При беременности гемоглобин 99: Гемоглобин при беременности у женщин: низкий, повышенный и норма

Таблица III

Сравнение изменений в концентрации гемоглобина (среднее ± SD) во время трех триместров беременности

Обсуждение

Это исследование показало, что распространенность анемии составляет 20,2% (n = 1405) среди иранских беременных женщин в Урмии. Другие исследования показали более высокую степень анемии во время беременности, например, 87% в Индии (22), 58,6% в Китае (23), 50% в Южной Азии (24) и 43% в Турции (25).

Низкая распространенность анемии в настоящем исследовании может быть связана с более частым потреблением препаратов железа. Поскольку у женщин было больше посещений для дородового ухода, поэтому при каждом посещении их поощряли принимать добавки. Таким образом, кажется, что железодефицитная анемия в этом исследовании относительно ниже, чем в других исследованиях.Основываясь на результатах, уровень гемоглобина в группе без анемии показал снижение во втором триместре. Уровень гемоглобина снова увеличился в третьем триместре, и было установлено, что он аналогичен первому триместру.

Эти значения сравнимы со средним уровнем гемоглобина, зарегистрированным при беременности в других исследованиях (26–29), в которых они обнаружили U-образную кривую уровней гемоглобина во время беременности с более высоким средним уровнем гемоглобина на ранних сроках беременности (12–16 недель) и на поздних сроках беременности (≥37 недель), чем на средних сроках беременности (28–33 недели). Снижение среднего уровня гемоглобина во втором триместре беременности связано с расширением плазмы. Падение в середине триместра, наблюдаемое у матерей без анемии, не наблюдалось у матерей с анемией. Аналогичные результаты были получены и в других исследованиях (22, 30). Средняя масса тела при рождении детей в обеих группах матерей с анемией и без анемии находилась в пределах клинической нормы независимо от триместра. Существовали значительные различия в значениях массы тела при рождении между тремя группами в течение трех триместров. Более высокие уровни гемоглобина связаны с более высокими значениями веса при рождении.Дети, рожденные матерями с анемией, имели меньший вес при рождении по сравнению с матерями без анемии. Другие исследования (14, 28, 29, 32, 33) согласуются с текущим исследованием и демонстрируют указанную важность нормального уровня гемоглобина для исхода беременности. Имеется значительное количество данных, свидетельствующих о том, что железодефицитная анемия у матери во время беременности может привести к низкой массе тела при рождении (34). Например, Bodeau-Livinec et al. обнаружили, что женщины без анемии в третьем триместре, по сравнению с женщинами с тяжелой анемией, имели более высокий риск низкой массы тела при рождении после корректировки на возможные смешанные факторы (35).

Заключение

Это исследование показало, что низкий пренатальный статус гемоглобина связан с низкой массой тела при рождении у новорожденных.

Ссылки

Анемия при беременности. Железодефицитная анемия. Patient

Professional Справочные статьи предназначены для медицинских работников. Они написаны британскими врачами и основаны на данных исследований, британских и европейских руководствах.Вы можете найти более полезной статью Общие побочные эффекты беременности (утренняя тошнота, кислотный рефлюкс, запор) или одну из наших других статей о здоровье .

Пандемия COVID-19 повлияла на лечение практически всех заболеваний. NICE выпустила рекомендации по быстрому обновлению многих из них. Это руководство часто меняется. Пожалуйста, посетите https://www.nice.org.uk/covid-19 , чтобы узнать, выпущены ли NICE временные инструкции в отношении лечения этого состояния, которые могут отличаться от информации, представленной ниже.

Введение

Нормальное физиологическое изменение увеличения объема плазмы вызывает гемодилюцию у беременной женщины. Хотя масса эритроцитов увеличивается, объем плазмы увеличивается непропорционально, что приводит к снижению гемоглобина (Hb) примерно до 115 г/л.

Национальный институт здравоохранения и передового опыта (NICE) рекомендует женщинам предлагать обследование на анемию при постановке на учет и на 28-й неделе беременности. ^[1] Анемия определяется как уровень гемоглобина <110 г/л при регистрации; гемодилюция приведет к дальнейшему падению во время беременности и последующему снижению способности к транспортировке кислорода.Во втором и третьем триместрах диагностическим уровнем анемии является уровень гемоглобина <105 г/л. В послеродовом периоде диагностический уровень 100 г/л. ^[2]

Этиология

Железодефицитная анемия составляет большинство выявленных случаев анемии и характеризуется низким средним объемом клеток (MCV). Обычно это вызвано дефицитом питательных веществ или низкими запасами железа в результате предыдущей беременности или предыдущей тяжелой менструальной кровопотери. Физиологические потребности в железе во время беременности в три раза выше, чем у небеременных женщин с менструацией, и потребность в железе увеличивается по мере увеличения срока беременности.

Менее распространенные причины

Эпидемиология

Анемия во время беременности является распространенной проблемой. В Великобритании распространенность антенатально оценивается в 24,4%. ^[3] Почти треть женщин страдают послеродовой анемией. Распространенность анемии во всем мире во время беременности оценивается примерно в 38% (по сравнению с 29% среди небеременных женщин). ^[4]

Форма выпуска

Анемия во время беременности может протекать бессимптомно. Однако наиболее распространены следующие симптомы:

Пациент может выглядеть бледным.

Исследования

• Hb.
• MCV: если ≤76 фл, то вероятной причиной является дефицит железа, но, если он ниже, чем в сочетании с другими признаками анемии и повышенным количеством эритроцитов, это предполагает возможную B2-талассемию (оцените HbA2 и используйте электрофорез Hb).
• Нормальный MCV (76–96 фл) с низким уровнем гемоглобина типичен для беременности.
• Ферритин не требуется в качестве рутинного теста. Двухнедельный прием пероральных препаратов железа с последующим улучшением уровня гемоглобина подтверждает диагноз дефицита железа. ^[2] Тем не менее, его следует проверять у женщин с гемоглобинопатией или при наличии сомнений в причине.

Ведение

Рутинная заместительная терапия железом во время беременности не рекомендуется в Великобритании.

• Женщинам с известной гемоглобинопатией следует проверить уровень ферритина в сыворотке и предложить пероральные добавки, если их уровень ферритина низкий (<30 мкг/л).
• Женщинам с неизвестным гемоглобинопатическим статусом и нормоцитарной или микроцитарной анемией следует начать пробное применение перорального железа и предложить скрининг на гемоглобинопатию.
• Женщинам без анемии с повышенным риском дефицита железа следует проверить уровень ферритина в сыворотке на ранних сроках беременности и предложить пероральные добавки, если уровень ферритина низкий.
• Женщинам с установленной железодефицитной анемией следует ежедневно назначать 100–200 мг элементарного железа. Им следует рекомендовать правильное введение для оптимизации абсорбции. (Избегайте приема таблеток железа или продуктов, богатых железом, с веществами, препятствующими его усвоению, таких как чай, кофе и продукты, богатые кальцием. Витамин С усиливает усвоение.) Прием добавок должен продолжаться не менее трех месяцев и не менее шести недель после родов и должен быть направлен на восстановление запасов железа.
• В Кокрейновском обзоре отмечается, что хотя терапия препаратами железа восстанавливает показатели до нормальных значений, данные о результатах скудны, а желудочно-кишечные побочные эффекты распространены. ^[5]
• Направление к гематологу следует рассмотреть при наличии выраженных симптомов и/или тяжелой анемии (Hb<70 г/л), поздних сроках беременности (>34 недель) или отсутствии ответа на исследование перорального железа.

Талассемии

• Наследственные заболевания крови со сниженной или отсутствующей продукцией альфа- или бета-цепей глобина, содержащегося в гемоглобине (Hb).
• Женщины-носители талассемии могут быть бессимптомными, когда не беременны, но более анемичными, чем обычно, во время беременности.
• MCV ≤80 fl требует исследования, при этом HbA2 ≥3,5% является положительным для B2-талассемии.
• В таких случаях необходимо пройти обследование отца ребенка и предложить семейной паре генетическое консультирование.
• Забор ворсин хориона в первой четверти беременности и забор пуповинной крови плода под ультразвуковым контролем во второй четверти может быть использован для выявления большой В2-талассемии и предложено прерывание беременности.
• Женщинам с установленной талассемией необходима специализированная дородовая помощь, высокие дозы фолиевой кислоты (5 мг в день), частые ультразвуковые исследования, регулярный мониторинг гемоглобина и переливания крови. ^[6]

Подробнее см. в отдельной статье о талассемии.

