Интимные послеродовые проблемы! Недержание, боль, дискомфорт. Как решить эту проблему?
Интимные послеродовые проблемы! Недержание, боль, дискомфорт. Как решить эту проблему?
Разрыв промежности в родах: последствия на всю жизнь?
Рождение ребенка – лучшее, что может случиться с женщиной, что наполняет ее сущность смыслом. Но сами роды — тяжелый и иногда травматический процесс, ведущий к разрывам промежности. После рождения малыша, у женщины другие приоритеты, а проблемы материнского здоровья, часто связанные с болью и дискомфортом, отходят на второй план. Проктолог Рижской 1-й больницы Каспарс Сниппе рассказывает, почему даже небольшие разрывы промежности требуют визита к врачу.
По статистике, в Латвии около 10 рожениц в день сталкиваются с повреждением промежности той или иной степени тяжести. «Об этой проблеме часто не говорят, но она очень актуальна. Если роды первые, разрывы промежности встречаются в 4-6% случаев. Если повторные – в 26-87%.
Вы спросите, почему такой разброс в цифрах? Дело в том, что во время первых родов много не диагностированных случаев. Если каждую женщину в первые два месяца после родов обследовать, то разрывы промежности, повреждения анального сфинктера или другие послеродовые травмы можно констатировать у 27-35%», — делится ужасающей статистикой доктор Сниппе.
Факторы риска
Во время родов плод, проходя по родовым путям, сильно давит на промежность, растягивая ткани. Но у эластичности тканей есть свой предел — если они не эластичны или уже повреждены в предыдущих родах, может произойти разрыв. Часто, когда разрыв неизбежен, акушер намеренно производит разрез.
Факторы, которые могут привести к травме промежности:
- крупный вес плода;
- стремительные роды;
- вынужденное применение вакуума или акушерских щипцов;
- тазовое предлежание плода;
- тяжелые затяжные роды;
- эпизиотомия или разрез промежности.
«В последнем случае разрыв промежности не увидеть трудно, он совершается вынужденно, чтобы защитить женщину от еще более серьезных травм.
Важно, чтобы эпизиотомия проводилась под правильным углом – 60 градусов. Если разрез уходит вбок или он слишком глубокий, то повреждаются не только внешние ткани — смещается ось, а вместе с ней и внутренние органы. Разрез может затронуть мышечное сплетение и нервные окончания, что при повторных родах чревато тяжелыми разрывами промежности третьей степени. Они коварны тем, что могут происходить незаметно, без видимых разрывов кожи», — поясняет доктор.
Степени тяжести разрыва промежности
I степень – небольшим разрывам подвергается только кожа;
II степень – кроме кожи страдает подкожная мускулатура тазового дна;
III степень – вовлекается в процесс сфинктер прямой кишки. Здесь разрывы делятся на те, которые внутренние и внешние, более или менее 50%.
IV степень – тяжелейшие разрывы промежности, которые требуют незамедлительного хирургического вмешательства.
«Большие разрывы и акушерские разрезы зашиваются почти сразу, а вот повреждения первых двух степеней могут и не заметить.
С одной стороны, восстановить состояние влагалища можно и через 20 лет, с другой «золотые часы» — первые 12. Поэтому всем молодым мамам, которые родили сами, когда еще кормят грудью, советую честно себя спросить: все ли меня удовлетворяет, все ли происходит так, как до родов. Не верьте, что после родов «так у всех и так должно быть». Если есть дискомфорт, боли, недержание мочи или кала – это возможно вылечить», — отмечает проктолог.
Симптомы, появляющиеся со временем
Первый неприятный симптом, с которым сталкиваются женщины, пережившие разрыв промежности, это боль. И боль может преследовать на протяжении всей жизни, создавать дискомфорт. Второй – развивается слабость мускулатуры, что сказывается на функциональности анального и мочевого сфинктеров. Проще говоря, появляется излишняя влажность, зуд, дискомфорт, мучают газы, недержание мочи и кала, формируются мочеполовые и влагалищно-прямокишечные свищи. В более позднем периоде может быть опущение и даже выпадение внутренних органов.
Все это ведет к психоэмоциональному дискомфорту и снижению качества жизни вообще и сексуальной в частности.
«Состояние мускулатуры тесно связано с уровнем содержания эстрогенов в организме. К нам приходят женщины за помощью слишком поздно, долгие годы жившие с уверенностью, что «это только геморрой»… Это женщины, кто рожал в 70-е и 80-е годы, а во время менопаузы проблемы только усугубились. В итоге эти женщины буквально привязаны к уборной (гигиенические проблемы трудно контролировать), стараются не выходить из дома, потому что любой «выход в свет» приводит к стрессу. Поэтому, в случае дискомфорта или болей, лучше обратиться за помощью к врачу сразу после родов», — отмечает врач.
Всемирная организация здоровья подчеркивает: у первородящих женщин, если есть подозрение на разрывы или была эпизиотомия, в обязательном порядке необходимо провести специфическую эндональную ультрасонографию, чтобы подтвердить или опровергнуть наличие разрывов. К сожалению, в Латвийских роддомах такое УЗИ не проводят.
Как решить проблему?
