Разрыв промежности при родах
Разрыв промежности в родах является одним из наиболее распространенных осложнений, и встречается примерно у каждой шестой роженицы. У первородящих разрыв мягких тканей промежности встречается в три раза чаще, чем у повторнородящих, в то время как частота этого осложнения растет с возрастом женщины. Рассмотрим, почему возникает разрыв промежности при родах, и как этого избежать.
Что собой представляет промежность?
Многие уверены, что промежность — это всего лишь расстояние между половыми органами и задним проходом, представленное мягкими тканями, однако все далеко не так. Промежностью являются все образования, которые спереди ограничены лобковой костью, сзади – верхушкой копчика, а по бокам – седалищными буграми. То есть, когда речь идет о травме промежности, имеется ввиду не только повреждение кожи, но также влагалища, мышц тазового дна, ректального отдела кишечника и т.д.
Разрыв промежности при родах бывает:
- 1 степени, с травматизацией задней спайки, кожи промежности и частично стенки влагалища;
- 2 степени, при которой имеются более глубокие повреждения стенки влагалища, кожи и мышц промежности;
- 3 степени, когда помимо всего вышеуказанного разрыв достигает сфинктера прямой кишки, а иногда и ее передней стенки.
ВАЖНО! Разрыв промежности при родах с повреждением прямой кишки является показанием к проведению операции кесарево сечение, так как практически в 95% случаев следующие естественные роды приводят к образованию влагалищно-прямокишечного свища и инвалидности женщины.
Почему возникает разрыв тканей промежности во время родов?
Во время второго периода родов, когда возникают потуги и рождается ребенок, мягкие ткани тазового дна испытывают колоссальную нагрузку. Продвигаясь по родовому каналу, плод сдавливает головкой венозные сосуды, что приводит к нарушению кровообращения и венозному застою, за счет чего промежность приобретает синюшный оттенок. Ткани промежности отекают, затрудняется кровоснабжение артериальной кровью, на фоне чего все обменные процессы и питание тканей нарушаются. При этом кожа промежности становится белесоватой, что является сигналом для ее скорого разрыва.
Факторы, которые могут спровоцировать разрыв промежности при родах:
Со стороны матери
- Первые роды у женщины с высокой и плохо растяжимой промежностью (чаще всего у спортсменок)
- Разрывы мягких тканей в анамнезе, наличие рубцов на промежности
- Возраст женщины старше 30 лет
- Анатомически узкий таз
- Воспалительные заболевания влагалища
- Стремительные роды
- Длительный потужной период
- Переношенная беременность
- Преждевременные роды
- Слабость родовой деятельности
- Невыполнение роженицей команд во время родов
Со стороны плода
- Крупный плод
- Разгибательное вставление головки плода
Со стороны медицинского персонала
- Вынужденное применение медицинского инструментария (насильственный разрыв промежности)
- Неправильная тактика акушерки в родах
ВАЖНО! При преждевременных родах через естественные родовые пути травматизация промежности возникает чаще, нежели при доношенной беременности. Казалось бы, в первом случае и плод меньше, а значит, повреждений вообще не должно быть, однако все несколько иначе. Примерно к 37-38 неделе организм будущей мамы начинает интенсивную подготовку к предстоящему событию, вырабатывая большое количество эстрогенов, которые повышают эластичность мягких тканей родового канала, тем самым снижая вероятность разрывов в родах.
Что лучше: разрыв промежности или эпизиотомия?
Многие женщины интересуются, что лучше: разрез промежности во время родов или ее разрыв, ошибочно полагаясь на собственные силы организма и его регенераторные способности. Однако каждый медицинский работник знает, что резаная рана заживает куда лучше и быстрее рваной, поэтому при угрозе разрыва промежности в родах врач часто принимает решение произвести небольшой разрез задней стенки влагалища и промежности – эпизиотомию.
Частота встречаемости эпизиотомии в среднем достигает 50% среди первородящих, что, несомненно, наводит страх на всех будущих мамочек. Эпизиотомия позволяет контролировать глубину повреждения тканей, предупреждает разрыв промежности третьей степени, а в некоторых случаях является важной составляющей в профилактике травматизма плода в родах.
Эпизиотомию производят на пике схватки во время активных потуг, когда мышцы промежности максимально растягиваются. Как правило, анестезия используется только при ушивании раны, уже после завершения третьего периода родов — рождения последа.
ВАЖНО! При угрозе разрыва промежности в родах проведение эпизиотомии является необходимой мерой, благодаря которой удается избежать таких осложнений, как инфицирование раны, расхождение швов, опущение стенок влагалища, нарушение мочеиспускания, акта дефекации и т.д.
Как лечить разрыв промежности при родах?
Терапия разрыва промежности заключается в ее послойном ушивании после родов с помощью специального шовного материала, который самостоятельно рассасывается и не требует снятия швов. В первую неделю швы следует обрабатывать антисептиком, во избежание инфицирования раны. Не рекомендуется садиться в течение двух недель, чтобы предотвратить расхождение швов.
