Внематочную беременность: Внематочная беременность: причины, симптомы, лечение

Существуют 2 основные причины, по которым фаллопиевы трубы у женщин, перенесших эктопию, могут быть аномальными.

• Трубка уже повреждена. Эктопии часто вызываются рубцовыми фаллопиевыми трубами, из-за которых ранний эмбрион застревает в трубе, прежде чем он достигнет матки.
• Иногда фаллопиевы трубы были нормальными до трубной беременности. Трубная беременность может привести к значительному повреждению внутренней оболочки трубы.

Внематочная беременность возникает, когда оплодотворенный эмбрион прикрепляется к ткани, отличной от слизистой оболочки эндометрия матки. Они почти всегда находятся в фаллопиевых трубах.

Как забеременеть после трубной беременности

• Подождите несколько месяцев, пока поврежденный участок не заживет. Затем попробуйте сами, понимая, что вы подвержены высокому риску повторной трубной беременности (см. ниже).
• Или сделать экстракорпоральное оплодотворение. Мы помещаем 1 или 2 эмбриона в середину полости матки с очень низким риском внематочной беременности.

Фертильность после внематочной беременности – шанс на успешную беременность после трубной беременности

• Операции с сохранением труб при небольших неразорвавшихся эктопиях приводят к открытым трубам после заживления примерно в 80% случаев.
• Соотношение внутриматочной и рецидивирующей трубной беременности составляет примерно 6:1, но оно повышается примерно до 10:1, если другая трубная беременность кажется нормальной.

После одной внематочной и матосохраняющей операции:

Последующая скорость доставки составляет около 55%
• Частота рецидивов внематочной беременности составляет около 15% (таким образом, около 20% беременностей являются внематочной)
• Уровень бесплодия составляет около 30%

  Если другая трубка отсутствует или заблокирована:

  • Последующая скорость доставки составляет около 45%
  • Частота рецидивов внематочной беременности составляет около 20% (таким образом, около 30% беременностей являются внематочной)
  • Уровень бесплодия составляет около 35%

  ---

  После 2-х и более внематочных и консервативных операций:

  • Последующая скорость доставки составляет около 25%
  • Частота рецидивов внематочной беременности составляет около 25% (таким образом, около 50% беременностей являются внематочной).
  • Уровень бесплодия составляет около 50%

  По мере того, как у женщины появляется все больше и больше внематочных, шансы на живорождение (без лечения ЭКО) становятся все меньше и меньше.

  ---

  ЭКО после внематочной беременности

  Экстракорпоральное оплодотворение, ЭКО будет лучшим вариантом для успешной беременности для многих женщин с повреждением маточных труб в анамнезе и одной или несколькими внематочными беременностями.

  Наши показатели успешности ЭКО

  • Показатели успешной беременности при ЭКО превосходны у (молодых) женщин с проблемами маточных труб
  • Трубная беременность возникает в результате in vitro только примерно в 3% случаев

Какой мониторинг необходим при второй беременности после внематочной беременности

• Любая беременность после внематочной беременности требует тщательного наблюдения на ранней стадии для подтверждения ее местоположения.
• После пропущенной менструации или положительного домашнего теста на беременность можно измерить уровень ХГЧ в крови, чтобы оценить, растут ли они с соответствующей скоростью.
• Приблизительно к 5–6 неделям беременности можно провести трансвагинальное УЗИ, чтобы подтвердить наличие плодного яйца и желточного мешка в полости матки.
• Если это не наблюдается в течение шести недель, должно быть высокое подозрение на другую внематочную
• После подтверждения беременности в матке ее можно лечить обычным образом
• Беременность после удаления маточных труб
• Иногда женщинам удаляют обе маточные трубы хирургическим путем
• Это может быть связано с внематочной беременностью или другими трубными или тазовыми проблемами
• После того, как трубки исчезли, единственный способ зачать ребенка — это экстракорпоральное оплодотворение
• ЭКО имеет высокие показатели успеха у женщин без фаллопиевых труб (или с поврежденными трубами)

Внематочная беременность | Клиническая химия

Внематочная беременность возникает, когда эмбрион имплантируется вне матки.В 98% случаев эктопическая имплантация происходит в фаллопиевой трубе. Внематочная беременность встречается в 1-2% всех беременностей и остается важной причиной материнской заболеваемости и смертности в первом триместре. Хотя этиология внематочной беременности плохо изучена, эпидемиологические исследования выявили несколько факторов риска внематочной беременности: курение сигарет, повреждение маточных труб в результате предыдущей хирургической операции и инфекция Chlamydia trachomatis. Было высказано предположение, что эти факторы риска приводят к имплантации эмбриона в фаллопиевой трубе за счет изменения сократительной способности гладких мышц маточных труб и микроокружения маточных труб, что приводит к остановке эмбриона в фаллопиевой трубе и среде, более подходящей для облегчения имплантации.

Внематочная беременность бывает трудно диагностировать, и у большинства женщин в первом триместре беременности возникают боли и кровотечения. Эти симптомы, однако, относительно часто встречаются на ранних сроках беременности, не являются специфическими для внематочной беременности и могут быть связаны с другими состояниями, такими как выкидыш. В настоящее время нет специфических биомаркеров внематочной беременности, и диагностика основывается на серийных измерениях сывороточного β-хорионического гонадотропина человека (β-ХГЧ) ⁹ для контроля времени удвоения β-ХГЧ, а также трансвагинальном УЗИ (ТВС) для исключить наличие внутриматочной беременности.В некоторых случаях концентрация β-ХГЧ в сыворотке и результаты УЗИ могут быть неубедительны, и для постановки диагноза требуется лапароскопия. В этом вопросе и ответе 4 эксперта обсуждают последние достижения, которые помогают нам понять этиологию внематочной беременности и доступные методы диагностики и лечения внематочной беременности.

Как в настоящее время в вашем учреждении проводится диагностика внематочной беременности?

Эндрю В. Хорн: В нашем учреждении внематочную беременность диагностируют с помощью комбинации TVS и серийного мониторинга β-ХГЧ в сыворотке.

Kurt Barnhart: У большинства женщин внематочную беременность выявляют с помощью УЗИ. У некоторых женщин будет выявлена ​​внематочная беременность, а у других — внутриматочная беременность, что практически исключает возможность сопутствующей внематочной беременности. Тем не менее, остается до 20% женщин в группе риска, у которых есть неспецифические результаты УЗИ, и необходимы дальнейшие тесты, чтобы в конечном итоге определить место беременности.Это последующее наблюдение обычно происходит амбулаторно.

Том Борн: В нашем отделении у большинства внематочных беременностей диагностируется TVS. Мы можем обнаружить 74% случаев внематочной беременности на основе одного ТВЭ. После повторного сканирования 91% случаев внематочной беременности можно визуализировать до операции. Причины, по которым некоторые внематочные беременности не видны изначально, заключаются в том, что плод просто слишком мал, и болезнь протекает слишком рано, чтобы его можно было визуализировать.Некоторым женщинам проводят ТВЭ, но местонахождение беременности установить не удается. Эта беременность классифицируется как беременность неизвестной локализации (БН). В этих обстоятельствах измеряют серийные концентрации β-ХГЧ в сыворотке, чтобы определить интенсивность последующего наблюдения, и назначают дальнейшие сканирования до тех пор, пока не будет определено местонахождение беременности. В случае, если уровень β-ХГЧ в сыворотке продолжает повышаться, а темпы роста слишком медленны, чтобы быть связанными с жизнеспособной внутриматочной беременностью, может быть поставлен предположительный диагноз внематочной беременности и начато лечение метотрексатом.Лапароскопия редко используется для диагностики внематочной беременности, но используется для лечения. Если лапароскопия проводится в нашем учреждении на основании предшествующей визуализации внематочной беременности с TVS, а затем во время операции внематочная беременность не выявляется, это будет считаться проблемой риска и потенциальным индикатором наличия проблемы с качество проведенного сканирования.

Ioannis E. Messinis: Диагноз внематочной беременности ставится однозначно только в случае разрыва, с симптомами острой боли в животе и гемодинамическим шоком.В этом случае для постановки диагноза достаточно анамнеза и физического осмотра. В случае подозрения на бессимптомную внематочную беременность диагноз основывается на данных анамнеза, физикального осмотра, TVS и измерения β-ХГЧ в сыворотке. Ограничения всех этих методов хорошо известны. Подозрение на внематочную беременность возникает, если уровень β-ХГЧ в сыворотке > 2000 МЕ/л при отсутствии мешка в полости матки на УЗИ и диагностируется с помощью лапароскопии. Когда сывороточный β-ХГЧ при первом посещении <2000 МЕ/л, оценивается время удвоения значений β-ХГЧ.В этих случаях для лечения рассматриваются метотрексат, выскабливание матки и лапароскопия.

Какие трудности возникают при диагностике внематочной беременности? Как это влияет на лечение пациентов?

Эндрю В. Хорн: Диагностика внематочной беременности остается проблематичной и часто приводит к задержкам в лечении. В нашем отделении менее 50% трубных внематочных беременностей диагностируются при первичном обращении пациента. Несмотря на клинические достижения в области визуализации, ультразвуковое исследование не позволяет сделать окончательный вывод примерно у 20% женщин, которым необходимо измерение серийных концентраций β-ХГЧ для определения тактики лечения.Дополнительные трудности возникают из-за того, что серийное определение β-ХГЧ не может точно отличить задержку внутриматочной беременности от внематочной. Замедленное повышение концентрации β-ХГЧ нельзя использовать для дифференциальной диагностики выкидыша и внематочной беременности. Более того, иногда для подтверждения диагноза может потребоваться лапароскопия, и эта процедура небезопасна для пациента.

