АКДС: возможные реакции и противопоказания. Справка
Как и любая вакцина, АКДС может вызвать у детей различные, в том числе острые реакции.
Возможные реакции на введение вакцины АКДС
У части привитых в первые двое суток могут развиваться кратковременные общие (повышение температуры, недомогание) и местные (болезненность, гиперемия, отечность) реакции. В редких случаях могут развиваться осложнения: судороги (обычно связанные с повышением температуры), аллергические реакции (крапивница, полиморфная сыпь, отек Квинке).
Учитывая возможность развития аллергических реакций немедленного типа у особо чувствительных детей, за привитыми необходимо обеспечить медицинское наблюдение в течение по меньшей мере 30 минут.
Противопоказания к АКДС
Противопоказаниями к вакцинации являются прогрессирующие заболевания нервной системы, афебрильные судороги в анамнезе, развитие на предшествующее введение АКДС-вакцины сильной общей реакции (повышение температуры в первые двое суток до 40 градусов С и выше) или осложнения.
Дети с противопоказаниями к применению АКДС-вакцины могут быть привиты вакциной АДС (против дифтерии, столбняка) в соответствии с инструкцией по его применению.
Детей, перенесших острые заболевания, прививают не ранее, чем через 4 недели после выздоровления; при легких формах респираторных заболеваний (ринит, легкая гиперемия зева и т.д.) прививка допускается через 2 недели после выздоровления. Больных хроническими заболеваниями прививают по достижении стойкой ремиссии (не менее 4 недель).
Стабильные проявления аллергического заболевания (локализованные кожные проявления, скрытый бронхоспазм и т.п.) не являются противопоказанием к вакцинации, которая может быть проведена на фоне соответствующей терапии.
Детей, родившихся с весом менее 2 кг, прививают при нормальном физическом и психомоторном развитии; отставание в весе не является основанием к отсрочке вакцинации.
С целью выявления противопоказаний врач-педиатр или иммунолог в день прививки проводит опрос родителей и осмотр ребенка с обязательной термометрией.
Дети, временно освобожденные от прививки, должны быть взяты под наблюдение и учет и своевременно привиты.
Следует соблюдать условия хранения и транспортировки вакцины. Вакцину хранят и транспортируют в в сухом защищенном от света месте при температуре от 4 до 8 градусов С.
Противники вакцинации детей утверждают, что вне зависимости от условий хранения АКДС неэффективна и небезопасна для здоровья.
Материал подготовлен на основе информации открытых источников
Вакцина коклюшно-дифтерийно-столбнячная адсорбированная (АКДС-вакцина) инструкция по применению: показания, противопоказания, побочное действие – описание Pertussis vaccine, diphtheria-tetanus adsorbed (DTP vaccine) сусп. д/в/м введения 0.5 мл/1 доза: амп. 10 шт. (31461)
При повышении температуры выше 38.5°С более чем у 1 % привитых или возникновении выраженных местных реакций (отек мягких тканей диаметром более 5 см; инфильтраты диаметром более 2 см) более чем у 4% привитых, а также развитии тяжелых поствакцинальных осложнений, прививки препаратом данной серии прекращают.
Детей, перенесших острые заболевания, прививают не ранее, чем через 4 недели после выздоровления; при легких формах респираторных заболеваний (ринит, легкая гиперемия зева и т.д.) прививка допускается через 2 недели после выздоровления. Больных хроническими заболеваниями прививают по достижении стойкой ремиссии (не менее 4 недель).
Стабильные проявления аллергического заболевания (локализованные кожные проявления, скрытый бронхоспазм и т.п.) не являются противопоказанием к вакцинации, которая может быть проведена на фоне соответствующей терапии.
С целью выявления противопоказаний врач (фельдшер на ФАП) в день прививки проводит опрос родителей и осмотр ребенка с обязательной термометрией. Дети, временно освобожденные от прививки, должны быть взяты под наблюдение и учет и своевременно привиты.
Не пригоден к применению препарат в ампулах с нарушенной целостностью, отсутствием маркировки, при изменении физических свойств (изменение цвета, наличие неразвивающихся хлопьев), неправильном хранении.
Вскрытие ампул и процедуру вакцинации осуществляют при строгом соблюдении правил асептики и антисептики. Препарат во вскрытой ампуле хранению не подлежит.
Введение препарата регистрируют в установленных учетных формах с указанием номера серии, срока годности, предприятия-изготовителя, даты введения, характера реакции на введение препарата.
Противопоказания к прививкам | Сургутская городская клиническая поликлиника № 4
Вакцина | Противопоказания |
1. Все вакцины | Сильная реакция или поствакцинальное осложнение на предыдущее введение |
2. Все живые вакцины, в т.ч. оральная живая полиомиелитная вакцина (ОПВ)  БЦЖ 4. АКДС | Иммунодефицитное состояние (первичное) Вес ребенка при рождении менее 2000 г |
5. Живая коревая вакцина (ЖКВ), живая паротитная вакцина (ЖПВ), краснушная, а также комбинированные ди- и тривакцины (корь — паротит, корь — краснуха — паротит) | Тяжелые формы аллергических реакций на аминогликозиды |
6. Вакцина против вирусного гепатита B | Аллергическая реакция на пекарские дрожжи |
7. Вакцины АДС, АДС-М, АД-М | Постоянных противопоказаний, кроме упомянутых в п. п. 1 и 2, не имеют |
Острые инфекционные и неинфекционные заболевания, обострение хронических заболеваний являются временными противопоказаниями для проведения прививок.
Плановые прививки проводятся через 2 — 4 недели после выздоровления или в период реконвалесценции или ремиссии. При нетяжелых ОРВИ, острых кишечных заболеваниях и другие прививки проводятся сразу после нормализации температуры.
Следует учесть, что наличие противопоказания не означает, что в случае проведения прививки у вакцинированного обязательно возникнет осложнение, речь идет лишь о повышении риска неблагоприятной реакции, что, однако, должно рассматриваться как препятствие к проведению вакцинации в большинстве случаев.
Ложные противопоказания к вакцинации
Противопоказания, указанные выше, встречаются реже, чем у 1% детей. Не намного чаще выявляются состояния, которые требуют не «отвода», а лишь отсрочки иммунизации Все эти состояния должны рассматриваться как ложные противопоказания.
Состояния | Указания в анамнезе на: |
Перинатальная энцефалопатия | Недоношенность |
Перинатальная энцефалопатия — собирательный термин, обозначающий повреждение ЦНС травматического и/или гипоксического генеза, ее острый период заканчивается в течение первого месяца жизни.
В практике этот термин используют (нередко у 80 — 90% детей первых месяцев жизни) и как диагноз для обозначения непрогрессирующих остаточных расстройств (мышечная дистония, нарушения периодичности сна и бодрствования, запаздывание становления статических и моторных функций и др.). Если педиатру неясен характер изменений ЦНС, он направляет ребенка к невропатологу для исключения прогрессирующего процесса, после чего он сам принимает решение о проведении вакцинации.
Анемия нетяжелая, алиментарного генеза не должна быть причиной отвода от прививки, после которой ребенку назначают соответствующее лечение. Тяжелая анемия требует выяснения причины с последующим решением вопроса о времени вакцинации.
Дисбактериоз как диагноз оправдан только у больного с расстройством стула на фоне массивной антибиотикотерапии, когда вопрос о прививке не возникает до выздоровления. У ребенка с нормальным стулом диагноз «дисбактериоз» не имеет под собой каких-либо оснований, при неустойчивом стуле речь обычно идет о непереносимости молочного сахара или синдроме раздражимой кишки.
Увеличение тени тимуса на рентгенограмме выявляется обычно случайно при обследовании по поводу ОРЗ, оно является анатомическим вариантом либо результатом его послестрессовой гиперплазии. Такие дети хорошо переносят прививки, дают нормальный иммунный ответ, а частота поствакцинальных реакций у них не больше, чем у детей без видимой тени вилочковой железы. Срок вакцинации определяется течением заболевания, по поводу которого был сделан снимок.
Аллергические заболевания являются скорее показанием к вакцинации, чем противопоказанием, поскольку у этих детей инфекции протекают особенно тяжело (например, коклюш у больного астмой). Педиатр, консультируя такого ребенка с аллергологом, должен ставить вопрос не о допустимости прививок, а о выборе оптимального времени их проведения и необходимости лекарственной защиты (противогистаминные препараты при кожных формах атопии, ингаляции стероидов и бета-агонистов при астме).
Врожденные пороки развития, в т.ч. пороки сердца, не являются поводом для отвода от прививок в отсутствие других причин, они проводятся по достижении компенсации имеющихся расстройств.
Поддерживающее лечение хронического заболевания антибиотиками, эндокринными препаратами, сердечными, противоаллергическими, гомеопатическими средствами и т.д. само по себе не должно служить поводом для отвода от прививок.
Местное применение стероидов в виде мазей, капель в глаза, спреев или ингаляций не сопровождается иммуносупрессией и не препятствует вакцинации.
Анамнестические данные о тяжелых заболеваниях не должны служить поводом для отсрочки прививок: дети первых месяцев жизни, перенесшие тяжелые заболевания (сепсис, гемолитическую анемию, пневмонию, болезнь гиалиновых мембран и др.) после выздоровления могут и должны прививаться.
Вакцина коклюшно-дифтерийно-столбнячная адсорбированная
Описание
Введение препарата в соответствии с утвержденной схемой вызывает формирование специфического иммунитета против коклюша, дифтерии и столбняка.
Форма выпуска
В ампулах по 0,5 мл (одна прививочная доза) или 1 мл (две прививочные дозы). По 10 ампул с инструкцией по применению и скарификатором ампульным в коробке (пачке) из картона. По 5 ампул в контурной ячейковой упаковке из пленки поливинилхлоридной или импортной. По 2 контурные ячейковые упаковки в пачке с инструкцией по применению и скарификатором ампульным. При упаковке ампул, имеющих кольцо излома или точку для вскрытия, скарификатор ампульный не вкладывают.Состав
В одной прививочной дозе (0,5 мл) препарата содержится 15 флокулирующих единиц (Lf) дифтерийного анатоксина, 5 единиц связывания (ЕС) столбнячного анатоксина, 10 млрд коклюшных микробных клеток,не более 0,55 мг алюминия гидроксида и не более 50 мкг формальдегида.
Консервант — мертиолят от 42,5 до 57,5 мкг.Показания для применения
Профилактика коклюша, дифтерии и столбняка у детей.Противопоказания
Противопоказаниями к вакцинации являются прогрессирующие заболевания нервной системы, афебрильные судороги в анамнезе, развитие на предшествующее введение АКДС-вакцины сильной общей реакции (повышение температуры в первые двое суток до 40 °С и выше, появление в месте введения отека и гиперемии свыше 8 см в диаметре) или осложнения.Примечание 1. Дети с противопоказаниями к применению вакцины могут быть привиты АДС-анатоксином в соответствии с инструкцией по его применению.
Примечание 2. Если ребенок привит двукратно, курс вакцинации против дифтерии и столбняка считают законченным; если ребенок получил одну прививку, вакцинация может быть продолжена АДС-М-анатоксином, который вводят однократно, не ранее, чем через три месяца.
В обоих случаях первую ревакцинацию проводят АДС-М-анатоксином через 9-12 месяцев после последней прививки. Если осложнение развилось после третьей вакцинации АКДС-вакциной, первую ревакцинацию проводят АДС-М-анатоксином через 12-18 месяцев. Последующие ревакцинации проводят в 7, в 14 и каждые последующие 10 лет АДС-М анатоксином.
При повышении температуры выше 38,5 °С более, чем у 1 % привитых или возникновении выраженных местных реакций (отек мягких тканей диаметром более 5 см; инфильтраты диаметром более 2 см) более, чем у 4 % привитых, а также развитии тяжелых поствакцинальных осложнений, прививки препаратом данной серии прекращают.
Стабильные проявления аллергического заболевания (локализованные кожные проявления, скрытый бронхоспазм и т.п.) не являются противопоказанием к вакцинации, которая может быть проведена на фоне соответствующей терапии.
Детей, родившихся с весом менее 2 кг, прививают при нормальном физическом и психомоторном развитии; отставание в весе не является основанием к отсрочке вакцинации.
С целью выявления противопоказаний врач (фельдшер на ФАП) в день прививки проводит опрос родителей и осмотр ребенка с обязательной термометрией. Дети, временно освобожденные от прививки, должны быть взяты под наблюдение и учет и своевременно привиты.
Режим дозирования и способ применения
Прививки АКДС-вакциной проводят в возрасте от 3 месяцев до достижения возраста 3 года 11 мес 29 дней (прививки детям, переболевшим коклюшем, проводят АДС-анатоксином).Препарат вводят внутримышечно в передне-наружную область бедра в дозе 0,5 мл (разовая доза). Перед прививкой ампулу необходимо тщательно встряхнуть до получения гомогенной взвеси.
Курс вакцинации состоит из 3-х прививок с интервалом 1,5 месяца (3 мес, 4,5 мес и 6 мес).
Сокращение интервалов не допускается.
При необходимости увеличения интервалов очередную прививку следует проводить в возможно ближайший срок, определяемый состоянием здоровья ребенка.
Ревакцинацию проводят однократно в возрасте 18 мес (при нарушении сроков прививок – через 12-13 мес после последней вакцинации АКДС-вакциной).
Примечание. Если ребенок до достижения 3 лет 11 мес 29 дней не получил ревакцинацию АКДС-вакциной, то ее проводят АДС-анатоксином (для возрастов 4 года – 5 лет 11 мес 29 дней) или АДС-М-анатоксином (6 лет и старше).
Не пригоден к применению препарат в ампулах с нарушенной целостностью, отсутствием маркировки, при изменении физических свойств (изменение цвета, наличие неразбивающихся хлопьев), при истекшем сроке годности, неправильном хранении.
Вскрытие ампул и процедуру вакцинации осуществляют при строгом соблюдении правил асептики и антисептики. Препарат во вскрытой ампуле хранению не подлежит.
Введение препарата регистрируют в установленных учетных формах с указанием номера серии, срока годности, предприятия-изготовителя, даты введения, характера реакции на введение препарата.
Меры предосторожности при применении
Детей, перенесших острые заболевания, прививают не ранее, чем через 4 недели после выздоровления; при легких формах респираторных заболеваний (ринит, легкая гиперемия зева и т.
д.) прививка допускается через 2 недели после выздоровления. Больных хроническими заболеваниями прививают по достижении стойкой ремиссии (не менее 4 недель).Возможные побочные эффекты
У части привитых в первые двое суток могут развиваться кратковременные общие (повышение температуры, недомогание) и местные (болезненность, гиперемия, отечность) реакции. В редких случаях могут развиться осложнения: судороги (обычно связанные с повышением температуры, эпизоды пронзительного крика, аллергические реакции, крапивница, полиморфная сыпь, отек Квинке).Учитывая возможность развития аллергических реакций немедленного типа у особо чувствительных детей, за привитыми необходимо обеспечить медицинское наблюдение в течение 30 мин. Места проведения прививок должны быть обеспечены средствами противошоковой терапии.
Взаимодействие с другими препаратами
АКДС-вакцину можно вводить одновременно (в один день) с полиомиелитной вакциной и другими препаратами национального календаря профилактических прививок (за исключением БЦЖ), а также с инактивированными вакцинами календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям.
Применение при беременности и в период грудного вскармливания
Не применимоУсловия отпуска
Для лечебно-профилактических учрежденийЗа и против прививки — Кому на самом деле можно делать вакцинацию, а кому нет
Кому на самом деле можно делать вакцинацию, а кому нет
Иммунопрофилактика спасла человечество от многих эпидемий. Тем не менее в обществе существует много страхов и мифов вокруг прививок.