Возможности интимной реконструкции сегодня очень развиты. Проктолог Каспарс Сниппе один из немногих специалистов в Латвии, который проводит такого вида операции. «Есть несколько видов реконструктивных операций, позволяющих восстановить внутренний и внешний анальный сфинктер, восстановить мускулатуру анального канала, функциональность мочевого пузыря. Главное – нет ограничения по срокам. Наши пациентки – это и девушки 18 лет, и женщины — 80-ти», — рассказывает Каспарс Сниппе.
«Те, кто уже прошел процедуру реконструкции промежности, должны понимать: на этом все не заканчивается. Очень важна физиотерапия для укрепления мускулатуры таза. И самое важное: после реконструкции можно полноценно жить половой жизнью и еще рожать детей», — уверенно заявляет Каспарс Сниппе.
Какой вид операции понадобится, какие обследования и анализы перед операцией необходимы, о видах обезболивания и послеоперационном периоде лучше всего расскажет врач во время консультации.
Разрыв промежности III–IV степени. Роль и значение эпизиотомии » Акушерство и Гинекология
В статье представлены данные о частоте послеродовых разрывов промежности III–IV степени. Приведены результаты исследований факторов риска, ближайших и отдаленных последствий разрывов промежности с повреждением анального сфинктера и прямой кишки. Показана роль эпизиотомии, которая в большинстве случаев является методом профилактики разрывов промежности III–IV степени, но в некоторых ситуациях может быть дополнительным или самостоятельным фактором риска. Особое внимание уделено проблеме рациональной техники выполнения эпизиотомии.
Акушерские травмы промежности с повреждением сфинктера и/или стенки прямой кишки являются серьезным материнским осложнением при родах через естественные родовые пути, частота которых по данным многочисленных публикаций в индустриально развитых странах имеет тенденцию к росту и колеблется на уровне от 1 до 9% [1–4].
В представленном обзоре мы используем зарубежную классификацию разрывов промежности, так как в настоящее время она является общепризнанной у подавляющего большинства иностранных специалистов. В России многие врачи акушеры-гинекологи до сих пор придерживаются старой классификации, согласно которой степеней разрывов промежности всего три. Зарубежная классификация включает четыре степени разрыва промежности. Согласно зарубежной классификации разрывы промежности I и II степени соответствуют таковым в отечественной классификации, разрывы III степени характеризуются повреждением промежности и наружной части сфинктера (подразделяется на IIIA, IIIB и IIIC), а разрывы IV степени включают в себя повреждение тканей промежности с разрывом m. sphincter ani externus и стенки прямой кишки [5].
Несмотря на постоянные поиски оптимальных и бережных методов ведения родов через естественные родовые пути и безудержный рост абдоминального родоразрешения, число травм промежности в родах, преимущественно в экономически развитых странах, не имеет тенденции к снижению [6, 7].
В Уэльсе в течение 11 лет с 1999 по 2009 год частота разрывов промежности III–IV степени неуклонно возрастают с 1,8 до 5,6%, что свидетельствует о более чем 3-кратном увеличении этого осложнения в родах. Рост этого показателя произошел несмотря на то, что за этот же период времени отмечался значительный рост выполнения в конце второго периода родов эпизиотомии, операции кесарева сечения и использования акушерских щипцов [8].
Высокая частота разрывов промежности III–IV cтепени отмечается в большинстве стран Северной Европы, таких как Дания (3,6%), Норвегия (4,1%) и Швеция (4,2%). Тенденция роста частоты этого осложнения в родах отмечается с начала 1970-х годов во всех этих странах. Вместе с тем существует значительная разница распространенности травм промежности III–IV cтепени в скандинавских странах – высокая в Дании, Норвегии и Швеции и низкая в Финляндии (всего 0,6%). По мнению большинства специалистов, одной из причин роста акушерского травматизма являются изменения, связанные с оказанием акушерской помощи в родах.
В то время как классический метод защиты промежности до сих пор используется в Финляндии, в трех других странах Северной Европы он утратил свое значение. К тому же, в Финляндии значительно чаще в родах выполняется эпизиотомия [4, 9].
В то же время S. Norderval и соавт. (2004) предоставили данные, основанные на большом статистическом материале (данные четырех крупных норвежских акушерских клиник и анализ 180 5123 родов), что в отчетных документах Норвегии учитывались не все случаи разрывов III–IV cтепени. Так, анкетирование женщин с недержанием кала и диагностированным анальным разрывом, проведенное через 4–39 месяцев после родов, показало, что 39% женщин не получили полной и достоверной информации о разрыве сфинктера перед выпиской из стационара [10].
A. Roos и соавт. (2009) на основании проведенного систематического обзора, основанного на анализе 451 статей и тезисов, а также Кокрановской базы данных, установили, что существует широкий разброс в частоте случаев разрыва промежности III–IV cтепени в родах, при этом истинная заболеваемость, вероятно, будет примерно на уровне 11% [7].
По данным медицинского реестра рождений в Дании частота разрывов промежности III–IV cтепени у первородящих женщин при вагинальных родах за 2000–2010 гг. составила 6,5% (13 907 случаев разрывов промежности на 214 256 родов) [11].
В Австралии (на примере штата Южный Уэльс) частота разрывов промежности III–IV cтепени увеличилась с 2,2% в 2001 году до 2,9% в 2009 году. Наряду с традиционными факторами риска разрыва промежности (крупный плод, акушерские щипцы и вакуум-экстракция) возрастает значимость таких факторов как рост числа родов у женщин азиатских национальностей и увеличение возраста матери среди первородящих ≥35 лет [12].
