Возбудитель столбняка: Государственное учреждение «Минский городской центр гигиены и эпидемиологии»

Государственное учреждение «Минский городской центр гигиены и эпидемиологии»

Что такое столбняк?

Столбняк – это острое инфекционное заболевание, характеризующееся поражением нервной системы и проявляющееся тоническим напряжением скелетной мускулатуры и генерализованными судорогами.

Возбудитель столбняка — Clostridium tetani — спорообразующая бактерия, которая является обычным обитателем кишечника животных и человека. Из кишечника бактерия попадает во внешнюю среду, преимущественно в почву. В присутствии кислорода образует споры, которые высоко устойчивы к неблагоприятным факторам внешней среды. В почве споры могут сохранятся годами и десятилетиями.

Как происходит заражение?

Заражение человека происходит при проникновении спор возбудителя через поврежденные кожные покровы и слизистые оболочки в рану. В повреждённых тканях организма в бескислородных условиях споры столбняка превращаются в активно растущие и размножающиеся бактерии, вырабатывающие яд (токсин). Токсин столбнячной палочки — один из самых сильных биологических ядов, это «снайпер», избирательно воздействующий на клетки нервной системы. Током крови токсин заносится в мышцы, проникает в центральную нервную систему, вызывая ее поражение, что и обуславливает развитие болезни.

Эпидемиология столбняка.

Чаще всего столбняком заболевают при проведении сельскохозяйственных и строительных работ, когда наиболее вероятны ранения, загрязненные землей. Большинство заболеваний приходится на жителей сельской местности, дачников, которые при незначительных мелких ранениях не обращаются за медицинской помощью. Наиболее опасны ранения иглами, проволоками, гвоздями, пилами, топорами, косами, железными граблями, вилами, щепками, деревянными занозами.

О симптомах заболевания.

Время от момента заражения, до появления первых признаков заболевания длится от 1 до 30 дней (в среднем одну- две недели). Заболевание начинается с тянущих болей в области раны, подергивания прилегающих к ней мышц. Одновременно появляются судороги мышц лица. Больной не может открыть рот, жевать, на лице появляется характерное выражение, называемое «сардоническая улыбка», затруднено глотание. Потом напрягаются мышцы затылка, спины, живота, рук и ног. При малейших внешних раздражителях (свет, стук, прикосновение) возникают судороги, в результате чего тело приобретает «столбообразное состояние» с выгибанием позвоночника дугой (опистотонус). В результате тонического напряжения межреберных мышц, диафрагмы и мышц живота наступает расстройство дыхания: оно становится поверхностным, частым. При заболевании столбняком не исключен летальный исход инфекции.

Меры по предупреждению заболевания

Вакцинация является основным способом профилактики заболевания. Иммунизация против столбняка осуществляется в плановом порядке в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок Республики Беларусь: детям в возрасте 2,3,4 и 18 месяцев, 6 и 16 лет; и взрослым в возрасте 26 лет и каждые последующие 10 лет жизни до достижения 66 лет. Также прививки против столбняка проводятся по эпидемическим показаниям в соответствии с перечнем профилактическим прививок подлежащим контингентам лиц.

Столбняк. Что такое Столбняк?

ВАЖНО
Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Столбняк — это инфекционное заболевание, вызываемое бактерией Clostridium tetani, с острым характером течения и преимущественным поражением нервной системы. Споры возбудителя столбняка могут длительное время сохраняться в почве, воде и на любых предметах. Заражение человека происходит при проникновении клостридий через поврежденную кожу или слизистые. Основу клинической картины столбняка составляют тонические судороги мышц конечностей и туловища, нарастающее мышечное напряжение, опистатонус.

Наиболее критическими считаются 10-14 день заболевания. Высока вероятность смертельного исхода.

• Характеристика возбудителя
• Симптомы столбняка
• Осложнения столбняка
• Диагностика столбняка
• Лечение столбняка
• Прогноз
• Профилактика столбняка
• Цены на лечение

Общие сведения

Столбняк — это инфекционное заболевание, вызываемое бактерией Clostridium tetani, с острым характером течения и преимущественным поражением нервной системы. Столбняк классифицируют в зависимости от характера входных ворот инфекции (посттравматический, постивоспалительный и криптогенный столбняк), а также от распространенности процесса (генерализованный и местный). Местный столбняк является крайне редкой формой заболевания.

Характеристика возбудителя

Clostridium tetani представляет собой грамположительную, подвижную, облигатно анаэробную и спорообразующую палочковидную бактерию. На вид напоминает барабанные палочки или теннисные ракетки за счет располагающихся на конце спор. Отличается крайней устойчивостью в окружающей среде: в виде спор может сохранять жизнеспособность годами, при температуре 90 °С – около двух часов. Споры преобразуются в вегетативные формы при температуре 37 °С в анаэробных условиях и в присутствии аэробной флоры (к примеру, стафилококковой). Вегетативные формы клостридий чувствительны к кипячению, погибают через несколько минут. Антисептические и дезинфицирующие средства действуют на эти микроорганизмы в течение 3-6 часов.

Clostridium tetani выделяет действующий на нервную систему человека экзотоксин (тетаноспазмин) и цитотоксин (тетанолизин). Тетаноспазмин является сильнейшим токсином, он проникает в отростки нервных клеток и попадает в центральную нервную систему, подавляя сигналы торможения в синапсах (препятствуя высвобождению тормозных медиаторов). Сначала действие токсина распространяется только на периферические синапсы, вызывая тетанические судороги.

Тетанолизин оказывает разрушительное действие на клетки крови, ткань сердечной сумки и оболочек, вызывает местный некроз. Резервуаром и источником распространения столбняка являются грызуны, птицы, травоядные и люди. Возбудитель содержится в кишечнике носителя и выделяется в окружающую среду с фекалиями.

В связи с возможностью продолжительного существования в виде спор в почве, водоемах, на предметах, столбнячный возбудитель может попадать с пылью и грязью практически в любые помещения, находиться на любых материалах (в том числе и на медицинском инструментарии и перевязочных средствах). Путь заражения – контактный. Бактерии попадают в организм через поврежденную кожу или слизистую оболочку (загрязнение ушибов и ссадин, занозы, укусы животных и т. п.).

При несоблюдении необходимых мер асептики и антисептики возможно заражение во время обработки ожогов, отморожений, травм, операционных ран. Непосредственная передача инфекции от больного человека здоровому невозможна. Восприимчивость человека к столбняку высокая, иммунитет не формируется, поскольку для развития заболевания достаточно очень малой дозы тетаноспазмина, неспособной вызвать иммунный ответ.

Симптомы столбняка

Инкубационный период столбняка может составлять от нескольких дней до месяца. Иногда заболевание начинается с продромальных явлений (напряжение и тремор мышц в области проникновения инфекции, головная боль, потливость, раздражительность), но, как правило, первым признаком столбняка является боль тупого, тянущего характера в месте попадания в организм возбудителя, даже если рана полностью зажила. Затем развиваются характерные симптомы столбняка: тризм (судорожное сокращение и напряжение жевательной мускулатуры, затрудняющее отрывание рта), дисфагия (затруднение глотания), ригидность затылочных мышц (не сопровождающаяся другими менингеальными симптомами), «сардоническая улыбка» (специфическое напряжение мимической мускулатуры: наморщенный лоб, суженные глазные щели, губы растянуты, уголки рта опущены).

Сочетания тризма, дисфагии, «сардонической улыбки» и напряженности затылочных мышц является специфическим исключительно для столбняка симптомокомплексом. Разгар заболевания характеризуется тоническими, довольно болезненными судорогами мышц туловища и конечностей. Напряжение мускулатуры становится постоянным (даже во сне). На третий-четвертый день заболевания происходит одеревенение мышц брюшной стенки, движение в конечностях ограничено (ноги вытянуты), дыхание учащенное, приобретает поверхностный характер за счет спазма межреберных мышц и диафрагмы. Дефекация и мочеиспускание затруднены, что также связано с напряжением мышц тазового дна, кишечника и мочевыводящих путей.

В результате тотального болезненного напряжения мышц спины развивается опистотонус: больной выгибается в положении на спине с запрокинутой головой, поясница выгибается таким образом, что между ней и постелью можно просунуть руку. При этом в напряженных мышцах периодически возникают внезапные тетанические судороги, первоначально продолжающиеся несколько секунд, с прогрессированием заболевания удлиняющиеся до нескольких минут. Лицо больного приобретает цианотичный оттенок, контуры мышц четко прорисовываются, опистотонус усиливается. В это время больные испытывают интенсивные боли и затруднение дыхания (одышка), часто стонут, хватаются руками за края кровати. Температура тела повышается (особенно на лице), возникает усиленное потоотделение, слюнотечение.

При физикальном обследовании отмечают тахикардию, иногда артериальную гипертензию. При этом больной все время находится в ясном сознании, нарушения сознания (спутанность и бред) возникают незадолго до летального исхода. Наиболее опасным периодом для жизни больного является 10-14 день болезни. В это время нарастающий метаболический ацидоз вызывает гипертермию, гиперсаливацию и повышенное потоотделение, способствует развитию полиорганной недостаточности. Возникают тяжелые нейрогенные нарушения в связи с глубоким токсическим поражением мозга, высока вероятность паралича сердечной мышцы, асфиксии. В связи с нарушением вентиляции легких нередко присоединение инфекции и развитие вторичных пневмоний. Частые судороги способствуют возникновению изнуряющей бессонницы.