Почему не надо бояться вакцинации, «РГ-Неделе» рассказал зав. кафедрой эпидемиологии и доказательной медицины Сеченовского Университета, главный эпидемиолог Минздрава России Николай Брико.
Николай Иванович, являются ли противопоказаниями к прививкам наличие у человека генетических, нервных заболеваний, ДЦП или других?
Николай Брико: Каждая вакцина сопровождается инструкцией по применению, в которой четко указаны все противопоказания к ее использованию.
Современные вакцины — это безопасные препараты, они имеют крайне ограниченное число противопоказаний. И, как правило, они носят временный характер. Например, людям, перенесшим любые острые заболевания, плановую иммунизацию проводят через 2-4 недели после выздоровления.
Плановую иммунизацию пациенту с хроническим заболеванием проводят при наступлении ремиссии — полной или максимально достижимой, на фоне поддерживающего лечения. Решение об иммунизации принимает лечащий врач.
При эпидемиологической необходимости после нетяжелых ОРВИ и острых кишечных инфекций прививки проводят сразу после нормализации температуры.
Есть четкие противопоказания?
Николай Брико: Вакцинация не проводится, если у привитого были побочные (индивидуальные) проявления после иммунизации на предыдущую дозу вакцины (коллаптоидная реакция, «пронзительный крик», фебрильные судороги, аллергические реакции). Если была сильная реакция (например, лихорадка с температурой выше 40 °С, отек, гиперемия и отек в месте инъекции больше восьми сантиметров).
Гуморальные, клеточные, комбинированные первичные иммунодефициты, индуцированные иммунодефицитные состояния — противопоказания для введения живых вакцин.
Обязательно нужно вакцинировать людей с хроническими заболеваниями. К примеру, часто болеющие дети прививаются в соответствии с Национальным календарем, но по дополнительной схеме.
Аллергические заболевания тоже являются показанием к вакцинации, поскольку у этих детей инфекции протекают особенно тяжело (например, коклюш у больного бронхиальной астмой).
Врожденные пороки развития, в том числе пороки сердца, не являются поводом для отвода от прививок в отсутствие других причин, они проводятся по достижении компенсации имеющихся расстройств.
Детей с генетическими заболеваниями, ДЦП, детей с ВИЧ-инфекцией и другими болезнями тоже нужно вакцинировать. В отдельных случаях в выборе вакцин предпочтение следует отдавать инактивированным вакцинам.
Если человек уже простужен, наверное, ему не стоит прививаться от гриппа?
Николай Брико: Если человек простужен или есть симптомы острого респираторного заболевания, — это пример временных противопоказаний к вакцинации.
В этом случае нужно подождать до выздоровления и еще 2-4 недели, и уже потом делать прививку.
А если человек, например, лечится от онкологии или других серьезных заболеваний?
Николай Брико: И онкологические заболевания не являются противопоказанием к вакцинации. Детям и взрослым с онкозаболеваниями, несмотря на различную степень иммунокомпетентности при ответе на вакцины, рекомендована плановая вакцинация всеми вакцинами через три месяца по окончании иммуносупрессивной терапии.
Всем детям с онкологическими заболеваниями необходима вакцинация: против гриппа (ежегодно), гепатита В, А, менингококковой, пневмококковой и гемофильной тип b инфекций (в любом возрасте).
При продолжающейся химиотерапии противопоказано использование живых вакцин.
Больных хроническим гепатитом, в том числе с начинающимся циррозом, прививают в стадии ремиссии или при активности аминотрансфераз не более, чем в 4 раза выше нормы. Вводят все необходимые по календарю и возрасту вакцины.
Иммунизация этих больных эффективна.
Если человек простужен, нужно подождать с прививкой до выздоровления
Больным муковисцидозом, хроническими воспалительными болезнями легких, бронхолегочной дисплазией иммунизацию проводят в полном объеме, в свободном от обострений периоде, в том числе на фоне длительной антибактериальной и иной (кроме высоких доз иммуносупрессивной) терапии.
Беременным тоже можно?
Николай Брико: Беременных даже нужно вакцинировать — так мы защищаем их от тяжелых инфекций и предупреждаем заболевания у новорожденного. Показана вакцинация всем беременным против гриппа, коклюша. Введение живых вакцин им противопоказано. Это можно делать только в особых случаях. Например, при предстоящем переезде в эндемичную зону или по эпидемическим показаниям.
Есть ли возрастные ограничения для прививок? Например, для людей старше 70-80 лет, когда они становятся более восприимчивыми к инфекциям?
Николай Брико: В нашей стране, как и в других странах, вакцинация против гриппа рекомендована с 6 месяцев без ограничения возраста.
В перспективе защиты пожилых лиц от гриппа — создание вакцин с повышенным содержанием антигенов или адъювантов (с учетом повышенной восприимчивости и особенностей формирования иммунитета у пожилых людей).
Николай Брико: решение о прививке принимает лечащий врач. Фото: РИА Новости
Какие обследования стоит провести, чтобы быть уверенным, что негативных последствий от прививок точно не будет?
Николай Брико: Перед проведением прививки врач или фельдшер проводит осмотр, измеряет температуру, собирает анамнез, делает письменное заключение о допуске к вакцинации с учетом показаний и противопоказаний к каждой вакцине. После вакцинации пациент должен находиться под медицинским наблюдением в течение как минимум 30 минут.
Дополнительные обследования перед вакцинацией не предусмотрены. Важно сообщить врачу сведения: об аллергических реакциях на компоненты вакцины и реакциях на предыдущие прививки.
В отдельных случаях (при наличии серьезных опасений, связанных с состоянием здоровья) детей прививают в центре иммунопрофилактики, и возможен индивидуальный график вакцинации.
| ||
| ||
| ||
| ||
| ||
| ||
| ||
| ||
| ||
| ||
| ||
| ||
|
5мл
5мл
5мл
5мл
Защитная эффективность вакцины достигает в среднем 88%.
Дерматологические реакции: дерматит.
Со стороны дыхательной системы: кашель, ринит, бронхит, другие инфекции верхних дыхательных путей.
5мл
При инфекционном заболевании в легкой форме вакцинацию можно проводить после нормализации температуры.
Как и при введении любых других вакцин, следует иметь наготове все необходимое для купирования возможной анафилактической реакции на вакцину. Поэтому вакцинированный должен находиться под медицинским наблюдением в течение 30 мин после иммунизации. Вакцину следует применять с осторожностью у пациентов с тромбоцитопенией или с нарушениями системы свертывания крови, поскольку у таких пациентов в/м инъекция может стать причиной кровотечения. Для предотвращения кровотечения следует надавить на место инъекции, не растирая его, в течение не менее 2 мин. ВИЧ-инфекция не является противопоказанием к вакцинации. При введении вакцины пациентам, проходящим курс иммунодепрессивной терапии, или пациентам с иммунодефицитными состояниями, адекватный иммунный ответ может быть не достигнут. Наличие фебрильных судорог в анамнезе (в т.ч. в семейном анамнезе) не является противопоказанием к применению препарата, но требует особого внимания.
REVAXIS — Обзор характеристик продукта (SmPC)
Эта информация предназначена для медицинских работников
РЕВАКСИС
Суспензия для инъекций в предварительно наполненном шприце
Вакцина против дифтерии, столбняка и полиомиелита (инактивированная) (адсорбированная, с пониженным содержанием антигена(ов)
Каждая доза (0,5 мл) содержит:
Активные ингредиенты :
Токсоид дифтерийный очищенный …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… мы не менее 2 МЕ* (5 Лф)
Столбнячный анатоксин очищенный………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… я не менее 20 МЕ* (10 Лф)
Вирус полиомиелита инактивированный тип 1**……………….
.……………… 40 единиц антигена D***
Инактивированный вирус полиомиелита типа 2**………………..……………… 8 D антигенных единиц***
Инактивированный вирус полиомиелита типа 3**……………………………….…32 единицы антигена D***
гидроксид алюминия в качестве адсорбента……………………………………… 0,35 мг (в пересчете на алюминий)
* В качестве нижнего доверительного предела (p = 0,95) активности, измеренной в соответствии с анализом, описанным в Европейской фармакопее.
** Производится в ячейках Vero.
*** Или эквивалентное антигенное количество, определенное подходящим иммунохимическим методом
Вспомогательное вещество с известным эффектом:
Каждая доза (0.5 мл) содержит примерно 10 мкг фенилаланина.Полный список вспомогательных веществ см. в разделе 6.1
Суспензия для инъекций в предварительно наполненном шприце.
Вакцина имеет мутно-белый вид.
REVAXIS показан для активной иммунизации против дифтерии, столбняка и полиомиелита у детей от шести лет, подростков и взрослых в качестве бустерной вакцинации после первичной вакцинации.
REVAXIS не предназначен для первичной иммунизации.
Дозировка
Доза для детей в возрасте от шести лет, подростков и взрослых составляет 0,5 мл.
REVAXIS следует вводить в соответствии с официальными рекомендациями и/или местной практикой в отношении использования вакцин, содержащих уменьшенную дозу дифтерийного анатоксина и столбнячного анатоксина в сочетании с инактивированными вирусами полиомиелита.
REVAXIS можно использовать в качестве бустерной вакцины после первичной иммунизации инактивированной или пероральной полиомиелитной вакциной (ИПВ или ОПВ).Отсутствуют клинические данные о применении препарата РЕВАКСИС у лиц с неполным анамнезом или с отсутствием в анамнезе первичной серии прививок от дифтерии и столбняка или прививок против полиомиелита.
Хотя REVAXIS не изучался у субъектов с травмами, предрасположенными к столбняку, исследования показали, что он индуцирует такие же титры противостолбнячного антитоксина, как и вакцина Td.
Таким образом, РЕВАКСИС можно использовать у пациентов с травмами, предрасположенными к столбняку, если желательна одновременная вакцинация против дифтерии и полиомиелита.
Способ введения
REVAXIS предназначен только для внутримышечных инъекций. Рекомендуемое место инъекции — дельтовидная область.
REVAXIS нельзя вводить внутрикожно или внутрисосудисто.
При определенных состояниях (например, нарушениях свертываемости крови) РЕВАКСИС можно вводить в виде глубокой подкожной инъекции.
Дополнительные инструкции по применению см. в разделе 6.6.
Гиперчувствительность к вакцинам против дифтерии, столбняка или полиомиелита или к любому из вспомогательных веществ, перечисленных в разделе 6.1.
Повышенная чувствительность к неомицину, стрептомицину или полимиксину В. Они используются при производстве, и в вакцине могут остаться следы. Острое тяжелое лихорадочное заболевание. Наличие легкой инфекции не является противопоказанием. Неврологические осложнения после ранее проведенной иммунизации против дифтерии и/или столбняка.
Как и для всех вакцин, соответствующие медицинские препараты должны быть легко доступны для немедленного использования в случае анафилактической реакции после вакцинации.
REVAXIS ни при каких обстоятельствах не следует вводить внутрисосудисто.Внутрикожный путь также не должен использоваться.
Иммуногенность вакцины может быть снижена у субъектов с ослабленным иммунитетом. По возможности вакцинацию следует отложить до восстановления функции иммунитета. Однако рекомендуется вакцинация лиц с хроническим иммунодефицитом, таким как СПИД, даже если ответ антител может быть ограниченным.
REVAXIS следует вводить с осторожностью лицам с тромбоцитопенией или нарушением свертываемости крови, поскольку после внутримышечного введения таким субъектам может возникнуть кровотечение.
Чтобы свести к минимуму риск нежелательных явлений, Реваксис не следует назначать субъектам, прошедшим курс первичной вакцинации или получившим бустерную дозу вакцины, содержащей дифтерийный или столбнячный анатоксин, в течение предыдущих пяти лет.
Если синдром Гийена-Барре или неврит плечевого сустава возникли после получения ранее вакцины, содержащей столбнячный анатоксин, решение о введении любой вакцины, содержащей столбнячный анатоксин, должно основываться на тщательном рассмотрении потенциальных преимуществ и возможных рисков.
REVAXIS содержит 10 мкг фенилаланина в каждой дозе 0,5 мл, что эквивалентно 0,17 мкг/кг для человека весом 60 кг. Фенилаланин может быть вреден для людей с фенилкетонурией (ФКУ), редким генетическим заболеванием, при котором фенилаланин накапливается, потому что организм не может удалить его должным образом.
REVAXIS содержит 2 миллиграмма спирта (этанола) в каждой дозе 0,5 мл. Небольшое количество алкоголя в этом лекарстве не будет иметь каких-либо заметных эффектов.
REVAXIS содержит менее 1 ммоль калия (39 мг) и натрия (23 мг) на дозу, то есть практически «без калия» и «без натрия».
Прослеживаемость:
Для улучшения прослеживаемости биологических лекарственных препаратов название и номер партии вводимого препарата должны быть четко записаны
REVAXIS можно вводить одновременно с другими вакцинами или иммуноглобулинами при условии, что инъекции делаются в отдельное место.
Субъекты, принимающие иммунодепрессанты, могут не реагировать на REVAXIS (см. раздел 4.4).
Беременность
Влияние препарата РЕВАКСИС на развитие эмбриона и плода у животных не оценивалось.Тератогенного действия вакцин, содержащих дифтерийный или столбнячный анатоксины, или инактивированный полиовирус после применения у беременных женщин не наблюдалось. Однако эту вакцину не следует вводить беременным женщинам, за исключением случаев, когда это необходимо для повышения иммунитета.
Грудное вскармливание
REVAXIS можно назначать кормящим женщинам.
Фертильность
Исследования фертильности не проводились.
Сообщалось о случаях головокружения после вакцинации.
а. Краткое описание профиля безопасности
В клинических исследованиях наиболее частыми явлениями, возникающими после введения вакцины, были местные реакции в месте инъекции (боль, эритема, уплотнение и отек), о которых сообщали от 65 до 80% субъектов в каждом испытании.
Они обычно начинались в течение 48 часов после вакцинации и сохранялись в течение 1–2 дней. Эти реакции иногда сопровождаются образованием узелков в месте инъекции.
б. Табличный список побочных реакций
Побочные реакции ранжированы по частоте с использованием следующего соглашения:
Очень часто: | (≥1/10) |
Общий: | (≥1/100 до <1/10) |
Необычный: | (≥1/1000 до <1/100) |
Редкий: | (≥1/10 000 до <1/1 000) |
Очень редко: | (<1/10 000) |
Неизвестно (нельзя оценить на основании имеющихся данных
Основываясь на спонтанных сообщениях, очень редко сообщалось об этих нежелательных явлениях после коммерческого использования Revaxis.
Поскольку о событиях сообщают добровольно из популяции неопределенного размера, не всегда возможно достоверно оценить их частоту или установить причинно-следственную связь с воздействием вакцины.
Болезни крови и лимфатической системы
• Необычный:
— Лимфаденопатия
Нарушения иммунной системы
• Неизвестно:
— Системные аллергические/анафилактические реакции, включая шок
Заболевания нервной системы
• Общий:
— Головная боль
• Неизвестно:
— Судороги
— Синдром Гийена-Барре
— Плечевой неврит
— Преходящая парестезия и гипестезия вакцинированной конечности
— Вазовагальный обморок
Болезни уха и лабиринта
• Общий:
— Головокружение
Желудочно-кишечные расстройства
• Общий:
— Тошнота/рвота
• Неизвестно:
— Боль в животе
— Диарея
Заболевания кожи и подкожной клетчатки
• Неизвестно:
— Реакции аллергического типа, такие как крапивница, различные виды сыпи и отек лица
Заболевания опорно-двигательного аппарата и соединительной ткани
• Необычный:
— Миалгия
• Редкий:
— Артралгия
• Неизвестно:
— Боль в привитой конечности
Общие расстройства и состояния в месте введения
• Очень часто:
— Местные реакции (боль в месте инъекции, эритема в месте инъекции, уплотнение в месте инъекции, отек в месте инъекции и узелок в месте инъекции)
• Общий:
— Пирексия
• Необычный:
— Болезнь
• Неизвестно
— Сообщалось о большой реакции в месте инъекции (> 50 мм), включая обширный отек конечности в месте инъекции за пределами одного или обоих суставов.