Серповидноклеточная анемия

• Генетический дефект вызывает образование аномального гемоглобина со сроком жизни эритроцитов ≤15 дней. При серповидно-клеточном кризе разрушение эритроцитов вызывает тяжелую гемолитическую анемию и боль в костях. Наиболее распространенной формой является гемоглобин S, но в основном он поражает людей из Восточной и Западной Африки.
• При подозрении женщины должны получать добавки фолиевой кислоты в дозе 5 мг в день. ОАК следует регулярно проверять в 20, 28 и 32 недели.
• Добавки железа не нужны, если не снижены уровни сывороточного железа и ферритина. При регулярном приеме добавки железа вызывают перегрузку железом, что приводит к гемохроматозу.
• Если Hb падает ниже 60 г/л или снижается на 20 г/л по сравнению с исходным уровнем, рассматривается возможность переливания крови.
• Использование регулярных профилактических переливаний не рекомендуется.
• Дайте антибиотики с профилактической целью во время беременности и после нее. При возникновении криза следует ввести гепарин. Измеряйте Hb каждые два часа и, если он падает ≥20 г, делайте обменное переливание крови.В одном исследовании сообщалось о значительных побочных эффектах переливания крови у беременных с множественными антителами к эритроцитам, и рекомендовалось использовать такое лечение с осторожностью. ^[8] Другие меры, опробованные при серповидном кризе, включают стероиды, заместительную инфузионную терапию и кислород, но РКИ отсутствуют. ^[9]

Осложнения серповидно-клеточной анемии при беременности

• Самопроизвольный аборт может произойти у 25% женщин, страдающих серповидно-клеточной анемией, с приблизительной перинатальной смертностью 15%, также часто связанной с преждевременными родами и низкой массой тела при рождении. (30% ≤2500 г).
• Частота мертворождений составляет 8-10%, и для оценки роста требуется тщательное антенатальное обследование плода, включая ультразвуковое исследование пупочной артерии.
• Серповидноклеточный криз, инсульт и тромбоэмболия легочной артерии являются дополнительными осложнениями, которые могут возникнуть.
• Часто встречаются частые инфекции мочевыводящих путей, требующие немедленного лечения.
• Гипертензия, связанная с беременностью, также считается более распространенной.

Дополнительную информацию см. в отдельной статье о серповидноклеточной анемии и серповидноклеточной анемии.

Осложнения

Показано, что женщины с анемией во время беременности имеют более высокий риск:

• Материнская смерть.
• Внутриутробная гибель.
• Преждевременные роды.
• Дети с низкой массой тела при рождении.
• Сердечная недостаточность.
• Их дети с последующими проблемами развития.
• Низкая работоспособность/производительность.
• Восприимчивость к инфекциям.

Однако порог, при котором возникают эти осложнения, остается неясным.

Профилактика

В ряде исследований изучалась ценность широкого рутинного использования пренатального железа. Некоторые обнаружили положительное влияние на вес при рождении и другие результаты. ^[10] Другие указывают на потенциальные побочные эффекты добавок железа у женщин с нормальным уровнем (плацентарная недостаточность, гемохроматоз, побочные эффекты, случайное отравление детей в семье, стоимость и т.д.). ^[2] Самый последний Кокрановский обзор сообщает, что необходима дальнейшая работа в отношении наиболее безопасной дозы и режима, прежде чем это можно будет рекомендовать. ^[11]

Ниже какой концентрации гемоглобина при беременности существует ли повышенный риск побочных эффектов для матери или плода? осложнения анемии при беременности

В течение периода исследования мы приняли 235 женщин с анемией (концентрация гемоглобина <10 г/дл) с одноплодной беременностью из 4150 женщин, что дает заболеваемость 5,66%. Семь женщин с гестационным диабетом были исключены, а 16 женщин были потеряны во время последующего наблюдения. Остальные 212 женщин наблюдались до родов.Еще 212 беременных женщин без анемии (концентрация гемоглобина ≥11 г/дл) были использованы в качестве контроля.

Возраст матерей при родах варьировал от 17 до 45 лет среди беременных женщин с анемией (AW) со средним значением 27,9 ± 5,2 года по сравнению с диапазоном от 17 до 41 года со средним значением 28,3 ± 5,2 года среди беременных женщин без анемии (NW). ) (Р = 0,46). Паритет при регистрации варьировал от 0 до 5 со средним значением 1,4 ± 1,4 в обеих группах (P = 1).

Средний гестационный возраст при регистрации составлял 19,5 ± 7,3 недели и колебался от 6 до 34 недель среди AW по сравнению с диапазоном от 6 до 29 недель со средним значением 17.8 ± 4,9 недели среди СЗ (P = 0,0051).

при регистрации варьировала от 3,4 до 9,9 г/дл со средним значением 8,9 ± 1,1 г/дл среди AW по сравнению с диапазоном от 11,0 до 14,1 г/дл со средним значением 11,7 ± 0,6 г/дл среди NW (P <0,0001) (табл. 1). У восьми женщин была тяжелая анемия (концентрация гемоглобина <6 г/дл), у 11 — умеренная анемия (концентрация гемоглобина: от 6 до <8 г/дл) и у 193 — легкая анемия (концентрация гемоглобина: от 8 до <10 г/дл).

Средняя концентрация гемоглобина на 36-й неделе беременности составляла 10,8 ± 1,2 и варьировала от 4,7 до 13,3 г/дл среди изначально AW по сравнению с диапазоном от 11,0 до 13,5 г/дл со средним значением 11,9 ± 0,6 г/дл среди NW (P< 0,0001) (табл. 2). Три женщины с концентрацией гемоглобина <8 г/дл через 36 недель получали переливание крови до тех пор, пока новое значение гемоглобина не стало ≥10 г/дл.

Гестационный возраст при родах варьировал от 35 до 43 недель со средним значением 39,9 ± 1,6 недели среди AW по сравнению с диапазоном от 36 до 42 недель со средним значением 39,6 ± 1,3 недели среди NW (P = 0,07). Преждевременные роды чаще наблюдались среди рожениц (шесть случаев против двух) (RR 3, 95% ДИ 0,6-14,6, P=0,28).

Средняя масса тела при рождении детей, рожденных женщинами с гемоглобином <9 г/дл в 36 недель (n=18), была ниже, чем у детей, рожденных беременными женщинами без анемии (Hb ≥11 г/дл) (n=212) (2742). .1 ± 585,1 г против 3243,5 ± 328,2 г, р<0,0001).

Исход беременности среди AW, у которых Hb <7 г/дл в 36 недель (n=3), был в основном отмечен у LBW по сравнению с NW (n=212) (2366 ± 116 г против 3243,5 ± 328,2 г, P <0,0001) .

Средняя масса тела при рождении была значительно выше у изначально анемичных женщин, чем у контрольной группы. Действительно, масса тела при рождении колебалась от 1877 до 4500 г со средним значением 3328 ± 496,7 г среди AW и от 2327 до 4150 г со средним значением 3243,5 ± 328,2 г среди NW (P = 0.039). Что касается пола плода, среди беременных женщин с анемией плод мужского пола имел более высокую массу тела при рождении (≥3500 г), чем плод женского пола (50/101 против 27/111) (ОР 2, 95% ДИ 1,3–2,9, P = 0,0004).

новорожденных были мальчиками в 101 случае (47,6%) в AW по сравнению с 99 (46,7%) в NW (P=0,88). Дети с массой тела при рождении <2500 г преобладали среди AW (14 случаев против 2) (RR 7, 95% ДИ 1,6-30,4, P=0,003).

Оценка по шкале Апгар варьировалась от 3 до 10 со средним значением 7,9 ± 1,0 среди AW по сравнению с диапазоном от 4 до 10 со средним значением 8.0 ± 1,0 среди NW на первой минуте (P = 0,39), а на 5-й минуте он варьировал от 5 до 10 со средним значением 9,2 ± 0,9 среди AW по сравнению с диапазоном от 6 до 10 со средним значением 9,2 ± 0,8 среди СЗ (P = 0,95). Плохая оценка по шкале Апгар (<7) на первой минуте была отмечена у 18 пациентов в группе с анемией по сравнению с 16 в группе без анемии (P = 0,85), в то время как плохая оценка по шкале Апгар на 5-й минуте была отмечена у четырех пациентов в группе с анемией по сравнению с 16 в группе без анемии. пять в группе без анемии (P = 0,99).