В случае перенесения критической фазы заболевания происходит постепенное стихание клинических признаков и наступает фаза реконвалесценции, продолжающаяся около полутора-двух месяцев до полного исчезновения симптоматики. Столбняк может протекать с различной степенью тяжести, которая определяется по совокупности и выраженности признаков.

Легкое течение характеризуется инкубационным периодом более 20 дней, умеренным опистотонусом и выраженностью мимического спазма, отсутствием тонических судорог (или незначительной их интенсивностью и частотой). Температура при этом сохраняется в нормальных или субфебрильных пределах. Нарастание симптоматики заболевания обычно занимает 5-6 дней. При среднетяжелом течении инкубационный период составляет 15-20 дней, нарастание признаков занимает от 3х до 4х суток, несколько раз в сутки возникают судороги, отмечается субфебрильная температура и умеренная тахикардия.

Тяжелая форма столбняка проявляется укороченным инкубационным периодом (от одной до двух недель), быстрым нарастанием симптомов (в течение одного-двух дней), типичной клиникой с часто возникающими судорогами, выраженной потливостью, тахикардией, лихорадкой. Также встречается очень тяжелая форма столбняка (молниеносная), при которой инкубационный период составляет не более недели, клиника развивается в течение нескольких часов, тонические судороги возникают каждые 3-5 минут, выраженные нарушения со стороны органов и систем, цианоз, угроза асфиксии, паралича сердца и т. д.

Особенно тяжелое течение отмечают при бульбарном, нисходящем столбняке Бруннера, при котором максимальное поражение охватывает мускулатуру лица, шеи, голосовых связок, дыхательные и глотательные группы мышц, диафрагму. При этой форме характерно поражение дыхательного и сосудодвигательного ядер блуждающего нерва, что чревато нейрогенной остановкой сердца и дыхания.

В развивающихся странах столбняк новорожденных (заражение происходит при попадании столбнячной палочки в рану после усечения пуповины) является одной из распространенных причин младенческой смертности. Иногда (в редких случаях) может отмечаться восходящий столбняк, начинающийся с болезненных подергиваний периферических мышц и постепенно генерализующийся с развертыванием типичной симптоматики. Также к редким формам относят местный столбняк, возникающий при ранениях головы и характеризующийся параличом лицевых мышц по типу «сардонической улыбки» с ригидностью затылочных мышц и двусторонним (иногда поражение стороны ранения выражено больше) парезом черепно-мозговых нервов (лицевой паралитический столбняк Розе).

Осложнения столбняка

Тяжелыми осложнениями столбняка с высокой вероятностью летального исхода является асфиксия и остановка сердца. Кроме того столбняк может способствовать возникновению переломов костей, разрывов мышц, компрессионной деформации позвоночного столба. Нередким осложнением столбняка является пневмония, может развиться коронарный спазм и инфаркт миокарда.

Во время выздоровления иногда отмечаются контрактуры, параличи третьей, шестой и седьмой пар черепно-мозговых нервов. У новорожденных столбняк может осложниться сепсисом.

Диагностика столбняка

Клиническая картина столбняка достаточно специфична для постановки диагноза. Исследованию на предмет выявления возбудителя могут подвергаться материалы вскрытия трупа, перевязочный и шовный материал, смывы с хирургического инструментария, пыль, почва, воздух.

Выделение возбудителя обычно возможно из места попадания инфекции (соскоб или отделяемое в месте повреждения кожи). Иногда возникает необходимость мазков из носа и слизистой глотки, влагалища и матки (при послеродовом или послеабортном столбняке). Исследуя полученный биологический материал, производят выделение столбнячного экзотоксина и биологическую пробу на мышах.

Лечение столбняка

Лечение больных столбняком производится в отделениях интенсивной терапии при участии анестезиолога-реаниматолога, поскольку заболевание крайне опасно в отношении летальности. Больным создается максимально возможный в плане раздражителей со стороны органов чувств, покой, кормление осуществляют с помощью желудочного зонда, а при парезе пищеварительного тракта – парентерально.

Производится профилактика пролежней (поворачивание больного, расправление и своевременная смена белья, туалет кожи). Рану, являющуюся входными воротами инфекции, обкалывают противостолбнячной сывороткой (даже если она уже затянулась). Для создания доступа кислорода в область локализации возбудителя, производя вскрытие, ревизию, хирургическую обработку раны, делают широкие надрезы. Имеющиеся инородные тела, загрязнения и очаги некроза удаляются. Обработка раны, во избежание судорог, производится под наркозом. В последующем, при ведении ран применяют протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин).

Этиологическое лечение подразумевает максимально раннее ведение внутримышечно противостолбнячной сыворотки или специфического иммуноглобулина, после предварительно произведенного теста на чувствительность. Симптоматическое лечение заключается в применении миорелаксантов, нейролептиков, наркотических и седативных препаратов. В частности, в последнее время широкое применение нашел диазепам, который при тяжелом течении назначают внутривенно.

Хороший эффект оказывает смесь хлорпромазина с тримеперидином и дифенгидрамином (иногда с добавлением раствора скополамина гидробромида). Кроме того применяют барбитураты, диазепам, оксибутират натрия. При тяжелом течении – фентанил, дроперидол, периферические миорелаксанты курареподобного действия (панкуроний, d -тубокурарин), а при лабильной нервной системе — а- и ß-блокаторы.

При угнетении дыхания производят интубацию и переводят больного на ИВЛ увлажненным кислородом, дыхательные пути очищают с помощью аспиратора. Есть данные о положительном эффекте применения гипербарической оксигенации.

При затруднениях в работе кишечника и мочевыводящей системы ставят газоотводную трубку и проводят катетеризацию мочевого пузыря у женщин и у мужчин, назначают слабительные. В качестве профилактики присоединения инфекции применяют антибиотикотерапию. Метаболический ацидоз и дегидратацию корректируют инфузионным внутривенным введением растворов декстрана , альбумина, солей, плазмы.

Прогноз

Прогноз столбняка зависит от формы течения, которая тем тяжелее, чем короче инкубационный период и быстрее происходит развертывание клинической симптоматики. Тяжелые и молниеносные формы столбняка характеризуются неблагоприятным прогнозом, при неоказании своевременной помощи возможен летальный исход. Легкие формы столбняка при должной терапии благополучно излечиваются.

Профилактика столбняка

Меры неспецифической профилактики столбняка подразумевают соблюдение санитарно-гигиенических норм в быту (в особенности в лечебно-профилактических учреждениях), снижении травматизма. Индивидуальная профилактика включает тщательную дезинфекционную обработку травм и своевременное обращение к врачу для осуществления специфической профилактики при загрязнении ран, ссадин и пр. Специфическая профилактика заключается в плановой поэтапной вакцинации детей вакциной АКДС и последующим ревакцинациям каждые 10 лет препаратами АДС, АС и АДС-М.

Экстренная профилактика в случаях вероятности заражения (при травмировании и загрязнении раны, ожогах, отморожениях третьей и четвертой степени, и др.) заключается в обработке раны и введении противостолбнячной сыворотки или иммуноглобулина. Нередко пассивную иммунизацию при экстренной профилактике сочетают с введением препарата АС для стимулирования собственного иммунитета. Экстренную профилактику столбняка желательно произвести в наиболее ранний срок.

Вы можете поделиться своей историей болезни, что Вам помогло при лечении столбняка.

Источники

1. Настоящая статья подготовлена по материалам сайта: https://www.krasotaimedicina.ru/

ВАЖНО
Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Столбняк — StatPearls — NCBI Bookshelf

Продолжение обучения

Столбняк — это инфекция, характеризующаяся мышечными спазмами и тризмом, также называемая тризмом. Токсины, продуцируемые Clostridium tetani, ответственны за характерные проявления. Болезнь чаще всего возникает у непривитых людей или пожилых пациентов с ослабевающим иммунитетом. Кампании вакцинации снизили заболеваемость столбняком во всем мире. В этом упражнении рассматриваются наиболее распространенные способы передачи столбняка, клинические проявления и иллюстрируется подход к лечению в соответствии с современными данными. Это мероприятие подчеркивает роль межпрофессиональной команды в оценке и улучшении помощи пациентам со столбняком.

Цели:

• Объясните распространенные пути передачи столбняка.

• Укажите общие признаки столбняка.

• Обзор стратегий лечения столбняка.

• Определение межпрофессиональных командных стратегий для улучшения координации помощи и результатов лечения пациентов со столбняком.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Столбняк представляет собой инфекцию, характеризующуюся состоянием генерализованной гипертонии, которая проявляется в виде болезненных спазмов мышц челюсти и шеи. Болезнь чаще всего возникает у тех, кто не вакцинирован, или у пожилых людей с ослабевающим иммунитетом. В настоящее время кампании вакцинации снизили заболеваемость и распространенность столбняка во всем мире. Спазмы от столбняка могут длиться от нескольких минут до недель, при этом спазмы начинаются на лице, а затем распространяются на остальную часть тела. Симптомы вызываются токсинами, вырабатываемыми бактерией, Столбнячная клостридия . По клиническим признакам различают четыре основных типа столбняка.

1. ОБЩИЙ ТЕТАНС

2. Неонатальный столбняк

3. Локализованный столб.

4. Церебральный тетанус

Tetanus, Tetanus, в клиническом тестировании. Лечение включает противостолбнячный иммуноглобулин, антибактериальную терапию, нервно-мышечную блокаду и поддерживающую терапию при респираторных осложнениях, вегетативной нестабильности и мышечных спазмах. Полная иммунизация против столбняка требуется после выздоровления от заболевания. Сообщалось о долгосрочных последствиях у выживших.[1][2][3][4]

Этиология

Столбняк возникает в результате заражения бактерией Clostridium tetani, , которая обнаруживается в почве, пыли или фекалиях животных. Это грамположительная спорообразующая облигатная анаэробная палочка. Эта бактерия и ее споры распространены по всему миру, однако чаще встречаются в жарком и влажном климате, где почва богата органическими веществами.

