Бланк согласие на вакцинацию от гриппа – ( ) | — Pandia.ru

Содержание

бланк согласия на вакцинацию от гриппа








Вакцинация от гриппа


_____________________


Ваше согласие


Да       Нет (подчеркнуть)


_________/_______________


   подпись      /     расшифровка


 


Вакцинация от гриппа


_____________________


Ваше согласие


Да       Нет (подчеркнуть)


_________/_______________


   подпись      /     расшифровка


 


Вакцинация от гриппа


_____________________


Ваше согласие


Да       Нет (подчеркнуть)


_________/_______________


   подпись      /     расшифровка


 


Вакцинация от гриппа


_____________________


Ваше согласие


Да       Нет (подчеркнуть)


_________/_______________


   подпись      /     расшифровка


 


Вакцинация от гриппа


_____________________


Ваше согласие


Да       Нет (подчеркнуть)


_________/_______________


   подпись      /     расшифровка


 


Вакцинация от гриппа


_____________________


Ваше согласие


Да       Нет (подчеркнуть)


_________/_______________


   подпись      /     расшифровка


 


Вакцинация от гриппа


_____________________


Ваше согласие


Да       Нет (подчеркнуть)


_________/_______________


   подпись      /     расшифровка


 


Вакцинация от гриппа


_____________________


Ваше согласие


Да       Нет (подчеркнуть)


_________/_______________


   подпись      /     расшифровка


 


Вакцинация от гриппа


_____________________


Ваше согласие


Да       Нет (подчеркнуть)


_________/_______________


   подпись      /     расшифровка


 


Вакцинация от гриппа


_____________________


Ваше согласие


Да       Нет (подчеркнуть)


_________/_______________


   подпись      /     расшифровка


 


Вакцинация от гриппа


_____________________


Ваше согласие


Да       Нет (подчеркнуть)


_________/_______________


   подпись      /     расшифровка


 


Вакцинация от гриппа


_____________________


Ваше согласие


Да       Нет (подчеркнуть)


_________/_______________


   подпись      /     расшифровка


 


Вакцинация от гриппа


_____________________


Ваше согласие


Да       Нет (подчеркнуть)


_________/_______________


   подпись      /     расшифровка


 


Вакцинация от гриппа


_____________________


Ваше согласие


Да       Нет (подчеркнуть)


_________/_______________


   подпись      /     расшифровка


 


Вакцинация от гриппа


_____________________


Ваше согласие


Да       Нет (подчеркнуть)


_________/_______________


   подпись      /     расшифровка


 


Вакцинация от гриппа


_____________________


Ваше согласие


Да       Нет (подчеркнуть)


_________/_______________


   подпись      /     расшифровка


 


Вакцинация от гриппа


_____________________


Ваше согласие


Да       Нет (подчеркнуть)


_________/_______________


   подпись      /     расшифровка


 


Вакцинация от гриппа


_____________________


Ваше согласие


Да       Нет (подчеркнуть)


_________/_______________


   подпись      /     расшифровка


 


Вакцинация от гриппа


_____________________


Ваше согласие


Да       Нет (подчеркнуть)


_________/_______________


   подпись      /     расшифровка


 


Вакцинация от гриппа


_____________________


Ваше согласие


Да       Нет (подчеркнуть)


_________/_______________


   подпись      /     расшифровка


 


Вакцинация от гриппа


_____________________


Ваше согласие


Да       Нет (подчеркнуть)


_________/_______________


   подпись      /     расшифровка


 


Вакцинация от гриппа


_____________________


Ваше согласие


Да       Нет (подчеркнуть)


_________/_______________


   подпись      /     расшифровка


 


Вакцинация от гриппа


_____________________


Ваше согласие


Да       Нет (подчеркнуть)


_________/_______________


   подпись      /     расшифровка


 


Вакцинация от гриппа


_____________________


Ваше согласие


Да       Нет (подчеркнуть)


_________/_______________


   подпись      /     расшифровка


 


Вакцинация от гриппа


_____________________


Ваше согласие


Да       Нет (подчеркнуть)


_________/_______________


   подпись      /     расшифровка


 


Вакцинация от гриппа


_____________________


Ваше согласие


Да       Нет (подчеркнуть)


