Противопоказания для эпидуральной анестезии: Эпидуральная анестезия при родах

Содержание

Эпидуральная анестезия: показания, подготовка и проведение

Эпидуральную анестезию считают одним из наиболее действенных способов обезболивания из числа всех, имеющихся на сегодняшний день в распоряжении анестезиологов. Она достигается путем введения препаратов в эпидуральное пространство, что обеспечивает стойкий обезболивающий эффект и миорелаксацию.

Эпидуральная анестезия широко применяется в общей хирургии и акушерстве благодаря высокой эффективности и безопасности для пациента, роженицы и плода. Она может быть дополнена другими способами местной анестезии, что расширяет возможности ее клинического применения.

При проведении эпидуральной анестезии полностью утрачивается болевая чувствительность ниже уровня диафрагмы, это дает возможность безопасного манипулирования на внутренних органах хирургу, а пациент может находиться в сознании или в состоянии медикаментозного сна.

В случае, когда нужно провести операцию на достаточно высоком уровне относительно диафрагмы (легкие, желудок, пищевод), эпидуральной блокады бывает недостаточно, и тогда анестезиолог дополнит ее общей анестезией для уменьшения операционного стресса и травмы.

Эпидуральную анестезию считают идеальным способом обезболивания в родах. И хотя противников у метода предостаточно, специалисты обосновывают его применение безопасностью как для мамы, так и для малыша.

Применение эпидуральной блокады в самостоятельном виде не приводит к потере сознания и блокирует двигательную активность на ограниченном участке тела, поэтому пациент в процессе операции может помогать хирургу, что особенно актуально в случае естественных родов или влагалищного родоразрешения.

Помимо обезболивания операций, этот вид анестезии успешно применяется в онкологии для устранения хронической боли, в травматологии после тяжелых повреждений с сильным болевым синдромом, а также в послеоперационном периоде.

При всей своей привлекательности, эпидуральная анестезия не лишена и минусов, к которым относят побочные реакции, представляющие опасность в случае несвоевременной диагностики и лечения. Чтобы их избежать, следует проводить тщательную подготовку пациента и наблюдение на протяжении всего периода действия анестетиков.

При продленной эпидуральной анестезии обязательно налаживается постоянный доступ к вене по катетеру, всем пациентам контролируется пульс, давление, насыщение крови кислородом и другие параметры жизнедеятельности

Показания и препятствия к эпидуральной анестезии
Эпидуральная анестезия может использоваться для устранения чувствительности с самых разных областей тела, кроме головы, при этом анестезия грудной и брюшной зоны, а также нижних конечностей считается более безопасной, нежели применение ее на шее или руках.

Этот вид обезболивания имеет свои плюсы и минусы. Преимуществами можно считать:

Отсутствие необходимости в налаживании искусственной вентиляции легких;
Отсутствие общего влияния анестетика на организм;
Сохранение сознания во время операции;
Хороший обезболивающий эффект;
Возможность проведения в пожилом возрасте и при ряде сопутствующих тяжелых заболеваний;
Более низкая частота негативных реакций в сравнении с общей анестезией.
Своего рода недостатком метода считается необходимость присутствия высококвалифицированного анестезиолога, который владеет техникой пункции субарахноидального пространства, ведь малейшая техническая неточность чревата серьезнейшими осложнениями.

В родах обезболивание может привести к увеличению их продолжительности, ослаблению схваток и потуг из-за снижения контроля за происходящим со стороны самой женщины. С другой стороны, большинство специалистов отрицают подобное неблагоприятное влияние анестезии на течение родов, поскольку связь этих явлений с введением анестетика не доказана.

Эпидуральная блокада может использоваться:

Для местного обезболивания вне операции — в родах;
Дополнительно к общему наркозу при некоторых видах хирургических операций в гинекологии и хирургии;
В качестве самостоятельного способа анестезии — при кесаревом сечении;
Для анальгезии после оперативного лечения — на протяжении первых нескольких дней;
Для устранения сильной боли в спине.
Показаниями для эпидуральной анестезии считаются:

Предстоящие вмешательства на органах живота, груди, нижних конечностях, в гинекологии, урологии и др.;
Операции у пациентов, для которых другие виды наркоза несут высокий риск – при тяжелых сопутствующих заболеваниях сердца, легких, печени и других органов, при высокой степени ожирения, в пожилом возрасте;
Необходимость анальгезии — в составе сочетанного лечения боли;
Политравма — переломы крупных костей;
Выраженный болевой синдром при воспалении поджелудочной железы, перитоните, непроходимости кишечника;
Хронические, не купирующиеся другими способами боли, в том числе — у онкобольных.
Как и любой другой вид анестезии, эпидуральное обезболивание имеет свои противопоказания, в числе которых:

Искривление, деформация позвоночного столба;
Неврологическая патология;
Снижение артериального давления, кровопотеря с гиповолемией, коллапс;
Дерматиты и экзема, гнойничковые поражения кожи в области предполагаемого введения катетера;
Шок любой этиологии;
Отказ пациента от данного типа анальгезии;
Сепсис;
Патология свертывания крови;
Увеличение внутричерепного давления;
Аллергия или индивидуальная гиперчувствительность к используемым в ходе анестезии препаратам.
Подготовка к эпидуральной анестезии
Проведение эпидуральной анестезии требует тщательного обследования и подготовки больного — психологической и медикаментозной. Психологическая подготовка подразумевает беседу анестезиолога с пациентом, в ходе которой врач разъясняет суть анестезии, ее особенности, предстоящие ощущения от действия препаратов, правила поведения при операции.