Грозит разрыв промежности в родах: как этого избежать?
Питание (на поздних сроках следует ограничить продукты животного происхождения и ввести в ежедневный рацион натуральные растительные масла, употребление которых повышает эластичность тканей)
Физические упражнения (упражнения Кегеля для мышц промежности, ежедневные пешие прогулки для поддержания мышц тазового дна в тонусе)
Дыхание (владение техникой дыхания, которая помогает расслабиться во время схваток)
Массаж (начиная с 30 недели беременности ежедневно массажировать область промежности с добавлением оливкового масла или специального косметического средства для профилактики разрывов)
Регулярное наблюдение в женской консультации, выполнение врачебных рекомендаций, контроль анализов и своевременное лечение воспалительного процесса органов малого таза также снижают риск разрыва промежности при родах.
nasha-mamochka.ru
роды; осложнения при родах; разрыв промежности
Почему и как происходит разрыв?
Промежность – это дно малого таза, состоящее в основном из мышц. Во время родов на мышцы оказывает сильное давление головка ребенка (именно при головном предлежании разрывы промежности бывают чаще), под действием этого давления они растягиваются. От того, насколько эластичны мышцы промежности, зависит, смогут ли они выдержать давление и растянуться настолько, чтобы пропустить головку ребенка. Все, что снижает эластичность мышц промежности, способствует ее разрыву в родах, а именно:
- высокая промежность с развитой мускулатурой;
- возраст женщины (больше 35 лет), особенно если это первые роды;
- рубцы на промежности после травм, полученных во время предыдущих родов, или после пластических операций;
- отечность промежности (при слабости родовой деятельности, длительных потугах).
Кроме того, частой причиной разрывов промежности является неправильное оказание акушерского пособия (той помощи, которую принимающий роды оказывает роженице) по защите промежности в родах при выведении плечиков и головки ребенка и стремительные роды. Разрывам промежности способствуют и различные нарушения костного строения таза, при которых сужен выход из малого таза.
Разрывы бывают самопроизвольные (промежность рвется под давлением головки или плечиков ребенка) и насильственные (происходящие в результате акушерской манипуляции, например наложения щипцов). В зависимости от того, какие анатомические структуры вовлекаются в разрыв, различают три его степени:
1 степень
2 степень – в разрыв вовлекаются дополнительно мышцы тазового дна;
3 степень – разрыв сфинктера (круговых мышц) заднего прохода, а иногда и части передней стенки прямой кишки.
Очень редко (примерно в одних из 10 тысяч родов) происходит так называемый центральный разрыв промежности, при котором затрагиваются задняя стенка влагалища, мышцы тазового дна и кожа промежности, а задняя спайка и сфинктер заднего прохода остаются целыми.
Понятно, что чем выше степень разрыва, тем серьезнее его последствия и тем больше времени требуется для восстановления функции всех затронутых мышц и органов.
Главное- профилактика
Прежде всего, имеет смысл позаботиться о повышении эластичности мышц еще во время беременности. Во все специальные комплексы упражнений для беременных входит тренировка мышц тазового дна. Однако основная профилактика разрывов все — таки заключается в правильном ведении родов, своевременном распознании признаков угрозы разрыва промежности и, в случае необходимости, своевременном проведении ее рассечения.
Разумеется, приемами защиты промежности в родах должна владеть не роженица, а акушерка, принимающая роды. Поэтому мы не будем описывать эти приемы подробно, а лишь очень кратко остановимся на самых основных моментах.
Во-первых, во время прохождения по родовым путям головка плода разгибается, в результате чего давление на мышцы тазового дна резко возрастает. Поэтому прежде всего принимающий роды препятствует преждевременному разгибанию головки (акушерка кладет ладонь на лобок роженице так, чтобы пальцы покрывали всю находящуюся в половой щели головку; при этом задерживается ее разгибание и быстрое продвижение по родовому каналу).
Во-вторых, акушерка осуществляет бережное выведение головки из половой щели – для этого она вне потуги (а не во время ее, когда давление особенно сильно) осторожно растягивает большим и указательным пальцами над головкой ребенка вульварное кольцо. Как только наступает новая потуга, растягивание прекращают и разгибание головки задерживают. Когда же теменные бугры головки показываются в половой щели, напряжение промежности быстро нарастает, поэтому переходят к следующему приему.
Цель третьего приема – уменьшить напряжение промежности, сделать ее более податливой. Для этого особым образом располагают ладонь на промежности, сводят ее ткани книзу, одновременно поддерживая промежность, бережно придавливают ее к прорезывающейся головке. Кроме уменьшения напряжения, этим достигается восстановление кровообращения промежности, нарушающееся при ее растяжении, а это существенно снижает риск разрыва.
В четвертых, необходимо регулировать потуги. В момент прорезывания теменных бугров, как уже было отмечено выше, давление на промежность и, следовательно, риск ее разрыва, достигают апогея. В это время роженице важно вспомнить все навыки дыхания в потужной период (доведенные ею до автоматизма во время беременности) и внимательно слушать указания акушерки, задача которой, в свою очередь, умело «включать» и «выключать» потуги, руководить роженицей.
