Диагностика внематочной беременности: Диагностика внематочной беременности

Содержание

Внематочная беременность — симптомы, диагностика и лечение в клинике ИнТайм

Внематочная беременность – опасная патология, при которой развитие оплодотворенной яйцеклетки происходит за пределами матки: в яичниках, брюшной полости, каналах шейки матки, но чаще всего — в маточных трубах. Такая беременность сопровождается сильными болями, кровяными выделениями, общим недомоганием. Игнорирование признаков внематочной беременности влечет за собой серьезные осложнения: разрыв труб и придатков, внутреннее кровотечение, что является прямой угрозой здоровью и жизни женщины.

Подозрение на внематочную беременность – причина незамедлительно посетить гинеколога. Персонал клиники «ИнТайм» имеет большой опыт лечения этой патологии. Высокоточная УЗИ-диагностика определяет внематочную беременность на самом раннем сроке на аппаратах последнего поколения (УЗИGE Logiq C5 и Mindray DC-3). Опытные специалисты – врачи высшей категории, делают все, для того чтобы операция и последующая реабилитация прошли успешно.

К нам очень легко добраться на метро – мы находимся в шаговой доступности от станций Фрунзенская, Спортивная и Парк Культуры; и на машине – рядом Третье Транспортное Кольцо.

Отправьте заявку
на бесплатную консультацию

Мы осуществляем первую бесплатную консультацию для новых пациентов. Просто оставьте свои контактные данные, и мы свяжемся с вами в течение рабочего дня.

Если вы уже были нашим клиентом, вы можете воспользоваться этой формой для заказа обратного звонка.

Спасибо!

Ваша заявка принята.
Мы свяжемся с вами в течение рабочего дня.

Почему мы?

Высококвалифицированные специалисты

Многие специалисты имеют ученую степень: среди наших врачей есть профессора и академики. Персонал владеет новейшими методиками лечения внематочной беременности, при которых репродуктивное здоровье женщины сохраняется в 87% случаев.

Современное оборудование

Высокоточные аппараты УЗИGE Logiq C5 и Mindray DC-3 с функцией 3D позволяют определить внематочную беременность на ранних сроках. Собственная лаборатория гарантирует достоверность и оперативность анализов и исследований. Оснащенные современным оборудованием операционные позволяют незамедлительно приступить к операции. Используемые технологии экономят драгоценное время, что может стать залогом сохранения вашей жизни.

Комфорт и сервис

В клинике вас ожидают просторные кабинеты, современные операционные, оснащенные высокотехнологичным оборудованием, и удобные палаты.

Методы лечения внематочной беременности в клинике «ИнТайм»

Симптомы внематочной беременности ничем не отличаются от обычной. Поэтому выявить ее без квалифицированного медицинского осмотра невозможно.

Используя современное диагностическое оборудование (УЗИ, МРТ, КТ) мы с точностью определим внематочную беременность без выраженных признаков на ранних сроках. При этом в некоторых случаях возможно медикаментозное прерывание беременности без операционного вмешательства.

На более поздних сроках используют следующие способы лечения:

Лапароскопия – проводится под общим наркозом, при помощи микроинструментов и видеокамеры. При этом брюшная полость не вскрывается. После этой операции пациентки имеют наибольшие шансы на полноценную беременность в будущем.

Туботомия – операция с вскрытием брюшной полости, при которой удается сохранить маточную трубу
Тубэктомия – выполняется при запущенных случаях внематочной беременности, требующих немедленного операционного вмешательства. В этом случае эмбрион удаляется вместе с маточной трубой.

Мы сохраним ваше здоровье!

Если у вас возникло подозрение на внематочную беременность, не откладывайте визит в нашу клинику. Чем раньше начато лечение, тем больше шансов сохранить ваше здоровье и функции репродуктивной системы.

Диагностика и лечение внематочной беременности, симптомы и признаки

Внематочная беременность нежизнеспособна и угрожает жизни женщины из-за риска развития кровотечений. Чем раньше выявлена патология и начато лечение, тем больше у пациентки шансов избежать серьезных осложнений. В данной ситуации многое зависит от опыта и квалификации персонала медицинского учреждения. В Одессе с данной задачей успешно справляются акушеры-гинекологи Odrex.

Почему стоит обратиться к нам

Медицинский дом Odrex — многопрофильное учреждение, предоставляющее комплексную гинекологическую помощь женщинам всех возрастов, начиная от профилактических осмотров и заканчивая хирургическими манипуляциями. При обращении к нам женщина с подозрением на внематочную беременность получает:

Точную диагностику патологии;
Консультации сопутствующих специалистов — при подозрении на заболевания других внутренних органов;
Постоянное наблюдение в стационаре для подтверждения или исключения патологии;
Плановое и неотложное лечение;
Медицинское сопровождение при реабилитации.

Симптомы внематочной беременности

Сложность диагностики заболевания связана со сходством его симптомов с признаками физиологической беременности — задержка менструации, тошнота, рвота, набухание молочных желез. Характерные признаки внематочной беременности начинают проявляться на 4-5 неделе зачатия, в первый месяц задержки менструации. Женщина жалуется на маточное кровотечение, боли внизу живота. Из-за кровопотери снижается артериальное давление, кружится голова, появляется слабость и сонливость.

Главный признак, по которому четко диагностируется внематочная беременность — снижение концентрации хорионического гонадотропина. Это специфический гормон, который начинает вырабатываться в первые несколько часов беременности, а к 7-11 неделе его концентрация увеличивается в несколько тысяч раз. При внематочной беременности и угрозе выкидыша выработка гормона резко снижается.

Тесты на беременность основаны на качественном определении хорионического гонадотропина. Снижение концентрации гормона объективно проявляется в том, что при проведении теста полоски бледнеют либо фиксируется отрицательный результат. Сложность данной проверки в том, что ее догадается сделать только женщина, которая уже сталкивалась с внематочной беременностью.

При несвоевременной диагностике трубная беременность завершается разрывом фаллопиевой трубы. Повреждение происходит на 4-10 неделе, срок разрыва зависит от места закрепления яйцеклетки. Состояние больной резко ухудшается, она жалуется на кровотечение или кровянистые выделения из влагалища, резкую боль в брюшной полости, помутнение сознания. При осмотре врач фиксирует бледность, интенсивное потоотделение, резкое снижение АД, частый нитевидный пульс, иногда пациентка теряет сознание.

Клиническая картина других видов внематочной беременности сходна с трубной. Для остановки кровотечения и нормализации состояния женщины показана срочная операция. В спорных случаях сходства симптоматики с острым животом пациентку осматривает хирург.

Как определяется внематочная беременность

Диагностика внематочной беременности начинается с осмотра гинеколога. При осмотре женщина испытывает болевые ощущения. Плодное яйцо прощупывается в виде уплотнения, а размер матки меньше нормальных показателей. На УЗИ органов малого таза фиксируется отсутствие плодного яйца в полости матки, жидкость в брюшной полости, несоответствие размеров матки сроку беременности.

Иногда плодное яйцо обнаруживается вне матки. О локализации аномального образования судят по нехарактерному изменению тканей. Здесь важно отметить, что на ранних сроках беременности врач-диагност может не определить нормальный характер беременности из-за незначительного размера плодного яйца. В этом случае женщине рекомендуют остаться в стационаре под наблюдением медиков до уточнения диагноза. Данная процедура занимает 3-7 дней.

Для получения четкой картины врач назначает клинический анализ крови и ХГЧ. На основании полученных данных акушер-гинеколог принимает решение о тактике лечения патологии.

Внематочная беременность — лечение в Odrex

Лечение внематочной беременности требует хирургического вмешательства. В зависимости от тяжести состояния женщины врачи Odrex используют лапароскопию или лапаротомию. Лапароскопия — малоинвазивный способ, который позволяет одновременно выполнить диагностику внематочной беременности и выполнить удаление плодного яйца. Для этого в животе женщины делается два разреза длиной 1-1,5 см.

Через один вводится прибор лапароскоп, который выводит на монитор 40-кратное изображение локализации предполагаемой внематочной беременности. Через второй разрез аномальное образование удаляется.

Малоинвазивные методы лечения в гинекологии

Преимущество лапароскопии в том, что внутренние половые органы и детородная функция пациентки сохраняются. Но благоприятный прогноз возможен в случае диагностики заболевания на ранней стадии, когда внутренние органы не повреждены.

При разрыве трубы, яичника, значительных кровопотерях применяется лапаротомия. При лапаротомии на передней брюшной стенке делается надрез, через который накладываются зажимы для остановки крови, иногда удаляются поврежденные органы.

Лапароскопия — малотравматичный способ лечения внематочной беременности. По сравнению с открытым хирургическим вмешательством она позволяют сократить риск послеоперационных осложнений до минимума. В зависимости от тяжести заболевания время пребывания женщины в стационаре составляет 3-7 дней. Период восстановления в 2-3 раза меньше, чем после традиционных операций — до 3 недель.

Вопрос — ответ

Можно ли сохранить внутренние половые органы при внематочной беременности?

Сохранность органов зависит от срока диагностики заболевания и стадии развития процесса. Если трубная беременность не закончилась разрывом трубы, для удаления плодного яйца либо делается разрез трубы, или удаляется ее часть, а концы сшиваются. Полное удаление неповрежденной трубы выполняют редко, только при наличии большого количества спаек. Спайки препятствуют движению оплодотворенной яйцеклетки и могут спровоцировать повторную внематочную беременность.

Аналогично ситуация обстоит с яичником — если не диагностирован разрыв органа, удалению подлежит только участок с плодным яйцом, В противном случае яичник удаляется полностью. Матку удается сохранить всегда, за исключением шейной беременности. В области шейки матки расположено большое количество крупных кровеносных сосудов. Аномальная беременность становится причиной значительной кровопотери, и полное удаление матки — единственный вариант остановить кровотечение и сохранить женщине жизнь.

Можно ли лечить внематочную беременность народными средствами?

Заболевание лечится только хирургическими методами. Остальные варианты опасны для жизни.

Можно ли выносить ребенка после внутриматочной беременности?

Вероятность нормального зачатия после внематочной беременности составляет 50%. Риск повторного развития патологии составляет 20%, вероятность бесплодия — 30%. Для профилактики осложнений настоятельно рекомендуем посетить гинеколога, как только вы узнаете о своей беременности.

Когда можно планировать ребенка после проведенной операции?

Забеременеть вы можете сразу, но лучше планировать зачатие не раньше чем через полгода.

Какие контрацептивы можно использовать после внематочной беременности?

Внутриматочную спираль использовать нельзя. Что касается гормональной контрацепции, отдавайте предпочтение комбинированным оральным контрацептивам. От мини-пили лучше отказаться. Вопрос выбора подходящего средства обсудите с акушером-гинекологом Медицинского дома Odrex.

Диагностика и лечение внематочной беременности

Клокова Е.В. — кандидат медицинских наук

Существует несколько разновидностей внематочной беременности. Самое распространенное место локализации внематочной беременности это ампулярный отдел маточной трубы. Ампулярная беременность составляет 80% случаев внематочных беременностей. Такая беременность может прогрессировать до 12 недель, так как ампула маточной трубы является самой широкой частью. Чаще происходит разрыв маточной трубы, реже прерывание внематочной беременности происходит по типу трубного аборта. Разрыв маточной трубы чаще происходит на сроке 6-7 недель, реже бывают исключения, и разрыв происходит на более поздних сроках. Истмическая беременность заканчивается разрывом маточной трубы, который происходит достаточно рано, так как перешеек является самой узкой частью трубы. Интерстициальная беременность-прерывание происходит по типу разрыва плодовместилища, что сопровождается сильным кровотечением. В ряде случаев женщину при данной патологии может ничего не беспокоить, но только на определенном сроке беременности (чаще до 8 недель беременности) начинаются резкие боли внизу живота, к которым она была совсем не готова. Яичниковая беременность развивается при оплодотворении яйцеклетки в полости фолликула. Существует мнение, что в яичник имплантируется уже оплодотворенная яйцеклетка. Шеечная беременность развивается при имплантации оплодотворенной яйцеклетки в цервикальном канале. Чаще всего шеечная беременность развивается у рожавших женщин, в анамнезе которых имелись неоднократные искусственные прерывания беременности — инструментально. Брюшная беременность — выделяют первичную и вторичную брюшную беременность. При первичной брюшной беременности происходит имплантация оплодотворенной яйцеклетки в брюшную полость. При вторичной брюшной беременности плодное яйцо оказывается в брюшной полости после трубного аборта. Имеются случай одновременного нахождения внематочной и маточной беременности. Одновременное наличие внематочной и маточной беременности встречается с частотой один случай на 10 000 — 30 000 беременностей.

Редкие формы внематочной беременности

Яичниковая беременность:

Развивается при оплодотворении яйцеклетки в полости фолликула. Такая беременность называется первичной. В некоторых случаях имеет место имплантация уже оплодотворенной яйцеклетки после трубного аборта, в этом случае мы говорим о вторичной яичниковой беременности. Имеются несколько характерных признаков яичниковой беременности. Во — первых, маточная труба на пораженной стороне не изменена. Плодное яйцо располагается в проекции яичника, что видно на УЗИ. Лечение яичниковой беременности хирургическое и сводится к удалению плодного яйца с клиновидной резекцией яичника. В редких случаях может быть необходима овариэктомия, это когда ткань трофобласта поражает всю яичниковую ткань, визуально здоровая ткань яичника не определяется. Яичниковая беременность не является фактором риска повторной внематочной беременности.

Шеечная беременность:

Данный вид внематочной беременности развивается при имплантации оплодотворенной яйцеклетки в канале шейки матки, встречается более часто при экстракорпоральном оплодотворении (ЭКО). В последние годы хорошие результаты дает лечение метотрексатом, которое позволяет сохранить плодовитость женщин. (Метотрексат — противоопухолевое средство из группы антиметаболитов — антагонистов фолиевой кислоты. Действует в S-фазу митоза. Механизм действия связан с ингибированием синтеза пуриновых нуклеотидов и тимидилата в результате необратимого связывания с дигидрофолатредуктазой, что препятствует восстановлению дигидрофолата в активный тетрагидрофолат. Более активен в отношении быстро растущих клеток. Препарат оказывает некоторое иммунодепрессивное действие). Выбор того или иного метода лечения женщины с шеечной беременностью зависит от срока беременности. Чем выше срок, тем меньше шансов консервативного лечения данной патологии. Диагностика заключается в следующем: при бимануальном исследовании в области шейки матки обнаруживают шаровидное образование. Чем больше срок беременности, тем больше размер данного образования. При УЗИ матка имеет форму песочных часов, а именно потому, что матка имеет нормальный размер при увеличенной шейке, тем самым, приобретая данную форму. Первым проявлением шеечной беременности обычно является кровотечение, чаще возникающее до 20-й недели беременности. Шеечную беременность обычно диагностируют во II триместре, в первом триместре данная патология является находкой. Определяя ее в первом триместре, мы снижаем риск смертности у таких женщин, повышаем возможность безоперативного лечения данной патологии, что определяет грамотный подход УЗИ.

Брюшная беременность:

При первичном виде брюшной беременности — имплантация оплодотворенной яйцеклетки изначально происходит в брюшной полости. При вторичном виде — плодное яйцо оказывается в брюшной полости после так называемого трубного аборта, то есть первичным местом имплантации трофобласта (плодного яйца) была маточная труба, а именно ее фимбриальный отдел. Редко брюшная беременность развивается до больших сроков. При этом возможны тяжелые осложнения — массивное кровотечение из-за отслойки плаценты или повреждения внутренних органов. Брюшную беременность можно заподозрить, если в ранние сроки беременности. При физикальном исследовании легко пальпируются мелкие части плода и расположенная отдельно матка небольших размеров, обычно размер матки не превышает 8 недель, при УЗИ плод визуализируется отдельно от матки. В связи с риском массивного кровотечения женщине в такой ситуации показано немедленное прерывание беременности сразу после установки диагноза. Конечно, риски осложнений в виде массивной кровопотери чаще возникают при прогрессирующей внематочной беременности. Данный диагноз ставится при хорошем росте хорионического гонадотропина человеческого (ХГЧ), по анализу крови у женщины и обнаружении сердцебиения плода по УЗИ. В этом случае женщине всегда показано оперативное лечение.

Диагностика и ведение внематочной беременности

1. Della-Giustina D, Денни М. Внематочная беременность. Emerg Med Clin North Am . 2003;21:565–84….

2. Тенор Дж.Л. Внематочная беременность. Семейный врач . 2000;61:1080–8.

3. Тай Дж.И., Мур Дж, Уокер Дж. Клинический обзор: Внематочная беременность [опубликованное исправление появляется в BMJ 2000;321:424]. БМЖ . 2000;320:916–9.

4. Анкум В.М., Мол БВ, Ван дер Вин Ф, Боссайт ПМ. Факторы риска внематочной беременности: метаанализ. Fertil Steril . 1996;65:1093–9.

5. Мол МБ, Анкум ВМ, Боссайт П.М., Ван дер Вин Ф. Контрацепция и риск внематочной беременности: метаанализ. Контрацепция . 1995; 52: 337–41.

6. Сивин И. Дозозависимые и возрастные риски внематочной беременности при внутриматочной контрацепции. Акушерство Гинекол . 1991; 78: 291–8.

7. Бакли Р.Г., Кинг К.Дж., Дисней Джей Ди, Горман Д.Д., Клаузен Дж. Х. Анамнез и медицинский осмотр для оценки риска внематочной беременности: проверка модели клинического прогноза. Энн Эмерг Мед . 1999; 34: 589–94.

8. Галлахер Э.Дж. Применение отношения правдоподобия к правилам клинического принятия решений: определение пределов клинической экспертизы. Энн Эмерг Мед .1999; 34: 664–7.

9. Мол БВ, Ван дер Вин Ф, Боссайт ПМ. Внедрение вероятностных правил принятия решений улучшает прогностическую ценность алгоритмов диагностического ведения внематочной беременности. Hum Reprod . 1999; 14:2855–62.

10. Грасия CR, Барнхарт КТ. Диагностика внематочной беременности: анализ решений, сравнивающий шесть стратегий. Акушерство Гинекол . 2001; 97: 464–70.

11. Дротик РГ, Каплан Б, Вараклис К.Прогностическое значение анамнеза и физического осмотра у пациенток с подозрением на внематочную беременность. Энн Эмерг Мед . 1999; 33: 283–90.

12. Йип СК, Сахота Д, Чунг ЛП, Фонарь, Хейнс СиДжей, Чанг ТК. Точность клинических методов диагностики угрозы прерывания беременности. Гинекол Обстет Инвест . 2003: 56: 38–42.