Автор: Аверина Олеся Валерьевна, к.м.н., врач-патолог, преподаватель кафедры пат. анатомии и патологической физиологии, для Операция.Инфо ©

Эпидуральная анестезия | РОСТОВСКАЯ ОБЛАСТНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА

Размер шрифта:

– +

Эпидуральная анестезия — это метод обезболивания для проведения хирургического вмешательства путем введения соответствующих препаратов непосредственно в эпидуральное пространство позвоночного столба через катетер. В ходе такого обезболивания также удается добиться расслабления мышц. Эпидуральный наркоз груди, паховой области, ног и живота менее рискован, чем области шеи и рук, а применение такой анестезии для головы в принципе невозможно.

Эпидуральная анестезия также может использоваться:

в качестве местного обезболивающего средства, если не предполагается хирургическое вмешательство, например, во время родовой деятельности;
как дополнение к общей анестезии, чтобы снизить количество используемых опиоидов;

в послеоперационный период для снятия болевого синдрома;
для терапии болей в спине (в этом случае в эпидуральную область вводятся стероидные препараты и анальгетики).

Когда перед врачом-анестезиологом стоит выбор: общий или эпидуральный наркоз, то при возможности отдается предпочтение последнему. Большой выбор лекарств для его проведения позволяет подобрать для каждого пациента наиболее подходящий вариант, имеются и такие препараты, которые отлично купируют болевой синдром, но сохраняют подвижность и ясность сознания.

Эпидуральная анестезия считается наиболее подходящей для проведения операций на ногах. Она позволяет не только снять болевой синдром и максимально расслабить мышцы, но и снизить кровопотерю. Широко используется во время оперативного вмешательства на органах брюшной полости и малого таза.

Метод доказал свою безопасность для почек и предстательной железы. Сердечно-сосудистая система работает стабильно, так как препарат действует постепенно, его можно использовать при пороках сердца, а также сахарном диабете. Нет раздражения верхних дыхательных путей, как при общем наркозе, что особенно предпочтительно для больных астмой. Однако это не означает, что при таких патологиях всегда применяется эпидуральная анестезия. Решение в каждом конкретном случае принимает врач-анестезиолог строго индивидуально.

Среди абсолютных противопоказаний для применения эпидурального наркоза:

туберкулезный спондилит или его осложнения;
воспалительный процесс на спине;
шоковое состояние в результате травмы;
повышенная чувствительность к используемым препаратам;
патология нервной системы;
деформация позвоночника;
нарушение процесса свертываемости крови;
некоторые заболевания брюшной полости;
кишечная непроходимость.

Также проблемой может стать лишний вес, гипотония, некоторые заболевания неврологического характера. Как правило, эпидуральная анестезия не применяется в детском возрасте.

Качество проведения эпидурального наркоза зависит не только от состояния здоровья пациента, но и от препарата, который используется, и от квалификации врача-анестезиолога — эпидуральный метод обезболивания считается одним из наиболее сложных. Ошибка анестезиолога при введении препарата, когда лекарство попадает внутрь сосуда, может привести к судорогам, резкому снижению артериального давления, есть опасность субарахноидального введения, в результате которого развивается тотальный спинальный блок. Однако при грамотном проведении осложнения в результате эпидуральной анестезии встречаются крайне редко.

← К списку операций и процедур

Наверх

Эпидуральная анальгезия во время родов | ААФП

РОБЕРТ Д. ВИНСЕНТ МЛАДШИЙ, доктор медицины, и ДЭВИД Х. ЧЕСТНАТ, доктор медицины

Эпидуральная анестезия является широко используемым методом обезболивания во время родов. Сообщается, что во многих учреждениях в Соединенных Штатах число рожениц, получивших интранатальную эпидуральную анестезию, превышает 50 процентов. Процедура имеет несколько противопоказаний, основными из которых являются отказ пациента, кровотечение у матери и коагулопатия. Индукция эпидуральной анестезии в начале родов остается спорной. Тем не менее, многие врачи вызывают обезболивание, как только установлен диагноз активных родов и пациентка просит обезболивания. Наиболее частыми осложнениями эпидуральной анальгезии являются артериальная гипотензия и постпункционная головная боль. Ретроспективные исследования продемонстрировали связь между эпидуральной анальгезией и увеличением продолжительности родов, инструментальных вагинальных родов и кесарева сечения в родах.

Однако несколько недавних проспективных исследований пришли к выводу, что эпидуральная анестезия не оказывает неблагоприятного влияния на течение родов и не увеличивает частоту кесарева сечения. Эти вопросы остаются спорными среди практикующих врачей.

Запросы от пациентов и акушеров в сочетании с увеличением числа поставщиков медицинских услуг, имеющих опыт и интерес к регионарной анестезии в акушерстве, привели к значительному увеличению использования эпидуральной анестезии во время родов за последние два десятилетия. Недавнее исследование акушерской анестезии в Соединенных Штатах показало, что процент женщин, получавших интранатальную эпидуральную анестезию, увеличился с 22 процентов в 19от 81 до 51 процента в 1992 году в больницах, в которых ежегодно рожали не менее 1500 человек.

2 Аналогичный рост произошел в больницах с числом родов от 500 до 1500 в год (с 13 до 33 процентов) и в больницах с числом родов менее 500 в год (с 9 до 17 процентов).