Наконец, в-пятых, если по каким-то причинам при следующей вслед за рождением головки потуге не высвобождаются плечики, производят щадящее освобождение плечиков и туловища ребенка.
Если врач, принимающий роды, несмотря на проведенные профилактические мероприятия, все же видит синюшность кожи и отек промежности, а затем бледность и блеск кожи (а это признаки угрозы разрыва), то он обычно прибегает к рассечению промежности. Возникает резонный вопрос –чем же отличается разрыв от разреза? Ведь и в том, и другом случае нарушается целостность тканей. Оказывается, разрывы с их неровными краями, захватывающие большую площадь, гораздо хуже заживают, чем ровный небольшой разрез, выполненный скальпелем хирурга. Кроме того, последствия разрывов промежности могут быть весьма неприятными: нарушение целостности тканей, помимо кровотечения, делает их доступными для инфекции, поэтому может развиваться инфекционное воспаление влагалища, шейки матки и т.д. Разрез промежности в большинстве случаев помогает этого избежать. Кстати, рассечение промежности производится в 40-45% всех родов.
Если разрыв всё-таки произошёл…
Любой разрыв промежности сопровождается кровотечением. Очень важно сразу же определить степень разрыва – при подозрении на разрыв третьей степени врач вводит палец в прямую кишку, чтобы определить, нарушена ли целостность ее сфинктера и стенки. Лечение разрыва промежности заключается в его ушивании сразу же после рождения последа. Если разрыв сопровождается сильным кровотечением, то на промежность накладывают зажим еще до рождения последа. Как правило, швы на промежность накладываются под местным обезболиванием; при разрывах третьей степени часто прибегают к общей анестезии. Здесь уместно упомянуть о том, что оказать квалифицированную помощь при разрывах (равно как и провести мероприятия по их предупреждению) может только специалист и только в условиях акушерского стационара. Это еще один довод в пользу того, что надо очень серьезно подходить к выбору места родоразрешения и уж, во всяком случае, не рожать дома. Как правило, промежность ушивают рассасывающимся синтетическим шовным материалом (викриловые нити). Такие швы рассасываются на 40-45 день (викрил рапид), или на 90-96 день (викрил). Швы необходимо периодически подсушивать, по крайней мере в период пребывания в роддоме. Для этого их трижды в день обрабатывают раствором бриллиантовой зелени или перманганата калия. В заключение хочу сказать: если у вас все же произошел разрыв промежности, не отчаивайтесь. Если раньше, когда использовался нерассасывающийся шовный материал, в результате разрывов часто образовывались грубые рубцы, которые могли создавать проблемы в последующих родах, то современный уровень развития медицины сделает неудобства, причиненные вам этим видом травмы, минимальными.
www.9months.ru
Разрыв промежности при родах | Passion.ru
Но все же главная профилактика разрывов ложится на акушера и врача, и заключается она в своевременном обнаружении признаков угрозы разрыва промежности, грамотном ведении родов и своевременном рассечении при необходимости.
Защита промежности от травмы со стороны акушера и врача начинается еще с момента появления из половых путей нижнего полюса головки ребенка. В описанный момент осуществляется разгибание головки, во время которого увеличивается давление на мышцы тазового дна.
Задачей акушера является препятствование быстрому и преждевременному разгибанию головки во время потуги. Конечно же, специалист, который принимает роды, владеет приемами защиты промежности при родах. Поэтому не стоит описывать их подробно.
Отличия рассечения промежности от разрывов
Разрывы довольно глубокие, они охватывают большую площадь и имеют неровные края, из-за чего долго и плохо заживают, в отличие от ровных разрезов, которые выполняются хирургическим инструментом.
Помимо этого, разрывы промежности могут привести к неприятным последствиям: нарушение целостности тканей делает разрывы уязвимыми для инфекции, в результате которой может произойти инфекционное воспаление шейки матки, влагалища и т.д.
Если все же разрыв случился…
Как правило, при разрыве промежности всегда наблюдается кровотечение. При разрыве важное значение имеет определение степени травмы. Сразу после выхода последа (плаценты и оболочки плода) и извлечения плода делают ушивание разрыва. Если кровотечение особенно обильно, до выхода последа может осуществляться наложение на промежность зажима.
Наложение на промежность швов производится под местной анестезией, исключением является разрыв промежности 3-й степени, в данном случае швы накладывают под общим наркозом. Чаще всего наложение на промежность швов осуществляют викриловыми рассасывающимися (на 90-96 день) нитями.
Уход за швами
Швы нужно периодически подсушивать. После родов швы на половых губах и промежности 1 раз в день следует обрабатывать раствором «марганцовки» и перекисью водорода. Во время нахождения молодой мамы в роддоме этим занимается акушерка, а в домашних условиях женщина осуществляет подобную процедуру самостоятельно.
www.passion.ru
Разрыв промежности при родах
Если место окончательного исхода, самый поверхностный уровень, не раскрывается, а разрывается, мы имеем дело с разрывом промежности.
