Бланк информированное добровольное согласие на проведение профилактических – Скачать документ 'Добровольное информированное согласие на проведение профилактических прививок детям или отказа от них (рекомендуемый образец)' 2019 в формате Doc и Pdf: 10,1 кб

Содержание

Бланк на добровольное согласие на проведение профилактических прививок

» Все о прививках

Мама #8212; доктор. Для любого ребенка #8212; лучший доктор #8212; мама.

Сайт для любящих мам.

Согласие на прививку Отказ от прививки Образец заполнения

Добровольное информированное согласие на прививку или отказ от них — один из первых медицинских документов, который приходится заполнять родителям в детской поликлинике.

Добровольное информированное согласие на прививку

Сначала нужно решить: будете Вы делать ребёнку прививки или нет, все плановые прививки или какие-то отдельные. Врач должен разъяснить Вам всё, что Вас интересует в отношении прививок, нужно только не стесняться спрашивать

Если прививка проводится в детском саду или в школе без присутствия родителей во время её проведения с родителей дополнительно берётся письменное согласие на её проведение.

Согласие/отказ от прививок образец заполнения

В пункте 1

В строке: «Я нижеподписавшаяся» Заполняется Фамилия Имя Отчество родителя или опекуна.

В пункте 2

В самой верхней строке указывается название прививки или прививок или пишется: всех плановых профилактических прививок и реакции Манту.

Если Вы соглашаетесь на прививку, заполняется вторая свободная строка, указывается название прививки или пишется на проведение всех плановых профилактических прививок и в тексте подчеркивается слово соглашаюсь.
Если Вы отказываетесь от проведения прививки, заполняется третья свободная строчка, указывается название прививки или прививок и подчеркивается слово отказываюсь.
В пункте 2 строке 4 пишется Фамилия Имя Отчество ребёнка и дата его рождения.
В следующей строке Я нижеподписавшаяся вписывается фамилия имя отчество родителя или опекуна, ставится дата и подпись.

Последнюю строку заполняет врач вносит в нее свои ФИО и подпись.

Всё после этого

Добровольное информированное согласие на прививку или отказ от неё считается заполненным.

http://mamadoktor.ru/38-118/soglasie-na-privivku-otkaz-ot-privivki-obrazets-zapolneniya.html

Мама #8212; доктор. Для любого ребенка #8212; лучший доктор #8212; мама.

Сайт для любящих мам.

Согласие на прививку Отказ от прививки Образец заполнения

Добровольное информированное согласие на прививку

Согласие/отказ от прививок образец заполнения

В пункте 1

В строке: «Я нижеподписавшаяся» Заполняется Фамилия Имя Отчество родителя или опекуна.

В пункте 2

В самой верхней строке указывается название прививки или прививок или пишется: всех плановых профилактических прививок и реакции Манту.
Если Вы соглашаетесь на прививку, заполняется вторая свободная строка, указывается название прививки или пишется на проведение всех плановых профилактических прививок и в тексте подчеркивается слово соглашаюсь.
Если Вы отказываетесь от проведения прививки, заполняется третья свободная строчка, указывается название прививки или прививок и подчеркивается слово отказываюсь.

В пункте 2 строке 4 пишется Фамилия Имя Отчество ребёнка и дата его рождения.
В следующей строке Я нижеподписавшаяся вписывается фамилия имя отчество родителя или опекуна, ставится дата и подпись.

Последнюю строку заполняет врач вносит в нее свои ФИО и подпись.

Всё после этого Добровольное информированное согласие на прививку или отказ от неё считается заполненным.

http://mamadoktor.ru/38-118/soglasie-na-privivku-otkaz-ot-privivki-obrazets-zapolneniya.html

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 26.01.2009 №19н. Добровольное информированное согласие на проведение прививок детям

#171;О рекомендуемом образце добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них#187;

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них

1. Утвердить рекомендуемый образец добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них согласно приложению.