Осложнениями, замеченными во время беременности, были низкая масса тела, преждевременные роды и преэклампсия (таблица 3).Четырнадцать случаев НМТ (6,4%), в том числе шесть случаев преждевременных родов, наблюдались в группе с анемией (средняя концентрация гемоглобина 8,9 ± 1,9) и только два (0,9%) в контрольной группе (ОР 7, 95% ДИ 1,6–30,4). , Р=0,003). Десять случаев преэклампсии (4,7%) наблюдались в группе с анемией (средняя концентрация гемоглобина 8,5 ± 0,8) по сравнению с тремя (1,4%) в контрольной группе (ОР 3,3, 95% ДИ 0,9–11,9, P = 0,04). . Преждевременные роды также были отмечены у шести женщин в AW (2,8%) по сравнению с двумя (0,9%) в СЗ (ОР 3, 95% ДИ 0.6-14,6, р=0,28). Среди беременных женщин, которые страдали анемией при регистрации, средняя концентрация гемоглобина составляла 8,7 ± 0,9 в 36 недель для женщин (n = 6), которые родили до 37 полных недель, по сравнению с 10,8 ± 1,2 для тех, кто родил в 37 недель или более (n = 206). (Р<0,0001).

Масса плаценты варьировала от 225 до 820 г со средним значением 499,7 ± 101,4 г среди AW по сравнению с диапазоном от 301 до 520 г со средним значением 408,5 ± 45,2 г среди NW (P <0,0001). Средняя масса плаценты у женщин (n=78) с уровнем гемоглобина <9 г/дл составила 526,4±99,9 г по сравнению с 408,5±45,2 г в контрольной группе (P<0,00).0001), а у женщин (n=134) с уровнем гемоглобина от 9 до <10 г/дл — 483,0 ± 99,1 г против 408,5 ± 45,2 г в контроле (P<0,0001).

Железодефицитная анемия — BabyCentre UK

Сколько железа мне нужно в день?

Вам потребуется больше железа, чтобы поддерживать свое здоровье по мере роста вашего ребенка (NICE 2018, Pavord et al 2012). К третьему триместру вам необходимо принимать около 30 мг железа в день (Pavord et al 2012).

Почему важно железо?

Существуют различные типы анемии, но железодефицитная анемия является наиболее распространенной при беременности (Auerbach and Landy 2018, NICE 2018, Pavord et al 2012). Примерно у четверти беременных женщин в Великобритании развивается этот тип анемии (NICE 2018).

У вас больше шансов заболеть железодефицитной анемией во время беременности, если:

• Запасы железа в вашем организме уже истощены, что, вероятно, связано с низким содержанием железа в вашем рационе (NICE 2018).
• У вас были обильные менструации до того, как вы забеременели (NICE 2018).
• Вы носите более одного ребенка. Дополнительные усилия по выращиванию двух или более детей могут сделать вас склонными к анемии (NCCWCH 2011, Tidy 2014).
• Вам меньше 20 лет. Это потому, что вам нужно больше железа, когда вы росли в подростковом возрасте (Powers 2018).

Нужно ли мне принимать препараты железа во время беременности?

Ваша акушерка проверит уровень железа с помощью анализа крови на ранних сроках беременности (NCCWCH 2008, Pavord et al 2012). Она назначит препараты железа только в том случае, если у вас слишком низкий уровень железа (NCCWCH 2008, NHS 2017b, Pavord et al 2012).

Многие женщины любят принимать поливитамины для беременных, чтобы быть уверенными в том, что они получают достаточно питательных веществ. Однако, в зависимости от вашей диеты, поливитамины могут быть ненужными расходами.

Пища — лучший источник железа (BMJ 2016).Старайтесь есть богатые железом блюда и закуски (NHS 2017a, Young et al 2018) большую часть дня. Употребление продуктов, богатых железом, с самого начала беременности поможет защитить вас от анемии на более позднем этапе беременности (Pavord et al 2012).

Какие продукты богаты железом?

• Красное мясо, рыба и птица содержат железо в форме, называемой гемовым железом, которое легко усваивается организмом.
• Такие продукты, как бобовые, сухофрукты, обогащенные злаки, цельнозерновой хлеб и темно-зеленые листовые овощи, содержат железо, которое называется негемовым железом.Этому организму труднее усваивать (BDA 2017, Schrier and Auerbach 2018).

Точно так же замачивание и приготовление орехов облегчает усвоение содержащегося в них железа (BDA 2017, Pavord et al 2012). А гладкое арахисовое масло, легкая закуска для беременных, содержит большое количество железа (BDA 2017).

Из всех семян, сухофруктов и орехов наибольшее содержание железа имеют следующие продукты:

• семена кунжута и семена подсолнечника
• сушеный инжир и абрикосы
• миндаль, бразильский орех и фундук
  (BDA 2017)
• Витамин С помогает вашему организму усваивать железо из пищи (BDA 2017, Pavord et al 2012). Попробуйте выпивать стакан апельсинового сока с утренней кашей (Pavord et al 2012). Или сочетайте фрукты или овощи, богатые витамином С, с ингредиентами, содержащими негемовое железо.

  , а также апельсины, следующие хорошие источники витамина C:

  • красные и зеленые перцы
  • клубника
  • киви
  • киви
  • Broccoli
  • помидоры
  • картофель
    (NHS 2017C, ODS 2018)
  
  Некоторые продукты, напитки и лекарства могут затруднить усвоение железа организмом. К ним относятся:
  • Чай и кофе из-за содержащихся в них дубильных веществ, поэтому избегайте их употребления во время еды или вскоре после нее.
  • Цельнозерновые злаки содержат железо, но они также являются источником фитатов. Поэтому старайтесь не полагаться на цельнозерновые злаки как на основной источник железа.
  • Антациды и ингибиторы протонной помпы (ИПП), которые вы можете принимать от изжоги или расстройства желудка. Всасыванию мешают содержащиеся в них соли цинка и магния.
  • Продукты, богатые кальцием, такие как молоко или йогурт, поэтому старайтесь не есть их одновременно с пищей, богатой железом.
    (NICE 2018, Pavord et al 2012)

  Продукты, которых следует избегать во время беременности

  От недоваренного мяса до слишком большого количества кофеина — узнайте, каких продуктов и напитков вам следует избегать во время беременности.Больше видео о беременности

  Как я узнаю, что у меня анемия беременных?

  Некоторые из общих симптомов анемии:
  • Усталость и низкий уровень энергии.
  • Бледная кожа. Если у вас темная кожа, проверьте свой язык и внутреннюю часть рта, чтобы увидеть, не выглядят ли они бледными.
  • Сердцебиение.
  • Головные боли.
  • Головокружение.
  • Одышка.
    (NICE 2018, Паворд и др. 2012, Tidy 2014)
  
  Менее распространенные симптомы включают шум в ушах и необычную тягу (NICE 2018).Некоторые беременные женщины с железодефицитной анемией чувствуют себя холоднее, чем обычно, и у них возникает синдром беспокойных ног (NICE 2018, Pavord et al 2012).

  Может быть трудно понять, что у вас анемия (Tidy 2014), потому что некоторые признаки анемии похожи на обычные побочные эффекты беременности, например, усталость и головные боли.

  Как диагностируется анемия беременных?

  Посещение всех дородовых приемов является лучшим способом раннего выявления анемии. Ваша акушерка должна проверить уровень железа с помощью анализа крови во время записи на прием примерно через 10 недель и еще раз, когда вы будете на 28-й неделе беременности (NCCWCH 2008, Pavord et al 2012).

  Если вы ожидаете близнецов или более, ваш уровень будет проверен еще раньше, между 20 и 24 неделями (NICE 2011).

