Интересным фактом является то, что первые такие акушерские пессарии появились уже во времена Гиппократа. Конечно, они были далеки от современных устройств, но все же выполняли ряд необходимых функций.

В настоящее время на рынке есть довольно много различных моделей пессариев. Они могут быть изготовлены из резины, пластика, а также других материалов медицинского назначения. Одними из часто используемых устройств являются пессарии «Доктор Арабин».

Эти акушерские устройства изготавливаются в Германии. Также они имеют и русские сертификаты качества. Приборы этого производства достаточно хорошо зарекомендовали себя на рынке и широко применяются у беременных женщин при определенных патологиях, связанных с неспособностью выносить малыша.

В каких ситуациях применяется?

В основном, данные устройства применяются при беременности. Постановка разгружающего акушерского пессария показана беременным женщинам, имеющим истмико-цервикальную недостаточность.

Это патологическое состояние характеризуется укорочением шейки матки менее 2,5 см. Часто данная патология выявляется у женщин во время проведения цервикометрии, начиная уже с 16 недели беременности.

Истмико-цервикальная недостаточность — это опасная патология по развитию преждевременных родов. Для того чтобы этого не допустить, врачи и прибегают к установлению акушерского пессария.

Также установка данного устройства показана и при различных патологиях беременности. Оно может быть установлено женщинам, страдающим многоводием или вынашивающим сразу несколько малышей одновременно.

Акушерский пессарий устанавливают женщинам, у которых предшествующие беременности заканчивались преждевременно. Будущим мамам после проведенного ЭКО или других вспомогательных методов ВРТ также может понадобиться установка данного устройства.

Еще одно медицинское показание для установления акушерского прибора — несостоятельность швов на шейке матки после проведенного хирургического лечения истмико-цервикальной недостаточности.

Установка

Очень важно, чтобы перед тем, как установить устройство во влагалище, у женщины были взяты мазки для проведения бактериологического исследования. Острые воспалительные процессы в области интимных органов являются противопоказанием для установки акушерского изделия.

Производитель утверждает, что данное устройство не предусмотрено для того, чтобы полностью перекрыть шейку матку. Оно лишь немного смещает ее к области крестцового сочленения.

Исходное положение для установки данного прибора — лежа. Устанавливать акушерское изделие должен акушер-гинеколог. Установка проводится таким образом, что более искривленная часть акушерского изделия находится вверху. Такая фиксация наиболее выгодно удерживает тазовое дно.

После того, как доктор окончательно установит акушерское изделие, он попросит женщину встать. Это необходимо сделать для того, чтобы оценить, насколько качественно была проведена установка, и не выпадет ли пессарий.

Специалисты считают, что это акушерское устройство снимают из влагалища к 37 неделе беременности. Если во время ношения пессария у женщины появляются какие-то воспаления в области половых органов, то ей срочно необходимо провести адекватное лечение данных патологий.

Для этого, как правило, врачи применяют средства местного действия (кремы, гели). Если же такой терапии было недостаточно, и дальнейшее ношение устройства невозможно в силу сильного воспаления, то его нужно удалить.

Решение о сроке ношения пессария остается за лечащим врачом. Для этого он обязательно наблюдает за состоянием беременной женщины в динамике, приглашая ее на регулярные осмотры.

Размеры и параметры

Пессарии «Доктор Арабин» изготавливаются из очень мягкого вещества — силикона. Помимо того, что такой материал хорошо сгибается и может принять необходимую форму, он также обладает очень хорошей упругостью. Такие свойства обуславливают то, что установка пессария в основном безболезненная. Многие женщины отмечают это в своих отзывах.

По внешнему виду акушерское устройство «Доктор Арабин» напоминает большой круг. Если его сильно сжать, то он меняет свои размеры. Все края изделия гладкие. Такая особенность минимизирует возможный риск травматизации нежных женских половых органов.

Акушерские пессарии данного производителя могут иметь различные размеры. Они также отличаются по высоте искривления. 2 базовые модели отличаются друг от друга по внешнему диаметру — 6,5 и 7 см. Внутренний диаметр изделий может быть либо 3,2 см, либо 3,5 см.

Производитель считает, что более высокие модели будут более предпочтительными при серьезных и тяжелых патологиях. Однако это является очень индивидуальным.

Подбор необходимого размера может определить только лечащий врач, который знает размеры внутренних половых органов пациентки, а также степень тяжести патологии.

Отзывы

При постановке пессария очень важно, чтобы эта процедура проводилась опытным и квалифицированным врачом. Многие женщины отмечают, что абсолютно спокойно перенесли такое введение, им не было больно. При этом они упоминают и то, что данную процедуру им проводил опытный специалист.

Отзывы некоторых женщин свидетельствуют о том, что во время ношения пессария они периодически испытывали небольшой дискомфорт. Обычно максимум неприятных ощущений был в самые первые дни после произведенной установки. В дальнейшем они отмечают довольно комфортное ношение и отсутствие какого-то выраженного болевого синдрома.

Многие женщины, которые стали мамочками, имея истмико-цервикальную недостаточность во время беременности, отмечают также и замечательный эффект от применения данных устройств.

Даже несмотря на некоторый периодический дискомфорт при ношении акушерского пессария, для них был важнее результат.

У большинства женщин, которые использовали данное устройство во время вынашивания малыша, беременность закончилась благополучно.

О том, как устанавливается акушерский пессарий Dr. Arabin, смотрите в следующем видео.

Фарматека, аптека в Красноярске — отзыв и оценка — Николай

Показать целиком

Неделю назад моей жене на 31 недели беременности, в целях сохранения беременности, врач акушер-гинеколог порекомендовала поставить «Акушерский пессарий» (есть такое медицинское устройство). Моя супруга по телефон выяснила, что данное приспособление имеется в данной аптеке. Вечером мы с женой приехали за ним. Работница аптеки (молодая девочка), сделав недоуменный вид, позвонила заведующей, уточнила что это такое, и продала нам сие изделие. Стоимость его оказалась 4900. На следующий день акушер-гинеколог не глядя (видимо уже одной ногой была в отпуске) поставила сие медицинское устройство моей жене. За что ей очень тоже «большое СПАСИБО». В течении 4-х дней моя жена мучилась болями, и по итогу была увезена на скорой в Перинатальный центр с угрозой преждевременных родов на 32 неделе беременности. Там сие устройство извлекли, избавив мою супругу от невыносимых мук, и сказали, что моей жене было продан, а далее поставлен «Гинекологический пессарий» устройство вроде бы такое, только используется для совершенно других целей. Так вот Господа Аптекари: Во первых, Большое спасибо Вам за четверо суток мучения моей жены, нервы, и за потраченные впустую деньги, по причине Вашего «профессионализма» (сами не знаете чем Вы торгуете) Во вторых, на мой ,чисто субъективный взгляд, Ваш удел торговать: бинтами, зеленкой, и аспирином. Уберите из своего ассортимента все медицинские приспособления. Ни дай бог кто-то пострадает. Уважаемые жители славного г. Красноярска, если Вам нужны какие-ли медицинские приспособления, то обходите данную аптеку за 3 версты.

Как-то так.

Специалисты перинатального центра принял участие в общероссийском семинаре

2015 — 11 сентября

Представители Краевого перинатального центра приняли участие в VIII Общероссийском семинаре «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии», проходившем с 5 по 8 сентября 2015 года в г. Сочи. С докладом на тему «Акушерские пессарии при высоком риске невынашивания» выступила заведующая женской консультацией Светлана Нверовна Хачак.

Статистические данные показывают, что в России теряется каждая пятая желанная беременность (10 – 30%). При этом невынашивание тесно связано с истмико-цервикальной недостаточностью (ИЦН) – патологическим состоянием перешейка и шейки матки, при котором они не способны удержать непрерывно увеличивающийся плод в полости матки до момента своевременных родов. В течение многих лет основным методом коррекции ИЦН был хирургический – наложение швов на шейку матки. Но на сегодняшний день возродился интерес мирового сообщества к акушерским пессариям. В России опыт применения данного метода уже имеют в Москве, Омске, Волгограде и Краснодаре.

В перинатальном центре Детской краевой клинической больницы за 4 года работы было выявлено 210 случаев ИЦН. Начиная с августа 2012 года, в 128 случаях проводилась коррекция пессарием доктора Арабин. Механизм действия заключается в замыкании шейки матки стенками центрального отверстия пессария, по сути, заново формирующем шейку матки. Очень важно, что при этом уменьшается нагрузка на её стенки, а так же сохраняется слизистая пробка, которая выполняет функцию защиты плода от инфицирования, снижает вероятность преждевременного раскрытия шейки матки и разрыва плодных оболочек.