C. tetani может попасть в организм человека через проколы ран, рваные раны, разрывы кожи или прививку инфицированным шприцем или через укусы насекомых. Наиболее распространенным источником инфекции является рана, которая часто незначительна и может остаться незамеченной, например, небольшая рваная рана от деревянных или металлических осколков или шипов. К группам высокого риска относятся те, кто не был вакцинирован, потребители наркотиков внутривенно и люди с ослабленным иммунитетом. Другие причины инфекции были зарегистрированы в результате хирургических процедур, внутримышечных инъекций, сложных переломов, стоматологических инфекций и укусов собак.

Споры столбняка долговечны и могут сохраняться в течение длительного времени в определенных условиях. Источником инфекции, в большинстве случаев, является рана, как правило, от легкой травмы. Очень распространенной причиной столбняка является отсутствие иммунизации. Даже привитые с возрастом теряют иммунитет.

Столбняк также может развиться вследствие хронических заболеваний, таких как абсцессы и гангрена. Кроме того, инфекцией могут заразиться ожоговые больные и пациенты, перенесшие операцию.

Столбняк обычно возникает у лиц, которые не иммунизированы, частично иммунизированы или полностью иммунизированы, но не получили адекватных бустерных доз.[8]

Факторы риска для неонатального столбняка включают следующее:

1. Неваничная мать

2. Доставка дома

3. Septic Sutcult of the Umbilical Bys

4. Neleonatal TetAnue TetAnus in Acember

5. NELOONAL TETANAL TETANUS в предыдущем дочери

6. NELOONAL TETANAL TETANUS в предыдущем дочери

7. . нанесенный на культю пуповины, такой как навоз животных, грязь или другой подобный материал

Эпидемиология

Хотя столбняк поражает людей всех возрастов; однако наибольшая распространенность наблюдается у новорожденных и молодых людей.[9] Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) сообщает об улучшении показателей смертности от столбняка, связанного с агрессивными кампаниями вакцинации в последние годы. По оценкам ВОЗ, смертность от столбняка во всем мире в 1997 г. составила около 275 000 человек, а в 2011 г. — 14 132 случая. Однако в этих случаях распространенность столбняка по-прежнему непропорционально выше (некоторые исследования показывают, что в 135 раз выше) в условиях ограниченных ресурсов, чем в развитых странах, при этом уровень смертности от инфекции составляет от 20% до 45%. Показатели смертности варьируются в зависимости от наличия ресурсов, особенно искусственной вентиляции легких, инвазивного мониторинга артериального давления и раннего лечения.

Заболеваемость столбняком новорожденных снижается благодаря плановой вакцинации во всем мире, которая сочетается с другими вакцинами против коклюша и дифтерии (АКДС). Возникновение столбняка среди новорожденных в основном связано с неполной вакцинацией младенца. В 2013 г. примерно 84% детей в возрасте до 12 месяцев во всем мире были охвачены вакциной против столбняка.

В странах с высоким уровнем ресурсов, таких как США, случаи столбняка возникают у непривитых людей или у пожилых людей, иммунитет которых со временем снизился. Потребители внутривенных наркотиков также подвергаются риску из-за зараженных игл или наркотиков.

Столбняк — болезнь слаборазвитых стран. Чаще встречается в районах возделывания почвы, в теплом климате и среди мужчин. Он также чаще наблюдается у новорожденных и детей в странах, где нет программы иммунизации.[11]

Патофизиология

C. tetani секретирует токсины, тетаноспазмин и тетанолизин, вызывающие характерный «тетанический спазм», генерализованное сокращение мышц-агонистов и мышц-антагонистов. В частности, тетаноспазмин влияет на взаимодействие концевой пластинки двигательных нервов и мышц, вызывая клинический синдром ригидности, мышечные спазмы и вегетативную нестабильность. С другой стороны, тетанолизин повреждает ткани.

В месте прививки споры столбняка попадают в организм и прорастают в ране.[12] Для прорастания необходимы особые анаэробные условия, такие как мертвая и омертвевшая ткань с низким окислительно-восстановительным потенциалом. После прорастания они выделяют тетаноспазмин в кровоток.[13] Этот токсин проникает в пресинаптические окончания нервно-мышечной концевой пластинки двигательных нейронов и разрушает белок везикулярной синаптической мембраны, что приводит к инактивации тормозной нейротрансмиссии, которая обычно подавляет двигательную нейронную и мышечную активность. Это парализует мышечные волокна. Впоследствии этот токсин посредством ретроградного аксонального транспорта перемещается к нейронам центральной нервной системы, где он также ингибирует высвобождение нейротрансмиттера; это происходит примерно через 2-14 дней после прививки. Поскольку глицин и ГАМК являются основными тормозными нейротрансмиттерами, клетки не могут ингибировать двигательный рефлекторный ответ на сенсорную стимуляцию, вызывая тетанический спазм. Это может вызвать такую ​​мощную безальтернативную мышечную активность и сокращение, что могут возникнуть переломы костей и разрывы мышц.

Инкубационный период может длиться от одного до 60 дней, но в среднем составляет от 7 до 10 дней. Тяжесть симптомов зависит от удаленности от центральной нервной системы, при этом более тяжелые симптомы связаны с более коротким инкубационным периодом. Как только нейротоксин попадает в ствол головного мозга, возникает вегетативная дисфункция, как правило, на второй неделе появления симптомов. При потере вегетативного контроля у пациентов могут наблюдаться лабильное артериальное давление и частота сердечных сокращений, потливость, брадиаритмии и остановка сердца. Симптомы могут длиться от нескольких недель до месяцев, при этом смертность инфицированных составляет 10%; она еще выше у тех, кто ранее не был вакцинирован. У выживших часто наблюдались двигательные и долговременные нервно-психические осложнения; однако многие полностью выздоравливают.

Анамнез и медицинский осмотр

Большинство случаев столбняка в Соединенных Штатах регистрируется у пациентов, которые либо не иммунизированы, либо частично иммунизированы. Медиана инкубационного периода составляет 7 дней, а в большинстве случаев от 4 до 14 дней. Больные иногда вспоминают травму, но чаще травма остается незамеченной.

Клинические признаки столбняка включают тризм челюсти, сардоническую гримасу лица (risus sardonicus), генерализованные мышечные спазмы, сопровождающиеся сильными болями, слюнотечение, неконтролируемое мочеиспускание и дефекацию, а также спазмы дуги спины (опистотонус), которые могут вызывать дыхательную недостаточность. Чаще всего тризм появляется как первый симптом с прогрессированием спазмов по всему телу. Рефлекторные спазмы возникают у большинства пациентов и могут быть вызваны номинальными внешними раздражителями, такими как шум, прикосновение или свет.

На основании клинических данных различают четыре формы столбняка: генерализованный, неонатальный, локализованный и церебральный столбняк.

Генерализованный столбняк является наиболее распространенной формой столбняка, встречающейся примерно в 80% случаев. Пациенты обращаются с нисходящим характером мышечных спазмов, сначала проявляющихся тризмом челюсти и сардонической улыбкой (жесткая улыбка из-за устойчивого сокращения лицевой мускулатуры). Это может прогрессировать до ригидности затылочных мышц, затрудненного глотания и ригидности грудных и икроножных мышц. Эти спазмы могут длиться до 4 недель, а полное восстановление занимает месяцы. У этих пациентов также может возникать вегетативная нестабильность с лихорадкой, аритмией, лабильностью артериального давления и частоты сердечных сокращений, затрудненным дыханием, экскрецией катехоламинов и даже ранней смертью.

Столбняк новорожденных представляет собой генерализованную форму столбняка, возникающую у новорожденных от непривитых матерей или в результате заражения через контаминированный инструмент при перерезании пуповины. Младенцы иммунизированных матерей обычно не заболевают столбняком из-за пассивного иммунитета матери. У инфицированных проявляются раздражительность, плохое питание, гримаса лица, ригидность и сильные спастические сокращения, вызванные прикосновением. Имеются сообщения о случаях долгосрочных последствий у выживших после нарушений развития нервной системы, поведенческих проблем и дефицита крупной моторики, речи и языкового развития.

Локализованный столбняк и столбняк головного мозга являются наиболее редкими формами столбняка. Локализованный столбняк — это стойкое сокращение мышц в месте повреждения, которое может сохраняться в течение нескольких недель. Этот тип редко приводит к летальному исходу; однако он может прогрессировать до генерализованной формы столбняка, которая более опасна для жизни. Головной или церебральный столбняк ограничивается мышцами и нервами головы. Головной столбняк чаще всего возникает после травмы головы, такой как перелом черепа, рваная рана головы, травма глаза, стоматологические процедуры, средний отит или из другого места травмы. Он проявляется ригидностью затылочных мышц, дисфагией, тризмом, втягиванием век, отклонением взора и сардоническим ризом. Наиболее часто вовлекается лицевой нерв. Однако могут быть затронуты и другие черепно-мозговые нервы. Эти данные могут привести к дальнейшим осложнениям, таким как бронхоаспирация, паралич дыхательных и гортанных мышц и дыхательная недостаточность. Этот тип также может прогрессировать до генерализованного столбняка.