_________/_______________


   подпись      /     расшифровка


 


Вакцинация от гриппа


_____________________


Ваше согласие


Да       Нет (подчеркнуть)


_________/_______________


   подпись      /     расшифровка


 


Вакцинация от гриппа


_____________________


Ваше согласие


Да       Нет (подчеркнуть)


_________/_______________


   подпись      /     расшифровка


 


Вакцинация от гриппа


_____________________


Ваше согласие


Да       Нет (подчеркнуть)


_________/_______________


   подпись      /     расшифровка


 


Вакцинация от гриппа


_____________________


Ваше согласие


Да       Нет (подчеркнуть)


_________/_______________


   подпись      /     расшифровка


 

russiannurse.ru

Как написать согласие или отказ от профилактических прививок (вакцинации)

Любая мама должна знать, что прививки её ребёнку – дело добровольное. Перед каждой прививкой родители пишут добровольное согласие или отказ от прививок. В нашей статье вы узнаете, что это за документ и как написать согласие и отказ от прививок в разных учреждениях.

Шрам у ребёнка: что делать?

«Должен он бежать и прыгать, всё хватать, ногами дрыгать…» — нестареющая классика про детей всех времён. Увы, предотвратить падения и травмы маленького сорванца не сможет ни одна идеальная мама. Как быть, если синяками отделаться не удалось и у ребенка остался шрам в результате травмы?

С недавних пор законом в Российской Федерации установлено, что иммунизация ребёнка и взрослого от различных инфекционных заболеваний происходит только в добровольном порядке. А значит, вы можете отказаться от прививок вашему ребёнку в любой момент. Так, уже в роддоме можно написать заявление на отказ от прививок и сделать их позже.

Некоторые родители решают вообще не проводить вакцинацию малыша. В этом случае непривитый ребёнок отправляется в детский сад, не имея иммунитета к инфекционным заболеваниям. При этом некоторые болезни, от которых проводится вакцинация, могут протекать в тяжёлой форме и давать осложнения. Прививка формирует стойкий иммунитет к заболеванию. Даже если ребёнок заболеет, болезнь будет протекать в лёгкой форме. Поэтому вакцинация – это способ защитить вашего ребёнка от многих заболеваний в детском саду, школе и после неё.

Прививка формирует иммунитет на некоторое время, после чего проводится ревакцинация. Каждый раз перед прививкой родители или законные представители ребёнка пишут согласие или отказ от прививок в поликлинике, детском саду и школе. Только имея такой документ, медперсонал может ввести вакцину. При отказе вы берёте ответственность за здоровье ребёнка на себя. В заявлении следует прописать, что вы понимаете свою ответственность и не имеете претензий к медперсоналу.

Форма отказа от прививок в школе, как и согласие на прививки может быть свободной. Вам следует указать ваше Ф.И.О., Ф.И.О. ребёнка, согласие или отказ от прививок (укажите, каких именно), подпись с расшифровкой и дату. Согласие или отказ следует написать в двух экземплярах: один передать руководителю учреждения, а другой оставить у себя. При приёме заявления его должны зарегистрировать в журнале с присвоением номера, поставить печать, число, должность, Ф.И.О. и подпись.

В поликлиниках родителям выдают специальный бланк добровольного согласия или отказа от прививок. В нём прописана основная информация о вакцинации: закон, разрешающий отказ от прививок, и возможные последствия отказа. Такой бланк заполняют непосредственно перед прививкой и вклеивают в карту ребёнка. Вот пример бланков, на основе которых вы можете написать свои согласие или отказ от вакцинации.

     

Согласие/отказ на прививку от гриппа

Вакцинация от гриппа проводится в детских учреждениях ежегодно осенью. Как и в случае с остальными прививками, для этого обязательно потребуется разрешение от родителей или законных представителей ребёнка. Форма согласия на прививку от гриппа, как и отказа от неё, может быть свободной (смотрите выше, что следует указать в заявлении) или будет выдана вам в учреждении на бланке. Если вы пишете отказ, не забудьте сделать его в двух экземплярах и проследите, чтобы в образовательном учреждении его правильно приняли.