Более широкое участие анестезиологов, по-видимому, является причиной большей части увеличения числа крупных больниц. С другой стороны, более широкое участие как анестезиологов, так и сертифицированных дипломированных медсестер-анестезиологов способствовало более широкому использованию эпидуральной анестезии в небольших учреждениях.

Повышение доступности эпидуральной анальгезии и положительный опыт женщин, перенесших безболезненные роды с помощью эпидуральной блокады, изменили ожидания беременных женщин, начинающих роды. Поскольку все больше рожениц требуют безболезненных родов, важно, чтобы врачи, ведущие роды, имели четкое представление о преимуществах (Таблица 1) , противопоказаниях и рисках эпидуральной анальгезии.

Обеспечивает превосходное обезболивание в первом и втором периоде родов

Облегчает сотрудничество с пациентами во время труда и доставки

обеспечивает анестезию для эпизиотомии или доставки щипцов

позволяет упростить анестезию для доставки CESAREAN

ОТВЕТА.

Боль при родах

Растяжение внутренних органов, возникающее в результате ритмичных сокращений матки и прогрессирующего раскрытия шейки матки, вызывает большую часть болей, испытываемых во время первого периода родов. Афферентные импульсы от шейки матки и матки передаются в спинной мозг через сегменты T10-L1. Это обычно вызывает боль в нижней части живота и довольно часто также вызывает боль в нижней части спины и крестца. Более двух третей женщин без анестезии описывали интенсивность своей боли такими терминами, как «мучительная», «ужасная» или «мучительная» в какой-то момент первого периода родов. ³ Хотя второй период родов короче первого, боль обычно сильнее. Боль в промежности из-за растяжения влагалища, вульвы и промежности накладывается на боль при маточных сокращениях. Боль второй стадии носит преимущественно соматический характер и передается через сегменты S2-4 позвоночника.

Некоторые женщины испытывают мучительную боль во время родов, тогда как другие испытывают лишь легкий дискомфорт. Несколько переменных могут помочь врачам предсказать, какие роженицы с большей вероятностью будут испытывать сильную боль во время родов, что позволит им узнать, какие пациенты потенциально получат наибольшую пользу от непрерывной эпидуральной блокады. Некоторые факторы, которые, как показано, коррелируют с усилением боли во время родов и родоразрешения, включают следующее: отсутствие родов, внутривенная индукция или усиление родов окситоцином (питоцином), более молодой возраст матери, боль в пояснице во время менструации и увеличение массы тела матери или плода. ^4–7 Из них первородство и внутривенное введение окситоцина являются наиболее полезными предикторами более интенсивной родовой боли у женщин.

Уменьшение боли при родах можно ожидать у женщин, посещавших занятия по подготовке к родам, и у женщин, выполнявших аэробные упражнения во время беременности. ^7,8

Предварительные соображения

Американское общество анестезиологов опубликовало рекомендации по регионарной анестезии в акушерстве.

⁹ В руководстве указано, что анестезию должны проводить только практикующие врачи с соответствующими привилегиями в учреждениях, где реанимационное оборудование и лекарства доступны немедленно. Это оборудование должно включать источники кислорода и аспирации, оборудование для поддержания проходимости дыхательных путей и выполнения эндотрахеальной интубации, средства обеспечения вентиляции с положительным давлением, а также лекарства и оборудование для сердечно-легочной реанимации. В руководствах также рекомендуется не проводить регионарную анестезию до осмотра пациентки и оценки состояния матери и плода и хода родов врачом с акушерскими привилегиями. Кроме того, врач должен быть готов помочь с акушерскими осложнениями, которые могут возникнуть во время индукции или поддерживающей эпидуральной анальгезии.

Обезболивание само по себе является адекватным медицинским показанием для введения эпидуральной анестезии во время родов. Американский колледж акушеров и гинекологов и Американское общество анестезиологов совместно опубликовали мнение о том, что «просьба матери является достаточным основанием для облегчения боли во время родов». ¹⁰ Кроме того, эти группы отмечают, что «нет других обстоятельств, при которых считается приемлемым для человека испытывать сильную боль, поддающуюся безопасному вмешательству, находясь под наблюдением врача».

Существует несколько абсолютных противопоказаний к применению эпидуральной анестезии во время родов. Противопоказания к использованию нейроаксиального (то есть эпидурального или субарахноидального) метода включают отказ пациента, активное кровотечение у матери, септицемию, инфекцию в месте введения иглы или рядом с ним и клинические признаки коагулопатии (таблица 2) .

Отказ пациента

Активное материнское кровотечение

Септицемия у матери или нелеченное лихорадочное заболевание

Инфекция в месте введения иглы или рядом с ним

Коагулопатия у матери (наследственная или приобретенная)

Наличие неудовлетворительного характера ЧСС плода не является противопоказанием к эпидуральной анальгезии. Однако некоторые врачи могут неохотно рекомендовать эпидуральную анестезию в этой ситуации. Предварительная установка функционирующего эпидурального катетера может обеспечить быстрое расширение блокады, если потребуется кесарево сечение из-за дистресса плода.

