Согласие на транспортировку больного бланк – Заявка на осуществление транспортировки пациента (Форма № 6-цэмп/у-09) — образец РБ 2019. Белформа

Заявка на осуществление транспортировки пациента (Форма № 6-цэмп/у-09) — образец РБ 2019. Белформа

Утверждена приказом Минздрава от 21.01.2009 N 34

                                                        Форма N 6-цэмп/у-09
_________________________
(название организации,
   подающей заявку)
                                 Заявка
                на осуществление транспортировки пациента
1. Название  организации  здравоохранения  (центра  экстренной  медицинской
помощи), в которую подается заявка ________________________________________
2. Фамилия, имя, отчество пациента ________________________________________
3. Год рождения пациента __________________________________________________
4. Место жительства пациента ______________________________________________
5. Диагноз ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Адрес  и  название  организации  здравоохранения,  в  которой  находится
пациент, отделение, телефон _______________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Адрес и  название  организации  здравоохранения,  в  которую  необходимо
транспортировать пациента _________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Цель транспортировки (нужное подчеркнуть):
8.1. консультация (указать специальность врача) ___________________________
8.2. выполнение медицинского вмешательства
8.3. перевод в другую организацию здравоохранения для продолжения лечения
8.4. выписка из стационара в связи с окончанием лечения
8.5. прочее (указать) _____________________________________________________
9. Условия транспортировки (нужное подчеркнуть):
9.1. положение пациента: сидя, лежа
9.2. автомобиль: санитарный, реанимобиль
9.3. сопровождение   пациента   медицинским   персоналом:   не   нуждается,
медицинская  сестра,  фельдшер,  врач,  врачебная  (фельдшерская)  бригада,
реанимационная бригада.
10. Банковские   реквизиты    организации,   оплачивающей   транспортировку
(заполняется при выполнении транспортировки за плату) _____________________
___________________________________________________________________________
Руководитель (заместитель руководителя)
организации, подающей заявку __________________    ________________________
                                (подпись)           (инициалы и фамилия)
_____________________________
(номер контактного телефона)
Дата заявки "___" _________ 20___ г.

belforma.net

Добровольное информированное согласие пациента на медицинское вмешательство в условиях скорой медицинской помощи Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Т.В Волохович,

юрист, преподаватель, Новосибирский медицинский колледж, руководитель «Портал медицинское право», г. Новосибирск, Россия, [email protected]

ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА НА МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО В УСЛОВИЯХ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

УДК 614.2

Волохович Т.В. Добровольное информированное согласие пациента на медицинское вмешательство в условиях скорой медицинской помощи (Новосибирский медицинский колледж, г. Новосибирск, Россия) Аннотация. Статья посвящена проблеме получения добровольного информированного согласия на медицинское вмешательство, особенности получения согласия на медицинское вмешательство в условиях скорой медицинской помощи.

Ключевые слова: пациент, медицинское вмешательство, добровольное информированное согласие, скорая медицинская помощь.

Проблема получения согласия пациента на медицинское вмешательство существует с момента наделения пациента таким правом. Пациент сегодня полноправный субъект отношений по оказанию медицинской помощи и имеет право давать согласие на медицинское вмешательство и отказываться от медицинского вмешательства, сегодня он — субъект, который берет на себя ответственность за свое здоровье и находится в равноправных отношениях с врачом. Так, в ФЗ-323 от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» (далее ФЗ-323), в ст. 20 сказано, что необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи. В п. 7 данной статьи сказано, что информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от медицинского вмешательства оформляется в письменной форме, подписывается гражданином, одним из родителей или иным законным представителем, медицинским работником и содержится в медицинской документации пациента. Данные требования законодательства в полной мере распространяются на все виды медицинской помощи, в том числе и скорой медицинской помощи во всех ее формах. Из всех видов медицинской помощи именно в условиях скорой медицинской помощи при реализации данной нормы возникают больше всего проблем, которые порождены прежде всего несовершенством законодательства.

