Разрыв промежности при родах 1 степени: Ошибка выполнения

Содержание

Разрыв промежности. Что такое Разрыв промежности?

ВАЖНО
Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Разрыв промежности – это патологическое состояние, которое характеризуется повреждением задней спайки, мышц тазового дна, стенок влагалища и прямой кишки, а также анального сфинктера в процессе родов. Клинически угроза разрыва промежности проявляется выпячиванием между анальным отверстием и влагалищем, отечностью, цианозом, который переходит в бледность, патологическим блеском кожных покровов, трещинами кожи. При возникновении разрыва промежности выявляется нарушение целостности тканей. Диагностика основывается на непосредственном осмотре промежности во время родов и ревизии родового канала после рождения последа.

Лечение разрыва промежности хирургическое, включает в себя обработку раны и восстановление анатомической целостности поврежденных структур.

Причины и классификация разрывов промежности
Симптомы разрыва промежности
Диагностика и лечение разрыва промежности
- Прогноз и профилактика разрыва промежности
Цены на лечение

Общие сведения

Разрыв промежности – это травматическое повреждение в акушерстве и гинекологии, возникающее при чрезмерном давлении предлежащей части плода на влагалище и соседние анатомические структуры. Патология наблюдается у 12-16% всех рожениц, что делает ее самым распространенным осложнением при родах. У первородящих риск разрыва промежности в 1,5-3 раза выше, чем у рожающих повторно. Кроме того, в группу риска входят женщины с травматическими повреждениями промежности, рецидивирующими заболеваниями матки и влагалища в анамнезе. Актуальность данной патологии также обусловлена большим количеством потенциальных осложнений, в число которых входят септические заболевания, кровотечение, потеря тонуса анального сфинктера, опущение и выпадение влагалища и матки, формирование свища между влагалищем и прямой кишкой, нагноение и несостоятельность швов.

Разрыв промежности

Причины и классификация разрывов промежности

Способность промежности к растяжению даже при благоприятном течении родов имеет свой предел. При прохождении предлежащей части плода через родовые пути создается дополнительное давление, которое при определенных обстоятельствах может вызвать разрыв промежности. Основными способствующими факторами являются стремительные роды, большой плод, использование акушерских пособий, анатомически узкий таз роженицы (чаще всего – инфантильный и плоскорахитический). К факторам риска относятся снижение тонуса тканей промежности (характерно для первородящих старше 35 лет), выраженное развитие мускулатуры данной области, частые вагиниты и кольпиты в анамнезе, наличие послеродовых рубцов. Также разрыв промежности может быть спровоцирован нерациональной, чрезмерно агрессивной тактикой врача-гинеколога.

В зависимости от этиологии и механизма развития разрывы промежности разделяют на:

Самопроизвольные. Такие разрывы промежности возникают самостоятельно на фоне несоответствия анатомо-физиологических особенностей плода и половых путей роженицы.
Насильственные разрывы промежности. Повреждения развиваются в результате проведения родоразрешающих операций или неадекватно выбранной тактики ведения родов.

Различают 4 степени тяжести разрывов промежности:

I степень – разрыв кожных покровов, задней спайки. При этом мышцы тазового дна остаются неповрежденными.
II степень – повреждение кожи, мышц, стенок влагалища при сохранении целостности анального сфинктера.
III степень – сочетание всех вышеуказанных признаков II степени с разрывом сфинктера ануса.
IV степень – разрыв промежности III степени в сочетании с повреждением передней стенки прямой кишки.

Отдельно выделяют центральный разрыв промежности. При нем рождение ребенка проходит через дефект, сформировавшийся между интактными задней спайкой и анусом.

Симптомы разрыва промежности

Разрыву промежности почти всегда предшествует патологическое состояние, называемое угрозой разрыва промежности, которое является показанием к проведению перинеотомии или эпизиотомии. Патогенетически оно обусловлено компрессией регионарных кровеносных и лимфатических сосудов, приводящей к венозному и лимфатическому застою, ишемии. Клинически угроза разрыва промежности проявляется выраженным патологическим выпячиванием, нарастающим отеком, цианозом, который переходит в побледнение. Далее на кожных покровах появляется блеск, формируются трещины, после которых происходит разрыв промежности. Непосредственно разрыв промежности характеризуется нарушением целостности мягких тканей прилежащей частью плода. В зависимости от тяжести могут повреждаться кожные покровы, мышцы, стенки влагалища и прямой кишки, анальный сфинктер.