Показания, противопоказания и условия коррекции ИЦН при наложении швов и акушерского пессария существенно не отличаются. Анализируя исходы у женщин с ИЦН можно сказать, что в группе с хирургической коррекцией (наложение швов) преждевременные роды (в сроке 28-34 недели) наблюдались в 10% случаев, оперативное родоразрешение – 67,1%, консервативное – 32,9%; а в группе с пессарием преждевременные роды составили 6,5%, оперативные – 33,3%, консервативные – 65,9%. Кроме очевидных количественных показателей важным преимуществом является быстрота и удобство применения метода коррекции акушерским пессарием, так как самым тревожным контингентом в работе женской консультации краевого перинатального центра являются беременные, приезжающие на консультативный прием из районов. В данном случае необходимо быстрое и правильное принятие решения о целесообразности госпитализации и выбора метода коррекции. Пессарий доктора Арабин оказывается незаменимым в этом случае. Его введение возможно буквально в течение часа после получения результатов бактериоскопического обследования, и с соответствующими рекомендациями пациентка возвращается домой.

Доклад Светланы Нверовны о полученных в практике перинатального центра результатах применения акушерского пессария при высоком риске невынашивания, зарекомендовавшем себя как эффективный метод пролонгирования беременности и профилактики преждевременных родов, вызвал большой интерес участников семинара. В подтверждение результатов были представлены статистические выкладки и предложен разбор клинического случая.

Использование пессария Арабина у женщин с высоким риском преждевременных родов: многолетний опыт одного специализированного центра в Малайзии | BMC Беременность и роды

Всего было выявлено 66 беременностей, восемь из которых были исключены, поскольку они были либо переведены в другой центр для родов из-за финансовых ограничений, либо данные были неполными. Были проанализированы остальные данные 58 беременностей.

В таблице 1 представлены демографические данные исследуемого населения. Большинство пациенток были повторнородящими (56/58, 96.6%) малайские (42/58, 72,4%) женщины со средним возрастом матери и индексом массы тела (ИМТ) 32,9 ± 4,2 года и 27,1 ± 6,3 кг/м ² соответственно. Наиболее частым показанием для установки пессария Арабин были выкидыши в середине триместра в анамнезе (27/58, 46,4%), и было 15 пациенток (15/58, 25,9%), у которых ранее применялся либо пессарий Арабин, либо циркляж шейки матки. беременности. Всего было 12 пациенток (12/58, 20,7%), у которых во время предыдущих беременностей был наложен серкляж на шейку матки.

Таблица 1 Демографические данные исследуемой популяции в Медицинском центре UKM с 1 января 2013 г. по 31 декабря 2019 г., n = 58

средний срок беременности 15,0 (13,75–20,3) недель при средней длине шейки матки 31,6 ± 9,1 мм. Чуть более половины (33/58, 56,9%) лечились амбулаторно на протяжении всей беременности и (31/58, 53,4%) получали антенатальные кортикостероиды. Большинство из них (47/58, 81,0%) получали комбинированную гестагенную терапию либо парентерально, либо вагинально, а у 51,7% (30/58) пациенток был ассоциированный патологический мазок. Среди наиболее частых находок было присутствие Streptococcus группы B (24/58, 41,4%), за которым следовали Candida albicans (6/58, 10,2%).