13. Мол МБ, Хаджениус П. Дж., Энгельсбель С, Анкум ВМ, Ван дер Вин Ф, Хемрика DJ, и другие.Должны ли пациентки с подозрением на внематочную беременность проходить медицинский осмотр? Fertil Steril . 1999; 71: 155–7.

14. Американский колледж акушеров и гинекологов. Медикаментозное ведение трубной беременности. № 3, декабрь 1998 г. Клинические рекомендации по ведению врачей акушеров-гинекологов. Int J Gynaecol Obstet . 1999; 65: 97–103.

15. Американский колледж врачей скорой помощи. . Клиническая политика: критические вопросы начальной оценки и ведения пациенток, поступающих в отделение неотложной помощи на ранних сроках беременности. Энн Эмерг Мед . 2003;41:123–33.

16. Мол МБ, Лиймер Дж.Г., Анкум ВМ, Ван дер Вин Ф, Боссайт ПМ. Точность однократного измерения прогестерона в сыворотке при диагностике внематочной беременности: метаанализ. Hum Reprod . 1998;13:3220–7.

17. Барнхарт К., Меннути МТ, Бенджамин I, Джейкобсон С, Гудман Д, Кутифарис С. Своевременная диагностика внематочной беременности в условиях отделения неотложной помощи. Акушерство Гинекол . 1994;84:1010–5.

18. Дерстон В. Е., Карл МЛ, Герра В, Итон А, Акерсон ЛМ. Доступность ультразвука для оценки внематочной беременности в отделении неотложной помощи: сравнение качества и экономической эффективности различных подходов. Am J Emerg Med . 2000;18:408–17.

19. Боррелли П.Т., Батлер С.А., Дочерти С.М., Стайте Э.М., Боррелли А.Л., Иль РК. Изоформы хорионического гонадотропина человека в диагностике внематочной беременности. Клин Хим . 2003;49:2045–9.

20. Барнхарт К.Т., Саммел МД, Ринаудо ПФ, Чжоу Л, Хаммель АС, Го В. Симптоматические пациентки с ранней жизнеспособной внутриматочной беременностью: переопределены кривые ХГЧ. Акушерство Гинекол . 2004; 104:50–5.

21. Бакли Р.Г., Кинг К.Дж., Дисней Джей Ди, Амброз ПК, Горман Д.Д., Клаузен Дж. Х. Разработка модели клинического прогноза для диагностики внематочной беременности в отделении неотложной помощи. Академия скорой медицинской помощи . 1998; 5: 951–60.

22. Трио Д, Стробельт Н, Пиччоло С, Лапинский Р.Х., Гидини А. Прогностические факторы успешного выжидательного ведения внематочной беременности. Fertil Steril . 1995; 63: 469–72.

23. Шалев Э., Пелег Д, Цабари А, Романо С, Бустан М. Самопроизвольное разрешение внематочной трубной беременности: естественное течение. Fertil Steril . 1995; 63:15–9.

24. Барнхарт К.Т., Госман Г, Эшби Р, Сэммел М. Медикаментозное ведение внематочной беременности: метаанализ, сравнивающий режимы «однократной» и «многодозовой» терапии. Акушерство Гинекол . 2003; 101: 778–84.

25. Хайениус П.Дж., Мол БВ, Боссайт П.М., Анкум ВМ, Ван дер Вин Ф. Вмешательства при трубной внематочной беременности. Кокрановская база данных Syst Rev . 2000;(1):CD00324.

26.Липскомб Г.Х., МакКорд М.Л., Стовалл Т.Г., Хафф Г, Портера С.Г., Лин ФВ. Предикторы успеха лечения метотрексатом у женщин с внематочной трубной беременностью. N Английский J Med . 1999; 341:1974–8.

27. Барнхарт К., Эспозито М, Кутифарис С. Актуальная информация о медикаментозном лечении внематочной беременности. Obstet Gynecol Clin North Am . 2000;27:653–67.,viii

28. Nieuwkerk PT, Хаджениус П.Дж., Ван дер Вин Ф, Анкум ВМ, Вийкер В, Боссайт ПМ. Системная терапия метотрексатом по сравнению с лапароскопической сальпингостомией при трубной беременности. Часть II. Предпочтения пациентов в отношении системного метотрексата. Fertil Steril . 1998; 70: 518–22.

Внематочная беременность: диагностика и лечение

1. Creanga AA, Шапиро-Мендоза CK, Биш КЛ, и другие. Тенденции смертности от внематочной беременности в США: 1980–2007 гг. Акушерство Гинекол . 2011;117(4):837–843….

2.Марион ЛЛ, Микс ГР. Внематочная беременность: анамнез, заболеваемость, эпидемиология и факторы риска. Клин Акушерство Гинекол . 2012;55(2):376–386.

3. Крянгэ А.А., Сайверсон С, Сид К, и другие. Смертность, связанная с беременностью, в США, 2011–2013 гг. Акушерство Гинекол . 2017;130(2):366–373.

4. Анкум В.М., Мол БВ, Ван дер Вин Ф, и другие. Факторы риска внематочной беременности: метаанализ. Fertil Steril . 1996;65(6):1093–1099.

5. Практический бюллетень ACOG №. 193: трубная внематочная беременность [опубликованное исправление появляется в Obstet Gynecol. 2019;133(5):1059]. Акушерство Гинекол . 2018;131(3):e91–e103.

6. Барнхарт К.Т., Саммел МД, Грация ЧР, и другие. Факторы риска внематочной беременности у женщин с симптоматической беременностью в первом триместре. Fertil Steril . 2006;86(1):36–43.

7. Бэкман Т, Раурамо I, Хухтала С, и другие. Беременность на фоне применения левоноргестрела внутриматочной системы. Am J Obstet Gynecol . 2004;190(1):50–54.

8. Хардеман Дж., Вайс БД. Внутриматочные спирали: обновление. Семейный врач . 2014;89(6):445–450. По состоянию на 9 ноября 2019 г. https://www.ncbi. nlm.nih.gov/pubmed/24695563?dopt=Abstract

9. Bosco-Lévy P, Губернатор А, Ланглад С, и другие.Безопасность внутриматочной системы с левоноргестрелом 52 мг по сравнению с внутриматочной спиралью на основе меди: популяционное когортное исследование. Контрацепция . 2019;99(6):345–349.

10. Вязание крючком JR, Бастиан Л.А., Широ МВ. Есть ли у этой женщины внематочная беременность?: систематический обзор рационального клинического обследования. ЯМА . 2013;309(16):1722–1729.

11. Ньюбэтт Э., Беклз З, Ульман Р, и другие.; Группа разработки руководства. Внематочная беременность и выкидыш: краткое изложение руководства NICE. БМЖ . 2012;345:e8136.

12. Бараш Ю.Х., Бьюкенен Э.М., Хиллсон С. Диагностика и ведение внематочной беременности. Семейный врач . 2014;90(1):34–40. По состоянию на 9 ноября 2019 г. https://www.aafp.org/afp/2014/0701/p34.html

13. Рамакришнан К., Шейд ДК. Внематочная беременность: забудьте о «классическом предлежании», если хотите заразиться раньше. J Fam Pract . 2006;55(5):388–395.

14. Стюарт Б.К., Назар-Стюарт V, Тойвола Б. Биохимическая дифференциация патологической беременности от ранней, нормальной внутриутробной беременности у пациенток с симптомами. Ам Дж. Клин Патол . 1995;103(4):386–390.

15. Барнхарт К.Т., Го В, Кэри М.С., и другие. Различия в сывороточном хорионическом гонадотропине человека возрастают на ранних сроках беременности в зависимости от расы и значения при поступлении. Акушерство Гинекол . 2016;128(3):504–511.

16. Барнхарт К.Т., Саммел МД, Ринаудо ПФ, и другие. Симптоматические пациентки с ранней жизнеспособной внутриматочной беременностью: переопределены кривые ХГЧ. Акушерство Гинекол . 2004;104(1):50–55.

17. Барнхарт К., Саммел МД, Чанг К, и другие. Снижение сывороточного хорионического гонадотропина человека и самопроизвольный полный аборт: определение нормальной кривой. Акушерство Гинекол . 2004; 104 (5 пт. 1): 975–981.

18. Дубилет ПМ, Бенсон CB, Борн Т, и другие.; Общество радиологов в многопрофильной группе ультразвуковых исследований по ранней диагностике выкидыша в первом триместре и исключению жизнеспособной внутриматочной беременности. Диагностические критерии нежизнеспособной беременности в начале I триместра. N Английский J Med . 2013;369(15):1443–1451.

19. Коннолли А., Райан ДХ, Штубе А.М., и другие.Переоценка дискриминационных и пороговых уровней β-ХГЧ в сыворотке крови на ранних сроках беременности. Акушерство Гинекол . 2013;121(1):65–70.

20. Роджерс СК, Чан С, ДеБарделебен Дж.Т., и другие. Нормальные и аномальные результаты УЗИ в начале первого триместра беременности: обзор рекомендаций консенсусной группы Общества радиологов по УЗИ 2012 г. Рентгенография . 2015;35(7):2135–2148.

21. Проект доступа к репродуктивному здоровью.Алгоритм диагностики и лечения внематочной беременности. Июнь 2019 г. По состоянию на 29 июня 2019 г. https://www.reproductiveaccess.org/resource/ectopic-algorithm

22. Stika CS. Метотрексат: фармакология медикаментозного лечения внематочной беременности. Клин Акушерство Гинекол . 2012;55(2):433–439.

23. Менон С., Колинз Дж, Барнхарт КТ. Установление порогового значения хорионического гонадотропина человека для лечения внематочной беременности метотрексатом: систематический обзор. Fertil Steril . 2007;87(3):481–484.

24. Ян С, Кай Дж, Гэн Ю, и другие. Многократная и двойная доза по сравнению с однократным введением метотрексата для лечения внематочной беременности: систематический обзор и метаанализ. Reprod Biomed Online . 2017;34(4):383–391.

25. Практический комитет Американского общества репродуктивной медицины. Медикаментозное лечение внематочной беременности: мнение комитета. Fertil Steril . 2013;100(3):638–644.

26. Барнхарт К.Т., Госман Г, Эшби Р, и другие. Медикаментозное ведение внематочной беременности: метаанализ, сравнивающий режимы «однократной» и «многодозовой» терапии. Акушерство Гинекол . 2003;101(4):778–784.

27. Хоспира. Метотрексат для инъекций, USP [вкладыш]. Октябрь 2011 г. По состоянию на 9 ноября 2019 г. https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2011/011719s117lbl.pdf

28. Оганесян А, Лунду А, Курбьер Б, и другие. Реакция яичников у женщин, получающих лечение бесплодия после метотрексата при внематочной беременности: систематический обзор и метаанализ. Hum Reprod . 2014; 29(9):1949–1956.

29. Хажениус П.Дж., Мол Ф, Мол БВ, и другие. Вмешательства при трубной внематочной беременности. Кокрановская база данных Syst Rev . 2007;(1):CD000324.

30. ван Мелло Н.М., Мол Ф, Верховный отдел кадров, и другие. Метотрексат или выжидательная тактика у женщин с внематочной беременностью или беременностью неизвестного происхождения и низкой концентрацией ХГЧ в сыворотке крови? Рандомизированное сравнение. Hum Reprod . 2013;28(1):60–67.

31. Корхонен Дж., Стенман У.Х., Юлестало П. Динамика хорионического гонадотропина человека в сыворотке крови при спонтанном разрешении внематочной беременности. Fertil Steril .1994;61(4):632–636.

Дифференциальный диагноз внематочной беременности

Farquhar CM. Внематочная беременность. Ланцет . 2005 13-19 августа. 366 (9485): 583-91. [Медлайн].

Кадар Н., Борер М., Кемманн Э., Шелден Р. Дискриминационная зона хорионического гонадотропина человека для эндовагинальной сонографии: проспективное рандомизированное исследование. Fertil Steril . 1994 июнь 61(6):1016-20. [Медлайн].

Stein JC, Wang R, Adler N, et al.Ультрасонография врача неотложной помощи для оценки пациентов с риском внематочной беременности: метаанализ. Энн Эмерг Мед . 2010 Декабрь 56 (6): 674-83. [Медлайн].

Гувер К.В., Тао Г., Кент К.К. Тенденции диагностики и лечения внематочной беременности в США. Акушерство Гинекол . 2010 март 115(3):495-502. [Медлайн].

Липскомб Г.Х. Медикаментозная терапия внематочной беременности. Семин Репрод Мед .2007 г. 25 марта (2): 93-8. [Медлайн].

Стовалл Т.Г., Линг Ф.В., Грей Л.А. Однократная доза метотрексата для лечения внематочной беременности. Акушерство Гинекол . 1991 май. 77(5):754-7. [Медлайн].

Риаз Р.М., Уильямс Т.Р., Крейг Б.М., Майерс Д.Т. Внематочная беременность с рубцом кесарева сечения: особенности визуализации, современные варианты лечения и клинические исходы. Визуализация органов брюшной полости . 2015 40 октября (7): 2589-99. [Медлайн].

Буйе Дж., Кост Дж., Фернандес Х., Пули Дж.Л., Джоб-Спира Н.Места внематочной беременности: 10-летнее популяционное исследование 1800 случаев. Репродукция шума . 17(12) декабря 2002 г.: 3224-30. [Медлайн].

Сайто М., Кояма Т., Яой Ю., Кумасака Т., Ядзава К. Место овуляции и внематочной беременности. Acta Obstet Gynecol Scand . 1975. 54(3):227-30. [Медлайн].

Нкусу Нуньялулендо Д., Эйнтерц Э.М. Абдоминальная беременность на поздних стадиях: клинический случай и обзор 163 случаев, зарегистрированных с 1946 года. Rural and Remote Health 8 (онлайн) .2008;1087. [Полный текст].

Анкум В.М., Мол Б.В., Ван дер Вин Ф., Боссайт П.М. Факторы риска внематочной беременности: метаанализ. Fertil Steril . 1996 июнь 65 (6): 1093-9. [Медлайн].

Странделл А., Торберн Дж., Хамбергер Л. Факторы риска внематочной беременности при вспомогательной репродукции. Fertil Steril . 1999 фев. 71(2):282-6. [Медлайн].

Буйер Дж., Косте Дж., Шоджаи Т. и др. Факторы риска внематочной беременности: всесторонний анализ, основанный на большом популяционном исследовании случай-контроль во Франции. Am J Эпидемиол . 2003 1 февраля. 157(3):185-94. [Медлайн].

Филстра ДЛ. Внематочная беременность после гистерэктомии: обзор и понимание этиологии и профилактики. Fertil Steril . 2010 июль 94 (2): 431-5. [Медлайн].

Peterson HB, Xia Z, Hughes JM, Wilcox LS, Tylor LR, Trussell J. Риск внематочной беременности после трубной стерилизации. Совместный обзор рабочей группы США по стерилизации. N Английский J Med .1997 13 марта. 336(11):762-7. [Медлайн].

Ферлонг, Лос-Анджелес. Риск внематочной беременности при неэффективности контрацепции. Обзор. J Reprod Med . 2002 г., ноябрь 47 (11): 881-5. [Медлайн].

Williams S, Peipert J, Buckel C, Zhao Q, Madden T, Secura G. Контрацепция и риск внематочной беременности. Контрацепция . 2014 Сентябрь 90 (3): 326.

[Руководство] Национальный сотрудничающий центр здоровья женщин и детей (Великобритания).Обратимая контрацепция длительного действия: эффективное и целесообразное использование обратимой контрацепции длительного действия. Национальный институт здравоохранения и передового опыта: руководство . Октябрь 2005 г. [Medline]. [Полный текст].

Винсон ДР. Экстренная контрацепция и риск внематочной беременности: нужна ли повышенная бдительность? Энн Эмерг Мед . 2003 авг. 42 (2): 306-7. [Медлайн].

Дор Дж. , Зайдман Д.С., Левран Д., Бен-Рафаэль З., Бен-Шломо И., Машиах С.Частота сочетанной внутриматочной и внематочной беременности после экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов. Fertil Steril . 1991 г., апрель 55(4):833-4. [Медлайн].

Сваре Дж.А., Норуп П.А., Томсен С.Г. и др. Гетеротопическая беременность после экстракорпорального оплодотворения. Угескр Лаегер . 1994 11 апреля. 156(15):2230-3. [Медлайн].

Rombauts L, McMaster R, Motteram C, Fernando S. Риск внематочной беременности связан с толщиной эндометрия в ретроспективном когортном исследовании 8120 циклов вспомогательных репродуктивных технологий. Репродукция шума . 2015 30 декабря (12): 2846-52. [Медлайн].

Majmudar B, Henderson PH 3rd, Semple E. Узелковый сальпингит: фактор высокого риска трубной беременности. Акушерство Гинекол . 1983 г., июль 62 (1): 73-8. [Медлайн].

Гувер Р.Н., Хайер М., Пфайффер Р.М. и др. Неблагоприятные последствия для здоровья женщин, подвергшихся внутриутробному воздействию диэтилстилбестрола. N Английский J Med . 2011 6 октября. 365(14):1304-14. [Медлайн].

Goldner TE, Lawson HW, Xia Z, Atrash HK.Наблюдение за внематочной беременностью — США, 1970-1989 гг. MMWR CDC Surveill Summ . 1993, 17 декабря. 42(6):73-85. [Медлайн].

Zane SB, Kieke BA Jr, Kendrick JS, Bruce C. Наблюдение во время изменения практики здравоохранения: оценка частоты внематочной беременности в Соединенных Штатах. Здоровье матери и ребенка J . 2002 г., декабрь 6 (4): 227–36. [Медлайн].

Кальдерон Д.Л., Шахин М. , Пан Д., Теклехайменот С., Робинсон П.Л., Бейкер Р.С.Мультикультурный эпиднадзор за внематочной беременностью: Калифорния, 1991–2000 гг. Этн Дис . 2005 Осень. 15(4 Приложение 5):S5-20-4. [Медлайн].

Van Den Eeden SK, Shan J, Bruce C, Glasser M. Уровень внематочной беременности и использование лечения в крупной организации управляемого медицинского обслуживания. Акушерство Гинекол . 2005 май. 105 (5 часть 1): 1052-7. [Медлайн].

Goyaux N, Leke R, Keita N, Thonneau P. Внематочная беременность в развивающихся странах Африки. Acta Obstet Gynecol Scand . 2003 г., апрель 82 (4): 305-12. [Медлайн].