Эти реакции начинаются в течение 24–72 часов после вакцинации, могут сопровождаться эритемой, повышением температуры тела, болезненностью или болью в месте инъекции и спонтанно разрешаются в течение 3–5 дней.
Сообщение о предполагаемых побочных реакциях
Важно сообщать о предполагаемых нежелательных реакциях после регистрации лекарственного средства.Это позволяет осуществлять постоянный мониторинг соотношения польза/риск лекарственного средства. Медицинских работников просят сообщать о любых подозреваемых побочных реакциях через схему желтой карточки на сайте www.mhra.gov.uk/yellowcard или искать желтую карточку MHRA в Google Play или Apple App Store.
Фармакотерапевтическая группа: Вакцина против дифтерии, столбняка и полиомиелита
Код УВД: J07CA01
В ходе клинических исследований иммуногенность РЕВАКСИС оценивалась у 661 здорового человека в возрасте от 6 до 78 лет.
У субъектов, привитых в течение десяти лет после предыдущей дозы вакцины против дифтерии/столбняка/полиомиелита, более чем у 99% были достигнуты защитные уровни антител против дифтерии, столбняка и полиомиелита (типы 1, 2 и 3) через месяц после введения REVAXIS.
В клиническом исследовании, проведенном на 113 здоровых добровольцах в возрасте от 40 до 78 лет, получивших последнюю прививку от дифтерии, столбняка и полиомиелита более десяти лет назад, REVAXIS вызвал удовлетворительный бустерный ответ.
Стойкость антител в течение двухлетнего периода оценивалась у 113 здоровых взрослых.Через два года после получения дозы РЕВАКСИС доля лиц с защитными титрами против дифтерии, столбняка и полиомиелита (типы 1, 2 и 3) составила 100%, 94,7% и 100% соответственно. В клиническом исследовании с участием 151 здорового ребенка в возрасте от шести до девяти лет титры антител через один месяц после введения дозы Реваксиса были примерно в три раза выше, чем у здоровых взрослых через два года после введения дозы.
Таким образом, можно ожидать, что уровни антител у детей будут, по крайней мере, такими же высокими, как и у взрослых через два года после введения дозы.
Оценка фармакокинетических свойств вакцин не требуется.
Доклинические данные не выявили особой опасности для человека на основе традиционных исследований безопасности, специфической токсичности и совместимости ингредиентов.
Феноксиэтанол
Этанол безводный
Формальдегид
Уксусная кислота и/или гидроксид натрия (для регулирования pH)
Средний 199*
Вода для инъекций
* Среда 199 представляет собой комплексную среду аминокислот, включающую фенилаланин, минеральные соли, витамины, полисорбат 80, соляную кислоту и/или гидроксид натрия (для корректировки рН) и другие вещества, разведенные в воде для инъекций.
При отсутствии исследований совместимости вакцину нельзя смешивать с другими лекарственными средствами.
Хранить в холодильнике (от 2°C до 8°C).
Не замораживать. Выбросьте вакцину, если она была заморожена.
0,5 мл суспензии в предварительно наполненном шприце (0,5 мл, стекло типа I) с поршнем-пробкой (эластомер: хлорбутил) и присоединенной иглой и защитой иглы (эластомер: синтетический полиизопрен).
0,5 мл суспензии в предварительно наполненном шприце (0.5 мл, стекло типа I) с поршнем-пробкой (эластомер: хлорбутил) и наконечником-колпачком (эластомер: синтетический изопрен-бромбутил), без иглы.
Упаковки по 1 и 10 шприцев.
0,5 мл суспензии в предварительно наполненном шприце (0,5 мл, стекло типа I) с поршнем-пробкой (эластомер: хлорбутил) и наконечником (эластомер: синтетический изопрен-бромбутил), с 1 или 2 отдельными иглами (для каждой шприц).
Упаковки по 1 и 10 шприцев.
Не все размеры упаковки и презентации могут продаваться.
Для безыгольных шприцев игла должна быть плотно вставлена в конец предварительно наполненного шприца и повернута на 90 градусов.
Нормальный вид вакцины — мутная белая суспензия, которая может осаждаться при хранении. Перед введением вакцины хорошо встряхните предварительно заполненный шприц для равномерного распределения суспензии.
Биопрепараты для парентерального введения следует осматривать визуально на наличие посторонних твердых частиц и/или изменение цвета перед введением.В случае обнаружения любого из них откажитесь от вакцины.
Любой неиспользованный продукт или отходы следует утилизировать в соответствии с местными требованиями.
Санофи Пастер Европа
14 Эспас Анри Валле
69007 Лион
ФРАНЦИЯ
Распространяется в Великобритании:
Санофи
410 Thames Valley Park Drive
Чтение
Беркшир
РГ6 1ПТ
Великобритания
3 -й июнь 2003 г. / 4 -й апрель 2008 г.
ИАП | АКВИП
На этой странице:
Дифтерия, столбняк, коклюш
АКДС — проблемы с болезнями Проблемы планирования вакцинации
Рекомендации по вакцинации Противопоказания и меры предосторожности при вакцинации
Вакцины – правильный выбор Столбняк и лечение ран
Комбинированные вакцины, содержащие DTaP Хранение вакцины и обращение с ней
Tdap для подростков и взрослых
DTP — проблемы с болезнями
Правда ли, что заболеваемость коклюшем у детей увеличивается? От этой болезни умирает больше младенцев?
С 1980-х годов число зарегистрированных случаев коклюша увеличилось.
Это увеличение было отмечено у обоих детей в возрасте до 1 года, особенно среди детей в возрасте до 6 месяцев; подростков 11-18 лет и взрослых. Увеличение числа зарегистрированных случаев смерти от коклюша среди младенцев раннего возраста происходило параллельно увеличению числа зарегистрированных случаев. Причины роста заболеваемости коклюшем не совсем ясны; улучшения в диагностике и регистрации коклюша у подростков и взрослых, по-видимому, являются важными факторами, способствующими общему увеличению заболеваемости.
Как педиатр, я беспокоюсь о защите моих новорожденных пациентов от коклюша, особенно с учетом недавних вспышек в моем сообществе, когда младенцы умирали. Сколько доз детской вакцины против дифтерии-столбняка-ацеллюлярного коклюша (DTaP) необходимо ребенку, прежде чем он будет защищен от коклюша?
Эффективность вакцины составляет 80-85% после введения 3 доз вакцины DTaP. Данные об эффективности после 1 или 2 доз отсутствуют, но, вероятно, они ниже.
Поэтому особенно важно, чтобы вы посоветовали родителям младенцев и всем людям, которые живут с младенцем или ухаживают за ним, быть защищенными от коклюша.Рекомендуется, чтобы члены семьи младенца и потенциальные посетители получили однократную дозу бесклеточной противостолбнячной дифтерийно-дифтерийной (Tdap) вакцины для подростков/взрослых, если они еще этого не сделали.
Может ли переболевший коклюшем ребенок или взрослый заболеть повторно
Повторное заражение кажется необычным, но все же происходит. Реинфекция может проявляться в виде постоянного кашля, а не типичного коклюша.
Следует ли вводить дополнительные дозы коклюшной вакцины младенцу или ребенку, перенесшему подтвержденный посевом коклюш?
Консультативный комитет CDC по практике иммунизации (ACIP) заявляет, что ребенку, перенесшему подтвержденный культурой коклюш, не нужны дополнительные дозы коклюшной вакцины.
Серия может быть завершена педиатрической DT. Однако, если есть какие-либо сомнения относительно диагноза (т. е. если диагноз был поставлен без посева), серию вакцин против коклюша следует завершить в соответствии с графиком.
Если подросток или взрослый, который никогда не получал разовую дозу Tdap, инфицирован коклюшем или подвергся воздействию коклюша, необходима ли вакцинация Tdap, и если да, то когда?
Да. Подростки или взрослые с коклюшем в анамнезе обычно должны получать Tdap в соответствии с обычными рекомендациями.Эта практика рекомендуется, поскольку продолжительность защиты, вызванной заболеванием коклюшем, неизвестна (ослабление может начаться уже через 7 лет после заражения) и поскольку диагноз коклюша может быть трудно подтвердить, особенно с помощью тестов, отличных от посева на B. pertussis. Введение коклюшной вакцины людям с коклюшем в анамнезе не представляет теоретического риска. Однако, если заболевание было недавним (менее 5 лет) и диагноз был точным (т.
е. подтвержден посев), разумно подождать 3-5 лет перед введением Tdap, если только не требуются столбнячные и дифтерийные анатоксины.Для получения дополнительной информации посетите опубликованные рекомендации CDC по этой теме на сайте www.cdc.gov/vaccines/pubs/acip-list.htm.
Если медицинский работник (МР) получает вакцину против столбняка, дифтерии и бесклеточного коклюша (Tdap), а затем подвергается контакту с больным коклюшем, лечите ли вы привитых медицинских работников профилактическими антибиотиками или считаете их невосприимчивыми к коклюшу?
Вы должны следовать протоколу постконтактной профилактики коклюша, рекомендованному CDC (www.cdc.gov/vaccines/pubs/pertussis-guide/guide.хтм). Необходимы исследования для оценки эффективности Tdap для профилактики коклюша в медицинских учреждениях. До тех пор, пока в исследованиях не будет определено оптимальное ведение контактировавшего с вакцинированным медицинским персоналом или пока эксперты не придут к единому мнению, медицинские учреждения должны продолжать следовать протоколу постконтактной профилактики для вакцинированных медработников, контактировавших с коклюшем.
Рекомендации по вакцинам
Каковы рекомендации по вакцинации младенцев и детей раннего возраста от АКДС?
Все дети должны получить серию вакцин АКДС в возрасте 2, 4 и 6 месяцев с ревакцинацией в возрасте 15–18 месяцев и в возрасте 4–6 лет.Четвертую дозу можно вводить уже в возрасте 12 месяцев, если с момента введения третьей дозы прошло не менее 6 месяцев.
Каковы рекомендации по использованию Tdap, включая те, которые были опубликованы ACIP на его собраниях в октябре 2010 г. и феврале 2011 г.?
В связи с ростом заболеваемости коклюшем в США ACIP проголосовал за несколько новых рекомендаций по использованию вакцины Tdap. Полные рекомендации следуют.
Tdap может быть задан независимо от интервала, прошедшего с момента последнего задания Td.Нет необходимости ждать 2-5 лет, чтобы ввести Tdap после дозы Td.
Подростки должны получить разовую дозу Tdap (вместо Td) при посещении ребенка в возрасте 11–12 лет.
Подростки и взрослые моложе 65 лет, которые не получали дозу Tdap или статус вакцины которых неизвестен, должны быть иммунизированы как можно скорее. (Как указано выше, Tdap можно вводить независимо от интервала, прошедшего с момента предыдущей дозы Td.)
Взрослые в возрасте 65 лет и старше, которые ранее не получали дозу Tdap и которые имеют или предполагают тесный контакт с детьми в возрасте до 12 месяцев (например, дедушки и бабушки, другие родственники, воспитатели), должны получить одну -время доза для защиты младенцев. (Как указано выше, Tdap можно вводить независимо от интервала, прошедшего с момента предыдущей дозы Td.)
Другие взрослые в возрасте 65 лет и старше, не контактирующие с младенцами и ранее не получавшие дозу Tdap, могут получить однократную дозу Tdap вместо дозы Td.
Дети в возрасте 7–10 лет, которые не полностью иммунизированы против коклюша (т.
е. не завершили серию прививок, содержащих коклюш, до своего семилетнего возраста), должны получить однократную дозу Tdap.Все медицинские работники, независимо от возраста, должны получить однократную дозу Tdap как можно скорее, если они ранее не получали Tdap, и независимо от времени, прошедшего с момента последней дозы Td.
е. не завершили серию прививок, содержащих коклюш, до своего семилетнего возраста), должны получить однократную дозу Tdap.Разве рекомендации ACIP от октября 2010 г. по расширенному использованию вакцины Tdap у детей в возрасте от 7 до 9 лет и у взрослых в возрасте 65 лет и старше не отличаются от того, что указано на листках-вкладышах?
Да.Иногда ACIP дает рекомендации, которые отличаются от указаний на вкладыше, одобренных FDA, и это один из таких случаев. Рекомендации ACIP представляют собой стандарт медицинской помощи для практики вакцинации в Соединенных Штатах. В целом, чтобы определить рекомендации по использованию, следует следовать рекомендациям ACIP, а не информации на вкладыше к упаковке.
Я не помню, чтобы раньше использовал вакцину не по прямому назначению, поэтому новые рекомендации Tdap по вакцинации людей старше 65 лет заставляют меня немного нервничать.Какими могут быть юридические последствия, если мы вакцинируем 70-летнего дедушку и бабушку Tdap, и у него разовьется серьезный побочный эффект?
Мы не можем дать юридическую консультацию. Тем не менее, вы должны помнить, что рекомендации ACIP представляют собой стандарт медицинской помощи для практики вакцинации в Соединенных Штатах. В целом, чтобы определить рекомендации по использованию, следует следовать рекомендациям ACIP, а не информации на вкладыше к упаковке.
Вакцины – правильный выбор
Меня смущают различные вакцины, содержащие столбняк, дифтерию и коклюш.Вы можете объяснить?
Существует два основных продукта, которые можно использовать у детей в возрасте до 7 лет (DTaP и DT), и два, которые можно использовать у детей старшего возраста и взрослых (Td и Tdap).
Некоторые люди путаются между DTaP и Tdap, а другие путаются между DT и Td. Вот подсказка, которая поможет вам вспомнить. Педиатрические препараты обычно содержат в 3-5 раз больше дифтерийного компонента, чем препараты для взрослых. На это указывает заглавная буква «D» для педиатрической формы (т.e., DTaP, DT) и строчной буквой «d» для состава для взрослых (Tdap, Td). Количество столбнячного анатоксина в каждом из продуктов эквивалентно, поэтому буква «Т» остается заглавной.
Можем ли мы использовать два продукта DTaP взаимозаменяемо?
В настоящее время в США для первичной серии вакцин для детей в возрасте от 2 месяцев до 6 лет используются два разных продукта DTaP (Daptacel от санофи пастер и Infanrix от GlaxoSmithKline). ACIP рекомендовал, чтобы, когда это возможно, поставщики медицинских услуг использовали одну и ту же марку вакцины DTaP для всех доз в серии вакцинации.
Что нам делать, если мы не знаем, какая марка АКДС была у ребенка ранее?
Если торговая марка АКДС, использовавшаяся для предыдущих доз, неизвестна или отсутствует на складе, используйте любую имеющуюся у вас вакцину АКДС для всех последующих доз.
Кто-то дал младенцу Tdap вместо DTaP. Что теперь делать?
Иногда эта ошибка возникает из-за того, что упаковка продуктов санофи (Daptacel [DTaP] и Adacel [Tdap]) очень похожа.Вы будете рады узнать, что санофи пастер изменила свою упаковку, и вы должны заметить более четкие вкладки, новые цвета упаковки и этикетки флаконов, а также четкие описания использования рядом с логотипами упаковки.
Если Tdap был случайно введен ребенку, его не следует учитывать как первую, вторую или третью дозу DTaP. Дозу следует повторить с DTaP. Продолжайте вакцинацию по графику. Если доза Tdap вводилась для четвертой или пятой дозы DTaP, доза Tdap может считаться действительной.Пожалуйста, напомните своим сотрудникам всегда проверять и перепроверять флакон с вакциной перед введением какой-либо вакцины.