Основное осложнение разрыва промежности – кровотечение из регионарных кровеносных сосудов. Как правило, при I и II степени патологии кровопотеря минимальна. При III и IV степени, а также на фоне сопутствующего варикозного расширения вен может возникать массивное кровотечение. При нарушении целостности родовых путей всегда отмечается риск развития бактериальных осложнений.

Диагностика и лечение разрыва промежности

Постановка диагноза разрыва промежности не представляет трудностей. Она заключается в визуальном определении дефекта мягких тканей во время родоразрешения. При возможном наличии незначительного повреждения осмотр родового канала выполняется сразу же после туалета полости матки. Накануне родов в качестве подготовки к возможным осложнениям врачом акушером-гинекологом оценивается риск возникновения разрыва промежности. Для этого проводится сбор анамнеза, визуальный осмотр, изучаются данные предварительных исследований беременной и плода – УЗИ и т.

Лечение разрыва промежности осуществляется согласно общим принципам хирургической обработки ран и восстановления целостности мягких тканей. Вид обезболивания отличается в зависимости от тяжести повреждений. При I и II степени используется инфильтрационная или ишиоректальная анестезия, реже – внутривенное введение анестетика. При III и IV степени хирургическое вмешательство выполняется под общим обезболиванием. Суть операции при разрыве промежности заключается в послойном зашивании всех поврежденных структур при помощи хромированного кетгута, шелка, викрила. Независимо от характера повреждений вмешательство производится после ревизии маточной полости и влагалища и (при необходимости) восстановления их целостности.

После оперативного вмешательства проводится ежедневный контроль наложенных швов. Показана антисептическая сухая обработка промежности после дефекации и мочеиспускания. При отсутствии гнойных осложнений швы снимают на 4-6 день. На протяжении 15-20 дней после операции не рекомендуется занимать сидячее положение. Оперативное лечение при разрыве промежности III и IV степени должно осуществляться только опытными акушерами-гинекологами с участием нескольких ассистентов. Данные условия продиктованы технической сложностью операции и высоким риском развития осложнений. К наиболее значимым из них относятся опущение влагалища и матки или их выпадение, гематомы, потеря тонуса анального сфинктера с непроизвольной дефекацией, нагноение и несостоятельность швов.

Прогноз и профилактика разрыва промежности

Прогноз при разрыве промежности на фоне правильно проведенного хирургического лечения благоприятный. После снятия швов и заживления поврежденных тканей полностью восстанавливаются все тазовые функции. Вопрос относительно последующих беременностей решается индивидуально, но, как правило, противопоказаний к вынашиванию ребенка не возникает.

Вы можете поделиться своей историей болезни, что Вам помогло при лечении разрыва промежности.

Источники

Настоящая статья подготовлена по материалам сайта: https://www.krasotaimedicina.ru/

Наложение непрерывных и отдельных узловых швов для ушивания раны после эпизиотомии или разрывов промежности второй степени

Cochrane Evidence Synthesis and Methods ►

Наложение непрерывных швов причиняет меньше боли, по сравнению с отдельными узловыми рассасывающимися швами, использующимися для восстановления промежности после родов.

Когда женщина рожает, иногда происходит разрыв промежности (область между входом во влагалище и задним проходом), или бывает необходимо провести эпизиотомию (хирургический разрез) для увеличения размера влагалищного выходного отверстия и облегчения родов. Эпизиотомия и разрывы, которые затрагивают мышечный слой (вторая степень), подлежат ушиванию. Миллионы женщин по всему миру подвергаются наложению швов на промежность после родов. Тип лечения / швов может провоцировать боль и дискомфорт, и влиять на заживление раны. Только в Соединенном Королевстве 1000 женщин каждый день проходят через наложение швов на промежности после вагинальных родов, и миллионы женщин по всему миру. Акушер (ка) или доктор ушивают рану после эпизиотомии или разрыва второй степени послойно — в трех слоях (влагалище, промежностные мышцы и кожа). Обычно влагалище ушивают при помощи непрерывного обвивного шва, а промежностные мышцы и кожу — с помощью трех или четырех отдельных швов, каждый из которых должен быть отдельно завязан для предотвращения повторного разрыва. Исследователи предположили более 70 лет назад, что метод непрерывного необвивного шва лучше, чем традиционные методы наложения отдельных узловых швов. В этом обзоре мы рассмотрели методы наложения непрерывного шва в сравнении с традиционными методами наложения отдельных узловых швов и выявили 16 рандомизированных контролируемых испытаний, в которых приняли участие 8184 женщин из восьми разных стран. Результаты испытаний показали, что наложение швов только под кожей (подкожное) было ассоциировано с меньшей болью, с меньшей потребностью в болеутоляющих средствах после родов или в удалении швов; однако, когда метод непрерывного наложения швов используется для ушивания всех трех слоев, он может причинить еще меньше боли. Квалификация хирургов и уровень подготовки варьировали в разных испытаниях. Другие исследования необходимы для оценки эффективности обучающих программ по ушиванию промежности. Кроме того, необходимы исследования, направленные на изучение вмешательств, которые могут уменьшить частоту травм (разрывов) промежности во время родов.