Льюис Г., изд. Спасение жизней матерей: анализ материнской смертности с целью сделать материнство более безопасным — 2003–2005 гг. Седьмой отчет о конфиденциальных расследованиях случаев материнской смертности в Соединенном Королевстве . Лондон, Великобритания: Конфиденциальное исследование здоровья матери и ребенка (CEMACH). 2007:92-3.:

Чанг Дж., Элам-Эванс Л.Д., Берг С.Дж. и др. Наблюдение за смертностью, связанной с беременностью — США, 1991–1999 годы. Сумма наблюдения MMWR . 2003 21 февраля. 52(2):1-8. [Медлайн].

Яо М., Туланди Т. Текущее состояние хирургического и нехирургического лечения внематочной беременности. Fertil Steril . 1997 март 67(3):421-33. [Медлайн].

Dubuisson JB, Morice P, Chapron C, De Gayffier A, Mouelhi T. Сальпингэктомия — лапароскопическая хирургия выбора при внематочной беременности. Репродукция шума . 1996 11 июня (6): 1199-203. [Медлайн].

Клаузен И.Консервативные и радикальные операции при трубной беременности. Обзор. Acta Obstet Gynecol Scand . 1996 янв. 75(1):8-12. [Медлайн].

Maymon R, Shulman A, Halperin R, Michell A, Bukovsky I. Внематочная беременность и лапароскопия: обзор 1197 пациентов, перенесших сальпингэктомию или сальпинготомию. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol . 1995 Сентябрь 62 (1): 61-7. [Медлайн].

Parker J, Bisits A. Лапароскопическое хирургическое лечение внематочной беременности: сальпингэктомия или сальпингостомия?. Aust N Z J Obstet Gynaecol . 1997 г. 37 февраля (1): 115-7. [Медлайн].

Ори С.Дж., Ннади Э., Херрманн Р., О’Брайен П.С., Мелтон Л.Дж. 3-й. Фертильность после внематочной беременности. Fertil Steril . 1993 авг. 60 (2): 231-5. [Медлайн].

Рулин МЦ. Является ли сальпингостомия методом выбора при неразорвавшейся трубной беременности? Акушерство Гинекол . 1995 г., декабрь 86 (6): 1010-3. [Медлайн].

Стовалл Т.Г., Линг Ф.В., Карсон С.А., Бастер Дж.Е.Сывороточный прогестерон и выскабливание матки в дифференциальной диагностике внематочной беременности. Fertil Steril . 1992 г., февраль 57(2):456-7. [Медлайн].

Сюй З., Ян Л., Лю В., Сюй С., Ли М., Дин Л. и др. Влияние лечения предыдущей внематочной беременности на результаты экстракорпорального оплодотворения и интрацитоплазматической инъекции сперматозоидов: ретроспективное когортное исследование. Fertil Steril . 2015 Дек. 104 (6):1446-51.e1-3. [Медлайн].

Барнхарт К.Т., Госман Г., Эшби Р., Сэммел М.Медикаментозное ведение внематочной беременности: метаанализ, сравнивающий режимы «однократной дозы» и «многодозовой терапии». Акушерство Гинекол . 2003 Апрель 101 (4): 778-84. [Медлайн].

Аллеяссин А., Хадеми А., Агахосейни М., Сафдариан Л., Баденуш Б., Хамед Э.А. Сравнение показателей успешности медикаментозного лечения внематочной беременности при однократном и многократном введении метотрексата: проспективное рандомизированное клиническое исследование. Fertil Steril .2006 июнь 85 (6): 1661-6. [Медлайн].

Barnhart KT, Sammel MD, Hummel AC, Jain JK, Chakhtoura N, Strauss III J. Новый режим «двух доз» метотрексата для лечения внематочной беременности. Fertil Steril . 2005 Сентябрь 84 (Приложение): S1: S130-S131. [Полный текст].

Смертность от внематочной беременности – Флорида, 2009–2010 гг. MMWR Morb Mortal Wkly Rep . 2012 17 февраля. 61(6):106-9. [Медлайн].

Андерсон Ф.В., Хоган Дж.Г., Ансбахер Р. Внезапная смерть: смертность от внематочной беременности. Акушерство Гинекол . 2004 июнь 103(6):1218-23. [Медлайн].

Граймс Д.А. Оценка риска смертности, связанной с беременностью, в зависимости от исхода беременности, США, 1991–1999 гг. Am J Obstet Gynecol . 2006 янв. 194(1):92-4. [Медлайн].

Хан К.С., Войдыла Д., Сэй Л., Гулмезоглу А.М., Ван Лук П.Ф. Анализ ВОЗ причин материнской смертности: систематический обзор. Ланцет . 2006 1 апр.367(9516):1066-74. [Медлайн].

Алсулейман С.А., Граймс Э.М. Внематочная беременность: обзор 147 случаев. J Reprod Med . 1982 г. 27 февраля (2): 101-6. [Медлайн].

Стовалл Т.Г., Келлерман А.Л., Линг Ф.В., Бастер Дж.Е. Диагноз внематочной беременности в отделении неотложной помощи. Энн Эмерг Мед . 1990 19 октября (10): 1098-103. [Медлайн].

Барнхарт К.Т., Сэммел М.Д., Грасия К.Р., Читтамс Дж., Хаммел А.С., Шауник А.Факторы риска внематочной беременности у женщин с симптоматической беременностью в первом триместре. Fertil Steril . 2006 г., июль 86 (1): 36–43. [Медлайн].

Каплан Б.К., Дарт Р.Г., Москос М. и др. Внематочная беременность: проспективное исследование с повышенной точностью диагностики. Энн Эмерг Мед . 1996 г. 28 июля (1): 10-7. [Медлайн].

Abbott J, Emmans LS, Lowenstein SR. Внематочная беременность: десять распространенных ошибок в диагностике. Am J Emerg Med .1990 8 ноября (6): 515-22. [Медлайн].

Дарт Р.Г., Каплан Б., Вараклис К. Прогностическая ценность анамнеза и физического осмотра у пациентов с подозрением на внематочную беременность. Энн Эмерг Мед . 1999 март 33 (3): 283-90. [Медлайн].

Huchon C, Panel P, Kayem G, et al. Полезна ли стандартизированная анкета для скрининга разрыва маточных труб у пациенток с внематочной беременностью? Академия скорой медицинской помощи . 2012 19 января (1): 24-30. [Медлайн].

Mol F, van den Boogaard E, van Mello NM, et al. Соблюдение рекомендаций по ведению внематочной беременности. Репродукция шума . 2011 г. 26 февраля (2): 307-15. [Медлайн].

Перейра Н., Бендер Дж.Л., Хэнкок К. и др. Рутинный мониторинг показателей печени, почек и гематологических тестов после однократного или двукратного приема метотрексата при внематочной беременности после экстракорпорального оплодотворения. J Миним инвазивный гинекол . 2015 ноябрь-декабрь. 22 (7): 1266-70.[Медлайн].

webmd.com»> Шеперд Р.В., Паттон Ч.П., Новый М.Дж., Берри К.А. Серийные измерения бета-ХГЧ при раннем выявлении внематочной беременности. Акушерство Гинекол . 1990 март 75 (3 часть 1): 417-20. [Медлайн].

Barnhart KT, Sammel MD, Rinaudo PF, Zhou L, Hummel AC, Guo W. Симптоматические пациенты с ранней жизнеспособной внутриматочной беременностью: переопределение кривых ХГЧ. Акушерство Гинекол . 2004 г., июль 104 (1): 50-5. [Медлайн].

Condous G, Kirk E, Lu C, et al.Диагностическая точность различных дискриминационных зон для прогнозирования внематочной беременности у женщин с неустановленной локализацией беременности. Ультразвуковой акушер Gynecol . 2005 г. 26 декабря (7): 770-5. [Медлайн].

Таран Ф.А., Каган К.О., Хубнер М., Хоопманн М., Валвинер Д., Брукер С. Диагностика и лечение внематочной беременности. Dtsch Arztebl Int . 2015 9 октября. 112 (41): 693-704. [Медлайн].

Barclay L. Трансвагинальное УЗИ может быть лучшим тестом на внематочную беременность.Новости Medscape от WebMD. 23 апреля 2013 г. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/802998. Доступ: 29 апреля 2013 г.

Крюч Младший, Бастиан Л.А., Широ М.В. Есть ли у этой женщины внематочная беременность?: систематический обзор рационального клинического обследования. ДЖАМА . 2013 24 апреля. 309(16):1722-9. [Медлайн].

Барнхарт К., Меннути М.Т., Бенджамин И., Якобсон С., Гудман Д., Кутифарис С. Быстрая диагностика внематочной беременности в условиях отделения неотложной помощи. Акушерство Гинекол . 1994 г., декабрь 84 (6): 1010-5. [Медлайн].

Verma U, English D, Brookfield K. Консервативное ведение нетрубной внематочной беременности. Fertil Steril . 2011 Декабрь 96(6):1391-1395.e1. [Медлайн].

Стовалл Т.Г., Линг Ф.В., Карсон С.А., Бастер Дж.Е. Сывороточный прогестерон и выскабливание матки в дифференциальной диагностике внематочной беременности. Fertil Steril . 1992 г., февраль 57(2):456-7. [Медлайн].

Бонин Л., Педреиро С., Морет С., Шене Г., Гошеран П., Ламблин Г.Прогностические факторы исхода лечения метотрексатом при внематочной беременности: сравнительное исследование 400 случаев. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol . 2017 янв. 208:23-30. [Медлайн].

Менон С., Колинз Дж., Барнхарт К.Т. Установление порогового значения хорионического гонадотропина человека для лечения внематочной беременности метотрексатом: систематический обзор. Fertil Steril . 2007 март 87(3):481-4. [Медлайн].

Турман А.Р., Корнелиус М., Корте Дж.Е., Филстра Д.Л.Альтернативный протокол мониторинга однократной терапии метотрексатом при внематочной беременности. Am J Obstet Gynecol . 2010 фев. 202(2):139.e1-6. [Медлайн].

Медикаментозное лечение внематочной беременности. Fertil Steril . 2008 ноябрь 90 (5 Дополнение): S206-12. [Медлайн].

Douglas D. Сальпингэктомия часто может иметь преимущество при внематочной беременности. Новости Medscape от WebMD. 2014 г., 27 февраля. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/821131.Доступ: 27 февраля 2014 г.

Mol F, van Mello NM, Strandell A, et al. Сальпинготомия по сравнению с сальпингэктомией у женщин с трубной беременностью (исследование ESEP): открытое многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет . 2014 26 апреля. 383 (9927): 1483-9. [Медлайн].

Сивин И. Дозозависимые и возрастные риски внематочной беременности при внутриматочной контрацепции. Акушерство Гинекол . 1991 авг. 78(2):291-8. [Медлайн].

Ромбо Л., Макмастер Р., Моттерам С., Фернандо С.Риск внематочной беременности связан с толщиной эндометрия в ретроспективном когортном исследовании 8120 циклов вспомогательных репродуктивных технологий. Репродукция шума . 2015 30 декабря (12): 2846-52. [Медлайн].

Диагностика и ведение внематочной беременности — 2016 — BJOG: Международный журнал акушерства и гинекологии

Это руководство заменяет руководство Ведение трубной беременности , которое было опубликовано в 2004 году.

Резюме рекомендаций

Диагностика внематочной беременности

Как диагностируется трубная беременность?

Каковы ультразвуковые критерии?

Трансвагинальное УЗИ является методом выбора при трубной внематочной беременности. [ Новый 2016 ]

Степень рекомендации: B

Трубную внематочную беременность следует идентифицировать, если это возможно, путем визуализации образования придатков, которое перемещается отдельно от яичника. [ Новый 2016 ]

Степень рекомендации: D

Какие биохимические исследования необходимо провести?

Уровень прогестерона в сыворотке бесполезен для прогнозирования внематочной беременности.[ Новый 2016 ]

Степень рекомендации: B

Уровень бета-хорионического гонадотропина человека (β-ХГЧ) в сыворотке полезен для планирования ведения внематочной беременности, визуализируемой ультразвуком. [ Новый 2016 ]

Степень рекомендации: C

Как диагностируется шеечная беременность?

Каковы ультразвуковые критерии?

Для диагностики внематочной шеечной беременности могут быть использованы следующие ультразвуковые критерии: пустая матка, бочкообразная шейка, наличие плодного яйца ниже уровня внутреннего зева шейки матки, отсутствие «симптома скольжения» и крови обтекание плодного яйца с помощью цветного допплера. [ Новый 2016 ]

Степень рекомендации: D

Какие биохимические исследования необходимо провести?

Однократное определение β-ХГЧ в сыворотке крови следует проводить при постановке диагноза. [ Новый 2016 ]

Степень рекомендации: D

Как диагностируется беременность с рубцом от кесарева сечения?

Каковы ультразвуковые критерии?

Клиницисты должны знать, что ультразвук является основным диагностическим методом с использованием трансвагинального доступа, при необходимости дополняемого трансабдоминальной визуализацией.[ Новый 2016 ]

Степень рекомендации: D

Описаны определенные критерии диагностики беременности с рубцом после кесарева сечения при трансвагинальном сканировании. [ Новый 2016 ]

Степень рекомендации: D

Магнитно-резонансная томография (МРТ) может быть использована в качестве исследования второй линии, если диагноз сомнительный и имеется местный опыт в диагностике МРТ при беременности с рубцом от кесарева сечения.[ Новый 2016 ]

Степень рекомендации: D

Какие биохимические исследования необходимо провести?

Обычно биохимические исследования не требуются. [ Новый 2016 ]

Степень рекомендации: ✓

Как диагностируется интерстициальная беременность?

Каковы ультразвуковые критерии?

Следующие критерии УЗИ могут быть использованы для диагностики интерстициальной беременности: пустая полость матки, продукты зачатия/плодного яйца, расположенные латерально в интерстициальной (интрамуральной) части трубы и окруженные миометрием менее 5 мм во всех плоскости изображения и наличие «знака интерстициальной линии». [ Новый 2016 ]

Степень рекомендации: D

Сонографические данные в двух измерениях могут быть дополнительно подтверждены с помощью трехмерного УЗИ, если оно доступно, чтобы избежать ошибочного диагноза ранней внутриматочной или ангулярной (имплантация в боковых углах полости матки) беременности. [ Новый 2016 ]

Степень рекомендации: D

Дополнение МРТ также может помочь в диагностике интерстициальной беременности.[ Новый 2016 ]

Степень рекомендации: D

Какие биохимические исследования необходимо провести?

Однократное определение уровня β-ХГЧ в сыворотке крови следует проводить при постановке диагноза, чтобы помочь в лечении. В некоторых случаях повторное определение уровня β-ХГЧ в сыворотке через 48 часов может быть полезным для принятия решения о дальнейшем лечении. [ Новый 2016 ]

Степень рекомендации: ✓

Как диагностируется роговая беременность?

Каковы ультразвуковые критерии?

Следующие критерии ультразвукового исследования могут быть использованы для диагностики роговой беременности: визуализация единственной интерстициальной части фаллопиевой трубы в основном теле матки, плодного яйца/продуктов зачатия видно подвижным и отделенным от матки и полностью окруженным миометрием , и сосудистая ножка, примыкающая плодному мешку к однорогой матке.[ Новый 2016 ]

Степень рекомендации: D

Какие биохимические исследования необходимо провести?

Степень рекомендации: ✓

Как диагностируется яичниковая беременность?

Каковы ультразвуковые критерии?

Специфических согласованных критериев ультразвуковой диагностики яичниковой внематочной беременности не существует.[ Новый 2016 ]

Степень рекомендации: D

Какие биохимические исследования необходимо провести?

Степень рекомендации: ✓

Как диагностируется брюшная беременность?

Каковы ультразвуковые критерии?

Для диагностики брюшной беременности можно использовать определенные ультразвуковые критерии. [ Новый 2016 ]

Степень рекомендации: D

МРТ может быть полезным дополнением к диагностике на поздних сроках брюшной беременности и может помочь в планировании хирургического доступа. [ Новый 2016 ]

Степень рекомендации: D

Какие биохимические исследования необходимо провести?

Высокий показатель подозрения основан на повышенном уровне β-ХГЧ в сыворотке в сочетании с данными УЗИ.[ Новый 2016 ]

Степень рекомендации: D

Как диагностируется гетеротопическая беременность?

Каковы ультразвуковые критерии?

Гетеротопическая беременность диагностируется, когда результаты УЗИ показывают внутриматочную беременность и сопутствующую внематочную беременность. [ Новый 2016 ]

Степень рекомендации: D

Какие биохимические исследования необходимо провести?

Уровень β-ХГЧ в сыворотке имеет ограниченное значение для диагностики гетеротопической беременности.[ Новый 2016 ]

Степень рекомендации: D

Варианты управления

Какие существуют варианты хирургического, фармакологического или консервативного лечения трубной беременности?

Лапароскопический хирургический доступ предпочтительнее открытого доступа.

Уровень рекомендации: A

При наличии здоровой контралатеральной трубы сальпингэктомию следует выполнять вместо сальпинготомии.[ Новый 2016 ]

Степень рекомендации: B

У женщин с факторами, снижающими фертильность в анамнезе (предыдущая внематочная беременность, повреждение контралатеральных маточных труб, предшествующие операции на органах брюшной полости, предшествующие воспалительные заболевания органов малого таза), следует рассмотреть сальпинготомию. [ Новый 2016 ]

Степень рекомендации: C

Если выполняется сальпинготомия, женщины должны быть проинформированы о риске персистирующего трофобласта с необходимостью контроля уровня β-ХГЧ в сыворотке.Им также следует сообщить, что существует небольшой риск того, что им может потребоваться дальнейшее лечение в виде системного метотрексата или сальпингэктомии.

Степень рекомендации: ✓

Системный метотрексат может быть предложен подходящим женщинам с внематочной трубной беременностью. Его никогда не следует назначать при первом посещении, за исключением случаев, когда диагноз внематочной беременности абсолютно ясен и исключена жизнеспособная внутриматочная беременность.[ Новый 2016 ]

Степень рекомендации: B

Выжидательная тактика является вариантом для клинически стабильных женщин с ультразвуковым диагнозом внематочной беременности и снижением уровня β-ХГЧ исходно менее 1500 МЕ/л.

Степень рекомендации: B

Какие существуют варианты хирургического, фармакологического или консервативного лечения шеечной беременности?