У меня есть пациент, которому в отделении неотложной помощи был введен моноантигенный столбняк (ТТ), а не Td или Tdap.
Должен ли он быть ревакцинирован?
ACIP рекомендует пациентам, нуждающимся в профилактике столбняка, всегда назначать либо Td, либо, при необходимости, Tdap, а не TT, если нет противопоказаний к другим компонентам вакцины. Если она уже была дана, а человек еще не получил Tdap в подростковом или взрослом возрасте, вы должны убедиться, что он получил Tdap как можно скорее.Если он ранее получал Tdap, он может подождать, пока не будет назначена следующая запланированная бустерная доза, чтобы получить свою обычную бустерную дозу Td.
Когда человек должен получать только столбнячный анатоксин (ТТ)?
Столбнячный анатоксин с одним антигеном следует использовать только в редких случаях, например, когда у человека была задокументирована тяжелая аллергическая реакция на дифтерийный анатоксин.
В каком году впервые стал доступен столбнячный анатоксин? В каком возрасте большинство пациентов, возможно, никогда не получали первичную серию?
Столбнячный анатоксин стал коммерчески доступным в 1938 году, но широко не использовался до тех пор, пока военные не начали плановую вакцинацию в 1941 году.
В 1944 году AAP рекомендовала регулярное введение столбнячного анатоксина. Большинство военнослужащих во время Второй мировой войны получили по крайней мере одну дозу столбнячного анатоксина, но использование в гражданских целях, особенно среди взрослых, не увеличивалось до окончания войны. Вы не должны предполагать статус прививки от столбняка для любого человека только на основании его возраста. Только письменный отчет является приемлемым доказательством иммунизации. Людей без документов следует считать непривитыми.
Если доза DTaP или Tdap непреднамеренно введена пациенту, которому этот продукт не показан (например,г., неправильная возрастная группа), как нам исправить ситуацию?
Первый шаг — сообщить родителю/пациенту, что вы ввели не ту вакцину. Далее следуйте этим рекомендациям:
Tdap, назначаемый ребенку младше 7 лет в виде дозы 1, 2 или 3, НЕдействителен. Повторите с DTaP, как только это станет возможным.
Tdap, введенный ребенку в возрасте до 7 лет, так как любая доза 4 или 5 может считаться действительной для дозы DTaP 4 или 5.
DTaP, введенный пациентам в возрасте 7 лет и старше, может считаться действительным для однократной дозы Tdap.
Tdap для подростков и взрослых Наверх
В чем разница между двумя продуктами Tdap — Boostrix и Adacel?
Обе эти вакцины обеспечивают защиту от дифтерии, столбняка и коклюша. Boostrix (GlaxoSmithKline) лицензирован для людей в возрасте от 10 до 64 лет, а Adacel (Sanofi Pasteur) лицензирован для людей в возрасте от 11 до 64 лет. Оба одобрены только для одной дозы, а не для нескольких доз подряд. Две вакцины также содержат разное количество коклюшных антигенов и разные концентрации коклюшного антигена и дифтерийного анатоксина.
У нас есть 13-летняя пациентка, которой в дошкольном возрасте была назначена DT (детская) после того, как она испытала чрезмерный плач после дозы АКДС.
Теперь мы задаемся вопросом, можем ли мы дать ей Tdap, поскольку мы знаем, что она может быть не защищена от коклюша.
Да, можно. Многие меры предосторожности при АКДС (например, температура 105°F или выше, коллапс или шоковое состояние, непрекращающийся плач продолжительностью 3 часа и более, судороги с лихорадкой или без нее) не применимы к АКДС. Этот вопрос обсуждается в рекомендациях CDC по Tdap, доступных на сайте www.cdc.gov/mmwr/PDF/rr/rr5503.pdf.
Должен ли я приложить усилия, чтобы дать подросткам дозу Tdap, даже если они получили дозу Td в возрасте 11-12 лет?
Да. Все подростки должны получить одну дозу вакцины Tdap для защиты от коклюша, даже если они уже получили Td. Важно сделать это сразу же (минимальный интервал не требуется), особенно если они находятся в контакте с младенцем в возрасте до 12 месяцев, работают в медицинском учреждении, где они имеют непосредственный контакт с пациентами, или живут в сообществе, где возникает коклюш.
У нас есть 16-летний пациент, который получил вакцину против столбняка и дифтерии (Td) в отделении неотложной помощи после прокола ногтя год назад. Можем ли мы сейчас сделать ему прививку от столбняка, дифтерии и бесклеточного коклюша (Tdap)?
Да. Нет необходимости соблюдать какой-либо минимальный интервал между дозами Td и Tdap.
Некоторые дети в моей практике не в курсе прививок, и коклюш циркулирует в нашем сообществе. Можете ли вы помочь мне определить, как принять решение о том, какую вакцину выбрать?
Вы должны использовать DTaP у детей в возрасте до 7 лет.В октябре 2010 года ACIP проголосовал за введение однократной дозы Tdap детям в возрасте от 7 до 10 лет, которые не завершили серию вакцин, содержащих как минимум 3 дозы коклюша, до своего 7-летнего возраста (или для которых их статус прививки от коклюша неизвестен). . Хотя это использование вакцин не по прямому назначению, важно, чтобы вы вакцинировали этих уязвимых детей Tdap, а также всех других подростков или взрослых, которые ранее не получали Tdap.
Мне нужно знать, как наверстывать у ребенка 12 лет, получившего 1 дозу вакцины DTaP в возрасте 2 лет и однократно дозу Tdap в возрасте 11 лет.
Этому ребенку необходимо завершить первичную серию 1 дозой Td, введенной не ранее, чем через 6 месяцев после дозы Tdap, введенной в возрасте 11 лет. После этого ребенку необходима бустерная доза Td каждые 10 лет. Простой способ определить, как наверстать упущенное у ребенка, — это обратиться к «Рекомендуемым графикам иммунизации для лиц в возрасте от 0 до 18 лет, США». График утверждается CDC, AAP и AAFP и публикуется в начале каждого календарного года. Он включает в себя график наверстать упущенное для отстающих детей (см.cdc.gov/vaccines/recs/schedules/child-schedule.htm).
Согласно последним рекомендациям ACIP, кого из медицинских работников следует вакцинировать против коклюша противостолбнячно-дифтерийно-бесклеточной коклюшной вакциной (Tdap)?
23 февраля 2011 г.
ACIP проголосовал за утверждение следующих рекомендаций по использованию Tdap медицинским персоналом.
Весь медицинский персонал (HCP), независимо от возраста, должен получить однократную дозу Tdap как можно скорее, если они ранее не получали Tdap, и независимо от времени, прошедшего с момента последней дозы Td.
Tdap в настоящее время не имеет лицензии для нескольких администраций. После получения Tdap медицинские работники должны пройти обычную бустерную иммунизацию против столбняка и дифтерии в соответствии с ранее опубликованными рекомендациями.
Больницы и учреждения амбулаторного ухода должны предоставлять Tdap для HCP и использовать подходы, которые максимизируют показатели вакцинации (например, информирование о преимуществах вакцинации, удобный доступ и бесплатное предоставление Tdap).
Чтобы получить копию предварительных рекомендаций, перейдите на сайт www.
cdc.gov/vaccines/recs/provisional.
Через какое время после введения дозы Td медицинский работник может получить дозу Tdap, чтобы защитить уязвимых детей и других лиц?
Если они ранее не получали Tdap, медицинский персонал в больницах и учреждениях амбулаторного лечения должен получить однократную дозу Tdap как можно скорее и независимо от интервала дозирования с момента последней Td.Не существует «минимального интервала», необходимого для ожидания между приемом Td и Tdap, когда его вводят для защиты младенцев или других уязвимых пациентов.
Вместо того, чтобы дать будущему отцу противостолбнячно-дифтерийный анатоксин и бесклеточную вакцину против коклюша (Tdap), мы по ошибке ввели ему столбнячно-дифтерийный анатоксин (Td). Как скоро после дозы Td мы можем дать ему необходимую дозу Tdap?
Все родители, бабушки и дедушки, медицинские работники и все другие лица, которые еще не получили Tdap, и особенно те, кто находится в тесном контакте с младенцами в возрасте до 12 месяцев, должны получить однократную дозу этой вакцины как можно скорее, чтобы защитить младенцев от коклюш.
Нет необходимости соблюдать «минимальный интервал» между подачей Td и Tdap. Например, если бы вы сразу поняли, что по ошибке дали будущему отцу Td вместо Tdap, вы могли бы дать ему необходимую дозу Tdap во время того же визита, когда вы дали ему ошибочную дозу Td.
Можно ли вводить бустерную дозу Tdap людям в возрасте 65 лет и старше?
Да. ACIP рекомендует назначать однократную дозу Tdap взрослым в возрасте 65 лет и старше, которые имеют или предполагают тесный контакт с младенцем в возрасте до 12 месяцев (т.g., бабушки и дедушки, лица, осуществляющие уход за детьми), или любой другой пожилой человек, который просто хочет защититься от коклюша.
Недавно мы видели 30-летнего мужчину, который помнит, что в течение последних 2 лет ему в другом штате делали прививку от столбняка. Проблема в том, что он не помнит, получал ли он Tdap или Td, и мы не можем получить запись о прививках. Его жена беременна, и мы хотели бы сделать ему прививку от коклюша, чтобы защитить их будущего ребенка.
Должны ли мы дать ему Tdap в этой ситуации?
Да.Всякий раз, когда у вас нет документов о прививках, а вакцинация показана, дайте пациенту Tdap.
Я хочу защитить беременных женщин и их будущих детей от коклюша. Можно ли давать Tdap беременным женщинам?
Tdap не противопоказан при беременности. По данным ACIP и Американского колледжа акушеров и гинекологов, клиницист может выбрать введение Tdap беременной женщине во 2-м или 3-м триместре при определенных обстоятельствах, таких как внебольничная вспышка коклюша.Если для беременной женщины нет риска заражения или передачи коклюша, ACIP рекомендует отложить вакцинацию Tdap до непосредственного послеродового периода. AAP одобрила предпочтительную вакцинацию Tdap беременных подростков, которые не были вакцинированы Tdap в возрасте 11-12 лет (Pediatrics 2006; 117:965-78). Поставщики могут следовать рекомендациям AAP или ACIP.
Если беременная женщина получила дозу Td во время беременности, как скоро после родов она может получить послеродовую дозу Tdap?
Мать берет домой младенца, восприимчивого к коклюшу, поэтому она должна получить Tdap в ближайшем послеродовом периоде (т.
д., до выписки из стационара). Минимального интервала между Td и Tdap не существует.
Можно ли дать родителям младенца дозу Tdap сразу после рождения, чтобы защитить себя и, косвенно, своего новорожденного от коклюша, даже если они получили дозу вакцины Td менее двух лет назад?
Да. Родители должны как можно скорее получить разовую дозу Tdap, чтобы защитить своего ребенка от коклюша. Если доза Td была введена в течение предыдущих 2 лет, родители все равно должны быть вакцинированы Tdap как можно скорее, независимо от временного интервала, прошедшего с момента последней дозы Td.Другие бытовые контактные лица, которым не были сделаны прививки против коклюша, также должны быть соответствующим образом вакцинированы.
Можно ли вводить Tdap одновременно с другими вакцинами?
Да. Tdap можно вводить со всеми другими вакцинами, которые показаны (например, менингококковой конъюгированной вакциной, вакциной против гепатита В, MMR).
Каждую вакцину следует вводить в разные анатомические области с помощью отдельного шприца.
Сколько доз Tdap можно дать пациенту?
Вакцина лицензирована только для одной дозы.Последующие дозы должны быть Td.
В нашей клинике 50-летнему человеку вместо Tdap сделали АКДС. Как с этим справиться?
Реципиент АКДС получил соответствующее количество столбнячного анатоксина и БОЛЬШЕ дифтерийного анатоксина и антигена коклюша, чем рекомендуется. Подсчитайте дозу, но примите меры, чтобы предотвратить эту ошибку в будущем.
Проблемы планирования вакцинации
Какой график следует использовать для вакцинации подростков или взрослых, которые никогда не получали первичную серию вакцины, содержащей столбнячный анатоксин?
Детям в возрасте 7 лет и старше, а также взрослым, которые никогда не получали противостолбнячную вакцину или история вакцинации которых неизвестна, следует ввести серию из 3 доз.В этой ситуации ACIP рекомендует Tdap для дозы № 1, затем через 4 недели Td для дозы № 2, а затем, по крайней мере, через 6 месяцев, Td для дозы № 3.
Tdap может заменить только одну из 3 доз Td в серии, предпочтительно первую. Степень защиты, обеспечиваемой однократной дозой Tdap у человека, ранее не получавшего вакцину против коклюша, неизвестна. После первичной серии повторные дозы Td следует вводить каждые 10 лет.
Мы обычно планируем 4-ю дозу АКДС у детей в возрасте 15-18 месяцев, но иногда хотели бы ввести ее раньше.Все хорошо?
Четвертую дозу DTaP можно вводить уже в возрасте 12 месяцев, если с момента введения третьей дозы прошло не менее 6 месяцев.
Когда ребенок приходит на вакцинацию в возрасте 4-6 лет и у него неполная история введения 0-2 доз вакцины DTaP, как мы определяем, сколько еще доз необходимо?
Вы должны попытаться получить как минимум 4 полные дозы. Вводите дополнительные дозы DTaP с 4-недельными интервалами, пока не достигнете 3 общих доз. Затем, если прошло 6 месяцев, а ребенку не исполнилось семь лет, дайте 4-ю дозу.
Если у ребенка не было рекомендованного 6-месячного интервала между дозами DTaP № 3 и № 4, следует ли повторить введение?
Если АКДС №4 проводится с интервалом не менее 4 месяцев после АКДС №3, его не нужно повторять.
Однако уменьшать интервал до менее 6 месяцев не рекомендуется.
Если ребенок уже получил 5 доз DTaP к своему четвертому дню рождения (с соответствующими 6-месячными интервалами между № 3 и № 4, а также между № 4 и № 5), необходима ли бустерная доза после четвертого дня рождения?
В целом ребенок должен получить не более четырех доз АКДС до 4 лет (предпочтительно до 2 лет).ACIP рекомендует вводить дозу DTaP в возрасте 4–6 лет. Во многих штатах действуют законы о школьной иммунизации, которые также требуют как минимум одну дозу АКДС/АКДС в день или после четвертого дня рождения. Эта доза важна для повышения иммунитета к коклюшу.
Существуют ли рекомендации относительно того, сколько доз DTaP может получить ребенок к определенному возрасту? Включает ли это половину дозы?
ACIP и AAP рекомендуют, чтобы дети получали не более 6 доз дифтерийного и столбнячного анатоксинов (например,г., ДТ, АКДС, АКДС) до семилетнего возраста из-за беспокойства побочных реакций, прежде всего местных реакций.
Половинные дозы DTaP также не рекомендуются ни при каких обстоятельствах и не должны учитываться как часть серии прививок. Только задокументированные дозы (т. е. зарегистрированные в электронном или письменном виде) учитываются при максимальном количестве доз 6.
Каков минимальный интервал между АКДС №4 и АКДС №5?
Минимальный интервал между АКДС №4 и АКДС №5 составляет шесть месяцев.Помните, что минимальный возраст для DTaP № 5 — 4 года.
Как мы должны запланировать DTaP для ребенка с историей только DT?