Сроки

Самопроизвольно роженицам редко требуется эпидуральная анестезия до раскрытия шейки матки на 3 см. Однако женщины, получающие стимуляцию родов окситоцином, могут потребовать обезболивания при минимальном раскрытии шейки матки. Эпидуральную анальгезию целесообразно индуцировать после того, как был установлен диагноз активных родов и пациентка начала требовать обезболивания. Последние данные не подтверждают выводов более ранних исследований о том, что введение эпидуральной блокады до раскрытия шейки матки на 5 см отрицательно повлияет на последующее течение родов. ^11,12 Несмотря на то, что эпидуральная блокада не противопоказана при родах на поздних сроках, менее распространена эпидуральная блокада, когда раскрытие шейки матки превышает 8 см, особенно у рожавших женщин.

Осложнения

Осложнения эпидуральной анестезии перечислены в таблице 3 . Устранение болевых раздражителей и начало периферической вазодилатации обычно снижают артериальное давление матери во время начала эпидуральной блокады. Умеренное снижение (на 20 процентов или менее) артериального давления у матери не вызывает беспокойства у женщины со здоровым плодом. Более тяжелая гипотензия может привести к клинически значимому снижению маточно-плацентарного кровотока, что может поставить под угрозу плод с маргинальным резервом. Внутривенное введение перед анестезией изотонического раствора электролита (например, лактатного раствора Рингера, от 500 до 1000 мл) ослабит снижение артериального давления матери, которое происходит при индукции эпидуральной анестезии. Гипотензию во время эпидуральной анальгезии лечат дополнительными внутривенными болюсами кристаллоидного раствора и/или введением малых внутривенных доз вазопрессоров (например, эфедрина в дозе от 5 до 10 мг).

Непосредственно

Гипотония (систолическое артериальное давление <100 мм рт. Остановка сердца, вызванная местной анестезией*

Отсроченная

Постпункционная головная боль

Транзиторная боль в спине

Эпидуральный абсцесс или менингит*

Постоянный неврологический дефицит*

Неврологические осложнения эпидуральной или спинальной анальгезии/анестезии встречаются редко. Возможно, наиболее частым послеродовым осложнением эпидуральной или спинальной анестезии является постпункционная головная боль. После спинномозговой анестезии постпункционная головная боль возникает редко у пациентов, перенесших пункцию твердой мозговой оболочки тонкой спинальной иглой (например, Whitacre, Sprotte). Тем не менее, большинство пациентов, перенесших непреднамеренную пункцию твердой мозговой оболочки эпидуральной иглой 16-го или 18-го калибра, подвержены риску постпункционной головной боли. Головная боль обычно носит постуральный характер и возникает в результате утечки спинномозговой жидкости с сопутствующим снижением внутричерепного давления и компенсаторной церебральной вазодилатации. В некоторых случаях (особенно у пациентов, у которых пункция твердой мозговой оболочки была произведена с помощью спинальной иглы малого калибра с заостренным концом) головная боль после пункции твердой мозговой оболочки проходит спонтанно. Потребление напитков с кофеином может обеспечить частичное облегчение у некоторых пациентов. Тем не менее, окончательным методом лечения стойкой постпункционной головной боли является аутологичная эпидуральная пломбировка кровью (т. е. стерильная инъекция 15–20 мл свежей крови пациента в эпидуральное пространство, предпочтительно в место пункции твердой мозговой оболочки). ¹³

Редкие, но опасные для жизни осложнения эпидуральной анестезии включают следующее: (1) судороги у матери или сердечно-сосудистый коллапс после непреднамеренной прямой внутривенной инъекции местного анестетика и (2) тотальная спинномозговая анестезия после непреднамеренной субарахноидальной инъекции местного анестетика. Медленное постепенное введение местного анестетика при соответствующем мониторинге состояния матери и плода вызовет признаки и симптомы субарахноидальной или внутривенной инъекции, прежде чем возникнут серьезные последствия. Многие врачи вводят эпидуральную «тестовую дозу» (например, 3 мл 1,5-процентного лидокаина [ксилокаина] с адреналином 1:200 000) для выявления субарахноидального или внутривенного введения катетера.

Индукция и поддержание анальгезии

Метод введения эпидуральной аналгезии описан в таблице 4 . ¹⁴ Целью анестезиолога в первом периоде родов должна быть сегментарная сенсорная анестезия дерматомов T10-L1. Доза местного анестетика, необходимая для достижения эффективного обезболивания родов, будет зависеть от интенсивности и локализации боли у пациентки. Они, в свою очередь, зависят от переменных, обсуждавшихся ранее, включая величину и скорость раскрытия шейки матки; сила, частота и продолжительность сокращений матки; положение головы плода в момент запроса эпидуральной анестезии. Приблизительно 10 мл 0,125–0,25% бупивакаина (маркаина) или 0,125–0,25% ропивакаина (наропина) с небольшой дозой липидорастворимого опиоида (например, фентанил [Сублимаз] или суфентанил [Суфента]) или без нее) обеспечивает эффективное обезболивание с минимальным моторным блоком. После этого поддержание эпидуральной анальгезии может быть достигнуто с помощью прерывистых болюсных инъекций, непрерывной эпидуральной инфузии или контролируемой пациентом эпидуральной анальгезии. В большинстве случаев обезболивание можно поддерживать более разбавленным раствором местного анестетика, чем раствор, используемый для индукции.

Правообладатель не предоставил права на воспроизведение данного объекта на электронных носителях. Отсутствующий элемент см. в оригинальной печатной версии этой публикации.