.Чем сильнее травма, тем выше вероятность, что разрыв затронул и влагалище. Частичный или даже полный разрыв затрагивает и лобково-копчиковую мышцу. В просторечии существует немало точных и даже вульгарных выражений на этот счет, вроде «порвать задницу». Они описывают такую ситуацию, при которой кто-то так усердно заботится о ближнем, что перенапрягает свои силы. Человек чрезмерно нагружает себя и раскрывается в не соответствующей его возможностям манере.
Такой расклад показывает роженице, что она — быть может, стараясь неукоснительно выполнить все указания женщины-врача, — позволила уговорить себя принять неподобающую позицию деторождения [(к примеру, лежа на спине) и вынуждена на уровне тела расплачиваться это разрывом. Ей следовало бы выбрать ту позицию, в пользу которой говорили ее чувства и сама ее сущность. В былые времена медики традиционно прибегали к разрезу промежности в ходе родовспоможения, поскольку мужчины-врачи выбирали для рожениц совершенно непригодное для родов положение на спине.
Разрывы промежности — одно из наиболее частых осложнений родов; они встречаются в среднем у 10% рожениц. Возникают они в периоде изгнания, чаще всего у первородящих во время прорезывания головки, реже — во время прорезывания плечиков плода.
Этиология разрывов промежности весьма разнообразна.
Растяжимость промежности даже при самых благоприятных условиях (молодой возраст роженицы, хорошее состояние тканей) возможна лишь до определенных пределов. Так, установлено (И. М. Грязнова), что в момент прорезывания головки передняя промежность растягивается настолько, что ее высота в этот момент в два раза превышает первоначальную. Это — предел растяжимости промежности. Если растяжение продолжается, происходит разрыв промежности.
Патогенез. Продвигающаяся по родовому каналу предлежащая часть плода, чаще всего головка, достигнув тазового дна, все больше и больше давит на него и растягивает его. Следствием является нарушение кровообращения в мягких тканях. Сначала затрудняется ток крови в венах вследствие тонкости их стенок, легкой сжимаемости их и более наружного по сравнению с артериями расположения. Это затруднение тока венозной крови выражается в синюшности промежности, являющейся первым, наиболее ранним признаком угрожающего разрыва. В это время ток артериальной крови еще не нарушен. В результате наступает переполнение вен кровью, а затем и пропотевание жидкой части крови в окружающую клетчатку; начинается отек промежности, клинически выражающийся в блеске тканей промежности,— второй признак угрожающего разрыва.
Дальнейшее давление предлежащей части на промежность приводит к чрезмерному ее растяжению и связанному с этим сжатию глубже расположенных и менее податливых артериальных сосудов. Теперь нарушается приток и артериальной крови, что приводит к обескровливанию промежности, клинически выражающемуся в ее побледнении,— третий признак угрожающего разрыва промежности. Обескровленные ткани при дальнейшем продвижении предлежащей части, перерастягивающей промежность, не в состоянии противостоять испытываемому ими давлению, вследствие чего и происходит разрыв промежности.
{module директ4}
Клиническая картина. Различают самопроизвольные и насильственные разрывы промежности. Последние возникают обычно вследствие технических погрешностей во время родоразрешающих через естественные родовые пути операций.
К первой степени относятся разрывы кожи промежности и стенок нижней трети влагалища; ко второй степени — разрывы не только этих тканей, но и мышц тазового дна; жом заднепроходного отверстия при этом остается неповрежденным; к третьей степени— еще более глубокие повреждения, когда разорванным оказывается и жом заднепроходного отверстия, а иногда и часть прямой кишки.
Первая и вторая степени разрывов называются неполными разрывами, третья — полным разрывом промежности.
Особняком стоит так называемый центральный разрыв промежности. Происходит он при сочетании ряда неблагоприятных условий: высокая промежность, стремительность периода изгнания, узость лонной дуги, малый угол наклонения таза (кпереди обращена половая щель) и др. В таких случаях головка продвигается по родовому каналу не в сторону половой щели, а в сторону задней стенки влагалища и через нее — к центру промежности, который и прорывается. Плод рождается через отверстие, образовавшееся в центре промежности, задняя же спайка вместе с верхней частью промежности, равно как и заднепроходное отверстие, остаются целыми. Естественно, что при этом подвергаются серьезной травме глубокие мышцы промежности, а иногда нарушается и целость прямой кишки.
Симптоматология. Основным симптомом разрыва промежности является кровотечение той или иной степени.
Особое значение имеет хорошо проведенная психопрофилактическая подготовка беременной к родам, снижающая процент разрывов промежности благодаря выполнению целесообразных с акушерской точки зрения приемов и спокойному поведению роженицы во время прорезывания головки. Не меньшее значение имеет и правильное оказание ей в этот момент соответствующего акушерского пособия. Если наступило побледнение и перерастяжение промежности, лучше всего предупредить ее разрыв рассечением по срединной линии (перинеотомия).
Распознается разрыв путем осмотра промежности и влагалища у всех родильниц тотчас после рождения последа.
