Texas Health and Human Services
ES = доступна версия на испанском языке.
| Номер | Титул | |
|---|---|---|
| Н0003 | Соглашение о раскрытии ваших фактов | ЕС |
| Н0004 | Согласие лица, спонсирующего иммигранта | ЕС |
| Н0005 | Запрос на разъяснение политики | |
| Н0011 | Техасский упрощенный проект подачи заявок (TSAP) на льготы по программе SNAP Food | ЕС |
| Х0011Р | Техасский упрощенный проект подачи заявок (TSAP) на продление льгот на питание по программе SNAP | ЕС |
| H0025 | Заявление HHSC о регистрации избирателей | ЕС |
| Н0050 | Анкета родительского профиля | |
| Н0070 | Упрощенная отчетность по продовольственным талонам (лист расчета дохода) | |
| H0599 | Уведомление об исключении из программы SNAP | |
| H0901 | Рабочий лист расширенного сбора данных HHSC | |
| H0920 | Уведомление от общественной организации, помогающей вам | |
| H0926 | Обмен фактами обо мне и моем деле с партнером по сообществу | ЕС |
| х2003 | Назначение уполномоченного представителя | ЕС |
| х2004 | Сопроводительное письмо: уполномоченный представитель не подтвержден | ЕС |
| х2008-А | Запрос о выдаче ордера/преобразование пособия EBT и аффидевит о неполучении ордера | |
| х2009 | Уведомление о правах на льготы TANF/SNAP | |
| х2010 | Заявление Texas Works о помощи — ваши льготы в Техасе (на английском и испанском языках) | ЕС |
| h2010-MR | Дополнение к обновлению MAGI | ЕС |
| х2010-Р | Ваши льготы в Техасе: форма продления | |
| х2012 | Запись иммунизации | |
| х2013 | Письмо-подтверждение электронной корреспонденции | ЕС |
| х2014-А | Детские медицинские льготы – последнее напоминание | ЕС |
| х2015 | Ошибка доставки электронной корреспонденции | ЕС |
| х2016 | Справка о дополнительном страховом доходе | |
| х2017 | Уведомление об отказе в выплате пособия или его сокращении | |
| х2017-Б | Переходный курс Medicaid | |
| х2017-П | Уведомление об отказе в льготах/Соглашение о личной ответственности (PRA) Причины | ЕС |
| х2018 | Заявление о переплате | |
| х2019 | Отчет об изменении | ЕС |
| х2019-Ф | Сообщение об изменениях в вашем деле | ЕС |
| х2020 | Запрос информации или действие | ЕС |
| х2020-А | Источники доказательств | |
| х2021 | Платежное соглашение — Устное разрешение на единовременное списание средств с активного счета Lone Star Food | |
| х2024 | Тема: Уведомление о самодекларации | |
| х2026 | Проверка пенсионных пособий железнодорожников | |
| х2026-ФТИ | Проверка пенсионных пособий железнодорожников — FTI | |
| х2027-А | Подтверждение права на участие в программе Medicaid | |
| х2027-Б | Подтверждение права на участие в программе Medicaid — MQMB | |
| х2027-С | Подтверждение права на участие в программе Medicaid — QMB | |
| х2027-Ф | Подтверждение медицинского страхования | |
| х2028 | Проверка занятости | ЕС |
| х2029 | Уведомление о рассмотрении дела | |
| х2030 | ЕС | |
| х2036 | Форма подтверждения денежной помощи беженцам | |
| х2038 | Направление в медицинское учреждение | |
| х2039 | Ввод медицинской страховки | |
| х2040-А | Файловая карта приостановки приложений | |
| х2040-Б | Просмотрите карточку с файлами приостановки | |
| х2040-С | Изменить карту файла приостановки | |
| х2041 | Журнал действий работника | |
| Рабочий лист модифицированного скорректированного валового дохода (MAGI): Medicaid и CHIP | ||
| х2044 | Резервный журнал | |
| х2046 | Сертификация стационарных медицинских услуг | ЕС |
| х2049 | Отчет клиента о доходах от индивидуальной предпринимательской деятельности | ЕС |
| х2050 | Проверка проверки | |
| х2057 | Декларация о неофициальном браке | |
| х2059 | Прибор для наблюдения за интервью | |
| х2060 | Руководство по подготовке кейса | |