Таблица 2 Клинические характеристики исследуемой популяции в Медицинском центре UKM с 1 января 2013 г. по 31 декабря 2019 г., n = 58
В таблице 3 показано 29/58 (50.0%) родились на сроке более 37 недель гестации, а у 22/58 (37,9%) были преждевременные живорождения. Общее количество преждевременных родов при сроке беременности 34 недели и более составило 74,1% (43/58). Среди преждевременных живорождений большинство было поздними (14/22, 63,6%), за ними следовали крайние (5/22, 22,7%), умеренные (2/22, 9,1%) и очень (1/22, 4,6%) преждевременные роды. . В соответствии с этим большинство новорожденных родились с массой тела при рождении 2000 г и более (42/51, 82,4%), а затем менее 1000 г (4/51, 7,8%). Был один мертворожденный в сроке 24 ^+ 4 недель с массой тела при рождении 620 г после экстренной установки пессария на 21 неделе беременности из-за короткой длины шейки матки по УЗИ.У большинства пациенток были спонтанные роды (48/52, 92,3%) и 34/52 (65,4%) роды через естественные родовые пути. Экстренное кесарево сечение было выполнено в 13 из 18 (72,2%) беременностей в связи с дистрессом плода, неправильным предлежанием и отказом от естественных родов после кесарева сечения.
Таблица 3. Исходы беременности у исследуемой популяции в Медицинском центре UKM с 1 января 2013 г. по 31 декабря 2019 г.Большинству из них в экстренном порядке был установлен пессарий с более короткой средней длиной шейки матки (19,9 ± 6,4 мм) при медиане гестации 21,0 нед (IQR 18,0–24,3). Неудивительно, что большинство этих пациентов лечились как стационарные (6/12, 50,0%) или смешанные стационарно-амбулаторные (4/12, 33,3%). Почти все они получали прогестагенную терапию и, что интересно, 75,0% (9/12) были осложнены сахарным диабетом.
Таблица 4. Клинические характеристики и исходы беременности у пациенток с воронкообразной деформацией в Медицинском центре UKM с 1 января 2013 г. по 31 декабря 2019 г., n = 12
Была значительная разница в средней длине шейки матки при введении (34,7 ± 7,6 мм против 23,5 ± 7,9 мм, p < 0,001), медиане беременности при введении (14,0 недель против 21,5 недель, p 7,1% против 56,2%, p < 0,001) между теми, кому был установлен пессарий по плану и в экстренном порядке соответственно. Не было никаких существенных различий в среднем возрасте матери, среднем ИМТ до беременности, исходе беременности, рождении на сроке менее 34 недель, среднем гестационном возрасте при рождении, среднем весе при рождении и частоте госпитализаций в ОИТН.
Таблица 5 Сравнение планового и экстренного введения пессария Арабина у исследуемой популяции в Медицинском центре UKM с 1 января 2013 г. по 31 декабря 2019 г. , n = 58 Одноплодная беременность — Просмотр полного текста
Преждевременные роды являются основной причиной неонатальной смертности и инвалидности выживших в Соединенных Штатах. Короткая длина шейки матки, измеренная трансвагинальным ультразвуковым исследованием, тесно связана с повышенным риском преждевременных родов.Вагинальный прогестерон был предложен в качестве варианта лечения для снижения риска преждевременных родов у бессимптомных женщин с одноплодной беременностью без преждевременных родов в анамнезе с очень короткой шейкой матки. Короткая шейка матки в этой популяции определяется как менее или равная 20 мм при измерении между 18 и 24 неделями.
Американский колледж акушерства и гинекологии (ACOG) и Общество медицины матери и плода (SMFM) предложили использовать вагинальный прогестерон либо микронизированные капсулы прогестерона, 200 мг в день, либо вагинальный гель с прогестероном, 90 мг в день, у бессимптомных женщин, несущих одноплодная беременность и случайная находка короткой шейки матки.
Длину шейки матки обычно измеряют во время планового анатомического обследования плода между 18 и 24 неделями гестации для предотвращения преждевременных родов в сроке менее 37 недель.
Кроме того, цервикальный пессарий использовался для предотвращения преждевременных родов в течение многих десятилетий в нескольких исследованиях с многообещающими результатами. Совсем недавно пессарий Арабин был разработан с единственной целью предотвращения преждевременных родов у беременных с короткой шейкой матки. Он относительно неинвазивен, не зависит от оператора и может быть легко установлен и удален в амбулаторных условиях.
Целью данного исследования является проверка гипотезы о том, что дополнительное использование пессария Арабина у женщин с короткой шейкой матки и проходящих стандартное лечение вагинальным прогестероном дополнительно снижает риск преждевременных родов.
Это будет проспективное рандомизированное исследование с использованием только вагинального прогестерона в сравнении с комбинацией вагинального прогестерона и пессария Арабин для профилактики преждевременных родов у женщин, у которых случайно обнаружена короткая шейка матки. Пациентки с диагнозом короткой шейки матки, у которых ранее не было преждевременных родов во время обычного скрининга в середине триместра, будут включены в это исследование и будут рандомизированы на две группы. Одной группе будет даваться только вагинальный прогестерон, что является текущим стандартом лечения в Соединенных Штатах. Вторая группа получит цервикальный пессарий Арабин, который будет установлен в клинике во время постановки диагноза, в дополнение к ежедневному вагинальному прогестерону.
Вагинальный прогестерон будет составлять 200 мг или 90 мг кринона, вводимого один раз в день перед сном в обеих группах, в зависимости от страхового покрытия пациентов.Участники исследования будут наблюдаться в акушерской клинике высокого риска в соответствии со стандартным клиническим наблюдением. Они будут получать стандартный дородовой уход и лечение, когда это оправдано в соответствии с условиями их клиники.
Гипотеза:
Использование пессария Арабин в сочетании со стандартной терапией вагинальным прогестероном более эффективно снижает риск преждевременных родов в сроке менее 37 недель у женщин с укороченной шейкой матки в середине триместра без других факторов риска.
Основная цель:
1. Сравнить эффективность комбинации вагинального прогестерона и пессария Арабин в профилактике преждевременных родов до 37 недель по сравнению с монотерапией вагинальным прогестероном.
Дополнительные цели:
Оцените частоту преждевременных родов до 28, 32, 34 недель в обеих группах.
Оцените необходимость дополнительных вмешательств, таких как серкляж шейки матки, токолиз, антибиотики и бетаметазон в обеих группах.
Для оценки неблагоприятных исходов для матери или плода в каждой исследовательской группе.
Оцените госпитализацию новорожденных в отделение интенсивной терапии и общую неонатальную заболеваемость в каждой исследовательской группе.
4.0 Право на участие
Участники будут набраны из клинической практики исследователей, если у них будет диагностирована короткая длина шейки матки, равная или менее 20 мм, при рутинном ультразвуковом скрининге длины шейки матки во время анатомического сканирования в середине триместра в возрасте 18–24 недель в отделениях УЗИ UIC. Пациентки с длиной шейки матки менее или равной 20 мм будут рандомизированы (1:1) в две группы: группа только с вагинальным прогестероном и комбинированная группа с вагинальным прогестероном и цервикальным пессарием Arabin. Пациентки с длиной шейки матки от 20 мм до 25 мм будут наблюдаться через 1 неделю с повторной трансвагинальной эхографией в соответствии с протоколом отделения, но они будут рандомизированы в любую группу, только если у них ранее была диагностирована более короткая длина шейки матки 20 мм или менее. до 24 недель беременности.
4.1 Критерии включения
Короткая шейка длиной не более 20 мм
Одноплодные беременные женщины в возрасте от 18 до 24 недель без преждевременных родов в анамнезе.
18 лет и старше на момент регистрации.
Согласие на участие в исследовании
4.2 Критерии исключения
Предыдущие преждевременные роды в сроке менее 37 недель
Большие аномалии развития плода
Многоплодная беременность
Пациентка, в настоящее время с наложенным цервикальным серкляжем для лечения несостоятельности шейки матки.
Регулярные сокращения матки или значительное расширение цервикального канала
Возраст до 18 лет
Отказ от участия в исследовании
4.3 Исключенные или уязвимые группы населения
Пациенты, не способные дать согласие, будут исключены из исследования. Женщины моложе 18 лет не будут участвовать в этом исследовании.
5.0 Регистрация субъекта
Все беременные женщины в возрасте 18 лет и старше, у которых диагностирована короткая шейка матки во время планового скрининга длины шейки матки в середине триместра, будут проконсультированы о вариантах лечения и включены в исследование, если они дадут свое согласие.
Они будут набраны в момент диагностики короткой шейки матки в отделении УЗИ UIC или в акушерской клинике высокого риска в Центре женского здоровья.
Им сообщат, что их участие в исследовании будет добровольным, и те, кто уже участвует в исследовании, могут отказаться на любом этапе, если они того пожелают.
Как к участникам, так и к тем, кто отказывается от участия в исследовании, будут относиться одинаково в соответствии с их клиническими потребностями.Отказ от участия в исследовании никоим образом не изменит доступ к другим стандартам медицинской помощи по мере необходимости.
Все участники будут находиться под наблюдением на протяжении всей беременности до родов. Включение в исследование будет происходить в возрасте 18–24 недель, когда у них диагностируется короткая длина шейки матки. Окончательные данные для каждого участника будут собраны после доставки.
У женщин с цервикальным пессарием устройство будет удалено в 37 полных недель или во время родов и при любом другом состоянии, требующем прерывания беременности.Вагинальный прогестерон будет продолжаться до 36 полных недель в соответствии со стандартом лечения.
6.0 Дизайн и процедуры исследования
Для ознакомления: стандартная дородовая клиническая помощь в UIC включает ультразвуковую оценку длины шейки матки во время обычного анатомического исследования плода в период между 18 и 24 неделями. При случайном обнаружении укорочения шейки матки пациенткам обычно назначают вагинальный прогестерон. Затем их наблюдают в акушерской клинике высокого риска каждые 2 недели до родов.В этом рандомизированном проспективном исследовании сравнивается стандартная клиническая помощь (только вагинальный прогестерон) со стандартной терапией в сочетании с пессарием Арабин (вагинальный прогестерон + цервикальный пессарий Арабин) в профилактике преждевременных родов у беременных женщин, у которых случайно обнаружено значительное укорочение шейки матки между 18 и 24 неделями. .
Это будет рандомизированное проспективное открытое исследование без плацебо-контроля или ослепления участников и членов исследовательской группы. Целью исследования является сравнение эффективности вагинального прогестерона с комбинацией вагинального прогестерона и цервикального пессария Arabin в профилактике преждевременных родов у пациенток со случайным укорочением длины шейки матки.
В рамках стандартной клинической помощи всем беременным обычно измеряют длину шейки матки в середине триместра во время анатомического сканирования с 18 по 24 недели с помощью ультразвукового сканера GE Volusion 8 с использованием вагинального датчика.
Женщинам с короткой шейкой матки будет предоставлена консультация и возможность принять участие в исследовании.
Все участники будут обучены тому, как использовать вагинальный прогестерон один раз в день перед сном.Кроме того, тем, кто находится в комбинированной группе, цервикальный пессарий будет помещен в клинику сразу или в течение недели, если они потребуют больше времени, чтобы обдумать свой диагноз и взвесить вариант установки пессария Арабин.
Все участники будут наблюдаться в акушерской клинике высокого риска в соответствии со стандартной дородовой помощью. Частота повторных посещений будет индивидуализирована в зависимости от потребности пациента и сопутствующих заболеваний. Участников попросят принести остатки вагинального прогестерона в клинику для оценки соответствия.
Участники исследования продолжат свое дородовое наблюдение в акушерской клинике высокого риска UIC до родов.