Kurt Barnhart: Внематочная беременность, если ее не выявить или не принять во внимание, может быть опасным для жизни событием.Тем не менее, клиницисты в настоящее время очень хорошо умеют выявлять женщин из группы риска, и клиническая дилемма сместилась с возможности пропустить внематочную беременность на определение остроты последующего наблюдения и/или вмешательств. Первостепенное значение имеет определение того, что у женщины, подверженной риску внематочной беременности, отсутствует желаемая жизнеспособная внутриматочная беременность. Это необходимо, поскольку диагностика и лечение внематочной беременности часто приводят к прерыванию беременности. Второй шаг — определить, является ли нежизнеспособная беременность внематочной беременностью или выкидышем.

Том Борн: В развитых странах в большинстве случаев внематочную беременность диагностируют до возникновения серьезных острых осложнений. Однако проблема заключается в диагностике внематочной беременности на том этапе патологического процесса, когда остается возможность относительно консервативных подходов к лечению. Как указывалось ранее, в определенный момент внематочная беременность просто слишком мала, чтобы ее можно было визуализировать с помощью современных методов визуализации. Кроме того, по крайней мере в 10% случаев внематочной беременности на ранних сроках наблюдается повышение уровня β-ХГЧ, подобное тому, которое наблюдается при нормальной жизнеспособной внутриматочной беременности. Использование коэффициента β-ХГЧ, безусловно, не является диагностическим и может помочь нам сосредоточиться только на PUL, которая требует более тщательного наблюдения до тех пор, пока не будет известно местонахождение беременности. Мы можем использовать прогестерон, но хотя это может помочь с жизнеспособностью, это не информирует нас о местонахождении беременности. Таким образом, проблема заключается в диагностике внематочной беременности на очень ранней стадии, когда лечение, вероятно, будет простым и не потребует хирургического вмешательства или лечения вообще. Использование лапароскопии в качестве диагностического теста является очень инвазивным подходом и в большинстве случаев не должно быть необходимым, и даже при выполнении лапароскопии может быть невозможно визуализировать маленькую внематочную беременность в фаллопиевой трубе.

В последнее время проблема диагностики «нетрубной» внематочной беременности стала более актуальной. Под этим я подразумеваю беременности, которые имплантировались вне полости эндометрия, но не в трубе. Особую тревогу вызывают беременные, у которых имплантированы шрамы от кесарева сечения. На ранних стадиях эти беременности относительно легко поддаются лечению, но на поздних стадиях они связаны со значительной заболеваемостью и смертностью. Основанные на УЗИ диагностические критерии для этих беременностей еще не ясны, и риск ложноположительного диагноза и вмешательства неизвестен.

Ioannis E. Messinis: Помимо обычных клинических проявлений нормальной беременности, нет никаких специфических симптомов, связанных с внематочной беременностью. В некоторых случаях присутствуют легкие боли в животе и вагинальное кровотечение. За исключением случаев острой боли в животе и гемодинамического шока, физикальное обследование не является диагностическим, и эктопический мешок редко виден на УЗИ. Внематочная беременность вероятна, если уровень β-ХГЧ повышается менее чем на 66% в течение 48 часов.Тем не менее, даже при стабильных значениях, при концентрации β-ХГЧ <2000 МЕ/л дифференциальная диагностика с замершей или неполной беременностью затруднена. В большинстве случаев внематочная беременность является диагнозом исключения. В результате лечение больного может затянуться, что может предрасполагать к разрыву эктопического, а в других случаях опрометчивое действие может привести к ненужному хирургическому вмешательству. Это может привести к серьезному психологическому заболеванию.

Как должен выглядеть идеальный биомаркер внематочной беременности?

Эндрю В.Horne: Идеальным сывороточным биомаркером должен быть тот, который можно точно и быстро проанализировать, предпочтительно в условиях отделения неотложной помощи. Однако это также должно быть недорогой мерой, чтобы иметь истинную клиническую ценность.

По сути, вопрос о том, существует ли сывороточный биомаркер, который может точно и специфически выявить трубную внематочную беременность, остается без ответа. Кроме того, с появлением более совершенных методов визуализации сывороточный биомаркер может быть заменен технологией, связанной с ультразвуком.

Курт Барнхарт: Идеальный биомаркер должен быть неинвазивным и очень точным. Тем не менее, тестовые характеристики биомаркера, безусловно, могут быть использованы в своих интересах, поскольку может быть множество применений. Например, ценный биомаркер может различать внутриматочную и внематочную (эктопическую) беременность. В качестве альтернативы биомаркер также может быть ценным, если он может различать жизнеспособную и нежизнеспособную беременность, особенно когда местонахождение этой беременности неизвестно.Наконец, биомаркер также можно использовать для определения агрессивности и прогноза PUL, отличая пациента, которого можно лечить с помощью выжидательной тактики, от пациента, которому лучше всего подходит медикаментозное или хирургическое лечение.

Том Борн: Идеальный «фантастический» биомаркер должен иметь ряд положительных характеристик. Во-первых, образец, необходимый для тестирования, будет легко собрать. В идеале это должен быть тест на основе мочи, который беременные женщины могут проводить дома в качестве скринингового теста. Если это тест на основе сыворотки, было бы полезно, если бы тест можно было проводить в клинике, где наблюдается пациент, чтобы пациент мог получить немедленные инструкции без задержки, связанной с отправкой образцов в лабораторию. Для такого биомаркера необходимо сосредоточить внимание на диагностической чувствительности. Другой важной функцией такого маркера было бы предсказание поведения при внематочной беременности. Будет ли внематочная беременность неудачной? Будет ли он реагировать на метотрексат или будущий заменитель? Закончится ли беременность разрывом маточных труб и кровотечением? Маркер, который мог бы помочь предсказать эти исходы (и контролировать лечение), значительно снизил бы заболеваемость внематочной беременностью.Вполне вероятно, что многие случаи внематочной беременности в настоящее время лечатся медикаментозно или хирургическим путем, хотя они разрешились бы без какого-либо вмешательства. Проблема с использованием изменения концентрации β-ХГЧ с течением времени в качестве предиктора эктопического поведения заключается в том, что мы наблюдаем беременность только в течение ограниченного периода времени в ее естественном развитии. Концентрация β-ХГЧ может повышаться в течение нескольких дней, а затем снижаться. Однако при существующих подходах вмешательство, вероятно, произойдет до того, как будет наблюдаться какое-либо снижение концентрации β-ХГЧ.

Ioannis E. Messinis: Идеальным биомаркером был бы белок, секретируемый исключительно эктопическим трофобластом и легко определяемый в крови. До сих пор, помимо β-ХГЧ, другие вещества, которые оценивались для диагностики внематочной беременности, включают ассоциированный с беременностью белок А плазмы, фактор роста эндотелия сосудов и его растворимый рецептор, фактор роста плаценты, активин А, плацентарный лактоген человека, и сывороточно-специфический белок 1. Кроме того, факторы, продуцируемые желтым телом (например,например, прогестерон и ингибин А) или белки эндометрия (например, фактор, ингибирующий лейкемию, и гликоделин). Тем не менее ни одно из этих веществ не считается идеальным биомаркером внематочной беременности.

Увеличивает ли сложность диагностики внематочной беременности существенное финансовое бремя для системы здравоохранения, и улучшит ли это ситуацию новый биомаркер?

Эндрю В. Хорн: Неизбежные многократные визиты и анализы, необходимые в настоящее время, являются значительными расходами для служб здравоохранения.В качестве примера мы ссылаемся на данные недавнего исследования, проведенного в Эдинбурге, которые показывают, что службы здравоохранения Шотландии тратят до 1,5 млн фунтов стерлингов (2,37 млн ​​долларов США) в год на диагностику и исключение внематочной беременности, при этом, по оценкам, 9 млн фунтов стерлингов (США). 14,22 миллиона долларов США) только прямых расходов на службы здравоохранения в год по всей Соединенном Королевстве. Используя теоретический диагностический биомаркер сыворотки, мы подсчитали, что можем ежегодно экономить на услугах здравоохранения в Шотландии до 1 миллиона фунтов стерлингов (1,58 миллиона долларов США).

Kurt Barnhart: В настоящее время, когда место беременности не определяется с помощью УЗИ, женщина нуждается в повторяющихся взаимодействиях с системой здравоохранения. К ним относятся диагностические тесты, дополнительные УЗИ и, иногда, предполагаемое лечение. Это чрезвычайно увеличивает нагрузку на систему здравоохранения, особенно когда женщина поступает в другую клинику, и многие из этих тестов повторяются. Биомаркер, который будет точно определять местонахождение беременности, жизнеспособность беременности или прогноз беременности, немедленно сократит количество посещений и время на диагностику, что значительно сократит затраты.