Как писать отказ от прививки против гриппа, грамотно добавляя причины отказа:

Как написать согласие на прививку от гриппа: вы можете использовать форму отказа, приведённую выше, вписав в соответствующей графе, что соглашаетесь на прививку от гриппа.

Согласие/отказ на прививку Манту

Правила написания заявления с согласием на прививку Манту или отказом от неё такие же, как и для других прививок. Здесь мы приведём форму отказа от прививки Манту в школе и детском саду, поскольку в поликлинике обычно выдают свою форму.

Если вы ищете бланк, как написать согласие на прививку Манту, используйте бланк отказа, заменив слово «отказываюсь» на «соглашаюсь».

Вам будет интересно обсудить:

Вместо того чтобы сделать прививку, врачи отправили девушку в церковь

Мы отказались от всех прививок в роддоме

За отказ прививать детей родителей будут штрафовать

Девчат, давайте про прививки поговорим…

Стоит ли делать прививки ребенку до года?

Чем грозит отказ от прививок

Последствия отказа от прививок ребёнку интересуют большинство родителей. В любом случае при отказе от вакцинации вы полностью берёте ответственность на себя. Поэтому перед написанием заявления следует взвесить все за и против иммунизации. Можно выделить несколько возможных последствий отказа от прививок:

  1. Ребёнок рискует заразиться инфекционным заболеванием, от которого его могли привить. В этом случае течение болезни может быть достаточно тяжёлым, возможно развитие осложнений вплоть до летального исхода. Все родители должны обязательно знать об этом.
  2. Возможны сложности при устройстве ребёнка в детский сад или школу. Законодательство РФ обязывает детские учреждения принимать детей без профилактических прививок. На деле при принятии в детсад, например, вам могут отказать по причине отсутствия прививок. Тогда придётся добиваться правды в районной администрации или отделе образования.
  3. Во время угрозы эпидемии в образовательном учреждении или массовых инфекционных заболеваний вашего ребёнка временно отстранят от посещения детского сада или школы.
  4. Будет запрещён выезд в страны, посещение которых в соответствии с санитарными нормами возможно только при наличии определённых прививок.
  5. В будущем возможно отстранение человека, не имеющего прививок, от работ, вызывающих риск развития инфекционных заболеваний.

В любом случае, только вам решать, прививать ребёнка или нет. Главное – ознакомьтесь со всеми преимуществами и недостатками иммунизации и примите правильное, взвешенное решение.

Вам будут интересны консультации на темы:

Обязательно ли должен остаться след от прививки бцж на ручке у ребенка?

Тяжелая реакция на прививки у ребенка 1 год — это нормально?

Оцените материал:

спасибо, ваш голос принят

 

detstrana.ru

Информированное согласие на проведение вакцинации против гриппа, вызванного штаммом вируса a (h2n1) информационное письмо минздравсоцразвития РФ от 11-12-2009 15-43108-07 рекомендации по организации и проведению вакцинации беременных и родильниц против гриппа (11) (2018). Актуально в 2018 году

размер шрифта

ИНФОРМАЦИОННОЕ ПИСЬМО Минздравсоцразвития РФ от 11-12-2009 15-43108-07 РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОВЕДЕНИЮ ВАКЦИНАЦИИ… Актуально в 2018 году

ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ на проведение вакцинации против гриппа, вызванного штаммом вируса A (h2N1) Я, __________________________________________________________, ознакомлена врачом _______________________________________________ обо всех аспектах проведенной вакцинации. Я получила информацию о целях, задачах и необходимости проведения прививки вакциной _______________, сведения опрепарате, ожидаемой пользе, безопасности и эффективности, о своих правах и обязанностях. Я предупреждена о возможных осложнениях, нежелательных явлениях и о моих действиях в случае возникновения непредвиденных эффектов. Я имела возможность обсудить с врачом необходимость проведения данной вакцинации, задать все, интересующие меня, вопросы и удовлетворена полученными ответами. Я добровольно, осознанно соглашаюсь на вакцинацию вакциной ___________. Я согласна добровольно сотрудничать с врачом и немедленносообщать ему о любом нарушении со стороны моего здоровья. __________________________________________________________________ Фамилия, имя, отчество вакцинируемой _____________________________ ___________________________ Подпись ___________________ Дата __________________________________________________________________ Фамилия, имя, отчество врача _____________________________________ Подпись врача _____________ Дата

www.zakonprost.ru

образец добровольного согласия или отказа

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


ПРИКАЗ


от 26 января 2009 г. N 19н


О РЕКОМЕНДУЕМОМ ОБРАЗЦЕ ДОБРОВОЛЬНОГО ИНФОРМИРОВАННОГО СОГЛАСИЯ НА ПРОВЕДЕНИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК ДЕТЯМ ИЛИ ОТКАЗА ОТ НИХ