Самые высокие показатели распространенности разрывов промежности III–IV cтепени на уровне 5–9% по данным литературы отмечены в США [1, 13, 14].
V.L. Handa (2001) на основании ретроспективного анализа 2 миллионов вагинальных родов (были исключены роды мертвым плодом, преждевременные и многоплодные роды) в штате Калифорния с 1992 по 1999 год установил частоту разрывов промежности с повреждением сфинктера на уровне 5,8%.
Доминирующим фактором риска являлись первые роды и крупный плод. Разрывы промежности III–IV степени чаще возникали среди женщин определенных расовых и этнических групп – индейских и филиппинских [14].
V. Dandolu (2005) опубликовал данные о высокой частоте разрывов промежности III–IV степени в штате Пенсильвания (США) за 2-летний период времени. Частота этого осложнения составила 7,3% (18 888 случаев на 258 507 вагинальных родов) [1].
Реальная частота акушерских травм промежности с повреждением анального сфинктера, вероятно значительно выше по сравнению с данными официальной статистики. При помощи трансректальной эхографии можно обнаружить эти травмы, даже при отсутствии клинически очевидных повреждений анального сфинктера (оккультные акушерские травмы и травмы сфинктера). Эти выводы подтверждаются данными мета-анализа, представленного D. Power (2005), согласно которому у 70% женщин с документально подтвержденными разрывами анального сфинктера эти повреждения в послеродовом периоде протекали бессимптомно [15].
Травмы анального сфинктера, полученные во время родов, связаны с высокими показателями материнской заболеваемости, включая боли в промежности, диспареунию (болезненный половой акт), недержание газов и кала, что в дальнейшем может привести к тяжелым психологическим и физическим последствиям. При этом многие женщины вследствие своей стеснительности длительное время не обращаются за квалифицированной медицинской помощью [16–18].
Проведенное 5-летнее наблюдение по оценке аноректальной и сексуальной функции у 65 женщин после анальной сфинктеропластики по поводу акушерских разрывов промежности III степени показало, что у 63% отмечалось недержание газов, 80% пациенток отметили снижение качества жизни и наличие сексуальной дисфункции [19].
Многочисленные исследования, посвященные изучению долгосрочных последствий разрывов промежности III–IV степени, не обнадеживающие. Значительное число женщин после перенесенных глубоких разрывов промежности решило отказаться от дальнейших беременностей в связи с ухудшением качества своей жизни, а 53% женщин пришлось изменить свой образ жизни в связи с имеющимися симптомами [20].
M. Soerensen и соавт. (2013) включили в свое исследование 363 женщины, имевших в анамнезе полный разрыв анального сфинктера, роды у которых произошли в период с 1976 по 1991 год. Средний возраст женщин на момент обследования составлял 50,4 года. Авторами установлено, что полный разрыв анального сфинктера в родах увеличивает долгосрочный риск недержания кала в два раза и является единственным независимым фактором риска развития этого заболевания, даже несмотря на своевременно выполненное хирургическое вмешательство [18].
Субъективные и объективные проявления анальной дисфункции после травм анального сфинктера могут нарастать с течением времени и в связи с последующими вагинальными родами. Так, в сравнительном исследовании Е. Fornell и соавт. (2005) недержание газов было значительно более выраженным у тех женщин, в анамнезе которых были впоследствии повторные вагинальные роды [16].
Опрос, проведенный среди почти 1000 канадских женщин спустя 3 месяца после родов, показал, что 3,1% опрошенных отмечали недержание кала, а 25% признались в самопроизвольном отхождении газов [21].
В группе женщин, у которых в родах произошла травма анального сфинктера вследствие глубокого разрыва промежности, вышеназванные симптомы отмечались значительно чаще – недержание кала и газов в 7,8 и 48% случаев соответственно [15].
Долгосрочные последствия и тяжесть анальной дисфункции во многом зависят от степени и характера разрыва промежности. В исследовании, представленном шведскими специалистами, были изучены долгосрочные последствия у женщин через десять лет после разрывов промежности III–IV степени в процессе родов. По результатам манометрии среднее максимальное давление при сжатии анального сфинктера в группе женщин с частичным разрывом сфинктера было на уровне 69 мм рт. ст., а в группе женщин с полным разрывом сфинктера – 42 мм рт. ст. (р=0,04). В группе женщин с признаками повреждения внутреннего сфинктера отмечалось более частое и выраженное недержание кала и более низкие показатели максимального давления при расслаблении анального сфинктера (24 мм рт. ст.), чем в группе женщин с неповрежденным внутренним сфинктером (40 мм рт.
ст.) (р=0,01) [16].
В то же время следует помнить, что у достаточно большой части женщин в отдаленном периоде после родов недержание газов и кала может быть совсем не связано с акушерской травмой промежности и анального сфинктера. D. Faltin и соавт. (2006) в результате проведения через 18 лет после родов сравнительного контролируемого исследования установили, что у 34 из 259 женщин с разрывом промежности III–IV степени (13,1%) сохранилось тяжелое недержание кала. В то же время в контрольной группе у женщин, роды которых прошли без разрывов промежности, эта патология была установлена у 22 из 281 (7,8%) [22]
Дисфункция тазовых органов (мочевого пузыря, прямой кишки, влагалища), возникающая после родов, интра- и послеоперационные осложнения оказывают значительное негативное влияние на сексуальную жизнь, приводя женщину к физическим и моральным страданиям, снижая трудоспособность и качество жизни [6, 16, 23].