Если ребенок не получил все соответствующие возрасту дозы вакцины, содержащей коклюш, было бы лучше попытаться ввести как можно больше доз АКДС до того, как ребенку исполнится 7 лет, чтобы обеспечить защиту от коклюша. Вводите дополнительные дозы DTaP с 4-недельными интервалами, пока не достигнете 3 общих доз. Затем введите дополнительные дозы с 6-месячными интервалами, не превышая 6 общих доз дифтерийно-столбнячной вакцины к 7-летнему дню рождения ребенка.
ACIP и AAP имеют разные рекомендации по интервалам вакцинации Tdap и менингококковой конъюгированной вакциной, если они не вводятся одновременно. Пожалуйста, обсудите.
В рекомендациях ACIP Tdap, опубликованных в MMWR (www.cdc.gov/vaccines/pubs/acip-list.htm), указано, что Tdap или Td можно вводить в любое время до или после менингококковой конъюгированной вакцины. Комитет ААП по инфекционным заболеваниям (также известный как Комитет «Красной книги») избрал несколько более консервативный подход и предложил, чтобы эти вакцины были разделены на месяц, если они не вводились в одно и то же посещение.Провайдеры могут использовать любой подход.
Я слышал, что если подросткам/взрослым вакцина против столбняка, дифтерии, бесклеточного коклюша (Tdap) и менингококковая конъюгированная вакцина не вводятся одновременно, их следует вводить с интервалом в 1 месяц. Это то, что рекомендует ACIP?
Нет, это не то, что рекомендует ACIP. Некоторые эксперты рекомендуют делать эти две вакцины с интервалом в месяц, если они не вводятся одновременно.
Это связано с теоретическими соображениями безопасности при введении двух вакцин, содержащих дифтерийный анатоксин (менингококковая конъюгированная вакцина содержит дифтерийный анатоксин), если они не вводятся одновременно или с интервалом в 1 месяц.Тем не менее, ACIP считает, что эта теоретическая проблема безопасности не требует соблюдения интервалов. Tdap и менингококковая конъюгированная вакцины являются инактивированными вакцинами, и инактивированные вакцины можно вводить в любое время до или после другой инактивированной вакцины или живой вакцины, если нет противопоказаний.
Противопоказания и меры предосторожности при вакцинации
Каковы противопоказания для использования DTaP, DT, Tdap и Td?
Как и для всех вакцин, тяжелая аллергическая реакция (например,g., анафилаксия) к компоненту вакцины или к предыдущей дозе является противопоказанием к дальнейшим дозам этой вакцины. Энцефалопатия в анамнезе в течение 7 дней после предыдущей вакцинации против коклюша, не связанная с другой идентифицируемой причиной, является противопоказанием как для DTaP, так и для Tdap.
Какие меры предосторожности следует соблюдать при назначении DTaP, DT, Tdap или Td?
Наличие в анамнезе синдрома Гийена-Барре (СГБ) в течение 6 недель после получения вакцины, содержащей столбнячный анатоксин, и наличие в анамнезе реакции гиперчувствительности типа Артюса после получения предыдущей вакцины, содержащей столбнячный анатоксин, является мерой предосторожности перед дальнейшей вакцинацией любым из эти вакцины.Как и со всеми вакцинами, умеренное или тяжелое заболевание является мерой предосторожности. Некоторые дополнительные меры предосторожности относятся только к DTaP (см. следующий вопрос).
Применяются ли те же меры предосторожности, что и к DTaP, и к Tdap?
Нет, многие меры предосторожности при АКДС (например, температура 105°F или выше, коллапс или шоковое состояние, непрекращающийся плач продолжительностью 3 часа и более, судороги с лихорадкой или без нее) не относятся к АКДС. Этот вопрос обсуждается в рекомендациях Tdap ACIP, доступных на сайте www.
cdc.gov/vaccines/pubs/acip-list.htm
Может ли взрослый получать АКДС, если в детстве у него были противопоказания или меры предосторожности к АКДС?
Tdap имеет два противопоказания и четыре меры предосторожности. Противопоказаниями являются (1) анафилактическая реакция на предыдущую дозу вакцины или любого из ее компонентов и (2) энцефалопатия в течение 7 дней после предыдущей дозы АКДС или АКДС; в этом случае укажите Td вместо Tdap. Меры предосторожности: (1) умеренное или тяжелое острое заболевание; (2) история реакции гиперчувствительности типа Артюса после предыдущей дозы вакцины, содержащей столбнячный анатоксин; (3) синдром Гийена-Барре (СГБ) через 6 недель или ранее после предыдущей дозы вакцины, содержащей столбнячный анатоксин; и (4) прогрессирующее или нестабильное неврологическое расстройство, неконтролируемые судороги или прогрессирующая энцефалопатия до тех пор, пока не будет установлен режим лечения и состояние не стабилизируется.CDC опубликовал Руководство по противопоказаниям и мерам предосторожности в отношении вакцин в своих «Общих рекомендациях по иммунизации», опубликованных в MMWR 28 января 2011 г.
Удобную двухстраничную версию, созданную IAC, можно найти на сайте www.immunize.org/ catg.d/p3072a.pdf
При оценке мер предосторожности при введении АКДС у младенцев, является ли пороговая температура 105°F для АКДС ректальной, оральной или подмышечной температурой
Температура 105°F или выше, зарегистрированная в любом из этих участков тела после введения дозы АКДС без другой известной причины, представляет собой меру предосторожности при введении дополнительных доз любой противококлюшной вакцины.
2-месячная девочка получила первую дозу DTaP, после чего у нее начался безутешный плач в течение более 3 часов. Должны ли мы давать дополнительные дозы DTaP или мы должны давать только DT?
Постоянный плач после АКДС (а также других вакцин) наблюдался гораздо реже, чем после применения АКДС. Когда это происходило после АКДС, это считалось абсолютным противопоказанием для дальнейших доз коклюшной вакцины. Когда это происходит после DTaP, это считается «мерой предосторожности» (или предупреждением).
Если вы считаете, что польза от прививки от коклюша превышает риск плача (что, хотя и нервирует, но в остальном является безопасным), вы можете ввести АКДС. Многие медицинские работники предпочитают вводить вакцину, содержащую коклюш, если это единственная предосторожность, с которой столкнулся ребенок. Вы и родитель должны будете принять это решение.
Можем ли мы вводить дополнительные дозы АКДС младенцу, у которого в течение 3 часов после предыдущей дозы развился афебрильный приступ?
Младенец, у которого наблюдаются афебрильные судороги после введения дозы АКДС, требует дальнейшего обследования.Младенцу с недавним приступом или развивающимся неврологическим заболеванием не следует вводить дополнительные дозы DTaP или DT до тех пор, пока состояние не будет оценено и стабилизировано. Другие указанные вакцины могут вводиться по расписанию. Чтобы гарантировать, что ребенок по крайней мере защищен от столбняка и дифтерии, решение о назначении АКДС или АДС должно быть принято не позднее первого дня рождения.
Содержит ли противостолбнячный анатоксин лошадиную сыворотку?
Столбнячный анатоксин никогда не содержал лошадиную сыворотку или белок.Конский противостолбнячный антитоксин (полученный из лошади) был единственным продуктом, доступным для профилактики столбняка до разработки столбнячного анатоксина в 1940-х годах. Конский антитоксин также использовался для пассивной постконтактной профилактики столбняка (например, после раны, предрасположенной к столбняку) до разработки человеческого противостолбнячного иммуноглобулина в конце 1950-х годов. Противостолбнячный антитоксин для лошадей недоступен в США уже как минимум 40 лет.
Можно ли давать Tdap беременным подросткам или женщинам?
ACIP и AAP имеют разные рекомендации по использованию Tdap во время беременности.ACIP проголосовал за рекомендацию использовать Td (не Tdap) во время беременности, если женщине предстоит плановая ревакцинация против столбняка. Если ей не назначена плановая ревакцинация (т.
е. предыдущая ревакцинация Td была сделана в течение предшествующих 10 лет), новая мать должна получить Tdap сразу после родов. Однако бывают ситуации, когда клиницист может рассмотреть возможность использования Tdap для беременных женщин, например, если существует риск заражения из-за вспышки коклюша. Тдап не противопоказан беременным женщинам.Другие контакты младенца в семье в возрасте от 10 до 64 лет также должны получить 1 дозу Tdap, если она еще не введена. AAP одобрила предпочтительное использование вакцины Tdap во время беременности у подростков, которые не были вакцинированы во время визита в возрасте 11-12 лет (Pediatrics 2006; 117:965-78). Поставщики могут следовать рекомендациям AAP или ACIP.
Столбняк и проблемы с лечением ран Вернуться к началу
Когда пациенту, поступившему в отделение неотложной помощи, требуется защита от столбняка, какой тип противостолбнячной вакцины следует ввести?
Детям младше 7 лет дайте DTaP.Дети и взрослые в возрасте от 10 до 64 лет должны получить однократную дозу Tdap вместо Td, если они ранее не получали Tdap.
Детям в возрасте от 7 до 9 лет, которые не получили как минимум 3 дозы коклюшной вакцины до своего семилетнего возраста (или не уверены), следует ввести Tdap. Взрослым в возрасте 65 лет и старше, особенно тем, кто имеет или ожидает контакта с младенцем и ранее не получал Tdap (или не уверен), также следует ввести дозу Tdap. Если Tdap недоступен или ранее вводился, эти люди должны получить Td.
Если человек получил колото-резаную рану или рваную рану в пятницу вечером, нужно ли ему лечить рану от столбняка этой же ночью или можно подождать до понедельника?
ACIP специально не занимался этой проблемой. Однако колотые раны следует лечить как можно скорее. Решение об отсрочке введения бустерной дозы вакцины, содержащей столбнячный анатоксин, после травмы должно основываться на характере травмы и вероятности того, что пострадавший восприимчив к столбняку.Чем выше вероятность восприимчивости человека, тем быстрее следует проводить профилактику столбняка. Человек с предрасположенной к столбняку раной (например, проколами, ранами, загрязненными почвой или фекалиями) и не имеющий истории иммунизации против столбняка должен быть вакцинирован и введен противостолбнячный иммуноглобулин (TIG) как можно скорее.
Человек с задокументированной серией не менее трех продуктов, содержащих столбнячный анатоксин, получивший бустерную дозу в течение предшествующих 10 лет назад, с меньшей вероятностью будет восприимчив к столбняку, и потребность в бустерной дозе не так актуальна, особенно если рану можно тщательно очистить.Чем выше вероятность того, что человек будет полностью восприимчив к столбняку (т. е. не вакцинирован или вакцинирован не полностью), тем раньше следует ввести TIG и Td/Tdap, даже если это означает поездку в отделение неотложной помощи.
Когда следует вводить противостолбнячный иммуноглобулин (TIG) как часть лечения ран?
TIG рекомендуется для любой раны, кроме чистой незначительной раны, если история вакцинации человека неизвестна, или он/она получил менее полной серии из 3 доз Td-вакцины.TIG следует вводить как можно скорее после травмы.
Через какое время после ранения противостолбнячный иммуноглобулин больше не рекомендуется?
По мнению экспертов по столбняку в CDC, для человека, который был вакцинирован, но не в курсе, введение TIG более чем через неделю или около того после травмы, вероятно, не принесет большой пользы.
Для лиц, считающихся полностью непривитыми, предлагается увеличить этот интервал до 3 недель (т. е. до 21 дня после травмы).Одновременно следует вводить Td или Tdap.
Хранение вакцин и обращение с ними
Как следует хранить вакцины DTaP, DT, Tdap и Td?
Каждый из этих продуктов должен храниться при температуре от 35° до 46°F (от 2° до 8°C). Их нельзя замораживать или подвергать воздействию отрицательных температур.
Вакцина против коклюша: Канадское руководство по иммунизации
Для медицинских работников
Последняя полная редакция главы (см. Таблицу обновлений): март 2018 г.
На этой странице
Ключевая информация
- Что
- Коклюш (коклюш) является высококонтагиозным бактериальным заболеванием.
- Его тяжесть наиболее высока среди младенцев, которые слишком малы, чтобы быть защищенными полной серией вакцин.
- По оценкам, своевременная первичная иммунизация четырьмя дозами ацеллюлярной коклюшной вакцины обеспечивает 90% эффективность профилактики коклюша в течение первых 4–6 лет жизни.
- Иммунизация Tdap во время беременности, по оценкам, защищает примерно 90% детей в возрасте до 3 месяцев
- Вакцины, содержащие бесклеточный коклюш, доступны только в виде комбинированных вакцин.
- Покраснение, припухлость и боль в месте инъекции являются наиболее частыми побочными реакциями на вакцины, содержащие бесклеточный коклюш.
- Кто
- Бесклеточные коклюшные вакцины рекомендуются для:
- плановая иммунизация младенцев и детей, включая бустерную дозу для подростков
- иммунизация детей, пропустивших вакцинацию против коклюша по плановой схеме
- взрослых, ранее не получавших дозу коклюшной вакцины во взрослом возрасте
- Бесклеточные коклюшные вакцины рекомендуются для:
- Как
- Плановая иммунизация младенцев, детей и подростков против коклюша: Вакцину, содержащую DTaP-IPV-Hib, следует вводить в возрасте 2, 4, 6 и от 12 до 23 месяцев (обычно вводят в возрасте 18 месяцев), а затем бустерная доза вакцины DTaP-IPV или Tdap-IPV в возрасте от 4 до 6 лет (поступление в школу) и бустерная доза вакцины Tdap в возрасте от 14 до 16 лет.
- Плановая иммунизация взрослых против коклюша: одна доза вакцины Tdap должна быть предоставлена всем взрослым в возрасте 18 лет и старше. Одна доза вакцины Tdap должна вводиться при каждой беременности, в идеале между 27 и 32 неделями беременности.
- Вакцины, содержащие бесклеточный коклюш, можно вводить одновременно с обычными вакцинами в разные места инъекций с использованием отдельных игл и шприцев.
- Плановая иммунизация младенцев, детей и подростков против коклюша: Вакцину, содержащую DTaP-IPV-Hib, следует вводить в возрасте 2, 4, 6 и от 12 до 23 месяцев (обычно вводят в возрасте 18 месяцев), а затем бустерная доза вакцины DTaP-IPV или Tdap-IPV в возрасте от 4 до 6 лет (поступление в школу) и бустерная доза вакцины Tdap в возрасте от 14 до 16 лет.
- Почему
- У неиммунизированных или недостаточно иммунизированных лиц коклюш может привести к госпитализации и смерти
- Серьезные осложнения могут включать пневмонию, ателектаз, субдуральное кровотечение, кровотечение из конъюнктивы, лимфоцитоз, судороги, энцефалопатию и грыжи.
Значительные изменения с момента последнего обновления главы выделены в таблице обновлений
Эпидемиология
Описание болезни
- Инфекционный агент
Коклюш (коклюш) вызывается бактерией Bordetella pertussis.
- Резервуар
Люди.
- Трансмиссия
Коклюш очень заразен, с высокой частотой заболеваемости среди восприимчивых домашних контактов. Родители (в первую очередь матери) и братья и сестры являются важным источником передачи коклюша детям раннего возраста. Передача менее вероятна от привитых больных и привитым контактам. Коклюш обычно передается воздушно-капельным путем при контакте с воздушно-капельным путем; непрямое распространение через зараженные объекты происходит редко, если вообще происходит.Инкубационный период составляет от 9 до 10 дней (от 6 до 20 дней) и редко может достигать 42 дней. Заразность наиболее высока в катаральный период и в первые 2 нед после начала кашля. Пациенты перестают быть заразными после 5 дней соответствующего лечения антибиотиками.
- Факторы риска
Несмотря на то, что коклюш может поражать людей любого возраста, тяжесть и осложнения заболевания наиболее высоки среди непривитых или недостаточно привитых младенцев.