Положение на спине противопоказано женщинам, получающим эпидуральную анестезию во время родов. Компрессия брюшной аорты и нижней полой вены (аортокавальная компрессия) беременной маткой может одновременно снижать маточное артериальное давление и повышать маточное венозное давление. Следовательно, маточное перфузионное давление (маточное артериальное давление минус маточное венозное давление) может быть существенно снижено даже при нормальных измерениях плечевого артериального давления (скрытая аортокавальная компрессия). Если во время эпидуральной анестезии возникает артериальная гипотензия, важно убедиться, что пациентка не лежит на спине.

Начало опущения плода вызывает значительное растяжение влагалища и промежности, обычно приводящее к сильной боли. Важно убедиться, что сегментарная протяженность эпидуральной анальгезии распространяется на нервные корешки S2-4 для поддержания анальгезии на этом этапе родов. Достижение адекватной промежностной анальгезии особенно важно у женщин, у которых вероятны эпизиотомия или наложение щипцов. Жалобы на ректальное давление с прогрессирующим опусканием головки плода должны насторожить анестезиолога о том, что сакральная анальгезия может оказаться недостаточной для родоразрешения. У женщин, у которых вскоре после индукции эпидуральной анальгезии начинается второй период родов, редко бывает адекватная крестцовая блокада, и часто перед родами требуется дополнительное эпидуральное введение местного анестетика. С другой стороны, женщины, получающие непрерывную эпидуральную анестезию в течение многих часов, часто имеют превосходную перинеальную анальгезию при родах.

Спорные вопросы

Несмотря на широкое признание эпидуральной анестезии среди многих врачей и пациентов, остаются разногласия относительно влияния интранатальной эпидуральной анестезии на последующее течение родов и способ родоразрешения. Несколько ретроспективных исследований последовательно продемонстрировали связь между эпидуральной анальгезией и увеличением продолжительности как первого, так и второго периодов родов, аугментацией окситоцином, инструментальными вагинальными родами и кесаревым сечением по поводу дистоции. В этих исследованиях сообщалось, что вероятность кесарева сечения по поводу дистоции увеличивалась в три-шесть раз при интранатальном введении эпидуральной анальгезии. ^15–17 К сожалению, ретроспективные исследования мало что добавляют к пониманию влияния эпидуральной анальгезии на роды. Такие исследования необъективны из-за того факта, что женщины, которые быстро прогрессируют в родах, часто испытывают меньшую боль и с меньшей вероятностью запрашивают и получают региональную анальгезию.

Рандомизированные проспективные исследования дали противоречивые результаты относительно влияния эпидуральной анальгезии на роды и способ родоразрешения. Неясно, продлевает ли эпидуральная блокада первый период родов. ^18,19 Однако поддержание глубокой эпидуральной анальгезии после полного раскрытия шейки матки увеличивает продолжительность второго периода родов или повышает вероятность инструментальных родов через естественные родовые пути, особенно у нерожавших пациенток. ^20,21

Сохраняются разногласия относительно того, предрасполагает ли эпидуральная анальгезия рожениц к повышенному риску кесарева сечения при дистоции. ^22,23 Эту ситуацию иллюстрируют противоположные выводы двух исследований, проведенных в одном и том же учреждении. В первом из этих исследований Рамин и его коллеги ²² сообщили, что риск оперативного родоразрешения по поводу дистоции был увеличен почти в два раза среди женщин смешанного паритета, которым проводилась эпидуральная анестезия, а не внутривенная меперидиновая (демерол) анальгезия. Два года спустя Sharma и коллеги ²³ наблюдали одинаковую частоту кесарева сечения среди женщин, рандомизированно получавших либо эпидуральную анальгезию, либо контролируемую пациентом внутривенную анальгезию меперидином. Одно важное методологическое различие между этими двумя исследованиями заключалось в том, что роженицы в последнем исследовании анализировались на основе намерения лечить, независимо от типа обезболивания, которое в конечном итоге применялось.

Возможно, наиболее показательными являются данные из учреждений, где использование эпидуральной анестезии резко возросло за короткий период времени. Результаты этих исследований опровергают гипотезу о том, что повышенное использование эпидуральной анальгезии является причиной «эпидемии» кесарева сечения. ¹⁵ Например, введение службы эпидуральной анестезии «по требованию» в одной из клиник привело к резкому увеличению (с нуля до 41 процента) использования интранатальной эпидуральной анестезии, но не к увеличению частоты первичных кесаревых сечений. ²⁴ В аналогичном исследовании Лайон и его коллеги ²⁵ оценили влияние мандата Министерства обороны, позволяющего подавляющему большинству бенефициариев вооруженных сил получать интранатальную эпидуральную анестезию, на акушерские исходы в одном из госпиталей ВВС США. За 12-месячный период, предшествовавший введению в действие новой политики, 13 процентов рожениц получили эпидуральную анестезию; частота кесарева сечения по поводу дистоции составила 8 процентов. В течение первого года эпидуральная блокада стала широко доступна, 59процент рожениц получали эпидуральную анестезию во время родов. Частота кесарева сечения по поводу дистоции снизилась (хотя это снижение не было статистически значимым) до 5 процентов, несмотря на 350-процентное увеличение использования интранатальной эпидуральной анальгезии.