к Приказу Минздравсоцразвития России

от 26 января 2009 г. №19н

ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ

НА ПРОВЕДЕНИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК ДЕТЯМ ИЛИ ОТКАЗА ОТ НИХ

1. Я, нижеподписавшийся(аяся) __________________________________,

__________________________________________________ года рождения,

(указывается год рождения несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет) настоящим подтверждаю то, что проинформирован(а) врачом:

а) о том, что профилактическая прививка #8212; это введение в организм человека медицинского иммунобиологического препарата для создания специфической невосприимчивости к инфекционным болезням;

б) о необходимости проведения профилактической прививки, возможных поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее;

г) о выполнении предписаний медицинских работников.

временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий; отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями (Постановление Правительства Российской Федерации от 15 июля 1999 г. N 825 #171;Об утверждении перечня работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями и требует обязательного проведения профилактических прививок#187; 2 ).

Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил исчерпывающие ответы.

Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической прививки ___________________________________,

возможных прививочных реакциях и поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, и:

добровольно соглашаюсь на проведение прививки 3 _____________________

(добровольно отказываюсь от проведения прививки ______________________)

(указывается фамилия, имя, отчество и год рождения несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет/ несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет)

Я, нижеподписавшийся(аяся) 4 _____________________________________

Дата _____________________ __________________

Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением профилактических прививок несовершеннолетнему, и дал ответы на все вопросы.

Врач ________________________ _________ Дата ______________

(фамилия, имя, отчество) (подпись)

2 Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст. 3766.

3 Нужное подчеркнуть.

4 Заполняется для несовершеннолетних в возрасте до 15 лет, несовершеннолетних больных наркоманией в возрасте до 16 лет.

Поделиться актуальной информацией и полезным материалом в профессиональных сообществах в социальных сетях!

http://mpraktik.ru/prikaz-minzdravsocrazvitiya-rf-ot-26-01-2009-19n/

Комментариев пока нет!

lechimverno.ru

Информированное добровольное согласие

Добровольное информированное согласие на проведение профилактических прививок детям или отказа от них

в) о медицинской помощи при проведении профилактических прививок, включающей обязательный медицинский осмотр несовершеннолетнего в возрасте до 18 лет перед проведением прививки (а при необходимости – медицинское обследование), который входит в Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и предоставляется в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения бесплатно;
г) о выполнении предписаний медицинских работников.
2. Я проинформирован(а) о том, что в соответствии с пунктом 2 статьи 5 Федерального закона от 17 сентября 1998 г.
N 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» отсутствие профилактических прививок влечет:
— запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок;
— временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий;
— отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями (постановление Правительства Российской Федерации от 15 июля 1999 г.
N 825 «Об утверждении перечня работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями и требует обязательного проведения профилактических прививок».
Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил исчерпывающие ответы.
Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической прививки _______________________________________________________________________________,
(название прививки)
возможных прививочных реакциях и поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, и:
— добровольно соглашаюсь на проведение прививки_______________________________________,
(название прививки)
— добровольно отказываюсь от проведения прививки______________________________________,
(название прививки)
несовершеннолетнему _____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество и год рождения)
Я, нижеподписавшийся(аяся)________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя)
Дата ___________________ ______________________
(подпись)
Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением профилактических прививок несовершеннолетнему, и дал ответы на все вопросы.
Врач ________________________ ___________ Дата _______________
(фамилия, имя, отчество) (подпись) Добровольное информированное согласие на проведение профилактических прививок детям или отказа от них