Лечение проводится по общим принципам лечения ран: каждая распознанная неинфицированная рана должна быть сразу зашита.
Операция зашивания разрывов и разрезов промежности производится тотчас после рождения последа на операционном столе под местной анестезией (лучше всего — ишио-ректальной) 0,25% раствором новокаина. Бедра родильницы притянуты к животу и удерживаются в этом положении ногодержателями; следует соблюдать правила асептики и антисептики.
Общего трафарета восстановления целости промежности не существует, так как в каждом отдельном случае характер и глубина разрыва могут быть весьма различными. Операция начинается наложением кетгутового шва на верхний угол разрыва слизистой оболочки влагалища, который должен быть хорошо обнажен влагалищными пластинчатыми зеркалами и очищен от сгустков крови марлевыми шариками. Концы лигатуры берут на зажим и передают помощнику, который натягивает нитку. После этого хорошо видны края раны; их соединяют с помощью кетгутовых швов, накладываемых послойно на поврежденные ткани: сначала накладывают погружные швы на мышцы промежности, затем узловатые на стенку влагалища и, наконец, узловатые шелковые на кожу промежности. Швы обычно снимают на 5—6-е сутки. Вместо узловатых шелковых швов на кожу могут быть наложены металлические скобки или непрерывный подкожный кетгутовый шов.
При полных разрывах промежности операцию производят под общим наркозом. Прежде всего зашивают стенку разорванной кишки. Для этого на нее накладывают три зажима: один — на верхний угол разрыва, второй и третий — на место перехода слизистой оболочки кишечника в кожу; после этого разорванную стенку (или сфинктеры) зашивают несколькими узловатыми кетгутовыми швами. Затем накладывают погружные швы на жом; в дальнейшем зашивание производится так же, как и при разрывах промежности второй степени. Таким же образом зашивают и искусственно произведенные разрезы влагалища и промежности (перинеотомия).
Необходимым условием для заживления раны первичным натяжением является хороший уход за родильницей в послеродовом периоде. Ежедневно утром и вечером наружные половые части обмывают слабым дезинфицирующим раствором, обсушивают стерильным материалом и присыпают порошком белого стрептоцида. К ране прикладывают стерильную марлевую полоску, сложенную в несколько слоев, которую сменяют не реже 4 раз в сутки.
Вместе с промежностью нередко разрываются большие и малые половые губы и ткани преддверия влагалища. Эти разрывы должны быть зашиты одновременно с промежностью. Обычно сильно кровоточащие раны в области клитора и в области наружного отверстия мочеиспускательного канала зашивают кетгутовыми тонкими нитками. Во избежание попадания в лигатуру уретры, в последнюю предварительно, до начала операции, вводят металлический катетер.
Зашивание разрыва тканей преддверия влагалища очень болезненно, в связи с чем его производят под общим наркозом.
www.sweli.ru
Разрывы при родах | Причины и профилактика
Разрывы в родах – это повреждения мягких тканей родового канала: шейки матки, влагалища, промежности, наружных половых органов. Чаще всего разрывы происходят при патологическом течении родов, при этом у первородящих женщин данные осложнения встречаются чаще, чем у рожавших ранее.
По статистике, у каждой шестой роженицы происходят те или иные повреждения мягких тканей родовых путей. Однако число разрывов промежности за последние десятилетия значительно сократилось, так как врачи чаще стали прибегать к эпизиотомии – хирургическому рассечению тканей промежности в целях профилактики самопроизвольного их разрыва во время родов. Разрывы шейки матки встречаются приблизительно у каждой десятой женщины.
Почему происходят разрывы?
Причины разрывов мягких тканей родовых путей могут быть следующими:
Роды крупным (более 4?кг) или гигантским (более 5?кг) плодом. При увеличенных размерах головки плода давление на ткани родового канала значительно усиливается, что приводит к повышенному риску возникновения разрывов.
Роды переношенным плодом (рождение малыша после 42 недель беременности). При перенашивании косточки черепа плода уже не такие подвижные относительно друг друга. Поэтому когда малыш с признаками перенашивания проходит по родовому каналу, его головка не может сконфигурироваться, то есть принять форму, максимально приближенную к форме родового канала, за счет смещения костей черепа относительно друг друга. Таким образом, головка имеет относительно увеличенные размеры, и давление на мягкие ткани родового канала усиливается, следовательно, риск разрывов повышается.
Быстрые и стремительные роды. Во время таких родов давление на мягкие ткани также усиливается; кроме того, ткани не успевают приспособиться к оказываемому на них давлению за счет интенсивной родовой деятельности, поэтому они более подвержены повреждениям.
Затяжные роды. При затянувшихся родах часто бывает так, что головка плода устанавливается в каком-то определенном месте на длительное время и сдавливает ткани именно в этой области. Из-за длительного сдавления в данном участке нарушается кровоснабжение и поступление крови к тканям, вследствие этого они легко повреждаются.