Большинство авторов среди факторов риска разрывов промежности III–IV отмечают: первые роды, инструментальные пособия (акушерские щипцы или вакуум), длительный второй период родов (> 1 часа), вес плода более 4 кг, роды в заднем виде затылочного предлежания, выполнение срединной эпизиотомии во втором периоде родов, применение окситоцина в родах, эпидуральную анестезию, защиту промежности с активным сдерживанием продвижения головки, недостаточную квалификацию врача и акушерки [1, 7, 24].
Имеется достаточно большое количество публикаций о влиянии таких факторов, как возраст матери, этническая принадлежность, управление акушерами второго периода родов, но до сих пор эти факторы остаются не достаточно изученными и убедительно не доказанными [9, 12].
В отечественных источниках, в отличие от зарубежных, сведения о частоте разрывов промежности III–IV степени крайне малочисленны. По данным Е.А. Чернухи (2006) число разрывов промежности I–II степени регистрируется у 78%, III–IV степени – 0,36–2,69%, а количество эпизиотомий и перинеотомий составляет 50–73% [25].
Были опубликованы данные об общей частоте разрывов промежности в 2000 году в Санкт-Петербурге – 64% и в среднем по России – на уровне 35–39%, но без указания частоты глубоких разрывов – III и IV степени [26].
Эпизиотомия является одной из наиболее часто выполняемых хирургических манипуляций в родах во всем мире. В настоящее время стандартной практикой среди большинства врачей акушеров считается выполнение медиолатеральной эпизиотомии.
Несмотря на то что дебаты о «рутинном – либеральном» или «селективном» применении перинео/эпизиотомии в родах теряют свою остроту, поскольку в доступной научно-практической литературе освещены результаты многих рандомизированных и сравнительных исследований по этой проблеме, различная частота перинео/эпизиотомий и официально зарегистрированных случаев разрывов промежности ІІІ–ІV степени свидетельствуют о несомненной актуальности этой проблемы [15, 27–29].
По данным ряда авторов, регулярное рутинное выполнение эпизиотомии у первородящих связано с высокой распространенностью разрывов промежности ІІІ–ІV степени [30, 31]. В рандомизированном контролируемом исследовании были представлены данные о распространенности акушерских травм анального сфинктера у первородящих женщин при проведении рутинной и селективной медиолатеральной эпизиотомии в родильном отделении университетского медицинского центра (Куала-Лумпур, Малайзия) [31]. В исследование была включена 171 первородящая родильница с разрывом промежности III степени.
Частота разрывов промежности при выполнении рутинной медиолатеральной эпизиотомии составляла 3,7%, а селективной медиолатеральной эпизиотомии – 1,1% (в три раза меньше).
Проведение вакуум-экстракции без эпизиотомии является значительным фактором риска разрыва промежности III–IV степени. В исследовании, представленном H. Jangö (2014) частота разрывов промежности III–IV степени при выполнении вакуум-экстракции плода была достоверно выше, чем при этом пособии без эпизиотомии (р<0,0001). При этом масса тела плода являлась дополнительным важным фактором риска. Таким образом, вакуум-экстракция плода повышает риск разрыва промежности III–IV степени, при этом проведение медиолатеральной эпизиотомии значительно снижает частоту этого осложнения [11].
N. Steiner и соавт. (2012) считают, что медиолатеральная эпизиотомия является независимым фактором риска разрыва промежности ІІІ–ІV степени, особенно в критических ситуациях, например при дистоции плечиков, инструментальных родах, заднем виде затылочного предлежания плода, макросомии и острой гипоксии плода во втором периоде родов.
По мнению авторов, профилактическое выполнение эпизиотомии в таких ситуациях не предотвращает разрывов промежности ІІІ–ІV степени [32].
S. Alouini и соавт. (2011) также считают, что медиолатеральная эпизиотомия не является достаточной защитой от разрыва промежности III–IV степени. В подтверждении этого заключения авторы сообщили, что, несмотря на проводимую медиолатеральную эпизиотомию, у 51 пациентки из 78 (65%) произошел глубокий разрыв промежности [30].
Согласно рекомендациям Национального института здравоохранения и ухода Великобритании (NICE, 2007) и руководству по уходу в родах, эпизиотомия должна выполняться под углом между 45° и 60° к вертикальной оси. Последние данные свидетельствуют о том, что угол разреза медиолатеральной эпизиотомии имеет непосредственную связь с риском акушерской травмы промежности III–IV степени [5]. Эпизиотомия, произведенная под углом менее 30°, скорее всего, связана с непосредственным риском травмирования промежности и анального сфинктера, в то время как эпизиотомия, выполненная под углом более 60°, связана с повышенной частотой разрыва промежности, так как она не снижает давление на промежность во время прорезывания и рождения головки плода. В связи с этим как безопасная зона для угла эпизиотомного разреза была предложена зона в диапазоне 40–60° [33].