Также существуют некоторые свидетельства, что при наложении непрерывного шва расходуется меньше шовного материала, чем при наложении узлового шва (один набор к двум или трем соответственно)

Заметки по переводу:

Перевод: Калман Маргарита. Редактирование: Лимонов Дмитрий Владимирович и Зиганшина Лилия Евгеньевна. Координация проекта по переводу на русский язык: Cochrane Russia — Кокрейн Россия (филиал Северного Кокрейновского Центра на базе Казанского федерального университета). По вопросам, связанным с этим переводом, пожалуйста, обращайтесь к нам по адресу: [email protected]; [email protected]

Разрывы промежности — StatPearls — Книжная полка NCBI

Кассандра Н. Рамар; В. Р. Граймс.

Информация об авторе

Последнее обновление: 27 июня 2022 г.

Непрерывное обучение

Во время родов часто возникают разрывы, которые могут затрагивать промежность, половые губы, влагалище и шейку матки. Большинство рваных ран заживают без долгосрочных осложнений, но серьезные рваные раны могут привести к длительной боли, сексуальной дисфункции и смущению. Серьезные рваные раны должны быть выявлены и должным образом устранены во время родов. В этом упражнении рассматривается профилактика, оценка и восстановление разрывов промежности, которые могут возникнуть во время родов.

Цели:

Определите несколько различных разрывов промежности.
Определите факторы риска, связанные с тяжелыми разрывами промежности.
Объясните долгосрочные осложнения, связанные с тяжелыми разрывами промежности.
Опишите доступные методы предотвращения серьезных разрывов промежности.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Травма промежности является чрезвычайно частым и ожидаемым осложнением вагинальных родов. Разрывы могут возникать спонтанно или ятрогенно, как при эпизиотомии, на промежности, шейке матки, влагалище и вульве.[1][2][3] Большинство рваных ран не приводят к долгосрочным осложнениям для женщин, однако тяжелые рваные раны связаны с более высокой частотой долгосрочной дисфункции тазового дна, боли, диспареунии и смущения.

Анатомия и физиология

Наружные половые органы женщины включают лобок, малые и большие половые губы, клитор, тело промежности и преддверие влагалища. Промежностное тело – это область между анусом и вестибулярной ямкой. Он содержит поверхностные и глубокие мышцы промежностной мембраны и является наиболее частым местом разрыва во время родов.

Разрывы промежности подразделяются на четыре основные категории. [3][4]

Первая степень: поверхностное повреждение слизистой оболочки влагалища, которое может затрагивать кожу промежности.

Вторая степень: разрыв первой степени с вовлечением слизистой оболочки влагалища и тела промежности.

Третья степень: рваная рана второй степени с вовлечением анального сфинктера. Кроме того, это подразделяется на три подкатегории: [3] [4]

A: Разорвано менее 50% анального сфинктера.
B: Порвано более 50% анального сфинктера.
C: Наружный и внутренний анальные сфинктеры разорваны.

Четвертая степень: разрыв третьей степени на слизистой прямой кишки.