| х2061 | Письмо об исходе родов | ЕС |
| х2062 | Письмо-напоминание об исходе родов | ЕС |
| х2063 | Письмо о результатах запроса на пересмотр | ЕС |
| х2064 | CHIP Продолжение регистрационного письма | ЕС |
| х2065 | Письмо об освобождении от платы за обучение | |
| х2071 | Освобождение в связи с насилием в семье для Medicaid и CHIP | ЕС |
| х2072 | Единовременная временная помощь нуждающимся семьям (OTTANF) Подтверждение | |
| х2073 | Соглашение о личной ответственности | ЕС |
| х2074 | Запрос принудительного изменения SNAP | |
| х2076-А | Уведомление о сроках действия программы TANF | |
| х2076-Б | Уведомление о сроках использования в штате TANF в месяцах использования/изменения/исправления | |
| h2076-C | Уведомление об окончании срока действия программы TANF/освобождения от участия в трудных условиях | |
| х2077 | Уведомление о федеральных сроках TANF | |
| Квалифицированные кварталы доходов социального обеспечения | ||
| х2084 | Подтверждение утерянных, уничтоженных, украденных или неполученных ордеров | |
| х2086 | Подтверждение посещаемости школы | |
| х2087 | Подтверждение прохождения техасского медицинского осмотра | |
| х2088 | Проверка обучения навыкам воспитания детей | |
| х2093 | Направление дополнительных усилий Texas Health Steps | |
| х2094 | Уведомление об ограничении срока действия TANF-SP | ЕС |
| х2095 | Направление в лечебное учреждение о мошенничестве | |
| х2096 | Письмо-уведомление | |
| х2097 | Аффидевит о гражданстве/удостоверении личности | ЕС |
| х2100 | Дополнение Рабочий лист дохода | |
| х2101 | Рабочий лист | TANF|
| х2102 | Рабочий лист TANF для специальных проверок и отказов | |
| х2103 | Подтверждение права на участие в программе TANF | |
| х2104 | 90% вычета из заработанного дохода (EID) Право на участие и отслеживание | |
| х2105 | Лист ускоренной проверки SNAP | |
| х2106 | Справочник по перечислению | ЕС |
| х2106-А | Доказательства, необходимые для подачи заявления на получение карты номера социального страхования | |
| х2107 | Запрос на принудительное изменение медицинского покрытия | |
| h2111 | Проверка несоответствия заказа карты | |
| х2113 | Заявление на предварительное покрытие Medicaid | |
| х2119 | Рабочий лист доходов от медицинских программ | |
| Информация о пересылке/страховке медицинских счетов | ||
| х2122 | Уведомление о действиях Medicaid | |
| h2131 | Передача индивидуально идентифицируемой медицинской информации по факсу | |
| h2133 | Проверка учетной записи | |
| h2134 | Проверка заявления о помощи | |
| h2135 | Подтверждение расходов на уход за детьми | |
| h2136 | Проверка алиментов | |
| h2137 | Подтверждение визита в офис Оправдание на работу/учебу | |
| х2138 | Проверка условий проживания | |
| h2139 | Подтверждение медицинских расходов | |
| х2140 | Проверка льгот | |
| х2146-М | Отчет Medicaid (вручную) | |
| х2155 | Запрос на подтверждение места жительства | |
| h2163 | Регистрация занятости TWC | |
| h2172 | Карта EBT, PIN-код и запрос на ввод данных | ЕС |
| h2173 | Журнал выдачи карты EBT | |
| h2174 | Инвентаризация карт EBT | |
| h2175 | Запрос на изменение EBT | |
| h2177 | Передача и получение контролируемых документов EBT | |
| х2184 | Вот твоя одинокая звездная карта | ЕС |
| х2185 | Важная информация о вашей карте Lone Star | |
| h2187 | Добро пожаловать в программу Medicaid Texas Health Steps! | |
| х2188 | Часто задаваемые вопросы о программе Texas Health Steps и программе Medicaid для вашего ребенка | |
| h2190 | Завершение пятилетней дисквалификации TANF | |
| х2205 | Техасское упрощенное приложение | ЕС |