В то же время, согласно данным одного из недавно проведенных исследований, нижний предел определения медиолатералбной эпизиотомжи (40°) представляется недостаточным. Авторы полагают, что корреляция между частотой медиолатералбной эпизиотомжи и травмы промежности не может быть точно установлена. Кроме того, прежде чем анализировать преимущества и риски медиолатералбной эпизиотомжи, должен быть найден международный консенсус для того, чтобы дать точное определение медиолатералбной эпизиотомжи [34].
Результаты многих исследований показывают, что выполнение медиолатералбной эпизиотомжи под большим углом прямо связано с более низким риском разрыва промежности III–IV степени [5, 33, 34]. Так, в исследовании М. Egan и сова. (2008) при изучении зависимости тяжести разрыва промежности от величины угла эпизиотомного разреза было установлено, что при разрывах промежности III–IV степени средняя величина угла при эпизиотомжи составляла 30°.
Проведенный авторами анализ показал, что относительное снижение риска разрыва промежности третьей степени на 50% приходится при смещении угла разреза на каждые 6° в сторону от средней линии промежности [35].
Результаты нескольких исследований, проведенных в Великобритании, показали различия в технике и правильности выполнения эпизиотомжи акушерками и врачами. Так, в акушерской университетской клинике г. Лестера эпизиотомные разрезы, произведенные врачами, были значительно длиннее и под большим углом, чем разрезы, выполненные акушерками. Потенциально опасный эпизиотомный разрез, выполненный под углом менее 30°, производился акушерками в 23% случаях, в то время как врачами – только в 2% случаев [36]. В другом более позднем исследовании также оценивали правильность выполнения эпизиотомжи врачами акушерами и акушерками в трех клиниках Великобритании. В исследовании приняли участие 61 акушерка и 39 врачей. Все врачи и акушерки заявили, что они выполняют медиолатеральную эпизиотомию под углом 45° от средней линии, но при этом акушерки изображали эпизиотомию на 8° ближе к средней линии (в среднем – 37,3°).
При этом 76% процентов врачей акушеров прошли формальное обучение технике выполнения медиолатералбной эпизиотомжи, но это никак не повлияло на их компетенции. Только те врачи акушеры, которые в процессе обучения выполнили не менее 10 эпизиотомий, впоследствии осуществляли их правильно [37].
Совсем другие результаты были получены в исследовании J. van Dillen и сова. (2010), проведенном в Нидерландах. Авторы оценивали длину и угол медиолатералбной эпизиотомий в исполнении акушерок и врачей резидентов акушеров в трех учебных клинических центрах, при этом определяли распространенность разрывов промежности III–IV степени. Было установлено, что качество эпизиотомий не отличается при выполнении их акушерками или врачами резидентами [38].
Применяемый в последние годы разрез на промежности под углом 60° при проведении медиолатералбной эпизиотомией способствует снижению распространенности разрыва анального сфинктер, недержания газов и кала в послеродовом периоде, болевых ощущений в промежности [39].
В ходе недавно проведенного исследования в Египте превосходящие женщины были рандомизированы на две группы: в первую группу включили женщин, у которых эпизиотомный разрез был проведен под углом 60°; во второй группе женщин эпизиотомный разрез был произведен под углом 40°. Ближайшие после родов результаты выявили различия в частоте разрывов промежности III–IV степени (в первой группе – 2,4%, во второй – 5,5%), а также частоте и интенсивности болей в промежности (более выражены во второй группе). Долгосрочные результаты через 6 месяцев после родов не выявили достоверных различий в частоте сохраняющихся болей в области промежности и диспареуния у женщин сравниваемых групп [40].
Исследования показывают, что врачи и акушерки не могут корректно «на глазок» выполнять разрез на промежности под безопасным углом, в связи с растяжением промежности головкой плода при ее прорезывание. В связи с этим был разработан новый режущий инструмент в виде ножниц «Episcissors-60», который позволяет акушеру фиксировано производить медиолатеральную эпизиотомию строго под углом 60° относительно средней линии промежности [41].
Грозным осложнением срединной эпизиотомжи является продление разреза до наружного сфинктер и стенки прямой кишки, когда формируется разрыв промежности III–IV степени (в англоязычной литературе – «задний разрыв») [27]. В одном из немногих рандомизированный клинических исследований при сравнении срединной и медиолатералбной эпизиотомжи было отмечено, что ее продление в разрыв промежности третьей степени произошло в 11,6% случаев при разрезе по средней линии и только в 2% случаев при медиолатералбной эпизиотомжи [41]. При срединной эпизиотомжи, выполняемой в ходе инструментальных ванильных родов (щипцы, вакуум-экстракция), риск акушерских повреждениях анального сфинктер возрастает примерно в два раза [21].
В исследовании V.L. Hana (2001), основанном на анализе двух миллионов ванильных родов, было показано, что проведение эпизиотомжи снижает вероятность разрывов промежности третьей степени, но повышает риск разрывов промежности четвертой степени [14].
Заключение
Таким образом, оценка значения эпизиотомжи в профилактике глубоких разрывов промежности остается весьма неоднозначной.