Другие методы

Открытие спинальной анальгезии, опосредованной опиоидами, привело к предположению, что спинальное введение морфина приведет к приемлемому обезболиванию родов без симпатического и двигательного блока, индуцированного местным анестетиком. К сожалению, облегчение боли после субарахноидального введения морфина часто начинается медленно, непостоянно по качеству (особенно на втором этапе) и сопровождается высокой частотой зуда, тошноты, задержки мочи и седативного эффекта.

С другой стороны, интратекальное введение жирорастворимых опиоидов короткого действия (например, фентанила и суфентанила) имеет большую эффективность и приводит к меньшему количеству побочных эффектов, чем введение водорастворимых опиоидов, таких как морфин. В частности, субарахноидальный суфентанил или фентанил обеспечивают превосходную первую стадию обезболивания в течение пяти минут, которая длится около 90 минут. Ограничения интратекального введения жирорастворимых опиоидов для обезболивания родов включают склонность к интенсивному (хотя и кратковременному) зуду, относительно короткую продолжительность действия и неспособность обеспечить адекватное обезболивание во втором периоде родов.

Некоторые врачи вводили жирорастворимый опиоид с очень небольшой дозой морфина (0,25 мг) интратекально, пытаясь обеспечить быстрое и пролонгированное обезболивание родов с помощью одной инъекции. ²⁶ К сожалению, этот метод (хотя и обеспечивает обезболивание, превосходящее традиционные методы внутривенного введения опиоидов) не обладает гибкостью непрерывной эпидуральной анальгезии и не имеет преимуществ перед эпидуральной аналгезией по качеству обезболивания, обеспечиваемого во время поздних родов.

Уникальная способность интратекальных жирорастворимых опиоидов вызывать быстрое облегчение боли в первом периоде родов явно не может быть сравнима с эпидуральной анестезией. Так, некоторые анестезиологи облегчают начало обезболивания родов, вводя одну дозу фентанила или суфентанила (с местным анестетиком или без него) интратекально перед установкой эпидурального катетера (комбинированная спинально-эпидуральная анальгезия). Этот метод обеспечивает быстрое облегчение боли посредством спинальной анестезии без ущерба для гибкости непрерывной эпидуральной анальгезии.

Заключительный комментарий

Повышение доступности и эффективности эпидуральной анестезии изменило ожидания многих женщин в отношении обезболивания во время родов. Значительное число рожениц обращаются за этой формой обезболивания для облегчения боли при родах. Семейные врачи, занимающиеся акушерством, должны обсудить этот метод обезболивания со своими дородовыми пациентками. Риски и преимущества эпидуральной анестезии, а также другие варианты обезболивания должны быть объективно представлены каждой женщине задолго до начала родов. Кроме того, женщин можно поощрять к посещению занятий по подготовке к родам, чтобы помочь им подготовиться к стрессам, которые могут возникнуть во время родов. Тщательная оценка пациента, тщательная техника при установке эпидурального катетера и правильное дозирование лекарств сводят к минимуму риск серьезных осложнений от эпидуральной анальгезии.

Эпидуральная анестезия — StatPearls — Книжная полка NCBI

Адриан Н. Авила Эрнандес; Парамвир Сингх.

Информация об авторе и организациях

Последнее обновление: 9 марта 2022 г.

Непрерывное обучение

Эпидуральная анестезия — это метод, который можно использовать в качестве первичной хирургической анестезии или средства для послеоперационного обезболивания. Он безопасен и относительно прост в освоении и выполнении. В этом упражнении рассматриваются анатомия, показания, противопоказания и техника, необходимые для выполнения этой процедуры, и подчеркивается роль межпрофессиональных команд в предоставлении и улучшении ухода за пациентами, перенесшими операцию или нуждающимися в мультимодальном послеоперационном обезболивании.

Цели:

Расскажите об актуальности и преимуществах, связанных с использованием эпидуральной анестезии для послеоперационного обезболивания.
Ознакомьтесь с показаниями, противопоказаниями, анатомией и техникой эпидуральной анестезии или обезболивания.
Укажите наиболее распространенные побочные эффекты, связанные с применением эпидуральной анестезии или обезболивания.
Объясните важность сотрудничества и общения между медицинскими работниками, занимающимися уходом за пациентами, получающими эпидуральную анестезию или анальгезию, для улучшения результатов.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Эпидуральная анестезия — это метод периоперационного обезболивания с многочисленными применениями в анестезиологии. Он полезен в качестве основного анестетика, но чаще всего используется в качестве вспомогательного средства для обезболивания. Это может быть однократная инъекция или непрерывная инфузия для длительного облегчения боли. Помимо преимущества потенциального обеспечения отличной анальгезии, его использование снижает воздействие других анестетиков и анальгетиков, уменьшая побочные эффекты. Также было показано, что он снижает уровень кортизола, ускоряет восстановление функции кишечника, снижает частоту ТЭЛА и ТГВ в послеоперационном периоде и сокращает продолжительность пребывания в больнице.