  Уровень железа измеряется путем расчета количества граммов гемоглобина на литр крови. Ваша акушерка запишет ваш уровень гемоглобина в ваших записях по беременности и родам как Hb и отметит измерение в виде числа, за которым следует г/л. Ваша акушерка диагностирует анемию, если ваш уровень гемоглобина:

  • менее 110 г/л крови при записи на прием
  • менее 105 г/л крови в возрасте 28 недель (NICE 2018, Pavord et al 2012)
  • менее 105 г/л в возрасте от 20 до 24 недель, если вы в ожидании близнецов и более (NCCWCH 2011)
  
  Ваша акушерка диагностирует тяжелую анемию, если уровень гемоглобина ниже 70 г/л в любой момент беременности (Pavord et al 2012).

  Во время беременности уровень немного меняется. Это нормально. Если вы начинаете беременность с хорошим уровнем запасов железа, ваш уровень гемоглобина, скорее всего, поначалу повысится.

  Затем в течение первого месяца третьего триместра он постепенно снизится примерно до половины уровня, существовавшего до беременности (Pavord et al 2012). Это связано с тем, что на данном этапе в вашей крови содержится гораздо больше жидкости, которая разбавляет эритроциты (NCCWCH 2008, NICE 2018, Pavord et al 2012), а железо в вашей системе быстро перемещается и используется (Pavord et al 2012).

  Позже, в третьем триместре, уровень гемоглобина может снова немного повыситься (Pavord et al 2012). Это затрудняет принятие решения о том, когда лучше всего диагностировать железодефицитную анемию во время беременности (NCCWCH 2008, NICE 2018). Ваш врач может предложить вам дополнительные анализы, если ваша анемия связана с дефицитом железа, а не с дефицитом витаминов, таких как B12 или фолиевой кислоты (Auerbach and Landy 2018, NICE 2018, Pavord et al 2012).

  Повлияет ли анемия на здоровье моего ребенка?

  Ваше тело гарантирует, что ваш ребенок получит свою долю железа до того, как вы получите свою (Pavord et al 2012).Вашему ребенку нужно железо для развития мозга и нервной системы (Auerbach and Landy 2018). Поэтому, если вы не страдаете тяжелой анемией, с вашим ребенком все будет в порядке (Pavord et al 2012).

  Но вам нужно будет принимать препараты железа и особенно заботиться о себе, так как анемия может вызывать сильную усталость (Pavord et al 2012). Цель состоит в том, чтобы вернуться к нормальному уровню железа к третьему триместру, чтобы у вас было достаточно железа для вас и вашего ребенка (Auerbach and Landy 2018).

  Как лечить железодефицитную анемию?

  Ваш врач или акушерка, вероятно, спросят вас, что вы ели, чтобы узнать, достаточно ли вам нужной пищи (NICE 2018).Например, может быть сложно придерживаться хорошей и разнообразной диеты, если вы страдаете от утренней тошноты.

  Если уровень гемоглобина упадет ниже нормы для вашего срока беременности, ваш врач общей практики или акушерка могут назначить добавки железа, обычно 200 мг (NCCWCH 2008, 2011, NICE 2018). Некоторые виды таблеток железа, назначаемые во время беременности, также содержат фолиевую кислоту (Auerbach and Landy 2018, NICE 2018, Pavord et al 2012).

  Акушерка порекомендует вам принимать таблетки два раза в день натощак (NICE 2018).Она посоветует, как помочь организму усвоить максимальное количество железа из таблеток (Pavord et al 2012):

  • Принимайте таблетки примерно за час до еды.
  • Запейте таблетки напитком, богатым витамином С, например стаканом апельсинового сока.
  • Не принимайте таблетки одновременно с антацидами или другими лекарствами.
    (NHS 2018, Pavord et al 2012)
  
  

  Могут ли таблетки железа вызывать побочные эффекты?

  Таблетки железа улучшают уровень железа, но могут иметь некоторые неприятные побочные эффекты, такие как:
  Таблетки также могут сделать ваш стул более темным, чем обычно, и даже казаться черным (NHS 2018, NICE 2018).

  Эти побочные эффекты обычно проходят со временем, поэтому постарайтесь набраться терпения и продолжать принимать таблетки (NICE 2018). Ваш уровень железа должен значительно улучшиться в течение нескольких недель после их приема (Pavord et al 2012, Reveiz et al 2015). Ваша акушерка будет следить за уровнем железа, чтобы убедиться в этом. Даже после того, как уровень гемоглобина вернется в норму, она посоветует продолжать принимать таблетки (Pavord et al 2012).

  Если таблетки стали для вас серьезной проблемой, поговорите со своей акушеркой или врачом.Хотя таблетки железа усваиваются лучше, если принимать их натощак, она может порекомендовать принимать их во время или после еды, чтобы уменьшить дискомфорт (NHS 2018, NICE 2018).

  Ваша акушерка может немного уменьшить дозу, или вы можете попробовать другой тип добавки, который вызывает меньше побочных эффектов (Auerbach and Landy 2018, NICE 2018, Pavord et al 2012).

  Если у вас запор, старайтесь есть больше продуктов, богатых клетчаткой, таких как фрукты и овощи. Ваш врач также может назначить мягкое слабительное, которое безопасно принимать во время беременности (NICE 2018, Pavord et al 2012).

  Вы можете купить жидкие пищевые добавки, содержащие железо, без рецепта. Жидкие добавки популярны среди беременных женщин из-за отсутствия побочных эффектов. Но многие врачи не рекомендуют их, так как они не содержат достаточного количества железа для эффективного лечения анемии (Christides et al 2015).

  Храните препараты железа в недоступном для детей месте, так как они могут быть токсичными в больших дозах и являются частой причиной случайного отравления у детей (NICE 2018, Pavord et al 2012).

  Если у вас тяжелая железодефицитная анемия, которую нельзя вылечить таблетками железа, вы можете получать препараты железа в виде инъекций или капельниц (Auerbach and Landy 2018, RCOG 2015a, b, Pavord et al 2012, Reveiz et al 2007 ). Маловероятно, что вам понадобится железо в этой форме, так как большинство женщин хорошо реагируют на таблетки железа, при условии, что они принимают их в соответствии с предписаниями и могут справиться с побочными эффектами (Auerbach and Landy 2018, NICE 2018, Pavord et al 2012).

  Ваша акушерка направит вас в больницу для дальнейшего обследования, если лечение тяжелой анемии не поможет.В редких случаях тяжелая анемия вызвана таким заболеванием, как талассемия, серповидно-клеточная анемия или глютеновая болезнь, или кишечной инфекцией (Auerbach and Landy 2018, Pavord et al. 2012, Schrier and Auerbach 2018).

  Какой бы ни была причина, важно лечить тяжелую анемию, поскольку она может сделать вас более склонным к осложнениям, включая:

  • Ранние роды.
  • Рождение ребенка, который слишком мал для свиданий или имеет низкий вес при рождении.
  • Рождение ребенка с низким уровнем железа, что может повлиять на его физическое и умственное развитие.
  • Очень усталый и истощенный после рождения ребенка. Многие молодые мамы находят первые недели и месяцы с ребенком утомительными. Однако, если у вас действительно низкий уровень железа, вам будет еще труднее справляться с новым ребенком, и вы можете стать уязвимыми для послеродовой депрессии.
    (Ауэрбах и Ланди, 2018 г., Экердал и др., 2016 г., NICE, 2018 г., Паворд и др., 2012 г.)
  
  Будьте уверены, что эти проблемы вряд ли возникнут, если ваша анемия будет диагностирована и вылечена.

  Повлияет ли это на рождение моего ребенка, если у меня анемия?

  Если у вас анемия во время беременности, акушерка или врач посоветует вам рожать в родильном отделении больницы (Pavord et al 2012).Это будет означать, что у вас может быть управляемый третий период родов, когда вы выталкиваете плаценту.

  Управляемая третья стадия снизит вероятность тяжелой кровопотери после родов, что может еще больше способствовать дефициту железа (NICE 2018).

  Акушерка порекомендует вам продолжать принимать железосодержащие добавки в течение шести-восьми недель после родов, чтобы сохранить силы (Auerbach and Landy 2018, Pavord et al 2012).

  Дополнительная информация:
  

  Ссылки

  Ауэрбах М., Лэнди Х.Дж.2018. Анемия беременных. UpToDate 23 октября

  BDA. 2017. Информационный бюллетень о продуктах питания: железо. Ассоциация британских диетологов Великобритании. www.bda.uk.com [По состоянию на март 2019 г.]