Медикаментозное лечение метотрексатом может рассматриваться при эктопии шейки матки.[ Новый 2016 ]

Степень рекомендации: D

Хирургические методы лечения связаны с высокой частотой неудач и должны быть зарезервированы для женщин, страдающих опасными для жизни кровотечениями. [ Новый 2016 ]

Степень рекомендации: D

Какие существуют варианты хирургического, фармакологического или консервативного лечения беременности с рубцом после кесарева сечения?

Женщинам, у которых диагностирована беременность с рубцом после кесарева сечения, следует сообщить, что такие беременности связаны с тяжелой материнской заболеваемостью и смертностью. [ Новый 2016 ]

Степень рекомендации: D

Медицинские и хирургические вмешательства с дополнительными гемостатическими мерами или без них следует рассматривать у женщин с кесаревым рубцом в первом триместре беременности. [ Новый 2016 ]

Степень рекомендации: D

Недостаточно доказательств, чтобы рекомендовать какое-либо конкретное вмешательство по сравнению с другим при беременности с рубцом от кесарева сечения, но современная литература поддерживает хирургический, а не медицинский подход как наиболее эффективный.[ Новый 2016 ]

Степень рекомендации: D

Каковы варианты хирургического, фармакологического или консервативного лечения интерстициальной беременности?

Нехирургическое лечение является приемлемым вариантом при стабильной интерстициальной беременности. [ Новый 2016 ]

Степень рекомендации: D

Выжидательная тактика подходит только для женщин с низким или значительно снижающимся уровнем β-ХГЧ, у которых добавление метотрексата может не улучшить исход.[ Новый 2016 ]

Степень рекомендации: D

Было показано, что фармакологический подход с использованием метотрексата эффективен, хотя недостаточно доказательств, чтобы рекомендовать местный или системный подход. [ Новый 2016 ]

Степень рекомендации: D

Хирургическое лечение путем лапароскопической резекции роговицы или сальпинготомии является эффективным вариантом.[ Новый 2016 ]

Степень рекомендации: D

Альтернативные хирургические методы могут включать гистероскопическую резекцию под лапароскопическим или ультразвуковым контролем. [ Новый 2016 ]

Степень рекомендации: D

Недостаточно данных о безопасности и осложнениях при будущих беременностях, чтобы рекомендовать другие нехирургические методы.[ Новый 2016 ]

Степень рекомендации: D

Каковы варианты хирургического, фармакологического или консервативного лечения роговой беременности?

Роговая беременность должна вестись путем иссечения рудиментарного рога посредством лапароскопии или лапаротомии. [ Новый 2016 ]

Степень рекомендации: D

Какие существуют варианты хирургического, фармакологического или консервативного лечения яичниковой беременности?

Окончательное хирургическое лечение предпочтительнее, если лапароскопия требуется для постановки диагноза внематочной беременности яичников. [ Новый 2016 ]

Степень рекомендации: D

Системный метотрексат можно использовать для лечения яичниковой внематочной беременности, когда риск хирургического вмешательства высок, или в послеоперационном периоде при наличии стойкого остаточного трофобласта или стойко повышенного уровня β-ХГЧ. [ Новый 2016 ]

Степень рекомендации: D

Какие существуют варианты хирургического, фармакологического или консервативного лечения внематочной беременности?

Лапароскопическое удаление — вариант лечения ранней брюшной беременности.[ Новый 2016 ]

Степень рекомендации: D

Возможными альтернативными методами лечения могут быть системный метотрексат с фетоцидом под ультразвуковым контролем. [ Новый 2016 ]

Степень рекомендации: D

При абдоминальной беременности на поздних сроках следует проводить лапаротомию. [ Новый 2016 ]

Степень рекомендации: D

Какие существуют варианты хирургического, фармакологического или консервативного лечения гетеротопической беременности?

Внутриматочная беременность должна учитываться в плане ведения.[ Новый 2016 ]

Степень рекомендации: B

Метотрексат следует рассматривать только в том случае, если внутриматочная беременность нежизнеспособна или если женщина не желает продолжать беременность. [ Новый 2016 ]

Степень рекомендации: D

Местная инъекция хлорида калия или гиперосмолярной глюкозы с аспирацией содержимого мешка является вариантом для клинически стабильных женщин.[ Новый 2016 ]

Степень рекомендации: D

Хирургическое удаление внематочной беременности является методом выбора для гемодинамически нестабильных женщин, а также вариантом для гемодинамически стабильных женщин. [ Новый 2016 ]

Степень рекомендации: D

Выжидательная тактика является вариантом при гетеротопической беременности, когда по данным УЗИ беременность нежизнеспособна.[ Новый 2016 ]

Степень рекомендации: D

Нужен ли резус-отрицательным женщинам с внематочной беременностью анти-D-иммуноглобулин?

Предлагайте профилактику анти-D в соответствии с национальным протоколом всем RhD-отрицательным женщинам, у которых хирургическое удаление внематочной беременности или у которых кровотечение повторяется, обильное или связано с болью в животе. [ Новый 2016 ]

Степень рекомендации: D

Каковы долгосрочные перспективы фертильности после внематочной беременности?

При отсутствии в анамнезе недостаточной фертильности или патологии маточных труб женщинам следует сообщить об отсутствии различий в уровне фертильности, риске будущей трубной внематочной беременности или показателях проходимости маточных труб между различными методами лечения. [ Новый 2016 ]

Степень рекомендации: D

Женщинам с , имеющим в анамнезе бесплодие, следует сообщить, что лечение их трубной внематочной беременности с помощью выжидательной или медикаментозной терапии связано с улучшением репродуктивных результатов по сравнению с радикальной хирургией. [ Новый 2016 ]

Степень рекомендации: C

Женщинам, получающим метотрексат для лечения трубной внематочной беременности, следует сообщить об отсутствии влияния на овариальный резерв.[ Новый 2016 ]

Степень рекомендации: D

Женщинам, проходящим лечение эмболизацией маточных артерий и системным введением метотрексата по поводу нетрубной внематочной беременности, следует сообщить, что при последующих беременностях сообщалось о живорождении. [ Новый 2016 ]

Степень рекомендации: D

Женщинам, перенесшим лапароскопическое лечение яичниковой беременности, можно сообщить, что у них в будущем хорошие перспективы фертильности.[ Новый 2016 ]

Степень рекомендации: D

Какую поддержку и консультирование следует предложить женщинам, проходящим лечение от внематочной беременности?

Женщин следует по возможности информировать о преимуществах и недостатках, связанных с каждым подходом, используемым для лечения внематочной беременности, и они должны принимать всестороннее участие в выборе наиболее подходящего лечения.

Степень рекомендации: D

Женщин следует информировать о том, как получить поддержку через группы поддержки пациентов, такие как Ectopic Pregnancy Trust, или местные консультационные службы для переживающих тяжелую утрату. [ Новый 2016 ]

Степень рекомендации: D

Тренировка мышечной релаксации может быть полезна женщинам, проходящим лечение внематочной беременности метотрексатом.[ Новый 2016 ]

Степень рекомендации: C

Женщинам, получающим метотрексат, рекомендуется подождать не менее 3 месяцев, прежде чем пытаться снова забеременеть. [ Новый 2016 ]

Степень рекомендации: D

Обслуживание и обучение

Каковы наиболее подходящие условия для ведения женщин с внематочной беременностью?

Поставщики помощи при беременности на ранних сроках должны предоставлять 7-дневную услугу оценки ранней беременности с прямым доступом для женщин, направленных врачами общей практики и отделениями неотложной и неотложной помощи, т.е.е. в соответствии с текущими рекомендациями NHS. Доступные средства для ведения пациентов с подозрением на внематочную беременность должны включать диагностические и терапевтические алгоритмы, трансвагинальное ультразвуковое исследование и определение уровня β-ХГЧ в сыворотке.

Степень рекомендации: ✓

Женщины должны иметь доступ ко всем соответствующим вариантам лечения внематочной беременности. Если местные учреждения не предоставляют всех вариантов, то должны существовать четкие пути направления, чтобы они могли получить доступ к надлежащему уходу.[ Новый 2016 ]

Степень рекомендации: ✓

Каковы последствия обучения для тех, кто ведет женщин с внематочной беременностью?

Клиницисты, занимающиеся хирургическим лечением внематочной беременности, должны пройти соответствующую подготовку. Лапароскопическая хирургия требует соответствующего оборудования и обученного хирургического персонала.

Степень рекомендации: ✓

Клиницисты, выполняющие УЗИ для диагностики внематочной беременности, должны пройти соответствующую подготовку.[ Новый 2016 ]

Степень рекомендации: ✓

Клиницисты, осуществляющие лечение с помощью иглы под ультразвуковым контролем, должны пройти соответствующую подготовку. [ Новый 2016 ]

Степень рекомендации: ✓

Если клиницисты, занимающиеся хирургическим лечением внематочной беременности, не могут выполнить весь спектр хирургических процедур, при необходимости должна быть доступна поддержка с соответствующим опытом.[ Новый 2016 ]

Степень рекомендации: ✓

Симуляторы виртуальной реальности можно использовать в качестве учебного пособия при сальпингэктомии. [ Новый 2016 ]

Степень рекомендации: D

1 Назначение и область применения

Целью данного руководства является предоставление основанных на фактических данных рекомендаций по диагностике и ведению внематочной беременности.Это руководство будет охватывать следующие внематочные беременности: трубную, цервикальную, кесарево сечение, интерстициальную, роговую, яичниковую, абдоминальную и гетеротопическую. Диагностика и ведение беременности с неустановленным местонахождением (PUL) не покрываются.

Ведение PUL обсуждается в руководстве Национального института здравоохранения и качества медицинской помощи (NICE).1

2 Введение и базовая эпидемиология

Внематочная беременность – это любая беременность, имплантированная вне полости матки.В Великобритании заболеваемость составляет примерно 11 на 1000 беременностей, при этом ежегодно диагностируется около 11 000 внематочных беременностей.2 Частота внематочной беременности у женщин, посещающих отделения ранней беременности, составляет 2–3%.3, 4 К сожалению, женщины все еще умирают. от внематочной беременности: в период с 2006 по 2008 год было зарегистрировано шесть материнских смертей. Однако за последние годы уровень летальности снизился, что позволяет предположить, что более ранняя диагностика и лечение могли оказать влияние.2

Факторы риска внематочной беременности включают повреждение маточных труб после операции или инфекции, курение и экстракорпоральное оплодотворение.5-9 Однако у большинства женщин с внематочной беременностью нет идентифицируемого фактора риска.

3 Выявление и оценка доказательств

Это руководство было разработано в соответствии со стандартной методологией разработки Королевского колледжа акушеров и гинекологов (RCOG) Руководства Green-top. Был проведен поиск в MEDLINE, EMBASE и Кокрановской библиотеке. Поиск был ограничен статьями, опубликованными в период с 1995 по июль 2015 года, и ограничен людьми и английским языком.Поиск в базах данных проводился с использованием соответствующих терминов медицинских предметных рубрик (MeSH) в сочетании с поиском по ключевым словам. Поисковые запросы включали «внематочная беременность», «трубная беременность», «интерстициальная беременность», «корнуальная беременность», «шеечная беременность», «беременность после кесарева сечения», «яичниковая беременность», «абдоминальная беременность», «гетеротопическая беременность», « беременность неизвестного происхождения» и «внематочная беременность». Национальный информационный центр рекомендаций, NICE Evidence Search и Trip также провели поиск соответствующих руководств.Там, где это возможно, рекомендации основаны на имеющихся доказательствах. Области, в которых отсутствуют доказательства, выделены и аннотированы как «хорошие практики» (GPP).

Дополнительную информацию об оценке доказательств и классификации рекомендаций можно найти в Приложении I.

5 вариантов управления

5.1 Какие существуют варианты хирургического, фармакологического или консервативного лечения трубной беременности?

Лапароскопический хирургический доступ предпочтительнее открытого доступа.

Уровень рекомендации: A

При наличии здоровой контралатеральной трубы сальпингэктомию следует выполнять вместо сальпинготомии.

Степень рекомендации: B

Степень рекомендации: C

Если выполняется сальпинготомия, женщины должны быть проинформированы о риске персистирующего трофобласта с необходимостью контроля уровня β-ХГЧ в сыворотке. Им также следует сообщить, что существует небольшой риск того, что им может потребоваться дальнейшее лечение в виде системного метотрексата или сальпингэктомии.

Степень рекомендации: ✓

Системный метотрексат может быть предложен подходящим женщинам с внематочной трубной беременностью.Его никогда не следует назначать при первом посещении, за исключением случаев, когда диагноз внематочной беременности абсолютно ясен и исключена жизнеспособная внутриматочная беременность.

Степень рекомендации: B

5.1.1 Хирургическое лечение

В большинстве случаев внематочная трубная беременность лечится хирургическим путем. Лапароскопия предпочтительнее лапаротомии из-за ее многочисленных преимуществ, таких как более короткое время операции, меньшая интраоперационная кровопотеря, более короткое пребывание в стационаре, меньшая стоимость, меньшая потребность в анальгетиках и меньшее образование спаек. Однако данные свидетельствуют об отсутствии разницы. с точки зрения пользы для здоровья между лапароскопией и лапаротомией, включая ключевой результат последующей успешной беременности.1

Многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование (РКИ) с участием 446 женщин с лапароскопически подтвержденной внематочной трубной беременностью и здоровой контралатеральной трубой76 показало, что кумулятивная частота продолжающихся беременностей составила 60,7% после сальпинготомии и 56,2% после сальпингэктомии. Персистирующий трофобласт чаще возникал в группе сальпинготомии (14 [7%] против 1 [менее 1%]; относительный риск [ОР] 15,0, 95% ДИ 2,0–113,4). Повторная внематочная беременность возникла у 18 женщин (8%) в группе сальпинготомии и у 12 (5%) в группе сальпингэктомии (RR 1.6, 95% ДИ 0,8–3,3). Сделан вывод, что у женщин с внематочной трубной беременностью и здоровой контралатеральной трубой сальпинготомия не приводит к значительному улучшению перспектив фертильности по сравнению с сальпингэктомией.

Уровень доказательности 1+

Более высокие показатели последующей внутриматочной беременности были обнаружены, если сальпинготомия выполнялась, а не сальпингэктомия у женщин с факторами, снижающими фертильность в анамнезе (предыдущая внематочная беременность, повреждение контралатеральной трубы, предшествующая абдоминальная хирургия, предшествующее воспалительное заболевание органов малого таза).Одно исследование77 показало, что частота последующих внутриматочных беременностей у таких женщин составляет 75% при сальпинготомии и 40% при сальпингэктомии. Однако частота последующих внутриматочных беременностей превышала 90% в обеих группах у женщин без факторов, снижающих фертильность.

Уровень доказательности 2–

Персистирующий трофобласт обнаруживается при отсутствии ожидаемого снижения уровня β-ХГЧ в сыворотке после первоначального лечения. Это в первую очередь проблема, возникающая после сальпинготомии, а не после сальпингэктомии.Хотя даже при наличии персистирующего трофобласта уровни β-ХГЧ могут вернуться к норме без осложнений78, это дает основания для наблюдения за женщинами с серийными измерениями β-ХГЧ после лечения и назначением метотрексата, если уровни стабилизируются или начинают расти. NICE1 рекомендует женщинам, перенесшим сальпинготомию, измерять уровень β-ХГЧ в сыворотке через 7 дней после операции, а затем еженедельно, пока не будет получен отрицательный результат.

В исследованиях сообщалось о стойком уровне трофобласта, равном 3.9-11,0% после сальпинготомии.79-82 Факторы, которые были предложены как повышающие риск развития персистирующего трофобласта, включают более высокие предоперационные уровни β-ХГЧ в сыворотке, быстрое предоперационное повышение уровня β-ХГЧ в сыворотке и большие объемы маточных труб. Однако для этого нет убедительных доказательств, и в настоящее время не выявлено определенных факторов риска для прогнозирования его после сальпинготомии.82

Уровень доказательности 3

5.1.2 Фармакологический менеджмент

Метотрексат в дозе 50 мг/м ² широко применялся в виде однократной дозы вместо повторной хирургической процедуры, хотя официальных сравнительных исследований не проводилось.Сообщалось также о профилактическом применении метотрексата во время лапароскопической сальпинготомии, и в одном рандомизированном исследовании [83] по сравнению с одной простой сальпинготомией было отмечено значительное снижение частоты персистирующих трофобластов (1,9% против 14,5%; ОР 0,13, 95% ДИ 0,02–0,97).

Уровень доказательности 1–

Системный метотрексат является наиболее часто используемым препаратом для фармакологического лечения трубной внематочной беременности.РКИ, сравнивающие метотрексат с лапароскопической хирургией84, 85, показали, что метотрексат столь же эффективен, как и хирургия, в некоторых случаях трубной внематочной беременности.

Уровень доказательности 1–

Хотя метотрексат можно вводить в виде многократных доз, чаще всего его вводят в виде однократной внутримышечной дозы 50 мг/м ² (см. Приложение II).86 Уровни β-ХГЧ в сыворотке измеряют на 4 и 7 дни после метотрексат.Если уровень β-ХГЧ снижается более чем на 15% между 4 и 7 днями, уровни β-ХГЧ измеряют еженедельно, пока он не станет менее 15 МЕ/л. Если уровень не снижается на 15%, следует рассмотреть возможность повторного трансвагинального УЗИ для исключения эктопической сердечной деятельности плода и наличия значительного гемоперитонеума. Затем можно рассмотреть вопрос о введении второй дозы метотрексата.86

В целом, показатели эффективности однократной дозы метотрексата при внематочной трубной беременности колеблются в пределах 65–95%, при этом 3–27% женщин нуждаются во второй дозе.87 Показатели успеха значительно различаются из-за разных критериев включения. В обзоре Kirk et al. 87 некоторые исследования включали PUL и предполагали, но не визуализировали ультразвуком внематочную беременность. Другие исследования87 включали случаи с уже сниженным уровнем β-ХГЧ в сыворотке, который, безусловно, разрешился бы без какого-либо вмешательства. Крупнейшее отдельное исследование на сегодняшний день88 касалось 559 случаев внематочной беременности, где эффективность метотрексата составила 90,7% (507/559).