Набор участников исследования будет осуществляться в течение 2 лет, начиная с ноября 2016 г. по октябрь 2018 г. или до тех пор, пока не будет достигнуто все ожидаемое количество субъектов исследования.
Будет произведена 10-процентная избыточная выборка для тех, кто выбыл из исследования или потерял возможность наблюдения после рандомизации, а также для тех, кто рожал в другой больнице.
Участники будут иметь доступ к одному из исследователей или медсестре клиники высокого риска для любых жалоб, связанных с их состоянием.
Участники могут отказаться от участия в исследовании на любом этапе, если они не хотят продолжать дальше или если есть какие-либо побочные эффекты.
Исследования, связанные с использованием продукта
В этом исследовании используется цервикальный пессарий Arabin и вагинальный прогестерон (Эндометрин 200 мг или Кринон 90 мг гель).
Арабин шейный пессарий:
Это толерантное к тканям неаллергенное силиконовое кольцо из пластика чашеобразной формы, используемое при недостаточности шейки матки. Он бывает разных размеров и классифицируется по размеру:
Нижняя большего диаметра (65 или 70 мм) Высота (17, 21, 25 или 30 мм) Верхняя малого диаметра (32 или 35 мм)
Шейный пессарий Arabin легко складывается и безболезненно вводится в верхнюю часть влагалища вокруг шейки матки.Большинство пациентов получают устройство размером 32 мм по верхнему диаметру, 21 мм по высоте и 65 мм по нижнему диаметру. Тем не менее, участницы со значительной воронкой цервикального канала получат устройство с верхним диаметром 35 мм, а те, у кого ранее были вагинальные роды, получат устройство с нижним диаметром 70 мм. Длина вагинального компонента шейки матки будет определять высоту вводимого пессария Арабин. Перед подачей заявок участники будут обследованы и пролечены от любых цервикальных или вагинальных инфекций.Все участники будут проверены на бактериальный вагиноз, кандидозную инфекцию и трихомонад, а положительные тесты получат соответствующее лечение в соответствии со стандартом лечения.
Предлагаемый шейный пессарий Arabin будет: Вагинальный пессарий, CE 0482 MED CERT, EN ISO 13485. Центр исследований и разработок. Альфред-Херраузен ул. 44 D 58455 Виттен, Германия. Телефон: +49 2 302 / 189214. Устройство будет бесплатно выдано каждому участнику, рандомизированному в группу пессариев.
Вагинальные пессарии уже много лет используются в гинекологии для безоперационного лечения маточно-влагалищного пролапса и стрессового недержания мочи.Использовались различные типы пессариев в зависимости от показаний и анатомических дефектов таза. Некоторые из пессариев, которые использовались в гинекологии, включают: кольцо, кольцо с поддержкой, Gehrung, Gellhorn, Shaatz, Donut, Cube и надувные. Вагинальные пессарии, такие как пончик и кольцо с поддержкой, использовались во время беременности для лечения недостаточности шейки матки. Однако подводным камнем при использовании этих пессариев является то, что они легко выталкиваются из-за анатомических изменений влагалища во время беременности, из-за чего им трудно правильно разместиться во влагалище. С введением цервикального пессария Arabin, который позволяет оборачиваться вокруг шейки матки, а не просто помещать его во влагалище, эта ловушка устранена. Шейный пессарий Arabin уже много лет используется в Европе для профилактики преждевременных родов у женщин с несостоятельностью шейки матки. Кокрановский обзор, проведенный Абдель-Алимом в 2013 г., показал, что цервикальный пессарий Арабин оказывает благотворное влияние на снижение частоты преждевременных родов у женщин с короткой шейкой матки (Абдель-Алим и др., 2013 г., Лием С. и др., 2013 г. и Тинг Ю.Х. и др., 2012 г.).Это неинвазивный и не зависящий от оператора силиконовый пластик, который вводится во влагалище, чтобы обернуть шейку матки, тем самым предотвращая ее укорочение и расширение. Его можно легко установить или удалить в амбулаторных условиях, и он не требует анестезии. Его не нужно снимать для осмотра. Преждевременное укорочение и раскрытие шейки матки является одной из наиболее важных причин преждевременных родов. Это устройство не имеет системных побочных эффектов, и единственные жалобы, о которых сообщают некоторые пользователи, — это незначительное увеличение выделений из влагалища. В другом исследовании систематического обзора эффективности цервикального пессария Arabin было показано, что у большинства пациентов; > 90 % выразили большое удовлетворение устройством и будут рекомендовать его другим пациентам (Sophie M et al 2013).
Эндометрин или вагинальный прогестерон Crinone (Ferring Reproductive Health):
Эндометрин (прогестероновая вагинальная вставка) представляет собой вагинальную вставку, содержащую 100 мг микронизированного прогестерона. Crinone представляет собой вагинальный гель (8%) с 90 мг микронизированного прогестерона.Прогестерон – естественный гормон, который часто используется при беременности по разным показаниям. Одним из показаний является профилактика преждевременных родов у женщин с короткой шейкой матки. Обычно он хорошо переносится, за исключением некоторых незначительных побочных эффектов, таких как аллергические реакции на некоторые из его компонентов, зуд, головная боль или приливы.
7.0 Ожидаемые риски/выгоды
Ожидаемые риски включают:
При рандомизации в группу пессария возможна эрозия влагалища пессария, но это крайне редко, поскольку устройство мягкое и оказывает незначительное давление на стенку влагалища. Этот побочный эффект никогда не наблюдался ни у одного пациента в исследовательской клинике, который использовал это устройство более года. Кроме того, все участники будут иметь доступ к одному из исследователей 24 часа в сутки и 7 дней в неделю, чтобы выразить любые жалобы или опасения. В случае, если участники почувствуют дискомфорт от пессария и захотят прекратить его использование, участнику необходимо будет прийти в клинику для оценки и возможного удаления пессария.
Аллергическая реакция на компоненты вагинального прогестерона также является крайне редким нежелательным явлением.Наиболее частым признаком аллергической реакции является зуд. Если это произойдет, участники прибудут в OB ER для немедленной оценки или придут в акушерскую клинику высокого риска, где они будут обследованы и пролечены соответствующим образом. Поскольку вагинальный прогестерон назначается большинству женщин со случайным обнаружением укорочения шейки матки, этот риск не превышает стандартного клинического лечения.
Существует вероятность увеличения выделений из влагалища как при ежедневном применении вагинального прогестерона, так и при использовании пессария Арабин.Хотя существует также возможность заражения, это крайне редко. Перед началом участников проинформируют о возможности незначительного увеличения выделений из влагалища во время одного или обоих вмешательств.
Поступило сообщение о неудачной установке пессария Арабина. В исследовании, проведенном в Бельгии в 2013 г., сообщалось об успешной установке пессария Arabin в 82,2 % случаев с первой попытки и в 90,4 % случаев со второй попытки (Cannie MM et al, Ultrasound Obstet Gynecol 2013; 42: 426–433).Тем не менее, опыт исследователей с использованием этого устройства в UIC в качестве части клинической помощи исследователям был очень обнадеживающим. Исследователи никогда не сталкивались с неудачными попытками установки пессария Арабин. Во многом это может быть связано с появлением в 2015 году более новой версии устройства, которая стала более мягкой и гибкой. Есть также три разных размера этого устройства. Если какой-либо из сыщиков сталкивается с трудностями при размещении этого устройства при первой попытке сыщика, оно будет изъято, и сыщик может разместить устройство следующего меньшего размера.Если это все еще не удается, исследователь помещает устройство под непосредственную визуализацию шейки матки с помощью вагинального зеркала или позволяет другому исследователю попытаться установить устройство.
Влияние размера конизации шейки матки с последующими изменениями длины шейки матки на частоту преждевременных родов при бессимптомной одноплодной беременности
1.
Всемирная организация здравоохранения, 2. Преждевременные роды. http://www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/preterm-birth. 2018.По состоянию на 20 июня 2020 г.
2.
Валани, С. Р. Глобальное бремя преждевременных родов. Междунар. Дж. Гинекол. Обст. 150 , 31–33 (2020).
ПабМед Статья Google Scholar
3.
Chawanpaiboon, S. et al. Глобальные, региональные и национальные оценки уровней преждевременных родов в 2014 г.: систематический обзор и модельный анализ. Ланцет Глоб. Health 7 , e37–e46 (2019 г.).
ПабМед Статья Google Scholar
4.
Bevis, K.S. & Biggio, J.R. Конизация шейки матки и риск преждевременных родов. утра. Дж. Обст. Гинекол. 205 , 19–27 (2011).
ПабМед Статья Google Scholar
5.
Reicher, L., Fouks, Y. & Yogev, Y. Оценка шейки матки для прогнозирования длины шейки матки при преждевременных родах и более. Дж. Клин. Мед. 10 , 627 (2021).
ПабМед ПабМед Центральный Статья Google Scholar
6.
Iams, J.D. et al. Длина шейки матки и риск самопроизвольных преждевременных родов. Сеть отделений медицины матери и плода Национального института здоровья ребенка и человеческого развития. Н. англ. Дж. Мед. 334 , 567–572 (1996).
КАС пабмед Статья Google Scholar
7.
Berghella, V., Pereira, L., Gariepy, A. & Simonazzi, G. Предварительная биопсия конуса: прогнозирование преждевременных родов с помощью УЗИ шейки матки. утра. Дж. Обст. Гинекол. 191 , 1393–1397 (2004).
ПабМед Статья Google Scholar
8.
Соуза, Р. Т. и др. Клинические и эпидемиологические факторы, связанные со спонтанными преждевременными родами: многоцентровая когорта нерожавших женщин с низким риском. науч.Респ. 10 , 855 (2020).
ОБЪЯВЛЕНИЕ КАС пабмед ПабМед Центральный Статья Google Scholar
9.
Лим, К., Батт, К. и Крейн, Дж. М. Руководство по клинической практике SOGC. Ультрасонографическая оценка длины шейки матки в прогнозировании преждевременных родов при одноплодной беременности. J. Obstet. Гинеколь. Может. 33 , 486–499 (2011).
ПабМед Статья Google Scholar
10.
Миллер, Н. Ф. и Тодд, О. Х. Конизация шейки матки. Хирург. Гинекол. Обст. 67 , 265–270 (1938).
Google Scholar
11.
Джонс, Дж. М., Суитнам, П. и Хиббард, Б. М. Исход беременности после конусной биопсии шейки матки: исследование случай-контроль. руб. Дж. Обст. Гинеколь. 86 , 913–916 (1979).
КАС пабмед Статья Google Scholar
12.
Ларссон Г., Грундсел Х., Гуллберг Б. и Свеннеруд С. Исход беременности после конизации. Acta Obstet. Гинекол. Сканд. 61 , 461–466 (1982).
КАС пабмед Статья Google Scholar
13.
Sadler, L. et al. Лечение цервикальной интраэпителиальной неоплазии и риска преждевременных родов. JAMA 291 , 2100–2106 (2004 г.).
КАС пабмед Статья Google Scholar
14.
Киргиу, М. и др. Неблагоприятные акушерские исходы после местного лечения преинвазивного и раннего инвазивного заболевания шейки матки в зависимости от глубины конуса: систематический обзор и метаанализ. БМЖ 354 , i3633 (2016).
ПабМед ПабМед Центральный Статья Google Scholar
15.
Weinmann, S. et al. Исходы беременности после лечения предраковых поражений шейки матки: обсервационное исследование. PLoS один. 12 , e0165276 (2017).
ПабМед ПабМед Центральный Статья КАС Google Scholar
16.
Wittmaack, A., Dudley, D. & Boyle, A. Материнская история хирургии шейки матки и преждевременных родов: ретроспективное когортное исследование. J. Womens Health (Larchmt) 28 , 1538–1542 (2019).
Артикул Google Scholar
17.
Ачарья, Г. и др. Исход беременности после петлевой электрохирургической эксцизии для лечения цервикальной интраэпителиальной неоплазии. Арх. Гинекол. Обст. 272 , 109–112 (2005).
ПабМед Статья Google Scholar
18.
Tarrant, M.J. & Gordon, H. Исход беременности после обширной петлевой резекции зоны трансформации. J. Obstet. Гинеколь. 13 , 348–349 (1993).
Артикул Google Scholar
19.
Ferenczy, A., Choukroun, D., Falcone, T. & Franco, E. Влияние электрохирургической эксцизии петли шейки матки на последующий исход беременности: опыт Северной Америки. утра. Дж. Обст. Гинекол. 172 , 1246–1250 (1995).
КАС пабмед Статья Google Scholar
20.
McLaren, H.C., Джордан, Дж. А., Гловер, М. и Эттвуд, М. Е. Беременность после конусной биопсии шейки матки. J. Obstet. Гинеколь. бр. Общ. 81 , 383–384 (1974).
КАС пабмед Статья Google Scholar
21.