Анатомия и физиология

Спинной мозг примерно на 45 см короче позвоночного канала у взрослого человека. Он заканчивается на L1 у 50% взрослых и на L2 примерно у 40%. У новорожденных она опускается до L2-L3. Ниже этого уровня поясничный и крестцовый нервы сходятся, образуя конский хвост. Спинной мозг подвешен в спинномозговой жидкости и окружен паутинной оболочкой. Паутинная оболочка (и субарахноидальное пространство) простирается каудально у взрослых до S2, до S3 у детей и до S4 у новорожденных. Паутинная оболочка прилегает к твердой мозговой оболочке. Твердая мозговая оболочка прикреплена к позвоночнику своей наружной эндостальной частью. Она окутывает головной мозг внутричерепно, позвоночник, а также распространяется через межпозвонковые отверстия к эпиневральным соединительным тканям спинномозговых нервов. Эпидуральное пространство позвоночника содержит жировую и соединительную ткани, а также сосуды и лимфатические протоки. Эти сосуды могут расширяться при беременности или асците, что увеличивает вероятность кровавой пункции. Расстояние между кожей и эпидуральным пространством варьируется в зависимости от таких факторов, как возраст или вес. Он может составлять от 4 см у взрослых с нормальным весом до 8 см и более у пациентов с ожирением. Эпидуральное пространство сзади ограничено желтой связкой. На более поверхностном уровне остальные слои представляют собой межостистую связку (расположенную между остистыми отростками), надостную связку (расположенную на поверхности остистых отростков), подкожную клетчатку и кожу.

Показания

Эпидуральная анестезия используется для хирургической анестезии при торакальной хирургии, крупных внутрибрюшных операциях или операциях на позвоночнике, при условии, что расслабление мышц не требуется. Этот метод также может быть использован для интраоперационного или послеоперационного обезболивания. Это может снизить хирургический риск и заболеваемость у определенных групп пациентов, например у пациентов с ишемической болезнью сердца. Также было показано, что он уменьшает послеоперационные легочные осложнения и увеличивает восстановление функции кишечника после абдоминальной хирургии.

Противопоказания

Абсолют

Refusal of the patient
Bacteremia
Local infection at the site of puncture
Hemorrhagic diathesis or therapeutic anticoagulation
Increased intracranial pressure

Родственник [4]

Значительный аортальный стеноз
Шунт справа налево и легочная АГ
Анатомические деформации позвоночника.

Оборудование. Обычно они имеют размер 17 или 18 G и длину 3,5 дюйма (до 6 дюймов для пациентов с ожирением).

Шприц потери сопротивления: Изготовлен из стекла или пластика. Он имеет очень низкое трение между поршнем и цилиндром, что позволяет обнаруживать изменение сопротивления в эпидуральном пространстве. Шприцы могут быть заполнены воздухом, физиологическим раствором или и тем, и другим; это, по-видимому, не влияет на успех определения эпидурального пространства и не влияет на частоту осложнений.[5]

Эпидуральные катетеры: используются для непрерывной эпидуральной анестезии/анальгезии. Они могут быть гибкими или жесткими. Они также могут иметь одно или несколько отверстий.[6]

Персонал

Анестезиолог
Медсестра-анестезиолог

Подготовка

Необходимость в наличии2 оборудования и медикаментов перед процедурой неотложной помощи.

При необходимости должна быть доступна капельница для введения жидкостей и лекарств.

Перед продолжением необходимо установить стандартные мониторы ASA.

Пациент может находиться в положении сидя или лежа на боку. Рекомендуется выгибать спину для лучшего обнажения межпозвонковых промежутков.

Необходимо проводить асептическое обращение с одноразовым набором для эпидуральной анестезии и подготовку поля [4].

Техника

Медиальный (средняя линия) и парамедианный подходы

При медиальном доступе место введения иглы находится между пространствами, образованными остистыми отростками позвонков. После нахождения нужного места необходимо ввести 1% лидокаин в кожу и подлежащие ткани, чтобы уменьшить дискомфорт при продвижении эпидуральной иглы. После достижения местной анестезии эпидуральную иглу необходимо продвигать со стилетом на месте и с острием скоса краниально; в конечном итоге это будет способствовать правильному расположению эпидурального катетера. Эпидуральную иглу необходимо провести через кожу, подкожную клетчатку, надостные и межостистые связки. Оказавшись там, стилет должен быть удален, а шприц с потерей сопротивления (заполненный физиологическим раствором, воздухом или и тем, и другим) должен быть присоединен к игле. Игла должна продвигаться вперед, оказывая давление на поршень. После прокола желтой связки будет отмечено снижение сопротивления; это эпидуральное пространство, и для расширения эпидурального пространства можно ввести от 5 до 10 мл физиологического раствора; это может снизить риск повреждения сосудов.

При парамедианном доступе место введения иглы находится на 1 см латеральнее межпозвонкового промежутка. Необходимо вводить местный анестетик, как описано для срединного доступа. Затем эпидуральную иглу необходимо провести через параспинальные ткани. При таком расположении игла не пересекает надостные или межостистые связки. Продвижение иглы должно прекратиться при ощущении зацепления желтой связки. Затем необходимо присоединить шприц для потери сопротивления, а эпидуральное пространство должно быть расположено, как описано для срединного доступа.

Как только срединный или парамедианный доступ обнаружит эпидуральное пространство, эпидуральный катетер необходимо ввести внутрь иглы после удаления шприца с потерей сопротивления. Эпидуральный катетер необходимо ввести на 20 см. Затем удаляют эпидуральную иглу, обращая внимание на глубину эпидурального пространства, указанную отметками на эпидуральной игле. Затем эпидуральный катетер извлекают, стараясь оставить его кончик на 5–6 см в эпидуральном пространстве; достигается добавлением от 5 до 6 глубины эпидурального пространства. Полученное число является отметкой, при которой эпидуральный катетер должен быть извлечен.