Результаты физикального обследования могут значительно различаться у разных пациентов. Тест с шпателем — один из методов обследования, который может дать ключ к постановке диагноза. Он включает стимуляцию задней стенки глотки, вызывающую рефлекторный спазм жевательных мышц, заставляющий пациента кусать, а не давиться.

Вегетативные нарушения приводят к артериальной гипертензии и тахикардии, чередующимся с гипотензией и брадикардией. В крайних случаях также может произойти остановка сердца.

У пациентов также может наблюдаться болезненность в животе и чувство напряжения, что может быть ошибочно принято медицинскими работниками за острый живот. Исторически сложилось так, что перед постановкой правильного диагноза выполнялась диагностическая лапаротомия.

Головной столбняк, хотя и является редкой формой столбняка, может проявляться различными параличами черепных нервов. Чаще всего вовлекается 8-й черепной нерв.

Оценка

Диагноз столбняка ставится на основании клинических данных без проведения специальных лабораторных исследований. Провайдеры могут найти положительный посев раны и изоляцию организма; однако это происходит только в 30% случаев. Ключевые особенности, которые следует учитывать при диагностике столбняка, включают острое начало и мышечные контрактуры с генерализованными спазмами без какой-либо другой медицинской причины. Некоторые пациенты могут вспомнить травму в анамнезе, но не все.

Анализ уровня антитоксина, хотя и не всегда доступен, может помочь исключить вероятность столбняка. Уровень сывороточного антитоксина 0,01 МЕ / мл или выше обычно считается защитным, что снижает вероятность столбняка.

Тест с шпателем, который был описан ранее, показывает высокую специфичность и чувствительность для клинической диагностики столбняка. Это включает в себя использование инструмента с мягким наконечником для прикосновения к задней стенке глотки. Если это вызывает непроизвольное сокращение челюсти вместо нормального рвотного рефлекса, это свидетельствует о положительном результате теста.

Важно отметить, что инфекции возникают у людей без иммунитета или с низким уровнем антистолбнячных антител в сыворотке крови. Могут возникнуть опасные для жизни осложнения столбняка, которые включают пневмонию, вторичную по отношению к аспирации, ларингоспазм, рабдомиолиз, кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистую нестабильность, такую ​​как преходящая остановка сердца, тахикардия или брадикардия, аритмии, артериальная гипертензия, острая почечная недостаточность и вторичные раневые инфекции. Летальность от инфекции наступает от дыхательной недостаточности и сердечно-сосудистого коллапса, связанных с вегетативной дисфункцией.

Лечение/управление

Лечение столбняка зависит от тяжести заболевания. Тем не менее, все пациенты должны иметь следующие цели лечения:

1. Ранний разрыв раны

2. Поддерживающее управление

3. Антибиотикопа

4. Нервно-мышечная блокада

5. Контроль различных проявлений

6. Лечение осложнений

Терапия первой линии включает HTIG, удаляющий высвободившийся токсин тетаноспазмина; однако он не влияет на токсин, который уже связан с центральной нервной системой. HTIG также сокращает течение болезни и может помочь уменьшить ее тяжесть. Доза 500 ЕД внутримышечно или внутривенно так же эффективна, как и более высокие дозы. HTIG вводят интратекально, особенно в случаях церебрального столбняка. При генерализованном столбняке также рекомендуются терапевтические дозы (3000-6000 ЕД). Обработка раны позволит контролировать источник выработки токсина.[15]

Хотя основной причиной заболевания являются токсины, было показано, что метронидазол замедляет прогрессирование заболевания. Также было показано, что метронидазол снижает смертность.[16] Пенициллин, который использовался в прошлом для лечения, больше не рекомендуется после того, как было обнаружено, что он может оказывать синергетическое действие с тетаноспазмином. Спазмолитики, такие как бензодиазепины, баклофен, векуроний, панкуроний и пропофол, использовались в зависимости от клинического сценария. Баклофен также можно вводить интратекально, и было обнаружено, что он эффективен для контроля ригидности мышц.]

При более тяжелом течении столбняка пациентов, скорее всего, госпитализируют в отделение интенсивной терапии (ОИТ) с седацией и искусственной вентиляцией легких, что может повлиять на смертность и отдаленные последствия. Предпочтение отдается трахеостомии, поскольку эндотрахеальные трубки могут вызывать мышечные спазмы. Трахеостомия также показана в случаях, когда требуется интубация более 10 дней.

Бензодиазепины считаются краеугольным камнем терапии проявлений столбняка, а диазепам является наиболее часто изучаемым и используемым препаратом в этом отношении. Он не только снижает тревогу, но и вызывает седативный эффект и расслабляет мышцы, тем самым предотвращая летальные респираторные осложнения. Было показано, что внутривенное введение магния предотвращает мышечные спазмы. Диазепам или мидазолам, бензодиазепины, являющиеся агонистами ГАМК, вводят в виде непрерывной инфузии для предотвращения респираторных или сердечно-сосудистых осложнений. Для предотвращения спазмов, длящихся более 5-10 секунд, следует вводить диазепам в/в по 10-40 мг каждые 1-8 часов. Доза мидазолама составляет 5-15 мг/ч в/в.

Медицинские работники также должны оказывать поддерживающую терапию, особенно пациентам с вегетативной нестабильностью (лабильное артериальное давление, гипертермия, гипотермия). Магний часто используется в сочетании с бензодиазепинами для лечения этих осложнений. Его следует вводить в/в в виде болюса 5 г с последующей непрерывной инфузией со скоростью 2-3 г/час до достижения контроля над спазмом.[21] Во время инфузии магния необходимо контролировать пателлярный рефлекс; при развитии арефлексии дозу следует уменьшить. Морфин часто используется для лечения высокого кровяного давления. Бета-блокаторы могут вызывать гипотонию и смерть. Эсмолол в малых дозах можно применять под строгим контролем.

Обеспечение высококалорийной диеты для компенсации повышенного метаболического использования в результате мышечных сокращений также важно.

Ведение респираторного статуса, сердечно-сосудистых осложнений и вегетативной дисфункции имеет важное значение для выживания. Более того, всем пациентам после выздоровления требуется полная иммунизация столбнячным анатоксином; наличие инфекции не дает будущего иммунитета.

Дифференциальная диагностика

Единственным состоянием, которое наиболее похоже на столбняк, является отравление стрихнином. Одним из типичных симптомов столбняка является тризм, который может присутствовать при многих других состояниях. Эти условия перечислены ниже:

• Localized infections

• Hysteria

• Neoplasms

• Malignant hyperthermia

• Stimulant drugs

• Acute abdomen

• Dystonic drug effects

• Serotonin syndrome

• Отравление пауком черной вдовы

• Синдром скованности

Прогноз

Прогноз после столбняка зависит от времени от первого симптома до первого спазма. В целом при коротком времени до проявления симптомов прогноз неблагоприятный. Восстановление после столбняка происходит медленно и может занять месяцы. Как неонатальный, так и головной столбняк имеют плохой прогноз.

У некоторых пациентов развивается гипотония и вегетативная дисфункция, которые длятся месяцы или годы. Даже тем, кто выжил, необходим столбнячный анатоксин, поскольку инфекция не дает иммунитета. Обычно пациенты выживают при этом заболевании, хотя выздоровление происходит медленно, и у некоторых пациентов может сохраняться гипотонус.

Для предсказания прогноза столбняка можно использовать установленную шкалу. Один балл дается за каждый из следующих признаков:

• Инкубационный период — менее 7 дней

• Начало — менее 48 часов

• Причины столбняка — ожоги, хирургические раны, септический аборт, культя пуповины переломы или внутримышечные инъекции

• Пристрастие к опиатам

• Генерализованный столбняк

• Температура — более 104 F (40 C)

• Тахикардия — более 120/мин (150/мин у новорожденных)

Сумма баллов указывает на тяжесть заболевания:

0100 — летальность менее 10%

• 2-3 — летальность 10-20%

• 4 — летальность 20-40%

• 5-6 — летальность более 50%

  Осложнения включают сокращения дыхательных мышц, голосовых связок и других критических областей тела. [24] Симпатическая гиперактивность является наиболее значимой причиной связанной со столбняком смертности у критических пациентов. Дополнительные осложнения включают:

  • Vocal cord paralysis leading to respiratory distress

  • Autonomic dysfunction- leading to hypertension

  • Asphyxia

  • Long bone fractures

  • Paralytic ileus

  • Joint dislocation

  • Aspiration пневмония

  • Пролежни

  • Стрессовые язвы

  • Кома

  • Нервный паралич

  • Задержка мочи

  • Судороги

  Консультации

  Основным поставщиком услуг должен быть реаниматолог, так как это заболевание требует наблюдения и наблюдения. Тем не менее, для снижения заболеваемости и смертности следует проконсультироваться со следующими специальностями:

  1. Инфекционные болезни

  2. Токсикология – для исключения отравления стрихнином

  3. Неврология — чтобы исключить другие причины приступов

  4. Легочная медицина — для дыхательного компромисса и механической вентиляции

  5. Анестезиология — для введения внутритекальных лекарств, таких как Baclofen

  9000. 9000. Detererrence и пациент. необходимо подчеркнуть важность иммунизации детей и бустеров. В развивающихся и слаборазвитых странах акушерки и повитухи должны быть обучены асептическим процедурам родов. Основам оказания первой помощи и ухода за ранами следует обучать всех. Очень важно раннее распознавание признаков и симптомов локализованного столбняка и своевременное обращение за медицинской помощью. Работники здравоохранения, включая медсестер и фармацевтов, должны подчеркивать важность иммунизации. Вакцинация против столбняка считается рутинной вакциной в дополнение к вакцинам против пневмококка и гриппа среди пожилых людей. Защита от столбняка с помощью вакцин необходима, потому что не существует естественного иммунитета против столбняка. Токсин тетаноспазмина очень смертелен и вызывает смерть до того, как инициирует иммунный ответ. После выздоровления от инфекции больные должны получить полный иммунитет. Кроме того, постэкспозиционная профилактика также может быть обеспечена с помощью столбнячного анатоксина с внутривенным или внутримышечным введением столбнячного иммуноглобулина или без него, в зависимости от раны.