Том Борн: Несомненно, эта проблема связана с большим финансовым бременем. Этот вопрос касается главным образом PUL; от 10% до 30% женщин с проблемами на ранних сроках беременности будут классифицированы как таковые. Многие женщины проходят несколько анализов крови и/или УЗИ, прежде чем будет поставлен окончательный диагноз. Помимо расходов на здравоохранение, сами женщины и общество несут расходы в виде нерабочего времени и ухода за детьми. Психологическая болезненность такого длительного наблюдения при неуверенности в исходе неизвестна, но может быть значительной.Как ни странно, введение чувствительных домашних наборов для тестирования на беременность также усугубило проблему. Теперь женщины могут узнать, что они беременны, еще до того, как у них пропадет менструация. В результате мы видим, что люди приходят на сканирование на ранних сроках беременности, либо для уверенности, либо с симптомами, когда нет возможности увидеть беременность на УЗИ. Неизбежно, они затем классифицируются как PUL и в результате могут пройти ряд ненужных тестов. Взаимосвязь между вероятностью неубедительного сканирования и сроком беременности при проведении сканирования была прекрасно показана в статье Сесилии Боттомли.

Дополнительные расходы связаны с поздним или пропущенным диагнозом внематочной беременности. Эта стоимость может быть связана с предотвратимой операцией и госпитализацией или влиянием на будущую фертильность. Ненужное лечение метотрексатом также является реальной проблемой. Несоответствующее назначение метотрексата женщинам с ПЛН, у которых впоследствии была обнаружена жизнеспособная внутриматочная беременность, является все более частой причиной судебных разбирательств с сопутствующими расходами.

Ioannis E. Messinis: Методы диагностики внематочной беременности требуют много времени.Подсчитано, что не более 50% случаев внематочной беременности диагностируется при первом посещении. С другой стороны, используемые до сих пор биомаркеры имеют низкую диагностическую чувствительность и диагностическую точность, что приводит к длительному процессу исследования с необходимостью либо нескольких посещений больницы, либо даже длительного пребывания в больнице. Кроме того, в некоторых случаях может быть выполнена ненужная лапароскопия, которая несет повышенный риск для пациента. Все эти ситуации добавляют существенное финансовое бремя к службам здравоохранения, которые чрезвычайно важны, особенно для стран с ограниченными ресурсами.Открытие нового биомаркера, специфичного для внематочной беременности, безусловно, уменьшит эти затраты.

По вашему мнению, какие факторы препятствовали открытию или проверке биомаркера внематочной беременности?

Andrew W. Horne: На сегодняшний день было идентифицировано более 20 сывороточных биомаркеров в попытке сделать возможной более раннюю диагностику внематочной беременности, стимулировать раннее лечение и сократить расходы на здравоохранение. Клиническая полезность этих биомаркеров была ограничена из-за различных результатов, в основном из-за ограничений в дизайне исследования.Во многих исследованиях исследуемая когорта была очень небольшой, а распространенность внематочной беременности в исследуемой популяции не была постоянной. В некоторых исследованиях пациентки не были точно подобраны по сроку беременности. Это ограничение отражает сложность определения гестационного возраста при внематочной беременности. Некоторые сывороточные биомаркеры также ограничивали свое собственное использование, потому что они не следовали устойчивой схеме (увеличение или снижение) при нормальной беременности. Более того, изменения в анализе и реагентах, используемых для обнаружения биомаркеров, привели к противоречивым результатам между исследованиями.

Kurt Barnhart: Был проведен ряд исследований по выявлению предполагаемых биомаркеров внематочной беременности. Основными проблемами были небольшие размеры выборки исследования и отсутствие контроля и валидации. Часто авторы довольствуются рецензируемой публикацией. Поскольку в публикациях наблюдается уклон в сторону положительных результатов, часто эти результаты являются чрезмерно оптимистичными и невоспроизводимыми. Что необходимо, так это согласованные усилия по сокращению предполагаемых биомаркеров и инициированию крупномасштабных исследований для проверки этих биомаркеров, предпочтительно в популяции, отдельной от обычного развития.Последним шагом будет определение их оптимального использования в клинической практике.

Том Борн: Одной из проблем является извечная потребность в тесном сотрудничестве между загруженными клиническими подразделениями с высокой текучестью кадров и лабораторными исследованиями. Минимальные инвестиции в структуру, обеспечивающую хорошо классифицированные образцы, собранные у нужных пациентов, — это хорошо потраченные деньги. Отсутствие такой инфраструктуры означает, что многие исследования основаны на небольшом количестве субъектов, среди которых относительно мало случаев внематочной беременности.Чтобы придать этому некоторую перспективу, в нашем отделении нам нужно увидеть около 10 000 женщин на ранних сроках беременности, чтобы произвести 1000 PUL. Из 1000 PUL у нас будет максимум 100 внематочных беременностей. Тесное сотрудничество между клиницистами и исследователями необходимо для того, чтобы все имеющиеся образцы тканей попали в исследовательскую лабораторию.

Внематочная беременность также представляет собой гетерогенную группу: разная или неизвестная беременность, исходный уровень β-ХГЧ, соотношение β-ХГЧ, прогестерон в сыворотке, возраст матери, невынашивание, жизнеспособность и т. д.В результате исследования в этой области не всегда основывались на достаточном количестве хорошо охарактеризованных образцов. Нам нужно убедиться, что существуют исследовательские сети, обеспечивающие хорошие связи между клиническими службами, где собираются образцы и регистрируются результаты, и лабораторией.

Важным вопросом является также номенклатура. Например, определения PUL различаются между странами и даже между учреждениями. Если мы не можем договориться о номенклатуре, нам всегда будет трудно проводить содержательные исследования.

Нам также мешала неспособность клиницистов понять, что «чрезмерное лечение» внематочной беременности недопустимо; не рекомендуется проводить ненужные процедуры или процедуры на людях! Отношение теперь изменилось от того, чтобы сказать пациентке: «Вам так повезло, что мы спасли вам жизнь», к признанию того, что женщина потеряла беременность и что лечение, если оно необходимо, должно причинять как можно меньше психологического и физического вреда. В настоящее время это привело к тому, что клиницисты и пациенты осознали, что более качественные биомаркеры будут полезны как для ранней диагностики, так и для мониторинга лечения.

Ioannis E. Messinis: На мой взгляд, это связано с отсутствием специфических веществ, секретируемых эктопическим трофобластом, которые были бы уникальными для этой ткани и не продуцировались бы эутопическим трофобластом. Конечно, будущие исследования могут дать ценную информацию по этому вопросу. Интересной гипотезой также может быть выработка специфического вещества слизистой оболочкой маточных труб после активации имплантированной бластоцистой. Хотя большинство эктопических беременностей происходит в фаллопиевой трубе, маркер, полученный из слизистой трубы, не будет охватывать все другие области таза и брюшной полости, такие как яичники или брюшная полость, где также может произойти эктопическая имплантация.Кроме того, необходимы крупные проспективные рандомизированные исследования для оценки эффективности комбинации факторов в контексте прогностической модели для ранней диагностики внематочной беременности.

Очень мало известно об этиологии внематочной беременности. Какие препятствия мешают этому исследованию?

Andrew W. Horne: Предыдущие исследования этиологии внематочной беременности носили в основном описательный характер и были сосредоточены на нарушении регуляции экспрессии генов или белков, сравнивая фаллопиевы трубы, взятые у женщин с внематочной беременностью, и фаллопиевы трубы, взятые у небеременных женщин или женщин. с «ложной беременностью».В этих исследованиях было проведено очень мало анализа функциональных последствий наблюдаемых изменений в экспрессии генов или белков, в основном из-за того, что этиологию внематочной беременности трудно изучить. Подходящих животных моделей нет, потому что внематочная беременность у животных встречается редко. Этические ограничения препятствуют сбору биоптатов фаллопиевых труб у женщин со здоровой внутриматочной беременностью, что затрудняет получение идеального контроля для сравнения с фаллопиевыми трубами женщин с внематочной беременностью.Кроме того, исследователи должны полагаться на информацию, полученную из биопсий фаллопиевых труб, полученных от женщин с внематочной беременностью, а не до этого события. Трудно установить, предрасполагают ли наблюдаемые молекулярные изменения к внематочной беременности или они являются просто результатом трубной имплантации и/или присутствия эмбриона. Кроме того, хотя эпидемиологические факторы риска внематочной беременности (например, хламидийная инфекция, курение) хорошо документированы, точный механизм, посредством которого инфекция или курение приводят к имплантации маточных труб, остается невыясненным.

Курт Барнхарт: Изучение человеческой беременности очень сложно по этическим причинам. Несмотря на то, что эпидемиологическое исследование оценивает факторы риска внематочной беременности, трудно определить причинные факторы. Более того, у нас есть большие пробелы в наших знаниях относительно нашего понимания нормальной имплантации, а также эктопической имплантации. Мы также не понимаем, как риск внематочной беременности зависит от сопутствующего заболевания, возраста или бесплодия. Наконец, отсутствие моделей на животных препятствует исследованию этого заболевания.

Tom Bourne: Некоторые факторы риска, такие как курение и хламидийная инфекция, известны, но механизмы, посредством которых эти факторы приводят к трубной беременности, остаются неясными. Предполагается, что исследования фаллопиевых труб прольют на это свет. Однако исследования часто ограничиваются исследованием фаллопиевых труб женщин, у которых труба была удалена из-за внематочной беременности, что означает, что любые результаты трудно интерпретировать. В этих обстоятельствах биопсия контралатеральной трубы не этична.Опять же, часто возникают трудности с организацией сбора образцов. Интересными случаями могут быть гидросальпинги, удаленные после тазовой инфекции или перед экстракорпоральным оплодотворением, или фаллопиевы трубы женщин, которые курят или перенесли хламидиоз и проходят лапароскопическую стерилизацию.