Неправильные вставления головки плода. Когда головка вставляется правильно (входит в родовой канал своим наименьшим размером), что способствует наибольшему соответствию размеров головки и размеров родового канала, травмы у плода и матери сводятся к минимуму. При неправильном вставлении головка входит в родовой канал своей большей окружностью. Ее размеры при этом больше размеров родового канала, и давление на мягкие ткани возрастает. К тому же, при неправильном вставлении головки роды приобретают затяжной характер.
Рубцовые изменения тканей. Если ранее мягкие ткани родовых путей подвергались каким-либо вмешательствам (например, в предыдущих родах были разрывы, на которые накладывались швы, или производилась операция на шейке матки), то в тех областях обычная ткань заменяется соединительной, которая не обладает достаточной эластичностью и не всегда может выдержать давление, оказываемое во время родов.
Воспалительные заболевания половых органов. При воспалении ткани истончаются, становятся более рыхлыми. В таком состоянии они очень легко повреждаются.
Преждевременные потуги. Желание тужиться у роженицы возникает тогда, когда головка плода уже опустилась достаточно низко и оказывает давление на прямую кишку. Такое ощущение может возникать и до полного раскрытия шейки матки. Если начать тужиться, когда шейка еще не раскрылась, форсированное воздействие на ткань шейки приведет к ее разрывам.
Диагностика и лечение
После родов каждой женщине проводится осмотр мягких тканей родовых путей. При помощи специальных инструментов (влагалищных зеркал и зажимов) последовательно осматриваются шейка матки, стенки влагалища, вульва (наружные половые органы) и промежность. При наличии каких-либо повреждений производится их хирургическая коррекция – разрывы ушиваются.
Осмотр мягких тканей родовых путей производится без анестезии, при этом роженица ощущает легкое потягивание внизу живота и в области промежности. При выявлении разрывов их хирургическая коррекция проводится под местной анестезией. В случае значительных повреждений, для устранения которых требуется длительное время, анестезиолог проводит кратковременный внутривенный наркоз. Если в родах применялась эпидуральная анестезия (метод, при котором обезболивающий лекарственный препарат вводится между твердой мозговой оболочкой, покрывающей спинной мозг, и позвонками путем укола в области поясницы), то на время осмотра анестезиолог может добавить обезболивающее лекарство в эпидуральный катетер, и все манипуляции будут безболезненны.
Не ушитые разрывы в родах чреваты развитием послеродовых кровотечений, присоединением инфекции, а также осложнений, которые могут развиться в дальнейшем. Например, не ушитые разрывы промежности и влагалища в дальнейшем могут привести к развитию опущения органов малого таза. Не ушитые разрывы шейки матки приводят к образованию эктропиона шейки матки («выворот» шейки, при котором покровная ткань, выстилающая цервикальный канал (канал шейки матки), выворачивается наружу; на этом участке впоследствии нередко развивается хроническое воспаление). Кроме того, в подобных случаях при последующих беременностях возможно формирование истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН). При этом состоянии шейка матки недостаточно выполняет свою запирательную функцию и приоткрывается, что может привести к прерыванию беременности.
Разрывы вульвы
Вульва расположена в преддверии влагалища: ее образуют малые и большие половые губы, клитор и наружное отверстие мочеиспускательного канала. Разрывы вульвы происходят чаще всего в области малых половых губ и клитора. Как правило, они представлены в виде надрывов или трещин.
Разрывы в области клитора обычно сопровождаются значительным кровотечением, так как этот участок имеет обильное кровоснабжение. Такие разрывы ушивают под местной анестезией (обезболивающий препарат вводится в ткани рядом с местом разрыва), при этом необходимо ввести мочевой катетер (мягкую трубочку) в мочеиспускательный канал. Эта манипуляция производится для того, чтобы при наложении швов не повредить мочеиспускательный канал, так как он расположен очень близко к клитору.
Возникшие разрывы малых половых губ также ушивают под местной анестезией, для этого используется спрей с анестетиком. Если разрывы незначительные, то не всегда есть необходимость в наложении швов. Так как ткани в этой области очень тонкие и нежные, иногда сама процедура наложения швов может быть более травматичной, чем разрыв.
В области вульвы накладываются швы из саморассасывающегося материала; их не надо снимать – они «отпадают» сами на 5–7 день после родов, а в месте наложения швов остается тонкий рубец, который со временем становится практически незаметен.
Разрывы влагалища
Влагалище – это мышечная трубка, идущая от половой щели до шейки матки. Чаще всего родовые травмы влагалища происходят в наружной его трети, то есть ближе к половой щели. Средняя и верхняя треть обладают большей способностью к растяжению, поэтому разрывы в этих областях встречаются значительно реже. Часто разрывы влагалища переходят на промежность. Разрывы внутри влагалища ушиваются рассасывающимися швами, их не требуется снимать. Заживление происходит быстро, так как слизистая оболочка влагалища обладает быстрой способностью к регенерации, то есть обновлению.