  Christides T, Wray D, McBride R, et al. 2015. Биодоступность железа из имеющихся в продаже добавок железа. Eur J Nutr 54(8):1345-52

  BMJ. 2016. Мультивитаминные и минеральные добавки для будущих мам — ненужные расходы . Британский медицинский журнал, Центр доказательств.www.bmj.com

  Eckerdal P, Kollia N, Lofblad J, et al. 2016. Определение связи между тяжелым послеродовым кровотечением и послеродовой депрессией. PLoS One 11(1):e014427. www.ncbi.nlm.nih.gov [По состоянию на март 2019 г.]

  Harper JL. 2018. Железодефицитная анемия. Медскейп. emedicine.medscape.com [По состоянию на март 2019 г.]

  NCCWCH. 2008. Дородовая помощь: рутинная помощь здоровой беременной женщине. Национальный сотрудничающий центр женского и детского здоровья.www.nice.org.uk [По состоянию на март 2019 г.]

  NCCWCH. 2011. Многоплодная беременность: ведение многоплодной и тройной беременности в антенатальном периоде. Национальный сотрудничающий центр здоровья женщин и детей, Клинические рекомендации NICE. www.nice.org.uk [По состоянию на март 2019 г.]

  NHS. 2017а. Витамины и минералы: железо. NHS, Health AZ. www.nhs.uk [По состоянию на март 2019 г.]

  NHS. 2017б. Витамины, добавки и питание при беременности. NHS, Health AZ.www.nhs.uk [По состоянию на март 2019 г.]

  NHS. 2018. Железодефицитная анемия. NHS, Health AZ. www.nhs.uk [По состоянию на март 2019 г.]

  NICE. 2011. Многоплодная беременность: дородовая помощь при беременности двойней и тройней. Национальный институт здравоохранения и передового опыта, Клинические рекомендации. www.nice.org.uk [По состоянию на март 2019 г.]

  NICE. 2018. Анемия: железодефицитная. Национальный институт здравоохранения и передового опыта, резюме клинических знаний.cks.nice.org.uk [По состоянию на март 2019 г.]

  ODS. 2018. Витамин С: информационный бюллетень для медицинских работников . Управление пищевых добавок, Национальный институт здоровья. ods.od.nih.gov

  Pavord S, Myers B, Robinson S, et al. 2012. Руководство Великобритании по лечению дефицита железа во время беременности. Брит Дж. Гематол 156:588-600. onlinelibrary.wiley.com [По состоянию на март 2019 г.]

  Peña-Rosas JP, De-Regil LM, Garcia-Casal MN, et al. 2015. Ежедневный пероральный прием препаратов железа во время беременности. Кокрановская база данных систематических обзоров (7): CD004736. www.cochranelibrary.com [По состоянию на март 2019 г.]

  Powers JM. 2018. Потребность в железе и дефицит железа у подростков. UpToDate 16 мая

  RCOG. 2015а. Переливание крови в акушерстве. Королевский колледж акушеров и гинекологов, руководство Green-top 47. www.rcog.org.uk [Дата обращения: март 2019 г.]

  RCOG. 2015б. Переливание крови, беременность и роды: информация для вас. www.rcog.org.uk [По состоянию на март 2019 г.]

  Reveiz L, Gyte GML, Cuervo LG, et al. 2015. Лечение железодефицитной анемии у беременных. Кокрановская база данных систематических обзоров (10): CD003094. www.cochranelibrary.com [По состоянию на март 2019 г.]

  Schrier SL, Auerbach M. 2018. Причины и диагностика дефицита железа и железодефицитной анемии у взрослых. UpToDate 05 ноября

  Tidy C. 2014. Железодефицитная анемия . Patient.co.uk [По состоянию на март 2019 г.]

  Young I, Parker HM, Rangan A, et al.2018. Связь между потреблением гемоглобина и негема и сывороточным ферритином у здоровых молодых женщин. Питательные вещества 10(1):81. www.ncbi.nlm.nih.gov [По состоянию на март 2019 г.]

  Связь между уровнем гемоглобина в первые 20 недель беременности и исходами беременности

  Аннотация

  Фон

  Низкий гемоглобин связывают с неблагоприятными исходами беременности. Наше исследование было направлено на оценку связи гемоглобина (Hb) в первые 20 недель беременности и восстановления низкого уровня Hb с исходами беременности в Австралии.

  Методы

  Клинические данные о одноплодной беременности из двух государственных больниц третичного уровня в Новом Южном Уэльсе были извлечены за 2011–2015 гг. Взаимосвязь между самым низким уровнем гемоглобина в первые 20 недель беременности и неблагоприятными исходами определяли с помощью скорректированной регрессии Пуассона. Пациенты с Hb <110 г/л были классифицированы как «восстановленные» и «не восстановленные» на основании результатов Hb, начиная с 21-й недели, и риска неблагоприятных исходов, исследованного с помощью скорректированной регрессии Пуассона.

  Результаты

  Из 31 906 одноплодных беременностей у 4,0% уровень гемоглобина был <110, а у 10,2% — ≥140 г/л на сроке ≤20 недель. У женщин с низким уровнем гемоглобина значительно выше риск послеродового кровотечения, переливания крови, преждевременных родов, очень низкой массы тела при рождении, перевода ребенка в учреждение более высокого уровня или мертворождения. Высокий уровень гемоглобина также был связан с более высоким риском преждевременных родов, очень низкой массы тела при рождении и переводом в более высокий уровень ухода/мертворождения. Переливание крови было единственным исходом, при котором риск снижался с увеличением уровня гемоглобина.Риск переливания был значительно ниже в «восстановленной» группе по сравнению с «не восстановленной» группой (ОШ 0,39, 95% ДИ 0,22–0,70), но восстановление Hb существенно не повлияло на другие измеряемые исходы.

  Выводы

  Женщины с низким и высоким Hb в первые 20 недель беременности имели более высокий риск неблагоприятных исходов, чем женщины с нормальным Hb. Восстановление гемоглобина через 20 недель не уменьшило частоту большинства неблагоприятных исходов, но снизило риск переливания крови.

  Образец цитирования: Рэндалл Д.А., Паттерсон Дж.А., Галлимор Ф., Моррис Дж.М., МакГи Т.М., Форд Дж.Б. и др.(2019) Связь между уровнем гемоглобина в первые 20 недель беременности и исходами беременности. ПЛОС ОДИН 14(11): е0225123. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0225123

  Редактор: Massimo Ciccozzi, University of Campus Biomedico, ИТАЛИЯ

  Получено: 11 июля 2019 г.; Принято: 29 октября 2019 г.; Опубликовано: 13 ноября 2019 г.

  Авторское право: © 2019 Randall et al. Это статья с открытым доступом, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника.

  Доступность данных: Набор данных, используемый в этой статье, был создан путем извлечения клинических данных матери из базы данных ObstetriX и электронной медицинской карты в Королевской больнице Норт-Шор и больнице Вестмид за 2011–2015 годы. наборы данных были получены от Комитета по этике исследований в области здравоохранения Северного Сиднея, местного округа здравоохранения, а также с помощью дополнительных приложений для оценки конкретных мест для каждой больницы. Извлечение данных для базы данных ObstetriX осуществлялось хранителями данных в каждой больнице, а извлечение данных из электронных магнитных карт осуществлялось третьей стороной, нанятой по контракту.Обезличенные данные были безопасно переданы и затем собраны авторами. Как авторы, мы не можем делиться предоставленными нам наборами данных. Процедуры получения доступа к данным можно получить в Исследовательском отделе местного медицинского округа Северного Сиднея (тел. +61 2 9926 4590, https://www.nslhd.health.nsw.gov.au/AboutUs/Research/Office), и Вестмидский женский институт исследований и сбора данных (W ² IRED; контакт доц./проф. Сенг Чай Чуа +61 2 8850 8100, https://www.wslhd.health.nsw.gov.au/WNH/Health-Professionals/Research).

  Финансирование: Исследование финансировалось за счет финансирования пилотного проекта Австралийского национального управления крови. Спонсор не участвовал в разработке дизайна исследования, сборе и анализе данных, принятии решения о публикации или подготовке рукописи.

  Конкурирующие интересы: Авторы заявили об отсутствии конкурирующих интересов.