Т.В Волохович, 2014 г.

№Б Менеджер

Э014 здравоохранения /

В условиях стационара у врача всегда достаточно времени, чтобы побеседовать с пациентом, все объяснить и рассказать, он не ограничен жесткими временными рамками. При получении первичной медико-санитарной медицинской помощи медицинский работник тоже имеет возможность поговорить с пациентом и, по сути, это есть его работа, и эта беседа входит во время обслуживания пациента. Безусловно, врач ограничен сроками оказания медицинской помощи, ведь за дверью ждет новый пациент, но сопоставимы ли данные условия с условиями оказания скорой медицинской помощи. Ведь здесь врач на территории пациента, скорее всего в присутствии родственников пациента и иных лиц и от него ждут именно медицинской помощи и желательно быстро и эффективно. В условиях получения скорой медицинской помощи пациент чаще всего находится в собственном доме, а у себя дома он требует, чтобы все было по его законам, когда в поликлинике или в стационаре все-таки пациент вынужден соблюдать правила поведения в медицинской организации и пациент не чувствует себя хозяином положения в полной мере. Также эти особенности проявляются и при оказании скорой медицинской помощи на улице, в общественном месте, здесь пациент зачастую беспомощен и хочет быстрее получить медицинскую помощь, а не вникать в документы и разговаривать. Безусловно, медицинские работники скорой медицинской помощи находятся под двойным прессингом, они обязаны обеспечивать права пациента и предоставить ему полную информацию в доступной для него форме и оказывать экстренную медицинскую помощь в сжатые сроки и в особых обстоятельствах.

На сегодняшний день действует Приказ Министерства здравоохранения РФ от 23.04.2012 №390н «Об утверждении Перечня определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации

для получения первичной медико-санитарной помощи» и он регулирует именно оказание первичной медико-санитарной помощи, что позволяет сделать вывод о том, что он не распространяется на оказание других видов медицинской помощи, в том числе и скорой медицинской помощи. В частности, при оказании скорой медицинской помощи необходимо руководствоваться приказами, которые регулируют отдельные виды медицинской помощи. Для скорой медицинской помощи таким документом будет Приказ Минздравсоцразвития России от 02.12.2009 №942 «Об утверждении статистического инструментария станции (отделения), больницы скорой медицинской помощи» (вместе с инструкцией по заполнению формы отраслевой статистической отчетности № 40, инструкциями по заполнению учетных форм № 109/у, № 110/у, № 114/у, №115/у). Данный Приказ утвердил Карту вызова скорой медицинской помощи, в текст которой внес специальную форму добровольного информированного согласия, отказа от медицинского вмешательства. Данный вид добровольного информированного согласия существенно сокращен по сравнению с аналогичным при получении первичной медико-санитарной помощи (рис. 1).

В ст. 32 Ф3-323 определены формы оказания медицинской помощи: экстренная и неотложная, различие которых определено критерием наличия или отсутствия угрозы жизни пациента. Данное деление установлено на уровне федерального закона и более не вызывает сомнений в различиях этих двух форм медицинской помощи. Станция скорой медицинской помощи может оказывать медицинскую помощь в этих двух формах в полном объеме.

Разберем случаи, когда получение согласия пациента не требуется. В ст. 20 Ф3-323 указано, что, если медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и если его состояние не позволяет выразить свою волю или отсутствуют законные представители, то есть необходимо одновремен-

1енеджер №В

здравоохранения 3014

Согласие на медицинское вмешательство

В соответствии со ст. 32 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство с учетом риска возможных осложнений получено.

(Ф.И.О. больного (законного его представителя) (подпись)

(Ф.И.О., должность медицинского работника, предоставившего информацию (подпись)

и получившего согласие на медицинское вмешательство)

Отказ от медицинского вмешательства

В соответствии со ст. 33 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан отказ от медицинского вмешательства или требование прекратить медицинское вмешательство. Возможные осложнения и последствия отказа в доступной для меня форме разъяснены!.