Naleway, A. L. et al. Беременность после лечения предраковых поражений шейки матки в ретроспективной сопоставимой когорте. PLoS один. 10 , e0117525 (2015).
ПабМед ПабМед Центральный Статья КАС Google Scholar
22.
Werner, C.L. et al. Процедура петлевой электрохирургической эксцизии и риск преждевременных родов. Акушерство. Гинекол. 115 , 605–608 (2010).
ПабМед Статья Google Scholar
23.
Садлер Л. и Сафтлас А. Хирургия шейки матки и преждевременные роды. Ж. Перинат. Мед. 35 , 5–9 (2007).
ПабМед Статья Google Scholar
24.
Манук, Т. А. и др. Фенотип спонтанных преждевременных родов: применение инструмента клинического фенотипирования. утра. Дж. Обст. Гинекол. 212 , 487 (2015).
ПабМед ПабМед Центральный Google Scholar
25.
Romero, R. et al. Синдром преждевременных родов. BJOG 113 (Приложение 3), 17–42 (2006).
КАС пабмед ПабМед Центральный Статья Google Scholar
26.
Комитет по публикациям Общества медицины матери и плода. Прогестерон и предотвращение преждевременных родов: перевод данных клинических испытаний в клиническую практику. утра. Дж. Обст. Гинекол. 206 , 376–386 (2012).
Артикул КАС Google Scholar
27.
Кросс, Р. Г. Лечение привычного аборта из-за несостоятельности шейки матки. Ланцет 274 , 127 (1959).
Артикул Google Scholar
28.
Арабин Б., Хальбесма Дж. Р., Ворк Ф., Хубенер М. и Ван Э. Дж. Является ли лечение вагинальными пессариями возможным вариантом у пациенток с укороченной шейкой матки, обнаруженной при УЗИ? Ж. Перинат. Мед. 31 , 122–133 (2003).
ПабМед Статья Google Scholar
29.
Конде-Агудело, А. и др. Вагинальный прогестерон столь же эффективен, как и серкляж шейки матки, для предотвращения преждевременных родов у женщин с одноплодной беременностью, спонтанными преждевременными родами в анамнезе и короткой шейкой матки: обновленный метаанализ косвенного сравнения. утра. Дж. Обст. Гинекол. 219 , 10–25 (2018).
КАС пабмед ПабМед Центральный Статья Google Scholar
30.
Фонсека, Э. Б., Селик, Э., Парра, М., Сингх, М. и Николаидес, К. Х. Прогестерон и риск преждевременных родов у женщин с короткой шейкой матки. Н. англ. Дж. Мед. 357 , 462–469 (2007).
КАС пабмед Статья Google Scholar
31.
Hassan, S.S. и др. Вагинальный прогестерон снижает частоту преждевременных родов у женщин с эхографически короткой шейкой матки: многоцентровое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. УЗИ. Обст. Гинекол. 38 , 18–31 (2011).
КАС пабмед ПабМед Центральный Статья Google Scholar
32.
Norman, J.E. et al. Вагинальная профилактика преждевременных родов прогестероном (исследование OPPTIMUM): многоцентровое рандомизированное двойное слепое исследование. Ланцет 387 , 2106–2116 (2016).
КАС пабмед ПабМед Центральный Статья Google Scholar
33.
Norman, J.E. et al. Улучшает ли профилактика прогестероном преждевременных родов исход? Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование (OPPTIMUM). Технологии здоровья. Оценивать. 22 , 1–304 (2018).
ПабМед ПабМед Центральный Статья Google Scholar
34.
Ромеро, Р. и др. Вагинальный прогестерон для предотвращения преждевременных родов и неблагоприятных перинатальных исходов при одноплодной беременности с короткой шейкой матки: метаанализ данных отдельных пациентов. утра. Дж. Обст. Гинекол. 218 , 161–180 (2018).
КАС пабмед Статья Google Scholar
35.
Абдель-Алим, Х., Шаабан, О. М. и Абдель-Алим, М. А. Шейный пессарий для предотвращения преждевременных родов. Кокрановская система базы данных. Ред. 5 , CD007873 (2013 г.).
Google Scholar
36.
Ачарья Г. и др. Неинвазивный серкляж для лечения недостаточности шейки матки: проспективное исследование. Арх. Гинекол. Обст. 273 , 283–287 (2006).
ПабМед Статья ПабМед Центральный Google Scholar
37.
Гойя, М. и др. Цервикальный пессарий у беременных с короткой шейкой матки (PECEP): открытое рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет 379 , 18:00–18:06 (2012).
ПабМед Статья Google Scholar
38.
Jin, X.H., Li, D. & Huang, L.L. Шейный пессарий для профилактики преждевременных родов: метаанализ. науч. Респ. 7 , 42560 (2017).
ОБЪЯВЛЕНИЕ КАС пабмед ПабМед Центральный Статья Google Scholar
39.
Mendoza, C.M., Ribera, I., Maiz, N., Goya, M. & Carreras, E. Модификации шейки матки после установки пессария при одноплодной беременности с короткой шейкой матки у матери: ультразвуковая оценка 2D и 3D. Acta Obstet. Гинекол. Сканд. 98 , 1442–1449 (2019).
Артикул Google Scholar
40.
Николаидес, К. Х. и др. Рандомизированное исследование цервикального пессария для предотвращения преждевременных одноплодных родов. Н. англ. Дж. Мед. 374 , 1044–1052 (2016).
КАС пабмед Статья Google Scholar
41.
Сакконе, Г. и др. Цервикальный пессарий для предотвращения преждевременных родов при одноплодной беременности с короткой шейкой матки: систематический обзор и метаанализ. J. Ультразвуковая медицина. 36 , 1535–1543 (2017).
ПабМед Статья Google Scholar
42.
Круз-Мельгуизо, С. и др. Цервикальный пессарий по сравнению с вагинальным прогестероном для предотвращения ранних преждевременных родов: рандомизированное контролируемое исследование. Акушерство. Гинекол. 132 , 907–915 (2018).
КАС пабмед Статья Google Scholar
43.
Даскалакис Г. и др. Оценка эффективности цервикального пессария в сочетании с вагинальным прогестероном у женщин с короткой шейкой матки и дополнительными факторами риска преждевременных родов. Дж. Матерн. Фетальная неонатальная мед. 34 , 1277–1283 (2021).
ПабМед Статья Google Scholar
44.
Melcer, Y. et al. Шейный пессарий Arabin с вагинальным прогестероном по сравнению с вагинальным прогестероном для предотвращения преждевременных родов. Дж. Матерн. Фетальная неонатальная мед. 33 , 3439–3444 (2020).
КАС пабмед Статья Google Scholar
45.
Стрикер, Н., Тиммесфельд, Н., Кивернитакис, И., Гергес, Дж. и Арабин, Б. Вагинальный прогестерон в сочетании с цервикальным пессарием: шанс для беременностей с риском преждевременных родов?. утра. Дж. Обст. Гинекол. 214 , 739 (2016).
ПабМед Статья КАС Google Scholar
46.
Коппелл, К., Пол, К. и Кокс, Б. Оценка сайта Национальной программы скрининга шейки матки в Отаго. Н.З. мед. J. 113 , 48–51 (2000).
КАС пабмед Google Scholar
47.
Luesley, D.M. et al. Осложнения конусной биопсии, связанные с размерами конуса и влиянием предшествующей кольпоскопической оценки. руб. Дж. Обст. Гинеколь. 92 , 158–164 (1985).
КАС пабмед Статья Google Scholar
48.
Абалос, Е. и др. Продолжительность спонтанных родов у женщин «низкого риска» с «нормальными» перинатальными исходами: систематический обзор. евро. Дж. Обст. Гинекол. Воспр. биол. 223 , 123–132 (2018).
ПабМед ПабМед Центральный Статья Google Scholar
49.
Махон, Т. Р., Шазотт, К. и Коэн, В. Р. Кратковременные роды: характеристики и результат. Акушерство. Гинекол. 84 , 47–51 (1994).
КАС пабмед Google Scholar
50.
Nystedt, A. & Hildingsson, I. Различные определения затяжных родов и их последствий с последующим неадекватным лечением. БМК. Беременность Роды. 14 , 233 (2014).
ПабМед ПабМед Центральный Статья Google Scholar
51.
Svare, J. A. et al. Взаимосвязь между предшествующей конизацией шейки матки, микробной колонизацией шейки матки и преждевременным преждевременным разрывом плодных оболочек. евро. Дж. Обст. Гинекол. Воспр. биол. 47 , 41–45 (1992).
КАС пабмед Статья Google Scholar
52.
Sjoborg, K.D. et al. Исход беременности после эксцизии конуса шейки матки: исследование случай-контроль. Acta Obstet. Гинекол. Сканд. 86 , 423–428 (2007).
ПабМед Статья Google Scholar
53.
Lee, S.M., Park, K.H., Jung, E.Y., Jang, J.A. & Yoo, H.N. Частота и клиническое значение короткой шейки матки у пациенток с преждевременным преждевременным разрывом плодных оболочек. PLoS один. 12 , e0174657 (2017).
ПабМед ПабМед Центральный Статья КАС Google Scholar
54.
Бруинсма, Ф.Дж. и Куинн, М.А. Риск преждевременных родов после лечения предраковых изменений шейки матки: систематический обзор и метаанализ. BJOG 118 , 1031–1041 (2011).
КАС пабмед Статья Google Scholar
55.
Бломфилд, П.И., Бакстон, Дж., Данн, Дж. и Люсли, Д.М. Исход беременности после обширной петлевой резекции зоны трансформации шейки матки. утра.Дж. Обст. Гинекол. 169 , 620–625 (1993).
КАС пабмед Статья Google Scholar
56.
Berretta, R. et al. Риск преждевременных родов, связанный с предшествующим лечением предракового поражения шейки матки по глубине конуса. Дис. Маркеры 35 , 721–726 (2013).
ПабМед ПабМед Центральный Статья Google Scholar
57.
Noehr, B., Jensen, A., Frederiksen, K., Tabor, A. & Kjaer, S.K. Глубина конуса шейки матки, удаленная с помощью процедуры петлевой электрохирургической эксцизии, и последующий риск спонтанных преждевременных родов. Акушерство. Гинекол. 114 , 1232–1238 (2009).
ПабМед Статья Google Scholar
58.
Киргиу М. и др. Акушерские исходы после консервативного лечения интраэпителиальных поражений шейки матки и раннего инвазивного заболевания. Кокрановская система базы данных. Ред. 11 , CD012847 (2017 г.).
ПабМед Google Scholar
59.
Якобссон М., Гисслер М., Сайнио С., Паавонен Дж. и Таппер А. М. Преждевременные роды после хирургического лечения цервикальной интраэпителиальной неоплазии. Акушерство. Гинекол. 109 , 309–313 (2007).
ПабМед Статья Google Scholar
60.
Якобссон, М., Гисслер, М., Паавонен, Дж. и Таппер, А. М. Процедура петлевой электрохирургической эксцизии и риск преждевременных родов. Акушерство. Гинекол. 114 , 504–510 (2009).
ПабМед Статья Google Scholar
61.
Fox, N. S. et al. Шейный пессарий и вагинальный прогестерон при многоплодной беременности с короткой шейкой матки. Акушерство. Гинекол. 127 , 625–630 (2016).
КАС пабмед Статья Google Scholar
62.
Серошевски П., Ясински А., Перенц М., Банах Р. и Ошуковски П. Пессарий Арабин для лечения угрозы выкидыша в середине триместра или преждевременных родов и выкидыша: случай ряд. Дж. Матерн. Фетальная неонатальная мед. 22 , 469–472 (2009).
КАС пабмед Статья Google Scholar
63.
Космас, И. П. и др. Адренергическая и холинергическая иннервация матки и влияние на репродуктивную функцию у пожилых женщин. Курс. фарм. Дес. 26 , 358–362 (2020).
КАС пабмед Статья Google Scholar
64.
Мальваси, А. и др. Опиоидные нейропептиды в псевдокапсулах миомы матки: предполагаемая связь с целостностью шейки матки в репродукции человека. Гинекол.Эндокринол. 29 , 982–988 (2013).
КАС пабмед Статья Google Scholar
65.
Винк Дж. и Майерс К. Изменения шейки матки во время беременности. Лучший. Практика. Рез. клин. Обст. Гинеколь. 52 , 88–102 (2018).
ПабМед ПабМед Центральный Статья Google Scholar
66.
Мынбаев О.А. и др. Заболеваемость матки: Осложнения рубца от кесарева сечения. В Гистероскопия. (изд. Тинелли, APALHS) 421–468 (Springer, 2018).
67.
Мынбаев О. А., Фириченко С. В. Акушерский прогноз после «монетовидной» конизации у пациенток с CIN: опасения по поводу неясного дизайна исследования и отсутствия оценки размера образца. Арх. Гинекол. Обст. 294 , 439–441 (2016).
ПабМед Статья Google Scholar
68.
Льюис, Д. и др. Сокращения матки у бессимптомных беременных с короткой шейкой матки на УЗИ. Дж. Матерн. Фетальная неонатальная мед. 18 , 325–328 (2005).
ПабМед Статья Google Scholar
69.
Su, M., Hannah, WJ, Willan, A., Ross, S. & Hannah, ME . BJOG 111 , 1065–1074 (2004 г.).
ПабМед Статья Google Scholar