Иногда травмы влагалища происходят таким образом, что его слизистая оболочка остается целой, но при этом подлежащие ткани подвергаются размозжению. При повреждении кровеносного сосуда в подслизистом слое вследствие кровотечения образуется гематома: стенка влагалища в данной области постепенно увеличивается, набухает. Роженица чувствует при этом нарастающее чувство распирания. Чтобы остановить кровотечение и избавиться от гематомы, доктору необходимо произвести небольшой разрез над тем местом, где скапливается кровь, остановить кровотечение и ушить поврежденные ткани.
Разрывы промежности
Промежность – это область от задней стенки влагалища до наружного отверстия прямой кишки. В области промежности расположены мышцы, связки, жировая ткань, сосуды и нервы, а также прямая кишка. Разрывы промежности делятся на 3 степени в зависимости от глубины повреждения тканей:
при разрыве первой степени повреждена лишь кожа промежности, разрыв переходит на слизистую влагалища;
при разрыве второй степени повреждена не только кожа, но и мышцы промежности;
при разрыве третьей степени, помимо мышц, поврежден сфинктер (круговая мышца) прямой кишки, а иногда и сама прямая кишка.
Разрывы промежности первой и второй степени ушивают, как правило, под местной анестезией или под продленной эпидуральной анестезией (если она проводилась в родах). При повреждении мышечного слоя сначала накладываются швы из саморассасывающегося материала на мышцы, а затем отдельные швы из нерассасывающегося материала на кожу: это обеспечивает оптимальное сопоставление тканей. Как правило, швы из нерассасывающегося материала снимаются на пятые сутки после родов.
Если разрывы промежности незначительны, то можно наложить саморассасывающиеся швы и на кожу. Некоторые врачи практикуют наложение внутреннего шва на кожу, тогда формируется очень аккуратный, практически незаметный рубец. В этом случае женщина не испытывает дополнительного дискомфорта при снятии швов, быстрое заживление осуществится за счет обильного кровоснабжения области промежности после родов.
Ушивание разрывов третьей степени осуществляется в операционной под общим наркозом. Главная задача хирурга при таких разрывах – обеспечить целостность сфинктера прямой кишки и самой прямой кишки, если она была повреждена. После этого восстанавливается целостность мышечного слоя, затем кожи.
Эпизиотомия
Рассечение промежности хирургическим путем при наличии определенных показаний называют эпизиотомией. Данное вмешательство чаще всего производят при угрозе самопроизвольного разрыва промежности, признаком которого является максимальное растяжение и истончение тканей. При этом ткани становятся белесыми и немного блестящими. Это происходит за счет того, что на ткани оказывается чрезмерное давление, кровеносные сосуды пережимаются и наступает обескровливание тканей.
Если врач акушер-гинеколог видит, что вот-вот произойдет разрыв промежности, то он разрезает промежность слегка в сторону от срединной линии. Считается, что эпизиотомия предпочтительнее, чем самопроизвольный разрыв промежности: рана с ровными краями, нанесенная хирургическим инструментом, легче восстанавливается и быстрее заживает, чем рваная рана, зачастую с размозженными краями, как бывает при разрыве промежности.
Эпизиотомию производят и в тех ситуациях, когда нужно укоротить второй (потужной) период родов, то есть ускорить рождение плода. Это необходимо при острой гипоксии плода, когда по каким-либо причинам он начинает страдать от нехватки кислорода; при гестозе (осложнении беременности, которое сопровождается повышением артериального давления, появлением белка в моче и отеками), когда затягивание родовой деятельности может ухудшить состояние как плода, так и матери, а также при определенных рекомендациях окулиста или терапевта. Показания к проведению эпизиотомии со стороны различных специалистов направлены на максимальное снижение напряжения во время потуг. Иначе говоря, в некоторых ситуациях женщине не рекомендуется активно тужиться. Это нельзя делать при повышенном артериальном давлении, сердечно-сосудистых патологиях, повышенном внутриглазном давлении.
Ушивание раны после эпизиотомии осуществляется по такому же принципу, как и ушивание разрывов промежности. Сначала на мышечный слой накладываются рассасывающиеся швы, а потом на кожу – несколько нерассасывающихся швов, которые снимаются на пятые сутки послеродового периода.
Разрывы шейки матки
По глубине повреждения выделяют 3 степени разрывов шейки матки:
первая степень – длина разрыва менее 2?см;
вторая степень – разрыв более 2?см, не доходящий до свода влагалища, т.?е. до конца шейки матки, области ее внутреннего зева;
третья степень – разрыв доходит до свода влагалища или переходит на него (по сути, шейка матки разорвана на всем ее протяжении). Разрыв шейки матки третьей степени очень опасен, так как он может перейти в разрыв матки.
Разрывы шейки матки первой и второй степени восстанавливаются хирургическим путем во время осмотра мягких тканей родовых путей. Как правило, анестезия при этом не требуется: ткани шейки матки не имеют болевых рецепторов, а женщина при манипуляциях ощущает только потягивание внизу живота. Швы накладываются саморассасывающимися материалами и не снимаются. При правильном сопоставлении тканей на шейке матки не остается рубцов, а заживление происходит в течение нескольких дней.