  Улучшение результатов бригады здравоохранения

  Столбняк — это смертельная инфекция, и с ней лучше всего справляется межпрофессиональная команда, в которую входят работник отделения неотложной помощи, практикующая медсестра, специалист по инфекционным заболеваниям, невролог, пульмонолог и реаниматолог.

  Лечение столбняка зависит от тяжести заболевания. Тем не менее, все пациенты должны иметь раннюю санацию раны, антибактериальную терапию, раннее внутримышечное или внутривенное введение противостолбнячного иммуноглобулина человека (HTIG) и нервно-мышечную блокаду. Пациентов с тяжелыми симптомами следует госпитализировать в отделение интенсивной терапии для тщательного наблюдения и искусственной вентиляции легких. Медицинские работники также должны оказывать поддерживающую терапию, особенно пациентам с вегетативной нестабильностью (лабильное артериальное давление, гипертермия, гипотермия). Кроме того, всем пациентам после выздоровления требуется полная иммунизация столбнячным анатоксином. Для тех, кто лечится столбнячным анатоксином, выздоровление гарантировано, но реабилитация может занять недели или месяцы.

  Только межпрофессиональный подход с регулярным информированием населения может снизить заболеваемость и смертность от столбняка.

  Контрольные вопросы

  • Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

  • Комментарий к этой статье.

  Литература

  1.

  Мертенс Т. [Вакцинация в Германии — Рекомендации STIKO]. Dtsch Med Wochenschr. 2019 фев; 144(4):239-243. [В паблике: 30759472]

  2.

  Рэнди Б.А., Седжас УАН, Мияджи К.Т., Инфанте В., Лара А.Н., Ибрагим К.Ю., Лопес М.Х., Сартори АМС. Систематический обзор охвата взрослых работников здравоохранения столбнячно-дифтерийно-бесклеточной (Tdap) вакциной. вакцина. 2019 14 февраля; 37 (8): 1030-1037. [PubMed: 30630694]

  3.

  Вакцины для путешественников. Med Lett Drugs Ther. 2018 19 ноября; 60 (1560): 185-192. [PubMed: 30625125]

  4.

  Forstner C, Kwetkat A, Schleenvoigt B, Pletz MW. [Прививки в пожилом возрасте — кто, когда и какую вакцину использовать]. MMW Fortschr Med. 2018 Декабрь; 160 (21-22): 52-61. [В паблике: 30542842]

  5.

  Dong M, Masuyer G, Stenmark P. Ботулинический и столбнячный нейротоксины. Анну Рев Биохим. 20 июня 2019 г .; 88: 811-837. [Бесплатная статья PMC: PMC7539302] [PubMed: 30388027]

  6.

  Fava JP, Stewart B, Dudzinski KM, Baker M, Volino L. Новые темы в области вакцинотерапии для подростков и взрослых: обновление для Immunizing Pharmac . Дж. Фарм Практ. 2020 апр;33(2):192-205. [PubMed: 30352534]

  7.

  Берковиц А.Л. Столбняк, ботулизм и дифтерия. Континуум (Миннеап Минн). 24 октября 2018 г. (5, Нейроинфекционные заболевания): 1459-1488. [PubMed: 30273248]

  8.

  Паскуаль ФБ, Макгинли Э. Л., Занарди Л.Р., Кортезе М.М., Мерфи ТВ. Эпиднадзор за столбняком – США, 1998–2000 гг. Сумма наблюдения MMWR. 2003 июнь 20; 52 (3): 1-8. [PubMed: 12825541]

  9.

  Blencowe H, Cousens S, Mullany LC, Lee AC, Kerber K, Wall S, Darmstadt GL, Lawn JE. Практики чистого родовспоможения и послеродового ухода для снижения неонатальной смертности от сепсиса и столбняка: систематический обзор и оценка эффекта смертности по методу Дельфи. Общественное здравоохранение BMC. 13 апреля 2011 г .; 11 Приложение 3 (Приложение 3): S11. [Бесплатная статья PMC: PMC3231884] [PubMed: 21501428]

  10.

  Рушди А.А., Уайт Дж.М., Рамзи М.Е., Кроукрофт Н.С. Столбняк в Англии и Уэльсе, 1984-2000 гг. Эпидемиол инфекции. 2003 г., февраль; 130 (1): 71-7. [Бесплатная статья PMC: PMC2869940] [PubMed: 12613747]

  11.

  Фетуга Б.М., Огунлеси Т.А., Адеканмби Ф.А. Факторы риска смертности при столбняке новорожденных: 15-летний опыт в Сагаму, Нигерия. Мир J Педиатр. 2010 Февраль;6(1):71-5. [PubMed: 20143215]

  12.

  Cardinal PR, Henry SM, Joshi MG, Lauerman MH, Park HS. Смертельная некротизирующая инфекция мягких тканей, вызванная Clostridium tetani у потребителя инъекционных наркотиков: история болезни. Surg Infect (лиственница). 2020 июнь; 21 (5): 457-460. [PubMed: 31895668]

  13.

  Sanford JP. Столбняк забыт, но не ушел. N Engl J Med. 1995 23 марта; 332 (12): 812-3. [PubMed: 7862186]

  14.

  Yeh FL, Dong M, Yao J, Tepp WH, Lin G, Johnson EA, Chapman ER. SV2 опосредует проникновение столбнячного нейротоксина в центральные нейроны. PLoS Патог. 24 ноября 2010 г.; 6(11):e1001207. [Бесплатная статья PMC: PMC2991259] [PubMed: 21124874]

  15.

  Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC). Столбняк — Пуэрто-Рико, 2002. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2002 Jul 19;51(28):613-5. [PubMed: 12236301]

  16.

  Ahmadsyah I, Salim A. Лечение столбняка: открытое исследование по сравнению эффективности новокаина пенициллина и метронидазола. Br Med J (Clin Res Ed). 1985 г., 07 сентября; 291 (6496): 648-50. [Бесплатная статья PMC: PMC1417474] [PubMed: 3928066]

  17.

  Petitjeans F, Turc J, Coulet O, Puidupin M, Eve O, Benois A. Использование болюсов пропофола для лечения тяжелого столбняка у ребенка. Троп Док. 2009 Январь; 39 (1): 52-3. [PubMed: 19211431]

  18.

  Boots RJ, Lipman J, O’Callaghan J, Scott P, Fraser J. Лечение столбняка интратекальным баклофеном. Интенсивная терапия Анест. 2000 авг; 28 (4): 438-42. [PubMed: 10969374]

  19.

  Engrand N, Guerot E, Rouamba A, Vilain G. Эффективность интратекального баклофена при тяжелом столбняке. Анестезиология. 1999 июня; 90 (6): 1773-6. [PubMed: 10360878]

  20.

  Ceneviva GD, Thomas NJ, Kees-Folts D. Сульфат магния для контроля мышечной ригидности и спазмов и предотвращения механической вентиляции при столбняке у детей. Pediatr Crit Care Med. 2003 г., октябрь; 4 (4): 480-4. [PubMed: 14525647]

  21.

  Туэйтс К.Л., Йен Л.М., Кредит Х.Т., Туи Т.Т., Туэйтс Г.Э., Степневска К., Сони Н., Уайт Н.Дж., Фаррар Дж.Дж. Сульфат магния для лечения тяжелого столбняка: рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет. 2006 21 октября; 368 (9)545):1436-43. [PubMed: 17055945]

  22.

  Флетчер М., Рэнкин С., Сарангарм П. Влияние аптечного обучения на количество надлежащим образом вводимых вакцин против столбняка в отделении неотложной помощи. Хосп Фарм. 2019 фев;54(1):45-50. [Статья бесплатно PMC: PMC6333948] [PubMed: 30718934]

  23.

  Duss FR, Voide C. [Токсин-инфекции и связанные с токсинами заболевания, вызванные Clostridia, отличной от Clostridium difficile ]. Преподобный Мед Свисс. 2018 Октябрь 10;14(622):1795-1798. [PubMed: 30307139]

  24.

  Банч TJ, Thalji MK, Pellikka PA, Aksamit TR. Дыхательная недостаточность при столбняке: клинический случай и обзор 25-летнего опыта. Грудь. 2002 г., октябрь; 122 (4): 1488-92. [PubMed: 12377887]

  25.

  Ma XY, Tian LX, Liang HP. Ранняя профилактика инфекции/сепсиса, связанной с травмой. Мил Медицинская Рез. 2016;3:33. [Бесплатная статья PMC: PMC5101695] [PubMed: 27833759]

  Столбняк — StatPearls — NCBI Bookshelf

  Непрерывное обучение

  Столбняк — это инфекция, характеризующаяся мышечными спазмами и тризмом, также называемая тризмом. Токсины, продуцируемые Clostridium tetani, ответственны за характерные проявления. Болезнь чаще всего возникает у непривитых людей или пожилых пациентов с ослабевающим иммунитетом. Кампании вакцинации снизили заболеваемость столбняком во всем мире. В этом упражнении рассматриваются наиболее распространенные способы передачи столбняка, клинические проявления и иллюстрируется подход к лечению в соответствии с современными данными. Это мероприятие подчеркивает роль межпрофессиональной команды в оценке и улучшении помощи пациентам со столбняком.