%PDF-1.7 % 455 0 объект > эндообъект внешняя ссылка 455 149 0000000016 00000 н 0000004327 00000 н 0000004555 00000 н 0000004597 00000 н 0000004633 00000 н 0000005027 00000 н 0000005140 00000 н 0000005253 00000 н 0000005368 00000 н 0000005483 00000 н 0000005598 00000 н 0000005713 00000 н 0000005829 00000 н 0000005945 00000 н 0000006061 00000 н 0000006177 00000 н 0000006294 00000 н 0000006411 00000 н 0000006514 00000 н 0000006622 00000 н 0000006702 00000 н 0000006782 00000 н 0000006861 00000 н 0000006940 00000 н 0000007018 00000 н 0000007097 00000 н 0000007176 00000 н 0000007254 00000 н 0000007333 00000 н 0000007412 00000 н 0000007490 00000 н 0000007569 00000 н 0000007648 00000 н 0000007727 00000 н 0000007806 00000 н 0000007884 00000 н 0000007962 00000 н 0000008040 00000 н 0000008117 00000 н 0000008197 00000 н 0000008277 00000 н 0000008357 00000 н 0000008437 00000 н 0000008517 00000 н 0000008598 00000 н 0000008678 00000 н 0000008788 00000 н 0000008904 00000 н 0000009133 00000 н 0000009179 00000 н 0000009213 00000 н 0000009521 00000 н 0000009983 00000 н 0000010423 00000 н 0000010809 00000 н 0000010887 00000 н 0000011098 00000 н 0000011286 00000 н 0000011964 00000 н 0000012280 00000 н 0000012364 00000 н 0000012661 00000 н 0000013069 00000 н 0000013679 00000 н 0000014023 00000 н 0000014701 00000 н 0000015423 00000 н 0000015903 00000 н 0000016064 00000 н 0000017705 00000 н 0000017905 00000 н 0000018069 00000 н 0000018287 00000 н 0000018576 00000 н 0000020271 00000 н 0000020474 00000 н 0000020768 00000 н 0000020837 00000 н 0000021015 00000 н 0000021321 00000 н 0000021758 00000 н 0000022226 00000 н 0000022750 00000 н 0000022959 00000 н 0000024602 00000 н 0000026112 00000 н 0000026317 00000 н 0000026516 00000 н 0000026674 00000 н 0000027081 00000 н 0000027402 00000 н 0000027710 00000 н 0000027946 00000 н 0000028112 00000 н 0000029665 00000 н 0000031323 00000 н 0000031480 00000 н 0000031940 00000 н 0000032358 00000 н 0000032555 00000 н 0000033954 00000 н 0000035328 00000 н 0000035612 00000 н 0000038758 00000 н 0000039055 00000 н 0000039357 00000 н 0000042858 00000 н 0000044181 00000 н 0000046787 00000 н 0000048961 00000 н 0000049925 00000 н 0000053327 00000 н 0000055742 00000 н 0000061358 00000 н 0000061673 00000 н 0000063056 00000 н 0000065249 00000 н 0000066134 00000 н 0000066550 00000 н 0000066931 00000 н 0000067476 00000 н 0000067605 00000 н 0000112002 00000 н 0000112041 00000 н 0000112119 00000 н 0000112172 00000 н 0000112230 00000 н 0000112578 00000 н 0000112736 00000 н 0000112837 00000 н 0000112963 00000 н 0000113106 00000 н 0000113215 00000 н 0000113354 00000 н 0000113497 00000 н 0000113610 00000 н 0000113785 00000 н 0000113909 00000 н 0000114057 00000 н 0000114167 00000 н 0000114349 00000 н 0000114495 00000 н 0000114634 00000 н 0000114767 00000 н 0000114895 00000 н 0000115029 00000 н 0000115155 00000 н 0000115269 00000 н 0000003276 00000 н трейлер ]>> startxref 0 %%EOF 603 0 объект >поток xڬT[Pe>g!2iRimZŐ+`2@Ks@syHք6q$l( `)UZiOouQ_/}>:>XB˛s_]
Рандомизированное исследование цервикального пессария для предотвращения преждевременных одноплодных родов
Дизайн исследования и участники
Это было открытое рандомизированное исследование, в котором сравнивали установку пессария с выжидательной тактикой ( контроль) у девочек и женщин с одноплодной беременностью. Мы провели исследование в 16 родильных домах Англии, Словении, Португалии, Чили, Австралии, Италии, Албании, Германии и Бельгии. Все женщины в возрасте 16 лет и старше, беременные одноплодной беременностью, прошедшие плановое ультразвуковое исследование в сроке от 20 недель 0 дней до 24 недель 6 дней беременности и у которых была обнаружена длина шейки матки 25 мм или менее, подходили для участия в исследовании. пробный. Критериями исключения были возраст матери менее 16 лет, внутриутробная гибель, крупный порок развития плода, серкляж шейки матки in situ, болезненные регулярные сокращения матки и разрыв плодных оболочек, диагностированный до рандомизации.Все участники исследования дали письменное информированное согласие. Испытание было одобрено Национальным комитетом по этике исследований в Соединенном Королевстве и местным комитетом по этике в каждой участвующей больнице.
Ни спонсор исследования (Фонд медицины плода), ни компания, производящая пессарий, не принимали участия в разработке исследования, сборе, анализе или интерпретации данных или написании рукописи. Первый автор берет на себя ответственность за точность и полноту данных, а также за соответствие исследования и этого отчета протоколу, доступному вместе с полным текстом этой статьи на сайте NEJM.орг.
Рандомизация
Участники были случайным образом распределены в соотношении 1:1 либо к группе пессария, либо к контрольной группе с использованием веб-приложения. При генерации случайных последовательностей не было никаких ограничений, таких как размер блока или стратификация по сайту. В каждом центре те, кто согласился участвовать в испытании, были зарегистрированы в центральной компьютерной программе, которая затем проинструктировала оператора относительно того, должна ли участница получить цервикальный пессарий или беременность должна вестись выжидательно.Следовательно, исследовательский персонал не играл никакой роли в случайном распределении.
Процедуры
Гестационный возраст определяли по измерению длины темени-крестца плода на сроке от 11 до 13 недель. ¹⁷ Длину шейки матки измеряли с помощью трансвагинального ультразвукового исследования в возрасте от 20 до 24 недель, как описано ранее, ¹⁸, операторами, имеющими сертификат компетентности в этой методике (Сертификат компетентности Фонда медицины плода в области оценки шейки матки).
При рандомизации участницы прошли обследование в зеркалах и взяли мазок из высокого влагалища для бактериологического исследования; если результаты показали инфекцию, была назначена соответствующая антибактериальная терапия.Пессарий, сертифицированный Европейским сертификатом соответствия (CE0482, MED/CERT ISO 9003/EN 46003; Dr. Arabin, Виттен, Германия), был введен через влагалище в лежачем положении женщины и помещен вверх вокруг шейки матки. ^13,15 Члены исследовательской группы, устанавливавшие пессарии, прошли практическое обучение установке устройства.
Участницам контрольной группы оказывалась такая же акушерская помощь, что и участникам группы с пессарием. Всех участников посещали каждые 4 недели до 34 недель беременности для ультразвукового измерения длины шейки матки, оценки нежелательных явлений и сбора вагинальных мазков.Если через 26 недель длина шейки матки была менее 10 мм, для созревания легких плода вводили глюкокортикоиды. Во время рандомизации участников проинформировали, что усиление выделений из влагалища было возможным симптомом, связанным с введением пессария. При каждом последующем посещении мы спрашивали участниц обеих групп, отмечали ли они увеличение тяжести или частоты выделений из влагалища и не развились ли какие-либо другие симптомы с начала лечения.Если бактериальный посев показал патогенные результаты, соответствующая антибактериальная терапия проводилась без удаления пессария. Участникам любой группы, у которых длина шейки матки была 15 мм или менее при рандомизации или при последующих посещениях, давали капсулы, содержащие натуральный прогестерон (200 мг), и инструктировали вводить по одной капсуле во влагалище перед сном каждую ночь до 33 недель. 6 дней беременности. ⁷
Шеечный пессарий был удален при вагинальном исследовании на 37 неделе беременности у бессимптомных участников.Ранее удаление производилось при следующих обстоятельствах: индукция родов по медицинским показаниям или плановое кесарево сечение; преждевременные роды, разрыв плодных оболочек до родов или активное вагинальное кровотечение; или по желанию участника.
Контроль качества скрининга, обработки данных и проверки соблюдения протоколов в различных центрах осуществляли координаторы исследования. Данные об исходах беременности были получены из медицинских карт родильных домов или от врачей общей практики участников.Записи всех участниц, родивших до 34 недель беременности, были изучены, чтобы определить, были ли роды по медицинским показаниям или спонтанными. К самопроизвольным родам относились роды со спонтанным началом родов и роды с разрывом плодных оболочек до родов.
Критерии исхода
Первичным результатом были самопроизвольные роды до 34 недель (238 дней) беременности. Вторичными показателями исхода были масса тела при рождении (в среднем <2,5 кг и <1,5 кг), перинатальная (внутриутробная или неонатальная) смерть, совокупность серьезных нежелательных явлений у новорожденного перед выпиской из больницы (внутрижелудочковое кровоизлияние любой степени, респираторный дистресс-синдром). синдром, любая ретинопатия недоношенных или некротизирующий энтероколит), совокупность показателей специальной помощи новорожденным (госпитализация в отделение интенсивной терапии новорожденных, искусственная вентиляция легких, фототерапия, лечение подтвержденного или подозреваемого сепсиса или переливание крови) и тяжелое материнское осложнение связанные с пессарием (материнская смерть, серьезная травма шейки матки или влагалища или хориоамнионит).
Статистический анализ
Исследование было одним из двух рандомизированных исследований, в которых использовался по существу один и тот же протокол: одно с участием женщин с одноплодной беременностью и короткой шейкой матки, а другое с участием женщин с многоплодной беременностью, независимо от длины шейки матки. Расчет размера выборки предполагал логистический регрессионный анализ вероятности самопроизвольных родов до 34 недель. После поправки на влияние длины шейки матки при допущении, что пессарий будет иметь эффект, эквивалентный отношению шансов, равному 0.5, мы подсчитали, что включение 1600 участниц с одноплодной беременностью даст исследованию мощность 85%, чтобы показать эффект лечения при двустороннем альфа-уровне 5%. При компьютерном моделировании исследования одноплодной беременности предполагалось, что у 7 % участниц длина шейки матки будет от 1 до 10 мм, у 7 % — от 11 до 15 мм, а у 86 % — длина шейки матки. длина шейки матки от 16 до 25 мм и что риск самопроизвольных родов до 34 недель в контрольной группе будет 44%, 23% и 3.6% соответственно при общей ставке 6%; эти значения были получены из нашего неопубликованного исследования с участием более 50 000 беременных женщин.
Зачисление в исследование одноплодной беременности было ниже, чем ожидалось, и снизилось после завершения исследования многоплодной беременности, которое не показало существенной пользы от установки цервикального пессария. ¹⁹ Таким образом, исследование было прекращено после набора 935 участников.
Статистические анализы проводились на основе намерения лечить, промежуточные анализы не проводились.Исходные данные для группы пессариев и контрольной группы были суммированы с использованием медиан и межквартильных диапазонов. Сравнения между группами проводились с использованием U-критерия Манна-Уитни. Одномерные сравнения дихотомических данных проводили с использованием точного критерия Фишера. Риск спонтанных родов до 34 недель был количественно определен как отношение шансов и 95% доверительный интервал и оценивался с использованием анализа Каплана-Мейера, ^20,21, в котором срок беременности был шкалой времени, самопроизвольные роды были событием , и выборные роды были исключены.Считалось, что все участники больше не подвергались риску события в начале 34-й недели. Были оценены коэффициенты опасности. ²² Кривые времени до события сравнивали с использованием критерия логарифмического ранга. Регрессионный анализ Кокса использовался для анализа связи длины шейки матки, участвующего центра, акушерского анамнеза, использования прогестерона и лечения антибиотиками с влиянием цервикального пессария на самопроизвольные роды до 34 недель. Для изучения влияния цервикального пессария на прогестероновую терапию был проведен апостериорный анализ подгрупп (да или нет).нет), антибактериальная терапия (да или нет), акушерский анамнез (первородящие или рожавшие с предыдущими родами на сроке <37 недель по сравнению с рожавшими с предыдущими родами на сроке ≥37 недель) и страна участвующего центра (Англия по сравнению с другими странами) . Для анализа всех данных использовались пакеты статистического программного обеспечения SPSS (версия 22.0) и Medcalc.
Мой врач предложил шейный шов. Что это?
Твоя шейка — это шейка твоей матки. По мере развития беременности шейка матки может подвергаться давлению из-за веса ребенка, амниотической жидкости и плодных оболочек.Если ваша шейка матки слабая, она может начать размягчаться и открываться после окончания первого триместра. Затем у вас может возникнуть кровотечение, потеря слизистой пробки или отхождение вод.
Без тщательного наблюдения или лечения слабость шейки матки может быть причиной очень преждевременных родов или даже позднего выкидыша.
Вам следует обратиться к специалисту на ранних сроках беременности, если:
У вас был выкидыш после 16 недель беременности
У вас были предыдущие роды до 34 недель беременности
Воды отошли до 37 недель предыдущая беременность
Вы проходили определенные виды лечения шейки матки (например, конусную биопсию после патологического мазка)
Ваша шейка матки была повреждена во время предыдущих родов.Повреждение шейки матки может быть вызвано потугами до того, как шейка полностью раскроется (расширится), или если щипцы или вентуз не использовались достаточно осторожно.

