Как заполнять информационное добровольное согласие на виды медицинских – Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство. Что это и зачем нужно. Образец бланка

Как заполнять информационное добровольное согласие на виды медицинских – Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство. Что это и зачем нужно. Образец бланка

Содержание

Информированное добровольное согласие — КиберПедия

Информированное добровольное согласие

на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень

определенных видов медицинских вмешательств, на которые

граждане дают информированное добровольное согласие при выборе

врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи

 

Я, __________________________________________________________________________

(Ф.И.О. гражданина)

«____» _________________________________________________________ г. рождения,

зарегистрированный по адресу: ________________________________________________

(адрес места жительства гражданина либо

законного представителя)

даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи (см. на обороте), утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г. N 24082) (далее — Перечень), для получения мной первичной медико-санитарной помощи/получения первичной медико-санитарной помощи ребенком, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть)

____________________________________________________________________________

(Ф.И.О. ребенка, дата рождения)

в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения Пермского края «Врачебно-физкультурный диспансер»

Мне в доступной форме разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможнее варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446).

Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 3 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии здоровья ребенка, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть)


___________________________________________________________________________

(Ф.И.О. гражданина, контактный телефон)

___________ _______________________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)

___________ _______________________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. медицинского работника)

«____» __________________ г.

(дата оформления)

 

 

Приложение

к приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 20 декабря 2012 г. N 1177н

 

Перечень
определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи

 

1. Опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза.

2. Соматоскопия, соматометрия, пальпация, перкуссия, аускультация.

3. Антропометрические исследования.

4. Термометрия.

5. Тонометрия.

6. Неинвазивные исследования органа зрения и зрительных функций.

7. Неинвазивные исследования лор-органов.

8. Исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы).

9. Лабораторные методы обследования, в том числе клинические, биохимические, бактериологические, вирусологические, иммунологические.

10. Функциональные методы обследования, в том числе электрокардиогафия, суточное мониторирование артериального давления, суточное мониторирование электрокардиограммы, спирография, пневмотахометрия, пикфлуометрия, рэоэнцефалография, электроэнцефалография, вариабельность сердечного ритма, реовазография, психофизическое тестирование, спортивномедицинское тестирование

11. Рентгенологические методы обследования, ультразвуковые исследования, допплерографические исследования.

12. Введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно.


13. Медицинский массаж.

14. Лечебная физкультура.

 

Инструкция по заполнению

ИНФОРМИРОВАННОГО ДОБРОВОЛЬНОГО СОГЛАСИЯ

На медицинскую помощь в ГБУЗ ПК «Врачебно-физкультурный диспансер»

Инструкция по заполнению

Пациентом старше 15 лет

В первой свободной строке указывается Ваши фамилия, имя, отчество.

Во второй свободной строке указывается Ваша дата рождения.

В третьей свободной строке указывается Ваш адрес места жительства.

Далее по тексту зачеркнуть «получения первичной медико-санитарной помощи ребенком, законным представителем которого я являюсь».

Четвертая свободная строка не заполняется.

Далее по тексту зачеркнуть «состоянии здоровья ребенка, законным представителем которого я являюсь»

В пятой строке указываются фамилия, имя, отчество и контактный телефон лица, которому может быть передана информация о состоянии здоровья пациента. Эту строку заполнять не обязательно.

В шестой строке Вы ставите личную подпись и расшифровываете её.

Седьмую и восьмую строки заполняет медицинский регистратор.

 

Приложение 2

Форма заявления

о согласии пациента

на обработку персональных данных

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения

Пермского края «Врачебно-физкультурный диспансер»

СОГЛАСИЕ

СОГЛАСИЕ

СОГЛАСИЕ

Инструкция по заполнению

Инструкция по заполнению

Информированное добровольное согласие

на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень

определенных видов медицинских вмешательств, на которые

граждане дают информированное добровольное согласие при выборе

врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи

 

Я, __________________________________________________________________________

(Ф.И.О. гражданина)

«____» _________________________________________________________ г. рождения,

зарегистрированный по адресу: ________________________________________________

(адрес места жительства гражданина либо

законного представителя)

даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи (см. на обороте), утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г. N 24082) (далее — Перечень), для получения мной первичной медико-санитарной помощи/получения первичной медико-санитарной помощи ребенком, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть)

____________________________________________________________________________

(Ф.И.О. ребенка, дата рождения)

в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения Пермского края «Врачебно-физкультурный диспансер»

Мне в доступной форме разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможнее варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446).

Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 3 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии здоровья ребенка, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть)

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О. гражданина, контактный телефон)

___________ _______________________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)

___________ _______________________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. медицинского работника)

«____» __________________ г.

(дата оформления)

 

 

Приложение

к приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 20 декабря 2012 г. N 1177н

 

Перечень
определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи

 

1. Опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза.

2. Соматоскопия, соматометрия, пальпация, перкуссия, аускультация.

3. Антропометрические исследования.

4. Термометрия.

5. Тонометрия.

6. Неинвазивные исследования органа зрения и зрительных функций.

7. Неинвазивные исследования лор-органов.

8. Исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы).

9. Лабораторные методы обследования, в том числе клинические, биохимические, бактериологические, вирусологические, иммунологические.

10. Функциональные методы обследования, в том числе электрокардиогафия, суточное мониторирование артериального давления, суточное мониторирование электрокардиограммы, спирография, пневмотахометрия, пикфлуометрия, рэоэнцефалография, электроэнцефалография, вариабельность сердечного ритма, реовазография, психофизическое тестирование, спортивномедицинское тестирование

11. Рентгенологические методы обследования, ультразвуковые исследования, допплерографические исследования.

12. Введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно.

13. Медицинский массаж.

14. Лечебная физкультура.

 

cyberpedia.su

Инструкция по заполнению бланков добровольного информированного согласия

Утверждено

приказом главного врача

ФГБУЗ ЦГиЭ №72

ФМБА России

от 30 апреля 2014 года N 8 ПД
Инструкция

по заполнению бланков добровольного информированного согласия
I. Общие положения

1. Бланки информированного добровольного согласия заполняются в соответствии с настоящей Инструкцией.
2. Бланки добровольного информированного согласия могут быть заполнены собственноручно пациентом или его законным представителем, а также печатным способом, в том числе с использованием средств вычислительной техники, за исключением строк «подпись пациента/законного представителя» и «Расписался в моем присутствии». Бланки могут быть выданы при обращении в ЦГиЭ №72 или распечатаны с информационного ресурса учреждения в сети «Интернет» на сайте: cgie.ru
3. При заполнении бланка добровольного информированного согласия рекомендуется использовать шрифты, чернила (пасту) синего или черного цвета.
4. Пациент имеет право отказаться от заполнения настоящих бланков. В этом случае допускается получение добровольного информированного согласия не на бланке, а в простой письменной форме с соблюдением требований законодательства Российской Федерации.
5. Бланки добровольного информированного согласия могут использоваться при оказании амбулаторно-поликлинической, стационарной помощи, а также в условиях дневного стационара.
6. Добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства берется строго до момента оказания медицинской помощи у каждого пациента или его законного представителя при обращении за медицинской помощью, а также в других случаях, вне зависимости от пола, возраста, гражданства, национальной и религиозной принадлежности, а также от принадлежности к прикрепленному контингенту.
7. Каждый бланк должен быть заверен собственноручно подписью пациента или его законного представителя, а также подписью должностного лица ЦГиЭ №72, получавшего у пациента добровольное информированное согласие.