  Введение

  Каждая десятая женщина страдает обильным кровотечением после родов, и 15% этих женщин будут переливать эритроцитарную массу.[1] Отмечено увеличение частоты переливаний крови среди беременных, что вызывает озабоченность. [2, 3] Пренатальное и антенатальное выявление и коррекция анемии может быть эффективной стратегией снижения последствий кровопотери после родов. и улучшить исходы родов.[4]

  Потребность в железе увеличивается во время беременности, в основном для увеличения массы эритроцитов, удовлетворения потребности плода в железе и компенсации кровопотери при родах.[5] В то время как объем эритроцитов во время беременности увеличивается, объем плазмы увеличивается больше, и это дифференцированное увеличение приводит к разбавлению гемоглобина (Hb) в крови во время беременности.[6] В Австралии не существует согласованного нормального диапазона концентрации гемоглобина у беременных женщин[7] и нет существующих данных о состоянии здоровья населения, в которых проспективно собирались бы уровни гемоглобина для изучения диапазонов и их влияния на исходы. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) считает беременных женщин с уровнем гемоглобина <110 г/л анемичными,[8] однако пороговые значения получены преимущественно из развивающихся стран и не обязательно подлежат обобщению[7]. Пороговые значения, рекомендованные Центрами по контролю и профилактике заболеваний США, были разработаны на основе четырех европейских исследований здоровых беременных женщин, получающих добавки железа.[9] Они определили следующие максимальные уровни гемоглобина для диагностики анемии: 110 г/л в первом триместре, 105 г/л во втором триместре и 110 г/л в третьем триместре.[9] На сегодняшний день ни одно исследование не было основано на австралийской беременной популяции.

  Анемия при поступлении в роддом была связана с более высокой частотой кесарева сечения и неблагоприятными исходами, такими как более высокая частота послеродовых кровотечений (ПРК), переливание крови и перевод младенцев в отделения интенсивной терапии новорожденных.[10] Анемия в первом и втором триместре беременности связана с низкой массой тела при рождении и преждевременными родами [11, 12], а также с высоким уровнем гемоглобина.[13]

  Национальные рекомендации по уходу за беременными рекомендуют всем женщинам проверять уровень гемоглобина при первом дородовом посещении и повторно примерно на 28-й неделе беременности.[14] Хотя рекомендуется исследовать и лечить любую анемию, рутинный прием препаратов железа не рекомендуется при каждой беременности.[15] Руководящие принципы управления кровью пациентов направлены на сокращение акушерских переливаний крови за счет применения индивидуального подхода, который пытается уменьшить потребность в переливании и, следовательно, избежать ненужного контакта с кровью и продуктами крови.[16] Учитывая потенциальную важность уровня железа до родов в оказании помощи женщинам в борьбе с кровопотерей, связанной с родами, важно понимать влияние низкого гемоглобина на ранних сроках беременности на неблагоприятные исходы. В этот момент возможно восстановить уровень Hb. Таким образом, наше исследование было направлено на оценку уровней гемоглобина в возрасте ≤20 недель и их связь с послеродовым кровотечением и переливанием крови при рождении или после рождения, а также на то, снижает ли восстановление уровня гемоглобина вероятность послеродового кровотечения или переливания крови и/или улучшает ли исходы беременности.

  Материалы и методы

  Дизайн и настройка

  Это ретроспективное когортное исследование с использованием больничных данных проводилось в двух крупных государственных больницах третичного уровня в Новом Южном Уэльсе, Австралия, в Королевской больнице Северного побережья и больнице Вестмид. Были включены одноплодные беременности за пятилетний период с 1 января 2011 г. по 31 декабря 2015 г.

  Источники данных

  Подробные данные о материнских характеристиках, истории беременности и факторах рождения были получены из базы данных ObstetriX («данные о рождении»), клинической базы данных, которая заполняется акушерками при регистрации, во время дородовых посещений и при приеме родов, записывая информацию о родах. срок беременности не менее 20 недель или масса тела при рождении 400 г.Данные о возрасте матери, стране рождения (COB), стационарных и амбулаторных обращениях за перинатальный период (от начала беременности до шести недель после рождения) для матери были получены из электронной медицинской карты (eMR). Большинство диагнозов и процедур были закодированы в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, Австралийской модификацией (ICD10-AM) и Австралийской классификацией медицинских вмешательств,[17] с небольшим меньшинством, закодированным с использованием классификации SNOMED.[18] Результаты гемоглобина и дата теста были получены либо из базы данных ObstetriX, куда они вводились вручную, либо из данных eMR Pathology (где результаты были получены из патологоанатомической лаборатории на месте или из связанной лаборатории за пределами учреждения только для Westmead).

  Переменные

  Для выявления женщин с низким уровнем гемоглобина были изучены все результаты гемоглобина, полученные в первые 20 недель беременности, и самый низкий результат гемоглобина был классифицирован по категориям 10 г/л (<90, 90–99, 100–109 и т. д. до 150–159 г/л), а также три широкие категории <110 (диапазон 45–109), 110–139 и 140+ (диапазон 140–159) г/л.Результаты Hb между 8 и 14 (n = 24) были перекодированы в 80–140 из-за вероятных ошибок транскрипции. Все другие результаты, выходящие за пределы вероятных значений (от 45 до 159 г/л), как определено клиническими авторами и при сравнении с уровнями гематокрита, были признаны отсутствующими. Мы выбрали самый низкий уровень гемоглобина в первые 20 недель, поскольку нас интересовал уровень гемоглобина до начала лечения. Те, у кого не было результата Hb в первые 20 недель, были исключены из исследования, и распределение их характеристик сравнивалось с распределением участников исследования с использованием стандартизированных процентных различий.[19] Женщины с уровнем гемоглобина <110 г/л в сроке ≤20 недель были дополнительно обследованы, чтобы определить их последующее среднее значение гемоглобина в течение оставшейся части гестационного периода до родов (>20 недель). Эти женщины были классифицированы как «восстановленные», если их средний уровень гемоглобина после 20 недель беременности составлял 110 г/л или более, «не восстановившиеся», если средние результаты гемоглобина были <110 г/л, и «отсутствующие дальнейшие результаты», если дальнейшие результаты отсутствуют. результаты регистрировались через 20 недель и до родов.

  Основными исходами были послеродовое кровотечение (ПРК; комбинированный показатель, основанный на данных о рождении и электронной магнитной резонансе) и переливание крови при рождении или через 6 недель после рождения (данные о рождении и электронной магнитной магнитной резонансе).Дальнейшие исходы включали преждевременные роды (<37 недель гестации; данные о рождении), разделенные на плановые (индукционное кесарево сечение или кесарево сечение до родов) и спонтанные, мертворождение (данные о рождении), перевод новорожденного в специализированное отделение (ДСО) или отделение интенсивной терапии новорожденных (ОИТН). ; данные о рождении), маленькие для гестационного возраста <10% (SGA; данные о рождении) [20] и очень низкий вес при рождении (<1500 г; данные о рождении). См. Таблицу S1 для более подробной информации.

  Возраст матери, COB и почтовый индекс места жительства были получены из eMR.Паритет, курение, индекс массы тела (ИМТ), гестационный диабет, гипертензия беременных, аномальное расположение плаценты и предшествующая история анемии, диабета, гипертензии и крупных операций на матке были получены из данных о рождении. Социально-экономический статус был сопоставлен с Индексом относительных социально-экономических преимуществ и недостатков (IRSAD)[21] с использованием почтового индекса и разделен на квинтили населения. Из данных о рождении были получены дополнительные факторы рождения, которые могли быть опосредованными причинами ПРК или переливания крови, т. е. начало родов, способ родов и разрывы промежности.