В соответствии с пунктом 5.2.101 Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 321 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2898), и в целях профилактики и снижения инфекционных заболеваний, управляемых средствами специфической профилактики у детей в Российской Федерации, приказываю:

1. Утвердить рекомендуемый образец добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них согласно приложению.

2. Рекомендовать руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации использовать образец добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них, утвержденный настоящим Приказом, при организации работы по проведению профилактических прививок.

Министр


Т.А.ГОЛИКОВА

Приложение


к Приказу Минздравсоцразвития России


от 26 января 2009 г. N 19н


Рекомендуемый образец

ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ


НА ПРОВЕДЕНИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК ДЕТЯМ


ИЛИ ОТКАЗА ОТ НИХ

1. Я, нижеподписавшийся(аяся) _______________________________________________,

                                                          (фамилия, имя, отчество родителя (иного

___________________________________________________________________________

законного представителя) несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет,


несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет) /


несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего


больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)

_____________________________________________________________ года рождения,

  (указывается год рождения несовершеннолетнего в возрасте старше


   15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)

настоящим подтверждаю то, что проинформирован(а) врачом:

а) о том, что профилактическая прививка — это введение в организм человека медицинского иммунобиологического  препарата для создания специфической невосприимчивости к инфекционным болезням;

б) о необходимости проведения профилактической прививки, возможных поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее;

в) о медицинской помощи при проведении профилактических прививок, включающей обязательный медицинский осмотр несовершеннолетнего в возрасте до 18  лет перед проведением прививки (а при необходимости — медицинское обследование), который входит в Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и предоставляется в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения бесплатно;

г) о выполнении предписаний медицинских работников.


2. Я проинформирован(а) о том, что  в соответствии с пунктом 2 статьи 5 Федерального  закона от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» отсутствие профилактических прививок влечет:

    запрет для граждан на выезд  в страны, пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок;

   временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий;


   отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким  риском  заболевания инфекционными болезнями (Постановление Правительства Российской Федерации от 15 июля 1999 г. N 825  «Об  утверждении перечня  работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями и  требует обязательного проведения профилактических прививок» ).

Я  имел(а) возможность  задавать любые вопросы и на все вопросы получил исчерпывающие ответы.

Получив  полную  информацию о необходимости проведения профилактической прививки


 _________________________________________________________________,


                                (название прививки)


возможных прививочных реакциях и поствакцинальных  осложнениях, последствиях отказа от нее, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, и:


добровольно соглашаюсь на проведение прививки <3> _____________________


                                                                                             (название прививки)


(добровольно отказываюсь от проведения прививки ______________________)


                                                                                             (название прививки)


несовершеннолетнему ______________________________________________________.

  (указывается фамилия, имя, отчество и год рождения несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет / несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет)


Я, нижеподписавшийся(аяся)     _____________________________________

(фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя)


  несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного


наркоманией в возрасте до 16 лет) / несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет,


несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)

Дата _____________________              __________________

                                                                   (подпись)

Я  свидетельствую,  что  разъяснил все вопросы, связанные с проведением профилактических прививок несовершеннолетнему, и дал ответы на все вопросы.

    Врач _____________________________ ____________             Дата ______________


             (фамилия, имя, отчество) (подпись)

———————————

<1> Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 38, ст. 4736; 2000, N 33, ст. 3348; 2003, N 2, ст. 167; 2004, N 35, ст. 3607; 2005, N 1 (ч. I), ст. 25; 2006, N 27, ст. 2879; 2007, N 43, ст. 5084; N 49, ст. 6070; 2008, N 30 (ч. II), ст. 361; N 52 (ч. I), ст. 6236; 2009, N 1, ст. 21.