  Цели:

  • Объясните распространенные пути передачи столбняка.

  • Укажите общие признаки столбняка.

  • Обзор стратегий лечения столбняка.

  • Определение межпрофессиональных командных стратегий для улучшения координации помощи и результатов лечения пациентов со столбняком.

  Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

  Введение

  Столбняк представляет собой инфекцию, характеризующуюся состоянием генерализованной гипертонии, которая проявляется в виде болезненных спазмов мышц челюсти и шеи. Болезнь чаще всего возникает у тех, кто не вакцинирован, или у пожилых людей с ослабевающим иммунитетом. В настоящее время кампании вакцинации снизили заболеваемость и распространенность столбняка во всем мире. Спазмы от столбняка могут длиться от нескольких минут до недель, при этом спазмы начинаются на лице, а затем распространяются на остальную часть тела. Симптомы вызываются токсинами, вырабатываемыми бактерией, Столбнячная клостридия . По клиническим признакам различают четыре основных типа столбняка.

  1. ОБЩИЙ ТЕТАНС

  2. Неонатальный столбняк

  3. Локализованный столб.

  4. Церебральный тетанус

  Tetanus, Tetanus, в клиническом тестировании. Лечение включает противостолбнячный иммуноглобулин, антибактериальную терапию, нервно-мышечную блокаду и поддерживающую терапию при респираторных осложнениях, вегетативной нестабильности и мышечных спазмах. Полная иммунизация против столбняка требуется после выздоровления от заболевания. Сообщалось о долгосрочных последствиях у выживших.[1][2][3][4]

  Этиология

  Столбняк возникает в результате заражения бактерией Clostridium tetani, , которая обнаруживается в почве, пыли или фекалиях животных. Это грамположительная спорообразующая облигатная анаэробная палочка. Эта бактерия и ее споры распространены по всему миру, однако чаще встречаются в жарком и влажном климате, где почва богата органическими веществами.

  C. tetani может попасть в организм человека через проколы ран, рваные раны, разрывы кожи или прививку инфицированным шприцем или через укусы насекомых. Наиболее распространенным источником инфекции является рана, которая часто незначительна и может остаться незамеченной, например, небольшая рваная рана от деревянных или металлических осколков или шипов. К группам высокого риска относятся те, кто не был вакцинирован, потребители наркотиков внутривенно и люди с ослабленным иммунитетом. Другие причины инфекции были зарегистрированы в результате хирургических процедур, внутримышечных инъекций, сложных переломов, стоматологических инфекций и укусов собак.

  Споры столбняка долговечны и могут сохраняться в течение длительного времени в определенных условиях. Источником инфекции, в большинстве случаев, является рана, как правило, от легкой травмы. Очень распространенной причиной столбняка является отсутствие иммунизации. Даже привитые с возрастом теряют иммунитет.

  Столбняк также может развиться вследствие хронических заболеваний, таких как абсцессы и гангрена. Кроме того, инфекцией могут заразиться ожоговые больные и пациенты, перенесшие операцию.

  Столбняк обычно возникает у лиц, которые не иммунизированы, частично иммунизированы или полностью иммунизированы, но не получили адекватных бустерных доз.[8]

  Факторы риска для неонатального столбняка включают следующее:

  1. Неваничная мать

  2. Доставка дома

  3. Septic Sutcult of the Umbilical Bys

  4. Neleonatal TetAnue TetAnus in Acember

  5. NELOONAL TETANAL TETANUS в предыдущем дочери

  6. NELOONAL TETANAL TETANUS в предыдущем дочери

  7. . нанесенный на культю пуповины, такой как навоз животных, грязь или другой подобный материал

  Эпидемиология

  Хотя столбняк поражает людей всех возрастов; однако наибольшая распространенность наблюдается у новорожденных и молодых людей.[9] Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) сообщает об улучшении показателей смертности от столбняка, связанного с агрессивными кампаниями вакцинации в последние годы. По оценкам ВОЗ, смертность от столбняка во всем мире в 1997 г. составила около 275 000 человек, а в 2011 г. — 14 132 случая. Однако в этих случаях распространенность столбняка по-прежнему непропорционально выше (некоторые исследования показывают, что в 135 раз выше) в условиях ограниченных ресурсов, чем в развитых странах, при этом уровень смертности от инфекции составляет от 20% до 45%. Показатели смертности варьируются в зависимости от наличия ресурсов, особенно искусственной вентиляции легких, инвазивного мониторинга артериального давления и раннего лечения.

  Заболеваемость столбняком новорожденных снижается благодаря плановой вакцинации во всем мире, которая сочетается с другими вакцинами против коклюша и дифтерии (АКДС). Возникновение столбняка среди новорожденных в основном связано с неполной вакцинацией младенца. В 2013 г. примерно 84% детей в возрасте до 12 месяцев во всем мире были охвачены вакциной против столбняка.

  В странах с высоким уровнем ресурсов, таких как США, случаи столбняка возникают у непривитых людей или у пожилых людей, иммунитет которых со временем снизился. Потребители внутривенных наркотиков также подвергаются риску из-за зараженных игл или наркотиков.

  Столбняк — болезнь слаборазвитых стран. Чаще встречается в районах возделывания почвы, в теплом климате и среди мужчин. Он также чаще наблюдается у новорожденных и детей в странах, где нет программы иммунизации.[11]

  Патофизиология

  C. tetani секретирует токсины, тетаноспазмин и тетанолизин, вызывающие характерный «тетанический спазм», генерализованное сокращение мышц-агонистов и мышц-антагонистов. В частности, тетаноспазмин влияет на взаимодействие концевой пластинки двигательных нервов и мышц, вызывая клинический синдром ригидности, мышечные спазмы и вегетативную нестабильность. С другой стороны, тетанолизин повреждает ткани.

  В месте прививки споры столбняка попадают в организм и прорастают в ране.[12] Для прорастания необходимы особые анаэробные условия, такие как мертвая и омертвевшая ткань с низким окислительно-восстановительным потенциалом. После прорастания они выделяют тетаноспазмин в кровоток.[13] Этот токсин проникает в пресинаптические окончания нервно-мышечной концевой пластинки двигательных нейронов и разрушает белок везикулярной синаптической мембраны, что приводит к инактивации тормозной нейротрансмиссии, которая обычно подавляет двигательную нейронную и мышечную активность. Это парализует мышечные волокна. Впоследствии этот токсин посредством ретроградного аксонального транспорта перемещается к нейронам центральной нервной системы, где он также ингибирует высвобождение нейротрансмиттера; это происходит примерно через 2-14 дней после прививки. Поскольку глицин и ГАМК являются основными тормозными нейротрансмиттерами, клетки не могут ингибировать двигательный рефлекторный ответ на сенсорную стимуляцию, вызывая тетанический спазм. Это может вызвать такую ​​мощную безальтернативную мышечную активность и сокращение, что могут возникнуть переломы костей и разрывы мышц.

  Инкубационный период может длиться от одного до 60 дней, но в среднем составляет от 7 до 10 дней. Тяжесть симптомов зависит от удаленности от центральной нервной системы, при этом более тяжелые симптомы связаны с более коротким инкубационным периодом. Как только нейротоксин попадает в ствол головного мозга, возникает вегетативная дисфункция, как правило, на второй неделе появления симптомов. При потере вегетативного контроля у пациентов могут наблюдаться лабильное артериальное давление и частота сердечных сокращений, потливость, брадиаритмии и остановка сердца. Симптомы могут длиться от нескольких недель до месяцев, при этом смертность инфицированных составляет 10%; она еще выше у тех, кто ранее не был вакцинирован. У выживших часто наблюдались двигательные и долговременные нервно-психические осложнения; однако многие полностью выздоравливают.

  Анамнез и медицинский осмотр

  Большинство случаев столбняка в Соединенных Штатах регистрируется у пациентов, которые либо не иммунизированы, либо частично иммунизированы. Медиана инкубационного периода составляет 7 дней, а в большинстве случаев от 4 до 14 дней. Больные иногда вспоминают травму, но чаще травма остается незамеченной.

  Клинические признаки столбняка включают тризм челюсти, сардоническую гримасу лица (risus sardonicus), генерализованные мышечные спазмы, сопровождающиеся сильными болями, слюнотечение, неконтролируемое мочеиспускание и дефекацию, а также спазмы дуги спины (опистотонус), которые могут вызывать дыхательную недостаточность. Чаще всего тризм появляется как первый симптом с прогрессированием спазмов по всему телу. Рефлекторные спазмы возникают у большинства пациентов и могут быть вызваны номинальными внешними раздражителями, такими как шум, прикосновение или свет.

  На основании клинических данных различают четыре формы столбняка: генерализованный, неонатальный, локализованный и церебральный столбняк.

  Генерализованный столбняк является наиболее распространенной формой столбняка, встречающейся примерно в 80% случаев. Пациенты обращаются с нисходящим характером мышечных спазмов, сначала проявляющихся тризмом челюсти и сардонической улыбкой (жесткая улыбка из-за устойчивого сокращения лицевой мускулатуры). Это может прогрессировать до ригидности затылочных мышц, затрудненного глотания и ригидности грудных и икроножных мышц. Эти спазмы могут длиться до 4 недель, а полное восстановление занимает месяцы. У этих пациентов также может возникать вегетативная нестабильность с лихорадкой, аритмией, лабильностью артериального давления и частоты сердечных сокращений, затрудненным дыханием, экскрецией катехоламинов и даже ранней смертью.