Тяжелые разрывы промежности, включая разрывы третьей и четвертой степени, называются акушерскими повреждениями анального сфинктера (OASIS).[3][4]

Показания

Более 53-89% женщин во время родов испытывают ту или иную форму разрыва промежности.[1][3] Большинство разрывов промежности, возникающих при вагинальных родах, можно отнести к первой или второй степени. Из этих рваных ран 60-70% требуют наложения швов.[4] Частота травм OASIS варьируется от 4 до 11% среди женщин в США.[5] С каждым дополнительным рождением частота и тяжесть травмы промежности уменьшаются.[3]

Противопоказания

Факторы риска разрывов промежности включают отсутствие родов, оперативные вагинальные роды, срединную эпизиотомию, азиатскую расу и повышенный вес плода.[3][6] Неправильное предлежание, в том числе стойкое заднее положение затылка и увеличение гестационного возраста, способствуют разрывам промежности. Наиболее распространенными факторами риска травм OASIS являются щипцы или вакуумные роды, срединная эпизиотомия и/или крупный плод.

Эпизиотомия — это хирургическая процедура, выполняемая у постели больного во время второго периода родов, которая вызывает расширение задней части влагалища.[8] Это делается непосредственно перед родами, чтобы уменьшить материнскую кровопотерю. Эпизиотомия может быть показана, если есть необходимость в ускоренном родоразрешении плода, дистоция мягких тканей или необходимость оперативного родоразрешения через естественные родовые пути. [3][4][8]

Двумя наиболее распространенными типами эпизиотомий являются срединная и медиолатеральная.[8] Срединная эпизиотомия чаще всего выполняется в Соединенных Штатах и связана с более высокой частотой тяжелых разрывов промежности. Медиолатеральная эпизиотомия более трудна для восстановления и связана с усилением послеродовой боли и кровопотери.

Недостаточно доказательств в поддержку рутинного использования эпизиотомии. И Всемирная организация здравоохранения, и Американский колледж акушерства и гинекологии рекомендовали ограниченное использование эпизиотомии.

Оборудование

При подготовке к заживлению разрыва влагалища медицинскому работнику потребуется соответствующее освещение, доступ к тканям и анестезия для осмотра и восстановления.[3][4][3] Для завершения ремонта также потребуется доступ к рассасывающимся шовным материалам, игольчатым драйверам и звукоснимателям. Наиболее часто используемый шовный материал для восстановления разрывов промежности – это плетеный рассасывающийся шов или хромовый шов. Плетеный рассасывающийся шов связан с меньшей болью во время восстановления и более низкой частотой расхождения швов раны.] В зависимости от серьезности рваной раны может потребоваться доступ в операционную.

Подготовка

После каждых вагинальных родов следует тщательно осматривать промежность, влагалище и шейку матки.[3] Пальцевое ректальное исследование следует проводить при любом серьезном разрыве, чтобы оценить целостность и тонус анального сфинктера.[3][4]

Техника

Большинство разрывов промежности зашивают, но существует ограниченное количество данных, подтверждающих эту практику при разрывах первой и второй степени.[4] Разрывы первой степени, которые являются кровоостанавливающими и не искажают естественную анатомию, не нуждаются в ушивании. Если желателен ремонт, можно использовать швы или клейкий кожный клей, если рваная рана кровоостанавливающая. Исследование, сравнивающее кожный клей и шовный материал при разрывах первой степени, показало, что общее время восстановления было короче, а общая оценка боли у пациентов была ниже в группе с применением клея. [4] На усмотрение хирурга можно оставить применение швов или клея для гемостатических разрывов первой степени.

При зашивании рваных ран второй степени непрерывный или непрерывный шов следует использовать вместо узлового шва, чтобы уменьшить послеродовую боль и вероятность того, что пациенту потребуется снятие швов.[4][9] Шов используется для повторного сближения слизистой оболочки влагалища до уровня девственной плевы. После восстановления девственной плевы внимание обращают на тело промежности и подслизистую область. После того, как эти области должным образом закрыты, кожа повторно аппроксимируется.[4][9]

Рваные раны третьей и четвертой степени зашиваются поэтапно. При разрыве четвертой степени слизистая прямой кишки реаппроксимируется, начиная с 1 см выше вершины разрыва. Следует соблюдать осторожность, чтобы не проникнуть через слизистую прямой кишки. Затем аппроксимируют анальный сфинктер, уделяя внимание включению фасциального футляра мышцы при восстановлении. Внутренний анальный сфинктер следует восстанавливать отдельно от наружного анального сфинктера, когда это возможно. [5] После восстановления слизистой оболочки прямой кишки и анального сфинктера оставшаяся часть разрыва закрывается таким же образом, как и при разрыве второй степени [9].]

Однократная доза цефалоспорина второго поколения может быть введена после любой операции OASIS, чтобы снизить риск инфицирования и рассасывания ран [3][4][3].