<2> Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст. 3766.


<3> Нужное подчеркнуть.


<4> Заполняется для несовершеннолетних в возрасте до 15 лет, несовершеннолетних больных наркоманией в возрасте до 16 лет.

www.nnmama.ru

бланк согласия на вакцинацию от гриппа








Вакцинация от гриппа


_____________________


Ваше согласие


Да       Нет (подчеркнуть)


_________/_______________


   подпись      /     расшифровка


 


Вакцинация от гриппа


_____________________


Ваше согласие


Да       Нет (подчеркнуть)


_________/_______________


   подпись      /     расшифровка


 


Вакцинация от гриппа


_____________________


Ваше согласие


Да       Нет (подчеркнуть)


_________/_______________


   подпись      /     расшифровка


 


Вакцинация от гриппа


_____________________


Ваше согласие


Да       Нет (подчеркнуть)


_________/_______________


   подпись      /     расшифровка


 


Вакцинация от гриппа


_____________________


Ваше согласие


Да       Нет (подчеркнуть)


_________/_______________


   подпись      /     расшифровка


 


Вакцинация от гриппа


_____________________


Ваше согласие


Да       Нет (подчеркнуть)


_________/_______________


   подпись      /     расшифровка


 


Вакцинация от гриппа


_____________________


Ваше согласие


Да       Нет (подчеркнуть)


_________/_______________


   подпись      /     расшифровка


 


Вакцинация от гриппа


_____________________


Ваше согласие


Да       Нет (подчеркнуть)


_________/_______________


   подпись      /     расшифровка


 


Вакцинация от гриппа


_____________________


Ваше согласие


Да       Нет (подчеркнуть)


_________/_______________


   подпись      /     расшифровка


 


Вакцинация от гриппа


_____________________


Ваше согласие


Да       Нет (подчеркнуть)


_________/_______________


   подпись      /     расшифровка


 


Вакцинация от гриппа


_____________________


Ваше согласие


Да       Нет (подчеркнуть)


_________/_______________


   подпись      /     расшифровка


 


Вакцинация от гриппа


_____________________


Ваше согласие


Да       Нет (подчеркнуть)


_________/_______________


   подпись      /     расшифровка


 


Вакцинация от гриппа


_____________________


Ваше согласие


Да       Нет (подчеркнуть)


_________/_______________


   подпись      /     расшифровка


 


Вакцинация от гриппа


_____________________


Ваше согласие


Да       Нет (подчеркнуть)


_________/_______________


   подпись      /     расшифровка


 


Вакцинация от гриппа


_____________________


Ваше согласие


Да       Нет (подчеркнуть)


_________/_______________


   подпись      /     расшифровка


 


Вакцинация от гриппа


_____________________


Ваше согласие


Да       Нет (подчеркнуть)


_________/_______________


   подпись      /     расшифровка


 


Вакцинация от гриппа


_____________________


Ваше согласие


Да       Нет (подчеркнуть)


_________/_______________


   подпись      /     расшифровка


 


Вакцинация от гриппа


_____________________


Ваше согласие


Да       Нет (подчеркнуть)


_________/_______________


   подпись      /     расшифровка


 


Вакцинация от гриппа


_____________________


Ваше согласие


Да       Нет (подчеркнуть)


_________/_______________


   подпись      /     расшифровка


 


Вакцинация от гриппа


_____________________


Ваше согласие


Да       Нет (подчеркнуть)


_________/_______________


   подпись      /     расшифровка


 


Вакцинация от гриппа


_____________________


Ваше согласие


Да       Нет (подчеркнуть)


_________/_______________


   подпись      /     расшифровка


 


Вакцинация от гриппа


_____________________


Ваше согласие


Да       Нет (подчеркнуть)


_________/_______________


   подпись      /     расшифровка


 


Вакцинация от гриппа


_____________________


Ваше согласие


Да       Нет (подчеркнуть)


_________/_______________


   подпись      /     расшифровка


 


Вакцинация от гриппа


_____________________


Ваше согласие


Да       Нет (подчеркнуть)


_________/_______________


   подпись      /     расшифровка


 


Вакцинация от гриппа


_____________________


Ваше согласие


Да       Нет (подчеркнуть)