8. Бланки используются для получения добровольного информированного согласия у лиц, достигших 15 летнего возраста, а также получения добровольного информированного согласия законных представителей граждан, не достигших 15 летнего возраста и лиц, признанных в установленном порядке недееспособными.
9. Дееспособные лица, достигшие 15 летнего возраста (старше 14 лет 11 месяцев 30 дней), подписывают бланки самостоятельно.
10. Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители (родители: мать, отец, усыновители, опекуны или попечители) с указанием Ф.И.О., паспортных данных, родственных отношений.
11. При отсутствии законных представителей недееспособного гражданина или состояние которого не позволяет высказать свою волю, решение о необходимости медицинского вмешательства принимает непосредственно лечащий (дежурный) врач ФГБУЗ МСЧ №72 ФМБА России.
12. При отказе родителей или иных законных представителей лица, не достигшего возраста 15 лет, либо законных представителей лица, признанного в установленном законном порядке недееспособным, от медицинской помощи, необходимой для спасения жизни указанных лиц, учреждение здравоохранения имеет право обратиться в суд для защиты интересов этих лиц.
13. Заполнение бланков добровольного информированного согласия может быть отложено в военное время, в условиях военного и чрезвычайного положения, при массовом поступлении в лечебно-профилактические учреждения пациентов, пораженных факторами физической, химической или биологической природы, при вспышке особо опасных инфекций.
14. Дополнительную информацию по вопросам, не освещенным в данной Инструкции, можно получить с понедельника по пятницу с 08:00 до 16:45 в ФГБУЗ ЦГиЭ №72 ФМБА России по телефону: (35191) 6-21-66, или e-mail: [email protected]
II. Паспортная часть бланков
В паспортной части бланков указывается следующие данные:
1. Ф.И.О. пациента (полностью), год рождения, адрес регистрации в соответствии с данными документа, удостоверяющего личность, при отсутствии регистрации — следует указать фактическое место проживания; список родственников или законных представителей, которым пациент разрешает предоставить информацию о своем диагнозе, заполняется пациентом СОБСТВЕННОРУЧНО, а в соответствующих случаях его законными представителями или опекунами. Если состояние пациента не позволяет ему заполнить бланк, а также, когда заполнение бланка осуществляется печатным способом, в т.ч. и с использованием средств вычислительной техники, оно производится уполномоченным медицинским работником.
2. Раздел «Дополнительная информация» предназначен для внесения медицинским работником любой информации, касающейся получения добровольного информированного согласия у пациента.
3. При заполнении добровольного информированного согласия лицам, не достигшим 15 летнего возрасте или граждан, признанных в установленном порядке недееспособными, в строке «Я» указывается фамилия, имя и отчество (полностью) законного представителя ребенка или недееспособного лица. В строке «проживающий» указывается адрес проживания законного представителя. В строке «паспорт» фиксируется номер документа, удостоверяющего личность, в соответствии с перечнем документов, удостоверяющих личность; кем и когда этот документ выдан.
4. В строке «являюсь законным представителем» путем подчеркивания соответствующего слова указывается степень родства, например: «мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель». В строке «ребенка или лица…» указывается фамилия, имя и отчество ребенка (недееспособного лица), а также год его рождения.
III. Порядок заполнения бланков
1. Заполнение бланка информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство:
1.1. Бланк должен быть заполнен и подписан пациентом до начала медицинского вмешательства и оказания медицинской помощи.

1.2. Заполняется при обращении за медицинской помощью в ФГБУЗ ЦГиЭ №72 ФМБА России.
2. Заполнение бланка отказа от проведения медицинского вмешательства.
2.1. Этот вид бланка используется в случае отказа пациента от медицинского вмешательства.

2.2. В соответствии с действующим законодательством, при отказе от медицинского вмешательства гражданину или его законному представителю в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия отказа.

2.3. При заполнении бланка отказа от медицинского вмешательства вначале заполняется паспортная часть бланка в соответствии с пунктом II настоящей Инструкции.

2.4. Пациент или его законный представитель указывает на бланке число месяц и год заполнения бланка и расписывается в соответствующей графе. Бланк визируется должностным лицом учреждения, получавшим добровольное информированное согласие на отказ от медицинского вмешательства.

filling-form.ru

III. Порядок заполнения бланков

1. Заполнение бланка информированного добровольного согласия медицинское вмешательство).Приложение n 1.

1.1.
Бланк
должен быть заполнен и подписан врачом
и пациентом до начала лечения.

1.2.
Заполняется, как правило, при поступлении
(в приемном отделении или регистратуре),
и вклеивается в медицинскую карту
амбулаторного/стационарного больного.
Заполнения паспортной части бланка
производится согласно пункту
II 1

настоящей инструкции. Бланк вклеивается
в медицинскую карту стационарного
больного (Ф.003/у), историю родов (Ф.096/у),
амбулаторную карту (Ф.025/у), индивидуальную
карту беременной и родильницы (Ф.111/у),
историю развития новорожденного
(Ф.097/у) или другую медицинскую документацию.