Ваш врач или специалист может предложить вам ультразвуковое сканирование через влагалище для измерения шейки матки. Если окажется, что он короткий (менее 2,5 см в длину), они предложат лечение для защиты вашего ребенка.
Варианты лечения будут зависеть от вашего анамнеза и периода беременности. Одним из вариантов является наложение швов (цервикальный серкляж), чтобы сохранить шейку матки закрытой и помочь вам вынашивать ребенка дольше.
Швы на шейку матки обычно накладывают между 12 и 24 неделями беременности. Можно наложить шов и позже, до 27 недель плюс шесть дней, если похоже, что шейка матки уже начала открываться. Это называется «спасательный шов». Однако, поскольку это экстренная процедура, она сопряжена с более высоким риском отхождения вод, а также заражения, и с меньшей вероятностью сработает.
Ваш врач обсудит с вами возможные варианты. Особый уход за детьми, рожденными после 24 недель, соответствует высоким стандартам в Великобритании, поэтому для вашего ребенка может быть безопаснее родиться раньше, чем рисковать экстренной процедурой.
Шейный шов обычно накладывают через влагалище. Вам либо сделают региональную анестезию, либо вы будете спать под общей анестезией. Ваша медицинская бригада обсудит с вами наилучший вариант.
Вы пробудете в операционной менее часа. В то время как это делается, у вас будут ноги в стременах. Во влагалище будет вставлено зеркало, чтобы хирург мог удерживать шейку матки и накладывать швы вокруг нее. Возможно, вам временно вставят катетер в мочевой пузырь.
После этого вы можете почувствовать некоторый дискомфорт, поэтому вам предложат обезболивающее.
Если невозможно наложить вагинальный шов или если вагинальный шов при предыдущей беременности не сработал, вам может быть предложена другая процедура, называемая абдоминальным швом. Ваш врач наложит шов на верхнюю часть шейки матки через разрез в животе или с помощью хирургии замочной скважины (лапароскопии). Лучше всего это делать до беременности или на ранних сроках беременности.
Какая бы процедура вам ни предстояла, обычно вы можете идти домой в тот же день, при условии, что вы можете ходить и помочились.У вас будут регулярные встречи с врачами в женской консультации, чтобы убедиться, что вы чувствуете себя хорошо.
После операции у вас могут быть легкие кровотечения или коричневатые выделения в течение нескольких дней.
Ваш врач сообщит вам, сколько отдыха вам потребуется после операции, а также будет ли безопасно снова заниматься сексом, если вы этого захотите.
Немедленно свяжитесь с родильным отделением вашей больницы, если вы заметили:
любые схватки или спазмы в животе
вагинальное кровотечение, которое продолжается или усиливается
отхождение вод
вонючие или необычные выделения из влагалища Ваш акушер снимет цервикальный шов, когда вы достигнете срока от 36 до 37 недель, если у вас еще не начались схватки.Обычно на разрезание и удаление шва уходит всего несколько минут. Хотя вам может быть неудобно, маловероятно, что вам понадобится обезболивающее во время наложения, если только шов не был наложен выше и глубже, чем обычно.
Примерно в течение дня после этого у вас могут появиться кровянистые выделения или кровотечение, за которыми следуют коричневые выделения в течение некоторого времени. Роды, вероятно, начнутся вскоре после этого, но некоторые женщины обнаруживают, что до начала схваток проходят дни или даже недели.
Если вам наложили швы во время операции на брюшной полости, вам придется родить ребенка путем кесарева сечения.В этой более необычной ситуации стежок остается на месте. Он не полностью запечатает шейку матки, поэтому после родов у вас все равно будет естественное кровотечение (лохии).
Если вы думаете, что у вас начнутся роды до того, как вам снимут швы, вам следует обратиться прямо в родильное отделение вашей больницы. Сообщите медицинскому персоналу, что у вас наложен шейный шов. Если оставить шов на месте во время родов, это может привести к серьезному повреждению шейки матки.
Если у вас рано отошли воды, но вы не рожаете, шов обычно снимают из-за риска инфицирования.Команда, присматривающая за вами, посоветует вам лучшее время для этого.
Операция по наложению шейного шва сопряжена с определенными рисками. Ваш акушер обсудит это с вами заранее и поможет вам решить, стоит ли продолжать это. Проблемы могут включать:
кровотечение или инфекцию
повреждение шейки матки или мочевого пузыря
раннее отхождение вод