| х2213 | Пособия по медицинскому обслуживанию детей: дополнительные факты, необходимые от родителя, находящегося под опекой | ЕС |
| х2240 | Запрос информации от Бюро по делам ветеранов и авторизация клиента | |
| х2265 | Предполагаемое право (PE) Рабочий лист | |
| х2266 | Краткосрочное уведомление Medicaid: утверждено | ЕС |
| х2267 | Краткосрочное уведомление Medicaid: не утверждено | ЕС |
| х2350 | Возможность зарегистрироваться для голосования | |
| h2550 | Проверка NBCCEDP за пределами штата | |
| х2551 | Проверка обработки | |
| х2701 | Поддержка детей, программа TANF Foster Care и обмен информацией о делах TANF/Medicaid | |
| х2706 | Рекомендация по уважительной причине и освобождение от ответственности за насилие в семье | |
| х2708-А | Отчет об отказе от сотрудничества (автоматизированный) | |
| h2710 | Идентификация платежа/идентификация Pagado | |
| h2712 | Разъяснение по поводу детской/медицинской поддержки, семейного насилия и уважительной причины | ЕС |
| h2713 | План обслуживания в случае семейного насилия и отчет об уважительной причине | ЕС |
| х2800 | Квитанция о подаче заявления/отчете Medicaid/проверке/отчете об изменении | |
| х2801 | Рабочий лист SNAP | |
| х2802 | Добровольный выход из программы временной помощи нуждающимся семьям (TANF) | |
| х2805 | Льготы по программе SNAP Food: ваши права и правила программы | ЕС |
| х2806 | Отчет об условно-досрочном освобождении/общественном надзоре | ЕС |
| х2808 | Рабочие правила SNAP | ЕС |
| х2816 | Отчет о несоответствии требованиям SNAP E&T | |
| х2817 | Передача информации SNAP | |
| х2822 | Проверка рабочих требований ABAWD E&T | |
| х2825 | Право на восстановленные льготы | ЕС |
| х2826 | Выпуск информации о деле | ЕС |
| х2830 | Заявка/просмотр/уведомление об истечении срока действия/назначении | |
| х2830-я | Уведомление об интервью (заявки или отзывы) | |
| х2830-Р | Уведомление о продлении действия контракта Texas Works | |
| х2832 | Аффидевит для поставщиков питания для бездомных | |
| х2833 | Срок действия ваших льгот по программе Medicaid заканчивается — сопроводительное письмо | ЕС |
| х2833-Л | Ваши льготы по программе Medicaid заканчиваются | ЕС |
| х2834 | Ваши льготы по программе Medicaid закончились — сопроводительное письмо | ЕС |
| h2834-L | Ваши льготы по программе Medicaid закончились | ЕС |
| h2836-А | Медицинская выписка/заключение врача | ЕС |
| х2836-Б | Медицинская выписка/заключение врача | ЕС |
| х2837 | Справка от врача о постоянной нетрудоспособности | |
| h2841 | Приложение SNAP-CAP | ЕС |
| х2842 | Заявление на продление SNAP-CAP | ЕС |
| х2843 | Ваши льготы по программе SNAP-CAP изменились | |
| х2845 | Лечение наркомании и алкоголизма (D&A)/Групповое проживание (GLA) Проверка учреждения | |
| х2846 | Интервью уполномоченного представителя объекта | |
| х2847 | Напоминание о подаче формы h2852 | |
| х2851 | Справочное руководство по лечению наркомании и алкоголизма (D&A)/учреждениям группового проживания (GLA) | |
| х2852 | Список постоянных участников Программы дополнительной продовольственной помощи (SNAP) | |
| х2853 | Документация результатов по форме h2852 | |
| х2855 | Аффидевит о неполучении или уничтожении пособия по программе дополнительной продовольственной помощи (SNAP) | |
| х2856 | Преднамеренные нарушения программы SNAP за пределами штата | |
| х2857 | Подтверждение арендодателя | |
| х2858 | предметов, которые могут нам понадобиться от кого-либо по вашему делу | ЕС |
| х2859 | Административные льготы по социальному обеспечению для людей с ограниченными возможностями, получающих TANF | |
| х2860 | Информационное письмо TANF по вопросам социального обеспечения | |