С одной стороны, выполнение эпизиотомжи проводится с целью предотвращения разрывов промежности и профилактики повреждения наружного анального сфинктер и прямой кишки. С другой стороны, рассечение промежности является фактором, не только в 3–4 раза увеличивающим риск разрыва промежности III–IV степени, но и повышающим общее количество травм промежности. В этой связи, при выполнении эпизиотомжи необходимо не только строго учитывать многочисленные факторы риска разрыва промежности, на основании которых, как правило, и выполняется эта хирургическая манипуляция, но и совершенствовать теоретические и практические навыки врачей и акушерок в выполнении медиолатералбной эпизиотомжи в соответствии с последними рекомендациями. Зарубежный опыт показывает, что во многих университетских акушерских клиниках разработаны и проводятся симуляционные и тренинговых курсы для врачей и акушерок с целью улучшения практических навыков как в выполнения эпизиотомжи, так и в восстановлении целостности промежности при ее разрывах.
В дальнейшем это способствует значительному снижению распространенности разрывов промежности III–IV степени в родах, а также их долгосрочных негативных последствий.
Цхай Виталий Борисович, д.м.н., профессор, зав. кафедрой перинатологии, акушерства и гинекологии лечебного факультета ГБОУ ВПО
Красноярского государственного медицинского университета им. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России.
Адрес: Россия, Москва, ул. Партизана Железняка, д. 1. Телефон: 8 (391) 265-35-84. E-mail: [email protected]
Лечение разрыва третьей или четвертой степени, произошедшего во время родов (также известного как акушерская травма анального сфинктера OASI)
Что такое разрыв промежности?
Многие женщины испытывают слезы во время родов, когда ребенок растягивает влагалище и промежность. Небольшие глубокие разрывы кожи известны как слезы первой степени и обычно заживают естественным путем. Разрывы, которые являются более глубокими и затрагивают мышцы промежности, известны как разрывы второй степени.
Что такое эпизиотомия?
Эпизиотомия — это надрез, производимый медицинским работником через стенку влагалища и промежность. Это может быть сделано, если вашему ребенку нужно родиться быстрее или чтобы освободить место для рождения вашего ребенка. Эпизиотомия может расшириться и стать более глубокой.
Что такое разрыв третьей или четвертой степени?
Разрыв третьей степени — это разрыв, распространяющийся на мышцу, контролирующую задний проход (анальный сфинктер). Если разрыв распространяется дальше на слизистую оболочку заднего прохода или прямой кишки, это называется разрывом четвертой степени.
На изображении 1 промежность без разрывов. На изображении 2 показано, где возникают различные типы разрывов.
Изображение 1: Анатомия промежности без разрывов
Изображение 2: Возможные типы разрывов
Что такое ректальная петля?
Это редкая травма и возникает, когда анальный сфинктер не разорван, но имеется отверстие между задним проходом и влагалищем.
Это означает, что ветер и фекалии могут проходить через влагалище, а не через задний проход. Это ненормально, и если вы испытываете это, вам следует срочно обратиться к врачу.
Что произойдет, если у меня разрыв третьей или четвертой степени?
При подозрении или подтверждении разрыва третьей степени, разрыва четвертой степени или изолированной ректальной петли, это обычно устраняется в операционной как можно скорее после рождения ребенка. Вам потребуется эпидуральная или спинальная анестезия (в редких случаях может потребоваться общий наркоз). Вам может понадобиться капельница в руке, чтобы дать вам жидкости, пока вы не почувствуете, что можете есть и пить. Вам, вероятно, понадобится катетер (трубка) в мочевом пузыре для отведения мочи. Обычно его держат до тех пор, пока вы не сможете ходить в туалет.
После операции вам должны:
- предложить болеутоляющие средства, такие как парацетамол и ибупрофен; вы можете попросить более сильное обезболивающее, если вам это нужно
- рекомендуется пройти курс антибиотиков для снижения риска инфицирования
- рекомендуется принимать слабительные, чтобы облегчить и облегчить опорожнение кишечника
- предложил записаться на прием к физиотерапевту; это может быть, пока вы находитесь в больнице или на последующем приеме.
В редких случаях женщинам требуется повторная операция по устранению разрыва. Вам следует в любой момент обратиться за советом к своему лечащему врачу, если вы беспокоитесь о том, как заживает ваша слеза.
Смогу ли я кормить грудью?
Да. Ни одно из предлагаемых методов лечения не помешает вам кормить грудью. Однако некоторым женщинам трудно долго сидеть. Кормление грудью в любом положении, кроме сидячего, или прикладывание пакетов со льдом к промежности может быть полезным. Если вы чувствуете, что вам нужна дополнительная поддержка, вы должны поговорить со своим лечащим врачом, поскольку в вашем районе могут быть специализированные службы грудного вскармливания.
Что может помочь мне восстановиться?
Следите за чистотой промежности. Мыть каждый день, используя только воду. Не используйте никакие продукты на этом участке. Регулярно меняйте гигиенические прокладки.
Мойте руки до и после посещения туалета. Эти меры снизят риск инфицирования швов.
Что мне нужно знать о моих швах?
У вас будут швы между влагалищем и анусом, а также под кожей. Со временем они все растворятся (размягчатся и выпадут), и вы можете заметить маленькие нити на прокладке или в ванне. Вы можете ощущать некоторые швы, особенно вокруг мышцы заднего прохода, в течение 3 месяцев.
После любого разрыва вы, вероятно, будете испытывать боль или болезненность в течение 4–6 недель после родов, особенно при ходьбе или сидении. Швы могут вызывать раздражение во время заживления, но это нормально. Мочеиспускание может вызвать жжение — обливание водой области во время мочеиспускания может помочь.