Механизм нетрубной внематочной беременности не ясен, но может быть связан с заживлением рубцов после кесарева сечения и, в случае цервикальной и миометриальной беременности, с инструментальной обработкой полости.Отсутствие согласованной номенклатуры для описания разрезных рубцов было проблемой при попытке установить, связаны ли ультразвуковые проявления рубца с заживлением и/или риском внематочной беременности.

Ioannis E. Messinis: Различные клинические состояния были связаны с возникновением внематочной беременности, например, предшествующее воспалительное заболевание органов малого таза, предшествующая трубная беременность, предшествовавшая операция на маточных трубах по поводу бесплодия и текущее использование внутриматочного контрацептива. В большинстве случаев эктопическую имплантацию можно объяснить повреждением слизистой оболочки маточных труб. Дополнительные факторы риска включают лечение бесплодия, такое как индукция овуляции и экстракорпоральное оплодотворение. Объяснение имплантации в других местах, кроме фаллопиевой трубы, затруднено. Исследования, однако, ограничены, и это, возможно, связано с редкостью этих локализаций, поскольку на каждую из них (шейка матки, брюшная полость, яичник) приходится <1% случаев внематочной беременности. С другой стороны, трубная инфекция, наиболее частая причина повреждения слизистой оболочки, предрасполагающая к внематочной беременности, может рецидивировать даже после лечения.Постоянное рубцевание трубки не является чем-то необычным.

Как в вашем учреждении лечат внематочную беременность, и может ли маркер раннего обнаружения изменить тактику ведения этого состояния?

Эндрю В. Хорн: В Эдинбурге внематочную беременность лечат выжидательно, медикаментозно (с помощью метотрексата) или хирургически. Женщины с выжидательной тактикой проходят тщательный мониторинг и оценку, чтобы установить, разрешится ли внематочная беременность без необходимости вмешательства.Этот консервативный подход используется только в том случае, если пациент стабилен, бессимптомен, имеет низкий риск разрыва и снижение концентрации β-ХГЧ в сыворотке крови. Медикаментозное ведение внематочной беременности предлагается пациенткам с минимальными симптомами, гемодинамически стабильными, имеющими не более чем умеренное количество внутрибрюшной свободной жидкости на УЗИ и концентрацией β-ХГЧ <3000 МЕ/л. Медикаментозное лечение включает внутримышечное введение метотрексата, обычно однократно.После приема метотрексата пациенты находятся под тщательным наблюдением до тех пор, пока концентрация β-ХГЧ в сыворотке не упадет ниже 5 МЕ/л. Хирургическое лечение показано, если пациент не подходит для лечения метотрексатом или имеет симптомы или признаки разрыва маточных труб. Это включает сальпингэктомию, если контралатеральная труба здорова, или сальпинготомию, если это не так. При отсутствии острых гемодинамических нарушений используется лапароскопический (замочная скважина) доступ.

К сожалению, эффективность медикаментозного лечения метотрексатом падает с увеличением внематочной беременности, и это означает, что только 25% женщин с внематочной беременностью подходят для медикаментозного лечения в Эдинбурге.Маркер раннего обнаружения позволил бы большему количеству женщин успешно лечиться.

Kurt Barnhart: В настоящее время большинство случаев внематочной беременности лечат с помощью химиотерапевтического агента метотрексата для медикаментозного лечения внематочной беременности. На самом деле это лечение часто назначается женщинам с подозрением, но без подтверждения диагноза внематочной беременности. Хирургическое лечение стало менее распространенным. Тем не менее, хирургическое лечение внематочной беременности имеет ряд существенных преимуществ, в том числе быстроту и точность лечения.Хирургия также позволяет лучше оценить прогноз для следующей беременности. Женщины, получающие медикаментозную терапию, нуждаются в продолжении амбулаторного наблюдения до тех пор, пока беременность не разрешится. Это может занять до 6 недель. Если бы биомаркер мог точно определить место беременности, мы могли бы разработать индивидуализированную и целенаправленную терапию. Кроме того, если бы биомаркер мог оценивать прогноз, большее число женщин могли бы получить выжидательную тактику лечения, тем самым снижая заболеваемость как от медикаментозного, так и от хирургического лечения.

Том Борн: Сочетание хирургического вмешательства, медикаментозного лечения метотрексатом и выжидательной тактики (наблюдайте и ждите без лечения). Хирургически примерно 95% трубных эктопических беременностей оперируют лапароскопически (хирургия замочной скважины), и выполняют сальпингэктомию или сальпинготомию, в зависимости от степени повреждения пораженной трубы и состояния контралатеральной трубы. Лапароскопия может быть выполнена даже в случае нарушения гемодинамики, но в этих обстоятельствах может потребоваться лапаротомия, в зависимости от квалификации хирурга. Пациенток отбирают для операции, если они клинически нестабильны, если у них имеется большой гемоперитонеум по данным УЗИ, если в плодном оболочке беременности виден эмбрион с сердцебиением или если эктопическая масса очень велика.

Стратегии консервативного ведения можно рассматривать, если пациент соблюдает режим лечения и существуют надежные процедуры для последующего наблюдения. Как правило, мы используем соотношение β-ХГЧ для отбора женщин для выжидательной тактики (как правило, снижение β-ХГЧ) с метотрексатом.После лечения метотрексатом у пациентов определяют концентрацию β-ХГЧ в сыворотке крови на 4-й и 7-й дни в соответствии с оригинальным протоколом Stovall. Мы используем протокол однократной дозы.

Биомаркеры внематочной беременности могут сильно повлиять на тактику ведения. Более ранняя диагностика может сделать больше женщин кандидатами на медикаментозное лечение, которое может включать более низкие дозы метотрексата или другие комбинации медикаментозной терапии. Существует также мнение, что многие женщины без необходимости получают метотрексат при внематочной беременности, которая разрешилась бы без вмешательства, если бы ей позволили развиваться естественным путем.В настоящее время повышение концентрации β-ХГЧ обычно приводит к лечению метотрексатом, а не к выжидательной тактике. Ясно, что при некоторых из этих беременностей уровень β-ХГЧ будет впоследствии падать, беременность будет прервана без необходимости лечения, и мы просто наблюдаем беременность в какой-то момент ее естественного течения. Мы видим это после приема метотрексата, где в течение 4 дней после лечения часто наблюдается тревожное повышение уровня β-ХГЧ в сыворотке только для того, чтобы снова снизиться между 4 и 7 днями.Таким образом, биомаркер, предсказывающий невынашивание внематочной беременности, риск разрыва маточных труб и ответ на метотрексат или другую медикаментозную терапию, привел бы к изменениям в тактике ведения ряда женщин. Использование такого маркера улучшит отбор пациентов и позволит нам лучше индивидуализировать лечение.

Иоаннис Э. Мессинис: Мы измеряем β-ХГЧ и рассчитываем время удвоения. Мы также используем ультразвуковое исследование для исключения или диагностики внутриматочной беременности. Если концентрация β-ХГЧ > 2000 МЕ/л и внутриматочный мешок не виден, проводят лапароскопию.Если концентрация β-ХГЧ <2000 МЕ/л с повышением не менее чем на 66 % в течение 48 часов, пациента наблюдают до тех пор, пока концентрация β-ХГЧ не поднимется выше этого уровня. Если увеличение незначительное или отсутствует, а внутриматочный мешок не виден, с пациенткой обсуждается лечение метотрексатом или лапароскопия с выскабливанием матки, если только не начинается вагинальное кровотечение и не снижается концентрация β-ХГЧ. В этих случаях может потребоваться выскабливание матки. Наличие маркера раннего обнаружения, безусловно, помогло бы предотвратить разрыв.Ожидается, что это уменьшит количество посещений и финансовое бремя. Ожидается также, что использование медикаментозного лечения (метотрексат) будет увеличиваться за счет хирургического вмешательства.

Какие меры предосторожности может предпринять женщина, чтобы избежать внематочной беременности?

Andrew W. Horne: Хотя женщины с внематочной беременностью часто не имеют идентифицируемых факторов риска, было показано, что повышенная осведомленность о внематочной беременности и знание связанных факторов риска помогают выявлять женщин с более высоким риском, чтобы облегчить ранний и более точный диагноз.

Большинство факторов риска связаны с риском предшествующего повреждения маточной трубы. Эти факторы включают любую предыдущую операцию на органах малого таза или брюшной полости, а также инфекцию органов малого таза. Chlamydia trachomatis связана с 30-50% всех внематочных беременностей. Точный механизм этой связи неизвестен, но было высказано предположение, что, помимо нарушения архитектуры маточных труб, это может быть связано с влиянием на микроокружение маточных труб.

Кроме того, считается, что треть всех случаев внематочной беременности связана с курением. Существует зависимость «доза-эффект» с максимальным скорректированным отношением шансов 3,9 при выкуривании >20 сигарет в день. Было предложено несколько механизмов этой связи, включая один или несколько из следующих: задержка овуляции, изменение моторики труб и матки и микроокружения, а также изменение иммунитета. Таким образом, женщинам следует рекомендовать обратиться за ранним лечением при подозрении на инфекции органов малого таза и бросить курить.

Kurt Barnhart: К сожалению, меры профилактики внематочной беременности неизвестны.Не менее половины всех внематочных беременностей приходится на женщин без каких-либо факторов риска. Чтобы избежать осложнений внематочной беременности, женщине лучше всего распознать признаки и симптомы потенциальной внематочной беременности, которые включают аномальное вагинальное кровотечение и тазовую боль в первом триместре беременности.