  Статистические методы

  Характеристики женщин в трех широких группах гемоглобина (<110, 110–139, 140+ г/л) сравнивали с использованием тестов χ ² . Данные об исходах также сравнивались между этими широкими группами гемоглобина с использованием процентного соотношения. Относительная частота послеродовых кровотечений, трансфузий, преждевременных родов, малой массы тела для гестационного возраста, очень низкой массы тела при рождении и перевода в отделение интенсивной терапии и интенсивной терапии или мертворождения была исследована в более подробных группах гемоглобина (<90, 90–99, 100–109, 110–119). , 120–129, 130–139, 140–149, 150–159 г/л) с использованием модифицированных регрессионных моделей Пуассона с поправкой на характеристики матери (возраст, ИМТ, страна рождения, паритет, квинтиль СЭС), факторы риска беременности (курение , гестационный диабет и гипертония, ранее существовавшие диабет и гипертензия, предшествующие операции на матке, аномальное расположение плаценты, антенатальное кровотечение) и потенциально опосредующие факторы (начало родов, способ родов, разрывы промежности).Использовался составной показатель мертворождений или перевода в учреждения более высокого уровня, поскольку мертворождений было недостаточно для отдельного рассмотрения. Риск этих же исходов для женщин с «восстановленным» и «невосстановленным» гемоглобином также был оценен с использованием модифицированного метода Пуассона и скорректирован с меньшим набором ковариат, которые различались в группах с гемоглобином и также влияли на исходы (страна рождения, квинтиль СЭС, паритет, курение, ИМТ, начало родов, способ родов, разрывы промежности). Было недостаточно мертворождений или детей с очень низкой массой тела при рождении для отдельного исследования, поэтому они были объединены в комбинированный индикатор неблагоприятных неонатальных исходов с переводом в учреждения более высокого уровня.

  Этика

  Этическое одобрение для этого исследования было получено от Комитета по этике местного округа здравоохранения Северного Сиднея (LNR/17/HAWKE/32).

  Результаты

  С 1 января 2011 г. по 31 декабря 2015 г. в больницах Royal North Shore и Westmead родилось 40 352 ребенка. После исключения (см. рис. 1) осталось 31 906 одноплодных родов. Несколько женщин были исключены из анализа из-за отсутствия гемоглобина в первые 20 недель (n = 4621). Сравнение характеристик для тех женщин, у которых отсутствует Hb, и популяции для окончательного анализа представлено в таблице S2.Женщины с отсутствием результата Hb в первые 20 недель беременности были аналогичны женщинам в исследуемой популяции, но с меньшей вероятностью родились в Южной Азии и с большей вероятностью родились в Океании, имели 2 или более предыдущих беременностей, имели в анамнезе дефицит B12/фолиевой кислоты и курили во время беременности (стандартизированная разница >0,1).

  Среднее значение минимального гемоглобина в возрасте ≤20 недель, зарегистрированное для каждой женщины, составило 127,4 г/л (стандартное отклонение 10,0), а медиана — 128 (межквартильный размах 13).В целом, у 4,0% женщин уровень гемоглобина был <110 г/л, у 85,7% — уровень гемоглобина 110–139 г/л и у 10,2% — уровень гемоглобина 140+ г/л в сроке ≤20 недель. Женщины с уровнем гемоглобина <110 г/л на сроке ≤20 недель реже, чем женщины с уровнем гемоглобина 110–139 и 140+, рождались в Австралии, Европе, Южной и Северо-Восточной Азии и Америке и чаще родиться в Африке и на Ближнем Востоке и в Южной и Центральной Азии (табл. 1). Также существовал социально-экономический градиент, при котором вероятность проживания в наиболее благополучных районах увеличивалась с повышением уровня гемоглобина.Женщины с более низким Hb имели более высокий паритет, и с большей вероятностью имели ИМТ <18,5 и имели в анамнезе железодефицитную анемию, чем женщины со средним Hb, у которых, в свою очередь, были более высокие показатели, чем у женщин с Hb 140+. В группе с низким уровнем гемоглобина выше вероятность запланированного кесарева сечения, реже самостоятельные вагинальные роды, а среди вагинальных родов была аналогичная частота травм промежности.

  Наиболее частыми неблагоприятными исходами беременности были перевод новорожденного в учреждение более высокого уровня (16,0%), послеродовое кровотечение (13,0%).6%), маловесный для гестационного возраста младенец (9,5%) и преждевременные роды (7,1%) (табл. 2). У пациентов с Hb <110 г/л процент всех неблагоприятных исходов был выше по сравнению с группой с Hb 110–139 г/л. У пациентов с уровнем гемоглобина 140+ г/л вероятность многих неблагоприятных исходов была несколько выше, чем у группы с нормальным уровнем гемоглобина, но вероятность переливания крови была ниже, чем у пациентов с более низким уровнем гемоглобина.

  На рис. 2 показаны скорректированные коэффициенты частоты неблагоприятных исходов по подробным группам гемоглобина. Существовала U-образная связь между Hb и всеми неблагоприятными исходами, кроме трансфузии, после поправки на ковариаты в многопараметрических моделях.Для большинства исходов риск был сравнительно выше при более низких уровнях гемоглобина, чем при более высоких, при этом риск начинал увеличиваться при уровнях гемоглобина менее 120 (по сравнению с 120–129 г/л). U-образная зависимость была очень незначительной для ПРК, при этом скорректированные показатели среди лиц с самым высоким уровнем гемоглобина (150–159) составляли всего 1,1 и были незначительными. Между гемоглобином и скоростью переливания наблюдалась линейная зависимость, при этом скорость переливания была значительно выше в группах с гемоглобином <120 г/л и ниже в группах с гемоглобином ≥130 г/л (хотя и не достигает значимости) по сравнению с 120–129 г. /Л группа.

  Из 1282 женщин с гемоглобином <110 г/л в возрасте ≤20 недель у 38% (n = 492) среднее значение гемоглобина с 21 недели до рождения составляло ≥110 г/л («восстановлено»), 38% (n = 488) не было («не восстановлено»), а еще у 24% (n = 302) не было никаких результатов Hb с 21 недели и далее (таблица 3). Мы сравнили риск неблагоприятных исходов в группах «восстановленного» и «не восстановленного» гемоглобина с поправкой на ковариаты. Скорректированный риск переливания был значительно ниже в группе «восстановления» по сравнению с группой «не восстановлено», но не было значительного увеличения или уменьшения риска для других исходов.

  Обсуждение

  Среди 31 906 одноплодных беременностей у 4% женщин уровень гемоглобина был <110 г/л, а у 10% — уровень гемоглобина 140+ г/л на сроке ≤20 недель беременности. Наши результаты показывают, что как низкий, так и высокий уровень гемоглобина в возрасте ≤20 недель связаны с неблагоприятными исходами во время родов в виде U-образной зависимости, которая повышается по обе стороны от самой низкой точки риска на уровне 120–129 г/л. Связь между низким уровнем гемоглобина и неблагоприятными исходами была относительно сильнее, чем между высоким уровнем гемоглобина и неблагоприятными исходами. Только переливание имело линейную зависимость, при этом риск увеличивался с более низким уровнем гемоглобина и снижался с более высоким уровнем гемоглобина.Обнаруженная нами U-образная взаимосвязь между Hb и неблагоприятными исходами также была показана в исследовании, проведенном в Перу при беременности как на большой, так и на малой высоте. [22]

  Среди женщин с низким уровнем гемоглобина в сроке ≤20 недель почти у 40% уровень гемоглобина восстановился во второй половине беременности. Восстановление гемоглобина, по-видимому, не изменило риск послеродового кровотечения, преждевременных родов, SGA или составного показателя, включая перевод в учреждения более высокого уровня, мертворождение и очень низкий вес при рождении, но снизило риск послеродового переливания крови.Эти данные согласуются с обзором данных испытаний, предполагающих, что добавки железа улучшают уровень гемоглобина у беременных женщин, но не приводят к окончательному улучшению исходов беременности.[23] Причины, по которым улучшение Hb не приводит к улучшению перинатальных исходов, требуют дальнейшего изучения. Может быть критическое окно для влияния низкого гемоглобина на исходы, или низкий гемоглобин может быть симптомом основного заболевания, которое само по себе является причиной неблагоприятного исхода. Другая возможность заключается в том, что восстановление гемоглобина действительно улучшает некоторые результаты, но не те, которые были специально измерены в нашем исследовании.

  Более высокая частота ПРК, продемонстрированная в группах с низким уровнем гемоглобина по сравнению с нормальным, согласуется с предыдущими данными, предполагающими, что анемия связана с более высоким риском ПРК [24, 25]. Женщины с высоким антенатальным уровнем гемоглобина также имели несколько более высокую частоту ПРК, чем пациенты с нормальным уровнем гемоглобина (хотя и не значительно), но с меньшей вероятностью подвергались переливанию, чем пациенты с низким уровнем гемоглобина, что могло быть связано с лучшими запасами железа или с большей готовностью лечащих врачей переносить кровопотерю перед принятием решения о переливании.Мы также обнаружили значительно более высокий риск неблагоприятных исходов, таких как преждевременные роды, очень низкая масса тела при рождении и перевод в более высшие учреждения или мертворождение для лиц с высоким результатом гемоглобина, как это было обнаружено в других исследованиях [26, 27], возможно, из-за неадекватной плазмы. увеличение объема или нарушение реакции на воспаление и инфекцию [5, 26] или, возможно, из-за высокого уровня гемоглобина до беременности.