Есть несколько предикторов успеха:

Исходный уровень β-ХГЧ в сыворотке
Показатели успеха выше при более низких уровнях β-ХГЧ.Сообщалось о показателях успеха 81–98%, если уровни β-ХГЧ в сыворотке ниже 1000 МЕ/л, по сравнению только с 38%, если уровни β-ХГЧ выше 5000 МЕ/л.32, 89, 90
Ультразвуковая картина внематочной беременности
Наличие желточного мешка, полюса плода и/или сердечной деятельности плода являются важными предикторами неудачи [32, 88, 91-93]. Показатели успеха выше, когда плодное яйцо не визуализируется.
Изменения уровня β-ХГЧ в сыворотке до лечения
Чем меньше повышение уровня β-ХГЧ до введения метотрексата, тем выше шанс на успешное медикаментозное лечение. Повышение уровня β-ХГЧ до 11–20 % за 48 часов до введения метотрексата было связано с более высокими показателями успеха.89, 94
Снижение уровня β-ХГЧ с 1-го по 4-й день после приема метотрексата
При снижении уровня β-ХГЧ в сыворотке с 1-го по 4-й день после введения метотрексата показатель успеха составляет 88–100%, по сравнению с 42–62% при повышении уровня β-ХГЧ в сыворотке.95, 96

Уровень доказательности 3

Во время лечения метотрексатом женщинам следует рекомендовать избегать употребления алкоголя и витаминов, содержащих фолиевую кислоту.86

Возможны побочные эффекты, в том числе угнетение костного мозга, легочный фиброз, неспецифический пневмонит, цирроз печени, почечная недостаточность и язва желудка. Наиболее частыми побочными эффектами являются чрезмерный метеоризм и вздутие живота из-за образования газов в кишечнике, временное умеренное повышение активности печеночных ферментов и стоматит.97 Противопоказания к метотрексату перечислены в Приложении III.

Хороший кандидат на метотрексат имеет следующие характеристики:

гемодинамическая стабильность
низкий уровень β-ХГЧ в сыворотке, в идеале менее 1500 МЕ/л, но может достигать 5000 МЕ/л
сердечная деятельность плода не выявляется при ультразвуковом сканировании
уверенность в отсутствии внутриматочной беременности
готовность прийти на последующее наблюдение
нет данных о чувствительности к метотрексату.

NICE1 рекомендует, чтобы метотрексат был терапией первой линии для женщин, которые могут вернуться для последующего наблюдения и у которых есть:

без выраженной боли
неразорвавшаяся внематочная беременность с массой менее 35 мм без видимого сердцебиения
сывороточный β-ХГЧ от 1500 до 5000 МЕ/л
Внутриматочной беременности нет (подтверждено на УЗИ).

Однако перед введением метотрексата важно правильно поставить диагноз внематочной беременности. Поскольку в большинстве случаев внематочная беременность визуализируется как неоднородные массы, в таких случаях целесообразно повторить анализ β-ХГЧ в сыворотке через 48 часов. В случае снижения уровня β-ХГЧ в сыворотке может быть уместна выжидательная тактика. Если уровень β-ХГЧ в сыворотке повышается со скоростью, которая может свидетельствовать о жизнеспособной внутриматочной беременности, то перед назначением метотрексата рекомендуется повторное сканирование для проверки диагноза.Существует много документально подтвержденных случаев лечения женщин с подозрением на внематочную беременность метотрексатом [98]. Поэтому метотрексат никогда не следует назначать при первом посещении, за исключением случаев, когда диагноз внематочной беременности абсолютно ясен и подтверждена жизнеспособная внутриматочная беременность. исключено.99

Уровень доказательности 3

5.1.3 Выжидательная тактика

Выжидательная тактика является разумным вариантом для надлежащим образом отобранных и проконсультированных женщин.Они должны хотеть и быть в состоянии присутствовать на последующем наблюдении, испытывать минимальную боль и иметь низкий или снижающийся уровень β-ХГЧ в сыворотке. Зарегистрированные показатели успеха варьируются от 57 до 100% и сильно зависят от выбора случая.100

Уровень доказательности 3

Показатели успеха обратно пропорциональны уровням β-ХГЧ в сыворотке, причем более низкие показатели успеха связаны с более высокими исходными уровнями β-ХГЧ в сыворотке. В одном исследовании101 сообщалось о показателях успеха 96% при уровне β-ХГЧ в сыворотке менее 175 МЕ/л и 66% при уровне β-ХГЧ в сыворотке 175–1500 МЕ/л.В других исследованиях102, 103 сообщалось о показателях успеха 80–90%, если уровни β-ХГЧ в сыворотке ниже 1000 МЕ/л, и 60–67%, если уровни β-ХГЧ ниже 2000 МЕ/л.

Проспективное обсервационное исследование4 женщин с внематочной трубной беременностью показало, что более 30% из них можно успешно вести выжидательно: 146 из 333 внематочных беременностей были выжидательно выдержаны с показателем успеха 71,2% (104/146). Критериями выбора для выжидательной тактики были клиническая стабильность без болей в животе, отсутствие признаков значительного гемоперитонеума при ультразвуковом сканировании, внематочная беременность со средним диаметром менее 30 мм без признаков эмбриональной сердечной деятельности, уровень β-ХГЧ в сыворотке менее 1500 МЕ/л и согласие женщины.Все женщины наблюдались до тех пор, пока уровень β-ХГЧ в сыворотке не стал менее 20 МЕ/л. Протокол был индивидуальным в каждом случае, так что интервал повторных тестов на β-ХГЧ варьировал от 2 до 7 дней. Выжидательная тактика прекращалась, если женщина отказывалась от нее, если у нее была сильная боль или если уровень β-ХГЧ в сыворотке демонстрировал устойчивое повышение или превышал 2000 МЕ/л во время последующего наблюдения.

Снижение уровня β-ХГЧ в сыворотке также является хорошим предиктором успеха.В одном исследовании89 было предложено использовать соотношение β-ХГЧ перед лечением (β-ХГЧ в сыворотке через 48 часов/β-ХГЧ в сыворотке через 0 часов) для прогнозирования вероятного успеха выжидательной тактики и медикаментозного лечения. Было обнаружено, что если соотношение β-ХГЧ меньше 0,8, выжидательная тактика, скорее всего, будет успешной. Общий показатель успеха выжидательной тактики в этом исследовании составил 72%.

Уровень доказательности 2+

Часто возникает вопрос, есть ли польза от назначения метотрексата по сравнению с выжидательной тактикой.Многоцентровое РКИ104 было проведено для оценки успешности лечения системным метотрексатом по сравнению с выжидательной тактикой у женщин с внематочной беременностью или ПУЛ с низкими или установившимися уровнями β-ХГЧ в сыворотке (менее 1500 МЕ/л и менее 2000 МЕ/л). для внематочной беременности и ПУЛ соответственно). Они обнаружили, что не было никакой разницы в частоте успеха первичной терапии однократной дозой метотрексата по сравнению с выжидательной тактикой, с показателями успеха 31/41 (76%) и 19/32 (59%) соответственно.Тем не менее, большинство случаев были PULs только с 15 (15/73; 21%) визуализированных внематочных беременностей.

Уровень доказательности 1+

5.2 Какие существуют варианты хирургического, фармакологического или консервативного лечения шеечной беременности?

Медикаментозное лечение метотрексатом может рассматриваться при эктопии шейки матки.

Степень рекомендации: D

Хирургические методы лечения связаны с высокой частотой неудач и должны быть зарезервированы для женщин, страдающих опасными для жизни кровотечениями.

Степень рекомендации: D

Ранняя и точная диагностика является ключевым фактором в консервативном ведении цервикальной беременности. Гестационный возраст менее 12 ⁺⁰ недель, отсутствие сердечной деятельности плода и более низкие уровни β-ХГЧ в сыворотке связаны с более успешным консервативным лечением.105, 106 В литературе описано множество методов (дилатация и выскабливание, системное метотрексат, местное введение хлорида калия или метотрексата).107 Ретроспективный обзор108 62 случаев цервикальной внематочной беременности оценил эффективность системного введения метотрексата при лечении цервикальной внематочной беременности примерно в 91%. Однако не было стандартного протокола применения метотрексата, и в успешных случаях требовалось хирургическое уменьшение объема или местное введение метотрексата в дополнение к системной терапии. Показано, что срок гестации более 9 ⁺⁰ недель, уровень β-ХГЧ более 10 000 МЕ/л, длина темя-крестца более 10 мм и сердечная деятельность плода ассоциированы с более высоким риском первичной неудачи лечения. цервикальной внематочной беременности системным метотрексатом.Кроме того, комбинированная терапия с интраамниотической инъекцией, по-видимому, увеличивала шансы на успешное лечение в этом ретроспективном исследовании.

Уровень доказательности 2–

Описан ряд дополнительных методов остановки кровотечения при лечении цервикальной внематочной беременности; к ним относятся перевязка маточных артерий и эмболизация маточных артерий (ЭМА)109

В серии случаев 110 сообщается об успешном применении этих методов в сочетании с интрацервикальным или системным введением метотрексата, но число зарегистрированных случаев невелико, а сопутствующие осложнения включают инфекцию, инфаркт матки, повреждение седалищного нерва и некроз мочевого пузыря или прямой кишки.

Традиционно внематочная цервикальная беременность лечилась дилатацией и выскабливанием с дополнительными мерами, направленными на уменьшение объема кровотечения.107 Однако частота чрезмерных кровотечений, требующих гистерэктомии, была высокой, и поэтому ее использование должно быть ограничено теми женщинами, для которых альтернативные меры не подходит.34

Совсем недавно была описана небольшая серия случаев111 из пяти женщин с цервикальной внематочной беременностью, которым была проведена гистероскопическая резекция и ЭМА.Ни одна из женщин не нуждалась в переливании крови или дополнительных методах. Тем не менее, ЭМА связана с осложнениями, и долгосрочных исследований этих женщин не проводилось.

Уровень доказательности 3

5.3 Какие существуют варианты хирургического, фармакологического или консервативного лечения беременности с рубцом после кесарева сечения?

Степень рекомендации: D

На сегодняшний день известно 35 случаев продолжающейся беременности с рубцом от кесарева сечения, которые были диагностированы в первом триместре, когда женщины предпочли сохранить беременность.112–115 Было 27 живорождений и 22 беременности, закончившихся экстренной гистерэктомией в гестационном возрасте. в диапазоне от 15 до 38 недель из-за кровотечения и болезненного прилегания плаценты. Имеются также многочисленные небольшие серии случаев и сообщения о случаях42 внутрибрюшного разрыва и тяжелого вагинального кровотечения в момент постановки диагноза или после вмешательства.В отчете Центра исследований матери и ребенка за 2006–2008 годы было зарегистрировано шесть материнских смертей из-за кровотечения у женщин с кесаревым сечением в анамнезе,116 хотя место имплантации не всегда определялось.

Было проведено очень мало небольших рандомизированных исследований лечения беременности с рубцом от кесарева сечения.117 Как и ожидалось для редкого состояния, совокупность доказательств в остальном состоит из серий случаев и их обзоров.37, 39, 40, 118-120 один систематический обзор исследований, сообщающих о результатах лечения пяти или более пациентов.121

Первичное лечение заключается в применении метотрексата, который можно вводить путем местной инъекции в плодное яйцо под ультразвуковым контролем или системно путем внутримышечной инъекции. Местная инъекция кажется более эффективным средством прерывания беременности.40 Недостаток медикаментозного лечения заключается в том, что трофобласт остается на месте; существует риск кровотечения из-за дегенерации оставшейся, часто очень сосудистой ткани плаценты, поэтому некоторые авторы выступают за использование отсасывания в дополнение к метотрексату для ускорения разрешения и снижения риска непредсказуемого кровотечения в последующем периоде.122 Хирургическое лечение заключается либо в эвакуации плода (с помощью аспирации или гистероскопической резекции)123, либо в открытой,124 лапароскопической125 или трансвагинальной процедуре иссечения плода.126, 127 шейный серкляж, введение катетера Фолея или ЭМА в качестве дополнительных гемостатических мер.39, 117, 128-130 Эксцизионные методы имеют преимущество, заключающееся в восстановлении рубца, но эти процедуры технически более сложны и инвазивны, и неизвестно, остается ли рубец Репарация снижает риск повторной беременности с рубцом после кесарева сечения или разрыва рубца при будущих беременностях.

Выжидательная тактика может быть подходящей для женщин с маленьким, нежизнеспособным рубцом при беременности и может быть рассмотрена, если беременность частично имплантирована в рубец и прорастает в полость матки, при условии, что женщину проконсультировали относительно связанных с этим потенциальных рисков, кровотечения и патологического сращения плацентации, и она отказывается от прерывания беременности.114, 119

Уровень доказательности 3

Ведение беременности с продолжающимся рубцом во втором триместре беременности является сложной задачей из-за высокого риска материнской заболеваемости и гистерэктомии, какой бы подход ни был выбран.В этих случаях риск хирургического вмешательства должен быть сбалансирован с риском продолжения беременности с целью достижения потенциально жизнеспособного гестационного возраста. Женщинам с такой беременностью следует разработать пакет мер по уходу за патологически приросшей плацентой, а также план экстренного вмешательства в случае кровотечения или разрыва [131, 132

5.4 Какие существуют варианты хирургического, фармакологического или консервативного лечения интерстициальной беременности?

Нехирургическое лечение является приемлемым вариантом при стабильной интерстициальной беременности.

Степень рекомендации: D

Выжидательная тактика подходит только для женщин с низким или значительно снижающимся уровнем β-ХГЧ, у которых добавление метотрексата может не улучшить исход.

Степень рекомендации: D

Хирургическое лечение путем лапароскопической резекции роговицы или сальпинготомии является эффективным вариантом.

Степень рекомендации: D

Альтернативные хирургические методы могут включать гистероскопическую резекцию под лапароскопическим или ультразвуковым контролем.

Степень рекомендации: D

Недостаточно данных о безопасности и осложнениях при будущих беременностях, чтобы рекомендовать другие нехирургические методы.

Степень рекомендации: D

Вероятный успех консервативного лечения определяется исходным уровнем β-ХГЧ в сыворотке.133 Варианты консервативного лечения включают выжидательную тактику или фармакологический подход с использованием местного или системного метотрексата.

В серии случаев 42 женщин с интерстициальной беременностью,133 у женщин с успешным исходом после выжидательной и медикаментозной тактики134 были обнаружены более низкие исходные уровни β-ХГЧ, чем у тех, у которых не было результата (3216 МЕ/л по сравнению с 15 900 МЕ/л). P < 0.05). Показатель успеха 89,5% был обнаружен в другой серии случаев 19 женщин с выжидательной тактикой.134

В обсервационном исследовании135 с участием 17 женщин с диагнозом интерстициальная беременность, получавших системный метотрексат в дозе 50 мг/м ² , не было зарегистрировано осложнений, в то время как в другом исследовании133 сообщалось о побочных эффектах у 40% женщин, получавших системный метотрексат. В австралийской серии случаев136 из 13 интерстициальных беременностей однократная доза внутривенного метотрексата и пероральная фолиновая кислота оказались успешными (уровень успеха 91%).Другие описанные методы включают трансвагинальную аспирацию экзоцеломической жидкости из плодного яйца под ультразвуковым контролем с последующей интравагинальной инъекцией 25 мг метотрексата с/без 0,2–0,4 мэкв хлорида калия. с преимуществами меньшего количества побочных эффектов и возможностью одновременного проведения эмбриоцида, если это необходимо. Недостатком является то, что это технически более сложная процедура. Было показано, что эмбриоцид повышает вероятность успеха процедуры.36, 92, 137

Сообщалось о различных эндоскопических подходах, таких как электрокаутеризация, наложение эндопетли или опоясывающий шов перед эвакуацией зародыша.138 Moon и соавт.139 описали технику использования сильно разбавленного вазопрессина для гемостаза во время лапароскопической хирургии (1 ампула [20 ЕД]). вазопрессина, разведенного в 1000 мл физиологического раствора [1000-кратное] и 150–250 мл [0,02 Ед/мл] разведенного вазопрессина, введенного в матку ниже интерстициальной беременности).Другие сообщали о лапароскопической гемостатической технике наложения швов140 и лапароскопической резекции с использованием техники «кисетного шнура»141

Также сообщалось об успешной гистероскопической резекции интерстициальных беременностей под лапароскопическим контролем и ультразвуковым контролем. было описано.

Другие зарегистрированные нехирургические методы включают селективную ЭМА, используемую в сочетании с метотрексатом для уменьшения кровотечения.стр. 144-146 Недостатками этого метода являются неопределенность в отношении безопасности и осложнений при будущих беременностях. В случае 12-недельной интерстициальной беременности с неудачным системным введением метотрексата [147] сообщалось об успешном лечении с использованием внутриамниотической инъекции этопозида, ингибитора топоизомеразы II, используемого при лечении гестационной трофобластической болезни.

Уровень доказательности 3

5.5 Какие существуют варианты хирургического, фармакологического или консервативного лечения роговой беременности?

Роговая беременность должна вестись путем иссечения рудиментарного рога посредством лапароскопии или лапаротомии.

Степень рекомендации: D

Описаны консервативные, лапароскопические и открытые хирургические методы лечения. Сообщалось о нескольких случаях введения метотрексата и хлорида калия до последующего лапароскопического иссечения рудиментарного рога.148 Однако, чтобы избежать рецидива, удаление рудиментарного рога кажется лучшим подходом. Лапароскопическая техника безопасна, но следует обратить внимание на возможность аномалий мочевыводящих путей, которые могут быть связаны с однорогой маткой.Этот метод включает иссечение фиброзного тяжа, прикрепляющего рудиментарный рог к однорогой матке, с удалением рудиментарного рога через вторичный порт.149

Уровень доказательности 3

5.6 Какие существуют варианты хирургического, фармакологического или консервативного лечения яичниковой беременности?

Окончательное хирургическое лечение предпочтительнее, если лапароскопия требуется для постановки диагноза внематочной беременности яичников.

Степень рекомендации: D

Хирургия с минимальным доступом в настоящее время является методом выбора при внематочной беременности на яичниках.Удаление продуктов зачатия путем энуклеации или клиновидной резекции (при наличии большой эктопической массы) предпочтительнее.150 Прямое вылущивание продуктов зачатия из яичника сводит к минимуму повреждение окружающей ткани яичника. Гемостаз может быть достигнут электрокоагуляцией или наложением швов. Оофорэктомия иногда требуется при сопутствующей патологии ипсилатеральных яичников или обильном кровотечении.150

Был предпринят ряд успешных и безуспешных попыток лечения яичниковой внематочной беременности системным метотрексатом.В одной серии151 при использовании только метотрексата частота неудач составила 40%. Однако все случаи успешного лечения метотрексатом были диагностированы лапароскопически. Не существует определенных критериев отбора, схем лечения или последующего наблюдения.