_________/_______________


   подпись      /     расшифровка


 


Вакцинация от гриппа


_____________________


Ваше согласие


Да       Нет (подчеркнуть)


_________/_______________


   подпись      /     расшифровка


 


Вакцинация от гриппа


_____________________


Ваше согласие


Да       Нет (подчеркнуть)


_________/_______________


   подпись      /     расшифровка


 


Вакцинация от гриппа


_____________________


Ваше согласие


Да       Нет (подчеркнуть)


_________/_______________


   подпись      /     расшифровка


 


Вакцинация от гриппа


_____________________


Ваше согласие


Да       Нет (подчеркнуть)


_________/_______________


   подпись      /     расшифровка


 


Вакцинация от гриппа


_____________________


Ваше согласие


Да       Нет (подчеркнуть)


_________/_______________


   подпись      /     расшифровка


 

russiannurse.ru

Официальная форма отказа от прививок Минздрава РФ

Добровольное информированное согласие на проведение профилактических прививок детям или отказа от них

1. Я, нижеподписавшийся(аяся)
________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя)
несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет) /несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)
________________________________ года рождения,
(указывается год рождения несовершеннолетнего в возрасте
старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в
возрасте старше 16 лет)

настоящим подтверждаю то, что проинформирован(а) врачом:

а) о том, что профилактическая прививка — это введение в организм человека медицинского иммунобиологического препарата для создания специфической невосприимчивости к инфекционным болезням;

б) о необходимости проведения профилактической прививки, возможных поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее;

в) о медицинской помощи при проведении профилактических прививок, включающей обязательный медицинский осмотр несовершеннолетнего в возрасте до 18 лет перед проведением прививки (а при необходимости — медицинское обследование), который входит в Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и предоставляется в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения бесплатно;

г) о выполнении предписаний медицинских работников.

2. Я проинформирован(а) о том, что в соответствии с пунктом 2 статьи 5 Федерального закона от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней»*(1) отсутствие профилактических прививок влечет:

запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых всоответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок;
временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий;
отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями (постановление Правительства Российской Федерации от 15 июля 1999 г. N 825 «Об утверждении перечня работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями и требует обязательного проведения профилактических прививок»*(2)).
Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил(а) исчерпывающие ответы.

Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической прививки _______________________________________, возможных
(название прививки)

прививочных реакциях и поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, и:

добровольно соглашаюсь на проведение прививки*(3) ____________________________________

(название прививки)

добровольно отказываюсь от проведения прививки ______________________________________,
(название прививки)
несовершеннолетнему
___________________________________________________
(указывается фамилия, имя, отчество и год рождения несовершеннолетнего
в возрасте до 15 лет/несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет)

Я, нижеподписавшийся(аяся)*(4)
______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя)
несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного
наркоманией в возрасте до 16 лет)/несовершеннолетнего в возрасте старше
15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)

Дата
Подпись

Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением профилактических прививок несовершеннолетнему, и дал ответы на все вопросы.

Врач ________________________
(фамилия, имя, отчество)

Дата
Подпись

*(1) Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 38, ст. 4736; 2000, N 33, ст. 3348; 2003, N 2, ст. 167; 2004, N 35, ст. 3607; 2005, N 1 (ч. 1), ст. 25; 2006, N 27, ст. 2879; 2007, N 43, ст. 5084; N 49, ст. 6070; 2008, N 30 (ч. 2), ст. 361; N 52 (ч. 1), ст. 6236; 2009, N 1, ст. 21.
*(2) Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст. 3766.
*(3) Нужное подчеркнуть.
*(4) Заполняется для несовершеннолетних в возрасте до 15 лет, несовершеннолетних больных наркоманией в возрасте до 16 лет.
Вступает в силу с 24.05.09

Введён на основании приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 26 января 2009 г. N 19н «О рекомендуемом образце добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них»

bezprivivok.livejournal.com

Согласие и отказ на прививку

Прививка – это медицинское вмешательство. И отказаться от него без последствий может любой, но возможны последствия иной природы. Согласие (либо отказ) на прививку – право, а не обязанность человека или его законных представителей.