  Дородовое кровотечение и аномальное расположение плаценты могут вызывать анемию, а также связаны с неблагоприятными исходами беременности.[28, 29] Эти факторы были скорректированы в нашем анализе, но также маловероятно, что они влияли на анемию в первые 20 недель беременности, поскольку кровотечение, вызванное этими факторами, обычно возникает на более поздних сроках беременности.

  Австралийские данные о распространенности анемии во время беременности ограничены. Наша оценка низкого гемоглобина (4%) была аналогична оценке женщин с анемией во время беременности в Южной Австралии в 2015 г. (6,6%). [30] Международные исследования выявили гораздо более высокие показатели материнской анемии: по глобальным оценкам в 2011 году этот показатель составил 38%.[31] Высокая доля женщин с железодефицитной анемией в анамнезе в нашей популяции (15%), особенно в группе с низким уровнем гемоглобина, позволяет предположить, что до беременности могли быть возможности скорректировать низкий уровень гемоглобина из-за дефицита железа.

  Нам удалось получить результаты гемоглобина для большой когорты беременных женщин и изучить исходы по уровням гемоглобина на сроке беременности ≤20 недель. Однако ограничения этих данных заключались в том, что были доступны только результаты гемоглобина, которые были вручную введены в данные о рождении акушерками или были получены в лабораториях патологии в больнице (в Royal North Shore) или в лабораториях в больнице или в смежных лабораториях патологии (в Westmead).Это означало, что у 13% беременных женщин (n = 4621) не было достоверного результата Hb в первые 20 недель беременности. Тем не менее, эти женщины были в целом похожи на женщин из конечной исследуемой популяции. Кроме того, мы не знали причину низкого гемоглобина или какие меры были приняты для восстановления гемоглобина, и могли делать выводы о лечении только на основании изменений результатов гемоглобина. Исходя из предыдущего опроса и клинического опыта, мы предполагаем, что большинство женщин принимали добавки железа либо в составе поливитаминов, либо в виде добавок, содержащих только железо,[32], но без информации о том, какие добавки и сколько железа они принимали. содержащиеся в базе данных, мы не смогли изучить, как это повлияло на гемоглобин или исходы.Результаты по стране рождения позволяют предположить, что некоторые случаи талассемии/серповидноклеточной анемии могли быть пропущены, поскольку эти заболевания более распространены в Африке и на Ближнем Востоке, где вероятность рождения женщин с низким уровнем гемоглобина выше.

  Выводы

  Мы обнаружили, что женщины с низким уровнем гемоглобина в первые 20 недель беременности чаще имели ПРК и переливание крови после родов, чем женщины с уровнем гемоглобина 120–129 г/л. Лица с высоким и низким уровнем Hb имели повышенный риск преждевременных родов, очень низкой массы тела при рождении и комбинированных исходов перевода в учреждения более высокого уровня или мертворождения по сравнению с лицами с уровнем 120–129 г/л.Восстановление уровня гемоглобина во время беременности снижало риск послеродового переливания крови, но, по-видимому, не влияло на риск других измеренных неблагоприятных исходов. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить, почему низкий и высокий уровень гемоглобина в первые 20 недель связаны с неблагоприятными исходами и можно ли предотвратить эти неблагоприятные исходы до или во время беременности.

  Благодарности

  В Руководящую группу по акушерскому переливанию крови входят: Дженнифер Р. Боуэн (Королевский госпиталь Норт-Шор), Сандра Кокрейн (Национальное управление крови), Дэвид О. Ирвинг (Австралийская служба крови Красного Креста), Джеймс П. Исбистер (Сиднейский университет), Элени Мэйсон. (Больница Сент-Винсент), Майкл С. Николл (Здоровье Нового Южного Уэльса), Майкл Дж. Пик (Австралийский национальный университет), Аманда Томсон (Австралийская служба крови Красного Креста) и Пенни О’Бейд (Комиссия по клиническому совершенствованию).

  Каталожные номера

  1. 1. Паттерсон Дж., Робертс С., Боуэн Дж., Ирвинг Д., Исбистер Дж., Моррис Дж. и др. Акушерское переливание крови при беременности, родах и послеродовом периоде: популяционное исследование. Акушерство Гинекол. 2014;123(1):126–33. пмид:24463672
  2. 2. Найт М., Каллаган В.М., Берг С., Александр С., Бувье-Колле М.Х., Форд Дж.Б. и др. Тенденции послеродовых кровотечений в странах с высоким уровнем ресурсов: обзор и рекомендации Международной совместной группы по послеродовым кровотечениям.BMC Беременность Роды. 2009; 9:55. пмид:19943928
  3. 3. Форд Дж. Б., Робертс С. Л., Симпсон Дж. М., Воан Дж., Кэмерон КА. Увеличение частоты послеродовых кровотечений в Австралии. Int J Gynaecol Obstet. 2007;98(3):237–43. пмид:17482190
  4. 4. Муньос М., Пенья-Росас Дж. П., Робинсон С., Милман Н., Хольцгрев В., Брейманн С. и др. Управление кровью пациента в акушерстве: Лечение анемии и недостаточности кроветворения во время беременности и в послеродовой период: Заявление о консенсусе NATA.Трансфус Мед. 2018;28(1):22–39. пмид:28722245
  5. 5. Мильман Н. Железо и беременность — тонкий баланс. Анналы гематологии. 2006;85(9):559–65. пмид:166
  6. 6. Мильман Н. Предродовая анемия: профилактика и лечение. Анналы гематологии. 2008;87(12):949–59. пмид:18641987
  7. 7. Национальное управление крови. Руководство по управлению кровью пациентов: Модуль 5 – Акушерство и материнство. Канберра: Национальное управление крови, 2015 г.
  8. 8.Всемирная организация здравоохранения. Концентрации гемоглобина для диагностики анемии и оценки тяжести. Женева: ВОЗ, 2011 г. Документ №: WHO/NMH/NHD/MNM/11.1.
  9. 9. Центры по контролю и профилактике заболеваний. Рекомендации по профилактике и контролю дефицита железа в США. Атланта, Джорджия: CDC; 1998 [цитировано 15 января 2019 г.]. Доступно по адресу: https://www.cdc.gov/Mmwr/preview/mmwrhtml/00051880.htm.
  10. 10. Друккер Л., Ханц Ю., Фаркаш Р., Рухлемер Р., Самуэлофф А., Грисару-Грановский С.Железодефицитная анемия при поступлении в роды связана с повышенным риском кесарева сечения и неблагоприятными исходами для матери и новорожденного. Переливание. 2015;55(12):2799–806. пмид:26246160
  11. 11. Аллен ЛХ. Анемия и дефицит железа: влияние на исход беременности. Am J Clin Nutr. 2000;71(5):1280–4.
  12. 12. Хайдер Б.А., Олофин И., Ван М., Шпигельман Д., Эззати М., Фаузи В.В. Анемия, пренатальное использование железа и риск неблагоприятных исходов беременности: систематический обзор и метаанализ.БМЖ. 2013;346:f3443. пмид:23794316
  13. 13. Мерфи Дж.Ф., Ньюкомб Р.Г., О’Риордан Дж., Коулз Э.К., Пирсон Дж.Ф. Связь уровня гемоглобина в первом и втором триместрах беременности с исходом беременности. Ланцет. 1986; 327 (8488): 992–5.
  14. 14. Департамент здравоохранения. Клинические практические рекомендации: уход за беременными. Канберра, Австралия: Министерство здравоохранения Австралии, 2018 г.
  15. 15. Королевский колледж акушеров и гинекологов Австралии и Новой Зеландии.Заявление C-Obs 25: Витаминные и минеральные добавки и беременность. Мельбурн: RANZCOG, 2014 г. № документа: C-Obs 25.
  16. 16. Исбистер Дж.П. Трехкомпонентная матрица управления кровью пациентов — обзор. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2013;27(1):69–84. пмид:235