Презентация проницательному врачу позволит на ранней стадии диагностировать возможную внематочную беременность. Однако следует отметить, что многие женщины обращаются к врачу на столь ранних сроках беременности, что диагностические тесты имеют меньшую точность, и система здравоохранения часто предлагает вмешательство преждевременно.Клиницист, который понимает патофизиологию внематочной беременности, может надлежащим образом наблюдать за женщиной, а вмешательство и ошибочный диагноз могут быть сведены к минимуму.

Том Борн: Очевидно, что избегание факторов риска было бы движением в правильном направлении. Не курить. Использование надлежащей контрацепции может показаться очевидным, но для некоторых наших пациентов это необходимо подчеркнуть. Важно уделять больше внимания сексуальному здоровью, особенно для молодых женщин. Использование барьерных методов контрацепции (возможно, в дополнение к таблеткам) снизит риск заражения хламидиозом и другими инфекциями, передающимися половым путем.Скрининг на хламидиоз может привести к более раннему лечению, хотя неизвестно, снижает ли это риск внематочной беременности или других репродуктивных осложнений. Клиницисты и женщины должны иметь высокий индекс подозрения на хламидийную инфекцию, и клиницисты должны учитывать диагноз любой молодой женщины с аномальным кровотечением или болью. Тот факт, что в недавней статье говорится, что 17% из 70 000 скандинавских женщин в возрасте 18–45 лет сообщили о наличии хламидийной инфекции, предполагает, что ситуация может быть улучшена.

Женщины с риском внематочной беременности также должны быть проинформированы о риске и должны быть поощрены к проведению раннего сканирования для определения места беременности. Если внематочную беременность нельзя избежать, ее можно, по крайней мере, диагностировать на ранней стадии.

Трудно дать совет относительно снижения риска нетрубной внематочной беременности. Ясно, что кесарево сечение является фактором риска и должно рассматриваться как потенциальный риск в будущем для любой женщины, решившей рожать таким образом.

Иоаннис Э.Messinis: Не существует специальных мер предосторожности для предотвращения внематочной беременности. Что действительно важно, так это предотвратить серьезные осложнения путем ранней диагностики и лечения. Поэтому женщины с одним или несколькими факторами риска внематочной беременности должны находиться под тщательным наблюдением в течение первых недель, пока внутриматочный мешок не станет видимым на УЗИ. Тем не менее меры безопасного секса, в том числе использование презерватива каждый раз, помогают предотвратить венерические заболевания, такие как хламидиоз. Курение предрасполагает женщин к внематочной беременности.Поэтому женщинам следует рекомендовать бросить курить до и во время беременности.

Проводились ли в эру геномной медицины какие-либо полногеномные ассоциативные исследования для выявления потенциальных генетических факторов, связанных с внематочной беременностью?

Эндрю В. Хорн: Насколько мне известно, не проводилось никаких полногеномных ассоциативных исследований, связанных с внематочной беременностью. Тем не менее, мы показали в небольшой популяции, что женщины с внематочной беременностью демонстрируют различия в распределении аллелей однонуклеотидного полиморфизма CNR1 ¹⁰ гена [каннабиноидный рецептор 1 (мозг)], кодирующего эндоканнабиноидный рецептор CB1. Репликация этих данных в большей выборке необходима, чтобы прийти к заключению, что ген CNR1 и действительно CB1 играют роль в эктопической имплантации.

Kurt Barnhart: Насколько я понимаю, не проводилось полногеномных ассоциативных исследований для выявления генетических факторов, связанных с внематочной беременностью. Однако следует отметить, что полногеномные ассоциативные исследования оказались не такими продуктивными, как предполагалось, и на сегодняшний день лишь немногие из них повлияли на медицинскую помощь.Возможно, вместо того, чтобы искать генетическую предрасположенность, которая может или не может быть реализована, нам следует искать протеомную предрасположенность для ранней диагностики внематочной беременности. Другими словами, нам не очень полезно обнаружить у кого-то генетическую предрасположенность, когда это состояние все еще является редким событием (всего 1–2% беременностей), тогда как изменение протеома женщины, которое настораживает клинициста. аномальной беременности или внематочной беременности будет иметь гораздо большее значение для отдельной женщины и для системы здравоохранения.

Ioannis E. Messinis: Пока таких исследований внематочной беременности не проводилось. Имеются лишь отдельные данные о полиморфизмах конкретных генов. Например, хотя концентрации фактора роста эндотелия сосудов в сыворотке обычно повышены при внематочной беременности, недавно не было обнаружено связи между полиморфизмом гена фактора роста эндотелия сосудов и внематочной беременностью. Кроме того, некоторые генотипы лектинов, связывающих маннозу, связаны с повреждением маточных труб у пациентов, инфицированных Chlamydia trachomatis, потенциальной причиной внематочной беременности.Более ранние данные предполагали возможную связь между хромосомными аномалиями ооцитов и внематочной беременностью, но повторно это не исследовалось. Кроме того, не было продемонстрировано связи между мужским фактором бесплодия и внематочной беременностью при экстракорпоральном оплодотворении.

9 Нестандартные сокращения

• β-ХГЧ

  β-хорионический гонадотропин человека

• TVS

• PUL

  беременность неизвестной локализации.

© 2012 Американская ассоциация клинической химии

Внематочная беременность | Детская больница CS Mott

Обзор темы

Что такое внематочная беременность?

При нормальной беременности оплодотворенная яйцеклетка проходит через маточную трубу в матку. Яйцеклетка прикрепляется к матке и начинает расти. Но при внематочной беременности оплодотворенная яйцеклетка прикрепляется (или имплантируется) не в матке, а в другом месте, чаще всего в маточной трубе.(Поэтому ее иногда называют трубной беременностью.) В редких случаях яйцеклетка имплантируется в яичник, шейку матки или живот.

Спасти внематочную беременность невозможно. Это не может превратиться в нормальную беременность. Если яйцеклетка продолжает расти в фаллопиевой трубе, она может повредить или разорваться и вызвать сильное кровотечение, которое может привести к летальному исходу. Если у вас внематочная беременность, вам потребуется быстрое лечение, чтобы прервать ее, прежде чем она вызовет опасные проблемы.

Что вызывает внематочную беременность?

Внематочная беременность часто вызывается повреждением фаллопиевых труб.У оплодотворенной яйцеклетки могут возникнуть проблемы с прохождением через поврежденную трубу, в результате чего яйцеклетка имплантируется и растет в трубе.

Факторы, повышающие вероятность повреждения фаллопиевых труб и внематочной беременности, включают:

Некоторые виды лечения могут увеличить риск внематочной беременности. К ним относятся:

Каковы симптомы?

В первые несколько недель внематочная беременность обычно вызывает те же симптомы, что и нормальная беременность, такие как отсутствие менструального цикла, утомляемость, тошнота и боль в груди.

Основные признаки внематочной беременности:

• Боль в области таза или живота. Сначала он может быть острым с одной стороны, а затем распространяться по животу. Это может быть хуже, когда вы двигаетесь или напрягаетесь.
• Вагинальное кровотечение.

Если вы думаете, что беременны, и у вас есть эти симптомы, немедленно обратитесь к врачу.

Как диагностируется внематочная беременность?

Анализ мочи может показать, беременны ли вы. Чтобы узнать, есть ли у вас внематочная беременность, ваш врач, скорее всего, выполнит:

• Гинекологический осмотр, чтобы проверить размер вашей матки и прощупать наросты или болезненность в животе.
• Анализ крови для проверки уровня гормона беременности (ХГЧ). Этот тест повторяют через 2 дня. На ранних сроках беременности уровень этого гормона удваивается каждые 2 дня. Низкий уровень предполагает проблему, например, внематочную беременность.
• УЗИ. Этот тест может показать изображения того, что находится внутри вашего живота. С помощью УЗИ врач обычно может увидеть беременность в матке через 6 недель после последней менструации.

Как лечится?

Наиболее распространенными методами лечения являются медикаменты и хирургия.В большинстве случаев врач сразу же лечит внематочную беременность, чтобы не навредить женщине.

Лекарство можно использовать, если беременность обнаружена на ранних сроках, до повреждения трубы. В большинстве случаев одна или несколько инъекций метотрексата прервут беременность. Прививка позволяет избежать хирургического вмешательства, но может вызвать побочные эффекты. Вам нужно будет обратиться к врачу для последующих анализов крови, чтобы убедиться, что прививка сработала.

При беременности, срок которой превышает первые несколько недель, хирургическое вмешательство безопаснее и с большей вероятностью подействует, чем лекарства.Если возможно, операция будет лапароскопической (скажите «лап-а-росс-ку-пи»). Этот тип операции проводится через один или несколько небольших надрезов (разрезов) на животе. Если вам нужна экстренная операция, у вас может быть больший разрез.

Что можно ожидать после внематочной беременности?

Терять беременность всегда тяжело, как бы рано она ни случилась. Найдите время, чтобы оплакать свою потерю, и получите необходимую поддержку, чтобы пережить это время.

У вас может быть риск депрессии после внематочной беременности.Если у вас есть симптомы депрессии, которые длятся более двух недель, обязательно сообщите об этом своему врачу, чтобы получить необходимую помощь.

После внематочной беременности обычно беспокоятся о своей фертильности. Наличие внематочной беременности не означает, что у вас не может быть нормальной беременности в будущем. Но это означает, что:

• У вас могут возникнуть проблемы с беременностью.
• Вероятность повторной внематочной беременности выше.