Данная сфера регулируется законом федерального уровня от 21.11.2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан…» № 323-ФЗ.

Кто может дать согласие (отказаться) от вакцинации

Подписать бланк согласия (отказа) от прививки вправе:

  • в отношении себя самих – дееспособные граждане;
  • в отношении детей младше 15 лет (несовершеннолетних, страдающих наркотической зависимостью, до 16 лет) кто-то из родителей либо тех, кто усыновил или опекает;
  • в отношении недееспособных граждан, признанных судом неспособными самостоятельно принимать соответствующие решения, – опекуны.


При согласии на прививку медработник обязан рассказать о том, какой препарат используется, чем опасно заболевание, каковы вероятные осложнения после применения вакцины и т.д. Если пациент (его представитель) отказывается от вакцинации, то сотрудник медучреждения, который принял подобное заявление, обязан разъяснить все возможные последствия такого шага.

Непосредственно перед процедурой пациента должен осмотреть врач, который и сделает обоснованное заключение о возможности постановки прививки с учетом состояния обследуемого.

Документальное оформление

Согласие (отказ) от вакцинации оформляется на имя руководителя медучреждения (главврача). Обычно типовой бланк предоставляет медицинский работник. Форма его не является обязательной. Имеется только формуляр, рекомендованный Минздравом.

Важно: если медучреждение отказывается предоставить форму, следует подать свою в 2 экземплярах, один из которых передается главврачу (его секретарю), второй с отметкой о регистрации сохраняется у обратившегося.

При заполнении формуляра на отказ от вакцинации следует внимательно отнестись к его содержанию. Обязательно должны быть вписаны:

  1. персональные данные (ФИО, адрес) заявителя и его подопечного;
  2. виды прививок;
  3. отметка об обдуманности отказа и информированности о его последствиях;
  4. ссылки на соответствующие законодательные акты:
  • ст. 19 и 20 вышеупомянутого ФЗ;
  • ФЗ № 157-ФЗ от 17.09.1998 г. ч.2 ст. 11;
  • ФЗ № 77-ФЗ от 18.06.2001 г. ч.3 ст. 7.

Последние две ссылки – нормы, в которых прописана обязанность получения согласия родителей на вакцинацию и противотуберкулезную терапию несовершеннолетних.

При ошибках в содержании и оформлении формуляра медучреждение будет требовать переписать бумагу. Это формальность, которая отнимет время, но принять документ в конечном итоге обязаны.

Важно: иногда руководители детских образовательных учреждений отказываются принять непривитого ребенка, ссылаясь на Постановление от главного санврача №33 от 13.08.1992 г. Но данный документ отменен 02.11.2000 г.

Оформление согласия

Согласно закону перед вакцинацией обязаны предоставить форму №13849 от 28.04.2009 г., именуемую «Добровольное информированное согласие…». В бумаге прописаны все возможные последствия отказа. Предоставление данного бланка – скорее редкость, чем правило. Но и иные формы будут действительными.

Важно: если родители не желают, чтобы в отношении ребенка выполнялись любые медицинские манипуляции без их одобрения (прививки, реакция манту и прочее), то следует, заполняя бланк согласия (отказа) от прививок, указать там и это пожелание. Данная бумага будет действительна либо до истечения срока, указанного обратившимся, либо до достижения пациентом 15-летия. Естественно, необходимо обратить внимание медработников и воспитателя или учителя, а также руководства организации на данный факт.

Если вакцинация проведена вопреки отказу

Если ребенку поставили прививку без одобрения его родителей или даже при наличии их запрета, то следует заявить в прокуратуру, а копии обращения направить – в зависимости от ведомственной принадлежности нарушителя — в региональный департамент здравоохранения или образования.

Последствия:

  • учреждение, поставившее прививку, обяжут возместить ущерб. Моральные страдания будут компенсированы только на основании судебного решения;
  • виновные (медсестра, врач-педиатр и прочие) будут привлечены к административной или дисциплинарной ответственности. Уголовная ответственность наступит при причинении существенного вреда здоровью и наличии доказательства прямой связи между вакцинацией и наступившими последствиями.

Скачать бланк отказа от прививок

privivkainfo.ru

Отправить ответ

avatar
  Подписаться  
Уведомление о