| х2861 | Журнал регистрации и уничтожения федеральной налоговой информации | |
| х2862 | Меморандум о передаче федеральной налоговой информации | |
| х2863 | Журнал удаления федеральной налоговой информации | |
| х2864 | Факс для передачи федеральной налоговой информации | |
| х2866 | Журнал доступа посетителей к федеральной налоговой информации | |
| х2869 | Продление на медицинские льготы | ЕС |
| х2870 | Форма подтверждения зачисления в школу | ЕС |
| х2898 | Документация о восстановленных льготах | |
| х2901 | Рабочий лист сбора данных TIERS | |
| х3067 | Информация о деле | |
| х3340-ОС | Medicaid для лечения рака молочной железы и шейки матки | ЕС |
| h3580 | Уведомление службы занятости TANF | ЕС |
| х3581 | Отчет об отказе от сотрудничества | |
| х3583 | Передача информации о выборе | |
| х3588 | Направление на ориентацию рабочей силы | |
| х3776 | Лист поиска работы для освобождения от трудовых трудностей TANF | ЕС |
| х4037 | Отчет о беременности | |
| х4038 | Сертификат неотложной медицинской помощи | ЕС |
| х4038-П | CHIP Perinatal — Сертификация служб неотложной медицинской помощи | ЕС |
| х5100 | Денежная квитанция | |
| х5701 | Выходная карта HHSC | |
| х5800 | Резюме запроса о беспристрастном слушании | |
| х5800-А | Резюме запроса о беспристрастном слушании (дополнение) | |
| х5803 | Уведомление о слушании | |
| х5804 | Запрос и разрешение на то, чтобы протокол беспристрастного слушания оставался открытым | |
| х5807 | Действия, предпринятые по решению слушания | |
| х5837 | Сопроводительное письмо к пакету доказательств для беспристрастных слушаний | |
| х5857 | Уведомление о решении, административное слушание по дисквалификации | |
| х5870 | Жалоба клиента на дискриминацию (англо-испанский вариант) | |
| Н5799 | Ордер TANF/Конверт | |
| ХРГ-83 | Меморандум об обслуживании SSN | |
| СКР | Запрос второго держателя карты | |
| SSA-2853 | Сообщение от социального обеспечения | |
| SSA-3288 | Согласие Управления социального обеспечения на раскрытие информации | |
Сертификация и управление претензиями — основы для лицензированных медицинских работников
Понимать основы сертификации и управления заявлениями о страховании по нетрудоспособности (DI) и оплачиваемом отпуске по семейным обстоятельствам (PFL) в качестве лицензированного медицинского работника.
Узнайте больше о своей роли и о том, кто может удостоверять заявления пациентов.
Перед подтверждением
И вы, и пациент должны подтвердить, что информация, предоставленная в заявке на получение DI или PFL, является полной и точной. Правильно заполненные заявки обычно обрабатываются в течение двух недель с момента их получения.
При рассмотрении ваших сертификационных форм мы обращаем особое внимание на:
- Диагностика
- Коды Международной классификации болезней (МКБ)
- Предполагаемые даты восстановления
- Сроки, необходимые для обеспечения семейного ухода
- Возраст, пол и род занятий пациента
- История болезни пациента
Если предполагаемая дата выздоровления длиннее, чем обычно ожидается для этого диагноза, мы можем связаться с вами и/или вашим пациентом для получения дополнительной информации. Мы также можем направить пациента к Независимому медицинскому эксперту для получения второго медицинского заключения.
Предоставление достаточной информации и объяснение более длительных сроков может уменьшить необходимость для нас делать этот запрос.
Как удостоверить
Для заявлений о страховании по нетрудоспособности заполните и подпишите часть B — Свидетельство врача/практика в форме Заявление о страховании по нетрудоспособности (DI) (DE 2501). Отправьте его по почте в течение 49 дней с даты начала инвалидности вашего пациента.