Если вы снова забеременеете, убедитесь, что ваш врач знает, что у вас уже была внематочная беременность.Регулярные тесты в первые недели беременности могут выявить проблему на ранней стадии или дать вам понять, что беременность протекает нормально.

Причина

Повреждение фаллопиевых труб является частой причиной внематочной беременности. Оплодотворенная яйцеклетка может попасть в поврежденный участок трубы и начать там расти. Некоторые случаи внематочной беременности происходят без какой-либо известной причины.

Общие причины повреждения фаллопиевых труб, которые могут привести к внематочной беременности, включают:

• Курение.Женщины, которые курят или курили раньше, имеют более высокие показатели внематочной беременности. Считается, что курение повреждает способность фаллопиевых труб продвигать оплодотворенную яйцеклетку к матке.
• Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ), например, вызванные хламидиозом или гонореей. ВЗОМТ может привести к образованию рубцовой ткани в фаллопиевых трубах.
• Операция на фаллопиевых трубах, часто используемая для устранения перевязки маточных труб или для восстановления рубцовой или закупоренной трубы.
• Предыдущая внематочная беременность в маточной трубе.

Хотя беременность после перевязки маточных труб или внутриматочной спирали (ВМС) наступает редко, те беременности, которые развиваются, могут иметь повышенный шанс стать внематочной.

Симптомы

Ранняя внематочная беременность часто ощущается как нормальная беременность. Женщина с внематочной беременностью может иметь общие признаки ранней беременности, такие как:

• Отсутствие менструального цикла.
• Нежная грудь.
• Усталость.
• Тошнота.
• Повышенное мочеиспускание.

Первые признаки внематочной беременности могут включать:

• Вагинальное кровотечение, которое может быть легким.
• Боль в животе или тазовая боль, обычно через 6–8 недель после задержки менструации.

Однако по мере развития внематочной беременности могут развиться другие симптомы, в том числе:

• Боль в животе или тазовая боль, которая может усиливаться при движении или натуживании. Сначала может возникать остро с одной стороны, а затем распространяться на всю область таза.
• Сильное или сильное вагинальное кровотечение.
• Боль при половом акте или во время гинекологического осмотра.
• Головокружение, предобморочное состояние или обмороки (синкопе), вызванные внутренним кровотечением.
• Признаки шока.
• Боль в плече, вызванная кровотечением в брюшную полость под диафрагму. Кровотечение раздражает диафрагму и ощущается как боль в плече.

Симптомы выкидыша часто схожи с симптомами внематочной беременности на ранних сроках.Для получения дополнительной информации см. тему Выкидыш.

Что происходит

Обычно в начале беременности оплодотворенная яйцеклетка перемещается из маточной трубы в матку, где она прикрепляется и растет. Но в небольшом числе диагностированных беременностей оплодотворенная яйцеклетка прикрепляется к области за пределами матки, что приводит к внематочной беременности (также известной как трубная беременность или внематочная беременность).

Внематочная беременность не может поддерживать жизнь плода очень долго.Но внематочная беременность может стать достаточно большой, чтобы разорвать область, которую она занимает, вызвать сильное кровотечение и подвергнуть опасности мать. Женщине с признаками или симптомами внематочной беременности требуется неотложная медицинская помощь.

Внематочная беременность может развиваться в разных местах. В большинстве случаев внематочной беременности оплодотворенная яйцеклетка имплантируется в маточную трубу.

В редких случаях:

• Яйцеклетка прикрепляется и растет в яичнике, шейке матки или брюшной полости (вне репродуктивной системы).
• Одно или несколько яйцеклеток растут в матке, а одно или несколько растут в маточной трубе, шейке матки или брюшной полости. Это называется гетеротопической беременностью.

Осложнения внематочной беременности

Внематочная беременность может привести к повреждению маточной трубы, что может затруднить беременность в будущем.

Внематочная беременность обычно выявляется достаточно рано, чтобы предотвратить смертельные осложнения, такие как сильное кровотечение. При разрыве внематочной беременности требуется экстренная операция, чтобы предотвратить сильное кровотечение в брюшную полость.Пораженная труба частично или полностью удаляется. Для получения дополнительной информации см. Хирургия.

Что увеличивает риск

Факторы, которые могут увеличить риск внематочной беременности, включают:

Медикаментозное лечение и процедуры, которые могут увеличить риск внематочной беременности, включают:

• Предыдущие операции на фаллопиевых трубах для лечения бесплодия или устранения перевязки маточных труб.
• Неудачная перевязка маточных труб.В редких случаях, когда беременность наступает после операции по стерилизации, существует более высокий, чем обычно, риск внематочной беременности.
• Неэффективность противозачаточных средств, содержащих только прогестин, таких как таблетки, содержащие только прогестин, или беременность, наступившая при наличии внутриматочной спирали (ВМС).
• Лечение с помощью вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), таких как экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО). Это может произойти в результате прохождения оплодотворенной яйцеклетки в фаллопиеву трубу после ее переноса в матку.
• Инфекция после любого хирургического вмешательства на матке или фаллопиевых трубах. Это может привести к образованию рубцовой ткани.

Внематочная беременность была связана с использованием лекарств, используемых для того, чтобы заставить яичник выпускать несколько яйцеклеток (суперовуляция). Эксперты пока не знают, связано ли это с тем, что многие женщины, использующие его, уже имеют повреждение фаллопиевых труб или из-за самого лекарства.

Если вы забеременеете и у вас высокий риск внематочной беременности , за вами будут внимательно следить.Врачи не всегда согласны с тем, какие факторы риска достаточно серьезны, чтобы внимательно следить за ними. Но исследования показывают, что риск достаточно серьезен, если у вас ранее была операция на маточных трубах или внематочная беременность, вы подвергались воздействию DES до рождения, у вас были известные проблемы с фаллопиевыми трубами или у вас была беременность с внутриматочной спиралью (ВМС).

Когда следует звонить врачу?

Если вы беременны, будьте внимательны к симптомам, которые могут означать, что у вас внематочная беременность, особенно если вы находитесь в группе риска.Если у вас есть симптомы внематочной беременности или вы лечитесь от внематочной беременности, избегайте физических нагрузок до тех пор, пока врач не оценит ваши симптомы.

Звоните 911 или другие экстренные службы немедленно если:

• Вы потеряли сознание (потеряли сознание).
• У вас сильное вагинальное кровотечение.
• У вас внезапная сильная боль в животе или тазу.

Позвоните своему врачу сейчас или немедленно обратитесь за медицинской помощью, если:

• У вас головокружение или легкое головокружение, или вы чувствуете, что можете потерять сознание.
• У вас вагинальное кровотечение.
• У вас появились новые спазмы или новая боль в животе или тазу.
• У вас новая боль в плече.

К кому обратиться

Следующие медицинские работники могут обследовать вас на предмет внематочной беременности:

Диагноз внематочной беременности лечит гинеколог.

Обследования и тесты

В большинстве случаев внематочную беременность можно обнаружить с помощью гинекологического осмотра, УЗИ и анализов крови.Если у вас есть симптомы возможной внематочной беременности, вам сделают:

• Гинекологический осмотр, который может выявить болезненность в матке или фаллопиевых трубах, меньшее увеличение матки, чем ожидается при беременности, или новообразование в области малого таза .
• УЗИ органов малого таза (трансвагинальное или абдоминальное), при котором используются звуковые волны для получения изображения органов и структур в нижней части живота. Трансвагинальное УЗИ используется, чтобы показать, где находится беременность. Беременность в матке видна через 6 недель после последней менструации.Внематочная беременность вероятна, если нет признаков эмбриона или плода в матке, как ожидается, но уровни ХГЧ повышены или растут.
• Два или более анализов крови на уровень гормона беременности (хорионический гонадотропин человека или ХГЧ) с интервалом в 48 часов. В первые недели нормальной беременности уровень ХГЧ удваивается каждые 2 дня. Низкий или медленно повышающийся уровень ХГЧ в крови свидетельствует о ранней аномальной беременности, такой как внематочная беременность или выкидыш. Если уровни ХГЧ аномально низкие, проводятся дополнительные анализы, чтобы найти причину.

Иногда хирургическая процедура с использованием лапароскопии используется для выявления внематочной беременности. Внематочная беременность после 5 недель обычно может быть диагностирована и вылечена с помощью лапароскопа. Но лапароскопия не часто используется для диагностики очень ранней внематочной беременности, потому что УЗИ и анализы крови на беременность очень точны.

Последующее тестирование после лечения

В течение недели после лечения внематочной беременности несколько раз проверяют уровень ХГЧ (хорионического гонадотропина человека) в крови.Ваш врач будет искать падение уровня ХГЧ, что является признаком того, что беременность заканчивается (уровни ХГЧ иногда повышаются в течение первых нескольких дней лечения, а затем падают). В некоторых случаях тестирование ХГЧ продолжается от нескольких недель до нескольких месяцев, пока уровень ХГЧ не упадет до низкого уровня.

Что думать о

Если вы забеременеете и у вас высокий риск внематочной беременности , за вами будут внимательно следить. Врачи не всегда согласны с тем, какие факторы риска достаточно серьезны, чтобы внимательно следить за ними.Но исследования показывают, что риск достаточно серьезен, если у вас ранее была операция на маточных трубах или внематочная беременность, вы подвергались воздействию DES до рождения, у вас были известные проблемы с фаллопиевыми трубами или у вас была беременность с внутриматочной спиралью (ВМС).