1.3.
При заполнении данного бланка пациент
дает разрешение на осмотр другими
медицинскими работника
#

и студентами медицинских ВУЗов и
колледжей. Если пациент не согласен на
осмотр другими специалистами, то в
абзаце «Я согласен (согласна) на осмотр
другими медицинскими работника…»,
пациент вписывает между словами «Я»
и «согласен» частицу «НЕ».

Комментарий
ГАРАНТа

2. Заполнение бланка информированного добровольного согласия на анестезиологическое обеспечение медицинского вмешательства.Приложение n 2.

2.1.
Бланк
целесообразно заполнять во время
предоперационного осмотра пациента
врачом анестезиологом-реаниматологом
и в других случаях, когда требуется
анестезиологическое пособие.

2.2.
После заполнения паспортной
части

согласно пункту
II. 1

настоящей инструкции, в строке
«Добровольно даю свое согласие на
проведение мне (представляемому): »
указывается планируемый вид
анестезиологического пособия,
рекомендованного врачом
анестезиологом-реаниматологом, а также
указывается возможность изменения
анестезиологической тактики.

2.3.
В строках:

— «О
последствиях» — указывается слово
«предупрежден»,


«Врачом анестезиологом-реаниматологом»
— указывается Ф.И.О. врача
анестезиолога-реаниматолога (полностью).

2.4.
Пациент или его законный представитель
указывает на бланке число месяц и год
заполнения бланка и собственноручно
расписывается в соответствующей графе.
Бланк визируется врачом
анестезиологом-реаниматологом, получавшим
согласие и вклеивается в медицинскую
документацию.

3. Заполнение бланка информированного добровольного согласия на оперативное вмешательство, в т.Ч. Переливание крови и ее компонентов.Приложение n 3.

3.1.
Паспортная
часть

бланка заполняется согласно пункту
II. 1

настоящей инструкции. В строке:
«Добровольно даю свое согласие на
проведение мне (представляемому)
операции: » указывается название
медицинского вмешательства. В строке
«- Я ознакомлен (ознакомлена) со всеми
пунктами настоящего документа, положения
которого мне разъяснены, мною поняты и
добровольно даю свое согласие на:»
указывается слово «операцию» или
другой вид вмешательства. Пациент или
его законный представитель ставит на
бланке число месяц и год его заполнения
и собственноручно расписывается в
соответствующей графе. Бланк визируется
врачом, получавшим добровольное
информированное согласие на оперативное
вмешательство, в т.ч. переливание крови
и ее компонентов. Бланк вклеивается в
медицинскую карту стационарного больного
(Ф.003/у), историю родов (Ф.096/у), амбулаторную
карту (Ф.025/у) или другую медицинскую
документацию совместно с предоперационным
эпикризом, протоколом операции, согласием
на анестезиологическое пособие.

3.2.
В случае, если пациент или его законный
представитель не согласны на запись
хода операции на информационные носители
с целью демонстрации вмешательства
лицам с медицинским образованием для
использования исключительно в медицинских,
научных или обучающих целях или
переливание крови или ее компонентов,
в строках «Я
согласен (согласна) на запись хода
операции на информационные носители
…»,
«даю
согласие на переливание крови и ее
компонентов»

добавляется частица «НЕ». Например:
«я НЕ согласен (согласна) на запись
хода…»

studfiles.net

Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств

ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ

НА ВИДЫ МЕДИЦИНСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ,

включенные в Перечень определенных

видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают

информированное добровольное согласие при выборе врача

и медицинской организации для получения первичной

медико-санитарной помощи

Я настоящим для целей исполнения условий Оферты (далее – «Договор»), приложением к которому является данное Согласие, даю Медицинской организации информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г. N 24082) (в дальнейшем – «Перечень»), для получения мной первичной медико-санитарной помощи в соответствии с условиями Договора.

Мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанные с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446).

Настоящим Медицинская организация уведомляет Пользователя, о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) медицинского работника, в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой медицинской услуги с применением Телемедицинских технологий, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья Пациента.

СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ И ПЕРЕДАЧУ ИНФОРМАЦИИ, СОСТАВЛЯЮЩЕЙ ВРАЧЕБНУЮ ТАЙНУ

  1. Согласие на обработку персональных данных гражданина
    1. Настоящим пациент (его законный представитель) свободно, своей волей и в своем интересе дает Медицинской организации, оказывающей ему медицинскую услугу с применением Телемедицинских технологий, ее медицинским работникам, а также Обществу с ограниченной ответственностью «ВРАЧИОНЛАЙН», ОГРН 1177746561574, ИНН 7704421294, адрес места нахождения: 119590, Москва г, МЖД Киевское 5-Й км, дом №1, строение 1, 2, комната 16, согласие на обработку своих персональных данных в соответствии со статьей 9 Федерального закона «О персональных данных» от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ.
    2. Настоящее согласие является конкретным, информированным и сознательным.
    3. Целью обработки персональных данных является оказание медицинских услуг Пациенту с применением Телемедицинских технологий. Персональные данные могут быть использованы с иными целями, если это является обязательным в соответствии с положениями законодательства Российской Федерации.
    4. Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие: Фамилия, Имя, Отчество, день, месяц и год и место рождения, гражданство, адрес электронной почты, номер телефона, изображение гражданина, запись его голоса, информацию о факте обращения пациента за медицинской помощью, состоянии его здоровья, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении, а также любые иные данные, которые могут быть получены в ходе исполнения Договора.
    5. Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие: все действия с персональными данными, необходимые для выполнения условий настоящего Договора, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.
    6. Настоящее согласие дано на срок действия Договора. Пациент (законный представитель) также дает согласие на хранение персональных данных, содержащихся в медицинской документации, на срок хранения такой документации, установленный Приказом Минздрава России от 07 декабря 2015 года № 13-2/1538.

 

  1. Согласие на передачу информации, составляющей врачебную тайну. Для целей исполнения Договора пациент (его законный представитель) дает согласие на передачу Медицинской организации, оказывающей медицинскую услугу с применением Телемедицинских технологий, ее медицинским работникам, а также Обществу с ограниченной ответственностью «ВРАЧИОНЛАЙН», ОГРН 1177746561574, ИНН 7704421294, адрес места нахождения: 119590, Москва г, МЖД Киевское 5-Й км, дом №1, строение 1, 2, комната 16, информации о нем, составляющей врачебную тайну (информация  о факте  обращения  пациента (его законного представителя) за медицинской  помощью,  состоянии  его здоровья, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении).

 

СОГЛАСИЕ

на обработку персональных данных гражданина,

на использование изображения гражданина и информации о нем

  1. Согласие на обработку персональных данных гражданина
  1. Настоящим медицинский работник Медицинской организации (далее — «Гражданин») свободно, своей волей и в своем интересе дает работодателю, Медицинской организации [ссылка], оказывающей платные медицинские услуги дистанционно с применением Телемедицинских технологий, а также Обществу с ограниченной ответственностью «ВРАЧИОНЛАЙН», ОГРН 1177746561574, ИНН 7704421294, адрес места нахождения: 119590, Москва г, МЖД Киевское 5-Й км, дом №1, строение 1, 2, комната 16, согласие на обработку своих персональных данных в соответствии со статьей 9 Федерального закона «О персональных данных» от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ.
  2. Настоящее согласие является конкретным, информированным и сознательным.
  3. Цель обработки персональных данных является выполнение Медицинской организацией, работодателем Гражданина, обязательств по Договору, а также оказание медицинской помощи с применением Телемедицинских технологий, включая размещение информации о Гражданине и его изображения на Сайте DOCONLINE24.RU, предоставление информации о нем пациентам (их законным представителям), которым Медицинская организация оказывает платные медицинские услуги дистанционно с применением Телемедицинских технологий, иным образом.
  4. Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие субъекта персональных данных: Фамилия, Имя, Отчество, дата рождения, место работы, опыт работы, данные об образовании и повышении квалификации, ученая степень и звание, информация о наградах и поощрениях, информация о научной деятельности и иная подобная информация.
  5. Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие: все действия с персональными данными, необходимые для выполнения условий Договора и оказания Медицинской организацией медицинской помощи с применением Телемедицинских технологий, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.
  6. Настоящее согласие дано на срок действия трудового договора с Медицинской организацией.