Когда катетер займет свое окончательное положение, можно использовать 3-сантиметровый шприц для осторожной аспирации и исключения утечки спинномозговой жидкости. При обнаружении ЦСЖ эпидуральный катетер может находиться в интратекальном пространстве и должен быть перемещен.

Затем проводится тестовая доза для исключения внутрисосудистого положения катетера путем инъекции 3 мл 1,5% лидокаина с адреналином (от 1 до 200000). Увеличение ЧСС на 20–30 ударов в минуту или систолического артериального давления на 15–20 мм рт. ст. может указывать на внутрисосудистую инъекцию.

Каудальная анестезия

Каудальная анестезия — разновидность эпидуральной анестезии, широко используемая в детском возрасте. Это полезно для вмешательств под пупочной линией (обрезание, грыжесечение, орхиопексия). Показания и противопоказания совпадают с описанными выше.

Положение пациента: лежа на боку, положение эмбриона, стерильная область препарирована, крестцовая щель расположена на вершине крестца, между крестцовыми рогами. Крестцово-копчиковую мембрану необходимо проколоть венозным катетером 22-25 G под углом 45 градусов относительно продольной оси тела. Катетер следует продвигать до тех пор, пока не почувствуется потеря сопротивления. Попытки дополнительного продвижения не предпринимаются, поскольку расстояние между крестцово-копчиковой мембраной и каудальным концом дурального мешка может быть менее 10 мм. При обнаружении спинномозговой жидкости или крови катетер необходимо переместить. После правильного определения местоположения может быть проведена тестовая доза эпинефрина 0,5 мкг/кг, чтобы исключить внутрисосудистую инъекцию. [4][7][8]

Complications

The following complications can accompany epidural anesthesia[4]:

Hypotension
Nausea, vomiting
Bronchoconstriction
Post puncture headache after dural perforation
Transient neurological syndrome (симметричная боль в спине, иррадиирующая в ягодицы и ноги, без чувствительного или двигательного компонента)
Повреждение нерва с возможной невропатией — парезы крайне редко
Epidural hematoma
Epidural abscess
Meningitis
Accidental intrathecal injection with total spinal anesthesia
Osteomyelitis

Clinical Significance

The epidural technique is one of the earliest ones в области анестезии. При правильном выполнении это безопасная техника, которая дает множество преимуществ. Его можно использовать в качестве единственного анестетика при хирургических процедурах, что снижает потребность в общей анестезии и обеспечении проходимости дыхательных путей с сопутствующими рисками. Это также снижает воздействие летучих анестетиков и потенциально может снизить потребность в опиоидах во время или после процедуры, снижая частоту побочных эффектов, связанных с этими препаратами. Это особенно актуально для педиатрической анестезии, поскольку существуют разногласия относительно потенциального негативного влияния некоторых анестетиков на развитие нервной системы. Эпидуральная техника также очень ценна для послеоперационного обезболивания как часть мультимодального подхода.

Улучшение результатов работы медицинских бригад

Растущий объем данных свидетельствует о том, что использование методов эпидуральной анестезии/анальгезии имеет положительные эффекты, такие как более быстрое восстановление функции кишечника, снижение реакции гормонального стресса на боль и уменьшение послеоперационных легочных осложнений, укорочение продолжительность пребывания в стационаре и удовлетворенность пациентов.

Тщательное наблюдение за пациентом медицинскими сестрами в послеоперационном периоде является залогом безопасности.
Адекватное рассмотрение рисков и выгод необходимо в каждом конкретном случае.
Для безопасного и эффективного использования эпидуральной анестезии требуется подход межпрофессиональной команды, включающей врачей, специалистов, специально обученных медсестер и фармацевтов, которые сотрудничают между собой для достижения оптимальных результатов для пациентов. [Уровень 5]

Контрольные вопросы

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.
Прокомментируйте эту статью.

Ссылки

1.

Triffterer L, Marhofer P, Lechner G, Marksz TC, Kimberger O, Schmid W, Marhofer D. Наблюдательное исследование макро- и микрогемодинамических последствий эпидуральной анестезии при дети. Анестезия. 2017 Апрель; 72 (4): 488-495. [PubMed: 27891584]

2.

Strandness T, Wiktor M, Varadarajan J, Weisman S. Миграция педиатрических эпидуральных катетеров. Педиатр Анест. 2015 июнь; 25 (6): 610-3. [В паблике: 25611612]

3.

Мориарти А. Детская эпидуральная анальгезия (ПЭА). Педиатр Анест. 2012 Январь; 22 (1): 51-5. [PubMed: 22128779]

4.

Герхойзер Ф., Рот А. [Эпидуральная анестезия]. Анестезиолог. 2007 г., май; 56(5):499-523; викторина 524-6. [PubMed: 17431551]

5.

Antibas PL, do Nascimento Junior P, Braz LG, Vitor Pereira Doles J, Módolo NS, El Dib R. Воздух против физиологического раствора в методе потери сопротивления для идентификации эпидуральной анестезии космос. Cochrane Database Syst Rev. 2014 18 июля; 2014(7):CD008938. [Бесплатная статья PMC: PMC7167505] [PubMed: 25033878]

6.

D’Angelo R, Foss ML, Livesay CH. Сравнение многопортовых и однопортовых эпидуральных катетеров у рожениц. Анест Анальг. 1997 г., июнь; 84 (6): 1276-9. [PubMed: 9174306]

7.

Harrison GR, Clowes NW. Глубина поясничного эпидурального пространства от кожи.