(Ф.И.О. больного (законного его представителя) (подпись)

(Ф.И.О., должность медицинского работника, получившего отказ от медицинского (подпись)

вмешательства и разъяснившего возможные последствия и осложнения отказа)

Отказ от транспортировки для госпитализации в стационар

Возможные осложнения и последствия отказа в доступной для меня форме разъяснены!. __20… г. в_часов.

(число) (месяц)

(Ф.И.О. больного (законного его представителя) (подпись)

(Ф.И.О., должность медицинского работника, получившего отказ от транспортировки (подпись)

для госпитализации в стационар и разъяснившего возможные последствия отказа)

Рис. 1. Форма добровольного согласия и отказа от медицинского вмешательства в Приказе Минздравосоцразвития РФ от 02.12.2009 № 942

ное совпадение двух условий: угроза жизни и невозможность выразить свою волу. Данное требование существенно усложняет работу медиков при оказании скорой медицинской помощи, так как большинство случаев экстренной помощи не подпадает под данные условия. Пациент может находиться в состоянии, угрожающем его жизни и здоровью, но при этом он в сознании и способен выразить свою волю, исходя из норм закона медицинский работник скорой помощи должен брать у него согласие на медицинское вмешательство и при экстренной ситуации, например, при ДТП прямо на дороге и при

наличии еще нескольких пациентов в опасности. Данные нормы закона не учитывают особенности работы при оказании скорой медицинской помощи, и сами нормы права вынуждают нарушать их для оказания медицинской помощи людям действительно быстро. Также необходимо сказать, что законодатель в ст. 20 ФЗ-323 определил, что при невозможности получить согласие пациента на медицинское вмешательство решение о нем принимает консилиум врачей, а при невозможности собрать консилиум лечащий (дежурный врач), возникает вопрос, как данная норма должна работать при оказании

№В Менеджер

Э014 здравоохранения /

скорой медицинской помощи. Во-первых, учитывая существующий порядок оказания скорой медицинской помощи, утвержденный Приказом Минздрава № 388н, бригада может состоять из двух фельдшеров либо фельдшера и санитара, данные должности никак не относятся к врачебным, и данные работники не наделены статусом врача. Во-вторых, в законе право принимать решение об оказании медицинской помощи без согласия дано только лечащему (дежурному врачу), ни врач скорой медицинской помощи, ни фельдшер никак не подходят под данное определение (ст. 2 Ф3-323). Также в законодательстве установлено требование, согласно которому лечащий врач должен уведомить должностных лиц медицинской организации (руководителя медицинской организации или руководителя отделения медицинской организации) о произведенном медицинском вмешательстве без согласия пациента, как эта норма должна быть реализована в условиях скорой медицинской помощи непонятно, тем более, что оказание

экстренной медицинской помощи составляет большую часть работы станции скорой медицинской помощи, то есть делать это надо круглосуточно и без выходных.

Проведя такой анализ норм о получении добровольного информированного согласия и его особенностей именно при оказании скорой медицинской помощи, можно сделать вывод о необходимости внести изменения в действующее законодательство в этой части. Изложить п. 9 ст. 20 в следующей редакции: «медицинское вмешательство без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя допускается:

1) если медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и если его состояние не позволяет выразить свою волю или отсутствуют законные представители (в отношении лиц, указанных в части 2 настоящей статьи). В случае оказания скорой медицинской помощи в экстренной форме согласие гражданина, одного из родителей или иного законного представителя не требуется».

1. Федеральный закон №323 от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ».

2. Приказ Минздравсоцразвития России от 02.12.2009 №942 «Об утверждении статистического инструментария станции (отделения), больницы скорой медицинской помощи» (вместе с инструкцией по заполнению формы отраслевой статистической отчетности №40, инструкциями по заполнению учетных форм № 109/у, № 110/у, № 114/у, № 115/у).

3. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 23.04.2012 № 390н «Об утверждении Перечня определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи».

UDC 614.2

Volokhovich T.V. Voluntary informed consent to medical intervention (Novosibirsk College of Medicine, Novosibirsk, Russia)

Abstract. Article is devoted to the problem of obtaining voluntary informed consent to medical intervention, especially obtaining consent to medical interventions in medical emergencies. Keywords: patient medical intervention, informed consent, emergency medical care.

1енеджер №G

здравоохранения 3014

cyberleninka.ru

Форма заявления пациента или его законного представителя о направлении на лечение в медицинские организации, оказывающие высокотехнологичную медицинскую помощь за счет средств федерального бюджета

                         Руководителю органа управления здравоохранением
                                           субъекта Российской Федерации
                          от ___________________________________________
                             ___________________________________________
                              заявление.
    Прошу направить ____________________________________________________
___________________ на лечение в _______________________________________
________________________________________________________________________
              (медицинская организация, оказывающая
              высокотехнологичную медицинскую помощь)
в   счет   квот   высокотехнологичной   медицинской   помощи, выделенных
__________________________ области на ________ год.
  Для оформления всей необходимой документации сообщаю следующие данные:
-----------------------T--------------------------------------------------¬
¦Фамилия, имя, отчество¦                                                  ¦
+-----T-T-T-T-T-T-T-T-T+T-T-T-T-T-T---------T-----T------T-----T----------+
¦СНИЛС¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Страховой¦Серия¦      ¦Номер¦          ¦
¦     ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  полис  ¦     ¦      ¦     ¦          ¦
+-----+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+---------+-----+--T---+-----+----------+
¦Документ,              ¦         ¦Серия    ¦        ¦Номер    ¦          ¦
¦удостоверяющий         ¦         ¦документа¦        ¦документа¦          ¦
¦личность (наименование)¦         ¦         ¦        ¦         ¦          ¦
+------------------T----+-T-------+----T----+-------T+---------+----------+
¦Адрес регистрации:¦Индекс¦            ¦Город, село,¦                     ¦
¦                  ¦      ¦            ¦район       ¦                     ¦
+-------------T----+T-----+T---T-----T-+----T------T+-------T-------------+
¦             ¦Улица¦      ¦Дом¦     ¦Корпус¦      ¦Квартира¦             ¦
+-------------+-----+-T----+---+-----+------+------+--------+-------------+
¦Контактные реквизиты ¦Телефон дом. (493-) сот.                           ¦
+------------------T--+-----T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-------------------------+
¦        -¬      -¬¦  Дата  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦             -¬        -¬¦
¦Пол: мужL- / женL-¦рождения¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦ ¦ ¦Житель: городL- / село L-¦
+------------------+--------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-------------------------+
¦                   -¬      -¬  ¦                                         ¦
¦Наличие льгот: нет L- / да L-  ¦ Категория льготы:                       ¦
+-------------------------------+-----------------------------------------+
¦                      -¬                              -¬                 ¦
¦Социальный статус: 1. L- дошкольник, организован., 2. L- дошкольник,     ¦
¦                   -¬              -¬                -¬                  ¦
¦неорганизован., 3. L- учащийся, 4. L- работающий, 5. L- неработающий,    ¦
¦   -¬               -¬                    -¬                             ¦
¦6. L- пенсионер, 7. L- военнослужащий, 8. L- БОМЖ                        ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦                        -¬    -¬    -¬                 -¬                ¦
¦Группа инвалидности: 1. L- 2. L- 3. L- ребенок-инвалид L- инвалид        ¦
¦          -¬                                                             ¦
¦с детства L-                                                             ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦                                               -¬    -¬    -¬            ¦
¦Степень ограничения к трудовой деятельности 1. L- 2. L- 3. L-            ¦
L--------------------------------------------------------------------------
   В связи с наличием права на получение
 государственной социальной помощи в виде           Да __________
 набора  социальных  услуг  прошу  выдать
 талон  N  2  для  получения  специальных
 талонов на  проезд к месту  лечения  для
 получения медицинской помощи.                      Нет _________
                                                   (подпись)
   Я информирован о порядке организации оказания высокотехнологичной
медицинской  помощи  и  согласен на передачу указанных мною данных в
медицинские    организации   для   решения   вопроса   об   оказании
высокотехнологичной медицинской помощи.
   Я согласен на передачу лично мне сведений о дате госпитализации и
иных данных по телефонам, указанным в заявлении.
                                                  ______________
                                                       (подпись)
                                                  ______________
                                                         (число)
------------------------------------------------------------------¬
¦ Для служебных отметок                                           ¦
¦                                                                 ¦
¦ Дата поступления документов _________ Регистрационный N _______ ¦
¦                                                                 ¦
¦ Протокол комиссии N ___ от _________ Ответственное лицо _______ ¦
L------------------------------------------------------------------