 

2. Согласие на использование изображения гражданина и информации о нем. Настоящим Гражданин также дает Медицинской организации и Обществу с ограниченной ответственностью «ВРАЧИОНЛАЙН», ОГРН 1177746561574, ИНН 7704421294, адрес места нахождения: 119590, Москва г, МЖД Киевское 5-Й км, дом №1, строение 1, 2, комната 16, на основании ст. 152.1 Гражданского Кодекса Российской Федерации согласие на обнародование и использование его изображения вне зависимости от формы его выражения, включая фотографию, рисунок, компьютерную графику, видеозаписи, а также информации о Гражданине, указанной в п. 4 раздела 1 Согласия, в целях и на условиях описанных в настоящего Договоре.

doconline24.ru

Добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство: образец и пример

Закон

24 сентября 2016

Любому человеку, который обратился в медицинскую организацию, обязательно предложат заполнить добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство. Пациентам не всегда понятно, для чего требуется заполнить и подписать этот бланк, указывая в нем свои личные данные. Кроме того, медицинские работники не всегда доступно объясняют, на что именно соглашается человек, подписавший добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство (ДИС). Какими правами наделяет лечащего врача данный документ? Особенно беспокоит данный вопрос родителей несовершеннолетних детей: заполнить и подписать добровольное согласие на медицинское вмешательство для их ребенка нередко предлагают не только в участковой детской поликлинике, но и в образовательном учреждении. Нужно ли подписывать ДИС или лучше оформить отказ? Для чего требуется заполнить этот документ? Какие последствия влечет за собой согласие на медицинское вмешательство и отказ от него?

Что такое медицинское вмешательство?

Под термином «медицинское вмешательство» подразумеваются любые виды обследований, процедур и манипуляций, которые выполняются медицинскими сотрудниками в отношении пациента. Таким образом, к медицинскому вмешательству в равной степени относятся как простейший врачебный осмотр и вопросы об имеющихся у пациента жалобах, так и трансплантация донорских органов.

Бланк ДИС

Согласие на медицинское вмешательство, а вместе с ним отказ от медицинского вмешательства или согласие на конкретные виды процедур должны быть оформлены в письменной форме. Типовые бланки и порядок их заполнения утверждены приказом Минздрава России № 1177н от 20.12.2012 г.

Видео по теме

Какое медицинское вмешательство предполагает ДИС?

Добровольное информированное согласие – документ, подтверждающий, что право пациента на получение достоверной, понятной, полной информации о предоставляемых медицинских услугах соблюдено. Типовое ДИС (приложение 2 к приказу № 1177н) заполняется и подписывается пациентом (представителем пациента) и медицинским работником перед оказанием первичной медицинской помощи, в соответствии с перечнем, утвержденным приказом Минздравсоцразвития № 309н от 23.04.2012 г.).

Медицинская карта пациента в поликлинике, медкарта ребенка в образовательном учреждении, договор на оказание платных медуслуг и прочие документы, касающиеся оказания данного вида услуг, должны в обязательном порядке содержать добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство.

Важно! Перед заполнением бланка ДИС лечащий врач (медицинский работник) обязан в доступной форме подробно сообщить пациенту информацию о предстоящем вмешательстве, включая цели, методы и возможные последствия предстоящих процедур.

Подписывая добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство в школе или в детском саду, родитель также дает разрешение только на процедуры, перечень которых указан в законе. В типовом бланке ДИС всегда подробно указывается список предполагаемых процедур, проводимых в соответствии с возрастом несовершеннолетнего ребенка. В том случае, если у родителя этот перечень вызывает какие-либо сомнения, нелишним будет перед подписанием изучить бланк ДИС дома, в спокойной обстановке. Если речь в бланке согласия идет о проведении диспансеризации, уточнить список предполагаемых процедур родитель (представитель ребенка) может в действующем на сегодня приказе Минздрава РФ № 1346н от 21.12.2012 г. «О порядке прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров…», а порядок и виды вакцинации – в официальном календаре прививок.

Как правильно заполнять: инструкция, образец

Каким образом следует заполнить добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство? Бланк ДИС оформляется и подписывается пациентом и лечащим врачом исключительно до начала всех медицинских осмотров и манипуляций. Обязательное условие заполнения – вся информация заполняется пациентом (законным представителем несовершеннолетнего пациента) собственноручно. Исключение из этого правила – если пациент по состоянию здоровья не имеет возможности заполнить бланк самостоятельно. В этом случае за него это сделает уполномоченный сотрудник медицинской организации.

Какую информацию следует указать, заполняя согласие на медицинское вмешательство? (Образец заполнения см. ниже в статье.)