Анализ мочи на беременность, включая домашний тест на беременность, может точно диагностировать беременность, но не может определить, является ли она внематочной беременностью. Если тест мочи на беременность подтверждает беременность и есть подозрение на внематочную беременность, для диагностики внематочной беременности необходимы дополнительные анализы крови или УЗИ.

Обзор лечения

В большинстве случаев внематочную беременность лечат сразу, чтобы избежать разрыва и сильной кровопотери. Решение о том, какое лечение использовать, зависит от того, насколько рано обнаружена беременность, и от вашего общего состояния. В случае внематочной беременности на ранних сроках, не вызывающей кровотечения, у вас может быть выбор между медикаментозным или хирургическим прерыванием беременности.

Медицина

Использование метотрексата для прерывания внематочной беременности избавляет вас от разреза и общей анестезии.Но это вызывает побочные эффекты, и может потребоваться несколько недель тестирования уровня гормонов в крови, чтобы убедиться, что лечение работает. Метотрексат, скорее всего, сработает:

• Когда уровень гормонов беременности (хорионический гонадотропин человека или ХГЧ) низкий (менее 5000).
• Когда у эмбриона отсутствует сердечная деятельность.

Хирургия

Если у вас внематочная беременность, которая вызывает тяжелые симптомы, кровотечение или высокий уровень ХГЧ, обычно требуется хирургическое вмешательство.Это связано с тем, что лекарства с меньшей вероятностью подействуют, а разрыв становится более вероятным с течением времени. По возможности проводится лапароскопическая операция с небольшим разрезом. При прервавшейся внематочной беременности необходима экстренная операция.

Выжидательная тактика

В случае внематочной беременности на ранних сроках, которая сама по себе приводит к естественному выкидышу (аборту), лечение может не потребоваться. Ваш врач будет регулярно проверять вашу кровь, чтобы убедиться, что уровень гормона беременности (ХГЧ или хорионический гонадотропин человека) снижается.Это называется выжидательным менеджментом.

Внематочная беременность может быть резистентной к лечению.

• Если уровень ХГЧ не падает или кровотечение не останавливается после приема метотрексата, следующим шагом может быть хирургическое вмешательство.
• Если вам предстоит операция, после нее вы можете принимать метотрексат.

Если у вас резус-отрицательная группа крови, можно использовать резус-иммуноглобулин для защиты будущих беременностей от резус-сенсибилизации. Для получения дополнительной информации см. тему Резус-сенсибилизация во время беременности.

Что думать о

Хирургия против медицины

• Метотрексат обычно является первым выбором для прерывания внематочной беременности на ранних сроках. Необходимы регулярные последующие анализы крови в течение нескольких дней или недель после инъекции лекарства.
• Существуют различные виды операций при внематочной трубной беременности. Пока у вас есть одна здоровая маточная труба, сальпингостомия (небольшой разрез трубы) и сальпингэктомия (удаление части трубы) оказывают примерно одинаковое влияние на вашу будущую фертильность.Но если другая трубка повреждена, врач может попытаться сделать сальпингостомию. Это может улучшить ваши шансы забеременеть в будущем.
• Хотя хирургическое вмешательство является более быстрым методом лечения, оно может привести к образованию рубцовой ткани, которая может вызвать проблемы с беременностью в будущем. Трубная хирургия может повредить маточную трубу, в зависимости от того, где и насколько велик эмбрион, а также от типа необходимой операции.

Операция может быть единственным вариантом лечения, если у вас внутреннее кровотечение.

Профилактика

Вы не можете предотвратить внематочную беременность, но вы можете предотвратить серьезные осложнения с помощью ранней диагностики и лечения.Если у вас есть один или несколько факторов риска внематочной беременности, вы и ваш врач можете внимательно следить за вашими первыми неделями беременности.

Если вы курите, бросьте курить, чтобы снизить риск внематочной беременности. Женщины, которые курят или курили раньше, имеют более высокие показатели внематочной беременности.

Использование методов безопасного секса, таких как использование мужского или женского презерватива при каждом половом акте, помогает защитить вас от инфекций, передающихся половым путем (ИППП), которые могут привести к воспалительным заболеваниям органов малого таза (ВЗОМТ).ВЗОМТ является частой причиной образования рубцовой ткани в фаллопиевых трубах, что может привести к внематочной беременности.

Домашнее лечение

Если вы подвержены риску внематочной беременности и думаете, что можете быть беременны, используйте домашний тест на беременность. Если он положительный, обязательно сделайте подтверждающий тест у врача, особенно если вы обеспокоены внематочной беременностью.

Если вы принимаете метотрексат для прерывания внематочной беременности, у вас могут возникнуть побочные эффекты от лекарства.Ознакомьтесь с этими советами по управлению лечением метотрексатом, чтобы свести к минимуму эти побочные эффекты.

Если вы пережили внематочную потерю беременности, независимо от того, на каком раннем сроке беременности, ожидайте, что вам и вашему партнеру понадобится время, чтобы оплакать. Также возможно развитие депрессии из-за гормональных изменений после потери беременности. Если у вас есть симптомы депрессии, которые длятся более двух недель, обязательно позвоните своему врачу или психологу, клиническому социальному работнику или лицензированному консультанту по психическому здоровью.

Вы можете связаться с группой поддержки, прочитать об опыте других женщин и поговорить с друзьями, консультантом или членом духовенства. Эти вещи могут помочь вам и вашей семье справиться с потерей беременности.

Опасения по поводу будущей беременности

Если у вас была внематочная беременность, вы можете беспокоиться о своих шансах на здоровую или внематочную беременность в будущем. Ваши факторы риска и любое повреждение фаллопиевой трубы, которое у вас может быть, повлияют на ваш будущий риск и вашу способность забеременеть.Ваш врач может ответить на ваши вопросы, основываясь на ваших факторах риска.

Лекарства

Лекарства можно использовать только при ранней внематочной беременности, которая не разорвалась. В зависимости от того, где находится эктопический рост и какой тип хирургического вмешательства был бы использован в противном случае, вероятность повреждения фаллопиевой трубы лекарствами может быть меньше, чем хирургическое лечение.

Лекарство, скорее всего, подействует, если внематочная беременность на ранних сроках не вызывает кровотечения и:

• Уровень гормона беременности (ХГЧ или хорионический гонадотропин человека) низкий (менее 5000).
• У эмбриона отсутствует сердечная деятельность.

При более запущенной внематочной беременности хирургическое вмешательство является более безопасным и надежным методом лечения.

Варианты лекарств

Метотрексат используется для остановки развития внематочной беременности на ранних сроках. Его также можно использовать после хирургического лечения эктопии, чтобы убедиться, что весь эктопический рост клеток остановлен.

Если у вас резус-отрицательная группа крови, можно использовать резус-иммуноглобулин для защиты будущих беременностей от резус-сенсибилизации.Для получения дополнительной информации см. тему Резус-сенсибилизация во время беременности.

Что думать о

Лечение метотрексатом обычно является первым выбором для прерывания внематочной беременности на ранних сроках. Если беременность затянулась, операция безопаснее и с большей вероятностью, чем лекарства, будет эффективнее.

Обычные последующие анализы крови необходимы в течение нескольких дней или недель после инъекции лекарства.

Метотрексат может вызывать неприятные побочные эффекты, такие как тошнота, расстройство желудка и диарея.Для получения информации о том, как свести к минимуму побочные эффекты, ознакомьтесь с этими советами по управлению лечением метотрексатом.

Метотрексат в сравнении с хирургическим вмешательством

Если внематочная беременность не слишком далеко зашла и не разорвалась, метотрексат может быть вариантом лечения для вас. Успешное лечение внематочной беременности на ранних сроках метотрексатом позволяет избежать хирургического риска, с меньшей вероятностью повредить маточную трубу, чем хирургическое вмешательство, и с большей вероятностью сохранит вашу фертильность.

Если вы не заинтересованы в сохранении фертильности, операция по поводу внематочной беременности выполняется быстрее, чем лечение метотрексатом, и, вероятно, вызовет меньше кровотечений.

Хирургия

На любой стадии развития хирургическое удаление эктопического новообразования и/или участка фаллопиевой трубы, где он имплантировался, является самым быстрым методом лечения внематочной беременности. Хирургия может быть вашим единственным вариантом лечения, если у вас есть внутреннее кровотечение. По возможности операция проводится через небольшой разрез с использованием лапароскопии. Этот тип операции обычно имеет короткий восстановительный период.

Выбор операции

Внематочная беременность может быть удалена из фаллопиевой трубы с помощью сальпингостомии или сальпингэктомии.

• Сальпингостомия. Эктопический нарост удаляют через небольшой продольный разрез маточной трубы (линейная сальпингостомия). Разрез оставляют закрывать самостоятельно или зашивают.
• Сальпингэктомия. Удален сегмент фаллопиевой трубы. Оставшуюся здоровую фаллопиеву трубу можно снова соединить. Сальпингэктомия необходима, когда маточная труба растягивается беременностью и может разорваться, или когда она уже разорвалась или сильно повреждена.

Как сальпингостомию, так и сальпингэктомию можно выполнить либо через небольшой разрез с помощью лапароскопии, либо через больший открытый разрез брюшной полости (лапаротомия). Лапароскопия занимает меньше времени, чем лапаротомия. И пребывание в больнице короче. Но при брюшной внематочной беременности или экстренном удалении маточных труб обычно требуется лапаротомия.

Что следует учитывать

Если внематочная беременность локализуется в неразорвавшейся фаллопиевой трубе, предпринимаются все попытки удалить беременность, не удаляя и не повреждая трубу.