Уровень доказательности 3

5.7 Какие существуют варианты хирургического, фармакологического или консервативного лечения брюшной беременности?

Лапароскопическое удаление — вариант лечения ранней брюшной беременности.

Степень рекомендации: D

Возможными альтернативными методами лечения могут быть системный метотрексат с фетоцидом под ультразвуковым контролем.

Степень рекомендации: D

При абдоминальной беременности на поздних сроках следует проводить лапаротомию.

Степень рекомендации: D

Лапароскопическое лечение является безопасным и эффективным вариантом ведения брюшной беременности, когда диагноз поставлен на ранней стадии и место имплантации не затрагивает сосудистую область.Лапароскопическое лечение связано с сокращением времени операции, кровопотери и продолжительности пребывания в стационаре по сравнению с лапаротомией.152

Сообщалось об очень небольшом числе случаев нехирургического лечения ранней брюшной беременности. К ним относятся случаи лечения только внутримышечным введением метотрексата и в сочетании с внутримешочковой инъекцией метотрексата.137, 153

Метотрексат также использовался в качестве дополнительного лечения к хирургическому вмешательству.70

Абдоминальная беременность на поздних сроках связана со значительной заболеваемостью и смертностью матери и плода,154 и после установления диагноза следует незамедлительно провести лапаротомию.68, 152 Хирургический доступ следует планировать таким образом, чтобы избежать рассечения плаценты. Плаценту можно оставить на месте, если сосудистое прикрепление затрагивает крупные сосуды или жизненно важные структуры и ожидается спонтанная резорбция. перитонит), но летальность ниже, чем при его удалении.156 Описаны адъювантная терапия метотрексатом157 и селективная артериальная эмболизация152.

Уровень доказательности 3

5.8 Какие существуют варианты хирургического, фармакологического или консервативного лечения гетеротопической беременности?

Внутриматочная беременность должна учитываться в плане ведения.

Степень рекомендации: B

Метотрексат следует рассматривать только в том случае, если внутриматочная беременность нежизнеспособна или если женщина не желает продолжать беременность.

Степень рекомендации: D

Местная инъекция хлорида калия или гиперосмолярной глюкозы с аспирацией содержимого мешка является вариантом для клинически стабильных женщин.

Степень рекомендации: D

Выжидательная тактика является вариантом при гетеротопической беременности, когда по данным УЗИ беременность нежизнеспособна.

Степень рекомендации: D

Подход к ведению гетеротопической беременности должен учитывать прогноз внутриматочной беременности и пожелания женщины относительно ее окончательного исхода.158

Уровень доказательности 2++

Метотрексат не подходит для лечения женщин с гетеротопической беременностью, имеющих жизнеспособную внутриматочную беременность или желающих сохранить беременность. Таким образом, метотрексат следует вводить с очень осторожной осторожностью, так как даже местная инъекция повлияет на течение внутриматочной беременности.159 К женщинам с жизнеспособной беременностью, которые не хотят продолжать беременность, применяются положения Закона об абортах.

Уровень доказательности 4

Медикаментозное лечение с использованием местных инъекций гиперосмолярной глюкозы во внематочный мешок или хлорида калия либо в плодный полюс, если это возможно, либо в мешок, если нет, наряду с аспирацией содержимого мешка минимизирует риски, связанные с сопутствующей внутриматочной беременностью, при хирургических вмешательствах. Этим женщинам необходимо ультразвуковое наблюдение, чтобы гарантировать разрешение внематочной беременности, поскольку уровни β-ХГЧ не могут быть использованы.Этот подход был описан для интерстициальной, кесарева сечения и цервикальной гетеротопической беременности.160, 161

У гемодинамически нестабильных женщин с гетеротопической беременностью должно быть проведено хирургическое лечение.162 У гемодинамически стабильных женщин с легкодоступной внематочной беременностью, такой как трубная, цервикальная или интерстициальная гетеротопическая беременность, хирургическое удаление также возможно. .163, 164 Во время лапароскопии следует соблюдать осторожность, чтобы избежать катетеризации или манипуляций с маткой.165, 166

Описано выжидательное ведение интерстициальной гетеротопической беременности у бессимптомной женщины с ультразвуковым подтверждением отсутствия интерстициальной беременности.167, 168

Уровень доказательности 3

6 Нужен ли резус-отрицательным женщинам с внематочной беременностью анти-D иммуноглобулин?

Степень рекомендации: D

Сообщалось об аллоиммунизации после внематочной беременности, и 25% случаев внематочной беременности с разрывом труб связаны со значительным количеством фетальных клеток в кровотоке матери.169

Уровень доказательности 2–

Тем не менее, исследований по оценке использования анти-D-профилактики у женщин с внематочной беременностью не проводилось.

Женщины, подвергшиеся хирургическому лечению внематочной беременности, могут подвергаться более высокому риску сенсибилизации из-за смешивания крови плода и матери.1

Недостаточно доказательств относительно риска аллоиммунизации, связанного с медикаментозным и выжидательным ведением внематочной беременности. Тем не менее, риск смешения крови плода и матери после консервативного или медикаментозного лечения считается низким. .170

Уровень доказательности 4

7 Каковы долгосрочные перспективы фертильности после внематочной беременности?

Степень рекомендации: D

Степень рекомендации: C

Женщинам, получающим метотрексат для лечения трубной внематочной беременности, следует сообщить об отсутствии влияния на овариальный резерв.

Степень рекомендации: D

Женщинам, получающим лечение ЭМА и системным метотрексатом по поводу нетрубной внематочной беременности, следует сообщить, что при последующих беременностях сообщалось о живорождениях.

Степень рекомендации: D

Женщинам, перенесшим лапароскопическое лечение яичниковой беременности, можно сообщить, что у них в будущем хорошие перспективы фертильности.

Степень рекомендации: D

Несколько исследований, сравнивающих хирургические методы, медикаментозное и хирургическое лечение, а также хирургическое и выжидательное ведение, подтвердили отсутствие статистических различий в частоте повторной внематочной беременности, при этом в большинстве долгосрочных последующих исследований указана частота около 18.5%.171, 172

Уровень доказательности 1+

Нет различий в показателях проходимости маточных труб по данным гистеросальпингографии у женщин, у которых трубная внематочная беременность велась выжидательно или медикаментозно в ипсилатеральной трубе, или среди тех, у кого велась выжидательно, медикаментозно или хирургически в контралатеральной трубе.173

Было показано, что у женщин с бесплодием в анамнезе, особенно в возрасте старше 35 лет, радикальная операция связана с более низкими показателями последующей внутриматочной беременности по сравнению с консервативным хирургическим или медикаментозным лечением.77, 174

Уровень доказательности 2–

РКИ показали, что будущие результаты фертильности не отличаются для женщин, получающих медикаментозное лечение, консервативную или радикальную хирургию,175 или консервативную или радикальную хирургию.171 В других сериях случаев172 также не было продемонстрировано различий в будущей фертильности при выжидательной тактике по сравнению с радикальной хирургией.

Уровень доказательности 1–

В нескольких исследованиях176-178 изучались различные показатели овариального резерва после медикаментозного лечения трубной внематочной беременности и был сделан вывод об отсутствии влияния на антимюллеровский гормон, количество антральных фолликулов или реакцию яичников.Имеются некоторые доказательства того, что если лечение бесплодия возобновляется в течение 180 дней приема метотрексата, выход ооцитов ниже, но размер исследования был небольшим.179

Небольшая серия клинических случаев180, изучающая будущую фертильность женщин, проходящих лечение ЭМА и системным метотрексатом по поводу нетрубной эктопии, показала, что из 12 женщин, пытавшихся забеременеть после лечения, 83% забеременели, а 58% имели живорождение.

Будущие исходы фертильности у женщин, перенесших лапароскопическую операцию по поводу внематочной беременности на яичниках, были изучены в небольшой серии случаев181, которая показала, что 100% повторно забеременели, а 83% достигли живорождения.

Уровень доказательности 3

8 Какую поддержку и консультирование следует предложить женщинам, проходящим лечение от внематочной беременности?

Степень рекомендации: D

Тренировка мышечной релаксации может быть полезна женщинам, проходящим лечение внематочной беременности метотрексатом.

Степень рекомендации: C

Женщинам, получающим метотрексат, рекомендуется подождать не менее 3 месяцев, прежде чем пытаться снова забеременеть.

Степень рекомендации: D

Психологические последствия ранней потери беременности могут серьезно повлиять на значительную часть женщин, их партнеров и семей.182, 183

Планы последующего наблюдения должны быть четко записаны в письме о выписке из клиники ранней беременности. Женщинам должна быть предоставлена письменная информация о вариантах лечения, последующем наблюдении и наличии местных и национальных служб поддержки.184

Уровень доказательности 2–

Исследование, посвященное психологическим исходам85, показало, что при сравнении хирургических и медикаментозных методов ведения внематочной беременности разница незначительна.

Около половины женщин с внематочной беременностью страдают выраженной реакцией горя, при этом женщины без детей имеют более высокие баллы по шкале перинатального горя. об исходе их беременности.186

Уровень доказательности 3

РКИ187 с участием женщин, получавших лечение метотрексатом по поводу внематочной беременности и получавших адъювантную тренировку мышечной релаксации с использованием методики Бернштейна и Борковека188, показало, что у женщин в группе мышечной релаксации было меньше беспокойства и улучшилось связанное со здоровьем качество жизни при выписке из больницы, чем в контрольной группе. которым не проводилась адъювантная миорелаксация.

Уровень доказательности 1–

Производители метотрексата рекомендуют 3-месячный интервал после применения до зачатия из-за того, что он может оставаться в некоторых органах в течение длительного времени, а также из-за беспокойства по поводу последующей беременности и развития плода. Небольшое когортное исследование189, в котором изучалась частота пороков развития у тех женщин, которые забеременели в течение 3 месяцев после воздействия метотрексата, показало более высокую, чем ожидалось, частоту серьезных пороков развития. Однако зачатие в течение 3 месяцев после приема метотрексата не следует рассматривать как показание для прекращения приема метотрексата.190

Уровень доказательности 2–

9 Обслуживание и обучение

9.1 Каковы наиболее подходящие условия для ведения женщин с внематочной беременностью?

Поставщики медицинских услуг на ранних сроках беременности должны предоставить 7-дневную услугу оценки ранней беременности с прямым доступом для женщин, направленных врачами общей практики и отделениями неотложной помощи, т. е. в соответствии с текущими рекомендациями NHS.Доступные средства для ведения пациентов с подозрением на внематочную беременность должны включать диагностические и терапевтические алгоритмы, трансвагинальное ультразвуковое исследование и определение уровня β-ХГЧ в сыворотке.

Степень рекомендации: ✓

В соответствии с рекомендациями NICE, содержащимися в руководствах по ведению осложнений на ранних сроках беременности и в группах исследования RCOG1, 182 женщины с подозрением на внематочную беременность должны находиться под наблюдением в специализированных клиниках ранней беременности.

В идеале эти клиники должны быть расположены в специально отведенном месте с соответствующим персоналом и должны быть доступны ежедневно, 7 дней в неделю.Если средство для направления женщин на прием в течение 24 часов недоступно, то должно быть средство для направления женщин в другое место для специализированного клинического обследования и сканирования, то есть в гинекологическое отделение или отделение неотложной помощи со специализированной гинекологической поддержкой.1, 191

Лапароскопическая сальпинготомия не является частью основного курса обучения гинекологов, и опрос показал, что 51% слушателей не обладали навыками, необходимыми для выполнения сальпинготомии в случае необходимости.192 Услуги должны быть организованы таким образом, чтобы была доступна соответствующая поддержка со стороны старшего персонала, обученного всем хирургическим методам.

Уровень доказательности 4

Учитывая, что беременность после кесарева сечения встречается редко, потенциально трудно диагностируется и имеет много различных вариантов лечения, клинически стабильные женщины должны находиться под наблюдением многопрофильной команды, имеющей опыт в этой области.

9.2 Каковы последствия обучения для тех, кто ведет женщин с внематочной беременностью?

Клиницисты, занимающиеся хирургическим лечением внематочной беременности, должны пройти соответствующую подготовку.Лапароскопическая хирургия требует соответствующего оборудования и обученного хирургического персонала.

Степень рекомендации: ✓

Клиницисты, выполняющие УЗИ для диагностики внематочной беременности, должны пройти соответствующую подготовку.

Степень рекомендации: ✓

Клиницисты, осуществляющие лечение с помощью иглы под ультразвуковым контролем, должны пройти соответствующую подготовку.

Степень рекомендации: ✓

Симуляторы виртуальной реальности можно использовать в качестве учебного пособия при сальпингэктомии.

Степень рекомендации: D

Медицинский персонал должен быть обучен в соответствии с требованиями учебной программы RCOG или ее эквивалента для выполнения как открытого, так и лапароскопического ведения внематочной беременности.193 Это должно включать безопасное использование монополярной и биполярной диатермии. Они также должны быть обеспечены подходящим эффективным современным оборудованием для проведения безопасных хирургических вмешательств.

Уровень доказательности 4

Персонал, использующий УЗИ для диагностики внематочной беременности, должен пройти ультразвуковой модуль RCOG по промежуточному УЗИ осложнений ранней беременности или пройти эквивалентную подготовку.

Завершение модуля повышения квалификации RCOG по неотложной гинекологии и ранней беременности не распространяется на независимую компетентность в технике иглы под ультразвуковым контролем. Клиницисты, применяющие такие методы, должны быть в состоянии представить доказательства обучения и журнал текущих случаев и их осложнений.

В идеале оперирующий врач должен обладать навыками проведения соответствующего хирургического лечения, т.е.сальпингэктомия и сальпинготомия. Если они этого не делают, то должна быть доступна поддержка по вызову, если потребуются другие процедуры, и обеспечить обучение на рабочем месте.

Исследования показали, что симуляторы виртуальной реальности обеспечивают реалистичное обучение хирургическим процедурам, таким как сальпингэктомия.194, 195

Уровень доказательности 3

Процесс рассмотрения начнется в 2019 году, если не указано иное.

Отказ от ответственности

Королевский колледж акушеров и гинекологов выпускает руководства в качестве учебного пособия по надлежащей клинической практике.Они представляют признанные методы и приемы клинической практики, основанные на опубликованных данных, для рассмотрения акушерами-гинекологами и другими соответствующими специалистами в области здравоохранения. Окончательное решение относительно конкретной клинической процедуры или плана лечения должен принимать врач или другой сопровождающий в свете клинических данных, представленных пациентом, и доступных вариантов диагностики и лечения.

Это означает, что Руководящие принципы RCOG отличаются от протоколов или руководств, издаваемых работодателями, поскольку они не предназначены для использования в качестве предписывающих указаний, определяющих единый курс управления.Отступление от местных предписывающих протоколов или руководств должно быть полностью задокументировано в историях болезни пациента на момент принятия соответствующего решения.

Внематочная беременность – мочеполовая система

Авторы: Шахед Штайнер, доктор медицинских наук, и Катрин Такенака, доктор медицинских наук; Медицинская школа Макговерна в Центре медицинских наук Техасского университета в Хьюстоне