Согласно официально утвержденной Инструкции по заполнению бланков ДИС (далее в статье – инструкция), приложению к приказу Федерального медико-биологического агентства России № 88 от 30.03.2008 г., в бланке пациент должен указать:

• Свои личные данные: Ф.И.О., адрес регистрации (проживания), год рождения, сведения о паспорте (удостоверении личности).

• Данные медицинского работника (врача), проводившего информирование о медицинском вмешательстве.

• Список лиц, которым разрешено предоставлять сведения о диагнозе и состоянии здоровья пациента.

• При оформлении ДИС перед стационарным лечением: сведения о медицинском учреждении, куда планируется госпитализация.

• Дата подписания ДИС.

При заполнении законным представителем несовершеннолетнего пациента:

• В начале бланка (первые строки) указываются личные данные родителя (представителя) и адрес его регистрации (проживания) и сведения о паспорте (удостоверении личности).

• В тексте ДИС следует подчеркнуть слова «законным представителем которого я являюсь…».

• Указываются личные данные ребенка (Ф.И., год рождения).

В конце текста бланка добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство заверяется подписью медицинского работника (врача).

Согласие на отдельные виды медицинских процедур

На конкретные виды медицинского вмешательства требуется получить ДИС дополнительно к стандартному согласию. Например, на проведение вакцинации (прививки) пациенту (его законному представителю) несовершеннолетнего пациента, необходимо дать добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство (образец см. ниже в статье).

Для ДИС на конкретные виды медицинского вмешательства действуют аналогичные правила заполнения. Перед подписанием согласия пациента обязаны подробно информировать как о самой процедуре, так и о предполагаемых последствиях. Каждый заполненный пациентом или его законным представителем бланк ДИС также вклеивается в медицинскую карту.

На что следует обратить внимание? В бланке обязательно должно быть наименование конкретной процедуры, на которую пациент (представитель) выдаст согласие. Любые общие обозначения и фразы недопустимы. Например, при согласии на вакцинацию в ДИС должна быть указана не только процедура, но и наименование используемой вакцины.

Можно ли указывать в бланке дополнительную информацию?

В типовом бланке ДИС раздел «Дополнительная информация» может быть при необходимости заполнен лечащим врачом, который вносит туда сведения, касающиеся получения ДИС у пациента и предстоящего медицинского вмешательства.

Внесение какой-либо дополнительной информации в типовой бланк согласия или отказа законом не предусмотрено, но и не запрещено.

Можно ли составить согласие или отказ в свободной форме?

Инструкцией также предусмотрены случаи, когда пациент по каким-либо причинам не желает заполнять ДИС на утвержденном бланке. В подобной ситуации добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство может быть написано от руки или напечатано в свободной письменной форме. Однако есть уточнение, что при самостоятельном составлении ДИС пациенту все равно обязательно следует придерживаться всех требований законодательства, установленных для ДИС на медицинское вмешательство.

Медицинское вмешательство без получения согласия пациента

В исключительных случаях законом допускается оказание необходимой медицинской помощи или проведение медицинских процедур без получения ДИС:

• Если предпринять требуется экстренные меры по устранению угрозы жизни пациента, но при этом он пребывает в состоянии, не позволяющем обозначить свое решение, и отсутствуют его законные представители.

• В отношении лиц:

1) представляющих опасность для окружающих вследствие имеющихся заболеваний;

2) имеющих психические расстройства в тяжелой форме;

3) совершивших преступления;

4) в отношении которых проводится судебно-медицинская экспертиза или судебно-психиатрическая экспертиза.

Как отказаться: заполняем отказ от медицинского вмешательства

Отказ от медицинское вмешательства – законное право пациента (законного представителя несовершеннолетнего больного). Оформить отказ пациент может либо на специальном бланке (прил. 3 к приказу № 1177н), либо написав его на стандартном листе от руки.

Перед составлением данного документа лечащий врач (медицинский работник) обязан рассказать пациенту обо всех возможных последствиях подписания отказа от медицинского вмешательства или от «отказной» части медицинских процедур.