Наложение шейного шва подходит не каждой женщине.Иногда тщательный мониторинг — это все, что вам нужно. Другой способ лечения слабой шейки матки, который можно использовать вместо шейного шва или наряду с ним, — это вагинальный прогестерон. Высокие дозы прогестерона помогают предотвратить преждевременное начало родов. Если ваш врач рекомендует прогестерон, вы получите его в виде пессария, который будет вставлен во влагалище.
Есть еще один вариант, называемый пессарием Арабина, который был опробован в некоторых больницах Великобритании. Вы можете спросить об этом своего акушера. Пессарий Arabin представляет собой мягкое силиконовое кольцо, которое окружает шейку матки, помогая удерживать ее закрытой.
Поговорите с другими мамами, у которых был наложен шейный шов, в нашем дружелюбном и поддерживающем сообществе.
%PDF-1.7 % 626 0 объект > эндообъект внешняя ссылка 626 170 0000000016 00000 н 0000005146 00000 н 0000005374 00000 н 0000005416 00000 н 0000005452 00000 н 0000005878 00000 н 0000005987 00000 н 0000006096 00000 н 0000006209 00000 н 0000006324 00000 н 0000006438 00000 н 0000006552 00000 н 0000006666 00000 н 0000006779 00000 н 0000006893 00000 н 0000007007 00000 н 0000007124 00000 н 0000007240 00000 н 0000007348 00000 н 0000007451 00000 н 0000007559 00000 н 0000007667 00000 н 0000007747 00000 н 0000007827 00000 н 0000007907 00000 н 0000007987 00000 н 0000008068 00000 н 0000008149 00000 н 0000008229 00000 н 0000008308 00000 н 0000008387 00000 н 0000008467 00000 н 0000008545 00000 н 0000008625 00000 н 0000008705 00000 н 0000008784 00000 н 0000008863 00000 н 0000008942 00000 н 0000009020 00000 н 0000009099 00000 н 0000009178 00000 н 0000009256 00000 н 0000009335 00000 н 0000009414 00000 н 0000009492 00000 н 0000009571 00000 н 0000009650 00000 н 0000009728 00000 н 0000009807 00000 н 0000009886 00000 н 0000009964 00000 н 0000010042 00000 н 0000010120 00000 н 0000010197 00000 н 0000010277 00000 н 0000010357 00000 н 0000010437 00000 н 0000010517 00000 н 0000010597 00000 н 0000010678 00000 н 0000010758 00000 н 0000010838 00000 н 0000010918 00000 н 0000011044 00000 н 0000011078 00000 н 0000011194 00000 н 0000011411 00000 н 0000011457 00000 н 0000011503 00000 н 0000012003 00000 н 0000012689 00000 н 0000013158 00000 н 0000013366 00000 н 0000013653 00000 н 0000014381 00000 н 0000014460 00000 н 0000014809 00000 н 0000015421 00000 н 0000015969 00000 н 0000016420 00000 н 0000016767 00000 н 0000017433 00000 н 0000017760 00000 н 0000018162 00000 н 0000018240 00000 н 0000020149 00000 н 0000020373 00000 н 0000020603 00000 н 0000021083 00000 н 0000021805 00000 н 0000021963 00000 н 0000022151 00000 н 0000022312 00000 н 0000022504 00000 н 0000022731 00000 н 0000023057 00000 н 0000024956 00000 н 0000025161 00000 н 0000025327 00000 н 0000025851 00000 н 0000026054 00000 н 0000026348 00000 н 0000026417 00000 н 0000026595 00000 н 0000028448 00000 н 0000030400 00000 н 0000032177 00000 н 0000033944 00000 н 0000034269 00000 н 0000034426 00000 н 0000034623 00000 н 0000034822 00000 н 0000034980 00000 н 0000035381 00000 н 0000035843 00000 н 0000036523 00000 н 0000038273 00000 н 0000040240 00000 н 0000042518 00000 н 0000042802 00000 н 0000046143 00000 н 0000046445 00000 н 0000046760 00000 н 0000050142 00000 н 0000052834 00000 н 0000055586 00000 н 0000058114 00000 н 0000061738 00000 н 0000062873 00000 н 0000063084 00000 н 0000068889 00000 н 0000070524 00000 н 0000071409 00000 н 0000071825 00000 н 0000072206 00000 н 0000072302 00000 н 0000072391 00000 н 0000072500 00000 н 0000073045 00000 н 0000073174 00000 н 0000087152 00000 н 0000087191 00000 н 0000087268 00000 н 0000087381 00000 н 0000087457 00000 н 0000087510 00000 н 0000087563 00000 н 0000087621 00000 н 0000087985 00000 н 0000088143 00000 н 0000088272 00000 н 0000088386 00000 н 0000088514 00000 н 0000088657 00000 н 0000088774 00000 н 0000088889 00000 н 0000088997 00000 н 0000089162 00000 н 0000089304 00000 н 0000089420 00000 н 0000089566 00000 н 0000089704 00000 н 0000089840 00000 н 00000
00000 н 00000
00000 н 00000
00000 н 00000 00000 н 00000 00000 н 00000 00000 н 0000003696 00000 н трейлер ]>> startxref 0 %%EOF 795 0 объект >поток xڴklRgǟs-RjکKme.