  Столбняк новорожденных представляет собой генерализованную форму столбняка, возникающую у новорожденных от непривитых матерей или в результате заражения через контаминированный инструмент при перерезании пуповины. Младенцы иммунизированных матерей обычно не заболевают столбняком из-за пассивного иммунитета матери. У инфицированных проявляются раздражительность, плохое питание, гримаса лица, ригидность и сильные спастические сокращения, вызванные прикосновением. Имеются сообщения о случаях долгосрочных последствий у выживших после нарушений развития нервной системы, поведенческих проблем и дефицита крупной моторики, речи и языкового развития.

  Локализованный столбняк и столбняк головного мозга являются наиболее редкими формами столбняка. Локализованный столбняк — это стойкое сокращение мышц в месте повреждения, которое может сохраняться в течение нескольких недель. Этот тип редко приводит к летальному исходу; однако он может прогрессировать до генерализованной формы столбняка, которая более опасна для жизни. Головной или церебральный столбняк ограничивается мышцами и нервами головы. Головной столбняк чаще всего возникает после травмы головы, такой как перелом черепа, рваная рана головы, травма глаза, стоматологические процедуры, средний отит или из другого места травмы. Он проявляется ригидностью затылочных мышц, дисфагией, тризмом, втягиванием век, отклонением взора и сардоническим ризом. Наиболее часто вовлекается лицевой нерв. Однако могут быть затронуты и другие черепно-мозговые нервы. Эти данные могут привести к дальнейшим осложнениям, таким как бронхоаспирация, паралич дыхательных и гортанных мышц и дыхательная недостаточность. Этот тип также может прогрессировать до генерализованного столбняка.

  Результаты физикального обследования могут значительно различаться у разных пациентов. Тест с шпателем — один из методов обследования, который может дать ключ к постановке диагноза. Он включает стимуляцию задней стенки глотки, вызывающую рефлекторный спазм жевательных мышц, заставляющий пациента кусать, а не давиться.

  Вегетативные нарушения приводят к артериальной гипертензии и тахикардии, чередующимся с гипотензией и брадикардией. В крайних случаях также может произойти остановка сердца.

  У пациентов также может наблюдаться болезненность в животе и чувство напряжения, что может быть ошибочно принято медицинскими работниками за острый живот. Исторически сложилось так, что перед постановкой правильного диагноза выполнялась диагностическая лапаротомия.

  Головной столбняк, хотя и является редкой формой столбняка, может проявляться различными параличами черепных нервов. Чаще всего вовлекается 8-й черепной нерв.

  Оценка

  Диагноз столбняка ставится на основании клинических данных без проведения специальных лабораторных исследований. Провайдеры могут найти положительный посев раны и изоляцию организма; однако это происходит только в 30% случаев. Ключевые особенности, которые следует учитывать при диагностике столбняка, включают острое начало и мышечные контрактуры с генерализованными спазмами без какой-либо другой медицинской причины. Некоторые пациенты могут вспомнить травму в анамнезе, но не все.

  Анализ уровня антитоксина, хотя и не всегда доступен, может помочь исключить вероятность столбняка. Уровень сывороточного антитоксина 0,01 МЕ / мл или выше обычно считается защитным, что снижает вероятность столбняка.

  Тест с шпателем, который был описан ранее, показывает высокую специфичность и чувствительность для клинической диагностики столбняка. Это включает в себя использование инструмента с мягким наконечником для прикосновения к задней стенке глотки. Если это вызывает непроизвольное сокращение челюсти вместо нормального рвотного рефлекса, это свидетельствует о положительном результате теста.

  Важно отметить, что инфекции возникают у людей без иммунитета или с низким уровнем антистолбнячных антител в сыворотке крови. Могут возникнуть опасные для жизни осложнения столбняка, которые включают пневмонию, вторичную по отношению к аспирации, ларингоспазм, рабдомиолиз, кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистую нестабильность, такую ​​как преходящая остановка сердца, тахикардия или брадикардия, аритмии, артериальная гипертензия, острая почечная недостаточность и вторичные раневые инфекции. Летальность от инфекции наступает от дыхательной недостаточности и сердечно-сосудистого коллапса, связанных с вегетативной дисфункцией.

  Лечение/управление

  Лечение столбняка зависит от тяжести заболевания. Тем не менее, все пациенты должны иметь следующие цели лечения:

  1. Ранний разрыв раны

  2. Поддерживающее управление

  3. Антибиотикопа

  4. Нервно-мышечная блокада

  5. Контроль различных проявлений

  6. Лечение осложнений

  Терапия первой линии включает HTIG, удаляющий высвободившийся токсин тетаноспазмина; однако он не влияет на токсин, который уже связан с центральной нервной системой. HTIG также сокращает течение болезни и может помочь уменьшить ее тяжесть. Доза 500 ЕД внутримышечно или внутривенно так же эффективна, как и более высокие дозы. HTIG вводят интратекально, особенно в случаях церебрального столбняка. При генерализованном столбняке также рекомендуются терапевтические дозы (3000-6000 ЕД). Обработка раны позволит контролировать источник выработки токсина.[15]

  Хотя основной причиной заболевания являются токсины, было показано, что метронидазол замедляет прогрессирование заболевания. Также было показано, что метронидазол снижает смертность.[16] Пенициллин, который использовался в прошлом для лечения, больше не рекомендуется после того, как было обнаружено, что он может оказывать синергетическое действие с тетаноспазмином. Спазмолитики, такие как бензодиазепины, баклофен, векуроний, панкуроний и пропофол, использовались в зависимости от клинического сценария. Баклофен также можно вводить интратекально, и было обнаружено, что он эффективен для контроля ригидности мышц. ]

  При более тяжелом течении столбняка пациентов, скорее всего, госпитализируют в отделение интенсивной терапии (ОИТ) с седацией и искусственной вентиляцией легких, что может повлиять на смертность и отдаленные последствия. Предпочтение отдается трахеостомии, поскольку эндотрахеальные трубки могут вызывать мышечные спазмы. Трахеостомия также показана в случаях, когда требуется интубация более 10 дней.

  Бензодиазепины считаются краеугольным камнем терапии проявлений столбняка, а диазепам является наиболее часто изучаемым и используемым препаратом в этом отношении. Он не только снижает тревогу, но и вызывает седативный эффект и расслабляет мышцы, тем самым предотвращая летальные респираторные осложнения. Было показано, что внутривенное введение магния предотвращает мышечные спазмы. Диазепам или мидазолам, бензодиазепины, являющиеся агонистами ГАМК, вводят в виде непрерывной инфузии для предотвращения респираторных или сердечно-сосудистых осложнений. Для предотвращения спазмов, длящихся более 5-10 секунд, следует вводить диазепам в/в по 10-40 мг каждые 1-8 часов. Доза мидазолама составляет 5-15 мг/ч в/в.

  Медицинские работники также должны оказывать поддерживающую терапию, особенно пациентам с вегетативной нестабильностью (лабильное артериальное давление, гипертермия, гипотермия). Магний часто используется в сочетании с бензодиазепинами для лечения этих осложнений. Его следует вводить в/в в виде болюса 5 г с последующей непрерывной инфузией со скоростью 2-3 г/час до достижения контроля над спазмом.[21] Во время инфузии магния необходимо контролировать пателлярный рефлекс; при развитии арефлексии дозу следует уменьшить. Морфин часто используется для лечения высокого кровяного давления. Бета-блокаторы могут вызывать гипотонию и смерть. Эсмолол в малых дозах можно применять под строгим контролем.

  Обеспечение высококалорийной диеты для компенсации повышенного метаболического использования в результате мышечных сокращений также важно.

  Ведение респираторного статуса, сердечно-сосудистых осложнений и вегетативной дисфункции имеет важное значение для выживания. Более того, всем пациентам после выздоровления требуется полная иммунизация столбнячным анатоксином; наличие инфекции не дает будущего иммунитета.

  Дифференциальная диагностика

  Единственным состоянием, которое наиболее похоже на столбняк, является отравление стрихнином. Одним из типичных симптомов столбняка является тризм, который может присутствовать при многих других состояниях. Эти условия перечислены ниже:

  • Localized infections

  • Hysteria

  • Neoplasms

  • Malignant hyperthermia

  • Stimulant drugs

  • Acute abdomen

  • Dystonic drug effects

  • Serotonin syndrome

  • Отравление пауком черной вдовы

  • Синдром скованности

  Прогноз

  Прогноз после столбняка зависит от времени от первого симптома до первого спазма. В целом при коротком времени до проявления симптомов прогноз неблагоприятный. Восстановление после столбняка происходит медленно и может занять месяцы. Как неонатальный, так и головной столбняк имеют плохой прогноз.

  У некоторых пациентов развивается гипотония и вегетативная дисфункция, которые длятся месяцы или годы. Даже тем, кто выжил, необходим столбнячный анатоксин, поскольку инфекция не дает иммунитета. Обычно пациенты выживают при этом заболевании, хотя выздоровление происходит медленно, и у некоторых пациентов может сохраняться гипотонус.