Для этого верхняя «паспортная» часть бланка ДИС заполняется в том же порядке, что и согласие, в соответствии с инструкцией. Далее следует указать несогласие на вмешательство, запись, удостоверяющую, что о последствиях отказа медицинскими работниками проведено разъяснение. В типовом бланке отказа есть раздел для заполнения лечащим врачом, куда вносятся возможные последствия информированного отказа.

Отказ пациента от медицинского вмешательства вклеивается в его карту или, в случае отказа от госпитализации, подклеивается к выписным документам пациента.

Как частично отказаться от процедур, указанных в согласии?

Отдельно следует рассмотреть ситуацию, когда предполагается отказ не в целом от медицинского вмешательства, а от одной или нескольких процедур. В этой ситуации следует его оформить на специальном типовом бланке с указанием конкретной процедуры, от оказания которой отказался пациент (прил. 3 к приказу № 1177н).

Бланк заполняется полностью, согласно установленному порядку заполнения и инструкции. Лечащим врачом указываются предполагаемые последствия отказа от данной процедуры.

С какого возраста ребенок может самостоятельно подписать ДИС?

Дать информированное согласие на медицинское вмешательство может лицо, достигнувшее возраста 15 лет. Но из этого правила есть исключения, установленные законами и действующими нормативными актами. Согласие на некоторые категории медицинского вмешательства может подписать только полностью дееспособный — совершеннолетний, то есть гражданин старше восемнадцати лет или человек, получивший дееспособность досрочно в порядке, установленном законом. К таким исключениям относятся:

• Согласие на любые медицинские манипуляции, касающиеся донорства (изъятия для донорских целей) органов или крови и пересадки донорских органов пациенту.

• Согласие на проведение освидетельствования по подозрению в состоянии наркотического (алкогольного) опьянения.

• ДИС при оказании наркологической помощи гражданину, который болен наркозависимостью. При этом для медицинского вмешательства, не связанного с наркологической помощью, больной наркозависимостью может дать согласие с шестнадцать лет.

Важно! Гражданин, признанный недееспособным в порядке, установленном законодательством, не имеет также и права самостоятельно давать ДИС. За него принять решение о согласии или отказе от медицинского вмешательства должен его законный представитель.

Сроки действия ДИС

Строго установленных сроков действия ДИС законодательством не установлено. Единственное определение по этому поводу – согласие действует в течение всего периода оказания лечения (медицинской помощи). На практике это означает, что информированное согласие на медицинское вмешательство будет действительно на все время, пока пациент закреплен за медицинской организацией. То есть находится на стационарном, санаторном лечении или, что касается дополнительного платного оказания медуслуг, на все время действия договора с клиникой.

Однако пациент, давший информированное согласие на медицинское вмешательство, имеет право отозвать его полностью или частично раньше окончания срока действия. Отказаться от медицинского вмешательства или от части процедур нужно письменно, заполнив соответствующий бланк лечебной организации или написав в свободной форме заявление на имя главного врача. Пациент может указать в заявлении (бланке отказа) причину отзыва ДИС, но это — необязательное условие.

Ответственность за оказание медицинского вмешательства без ДИС

Информирование пациента о предстоящих медицинских процедурах и их возможных последствиях – обязанность медицинской организации, установленная действующим законодательством, и условие лицензии (разрешения) на оказание данного вида услуг. Лечащий врач или медицинская организация, не оформившие должным образом добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство, привлекаются к административной ответственности, согласно ст.14.1 (п. 3,4) КоаП, в виде штрафа или временного приостановления профессиональной деятельности.

Если пациенту при этом оказывались медицинские услуги платно по договору, то к вышеуказанному наказанию добавится и ответственность по ст. 14.8 Коап РФ за то, что пациент не получил достоверной информации о предоставляемых услугах.

Ситуация намного осложняется, если здоровью или жизни пациента был причинен вред. В случае если пострадавшему не предоставили под подпись полную и достоверную информацию о предстоящих медицинских процедурах и их возможных последствиях, пациент (или его родственники) имеет право получить полное возмещение вреда в соответствии с Законом о защите прав потребителей (ст. 12) и Гражданским кодексом РФ (ст. 1095). Следует отметить, что при отсутствии ДИС пациент может претендовать на возмещение полученного вреда, причем независимо от того, есть ли в случившемся вина медицинской организации.


Источник: fb.ru

monateka.com

Отправить ответ

avatar
  Подписаться  
Уведомление о