- Сезонные и временные закономерности
Коклюш является эндемическим заболеванием детей (особенно детей раннего возраста) повсеместно, независимо от этнической принадлежности, климата или географического положения. В Канаде пики заболеваемости коклюшем приходятся на интервалы от двух до пяти лет, при этом активность циклов варьируется в зависимости от провинции и территории.
- Спектр клинических заболеваний
В клиническом течении коклюша выделяют три стадии.Начальная катаральная стадия характеризуется насморком, чиханием, субфебрильной температурой и легким кашлем, похожим на простуду. Через 1–2 недели постепенно усиливающегося кашля начинается пароксизмальная стадия. Приступообразная стадия характеризуется приступами быстрого кашля, заканчивающегося инспираторным коклюшем и иногда посткашлевой рвотой. Эта стадия длится от 1 до 6 недель, но может сохраняться до 10 недель.
На стадии выздоровления выздоровление происходит постепенно и может занять от нескольких недель до месяцев.Клиническое течение зависит от возраста.У детей раннего возраста, которые относятся к группе самого высокого риска, клинические симптомы часто нетипичны. Коклюш и посткашлевая рвота могут отсутствовать. Проявления могут характеризоваться исключительно эпизодами апноэ. Серьезные осложнения возникают в основном у младенцев и могут включать пневмонию, ателектаз, субдуральное кровотечение, кровотечение из конъюнктивы, лимфоцитоз, судороги, энцефалопатию, грыжи и смерть.
Коклюш может протекать в более легкой форме у подростков и взрослых, но симптомы могут варьироваться от бессимптомной инфекции до очень продолжительного изнурительного кашля.Коклюш является распространенной и часто нераспознанной причиной кашля, сохраняющегося более 2 недель у подростков и взрослых. Осложнения у подростков и взрослых включают нарушение сна, переломы ребер, субконъюнктивальные кровоизлияния, выпадение прямой кишки и недержание мочи, все из-за интенсивного и упорного кашля.
Подростки и взрослые, страдающие кашлем, и в меньшей степени бессимптомные, являются источником инфекции для лиц, подвергающихся наибольшему риску, а именно младенцев.Хотя смертность в странах с высоким уровнем дохода редка, она чаще всего вызвана осложнениями коклюшной инфекции, такими как пневмония и дисфункция центральной нервной системы, которые могут привести к дыхательной недостаточности и апноэ.Ежегодно в Канаде происходит от одной до четырех смертей от коклюша, особенно среди неиммунизированных или недостаточно иммунизированных детей в возрасте до 6 месяцев.
На стадии выздоровления выздоровление происходит постепенно и может занять от нескольких недель до месяцев.
Подростки и взрослые, страдающие кашлем, и в меньшей степени бессимптомные, являются источником инфекции для лиц, подвергающихся наибольшему риску, а именно младенцев.Распространение болезней
Коклюш эндемичен во всем мире, даже в регионах с высоким охватом вакцинацией. Несмотря на периодическое увеличение, в Канаде наблюдается общее снижение с момента введения программ вакцинации против коклюша. Тем не менее, младенцы и дети по-прежнему подвергаются наибольшему риску заболевания, связанных с ним осложнений и смерти.
Дополнительную информацию о распространении коклюша в Канаде см. в Отчете о надзоре за заболеваниями, предупреждаемыми с помощью вакцин.
Препараты, разрешенные к применению в Канаде
Вакцины, содержащие коклюш
- ADACEL ® (адсорбированная вакцина, содержащая столбнячный анатоксин, редуцированный дифтерийный анатоксин и редуцированную бесклеточную коклюшную вакцину), Sanofi Pasteur Ltd. (Tdap)
- ADACEL ® -POLIO (адсорбированная вакцина, содержащая столбнячный анатоксин, редуцированный дифтерийный анатоксин и редуцированную бесклеточную коклюшную вакцину в сочетании с инактивированной полиомиелитной вакциной), Sanofi Pasteur Ltd.(Тдап-ИПВ)
- BOOSTRIX ® (адсорбированная вакцина, содержащая столбнячный анатоксин, редуцированный дифтерийный анатоксин и редуцированную бесклеточную коклюшную вакцину), GlaxoSmithKline Inc. (Tdap)
- BOOSTRIX ® -POLIO (адсорбированная вакцина, содержащая столбнячный анатоксин, редуцированный дифтерийный анатоксин и редуцированную бесклеточную коклюшную вакцину в сочетании с инактивированной полиомиелитной вакциной), GlaxoSmithKline Inc. (Tdap-IPV)
- INFANRIX ® -IPV (адсорбированная вакцина, содержащая дифтерийный и столбнячный анатоксины, бесклеточный коклюш, инактивированный полиомиелит), GlaxoSmithKline Inc.(ДТаП-ИПВ)
- INFANRIX ® -IPV/Hib (адсорбированная вакцина, содержащая дифтерийный и столбнячный анатоксины, бесклеточную коклюшную, инактивированную вакцину против полиомиелита и конъюгированную вакцину против Haemophilus influenzae типа b), GlaxoSmithKline Inc. (DTaP-IPV-Hib)
- ИНФАНРИКС гекса TM ® (вакцина адсорбированная, содержащая комбинированные дифтерийно-столбнячный анатоксин, бесклеточную коклюшную вакцину, вакцину против гепатита В [рекомбинантную], инактивированную вакцину против полиомиелита и конъюгированную вакцину против гемофильной палочки типа b), GlaxoSmithKline Inc. (DTaP-HB-IPV-Hib)
- PEDIACEL ® (вакцина адсорбированная, содержащая дифтерийный и столбнячный анатоксины и бесклеточную коклюшную вакцину в сочетании с инактивированной полиомиелитной вакциной и конъюгированной вакциной Haemophilus influenzae типа b), Sanofi Pasteur Ltd. (DTaP-IPV-Hib5)
- QUADRACEL ® (адсорбированная вакцина, содержащая дифтерийный и столбнячный анатоксины и бесклеточная коклюшная вакцина в сочетании с инактивированной полиомиелитной вакциной), Sanofi Pasteur Ltd.(ДТаП-ИПВ)
(Tdap)
(DTaP-HB-IPV-Hib) В Канаде коклюшная вакцина доступна только в виде бесклеточного препарата в составе комбинированной вакцины. Количество присутствующего бесклеточного антигена коклюша зависит от продукта. Препараты, содержащие более высокие концентрации бесклеточного антигена коклюша (обозначаемые как «aP»), вводят для первичной иммунизации младенцев и детей младше 7 лет (педиатрический состав) и могут вводить в качестве бустерной вакцины для детей в возрасте от 4 лет до 7 лет.
возраст.Препараты, содержащие более низкую концентрацию (обозначаемые как «ап» и называемые «пониженными»), также можно вводить в качестве бустерной дозы детям в возрасте от 4 лет до 7 лет и являются рекомендуемым продуктом для детей старшего возраста, подростков и взрослых. (подростковая/взрослая форма).
Для получения полной информации о назначении обратитесь к брошюре о продукте или к информации, содержащейся в авторизованных монографиях о продуктах Министерства здравоохранения Канады, доступных в базе данных лекарственных средств.См. Таблицу 1 «Состав иммунизирующих агентов, доступных в Канаде» в Части 1, где приведен список всех вакцин, доступных для использования в Канаде, и их состав.
Иммуногенность, эффективность и действенность
Иммуногенность
Иммунологические корреляты защиты от коклюша четко не определены, но более высокие уровни антител против коклюша, по-видимому, связаны с большей защитой. В целом бесклеточные коклюшные комбинированные вакцины продемонстрировали хорошую иммуногенность входящих в их состав антигенов.
Стабильно высокий ответ на коклюшную вакцину наблюдался после бустерной вакцинации. Вакцинация Tdap в начале третьего триместра беременности приводит к эффективному трансплацентарному переносу антител вакцинного происхождения к ребенку, которые сохраняются до тех пор, пока младенца не начнут иммунизировать в возрасте 2 месяцев.
Эффективность и результативность
Эффективность вакцины после первичной серии бесклеточных коклюшных вакцин оценивается примерно в 85% и примерно в 90% после бустерной иммунизации.Хотя продолжительность защиты, обеспечиваемой бесклеточной коклюшной вакциной, неизвестна, имеющиеся данные свидетельствуют о том, что защита значительно не снижается между первой ревакцинацией (18 месяцев) и второй ревакцинацией (4-6 лет) бесклеточной коклюшной вакциной. Однако после второй бустерной дозы наблюдалось прогрессирующее снижение защиты. По оценкам, иммунизация Tdap во время беременности обеспечивает защиту от коклюша у 9 из 10 детей в возрасте до 3 месяцев.
Рекомендации по применению
Стандартный график
- Младенцы и дети (от 2 месяцев до 6 лет)
- Вакцину
DTaP-IPV-Hib следует вводить в возрасте 2, 4, 6 и от 12 до 23 месяцев (как правило, в возрасте 18 месяцев).Если проводится иммунизация младенцев против гепатита В, вакцина DTaP-HB-IPV-Hib может использоваться в качестве альтернативы отдельно вводимым вакцинам против гепатита B и DTaP-IPV-Hib. Вакцину DTaP-HB-IPV-Hib можно вводить в возрасте 2, 4, 6 и от 12 до 23 месяцев, но четвертая доза вряд ли обеспечит значительную дополнительную защиту от гепатита В и увеличит стоимость. Можно использовать следующие альтернативные расписания:
- Вакцина DTaP-HB-IPV-Hib (в возрасте 2, 4 и 6 месяцев) с вакциной DTaP-IPV-Hib в возрасте от 12 до 23 месяцев
- Вакцина DTaP-HB-IPV-Hib (в возрасте 2, 4 и от 12 до 23 месяцев) с вакциной DTaP-IPV-Hib в возрасте 6 месяцев.
Вакцину DTaP-IPV или Tdap-IPV следует использовать в качестве бустерной дозы для детей в возрасте от 4 до 6 лет.
- Дети (от 7 до 17 лет) Вакцину
- Tdap следует вводить подросткам в возрасте от 14 до 16 лет в качестве первой бустерной дозы за 10 лет.
- Взрослые (18 лет и старше)
Все взрослые должны получить одну дозу вакцины Tdap, если они ранее не получали противококлюшные вакцины во взрослом возрасте.В частности, взрослые, которые ранее не получали противококлюшные вакцины во взрослом возрасте и планируют регулярный контакт с младенцем, должны получить дозу вакцины Tdap, в идеале вводимую по крайней мере за 2 недели до контакта с младенцем. Лица, перенесшие коклюшную инфекцию, должны получать вакцины, содержащие коклюш, в соответствии с рекомендациями, поскольку инфекция не дает долговременного иммунитета.
Вакцину Tdap следует регулярно предлагать всем беременным женщинам при каждой беременности, независимо от их иммунизации в анамнезе.
Одна доза вакцины Tdap в идеале должна быть введена между 27 и 32 неделями беременности. Более ранняя иммунизация между 13 и 26 неделями беременности также может быть рассмотрена в некоторых ситуациях (например, в случае повышенного риска преждевременных родов или путешествия), чтобы обеспечить более длительное воздействие на плаценту более высоких уровней антител и максимизировать перенос антител. Хотя желательно, чтобы иммунизация проводилась по крайней мере за 4 недели до рождения, чтобы обеспечить оптимальный перенос антител и непосредственную защиту ребенка от коклюша, ее следует рассматривать до конца беременности, поскольку она может обеспечить частичную защиту.
Одна доза вакцины Tdap в идеале должна быть введена между 27 и 32 неделями беременности. Более ранняя иммунизация между 13 и 26 неделями беременности также может быть рассмотрена в некоторых ситуациях (например, в случае повышенного риска преждевременных родов или путешествия), чтобы обеспечить более длительное воздействие на плаценту более высоких уровней антител и максимизировать перенос антител. Хотя желательно, чтобы иммунизация проводилась по крайней мере за 4 недели до рождения, чтобы обеспечить оптимальный перенос антител и непосредственную защиту ребенка от коклюша, ее следует рассматривать до конца беременности, поскольку она может обеспечить частичную защиту.Догоняющие и ускоренные графики
- Младенцы и дети (до 17 лет)
Если ребенку требуется быстрая защита, первую дозу вакцины DTaP-IPV-Hib или DTaP-HB-IPV-Hib можно вводить уже в возрасте 6 недель. Первые три дозы можно вводить с интервалом в 4 недели, а четвертую дозу оптимально вводить через 12 месяцев после третьей дозы.
Четвертая доза может быть введена с минимальным интервалом в 6 месяцев после третьей дозы в определенных ситуациях (например, в путешествии), но ее следует вводить в возрасте 12 месяцев или позже для устойчивого иммунитета. Вакцина DTaP-IPV (с Hib или без нее) разрешена для использования у детей в возрасте до 7 лет. Вакцина DTaP-HB-IPV-Hib разрешена для использования у детей в возрасте от 6 недель до 23 месяцев и при необходимости может вводиться детям в возрасте от 24 месяцев до 7 лет.Ранее не привитые дети в возрасте до 7 лет должны получить три дозы вакцины DTaP-IPV (с Hib или без нее) с интервалом в 8 недель между дозами, а затем дозу вакцины DTaP-IPV через 6–12 месяцев после третьей доза.Бустерную дозу вакцины DTaP-IPV или Tdap-IPV следует вводить в возрасте от 4 до 6 лет (поступление в школу). Бустерная доза в возрасте от 4 до 6 лет не требуется, если четвертая доза вакцины, содержащей столбнячный анатоксин, была введена после четвертого дня рождения. Бустерную дозу вакцины Tdap следует вводить через 10 лет после введения последней дозы; Вакцину Tdap-IPV следует использовать, если также показана вакцина ИПВ.
Ранее не привитые дети в возрасте 7 лет и старше должны получить три дозы вакцины Tdap-IPV с интервалом в 8 недель между первыми двумя дозами, а затем ввести третью дозу через 6–12 месяцев после второй дозы.Бустерную дозу вакцины Tdap следует вводить через 10 лет после введения последней дозы; Вакцину Tdap-IPV следует использовать, если также показана вакцина ИПВ.
См. Беременность и кормление грудью и Бустерные дозы и повторная иммунизация. Дополнительную информацию см. в разделах «Дифтерийный анатоксин», «Столбнячный анатоксин», «Вакцина против полиомиелита», «Вакцина против Haemophilus influenzae типа b» и «Вакцина против гепатита B» в Части 4.
Четвертая доза может быть введена с минимальным интервалом в 6 месяцев после третьей дозы в определенных ситуациях (например, в путешествии), но ее следует вводить в возрасте 12 месяцев или позже для устойчивого иммунитета. Вакцина DTaP-IPV (с Hib или без нее) разрешена для использования у детей в возрасте до 7 лет. Вакцина DTaP-HB-IPV-Hib разрешена для использования у детей в возрасте от 6 недель до 23 месяцев и при необходимости может вводиться детям в возрасте от 24 месяцев до 7 лет.
Серологическое тестирование
Серологическое исследование не рекомендуется проводить до или после вакцинации против коклюша.
Вакцинация определенных групп населения
Лица с неадекватными данными о прививках
Детей и взрослых, у которых нет надлежащих документов о иммунизации, следует считать непривитыми и начинать с графика иммунизации, соответствующего их возрасту и факторам риска.
Нет установленных серологических коррелятов для защиты от коклюша. Дополнительную общую информацию см. в разделе Иммунизация лиц с неадекватными записями о прививках в Части 3.