Уход после любого восстановления разрыва промежности, но особенно после травмы OASIS, должен включать обезболивание, слабительные или размягчители стула, чтобы избежать запоров, и мониторинг признаков задержки мочи.[3][4][5][4][3]. ]

Осложнения

Наиболее частым осложнением разрыва промежности является кровотечение. Большинство кровотечений можно быстро остановить с помощью давления и хирургического вмешательства.[4] Однако образование гематомы может привести к большой кровопотере за очень короткое время.

Помимо кровотечения, непосредственные осложнения также включают боль и время наложения швов, что приводит к задержке связи матери и ребенка. [2] Существует также риск инфицирования и разрыва раны при любой пластике влагалища. Инфекция может замедлить заживление раны и привести к расхождению раны.[4]

Долгосрочные осложнения включают боль, недержание мочи или анального отверстия и отсроченное возвращение к половому акту из-за диспареунии.[1][3] Эти симптомы выражены хуже у женщин, перенесших эпизиотомию, по сравнению с теми, у кого допустили естественное слезотечение.[2] Плоское недержание мочи может сохраняться в течение многих лет после OASIS.[3] На качество жизни может сильно повлиять тяжесть разрыва промежности и последующее длительное недержание мочи, плоскостопия или кала.

Примерно у 25% женщин, перенесших травму OASIS, в первые шесть недель после родов будет наблюдаться расхождение швов раны, а у 20% — раневая инфекция. Ректовагинальные и/или прямокишечно-промежностные свищи могут развиваться у женщин, перенесших невыявленные или плохо зажившие травмы OASIS.[4]

Время, необходимое женщине для возвращения к нормальной сексуальной функции после травмы промежности, варьируется, но коррелирует с тяжестью разрыва. Чем тяжелее рана, тем дольше возвращается нормальная сексуальная функция.[10]

Клиническое значение

Травма промежности может иметь долгосрочные последствия для жизни и здоровья женщины. Многочисленные исследования показали, что некоторые женщины, перенесшие серьезные разрывы промежности, страдают от длительной психологической травмы и социальной изоляции.[10] Женщины могут быть смущены своими симптомами и поэтому не обсуждают их со своими лечащими врачами. Практикующие врачи должны позаботиться о правильной диагностике и устранении разрывов во время родов, а также о решении проблем в послеродовом периоде.

Улучшение результатов бригады здравоохранения

Для предотвращения травмы промежности во время вагинальных родов было предложено несколько стратегий. Не существует единого мнения о наилучших способах предотвращения или уменьшения тяжести рваных ран.[2]

Было показано, что массаж промежности снижает частоту рваных ран, требующих наложения швов, хотя это снижение было незначительным. [4] Дополнительные исследования показали уменьшение рваных ран третьей и четвертой степени, когда массаж выполнялся во время второго периода родов, однако последовательно доказанных преимуществ нет. Массаж может способствовать расслаблению промежности, увеличению кровотока в промежности и растяжению тканей влагалища перед родами, что приводит к менее серьезным разрывам. Эта релаксация может уменьшить количество разрезов эпизиотомии.[1][11] Массаж можно начинать после 34 недель и выполнять ежедневно до родов.[1][2]

Поддержка промежности или «ручной» подход могут защитить промежность и уменьшить тяжесть разрывов промежности во время родов.[2] Однако исследования расходятся во мнениях относительно значительной пользы этой меры.[12]

Отсроченные или немедленные потуги после того, как женщина достигла раскрытия на десять сантиметров, не выявили различий в частоте разрывов промежности. Однако частота родов с неповрежденной промежностью была выше у женщин, которые рожали в боковом положении с отсроченным потугами, по сравнению с немедленными потугами в литотомическом положении [4].

Теплые компрессы можно использовать во время второго периода родов, чтобы снизить риск рваных ран третьей и четвертой степени.[4] Теплые компрессы и массаж промежности — единственное вмешательство, которое снижает частоту рваных ран третьей или четвертой степени [3].

Сестринское дело, Allied Health и Interprofessional Team Interventions

Поставщики послеродового ухода должны убедиться, что они рассматривают и подтверждают любые опасения, которые женщина может испытывать в связи с травмой промежности, полученной во время родов. Следует обсудить физическое и психологическое здоровье женщины. Тяжелая травма промежности может иметь долгосрочные последствия для сексуальности женщины, общего самочувствия и отношений с ее партнером.