Если вы беспокоитесь о том, как заживает ваша рана, или если вы заметили кровотечение из раны, запах или усиление боли, вам следует обратиться к лечащему врачу. Это может быть признаком инфекции, и вам могут понадобиться антибиотики, чтобы помочь заживлению.
Что мне нужно знать о моем кишечнике?
Вскрытие кишечника не должно повлиять на швы. В течение первых нескольких дней после устранения разрыва третьей или четвертой степени контроль над кишечником может быть не таким хорошим, как до рождения ребенка. Важно хорошо питаться и пить много воды, чтобы избежать запоров. Вы должны выпивать не менее 2 литров воды каждый день и придерживаться здоровой сбалансированной диеты (например, фрукты, овощи, крупы и хлеб из непросеянной муки).
При опорожнении кишечника лучше всего сидеть, поставив ноги на табурет, чтобы колени были выше бедер (см. изображение силуэта). Это поможет расправить кишечник. Постарайтесь расслабиться и положить локти на колени. Выпячивайте живот, делая глубокие вдохи брюшной полостью — это поможет вывести фекалии без напряжения. Не торопитесь и не торопитесь.
Как улучшить контроль над мочевым пузырем и кишечником?
Очень важно выполнять упражнения для мышц тазового дна сразу после рождения.
Это укрепляет мышцы вокруг влагалища и ануса и способствует заживлению. Мышцы тазового дна не будут очень сильными сразу после родов. На изображении 3 показан вид сбоку на мышцы тазового дна.
Изображение 3: Вид сбоку и анатомия тазового дна
Сначала вам может показаться, что у вас очень слабая чувствительность в области тазового дна, но это должно улучшаться по мере того, как вы выполняете упражнения. Если ощущение не улучшится, вам может потребоваться дополнительное лечение, такое как физиотерапия, особенно если вы испытываете недержание мочевого пузыря или кишечника. Физиотерапия будет включать обучение тому, как правильно сжимать и укреплять мышцы анального сфинктера, чтобы уменьшить недержание мочи.
Что такое анальное недержание?
Анальное недержание возникает, когда у вас возникают проблемы с опорожнением кишечника. Симптомы включают внезапные, неконтролируемые позывы к опорожнению кишечника и неспособность контролировать проходящие газы.
Вы также можете испачкаться или пропустить фекалии. Большинство разрывов третьей или четвертой степени полностью заживают, но некоторые женщины могут испытывать эти симптомы. Важно говорить о любых проблемах, которые у вас есть. Женщин с анальным недержанием направят к специалистам для лечения, которое может включать физиотерапию или хирургическое вмешательство.
Чего мне ожидать, когда я вернусь к обычной повседневной деятельности?
Восстановление каждой женщины будет немного отличаться, и то, что они считают нормальной повседневной деятельностью, также будет отличаться. Если у вас был разрыв третьей или четвертой степени, вам следует избегать физических нагрузок или поднятия тяжестей в течение 4–6 недель. Через 4-6 недель можно постепенно увеличивать общую активность.
Ухаживать за новорожденным ребенком и восстанавливаться после операции по поводу разрыва промежности может быть непросто. Поддержка семьи и друзей действительно может помочь вам, пока ваше тело постепенно приспосабливается и становится лучше.
Если вы продолжаете испытывать симптомы через 6 месяцев, обратитесь к врачу.
Осложнения при родах могут быть очень неприятными и тревожными, а для некоторых женщин существует риск посттравматического стрессового расстройства (ПТСР). Если после разрыва промежности у вас появляется беспокойство, плохое настроение или вы чувствуете, что вам нужна дополнительная поддержка, вам следует поговорить со своим лечащим врачом.
Когда я могу заняться сексом?
Многих женщин беспокоит мысль о повторении полового акта после родов, особенно после разрыва третьей или четвертой степени. Как только ваши швы заживут и кровотечение остановится, вы сможете снова заняться сексом, когда это будет удобно вам и вашему партнеру.
Важно выбрать и использовать подходящий метод контрацепции, так как можно забеременеть вскоре после родов, даже до начала менструации. Вы можете обсудить варианты контрацепции со своим лечащим врачом.
Массаж промежности, выполняемый самостоятельно или с партнером, может помочь вам почувствовать себя более комфортно перед тем, как вы снова начнете заниматься сексом.
Вы можете заметить, что ваше влагалище кажется более сухим, чем обычно, особенно если вы кормите грудью. Может быть полезна водорастворимая смазка.
Секс может быть неудобным и поначалу ощущаться по-другому, но дискомфорт не должен сохраняться. Вы и ваш партнер можете испытывать тревогу, и разговор об этих чувствах может помочь, так как важно, чтобы вы оба чувствовали себя готовыми и расслабленными. Если вы продолжаете испытывать боль или дискомфорт, вы должны сообщить об этом своему лечащему врачу.
Каких последующих действий мне следует ожидать?
Вам может быть предложен повторный прием в больнице через 6–12 недель после рождения ребенка, чтобы убедиться, что ваша рана заживает должным образом. Вам будут заданы вопросы о том, есть ли у вас проблемы с опорожнением кишечника. В этом случае вас могут направить к специалисту. У вас также будет возможность обсудить роды и любые проблемы, которые могут у вас возникнуть.