Для заявлений об оплачиваемом отпуске по семейным обстоятельствам заполните и подпишите Часть D — Свидетельство врача/практика в форме Заявление об оплачиваемом отпуске по семейным обстоятельствам (PFL) (DE 2501F). Отправьте его по почте в течение 41 дня с даты начала отпуска по семейным обстоятельствам.
Ниже вы найдете информацию о том, как подать сертификат. Для получения дополнительной информации мы предлагаем пошаговое руководство.
В сети
Benefit Programs Online (BPO) – это безопасный портал для клиентов EDD, где они могут получить доступ к своим заявлениям на страхование по инвалидности, оплачиваемый отпуск по семейным обстоятельствам и пособие по безработице.
С помощью BPO вы можете зарегистрироваться и войти в SDI Online , чтобы просмотреть первоначальную заявку вашего пациента на льготы, заполнить и отправить подтверждения заявлений, а также просмотреть историю подтверждений заявлений.
Примечание: Вам будет предложено завершить процесс ID.me перед созданием новой учетной записи SDI Online или перед тем, как вы сможете продолжить сертификацию претензий в существующей учетной записи SDI Online.
Файл по почте
Вы можете отправить формы по почте в EDD, используя предоставленный конверт с предварительно адресованным адресом. Не отправляйте эти формы по почте в EDD, если вы уже подали заявление онлайн. Если вы не вернете их вовремя, это может привести к тому, что вашему пациенту будет отказано в льготах
Во избежание задержек с обработкой заявлений заполните часть B формы Заявление на пособие по нетрудоспособности (DI) (DE 2501) или часть D формы Заявление на оплачиваемый отпуск по семейным обстоятельствам (PFL) (DE 2501F) следующим образом:
- Используйте только черные чернила.
- Введите или напишите четко в предоставленных полях.
- Не отправляйте форму по факсу.
- Отправьте заполненную форму по почте в EDD в предоставленном конверте с предварительно адресованным адресом.
- Включая лицензированных медицинских работников оригинал подпись.
- Включите номер лицензии лицензированного медицинского работника.
- Укажите предполагаемую дату, когда пациент сможет вернуться к своей обычной или обычной работе, или предполагаемую дату, когда вашему пациенту больше не потребуется уход.
- Включите код диагноза и по МКБ9 (если диагноз не был установлен, необходимо предоставить подробное описание инвалидизирующих симптомов).
Изменения в заявлении вашего пациента
Если инвалидность вашего пациента или потребность в уходе выходит за рамки первоначального периода времени, который был указан в его первоначальном заявлении или последнем продлении медицинского обслуживания, вас попросят заполнить и представить дополнительную медицинскую справку:
- Врач/ Дополнительный сертификат практикующего врача (DE 2525XX). Вы можете получить доступ к этой форме, войдя в свою учетную запись Benefit Programs Online (BPO) и выбрав SDI Online. Вы также можете получить бумажную копию от своего пациента.
- Дополнительное свидетельство о заявлении на оплачиваемый отпуск по семейным обстоятельствам (PFL) (DE 2525XFA). Если лицу, осуществляющему уход за вашим пациентом, необходимо продолжать оказание помощи, вы должны заполнить раздел «Дополнительное свидетельство врача/практика» этой формы.
Вы можете получить доступ к этой форме, войдя в свою учетную запись Benefit Programs Online (BPO) и выбрав SDI Online. Вы также можете получить бумажную копию от своего пациента.Религиозные практикующие
Если вы являетесь аккредитованным религиозным деятелем, вы можете загрузить и распечатать следующие формы. Не конкурируйте с этими формами, если вы являетесь лицензированным медицинским работником.
- Заявление о выплате страховых пособий по нетрудоспособности – Сертификат религиозного деятеля (DE 2502)
- Свидетельство практикующего врача об оплачиваемом отпуске по семейным обстоятельствам (PFL) Пособия (DE 2502F)
Реабилитация наркоманов и алкоголиков
Вы можете сертифицировать своих пациентов на ограниченный период в реабилитационном доме для алкоголиков или в интернатном учреждении, свободном от наркотиков.