Под редакцией: Эрика Блазара, доктора медицины, Университет Роуэна,

Обновлено: 2019

Пример женщины

2 доставлен в отделение неотложной помощи с внезапно возникшей болью в правом нижнем квадранте живота, которая усиливалась в течение последнего дня.Последняя менструация у нее была 7 недель назад, хотя она сообщает о недавних кровянистых выделениях из влагалища. Она ведет активную половую жизнь с несколькими партнерами, непостоянно использует таблетки, содержащие только прогестин, для контрацепции, и в прошлом лечилась от воспалительного заболевания органов малого таза (ВЗОМТ).
Жизненно важные показатели: T 99F, АД 116/75, ЧСС 86, RR 18. У нее умеренный дистресс из-за болей. При осмотре брюшной полости у нее болезненность в правом нижнем квадранте при пальпации, а также отскок. При гинекологическом исследовании выявляют скудное количество крови в своде влагалища, слегка увеличенную матку, болезненность при движении шейки матки и правых придатках.
Цели
Описать факторы риска, связанные с внематочной беременностью
Обсудить роль тестирования в диагностике внематочной беременности
Объяснить варианты лечения внематочной беременности для пациентов с подозрением или подтвержденной внематочной беременностью
Введение
Внематочная беременность (ВБ) — это диагноз, который нельзя пропустить, и основная причина материнской смертности в первом триместре.Возникает в результате имплантации оплодотворенной яйцеклетки вне эндометрия матки. Хотя эктопии чаще всего встречаются в фаллопиевых трубах, они также могут возникать в яичниках, шейке матки, интерстиции миометрия и брюшной полости. Это потенциально опасное для жизни состояние возникает примерно в 2% всех беременностей.
Несмотря на улучшение диагностических возможностей, боль в животе у женщин фертильного возраста требует широкого дифференциального диагноза. Другие состояния с аналогичными проявлениями включают инфекцию мочевыводящих путей, аппендицит, самопроизвольный аборт, раннюю беременность, ВЗОМТ, кисту и/или перекрут яичника и тубоовариальный абсцесс.
Женщины с анатомическими аномалиями, врожденными или приобретенными, которые могут нарушать способность оплодотворенной яйцеклетки к имплантации в матку, подвержены риску ВП, в том числе с предшествующими операциями на маточных трубах (даже с перевязкой маточных труб), внематочной беременностью в анамнезе, использованием внутриматочных противозачаточных средств и предшествующим ПИД. Дополнительные факторы риска включают бесплодие или лечение бесплодия, преклонный возраст матери, курение, множественные половые партнеры и предшествующие операции на органах брюшной полости или таза. Хотя факторы риска важно учитывать, их отсутствие не исключает ВП.Около половины пациентов с ВП не имеют известных факторов риска.
Если у пациентки детородного возраста возникает какое-либо сочетание болей в животе и вагинального кровотечения, необходимо рассмотреть возможность ЭП, поскольку ранняя диагностика и лечение необходимы для снижения материнской смертности и сохранения фертильности в будущем.
Первоначальные действия и первичный осмотр
Первоначальная оценка пациента с подозрением на ВП должна быть сосредоточена на быстрой оценке основных показателей жизнедеятельности и ABC.Пациента следует поместить на мониторы и обеспечить внутривенный (в/в) доступ. В зависимости от гемодинамического статуса пациента может потребоваться внутривенное введение жидкостей или препаратов крови. У пациентов с признаками геморрагического шока может потребоваться переливание O-отрицательной крови и инициирование протоколов массивных переливаний. Наркотическая анальгезия должна вводиться по мере необходимости для контроля боли.
Первоначальный анализ крови у этих пациентов должен включать общий анализ крови, определение типа и скрининг, а также определение β-ХГЧ.Хотя качественный анализ мочи на β-ХГЧ часто бывает быстрее, существует риск ложноотрицательных результатов. Таким образом, у пациента с тревожными признаками и симптомами следует также назначить количественный анализ β-ХГЧ в сыворотке крови. Некоторым пациентам также могут быть показаны базовая метаболическая панель и исследования коагуляции.
Как и при травмах, сфокусированная абдоминальная сонография при травме (FAST) у постели больного может помочь быстро выявить свободную жидкость/гемоперитонеум у пациентов с подозрением на разрыв ВП. Сочетание положительного результата FAST на свободную жидкость и положительного теста на беременность следует рассматривать как прервавшуюся внематочную беременность, пока не будет доказано обратное.
Форма выпуска
Симптомы ВП развиваются по мере того, как растущий плод деформирует окружающие ткани или разрыв ВП приводит к раздражению брюшины. Обычно это происходит через 6-8 недель после последней менструации пациентки. Поскольку признаки и симптомы различаются, диагностика может быть сложной. Классическая триада вагинального кровотечения, болей в животе и аменореи не является ни чувствительной, ни специфичной для ЭП. У некоторых женщин с ВП симптомы могут отсутствовать или быть минимальными.Хотя о боли в животе сообщают в 97-98% случаев, качество и тяжесть боли сильно различаются. Вагинальное кровотечение встречается в 56-79% случаев, но может быть минимальным даже у критически больных пациентов. Диагноз ВП также следует рассматривать у женщин с обмороками или необъяснимой гипотензией.
Большинство пациентов с внебольничной энцефалопатией, за исключением случаев значительной кровопотери, имеют нормальные показатели жизнедеятельности. Тем не менее, всех пациентов с подозрением на ВП следует считать потенциально нестабильными, и следует предусмотреть возможность развития гемодинамической нестабильности.Болезненность при гинекологическом осмотре — наиболее частая находка при физикальном обследовании; однако у немногих пациентов будет пальпируемое тазовое образование. Важно помнить, что болезненность при движении шейки матки может быть признаком раздражения брюшины. Кроме того, ЭП нельзя исключить только на основании анамнеза и физического осмотра.
Диагностическое тестирование
Всем женщинам детородного возраста с абдоминальной или тазовой болью и/или вагинальным кровотечением по прибытии в отделение неотложной помощи следует сдать анализ мочи на беременность.Как упоминалось выше, при наличии тревожных признаков и симптомов следует заказать сывороточный анализ β-ХГЧ из-за риска ложноотрицательных результатов тестов мочи на беременность. Гемодинамически нестабильные пациентки в первом триместре с положительным тестом на беременность должны пройти EP и получить немедленную консультацию акушера-гинеколога.
β-ХГЧ – это гормон, вырабатываемый трофобластами. При нормальной внутриматочной беременности в первом триместре (ВМС) он удваивается каждые 48-72 часа. Дискриминационной зоной является самый низкий уровень β-ХГЧ, при котором ВМС должно быть видно на УЗИ (6000-6500 мМЕ/мл трансабдоминально, 1000-2000 мМЕ/мл трансвагинально).Однако у пациентов с β-ХГЧ < 100 мМЕ/мл могут возникать ВП (даже разрывные). Решение о УЗИ беременной пациентки с болью в животе и/или вагинальным кровотечением не должно основываться на уровне β-ХГЧ, поскольку его нельзя использовать для прогнозирования наличия ВП или ВГБ. Тем не менее, это может быть полезно для интерпретации результатов УЗИ и принятия решений.
Как указывалось ранее, прикроватная FAST может выявить свободную жидкость в брюшной полости/тазу, что вызывает подозрение в отношении разрыва внебрюшинного протока.Ультразвук также можно использовать для визуализации наличия или отсутствия ВГБ. Если нет опасений по поводу гетеротопической беременности (т. е. одновременных EP и IUP), наличие IUP исключает EP. Хотя гетеротопическая беременность в целом встречается редко (1/10 000–30 000 естественного зачатия), показатели вспомогательных репродуктивных технологий могут достигать 1/100.
Самым ранним ультразвуковым признаком ВГБ является двойной децидуальный мешок, появляющийся через 4,5-5 недель после НМП. В 5-6 недель обычно можно визуализировать желточный мешок, что гарантирует наличие ВГБ.Плодовый полюс и эмбриональная сердечная деятельность обычно видны к 6-7 неделям. Ультразвуковые данные, подтверждающие ВП, включают внематочный желточный мешок или эмбрион. Наличие придаточного образования или знака кольца маточных труб без ВГБ указывает на ВП.
Ультразвуковые изображения нормальных ранних ВБМ и эктопий можно найти по адресу:
Более сложная диагностическая дилемма возникает, когда ни ВБМ, ни образование в придатках не оцениваются на УЗИ, поскольку остаются ранняя беременность, аномальная ВБМ/самопроизвольный аборт и внематочная беременность. возможный.В этом случае уровень β-ХГЧ выше дискриминационной зоны увеличивает вероятность ВП. Для гемодинамически стабильных пациентов без выраженной боли в животе может потребоваться дальнейшее амбулаторное наблюдение серийных β-ХГЧ +/- повторное УЗИ для подтверждения диагноза.
Хотя кульдоцентез редко используется с тех пор, как стало доступно ультразвуковое исследование, кульдоцентез является прикроватной процедурой, которую можно проводить для обнаружения внутрибрюшинной крови у нестабильных пациентов с подозрением на ВП. После введения иглы через заднюю стенку влагалища в брюшное пространство получение более 2 мл несвертывающейся крови предполагает наличие гемоперитонеума и разрыва ВП.
Лечение
Варианты ведения пациентов с подозрением или подтвержденным ВП включают выжидательную тактику, медикаментозную терапию или оперативное вмешательство. Как правило, эти управленческие решения должны приниматься совместно с акушером-гинекологом. Резус-отрицательные беременные женщины с вагинальным кровотечением или подозрением на ВП должны получить 50 или 300 мкг анти-D-иммуноглобулина (RhoGAM) для предотвращения аллоиммунизации матери.
Пациентов с нестабильной гемодинамикой или с признаками разрыва ВП следует реанимировать так же, как и других пациентов с острым кровотечением с внутривенным введением жидкостей и/или продуктов крови.Следует срочно обратиться к акушеру-гинекологу, поскольку этим пациентам потребуется хирургическое вмешательство.
Стабильные пациенты с ВП могут лечиться медикаментозно с помощью метотрексата. Медикаментозное лечение может сохранить фертильность в будущем лучше, чем хирургическое вмешательство. Этот агент препятствует синтезу ДНК и репликации клеток плода, что приводит к инволюции беременности. 36% пациентов терпят неудачу при однократной терапии и нуждаются во второй дозе, если уровни β-ХГЧ не снижаются, как ожидалось.
MethoTrexate можно рассматривать в гемодинамически устойчивых пациентах:
без доказательств разрыва
с β-HCG <5000 Mu / ML
с жестами <4 см
без вещественной сердечной активности
Противопоказания :
Неспособность вернуться для последующей деятельности
Иммунодефицит
Почерик, печень или болезнь легочной болезни
болезни язвы
кровь.
Грудное вскармливание
боль в животе не редкостью через 2-3 дня после метотрексата администрации и должен быть дифференцирован от боли, связанной с разрывом EP.Пациентам, которые не могут или не получают терапию метотрексатом, требуется лапароскопия.
Пациенты с беременностью неизвестного происхождения (т. е. ни подтвержденной ВГБ, ни подтвержденной ВП) и уровнем β-ХГЧ выше дискриминационной зоны должны получить консультацию акушера-гинеколога при подозрении на ВП. Те, у кого уровень β-ХГЧ ниже дискриминационной зоны и нет сильного подозрения на ВП, могут лечиться выжидательно с 48-часовым последующим наблюдением для повторного β-ХГЧ +/- повторного УЗИ. Все пациенты с подозрением на ВП, выписанные из отделения неотложной помощи, должны получить инструкции вернуться для обследования в случае усиления боли, вагинального кровотечения, головокружения, обморока или слабости.
Жемчужины и ловушки
Пациентки с энцефалопатией имеют различные клинические проявления, и классические проявления в виде боли в животе, вагинального кровотечения и аменореи встречаются редко.
Хотя важно учитывать факторы риска ВП, их отсутствие не исключает ВП.
Все пациенты с подозрением на ВП должны считаться потенциально нестабильными, и следует принимать меры на случай развития гемодинамической нестабильности (например, частый мониторинг основных показателей жизнедеятельности, внутривенный доступ).
Тесты мочи на беременность могут давать ложноотрицательные результаты. Таким образом, пациенты с тревожными признаками и симптомами нуждаются в измерении уровня β-ХГЧ в сыворотке.
Дискриминационная зона для ультразвукового обнаружения ВБМ составляет 6000-6500 мМЕ/мл трансабдоминально и 1000-2000 мМЕ/мл трансвагинально. Однако у пациентов с β-ХГЧ < 100 мМЕ/мл могут возникать ВП (даже разрывные).
У пациенток, не беспокоящихся о гетеротопической беременности, наличие ВГБ эффективно исключает ВП.
Решения по ведению пациентов с подозрением или подтвержденным ВП обычно должны приниматься совместно с акушером-гинекологом.
Хирургическое вмешательство требуется пациентам с нестабильной гемодинамикой, разрывом ВП, невозможностью или неэффективностью терапии метотрексатом.
Пациентки с неустановленной беременностью и уровнем β-ХГЧ выше дискриминационной зоны должны получить консультацию акушера-гинеколога. Те, у кого уровень β-ХГЧ ниже дискриминационной зоны и без сильного подозрения на ВП, могут лечиться выжидательно с последующим 48-часовым наблюдением для повторного β-ХГЧ +/- повторного УЗИ
Пример из практики
5000 мМЕ/мл.Хотя трансвагинальное УЗИ не выявило ВГБ, визуализировалось образование в придатках, содержащее желточный мешок. Пациент был резус-положительным и, следовательно, не нуждался в RhoGAM. После консультации акушера-гинеколога было принято решение о назначении метотрексата, так как пациент был гемодинамически стабилен, не имел признаков разрыва ВП и не имел противопоказаний к медикаментозному лечению. Пациентка была выписана домой с «мерами предосторожности в отношении внематочной беременности». После тщательного наблюдения с помощью акушера-гинеколога было обнаружено, что серийные уровни β-ХГЧ снижаются соответствующим образом.
Ссылки

Комитет ACEP по клинической политике и подкомитет по клинической политике в отношении ранней беременности. Клиническая политика: критические вопросы начальной оценки и ведения пациентов, поступающих в отделение неотложной помощи на ранних сроках беременности. Энн Эмерг Мед. 2003 г.; 41:123-133. (PMID: 12514693)
Adhikari S, Blaivas M, Lyon M. Диагностика и ведение внематочной беременности с использованием прикроватного трансвагинального УЗИ в отделении неотложной помощи: 2-летний опыт.Am J Emerg Med. 2007 г.; 48:591-596. (PMID: 17606080)
Alkatout I, Honemeyer U, Strauss A, Tinelli A, Malvasi A, Jonat W, et al. Клиническая диагностика и лечение внематочной беременности. Акушерство Gynecol Surv. 2013; 68:571-581. PMID: 23
1)
Ankum W, Mol B, Van der Veen F, Bossuyt P. Факторы риска внематочной беременности: метаанализ. Фертил Стерил. 1996 год; 65:1093-1099. (PMID: 8641479)
Барнхарт К. Клиническая практика: внематочная беременность. N Engl J Med. 2009 г.; 361:379-387.(PMID: 19625718)
Бхатт С., Газале Х., Догра В. Сонографическая оценка внематочной беременности. Радиол Клин Норт Ам. 2007 г.; 45:549-560. (PMID: 17601508)
Брэнни С., Вулф Р., Мур Э., Альберт Н., Хайниг М., Местек М. и др. Количественная чувствительность УЗИ при обнаружении свободной внутрибрюшинной жидкости. J Травма. 1995 год; 39:375-380. (PMID: 7674411)
Дойчман М., Тубай А., Турок Д. Кровотечение в первом триместре. Ам семейный врач. 2009 г.; 79:985-992. (PMID: 19514696)
Гурель С.Внематочная беременность. УЗИ клин. 2008 г.; 3:331-343.
Джайн К. Гинекологические причины острой тазовой боли: УЗИ. УЗИ клин. 2008 г.; 3:1-12.
Хендрикс Э., Макнотон Х., Маккензи М.С. Кровотечения в первом триместре: оценка и лечение. Ам семейный врач. 2019; 99;166-174. (PMID: 30702252)
Ли Р., Дюпюи С., Чен Б., Смит А., Ким Ю.Х. Диагностика внематочной беременности в условиях неотложной помощи. Ультразвуковая эхография. 2018; 37: 78-87. (PMID: 236)
Левин Д.Внематочная беременность. Радиология. 2007 г.; 245:385-397. (PMID: 17940301)
Лин Э., Бхатт С., Догра В. Диагностические признаки внематочной беременности. Рентгенография. 2008 г.; 28:1661-1671. (PMID: 18936028)

Мукул Л., Тил С. Текущее лечение внематочной беременности. Obstet Gynecol Clin North Am. 2007 г.; 34:403-409. (PMID: 177)

Promes S, Nobay F. Подводные камни при кровотечениях в первом триместре. Emerg Med Clin North Am. 2010 г.; 28:219-234. (PMID: 19945608)

Робертсон Дж. Дж., Лонг Б., Койфман А.Мифы неотложной медицины: оценка внематочной беременности, факторы риска и представление. J Emerg Med. 2017; 53: 819-828. (PMID: 2

76)
Seeber BB. Внематочная беременность. В Т. Фальконе и В. Херд, Клиническая репродуктивная медицина и хирургия (1-е изд.). Филадельфия, Пенсильвания: Mosby Elsevier, 2007.
Stein JC, Wang R, Adler N, Boscardin J, Jacoby VL, Won G, et al. Ультрасонография врача неотложной помощи для оценки пациентов с риском внематочной беременности: метаанализ. Энн Эмерг Мед.2010 г.; 56: 674-683. (PMID: 20828874)
Tay J, Moore J, Walker J. Внематочная беременность. Уэст Дж. Мед. 2000 г.; 173:131-134. (PMID: 10
2)