Как насчет моих планов на будущее?
Если вы хорошо поправились и у вас нет никаких симптомов, вы можете подумать о вагинальных родах.
Если вы продолжаете испытывать симптомы разрыва третьей или четвертой степени, вы можете предпочесть плановое кесарево сечение.
В настоящее время имеются ограниченные данные о том, подвержены ли вы повышенному риску повторного разрыва третьей или четвертой степени. Предполагается, что женщины, у которых во время первых родов был разрыв третьей или четвертой степени, имеют шанс 7-10 из 100 получить аналогичный разрыв при следующих вагинальных родах. Факторы риска повторного разрыва третьей или четвертой степени включают роды с применением щипцов, рождение ребенка весом более 4 кг и азиатское происхождение.
Вы сможете обсудить свои варианты будущих родов на контрольном приеме или в начале следующей беременности. Ваш лечащий врач изучит ваш индивидуальный опыт и предпочтения, чтобы вы могли принять правильное решение.
Каковы степени разрывов промежности? Что они означают и как с ними обращаются
Авторы: Редакторы WebMD
В этой статье
- Что вызывает разрыв промежности?
- 4 степени разрыва промежности: что каждая из них означает
- Каковы факторы риска разрыва промежности?
- Каковы возможные осложнения разрыва промежности?
- Как лечат разрывы промежности?
Разрыв промежности — это повреждение влагалища, которое может произойти во время родов.
Различают четыре степени разрывов промежности. Они оцениваются по степени тяжести разрыва, причем разрыв четвертой степени является худшим. Эпизиотомия может быть сделана, чтобы помочь контролировать слезотечение.
Что вызывает разрыв промежности?
Разрывы промежности очень распространены во время вагинальных родов. Они могут поражать влагалище, половые губы, шейку матки и область между влагалищем и прямой кишкой. Многие разрывы заживают без лечения, но сильные разрывы могут вызвать длительную боль, проблемы с сексом и смущение.
Ваше тело готовится к рождению ребенка, истончая кожу вокруг влагалища, чтобы вы могли вытолкнуть ребенка наружу. Ваше влагалище растягивается и пропускает головку ребенка. Иногда кожа может не успеть стать достаточно тонкой, чтобы растянуться. Если это произойдет, ткани вокруг влагалища могут порваться.
У вас больше шансов получить разрыв промежности, если у вас крупный ребенок, быстрые роды или вашему врачу приходится использовать щипцы, чтобы родить ребенка.
Ваш врач может сделать эпизиотомию, то есть хирургический разрез, чтобы расширить вход во влагалище. Это может быть сделано, чтобы уменьшить количество крови, которую вы теряете из-за сильного разрыва, или если вашему ребенку нужно быстро родить.
4 степени разрывов промежности: что каждая из них означает
Как уже говорилось, существует четыре степени разрывов промежности, и они классифицируются в зависимости от того, насколько серьезными являются разрывы.
Разрыв первой степени. Этот тип разрыва промежности затрагивает только кожу и ткани непосредственно под кожей промежности, то есть в области между влагалищем и прямой кишкой. Если у вас слеза первой степени, у вас может быть небольшая боль или жжение при мочеиспускании. Эти разрывы могут не требовать наложения швов, хотя некоторые из них требуют. Обычно они заживают в течение нескольких недель.
Разрыв второй степени. Этот тип разрыва промежности является наиболее распространенным типом, который возникает во время родов и является более глубоким, чем разрыв первой степени.
Он затрагивает кожу и мышцы промежности и может распространяться глубоко во влагалище. Разрыв второй степени обычно требует наложения швов и обычно заживает в течение нескольких недель.
Разрыв третьей степени. Этот тип разрыва промежности распространяется на мышцы вокруг заднего прохода. Возможно, вам понадобится анестезия, и вам сделают ремонт в операционной. На заживление разрыва третьей степени может уйти больше нескольких недель. У вас могут быть осложнения, такие как подтекание стула и болезненный половой акт.
Разрыв четвертой степени. Этот тип разрыва промежности является наиболее тяжелым. Он проходит через мышцы вокруг заднего прохода и проникает в слизистую оболочку прямой кишки. Разрыв четвертой степени обычно необходимо зашивать в операционной с применением анестезии. Вам также может понадобиться более специализированный вид ремонта. Заживление может занять больше нескольких недель. Как и при разрыве третьей степени, у вас могут быть осложнения, такие как недержание стула и болезненный половой акт.
Каковы факторы риска разрыва промежности?
Несколько факторов повышают вероятность разрыва промежности, в том числе: пожилая мать
Возможные осложнения разрыва промежности?
Возможные осложнения, связанные с разрывами промежности, включают: недержание, когда вы не можете контролировать мочеиспускание
Как лечат разрывы промежности?
Лечение разрыва промежности зависит от его тяжести. Разрыв первой степени может не потребовать наложения швов, но более серьезные разрывы промежности потребуют. Если вам нужно наложить швы для устранения разрыва промежности, эти швы рассосутся сами по себе в течение шести недель.
Анальный сфинктер представляет собой группу мышц, окружающих задний проход и контролирующих выделение стула. Если он поврежден разрывом промежности, вашему врачу, возможно, придется восстановить его.