dogovor-obrazets.ru

Бланк согласие на транспортировку больного — Назрановский аграрный техникум





Разрешение на транспортировку и перевозку оружия и боеприпасов 20 г. Заявления на получение разрешения для перевозки крупногабаритных грузов бланк. Информирование добровольное согласие на медицинское вмешательство бланк. Бланк согласия на прививку от гриппа разрешение на перевозку пассажиров и багажа легковым такси бланк Отказ от прививок бланк заявления от. Форма информированного добровольного согласия на анестезиологическое обеспечение медицинского вмешательства Приказ ФМБА РФ от. Бланк согласия на транспортировку больного. Статья посвящена проблеме получения добровольного информированного согласия на медицинское вмешательство. В этом случае допускается получение добровольного информированного согласия отказа не на бланке. Для Вашего удобства при заказе транспортировки на любой вокзал. Документального согласия мамы не было. Административная реформа. Взрослые люди после лет практически поголовно инфицированы не больны! Бланк форма информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство. Порядок оформления данного документа определен приказом Минтранса России от 04. Бланк разрешения на транспортирование оружия и или патронов к нему серии РТГ. Я, Иванов Иван Иванович, отец Ивановой Ирины, ученицы 5 А класса СОШ 1 даю согласие на проведение. N 1177н Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на. У больного после внутримышечных инъекции. Желание написания заметок о транспортировке больных часто тяжелых. Бланк на регистрацию клуба исторической реконструкции. Нужна ли в данном случае лицензия на перевозку пассажиров или достаточно только ИП и страховки на транспортное средство и страховки на перевозку. Форма бланка разрешения на работу иностранному гражданину или лицу без гражданства, прибывшему в Российскую Федерацию в порядке, требующем получения. Новый бланк на загранпаспорт 2013 биометрический. Особенности оформления информированного добровольного согласия на. В случае возникновения осложнений вследствие транспортировки претензий к бригаде. Различные бланки согласия на оказание медицинской. Образец бланка согласия на транспортировку пациента больного. Заявление об информированном согласии больного на перевод бригадой. Основная навигация. Бланк разрешения является документом строгой. У нас вы можете скачать Бланк заявления на разрешение на перевозку крупногабаритного груза в TCR, DOC, HTML, EPUB, FB2, RTF, МОВ, DJVU, CHM.

natspo.ru

Бланк информированное согласие на оперативное вмешательство

Информированное согласие пациента на проведение операции.

Подписывая данный документ, я _____________________________________, даю согласие на выполнение мне операции по поводу 

_____________________________________________________________________

1. Решение вопроса о методе и объёме операции я доверяю оперирующему хирургу __________________________________________________________.

2. Мне разъяснены и понятны суть моего заболевания, опасности связанные с дальнейшим развитием этого заболевания, понимаю необходимость оперативного лечения.