При прервавшейся внематочной беременности требуется экстренная операция.

Будущее плодородие

На вашу будущую фертильность и риск повторной внематочной беременности будут влиять ваши собственные факторы риска. Они могут включать курение, использование вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) для зачатия и степень повреждения фаллопиевых труб.

Если у вас есть одна здоровая маточная труба, сальпингостомия (небольшой разрез трубы) и сальпингэктомия (удаление части трубы) оказывают примерно одинаковое влияние на вашу будущую фертильность.Но если другая трубка повреждена, врач может попытаться сделать сальпингостомию. Это может улучшить ваши шансы забеременеть в будущем.

Кредиты

Актуально на: 8 октября 2020 г.

Автор: Healthwise Staff
Медицинский обзор:
Сара Маршалл, доктор медицины – семейная медицина
Кэтлин Ромито, доктор медицины – семейная медицина
Адам Хасни, доктор медицины – семейная медицина
Элизабет Т.Russo MD – Терапия
Kirtly Jones MD – Акушерство и гинекология

Внематочная беременность — признаки и симптомы, причины, лечение

Каждый месяц один из ваших яичников выпускает яйцеклетку в фаллопиеву трубу. Если вы не забеременеете, слизистая оболочка матки отслоится и наступит менструация. Но если яйцеклетка оплодотворяется спермой, она попадает в матку, имплантируется в ее слизистую оболочку и продолжает развиваться в плод.

Однако примерно в 2 процентах всех беременностей оплодотворенная яйцеклетка имплантируется вне матки, обычно в маточной трубе. Известная как внематочная беременность, она происходит на ранних сроках — до того, как некоторые женщины осознают, что беременны. И это требует незамедлительного лечения: по мере роста внематочной беременности она может привести к разрыву фаллопиевой трубы и вызвать опасное для жизни внутреннее кровотечение.

Хорошие новости? При своевременной диагностике и уходе возможно, что в будущем у вас будет здоровая беременность.

Что такое внематочная беременность?

Внематочная беременность (также известная как трубная беременность) — это когда оплодотворенная яйцеклетка имплантируется вне матки, где она не может продолжать нормально развиваться. Около 2 процентов всех беременностей являются внематочной. И более 90 процентов внематочных беременностей происходят в одной из фаллопиевых труб, хотя они также могут происходить в шейке матки, яичнике или брюшной полости.

Если внематочная беременность остается незамеченной и продолжает расти, она может привести к разрыву фаллопиевой трубы и сильному кровотечению.Вот почему важно немедленно позвонить своему врачу, если вы думаете, что испытываете симптомы внематочной беременности.

Каковы ранние признаки и симптомы внематочной беременности?

Симптомы внематочной беременности развиваются между 4 и 12 неделями беременности (или примерно через 2–10 недель после оплодотворения). Однако внематочную беременность бывает трудно диагностировать, поскольку многие признаки, включая болезненность молочных желез, тошноту и утомляемость, аналогичны нормальным симптомам ранней беременности.

Периодические спазмы и незначительные кровянистые выделения из влагалища не являются поводом для беспокойства во время беременности.Но вам следует обратиться к врачу, если вы испытываете следующие признаки внематочной беременности, особенно если ваши симптомы сохраняются или ухудшаются:

Если внематочная беременность проходит незамеченной и происходит разрыв маточной трубы, у вас могут возникнуть:

• Обильное кровотечение
• Увеличение и/или сильная острая боль в животе
• Давление в прямой кишке
• Низкое кровяное давление вследствие кровопотери
• Ощущение обморока, слабости или головокружения вследствие кровопотери
• Боль в плече из-за скопления крови под диафрагмой

Каковы причины внематочной беременности?

Внематочная беременность часто возникает из-за замедления или затруднения движения яйцеклетки после оплодотворения, обычно из-за рубцовой ткани, деформированной формы фаллопиевых труб, возможной инфекции или воспаления.Также могут играть роль проблемы с развитием оплодотворенной яйцеклетки или гормональный дисбаланс.

Каковы факторы риска внематочной беременности?

Хотя внематочная беременность может развиться у любой женщины, следующие состояния связаны с повышенным риском внематочной беременности:

беременна, и назначьте визит, как только узнаете, что ждете ребенка.

Тесты и диагностика внематочной беременности

Внематочная беременность обычно диагностируется примерно на четвертой-шестой неделе беременности. Тесты на внематочную беременность и диагностика часто включают:

• Гинекологический осмотр
• Трансвагинальное УЗИ, которое может выявить внематочную беременность уже через пять недель после последней менструации; во влагалище помещают зонд, чтобы проверить наличие развивающегося эмбриона вне матки.
• Анализы крови для проверки уровня гормона хорионического гонадотропина человека (ХГЧ), гормона, вырабатываемого плацентой, уровень которого увеличивается во время беременности.Повышение уровня ГГЦ ниже нормы может указывать на внематочную беременность.
• Другие анализы крови для выявления признаков кровопотери

Лечение внематочной беременности

К сожалению, сохранить внематочную беременность невозможно. Есть несколько вариантов его лечения, каждый из которых требует тщательного наблюдения у врача, чтобы убедиться, что уровень ХГЧ упадет до нуля.

Медикаменты

Самые мелкие случаи внематочной беременности, когда сердцебиение плода отсутствует и маточная труба не разорвалась, обычно можно лечить метотрексатом.Препарат препятствует росту клеток, поэтому беременность заканчивается и реабсорбируется организмом в течение четырех-шести недель.

После укола этого лекарства вы пройдете важные последующие анализы крови, чтобы убедиться, что уровень ХГЧ снижается надлежащим образом. Если ваш уровень ХГЧ не снижается по крайней мере на 15 процентов в период с четвертого по седьмой день после лечения, требуется вторая доза.

Важно избегать употребления алкоголя, фолиевой кислоты (как в витаминах, так и в продуктах питания) и обезболивающих препаратов, таких как ибупрофен, чтобы обеспечить правильное действие лекарства, а также тяжелых физических упражнений и секса (по крайней мере, в течение двух недель).Во время этого процесса внематочная беременность все еще может разорваться, поэтому так важно обязательно посещать врача и следовать его или ее инструкциям по последующему уходу.

Лапароскопическая хирургия

В большинстве других случаев, в том числе при разрыве фаллопиевой трубы или наступлении беременности, врач может провести операцию по удалению внематочной беременности под общей анестезией. Женщины обычно покидают больницу в течение 24 часов после лапароскопии, а время восстановления составляет неделю или две.

Операцию можно провести с помощью лапароскопа (тонкий светопропускающий инструмент с камерой), который вводится через небольшие разрезы в брюшной полости. Это позволяет хирургам заглянуть внутрь без необходимости делать большие разрезы при использовании хирургических инструментов. В некоторых случаях, когда маточная труба разорвалась, может потребоваться ее удаление частично или полностью.

Лапаротомия

Иногда для лечения внематочной беременности требуется больший разрез. В этом случае вас выпишут из больницы через день или два, а время восстановления составит около шести недель.

Осложнения внематочной беременности

Без ранней диагностики внематочной беременности и лечения оплодотворенная яйцеклетка может продолжать расти в маточной трубе, что приводит к ее разрыву. Если маточная труба лопнет, она не сможет в будущем донести оплодотворенную яйцеклетку до матки. И если о разрыве не заботятся, это может привести к сильному внутреннему кровотечению и шоку.

Хорошей новостью является то, что при раннем выявлении и медикаментозном лечении или хирургическом вмешательстве врачи могут удалить ткань до того, как возникнут эти осложнения, поэтому всегда обязательно немедленно сообщайте своему лечащему врачу, если вы испытываете какие-либо симптомы, которые, по вашему мнению, могут быть связаны с заболеванием. внематочная беременность.

Предотвращение внематочной беременности

Хотя некоторые факторы находятся вне вашего контроля, есть несколько способов снизить риск внематочной беременности:

• Не курите.
• Если вы в настоящее время не пытаетесь забеременеть, используйте презервативы, чтобы снизить риск заражения ИППП.
• Пройдите обследование, если вы подвержены риску заражения ИППП, чтобы вы могли получить лечение в кратчайшие сроки.
• Если вы страдаете от эндометриоза, обратитесь к врачу за возможным лечением.

И, конечно же, каждый раз, когда вы пытаетесь забеременеть, лучший способ оставаться здоровым — это заниматься спортом, хорошо питаться и не забывать ежедневно принимать витамины для беременных.

Как справиться с невынашиванием беременности

Несмотря на то, что внематочная беременность возникает на раннем сроке, это такая же потеря, как и любой другой выкидыш, особенно если вы планировали ребенка. Вы можете чувствовать грусть или шок, и эмоциональное восстановление может занять некоторое время. Положитесь на своих друзей и семью за поддержкой после потери беременности и подумайте о группе поддержки или психологическом консультировании.

Повторная беременность после внематочной беременности

Наличие внематочной беременности не должно сильно влиять на вашу будущую фертильность. Даже если вы потеряли фаллопиеву трубу, ее место должна занять другая труба.

Некоторые исследования показали, что около двух третей женщин, прошедших лечение по поводу внематочной беременности, зачаты и имеют нормальную беременность в течение двух лет. В среднем около 85 процентов пар, у которых не было внематочной беременности, забеременели в течение одного года после попытки.

Имейте в виду, что наличие одной внематочной беременности увеличивает риск повторной беременности, и те же факторы, которые привели к ней, могут все еще действовать.