  Для предсказания прогноза столбняка можно использовать установленную шкалу. Один балл дается за каждый из следующих признаков:

  • Инкубационный период — менее 7 дней

  • Начало — менее 48 часов

  • Причины столбняка — ожоги, хирургические раны, септический аборт, культя пуповины переломы или внутримышечные инъекции

  • Пристрастие к опиатам

  • Генерализованный столбняк

  • Температура — более 104 F (40 C)

  • Тахикардия — более 120/мин (150/мин у новорожденных)

  Сумма баллов указывает на тяжесть заболевания:

  0100 — летальность менее 10%

  • 2-3 — летальность 10-20%

  • 4 — летальность 20-40%

  • 5-6 — летальность более 50%

    Осложнения включают сокращения дыхательных мышц, голосовых связок и других критических областей тела. [24] Симпатическая гиперактивность является наиболее значимой причиной связанной со столбняком смертности у критических пациентов. Дополнительные осложнения включают:

    • Vocal cord paralysis leading to respiratory distress

    • Autonomic dysfunction- leading to hypertension

    • Asphyxia

    • Long bone fractures

    • Paralytic ileus

    • Joint dislocation

    • Aspiration пневмония

    • Пролежни

    • Стрессовые язвы

    • Кома

    • Нервный паралич

    • Задержка мочи

    • Судороги

    Консультации

    Основным поставщиком услуг должен быть реаниматолог, так как это заболевание требует наблюдения и наблюдения. Тем не менее, для снижения заболеваемости и смертности следует проконсультироваться со следующими специальностями:

    1. Инфекционные болезни

    2. Токсикология – для исключения отравления стрихнином

    3. Неврология — чтобы исключить другие причины приступов

    4. Легочная медицина — для дыхательного компромисса и механической вентиляции

    5. Анестезиология — для введения внутритекальных лекарств, таких как Baclofen

    9000. 9000. Detererrence и пациент. необходимо подчеркнуть важность иммунизации детей и бустеров. В развивающихся и слаборазвитых странах акушерки и повитухи должны быть обучены асептическим процедурам родов. Основам оказания первой помощи и ухода за ранами следует обучать всех. Очень важно раннее распознавание признаков и симптомов локализованного столбняка и своевременное обращение за медицинской помощью. Работники здравоохранения, включая медсестер и фармацевтов, должны подчеркивать важность иммунизации. Вакцинация против столбняка считается рутинной вакциной в дополнение к вакцинам против пневмококка и гриппа среди пожилых людей. Защита от столбняка с помощью вакцин необходима, потому что не существует естественного иммунитета против столбняка. Токсин тетаноспазмина очень смертелен и вызывает смерть до того, как инициирует иммунный ответ. После выздоровления от инфекции больные должны получить полный иммунитет. Кроме того, постэкспозиционная профилактика также может быть обеспечена с помощью столбнячного анатоксина с внутривенным или внутримышечным введением столбнячного иммуноглобулина или без него, в зависимости от раны.

    Улучшение результатов бригады здравоохранения

    Столбняк — это смертельная инфекция, и с ней лучше всего справляется межпрофессиональная команда, в которую входят работник отделения неотложной помощи, практикующая медсестра, специалист по инфекционным заболеваниям, невролог, пульмонолог и реаниматолог.

    Лечение столбняка зависит от тяжести заболевания. Тем не менее, все пациенты должны иметь раннюю санацию раны, антибактериальную терапию, раннее внутримышечное или внутривенное введение противостолбнячного иммуноглобулина человека (HTIG) и нервно-мышечную блокаду. Пациентов с тяжелыми симптомами следует госпитализировать в отделение интенсивной терапии для тщательного наблюдения и искусственной вентиляции легких. Медицинские работники также должны оказывать поддерживающую терапию, особенно пациентам с вегетативной нестабильностью (лабильное артериальное давление, гипертермия, гипотермия). Кроме того, всем пациентам после выздоровления требуется полная иммунизация столбнячным анатоксином. Для тех, кто лечится столбнячным анатоксином, выздоровление гарантировано, но реабилитация может занять недели или месяцы.

    Только межпрофессиональный подход с регулярным информированием населения может снизить заболеваемость и смертность от столбняка.

    Контрольные вопросы

    • Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

    • Комментарий к этой статье.

    Литература

    1.

    Мертенс Т. [Вакцинация в Германии — Рекомендации STIKO]. Dtsch Med Wochenschr. 2019 фев; 144(4):239-243. [В паблике: 30759472]

    2.

    Рэнди Б.А., Седжас УАН, Мияджи К.Т., Инфанте В., Лара А.Н., Ибрагим К.Ю., Лопес М.Х., Сартори АМС. Систематический обзор охвата взрослых работников здравоохранения столбнячно-дифтерийно-бесклеточной (Tdap) вакциной. вакцина. 2019 14 февраля; 37 (8): 1030-1037. [PubMed: 30630694]

    3.

    Вакцины для путешественников. Med Lett Drugs Ther. 2018 19 ноября; 60 (1560): 185-192. [PubMed: 30625125]

    4.

    Forstner C, Kwetkat A, Schleenvoigt B, Pletz MW. [Прививки в пожилом возрасте — кто, когда и какую вакцину использовать]. MMW Fortschr Med. 2018 Декабрь; 160 (21-22): 52-61. [В паблике: 30542842]

    5.

    Dong M, Masuyer G, Stenmark P. Ботулинический и столбнячный нейротоксины. Анну Рев Биохим. 20 июня 2019 г .; 88: 811-837. [Бесплатная статья PMC: PMC7539302] [PubMed: 30388027]

    6.

    Fava JP, Stewart B, Dudzinski KM, Baker M, Volino L. Новые темы в области вакцинотерапии для подростков и взрослых: обновление для Immunizing Pharmac . Дж. Фарм Практ. 2020 апр;33(2):192-205. [PubMed: 30352534]

    7.

    Берковиц А.Л. Столбняк, ботулизм и дифтерия. Континуум (Миннеап Минн). 24 октября 2018 г. (5, Нейроинфекционные заболевания): 1459-1488. [PubMed: 30273248]

    8.

    Паскуаль ФБ, Макгинли Э. Л., Занарди Л.Р., Кортезе М.М., Мерфи ТВ. Эпиднадзор за столбняком – США, 1998–2000 гг. Сумма наблюдения MMWR. 2003 июнь 20; 52 (3): 1-8. [PubMed: 12825541]

    9.

    Blencowe H, Cousens S, Mullany LC, Lee AC, Kerber K, Wall S, Darmstadt GL, Lawn JE. Практики чистого родовспоможения и послеродового ухода для снижения неонатальной смертности от сепсиса и столбняка: систематический обзор и оценка эффекта смертности по методу Дельфи. Общественное здравоохранение BMC. 13 апреля 2011 г .; 11 Приложение 3 (Приложение 3): S11. [Бесплатная статья PMC: PMC3231884] [PubMed: 21501428]

    10.

    Рушди А.А., Уайт Дж.М., Рамзи М.Е., Кроукрофт Н.С. Столбняк в Англии и Уэльсе, 1984-2000 гг. Эпидемиол инфекции. 2003 г., февраль; 130 (1): 71-7. [Бесплатная статья PMC: PMC2869940] [PubMed: 12613747]

    11.

    Фетуга Б.М., Огунлеси Т.А., Адеканмби Ф.А. Факторы риска смертности при столбняке новорожденных: 15-летний опыт в Сагаму, Нигерия. Мир J Педиатр. 2010 Февраль;6(1):71-5. [PubMed: 20143215]

    12.

    Cardinal PR, Henry SM, Joshi MG, Lauerman MH, Park HS. Смертельная некротизирующая инфекция мягких тканей, вызванная

    Clostridium tetani у потребителя инъекционных наркотиков: история болезни. Surg Infect (лиственница). 2020 июнь; 21 (5): 457-460. [PubMed: 31895668]

    13.

    Sanford JP. Столбняк забыт, но не ушел. N Engl J Med. 1995 23 марта; 332 (12): 812-3. [PubMed: 7862186]

    14.

    Yeh FL, Dong M, Yao J, Tepp WH, Lin G, Johnson EA, Chapman ER. SV2 опосредует проникновение столбнячного нейротоксина в центральные нейроны. PLoS Патог. 24 ноября 2010 г.; 6(11):e1001207. [Бесплатная статья PMC: PMC2991259] [PubMed: 21124874]

    15.

    Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC). Столбняк — Пуэрто-Рико, 2002. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2002 Jul 19;51(28):613-5. [PubMed: 12236301]

    16.

    Ahmadsyah I, Salim A. Лечение столбняка: открытое исследование по сравнению эффективности новокаина пенициллина и метронидазола. Br Med J (Clin Res Ed). 1985 г., 07 сентября; 291 (6496): 648-50. [Бесплатная статья PMC: PMC1417474] [PubMed: 3928066]

    17.

    Petitjeans F, Turc J, Coulet O, Puidupin M, Eve O, Benois A. Использование болюсов пропофола для лечения тяжелого столбняка у ребенка. Троп Док. 2009 Январь; 39 (1): 52-3. [PubMed: 19211431]

    18.

    Boots RJ, Lipman J, O’Callaghan J, Scott P, Fraser J. Лечение столбняка интратекальным баклофеном. Интенсивная терапия Анест. 2000 авг; 28 (4): 438-42. [PubMed: 10969374]

    19.

    Engrand N, Guerot E, Rouamba A, Vilain G. Эффективность интратекального баклофена при тяжелом столбняке. Анестезиология. 1999 июня; 90 (6): 1773-6. [PubMed: 10360878]

    20.

    Ceneviva GD, Thomas NJ, Kees-Folts D. Сульфат магния для контроля мышечной ригидности и спазмов и предотвращения механической вентиляции при столбняке у детей.