3. Я поставил(а) в известность оперирующего врача обо всех проблемах с моим здоровьем:

· аллергические проявления   ______________________________________;

(какие, к чему)

· индивидуальная непереносимость лекарственных средств _____________ _______________________________________________________________;

           (перечислить непереносимые лек. средства)

4. Полностью ясными для меня являются следующие положения:

Ø операция будет проводиться:

o под местным обезболиванием, на что я даю своё согласие ____________

o под наркозом, на что я даю своё согласие _______________

Ø во время операции могут возникнуть обстоятельства, препятствующие выполнению данной операции или выявиться ситуация, требующая изменения плана операции. В такой ситуации хирург должен поступить согласно возникшим обстоятельствам;

Ø во время операции или после неё могут развиться такие осложнения как: кровотечение, тромбоз сосудов, расхождение швов, нагноение и др., что потребует дополнительных вмешательств. Я уполномочиваю врачей выполнить любую необходимую процедуру или дополнительное вмешательство, которое может потребоваться в целях лечения, а также в связи с возникновением неопределенных ситуаций.

5. В случае ухудшения моего здоровья прошу сообщить ___________________

________________, по телефону ____________________ и адресу __________

__________________________________________________________________.

6. Мне разъяснено, что операция в случае моего заболевания является одним из этапов лечения и я предупрежден о необходимости продолжать приём противотуберкулезных препаратов и после операции, под наблюдением.

7. Мне разъяснено, что в случае отказа от операции, возможно,  прогрессирование моего заболевания и развитие осложнений. Так как альтернативы оперативному лечению нет, я буду выписан для продолжения консервативного (медикаментозного) лечения по месту жительства.

Я удостоверяю, что текст мною прочитан, полученные по каждому пункту документа пояснения мне

___________________________________________________

подпись больного (родственника или представителя, с указанием фамилии и вида родственных отношений)

Беседу провел врач  ____________________________

«___»_____________20___ г.

tubdisp-bel.belzdrav.ru

Информированное согласие пациента на лечебную (диагностическую) манипуляцию (процедуру)

           ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА НА ЛЕЧЕБНУЮ
             (ДИАГНОСТИЧЕСКУЮ) МАНИПУЛЯЦИЮ (ПРОЦЕДУРУ)*
    Я, __________________________________________________________,
                       (фамилия, имя, отчество)
находясь на лечении в __________________________________ отделении
_________________________________________________________________,
       (наименование лечебно-профилактического учреждения)
уполномочиваю врачей _____________________________________________
                             (фамилии, имена, отчества)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
выполнить мне манипуляцию, процедуру (нужное подчеркнуть) ________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
    Мне  разъяснены  и понятны суть моего заболевания и опасности,
связанные  с  дальнейшим  развитием  этого  заболевания. Я понимаю
необходимость проведения указанной манипуляции (процедуры).
    Мне   полностью  ясно,  что  во  время  указанной  манипуляции
(процедуры)  или  после  нее могут развиться осложнения, что может
потребовать дополнительных вмешательств (лечения).
    Я   уполномочиваю   врачей   выполнить   любую  процедуру  или
дополнительное  вмешательство, которое может потребоваться в целях
лечения, а также в связи с возникновением непредвиденных ситуаций.
    Я  удостоверяю,  что  текст моего информированного согласия на
операцию  мною прочитан, мне понятно назначение данного документа,
полученные разъяснения понятны и меня удовлетворяют.
Пациент __________________________________________________________
          (подпись пациента либо его доверенного лица, фамилия,
__________________________________________________________________
    имя, отчество, реквизиты документа, подтверждающего право
__________________________________________________________________
               представлять интересы пациента, дата)
__________________________________________________________________
    (подписи лечащего врача, оперирующего врача, анестезиолога,
__________________________________________________________________
                 фамилии, имена, отчества, дата)
применяется  в  соответствии  с примерным перечнем диагностических
и лечебных исследований (процедур, манипуляций).

dogovor-obrazets.ru

Бланк информированное согласие на предложенный план лечения

Информированное согласие пациента на предложенный план лечения в

(полное наименованиеЛПУ). 