Беременность и кормление грудью
На сегодняшний день было показано, что иммунизация Tdap безопасна для беременных женщин и позволяет передавать высокие уровни антител внутриутробно, которые защищают новорожденных в течение первых двух месяцев жизни, когда заболеваемость и смертность от коклюшной инфекции самые высокие. Поэтому вакцину Tdap следует предлагать всем беременным женщинам во время каждой беременности, независимо от их иммунизации в анамнезе. В то время как вакцина в идеале должна быть введена между 27 и 32 неделями беременности, в некоторых ситуациях также может быть рассмотрена иммунизация между 13 и 26 неделями беременности (например,г. в случае повышенного риска преждевременных родов или путешествия). Более раннее введение вакцины позволит дольше подвергать плаценту более высоким уровням антител и максимизировать перенос антител. Хотя желательно, чтобы иммунизация проводилась за достаточное время до родов (т.е. за 4 недели), чтобы обеспечить оптимальный перенос антител, ее следует рассматривать до конца беременности. В таблице 1 представлена информация о предпочтительном времени введения Tdap в зависимости от имеющихся данных о безопасности, иммуногенности и эффективности вакцины.Дополнительную общую информацию см. в разделе «Иммунизация при беременности и кормлении грудью» в Части 3.
| Опции | Соображения | Точки принятия решения |
|---|---|---|
1. Иммунизация на 27-32 неделе беременности | Безопасность
Эффективность
Иммуногенность
Осуществимость или приемлемость
| Оптимальный баланс между данными по безопасности, клиническими возможностями, ограниченным потенциалом уменьшения количества антител, эффективным образованием антител и переносом плаценты при доношенной беременности. Этот вариант поддерживается самыми надежными данными о безопасности и эффективности среди всех вариантов и дает достаточно времени для полного развития ответа антител во время беременности. Вакцинация может сочетаться с плановыми визитами к матери, но может не обеспечить защиту от некоторых преждевременных родов. |
2. Иммунизация в 13-26 недель беременности | Безопасность
Эффективность
Иммуногенность
Осуществимость или приемлемость
| Данные о безопасности для второго триместра меньше, и данные об эффективности не стратифицированы для иммунизации во втором триместре. Вакцинация во втором триместре увеличивает клинические возможности вакцинации и обеспечивает оптимальное образование и перенос антител как у доношенных, так и у недоношенных детей. Для преждевременных родов существует узкое окно возможностей между началом трансплацентарного переноса антител в 20 недель и родами |
3. Иммунизация до 13 недель беременности | Безопасность
Эффективность
Иммуногенность
Осуществимость или приемлемость
| Данные по безопасности ограничены сроком до 13 недель, а данные об эффективности не стратифицированы для иммунизации в первом триместре. При введении на ранних сроках беременности антитела могут ослабевать до родов в срок. Существует риск неправильного связывания нежелательных явлений во время беременности с вакцинацией. |
4. Иммунизация после 32 недель беременности | Безопасность
Эффективность
Иммуногенность
Осуществимость или приемлемость
| Самые надежные данные по безопасности и эффективности относятся к третьему триместру. |
Младенцы, рожденные недоношенными
Недоношенных детей в стабильном клиническом состоянии следует иммунизировать коклюшной вакциной в том же хронологическом возрасте и по той же схеме, что и доношенных детей. Младенцы, рожденные недоношенными (особенно с массой тела менее 1500 г при рождении), подвергаются более высокому риску апноэ и брадикардии после вакцинации. Госпитализированные недоношенные дети должны находиться под непрерывным кардиологическим и респираторным мониторингом в течение 48 часов после их первой иммунизации.Дополнительную общую информацию см. в разделе «Иммунизация недоношенных детей» в Части 3.
Пациенты/постоянные лица в учреждениях здравоохранения
Жители учреждений длительного ухода должны получать все плановые прививки, соответствующие их возрасту и факторам риска, включая бесклеточную коклюшную вакцину. Дополнительную общую информацию см. в разделе Иммунизация пациентов в медицинских учреждениях в Части 3.
Лица с ослабленным иммунитетом
Вакцины, содержащие дифтерию, столбняк, коклюш, полиомиелит и Hib, могут вводиться лицам с ослабленным иммунитетом.При рассмотрении вопроса об иммунизации человека с ослабленным иммунитетом консультация с лечащим врачом может оказаться полезной в дополнение к рекомендациям, приведенным в разделах «Лица с ослабленным иммунитетом» в статье «Вакцина против дифтерийного анатоксина» и «Гемофильная инфекция типа b» в части 4. В сложных случаях следует обратиться к врачу. с опытом в области иммунизации или иммунодефицита рекомендуется.
Дополнительную общую информацию см. в разделе Иммунизация лиц с ослабленным иммунитетом в Части 3.
Лица с хроническими заболеваниями
Неврологические расстройства
Люди с неврологическими расстройствами подвергаются риску дополнительной заболеваемости и смертности от коклюша. Лица с неврологическими расстройствами, развившимися до иммунизации, должны получать все рекомендуемые рутинные прививки, включая коклюшную вакцину.
Дополнительную общую информацию см. в разделе Иммунизация лиц с хроническими заболеваниями в Части 3.
Путешественники
Непривитые или неполностью привитые путешественники должны получить вакцину против дифтерии, столбняка, коклюша, полиомиелита, Hib-содержащую вакцину в соответствии с возрастом. См. раздел «Беременность и кормление грудью» для получения дополнительной информации о женщинах, которые могут путешествовать во время беременности. См. раздел «Вакцина против дифтерийного анатоксина и полиомиелита» в Части 4 для получения информации о других компонентах бесклеточных комбинированных вакцин, содержащих коклюш. Дополнительную общую информацию см. в разделе Иммунизация путешественников в Части 3.
Новые лица в Канаде
Поставщики медицинских услуг, которые принимают людей, недавно прибывших в Канаду, должны проверить статус иммунизации и обновить данные о прививках для этих лиц. Детям, получившим одну или несколько доз цельноклеточной коклюшно-дифтерийно-столбнячной вакцины (АКДС) до прибытия в Канаду, следует завершить серию прививок бесклеточной коклюшной вакциной (АКДС или Tdap) в соответствии с возрастом. Дополнительную общую информацию см. в разделе Иммунизация лиц, впервые прибывших в Канаду, в Части 3.
Рабочие
Все медицинские работники и работники по уходу за детьми, независимо от возраста, должны получить однократную дозу вакцины Tdap для защиты от коклюша, если эта вакцина ранее не вводилась во взрослом возрасте, даже если человеку не назначена ревакцинация против столбняка и дифтерии. Дополнительную общую информацию см. в разделе «Иммунизация работников» в Части 3.
Борьба с вспышками
Бесклеточная коклюшная вакцина использовалась для борьбы со вспышками коклюша в определенных группах населения, например, в школах или больницах, хотя данные, подтверждающие ее эффективность, отсутствуют.Прививочный статус детей, заразившихся коклюшем, должен быть пересмотрен и обновлен по мере необходимости.
Практика администрирования
Доза и способ введения
- Доза
Каждая доза коклюшной вакцины составляет 0,5 мл
- Путь введения
Вакцины, содержащие коклюш, необходимо вводить внутримышечно.Дополнительную информацию см. в разделе «Практика введения вакцины» в Части 1.
Требования к хранению
Коклюшные вакцины следует хранить в холодильнике при температуре от +2°C до +8°C и не замораживать.
Дополнительную общую информацию см. в разделе «Хранение и обращение с иммунизирующими агентами» в Части 1.
Одновременное введение с другими вакцинами
Коклюшные вакцины можно вводить одновременно с обычными вакцинами в разные места инъекций с использованием отдельных игл и шприцев.Дополнительную общую информацию см. в разделе «Сроки введения вакцины» в Части 1.
Безопасность и нежелательные явления
Дополнительную общую информацию см. в разделе «Нежелательные явления после иммунизации» в Части 2. Дополнительную информацию о других компонентах комбинированных вакцин, содержащих коклюш, см. в разделе «Вакцина против дифтерии, столбняка, вакцина против полиомиелита, вакцина против гемофильной палочки типа b и вакцина против гепатита B» в части 4.
Общие нежелательные явления (затрагивают 1% или более вакцинированных)
- Местные реакции в месте инъекции и рядом с ним: 10-40% (см. столбнячный анатоксин)
- Обширный отек конечностей: 2-6% детей; чаще ассоциируется с 4-й или 5-й дозой, но проходит спонтанно (см. противостолбнячный анатоксин)
- Лихорадка, раздражительность и/или суетливость: 8 – 29% (см. столбнячный анатоксин)
- Сонливость: 40-52% (см. столбнячный анатоксин)
Необычный (0.1-
<1% вакцинированных) и редкие (<0,1% вакцинированных) нежелательные явления- Анафилаксия после вакцинации коклюшной вакциной может возникнуть, но очень редко
- Тяжелые реакции в месте инъекции артюсного типа (см. противостолбнячный анатоксин)
- Эпизоды гипотонической гипореактивности (HHE): определение случая HHE включает внезапное начало гипотонии (мышечная вялость), гипореактивность (снижение чувствительности или отсутствие реакции) и бледность или цианоз.Однако есть свидетельства того, что эти события не имеют неблагоприятных последствий, а неблагоприятные последствия неполной иммунизации хорошо задокументированы.
- Высокая лихорадка с судорогами или без них. Высокая температура и судороги, как фебрильные, так и афебрильные, отмечаются редко и не являются противопоказаниями для дальнейшей иммунизации бесклеточной коклюшной вакциной.
Другие вопросы безопасности
Эпидемиологические исследования не подтверждают утверждения о причинно-следственной связи между вакцинами, содержащими коклюш, и стойкими неврологическими повреждениями или диабетом 1 типа.
Очень редко сообщалось о случаях синдрома Гийена-Барре (СГБ) после введения вакцины, содержащей столбнячный анатоксин. Дополнительную информацию см. в разделе «Столбнячный анатоксин» в части 4.
Руководство по отчетности о нежелательных явлениях после иммунизации (ПППИ)
Для обеспечения постоянной безопасности вакцин в Канаде отчетность о НППИ поставщиками вакцин и другими клиницистами имеет решающее значение, а в некоторых юрисдикциях отчетность является обязательной в соответствии с законом.
Поставщиков вакцин просят сообщать о НППИ через местных должностных лиц общественного здравоохранения и проверять наличие конкретных требований к отчетности о НППИ в их провинции или территории. Как правило, следует сообщать о любом серьезном или неожиданном нежелательном явлении, временно связанном с вакцинацией.
Для вакцин, содержащих коклюш, особый интерес также представляют следующие НППИ: ГГЭ у детей в возрасте до 2 лет и обширный отек конечностей.
Для получения дополнительной информации об отчетах о ПППИ см. Нежелательные явления после иммунизации в Части 2.
Противопоказания и меры предосторожности
Вакцины, содержащие коклюш, противопоказаны лицам с анафилаксией в анамнезе после предыдущего введения вакцины и лицам с доказанной немедленной или анафилактической гиперчувствительностью к любому компоненту вакцины или контейнера с ней. См. Таблицу 1 в разделе «Состав иммунизирующих агентов, доступных для использования в Канаде» в Части 1, где приведен список всех вакцин, доступных для использования в Канаде, и их состав.
Что касается Infanrix hexa ® , гиперчувствительность к дрожжам встречается очень редко, а личная история аллергии на дрожжи, как правило, ненадежна.В случаях подозрения на гиперчувствительность или неанафилактическую аллергию на компоненты вакцины показано обследование, которое может включать иммунизацию в контролируемых условиях. Рекомендуется консультация аллерголога.
Целесообразно не вводить дополнительные дозы вакцины, содержащей столбнячный анатоксин, лицам, у которых развился синдром Гийена-Барре (СГБ) в течение 6 недель после получения такой вакцины. Те, у кого СГБ развивается за пределами 6-недельного интервала, могут получить последующие дозы вакцины, содержащей столбнячный анатоксин.Если в анамнезе есть инфекция Campylobacter (которая была связана с СГБ) и получение вакцины, содержащей анатоксин столбняка и дифтерии, в течение 6 недель до начала СГБ, рекомендуется консультация со специалистом по инфекционным заболеваниям. Дополнительную информацию см. в разделе «Столбнячный анатоксин» в части 4.
Введение вакцины, содержащей коклюш, следует отложить у лиц, страдающих тяжелым острым заболеванием. Иммунизацию не следует откладывать из-за легкого острого заболевания с лихорадкой или без нее.Дополнительную общую информацию см. в разделе «Противопоказания, меры предосторожности и опасения» в Части 2.
Другие соображения
Взаимозаменяемость вакцин
Первичная серия из трех доз коклюшной вакцины должна быть дополнена соответствующей вакциной от того же производителя, когда это возможно. Однако, если исходная вакцина неизвестна или недоступна, для завершения первичной серии можно использовать альтернативную комбинированную вакцину другого производителя.По мнению экспертов, для всех бустерных доз можно использовать соответствующий продукт любого производителя. Дополнительную общую информацию см. в Принципах взаимозаменяемости вакцин в Части 1.
Избранные ссылки
- Центры по контролю и профилактике заболеваний. Розовая книга: эпидемиология и профилактика болезней, которые можно предотвратить с помощью вакцин. Обновлено 13-е изд.; 2015. По состоянию на октябрь 2017 г.: https://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/index.html .
- Центры по контролю и профилактике заболеваний.Рекомендации DTaP ACIP. По состоянию на октябрь 2017 г. по адресу: https://www.cdc.gov/vaccines/hcp/acip-recs/vacc-specific/dtap.html .
- Центры по контролю и профилактике заболеваний. Tdap/Td Рекомендации ACIP. По состоянию на октябрь 2017 г.: https://www.cdc.gov/vaccines/hcp/acip-recs/vacc-specific/tdap-td.html .
- GlaxoSmithKline Inc. Монография о продукте — BOOSTRIX ® , март 2017 г.
- GlaxoSmithKline Inc. Монография о продукте — BOOSTRIX ® -POLIO, март 2017 г.
- GlaxoSmithKline Inc. Монография по продукту — INFANRIX hexa ® , апрель 2016 г.
- GlaxoSmithKline Inc. Монография о продукции — INFANRIX ® .-IPV, сентябрь 2014 г.
- GlaxoSmithKline Inc. Монография о продукции — INFANRIX ® .-IPV/Hib, май 2017 г.
- Национальный консультативный комитет по иммунизации. Обновленная информация об иммунизации беременных столбнячным анатоксином, редуцированным дифтерийным анатоксином и редуцированной бесклеточной коклюшной (Tdap) вакциной.Март 2018 г. По состоянию на март 2018 г. по адресу: https://www.canada.ca/en/public-health/services/publications/healthy-living/update-immunization-pregnancy-tdap-vaccine.html .
- Национальный консультативный комитет по иммунизации. Обзор литературы по иммунизации беременных столбнячным анатоксином, редуцированным дифтерийным анатоксином и редуцированной бесклеточной коклюшной (Tdap) вакциной: безопасность, иммуногенность и эффективность. Март 2018 г. Март 2018 г. из: https://www.canada.ca/en/public-health/services/publications/healthy-living/executive-summary-literature-review-update-immunization-pregnancy-tdap-vaccine.html
- Национальный консультативный комитет по иммунизации. Профилактика коклюша у подростков и взрослых. Can Commun Dis Rep 2003;29(ACS-5):1-9.
- Национальный консультативный комитет по иммунизации. Заявление о составе комбинированной бесклеточной вакцины против коклюша, столбняка и дифтерии для взрослых и подростков. Can Commun Dis Rep 2000;26(ACS-1):1-8.
- Национальный консультативный комитет по иммунизации. Положение о бустере для детей 4-6 лет для защиты от коклюша.Can Commun Dis Rep 2014; 40
- Национальный консультативный комитет по иммунизации. Заявление о рекомендуемом использовании пятивалентных и шестивалентных вакцин. Can Comm Dis Rep 2007;33(ACS-1):1-15.
- Национальный консультативный комитет по иммунизации. Заявление о коклюшной вакцине. Can Commun Dis Rep 1997;23(ACS-3):1-16.