При разрыве шейки матки третьей степени необходимо произвести ручное обследование полости матки для исключения разрыва нижнего сегмента матки. Эта манипуляция проводится под кратковременным внутривенным наркозом. Врач вводит руку в полость матки и проверяет целостность ее стенок. Если стенки матки не повреждены, производится ушивание глубокого разрыва шейки матки. Если же диагностирован разрыв стенок матки, то необходима полостная операция с осмотром места повреждения и принятием решения о дальнейшей тактике. К сожалению, при наличии разрыва матки чаще всего производится ее удаление, так как разрывы матки опасны угрожающими жизни кровотечениями. Однако если разрыв небольшой и есть возможность остановить кровотечение, врачи прилагают все усилия, чтобы сохранить орган.
Профилактика
Основной профилактикой разрывов в родах является слаженная работа акушерки, врача и роженицы. В зависимости от степени раскрытия шейки матки или уровня головки плода в малом тазу, акушер может попросить женщину не тужиться, когда потуги уже ощущаются, а продышать схватки, или, наоборот, потужиться в определенный момент. Дело в том, что при преждевременных потугах очень часто происходят разрывы шейки матки. При значительном, но не полном раскрытии шейки матки головка плода начинает постепенно опускаться и давит на прямую кишку. Таким образом, женщина ощущает потуги, но шейка еще не раскрылась полностью. Если в этот момент начать тужиться, то такое форсированное продвижение головки может повредить еще не до конца раскрывшуюся шейку матки. А слишком ранние потуги могут привести к чрезмерному давлению на ткани родового канала, способствуя их размозжению.
Если вы чувствуете непреодолимое желание потужиться, но шейка матки еще не раскрылась, акушер попросит вас «продышать» схватку. Для этого нужно делать частые вдохи и выдохи через рот (иногда это называют «дышать по?собачьи»). Такое дыхание обеспечивает гипервентиляцию легких, в кровь поступает избыточное количество кислорода. В результате чувство боли и распирания притупляется и желание тужиться ослабевает. Кроме того, концентрируя внимание на определенном способе дыхания, вы отвлечетесь от неприятных ощущений. Если у вас получится продышать схватку, шейка матки постепенно раскроется, а головка плода будет мягко продвигаться по родовому каналу, и разрывов шейки матки можно будет избежать.
Кроме того, во время родов акушерка проводит так называемые приемы защиты промежности. При этом она постепенно растягивает промежность пальцами, чтобы ткани «привыкли» к растяжению. Когда головка плода уже готова прорезаться через половую щель, акушерка производит определенные действия для защиты целостности промежности. При прорезывании головки есть момент, когда акушерка также просит роженицу не тужиться, а продышать схватку. Это происходит, когда головка проходит через половую щель своим наибольшим размером и дополнительные усилия могут привести к разрыву промежности.
Несмотря на то что в родах проводится профилактика разрывов, меры для предупреждения этого осложнения надо принимать уже во время беременности.
Во-первых, если у женщины имеется воспаление влагалища, его нужно пролечить до родов, так как воспаленные ткани подвержены разрывам гораздо больше, чем здоровые. Также воспалительный процесс может привести к развитию восходящей инфекции (переход инфекции из влагалища в матку).
Во-вторых, для того чтобы мышцы промежности были более эластичными и легко переносили излишнее растяжение во время родов, рекомендуется делать упражнения Кегеля. Они заключаются в поочередном сокращении и расслаблении мышц промежности, как при сдерживании позывов на мочеиспускание. При регулярных упражнениях мышцы промежности укрепляются, а кровоснабжение в области промежности улучшается. Это, в свою очередь, улучшает трофику тканей, что снижает риск их повреждения во время родов.
Упражнения Кегеля можно начинать делать уже на сроке 26–28 недель беременности. Лучше всего выполнять их 2–3 раза в день по 70–100 сокращений. Полезно продолжать упражнения и после родов: они помогут мышцам промежности быстрее восстановиться.
После разрыва
Если во время родов все же произошли разрывы или была произведена эпизиотомия и вам восстановили повреждения хирургическим путем, в послеродовом отделении проводят обработку швов на коже промежности и наружных половых органах, чтобы не развились инфекционные осложнения. Если все в порядке, то нерассасывающиеся швы снимают на 4–5?е сутки после родов.
Для скорейшего заживления послеродовых разрывов необходимо следовать следующим правилам:
Первое время не рекомендуется сидеть, так как швы могут разойтись и придется накладывать их заново. В зависимости от степени и величины повреждений этот период может продлиться от нескольких дней до двух недель, в зависимости от вида шовного материала и способа наложения швов.
Следует носить нижнее белье из хлопка и использовать специальные послеродовые прокладки или прокладки из натуральных тканей: они не препятствуют циркуляции воздуха и таким образом предупреждают присоединение инфекции.
Желательно применять специальные средства для интимной гигиены, потому что они не сушат кожу и не вызывают дополнительного раздражения.
Гигиенические процедуры рекомендуется проводить после каждого мочеиспускания и дефекации.
www.9months.ru