Подписывая данный документ, я (ФИО)________________________________, даю согласие на предложенный мне план обследования и лечения.

1. Моим лечащим врачом _______________________________мне разъяснены  особенности течения моего заболевания, вероятная длительность лечения в стационаре может составить ______ месяцев, с последующим переводом на амбулаторное, санаторно-курортное лечение или лечение в другом специализированном стационаре.

2. Мне разъяснено, что при условии соблюдения мною предложенного плана лечения (консервативное и, возможно, оперативное лечение) вероятный прогноз моего заболевания ___________________________________________. Однако мне разъяснено, что у части больных достигнуть излечения невозможно, так как существуют объективные пределы возможности лечения.

3. Я поставил (а) в известность лечащего врача обо всех проблемах с моим здоровьем:

· аллергические проявления   ______________________________________;

(какие, к чему)

· индивидуальная непереносимость лекарственных средств ____________________________________________________________________________;

           (перечислить непереносимые лек. средства)

· необходимый постоянный приём лекарств __________________________;

            (каких)

· также сообщил(а) об имеющихся у меня вредных привычках таких как:

Да

Нет


курение;

злоупотребление алкоголем;

употребление наркотических препаратов и (или) их суррогатов

4. Мне разъяснено, что необходимым условием лечения является чёткое соблюдение лечебного, охранительного, санитарного режимов, правил внутреннего распорядка. Систематическое их несоблюдение мною может отрицательно сказаться на состоянии моего здоровья, и будет расценено как добровольный отказ от предложенного лечения.

5. Я извещён (а) о вероятном течении заболевания в случае отказа от предложенного плана лечения: прогрессирование туберкулезного процесса, развитие таких осложнений как формирование лекарственной устойчивости, кровохаркание, лёгочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, ателектаз, легочная и сердечная недостаточность, свищи бронхиальные, торакальные и др., летальный исход (смерть).

6. Разрешаю давать информацию о моём заболевании (о его характере и особенностях, о прогнозе, о предстоящей операции, ожидаемых результатах лечения и возможных его последствиях, о степени риска, об осложнениях, о течении послеоперационного периода, а также любые другие сведения о моём здоровье только _________________________________________________

__________________________________________________________________.

7. В случая неблагоприятного прогноза развития моего заболевания разрешаю (не разрешаю) сообщать информацию о моём здоровье мне и (или) ________________________________________________________________________.

8. Я даю (не даю) согласие на внесение моего диагноза в листок нетрудоспособности

9. Мне разъяснено, что при моём заболевании не существует альтернативных  методов лечения – только медикаментозное и (или) хирургическое.

10. Мне разъяснено, что туберкулез является инфекционным заболеванием, передающимся воздушно-капельным путем от человека к человеку. Согласно статьи 61 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» без моего согласия  администрация диспансера имеет право в установленном законом порядке передать сведения о моём здоровье по месту жительства и работы.

11. Мне разъяснено, что во время медикаментозного лечения возможно развитие таких неблагоприятных эффектов как: токсические и (или) аллергические побочные реакции на противотуберкулезные препараты.

12. Я даю (не даю) согласие на неинвазивные и лабораторные методы обследования, входящие в план моего лечения.

Я ознакомился (ась) со всеми пунктами настоящего документа, получил (а) необходимые пояснения, понял (а) суть подписываемого документа и согласен (а) с ним

_______________________________________________________________________

подпись больного (родственника или представителя, с указанием фамилии и вида родственных отношений)

Беседу провел врач ____________________________________________________

«___»_____________20___ г.

tubdisp-bel.belzdrav.ru

Отправить ответ

avatar
  Подписаться  
Уведомление о