- Национальный консультативный комитет по иммунизации. Актуальная информация о вакцинации против коклюша при беременности. Can Commun Dis Rep 2014;40.
- Агентство общественного здравоохранения Канады. Болезни, предупреждаемые вакцинацией: отчет о надзоре на 31 декабря 2015 г. Доступно по адресу: https://www.canada.ca/en/public-health/services/publications/healthy-living/vaccine-preventable-disease-surveillance-report-december. -31-2015.html
- Sanofi Pasteur Ltd. Монография продукта — ADACEL ® , июнь 2012 г.
- Sanofi Pasteur Ltd. Монография продукта — ADACEL ® -POLIO, июль 2013 г.
- Санофи Пастер Лтд.Монография продукта — PEDIACEL ® , ноябрь 2011 г.
- Sanofi Pasteur Ltd. Монография продукта — QUADRACEL ® , август 2011 г.
Информация о вакцинах, АКДС | DrugsUpdate Индия
См. доступные марки вакцин, АКДС в Индии P — Предостережение при использовании во время беременности
L — Предостережение при использовании в период лактации
АКДС (также АКДС и АКДС) относится к классу комбинированных вакцин против трех инфекционных заболеваний человека: дифтерии, коклюша (коклюша) и столбняка.В состав вакцины входят дифтерийный и столбнячный анатоксины, а также убитые целые клетки организма, вызывающего коклюш (wP).
DTaP (также DTPa и TDaP) относится к аналогичным комбинированным вакцинам, в которых коклюшный компонент является бесклеточным.
Обычный курс иммунизации детей состоит из пяти доз в возрасте от 2 месяцев до 15 лет. Для взрослых применяют отдельные комбинированные вакцины, корректирующие относительные концентрации их компонентов.
Фармакокинетика
Вакцина АКДС используется для активной иммунизации детей от дифтерии, столбняка и коклюша в возрасте от 6 недель до 6 лет.
Вакцина, АКДС Показания / Использование вакцины, АКДС
Информация недоступна
Вакцина, побочные реакции АКДС / Вакцина, побочные эффекты АКДС
Боль, отек и покраснение в месте инъекции. Лихорадка, головная боль, усталость и желудочно-кишечные симптомы, например. тошнота, диарея, боль в животе.
Меры предосторожности
Информация недоступна
Особые меры предосторожности
Будьте осторожны, если у пациента разовьется один или несколько из следующих симптомов в течение 48 часов после вакцинации: Температура ≥40.5°C (не по идентифицируемой причине), коллапс или шоковое состояние или постоянный и безутешный плач продолжительностью ≥3 часов. Судороги с лихорадкой или без нее в течение 3 дней после вакцинации. Пациентам, у которых развилась серьезная реакция гиперчувствительности типа Артюса после предыдущей дозы столбнячного анатоксина, не следует вводить вакцину, содержащую столбнячный анатоксин, чаще, чем один раз в 10 лет. Следует соблюдать осторожность при применении у пациентов с семейным анамнезом судорог или других расстройств ЦНС. Не применять у пациентов с нарушениями свертываемости крови или у пациентов, получающих антикоагулянтную терапию, за исключением случаев, когда польза превышает риск.Беременность и лактация.
Другие лекарственные взаимодействия
Иммунный ответ на вакцины может быть снижен у пациентов, получающих иммуносупрессивное лечение, например цитотоксические препараты, высокие дозы кортикостероидов, облучение.
Другие взаимодействия
Информация недоступна
Дозировка
Внутримышечно
Активная иммунизация против дифтерии, столбняка и коклюша
Дети: >6 недель: Для первичной иммунизации: 3 дозы по 0.5 мл вводят с интервалом 4-8 недель между дозами (обычно в возрасте 2, 4 и 6 месяцев). 4-ю дозу следует вводить примерно в возрасте 15-20 месяцев, но не ранее чем через 6 месяцев после 3-й дозы. 5-я доза может быть введена детям в возрасте 4-6 лет или перед поступлением в школу, если 4-я доза была получена в возрасте до 4-х лет. Дозу следует вводить путем глубокой внутримышечной инъекции в переднебоковые мышцы бедра или дельтовидную мышцу руки. По возможности для всех доз следует использовать один и тот же продукт.
Внутримышечно.
Бустерная иммунизация против дифтерии, столбняка и коклюша. С момента введения последней дозы вакцины, содержащей столбнячный анатоксин, дифтерийный анатоксин и/или коклюш, должно пройти не менее 5 лет. Более короткие интервалы (до 2 лет) могут использоваться у пациентов с высоким риском, например. медицинских работников или во время вспышек коклюша.
Дети: Boostrix® (10–18 лет) или Adacel® (11–18 лет): 0.5 мл в виде разовой дозы, вводимой путем глубокой внутримышечной инъекции, предпочтительно в дельтовидную мышцу. С момента введения последней дозы вакцины, содержащей столбнячный анатоксин, дифтерийный анатоксин и/или коклюш, должно пройти не менее 5 лет.
Внутримышечно
Профилактика столбняка при обработке ран
Взрослые: Adacel®: Пациент должен пройти первичную иммунизацию против столбняка; при незначительных и неосложненных ранах может быть введена бустерная доза (0,5 мл), если пациент не получал столбнячного анатоксина в течение последних 10 лет; если раны склонны к столбняку (т.г. загрязнены фекалиями, грязью или землей), может быть введена бустерная доза (0,5 мл), если пациент не получал столбнячный анатоксин в течение последних 5 лет.
Дети: Boostrix® (10–18 лет) или Adacel® (11–18 лет): подростки должны пройти первичную иммунизацию против столбняка; при незначительных и неосложненных ранах может быть введена бустерная доза (0,5 мл), если пациент не получал столбнячного анатоксина в течение последних 10 лет; если раны склонны к столбняку (например, загрязнены фекалиями, грязью или землей), бустерная доза (0.5 мл) можно давать, если больной не получал столбнячный анатоксин в течение последних 5 лет.
Еда (до/после)
Информация недоступна
Список противопоказаний
Вакцина, АКДС и беременность
Предостережение при применении во время беременности
Вакцина, АКДС и лактация
Предостережение при использовании в период лактации
Вакцина, АКДС и дети
Информация недоступна
Вакцина, АКДС и гериатическая
Информация недоступна
Вакцина, АКДС и другие противопоказания
Гиперчувствительность.Энцефалопатия в анамнезе в течение 7 дней после прививки коклюшной вакциной. Вакцину не следует использовать у пациентов с прогрессирующим неврологическим расстройством, прогрессирующей энцефалопатией или неконтролируемой эпилепсией.
Хранение
Внутримышечно
Хранить при 2-8°C.
Лабораторное вмешательство
Внутримышечно
Хранить при 2-8°C.
Прохождение вакцинации во взрослом возрасте
Большинство людей получают прививки в детстве и подростковом возрасте, забывая о прививках во взрослом возрасте.Но какие бустеры нужны взрослым, чтобы оставаться здоровыми?
Невероятно важно — сейчас как никогда, поскольку мы продолжаем бороться с глобальной пандемией — защитить себя и окружающих от потенциально опасных для жизни заболеваний с помощью вакцин.
Практика профилактической медицины входит в мои обязанности врача первичной медико-санитарной помощи. С вакцинами у нас есть возможность предотвратить возникновение болезни или значительно снизить ее тяжесть. Я считаю своим долгом рассказать своим пациентам об этих возможностях.
Большинство вакцин хорошо переносятся, а преимущества намного перевешивают риски. Такие болезни, как грипп, пневмония и опоясывающий лишай, могут быть очень серьезными даже для людей, которые считают себя здоровыми. Когда вы решаете сделать прививку, вы не только защищаете себя от болезней, но и останавливаете распространение болезни среди других.
Я рекомендую вам поговорить со своим лечащим врачом о графике вакцинации, чтобы убедиться, что вы в курсе.
Вот список доступных вакцин, которые следует обсудить с врачом.Все плановые прививки должны быть сделаны, несмотря на пандемию COVID-19:
Грипп (грипп)Дети могут получить свою первую вакцину против гриппа в возрасте 6 месяцев и, по данным Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC), могут продолжать делать это ежегодно на протяжении всей жизни. Вам рекомендуется делать прививку от гриппа каждый год, обычно осенью или зимой. Поскольку вирус гриппа меняется каждый год, необходимы ежегодные прививки.
Грипп может быть очень опасным для пациентов со слабой иммунной системой, а также для пациентов очень молодого или пожилого возраста.Однако грипп иногда может быть опасен и для здоровых взрослых.
Системы здравоохранения ожидают ежегодного роста числа госпитализаций в сезон гриппа. Большинство врачебных кабинетов и клиник должны иметь вакцины в начале сентября. Я настоятельно рекомендую вам подумать о том, чтобы сделать прививку от гриппа в начале сезона. Чем раньше вы защитите себя с помощью вакцинации, тем меньше у вас шансов заразиться вирусом гриппа.
Столбняк/дифтерия/коклюшЛюди обычно получают свою первую вакцину против столбняка, дифтерии и бесклеточного коклюша (TDap) примерно в 11 лет.Взрослые должны получать бустерную дозу TD или TDap один раз в 10 лет, особенно те, кто может подвергаться риску колотых ран, таких как те, которые возникают, если вы наступаете на гвоздь.
Беременные пациенты должны получить бустерную дозу TD или TDap в третьем триместре каждой беременности, предпочтительно на 27–36 неделе беременности. Это связано с тем, что антитела от вакцины передаются для защиты развивающегося ребенка от коклюша.
Зостер (черепица)CDC рекомендует взрослым в возрасте 50 лет и старше получать вакцину против опоясывающего лишая для предотвращения опоясывающего лишая, вирусной инфекции, вызывающей болезненную сыпь.Опоясывающий лишай вызывается тем же вирусом, что и ветряная оспа.
После исчезновения опоясывающего лишая может развиться состояние, называемое постгерпетической невралгией, которое является наиболее частым осложнением опоясывающего лишая. Это состояние вызывает жгучую боль в тех местах, где была сыпь при опоясывающем лишае, даже после исчезновения сыпи и волдырей. Боль может длиться месяцами или годами после исчезновения сыпи.
Вакцина Zoster может помочь предотвратить как опоясывающий лишай, так и постгерпетическую невралгию.
Хотя опоясывающий лишай может развиться у любого, кто переболел ветряной оспой, риск возрастает после 50 лет.
Корь/эпидемический паротит/краснуха (MMR)Дети получают две дозы вакцины MMR один раз в возрасте 12–15 месяцев и повторно в возрасте от 4 до 6 лет. Некоторые дети могут получить аналогичную вакцину (MMRV), которая также предотвращает ветряную оспу (ветряную оспу). Взрослые могут получить вакцину MMR или MMRV, если они не получили ее в детстве.
ВПЧCDC рекомендует получить серию вакцин для предотвращения вируса папилломы человека или ВПЧ, наиболее распространенной инфекции, передающейся половым путем в Соединенных Штатах.И мужчины, и женщины могут получить эту иммунизацию в возрасте от 11–12 до 26 лет, но ее можно делать уже в возрасте 9 лет. Ее также можно проводить в возрасте от 26 до 45 лет в особых случаях, например, при неполном анамнезе прививок.
ПневмонияВзрослые группы риска в возрасте от 19 до 64 лет должны получить прививку от пневмонии. Пациенты могут быть более восприимчивы к пневмонии, если они курят, имеют респираторные заболевания, такие как ХОБЛ или астма, страдают почечной недостаточностью, имеют иммуносупрессивные расстройства, диабет, алкоголизм или ВИЧ.Врачи первичного звена рекомендуют вакцинацию против пневмонии всем пациентам старше 65 лет.
Вакцины для международных поездокДругие взрослые с факторами риска, включая определенные заболевания или образ жизни, также должны проконсультироваться со своими врачами по поводу вакцинации для предотвращения некоторых типов менингококкового менингита и гепатита А.
Пациенты, путешествующие за границу, могут получить пользу от менингококковой вакцины или нуждаться в ней в зависимости от пункта назначения и ранее существовавших заболеваний.
Для каждой иммунизации существуют особые случаи, в которых люди с определенными заболеваниями должны или не должны ее получать. Некоторые люди с ослабленным иммунитетом или люди с тяжелой аллергией могут рассмотреть возможность отказа от определенных вакцин. Для получения информации о каждой иммунизации и о том, когда делать прививку, посетите веб-сайт CDC.
Все, что мы можем сделать для предотвращения болезней или осложнений, которые могут изменить жизнь или привести к летальному исходу, стоит делать.
Спросите своего лечащего врача
В целом, важно своевременно делать прививки и задавать лечащему врачу любые вопросы, которые могут у вас возникнуть.Все, что мы можем сделать для предотвращения болезней или осложнений, которые могут изменить жизнь или привести к летальному исходу, стоит делать. Важно записаться на прием к своему лечащему врачу, чтобы поговорить о преимуществах и рисках иммунизации для вас лично.
Если вы меняете поставщика медицинских услуг, убедитесь, что ваши записи о прививках перенесены. Карта прививок также может быть полезна для отслеживания того, какие прививки вы уже получили и какие прививки должны быть сделаны дальше.
Медицинская группа UChicago Medicine включает UCM Care Network Medical Group, Inc.и Primary Healthcare Associates, врачи медицинской группы S.C. UChicago Medicine не являются сотрудниками или агентами Медицинского центра Чикагского университета, Чикагского университета или UChicago Medicine Ingalls Memorial.
%PDF-1.4 % 196 0 объект > эндообъект внешняя ссылка 196 88 0000000016 00000 н 0000002992 00000 н 0000003142 00000 н 0000003276 00000 н 0000003311 00000 н 0000003355 00000 н 0000003596 00000 н 0000003619 00000 н 0000011727 00000 н 0000011807 00000 н 0000012080 00000 н 0000012336 00000 н 0000012676 00000 н 0000012807 00000 н 0000012830 00000 н 0000041645 00000 н 0000041727 00000 н 0000042014 00000 н 0000042509 00000 н 0000043114 00000 н 0000043258 00000 н 0000043316 00000 н 0000043391 00000 н 0000043607 00000 н 0000043745 00000 н 0000043800 00000 н 0000043883 00000 н 0000043970 00000 н 0000044048 00000 н 0000044101 00000 н 0000044191 00000 н 0000044244 00000 н 0000044344 00000 н 0000044398 00000 н 0000044498 00000 н 0000044552 00000 н 0000044693 00000 н 0000044747 00000 н 0000044866 00000 н 0000044919 00000 н 0000045033 00000 н 0000045086 00000 н 0000045231 00000 н 0000045321 00000 н 0000045374 00000 н 0000045497 00000 н 0000045642 00000 н 0000045740 00000 н 0000045793 00000 н 0000045891 00000 н 0000046030 00000 н 0000046125 00000 н 0000046177 00000 н 0000046257 00000 н 0000046360 00000 н 0000046412 00000 н 0000046536 00000 н 0000046589 00000 н 0000046643 00000 н 0000046747 00000 н 0000046801 00000 н 0000046930 00000 н 0000046984 00000 н 0000047103 00000 н 0000047157 00000 н 0000047314 00000 н 0000047366 00000 н 0000047491 00000 н 0000047544 00000 н 0000047646 00000 н 0000047698 00000 н 0000047820 00000 н 0000047872 00000 н 0000047924 00000 н 0000047977 00000 н 0000048030 00000 н 0000048083 00000 н 0000048200 00000 н 0000048253 00000 н 0000048369 00000 н 0000048423 00000 н 0000048518 00000 н 0000048572 00000 н 0000048674 00000 н 0000048728 00000 н 0000048781 00000 н 0000048834 00000 н 0000002056 00000 н трейлер ]>> startxref 0 %%EOF 283 0 объект >поток xb«`f`
.