Женщин, перенесших травму OASIS во время предыдущей беременности, необходимо проконсультировать о риске рецидива травмы при последующих беременностях. Плановое кесарево сечение можно обсудить как вариант, но низкий риск другого повреждения OASIS следует тщательно сопоставить с риском кесарева сечения. [3][4] Женщинам с травмой OASIS в анамнезе, которые в настоящее время не имеют симптомов и не проявляют симптомов повреждения сфинктера, можно рекомендовать вагинальные роды.

Медицинская бригада должна быть готова и готова задавать вопросы и лечить любые осложнения, которые могут возникнуть у женщины после родов. Некоторые женщины смущаются и стыдятся проблем, с которыми они сталкиваются, и не сообщают о своих проблемах своим опекунам.[10] Задавая вопросы во время послеродового визита и разбираясь в деталях ее родов и любых возникших травмах промежности, медицинские работники могут обеспечить полный и сочувственный уход за своими пациентами.

Контрольные вопросы

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.
Комментарий к этой статье.

Ссылки

1.: Угву Э.О., Иферикигве Э.С., Оби С.Н., Эледже Г.У., Озумба Б.К. Эффективность антенатального массажа промежности в уменьшении травм промежности и послеродовых заболеваний: рандомизированное контролируемое исследование. J Obstet Gynaecol Res. 2018 июль;44(7):1252-1258. [PubMed: 29607580]
2.: Виейра Ф., Гимарайнш СП, Соуза МКС, Соуза ПМЛ, Сантос РФ, Кавальканте АМРЗ. Научные данные о травмах промежности во время родов: комплексный обзор. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2018 Апр; 223:18-25. [PubMed: 29453137]
3.: Гох Р., Гох Д., Эллепола Х. Слезы промежности — Обзор. Aust J Gen Pract. 2018 янв-февраль;47(1-2):35-38. [PubMed: 29429318]
4.: Практические бюллетени Комитета по акушерству. Практический бюллетень ACOG № 198: Профилактика и лечение акушерских разрывов при вагинальных родах. Акушерство Гинекол. 2018 сен; 132 (3): e87-e102. [PubMed: 30134424]
5.: Мейстер М.Р., Розенблюм Дж.И., Лоудер Дж.Л., Кэхилл АГ. Методы восстановления акушерских травм анального сфинктера. Акушерство Gynecol Surv. 2018 Январь; 73(1):33-39. [Бесплатная статья PMC: PMC5788295] [PubMed: 29368789]
6.: Квист-Нельсон Дж., Хуа Паркер М., Бергхелла В., Биба Ниджар Дж. Американские женщины азиатского происхождения подвержены более высокому риску серьезных разрывов промежности? J Matern Fetal Neonatal Med. 2017 март; 30 (5): 525-528. [В паблике: 27071715]
7.: Вале де Кастро Монтейро М., Перейра Г.М., Агиар Р.А., Азеведо Р.Л., Коррейя-Джуниор М.Д., Рейс З.С. Факторы риска тяжелых акушерских разрывов промежности. Int Urogynecol J. 2016 Jan; 27(1):61-7. [PubMed: 26224381]
8.: Калис В., Лейн К., де Леу Дж. В., Исмаил К. М., Тинселло Д. Г. Классификация эпизиотомии: к стандартизации терминологии. БЖОГ. 2012 г., апрель; 119(5):522-6. [PubMed: 22304364]
9.: Leeman L, Spearman M, Rogers R. Восстановление акушерских разрывов промежности. Ам семейный врач. 2003 15 октября; 68 (8): 1585-90. [PubMed: 14596447]
10.: Приддис Х., Дален Х., Шмид В. Женские переживания после тяжелой травмы промежности: метаэтнографический синтез. J Ад Нурс. 2013 Апрель; 69 (4): 748-59. [PubMed: 23057716]
11.: Демирель Г., Голбаси З. Влияние массажа промежности на частоту эпизиотомии и разрыва промежности. Int J Gynaecol Obstet. 2015 ноябрь; 131(2):183-6. [В паблике: 26410801]
12.: Булчандани С., Уоттс Э., Сухарита А., Йейтс Д., Исмаил К.М. Ручная поддержка промежности во время родов: систематический обзор и метаанализ. БЖОГ. 2015 авг.; 122(9):1157-65. [PubMed: 25976557]