1. Я, нижеподписавшийся(аяся)______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя)
__________________________________________________________________ года рождения,
настоящим подтверждаю то, что проинформирован(а) врачом:
а) о том, что профилактическая прививка — это введение в организм человека медицинского иммунобиологического препарата для создания специфической невосприимчивости к инфекционным болезням;
б) о необходимости проведения профилактической прививки, возможных поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее;
в) о медицинской помощи при проведении профилактических прививок, включающей обязательный медицинский осмотр несовершеннолетнего в возрасте до 18 лет перед проведением прививки (а при необходимости – медицинское обследование), который входит в Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и предоставляется в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения бесплатно;
г) о выполнении предписаний медицинских работников.
2. Я проинформирован(а) о том, что в соответствии с пунктом 2 статьи 5 Федерального закона от 17 сентября 1998 г.
N 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» отсутствие профилактических прививок влечет:
— запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок;
— временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий;
— отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями (постановление Правительства Российской Федерации от 15 июля 1999 г.
N 825 «Об утверждении перечня работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями и требует обязательного проведения профилактических прививок».
Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил исчерпывающие ответы.
Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической прививки _______________________________________________________________________________,
(название прививки)
возможных прививочных реакциях и поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, и:
— добровольно соглашаюсь на проведение прививки_______________________________________,
(название прививки)
— добровольно отказываюсь от проведения прививки______________________________________,
(название прививки)
несовершеннолетнему _____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество и год рождения)
Я, нижеподписавшийся(аяся)________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя)
Дата ___________________ ______________________
(подпись)
Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением профилактических прививок несовершеннолетнему, и дал ответы на все вопросы.
Врач ________________________ ___________ Дата _______________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
Приложение № 2
к приказу Минздрава РФ
от 20.12.2012 № 1177н
Информированное добровольное согласие на виды медицинских
вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских
вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное
согласие при выборе врача и медицинской организации для получения
первичной медико-санитарной помощи
Я_____________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. гражданина)
“ ______”___________________________________________________________г. рождения,

зарегистрированный по адресу:___________________________________________________
(адрес места жительства гражданина либо законного представителя)
______________________________________________________________________________
даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской
организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. № 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г. № 24082) (далее – Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи/получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) в СПБ ГБУЗ Детская городская поликлиника №19 Петроградского района Санкт-Петербурга
(полное наименование медицинской организации)
Медицинским работником Врач-педиатр ________________________________________ ж
(должность, Ф.И.О. медицинского работника)
в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи.
Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724;

2012, № 26, ст. 3442, 3446).
Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 3 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть)
________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. ребенка)
_____________ _______________________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)
_____________ _______________________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О медицинского работника)

“_____ ”_________________________20_____ г.
(дата оформления)
Приложение № 2
к приказу Минздрава РФ
от 20.12.2012 № 1177н
Информированное добровольное согласие на виды медицинских
вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских
вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное
согласие при выборе врача и медицинской организации для получения
первичной медико-санитарной помощи
Я_____________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. гражданина)
“ ______”___________________________________________________________г. рождения,

зарегистрированный по адресу:___________________________________________________
(адрес места жительства гражданина либо законного представителя)
______________________________________________________________________________
даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской
организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. № 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г. № 24082) (далее – Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи/получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) в в СПБ ГБУЗ Детская городская поликлиника №19 Петроградского района Санкт-Петербурга
(полное наименование медицинской организации)
Медицинским работником Врач-педиатр ________________________________________ ж
(должность, Ф.И.О. медицинского работника)
в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи.
Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724;

“_____ ”_________________________20_____ г.
(дата оформления)

freedocs.xyz

Добровольное согласие на проведение профилактических прививок бланк | Советы врачей

Официальная форма отказа от прививок Минздрава РФ добровольное информированное согласие на проведение профилактических прививок детям или отказа от них

Официальная форма отказа от прививок Минздрава РФ

Добровольное информированное согласие на проведение профилактических прививок детям или отказа от них

1. Я, нижеподписавшийся (аяся)

(фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя)

несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет) /несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)

________________________________ года рождения,

(указывается год рождения несовершеннолетнего в возрасте

старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в

возрасте старше 16 лет)

Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил(а) исчерпывающие ответы.

добровольно отказываюсь от проведения прививки ______________________________________,

(указывается фамилия, имя, отчество и год рождения несовершеннолетнего

в возрасте до 15 лет/несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет)

(фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя)

несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного

наркоманией в возрасте до 16 лет)/несовершеннолетнего в возрасте старше

15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)

(фамилия, имя, отчество)

*(2) Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст. 3766.

*(3) Нужное подчеркнуть.

*(4) Заполняется для несовершеннолетних в возрасте до 15 лет, несовершеннолетних больных наркоманией в возрасте до 16 лет.

http://gigabaza.ru/doc/169859.html