Границы | Прогностическая аналитическая модель для диагностики внематочной беременности
Введение
Внематочная беременность (ВБ) является потенциально опасным для жизни осложнением при задержке лечения. Согласно данным Конфиденциального расследования материнской смертности (CEMD) в Соединенном Королевстве, материнская смерть является четвертой по значимости причиной смерти (1).Несмотря на всестороннюю медицинскую оценку, включающую оценку риска для пациента, клиническую оценку и исследования, уровень смертности в Соединенном Королевстве не снижается с 1991 года. Фактически, треть женщин с ВП не имеют клинических признаков, и до 10% протекают бессимптомно (2, 3). Установлено, что использование трансвагинального ультразвукового исследования (ТВС) повышает точность диагностики. Тем не менее, только 73,9% трубных ВП визуализировались при первоначальном TVS (4).
До недавнего времени было показано, что серийные измерения уровней хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) в сыворотке крови способствуют обнаружению ВП.Несмотря на данные многих исследований, характеристики ХГЧ в сыворотке по-прежнему не позволяли достаточно точно отличить пациентов с ВП от внутриматочной беременности или аборта (5). Несмотря на то, что более длительное наблюдение за уровнем ХГЧ в сыворотке крови может помочь определить гестацию, 32% случаев разрыва ВП обычно происходят в течение первых 48 часов, что является наиболее важным моментом для врачей, чтобы предложить вмешательство до разрыва. К сожалению, неопределенность в первоначальном диагнозе осталась, что привело к высокой смертности и риску бесплодия при следующей беременности (6).
Попытки разработать прогностическую модель начались в начале 20-го века для пациентов с ранней диагностикой ВП с использованием клинических данных, сывороточного маркера (ХГЧ и/или прогестерон) и данных УЗИ. Одной из широко известных статистических моделей, использующих сывороточный ХГЧ для прогнозирования ВП, является модель М1 и М4, разработанная Condous et al. (7). Принимая во внимание, что первая модель M1, по-видимому, имеет хорошую чувствительность и специфичность, положительная прогностическая ценность все еще низка. Позже модель М4, основанная на серийных значениях ХГЧ в сыворотке с интервалом в 48 часов, продемонстрировала лучшую прогностическую способность, но более низкую эффективность в разных популяциях (8).
Проблема выявления ВП среди пациенток с осложнениями беременности на ранних сроках имеет решающее значение, поскольку раннее выявление может снизить материнскую заболеваемость и смертность, а также сохранить фертильность в будущем. Несмотря на большое количество данных и исследований, безошибочной модели прогнозирования ВП не существует. Это исследование было направлено на создание эффективной прогностической модели для диагностики ВП и извлечения ассоциативных факторов внутри данных.
Материалы и методы
Дизайн исследования и предметы
Поперечное исследование было рассмотрено и одобрено Институциональным наблюдательным советом Медицинского департамента Королевской армии Таиланда перед проведением исследования с использованием электронных медицинских карт больницы Пхрамонгкутклао в период с октября 2010 г. по апрель 2020 г., в котором участвовали женщины с вагинальным кровотечением и/или болью в животе во время первый триместр беременности.Всем пациенткам выполнено трансвагинальное УЗИ. Критерии включения включали пациентов, у которых была проведена оценка и диагностирована беременность неизвестной локализации (БН), беременность без признаков внутриматочной беременности или внематочная беременность с помощью УЗИ при первом посещении. Пациенты с клиническими признаками разрыва ВП (клиническая нестабильность или признаки внутрибрюшного кровоизлияния) или имеющие какие-либо признаки внутриутробного гестационного содержимого или ВП (масса придатков, состоящая из полюса плода или движения сердца плода) при УЗИ во время первого визита были исключены. .
Основным интересующим исходом был окончательный диагноз ВП или не-ВП. Диагноз ВП был подтвержден послеоперационным патологическим результатом и паттерном измерения серийных уровней ХГЧ (плато или аномальные повышенные/пониженные паттерны) с неидентифицированными ворсинами хориона в полости матки или после медикаментозного лечения. В группе без ЭП окончательный диагноз включал угрожающий аборт, самопроизвольный аборт или выкидыш. Их необходимо было подтвердить патологическим результатом или последующим снижением уровня ХГЧ в сыворотке крови при невынашивании беременности или сохраняющейся внутриматочной беременности с помощью последующего ультразвукового исследования.
Были проанализированы и записаны демографические данные, факторы риска в анамнезе, клинические проявления, начальные уровни ХГЧ в сыворотке и результаты УЗИ, всего 22 фактора. Все факторы были извлечены и выбраны из обзоров литературы, чтобы получить статистическую значимость, соответствующую результатам нашего исследования.
Статистический анализ
Для прогнозирования ВП использовался метод логистической регрессии. Собранные данные были проверены, закодированы, а затем проанализированы с использованием STATA 15.1/IC (StataCorp).Данные были хронологически разделены на обучающую и тестовую выборки в соотношении 9:1. В обучающем наборе данных было рассчитано частотное распределение демографических характеристик и факторов для определения описательной статистики выборок. Бинарный логистический регрессионный анализ был использован для определения факторов риска, связанных с ВП. Величина связи была представлена как грубое отношение шансов (ОШ) с 95% доверительным интервалом (ДИ). А p < 0,05 считали статистически значимым.Различия, выявленные между подгруппами пациентов, считаются поводом для гипотез и требуют подтверждения в независимых исследованиях. Многофакторный анализ был выполнен для корректировки вмешивающихся факторов с использованием логистического регрессионного анализа с методом ввода, который является стандартной функцией программного обеспечения STATA для одновременного исключения (пошагового исключения) независимых факторов в модели. Все статистически значимые прогностические факторы в многофакторном анализе были использованы для создания оценки. Была рассчитана вероятность ВП, диагностированного с каждым значением балла, а затем были вычислены чувствительность, специфичность и точность различных предельных значений балла.Оценка максимального правдоподобия использовалась для получения коэффициентов из логистического регрессионного анализа. Оценка была применена к набору данных тестирования для проверки. Были выполнены алгоритмы оценки на основе коэффициентов регрессии, и была получена система оценки для диагностической модели ВП.
Результаты
Характеристики исследуемых групп населения
Из 1275 беременных, поступивших в ранние сроки беременности с осложнениями, выявлено 347 (27%) беременных с подозрением на ПЯУ при первоначальной диагностике.Средний возраст был 30 лет с 43,8% нерожавших. У 347 пациентов с ПУЛ 55% ( n = 191) были ВП, а 45% ( n = 156) не были ВП. Среди 156 пациенток без ВП у 20 (12,8%) была угроза прерывания беременности, у одной (0,6%) незрелая яйцеклетка, у одной (0,6%) подтекание желтого тела и у других 134 (85,9%) был самопроизвольный аборт. У большинства пациентов с ВП не было основного заболевания (88,5%), операций на органах малого таза в анамнезе (79,6%), ранее не было ВП (95,3%) и воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) в анамнезе (90.6%). Не было статистически значимой разницы в гестационном возрасте (ГВ) на момент постановки диагноза между пациентками с ВП (52,6 ± 16,1 дня) и пациентами без ВП (50,7 ± 15,8 дня). 97% пациентов с ВП не курили, и только 16,6% в настоящее время принимали таблетки для неотложной помощи. Что касается клинической картины и оценки, у 87,4% пациенток в группе ЭП была боль в животе, а у 74,3% из них были отмечены аномальные вагинальные кровотечения. Болезненность живота отмечалась у 69,1% пациентов с ВП и у 37.7% имели болезненность при движении шейки матки. С другой стороны, у 35,6% (68 из 191) пациентов с ВП был уровень ХГЧ в сыворотке ≥1000, в то время как у 45% пациентов с ВП анализ крови не проводился. По сравнению с пациентами без ВП, комплексное образование придатков и свободная жидкость в слепом мешке по данным первоначального ультразвукового исследования чаще встречались у пациентов с ВП, что составляло 87,4 против 17,3% и 62,3 против 17,3%, соответственно, как представлено в Таблица 1.
Таблица 1 . Демографические характеристики исследуемого населения.
Используя логистическую регрессию в обучающем наборе данных из 22 факторов, результаты выявили восемь значимых факторов в однофакторном анализе, демонстрирующих установленную связь с EP, включая текущее использование таблеток для неотложной помощи, боль в животе, обмороки, болезненность в животе, движение шейки матки болезненность, исходный уровень ХГЧ в сыворотке ≥1000 мМЕ/мл, ультразвуковые данные сложной эхогенности и обнаружение свободной жидкости в слепом мешке. Хотя в нашем однофакторном анализе не было обнаружено, что анамнез ВЗОМТ и предшествующий ВП являются статистически значимыми факторами, во многих литературных обзорах было доказано, что эти факторы являются клинически значимыми факторами риска ВП (9–12).Таким образом, мы выбрали историю PID и предыдущего EP для оценки в многофакторном анализе. Поэтапный метод с использованием обратного исключения для выбора факторов использовался в многофакторном анализе на основе предикторов и значимости p < 0,2. Мы обнаружили, что переменные в анамнезе ВЗОМТ, текущее использование таблеток для неотложной помощи, болезненность при движении шейки матки, начальный уровень ХГЧ в сыворотке ≥1000 мМЕ/мл и ультразвуковые данные комплексной эхогенности были статистически значимыми факторами для прогнозирования ВП, как показано в таблице 2.
Таблица 2 . Одномерный и многомерный логистический регрессионный анализ факторов, значительно связанных с внематочной беременностью и системой оценки.
Баллы каждых пяти значимых прогностических факторов были скорректированы в соответствии с отношением баллов на основе коэффициентов в множественной логистической регрессии, как показано в таблице 2. Статистическая модель была разработана как модель прогностической оценки с аббревиатурой оценка APrIlE, как представлено в таблице 3. Таким образом, показатель прогностического индекса с уровнем отсечения ≥3 обеспечивал прогноз пациентов с ВП с наилучшей специфичностью 91.0% (95% ДИ = 62,1–72,0), с хорошим балансом чувствительности 67% (95% ДИ = 88,0–94,0). Площадь под кривой (AUC) составила 0,906 (95% ДИ = 0,875–0,937), как показано в таблице 4. Наконец, модель была подтверждена в новой группе пациентов с PUL ( n = 30). Мы обнаружили, что показатель прогностического индекса с отсечкой ≥3 может обеспечить исключительную производительность 90% (95% ДИ = 73,5–97,9) в точности, специфичности 100% (95% ДИ = 83,9–100) и чувствительности 66,7%. (95% ДИ = 29,9–92,5), с AUC 0.905 (95% ДИ = 0,875–0,937). Среди пациентов, отнесенных по шкале к группе низкого риска ВП, ни у одного не было диагностировано ВП.
Таблица 3 . Модель оценки внематочной беременности с аббревиатурой APrIlE.
Таблица 4 . Прогностическая система подсчета очков снижает производительность подробных отчетов.
Обсуждение
Всего с помощью однофакторного анализа проанализированы данные 347 пациентов, изучено 22 фактора.Из 1275 беременных с осложнениями в первом триместре у 27,2% была диагностирована ПУЛ. Частота была такой же, как и во многих исследованиях, от 7 до 31% (14–17). В нашем исследовании ВП был диагностирован в 55% ПУЛ, что было аналогично показателю в 43% в одном крупном проспективном обсервационном опубликованном исследовании Malek-Mellouli et al. (18). Тем не менее, в другом ретроспективном исследовании сообщалось о широком диапазоне от 7 до 20% (15–19), хотя ограничение ретроспективных исследований заключалось в том, что полное определение для диагностики спонтанного разрешения ВП или отсутствия ВП в ПУЛ может быть неэффективным, поскольку истинный место беременности никогда не было известно.В нашем исследовании мы использовали патологический отчет с неидентифицированными ворсинками хориона в полости матки и нормальным снижением паттернов ХГЧ в сыворотке для подтверждения диагноза невынашивания беременности.
Возраст 35 лет, по-видимому, является фактором риска ВП, установленным Американским колледжем акушеров и гинекологов (ACOG) в 2018 г. (20). Однако наше исследование показало, что не было статистически значимой разницы в EP и non-EP между возрастными группами <35 и ≥35 лет. Этот вывод был аналогичен многоцентровому исследованию случай-контроль, проведенному Cheng Li et al., которые сообщили, что возрастная группа не является значимым фактором риска ВП (12). С другой стороны, похоже, что средний возраст нашей исследуемой популяции составлял 30,1 ± 6,2 года. В исследовании Essa et al. (21), также показали, что большинству пациентов было за 30. Кроме того, эти результаты совпадают с результатами другого крупного исследования методом случай-контроль, проведенного Bouyer et al. (22), которые обнаружили, что 51,6% пациентов были в возрасте 30 лет. Пока что мы верим только в то, что 30-летний возраст может быть частью головоломки, которой нужны совпадающие кусочки, прежде чем можно будет решить головоломку EP.Так как в сложных данных для прогнозирования одного заболевания, только один фактор не может быть использован для решения проблемы. Другим интересным открытием была GA при постановке диагноза. Средний гестационный возраст на момент постановки диагноза у пациентов с ВП составил 52,6 ± 16,1 дня (7,5 ± 2,3 недели) и 50,7 ± 15,8 дня (7,2 ± 2,2 недели) у пациентов без ВП. Эти результаты имеют сходство с исследованием Saxon et al., в котором средний гестационный возраст при диагностике неразорвавшейся трубы и при разрыве трубы составил 6,9 ± 1,9 и 7,2 ± 2,2 недели соответственно (23).Несмотря на то, что наше исследование не смогло выявить различий в гестационном возрасте при постановке диагноза между группами с внезапным и не-внезапным анамнезом, систематический обзор показал, что первые симптомы выкидыша, скорее всего, возникали на 5-й и 8–10-й неделях гестационного возраста (24). .
Теоретически, любое состояние, которое задерживает или препятствует прохождению эмбриона через фаллопиевы трубы, может увеличить риск ВП (25). Несмотря на исследование Berek et al. (26), в котором объяснялось, что до половины случаев ВП имеют неустановленные факторы риска, в нашем исследовании наличие ВЗОМТ в анамнезе тесно связано с ВП.Кроме того, во многих исследованиях (9–12) было установлено, что ВЗОМТ также является одним из традиционных факторов риска и может быть объяснено его патофизиологией, вызывающей воспаление и нарушение перистальтики маточных труб. Таблетки экстренной контрацепции являются еще одним фактором, который может нарушить моторику фаллопиевых труб. Тем не менее, использование экстренных таблеток, связанных с ВП, по-прежнему неубедительно из различных исследований (12, 27–29). В результате при использовании другой популяции было обнаружено, что неэффективность лечения таблетками экстренной контрацепции связана с ВП.Согласно анамнезу предыдущих ВП в этом исследовании, только 4% пациентов в каждой группе исследования имели в анамнезе предыдущие ВП и показали незначительность, связанную с ВП. Хотя в исследовании «случай-контроль» сообщалось, что наличие предшествующего ВП в анамнезе было самым сильным фактором риска, связанным с ВП (ОШ = 17,16, 95% ДИ = 1,89–155,67) (29), другие исследования не смогли продемонстрировать связь между предыдущим ВП и последующим ВП (18, 21).
В нескольких исследованиях была обнаружена связь между курением сигарет и ВП (22, 29, 30).Несмотря на то, что патофизиология курения, связанного с ВП, остается неясной, вдыхание курения сигарет показало влияние на функцию ресничек и гладкой мускулатуры фаллопиевых труб, представленное на животных моделях (25). В этом исследовании мы обнаружили, что только пять пациентов были курильщиками, и у всех у них была диагностирована ВП. Однако существенной разницы между двумя группами не было.
Во многих исследованиях были предприняты попытки изучения клинических симптомов, связанных с ВП. Как отмечают Malek-Mellouli et al.(18), боль в животе с вагинальным кровотечением в течение первого триместра была тесно связана с ВП. В дополнение к исследованию Buckley et al. (31), разработанная модель клинического прогнозирования ВП показала, что подвижность шейки матки и болезненность в животе рассматривались как факторы высокого и умеренного риска ВП соответственно. Точно так же мы обнаружили, что боль в животе, вагинальное кровотечение, подвижность шейки матки и болезненность в животе являются мощными факторами риска. Тем не менее, мы признали, что обмороки были более значимы для ВП, чем болезненность в животе (86 vs.60%) по сравнению с не-ЭП. Однако от 10 до 30% пациентов с ВП обычно имеют неспецифические клинические признаки и симптомы (2, 26).
У пациентов с неубедительным симптомом данные УЗИ стали важным исследованием для диагностики ВП. Неоднородная масса придатков, отделенная от яичника, и свободная жидкость в тупиковом мешке являются важными находками, которые могут быть связаны с ВП. Эти два фактора имеют чувствительность 84 и 47,2% и специфичность 99 и 92,3% для диагностированного ВП соответственно (32, 33).В этом исследовании также показано, что ультразвуковые данные комплексного образования придатков и свободной жидкости были сильными прогностическими факторами для ВП. Кроме того, в некоторых исследованиях было обнаружено, что другие данные, такие как толщина эндометрия >14 мм (чувствительность 48%, специфичность 66%), псевдоплодное яйцо и пустая матка, также связаны с ВП (32, 33).
На сегодняшний день сывороточный ХГЧ стал еще одним важным вспомогательным инструментом для диагностики и лечения ВП. Во многих опубликованных исследованиях основное внимание уделялось концепции дискриминационной зоны, которая представляла собой самый низкий уровень ХГЧ в сыворотке, который должен быть обнаружен во внутриутробном плодном мешке с помощью ультразвука.Отсутствие сонографических признаков внутриутробной гестационной структуры при повышении ХГЧ в сыворотке крови выше дискриминационного порога считалось диагностическим признаком нежизнеспособной беременности или ВП (34). С появлением УЗИ высокого разрешения уровень ХГЧ в сыворотке дискриминационной зоны снизился с 6500 мМЕ/мл при трансабдоминальном УЗИ (35) до 1000–2000 мМЕ/мл при трансвагинальном УЗИ (36–38). Тем не менее, Connolly (39) выразил обеспокоенность тем, что используемые в настоящее время дискриминационные уровни ХГЧ в сыворотке могут быть слишком низкими для использования в клинической практике и могут привести к раннему предложению лечения, которое вызывает прерывание жизнеспособных беременностей.Более того, исходный уровень ХГЧ, составлявший 50% от EP в PUL, был ниже порога различения (40). До недавнего времени представления о дискриминационной зоне менялись, и считалось, что единичные измерения ограничивают оценку PUL (41). Наше исследование показало, что доля пациентов с ВП, у которых уровень ХГЧ в сыворотке крови <1000 мМЕ/мл, была меньше, чем у пациентов без ВП (29,1 против 70,9%), в отличие от проспективного исследования Malek-Mellouli et al., которое показало, что 2,5 % пациентов с ВП имеют уровень ХГЧ в сыворотке <1000 мМЕ/мл (18).Мол и др. (42) предложили концепцию интерпретации уровня ХГЧ в сыворотке крови с данными трансвагинального УЗИ, используя пороговое значение ХГЧ ≥1500 мМЕ/мл в дополнение к положительным результатам УЗИ (комплексное образование придатков или жидкость в слепом мешке) (42). Удивительно, но наши результаты показали, что пороговое значение при использовании ≥1000 мМЕ/мл имеет существенное значение для ЭП.
Таким образом, концепция всех ранее упомянутых факторов, связанных с ВП, предложила идею постановки диагноза в виде многофакторной шкалы. Было разработано множество опубликованных прогностических моделей.Малек-Меллули и др. предложил модель логистической регрессии, основанную на трех факторах, включая уровень прогестерона в сыворотке, кровотечение из влагалища с болью в животе и наличие свободной жидкости по данным УЗИ. Это привело к чувствительности 0,79 (95% ДИ = 0,62–0,91) и специфичности 0,59 (95% ДИ = 0,42–0,73). К сожалению, когда каждый фактор сравнивали для его предсказания отдельно, не было обнаружено существенной разницы в предсказании ВП (18). В последнем исследовании Condous et al. (7, 43) разработали две прогностические модели: М1 в 2004 г. и М4 в 2007 г.Анализ, выполненный по характеристической кривой оператора приемника, имеет хороший прогноз с чувствительностью 73,3% и специфичностью 87,3% для модели M1. Обратите внимание, что положительная прогностическая ценность в M1 составила всего 27,5%. Кроме того, модель М4, использующая серийный анализ сывороточного ХГЧ через 0 и 48 ч, дает лучший результат с точки зрения чувствительности (80%) и специфичности (88,6%), но имеет ограничение, поскольку более длительная продолжительность сывороточного ХГЧ должна быть более высокой. отслеживаться. Таким образом, диагностика может быть отложена. Более того, в 2010 году Барнхарт К.и другие. (8) попытались проверить модель M4, изученную в Соединенном Королевстве, с новой исследуемой популяцией в Соединенных Штатах. Интересно, что они обнаружили снижение чувствительности и специфичности в популяции США (54,8 и 87,7%) по сравнению с популяцией в Соединенном Королевстве, где модель была первоначально разработана (80 и 88,6%), соответственно. Геварт и др. (44) представили предсказание байесовской сети с использованием более сложного расчета с вероятностной моделью, основанной на GA, соотношении ХГЧ в сыворотке и уровне прогестерона в сыворотке.Однако, судя по чувствительности 77% и специфичности 83%, модель ни разу не проверялась на валидацию. В нашем исследовании прогностические модели, включающие пять параметров, достигли точности 77,8%, специфичности 91% и чувствительности 67%. На данный момент мы считаем, что разработка прогностической модели требует двух важных базовых понятий: различения и калибровки.
Целью нашего исследования является разработка моделей для диагностики ВП у пациенток с симптоматической беременностью, у которых при первом посещении была проведена ПУЛ.Интересно, что мы создали модель прогнозирующей оценки, которая не только показала хорошую производительность и воспроизводимость, но и была пригодна для практического использования. Основная цель состояла в том, чтобы предоставить врачам, имеющим дело с ПУЛ, альтернативный инструмент для принятия решения о необходимости вмешательства при подозрении на внебрюшинную энцефалопатию до того, как произойдет разрыв.
В перекрестном ретроспективном исследовании мы столкнулись с неизбежным ограничением пропущенных значений. В результате мы разработали наше исследование на основе трех отдельных доменов (клинический, сывороточный маркер и ультразвук), из которых, в свою очередь, мы могли собирать и анализировать каждый отдельный домен отдельно, таким образом сохраняя больше данных.Кроме того, исследование длилось 10 лет; различия в определении терминов для PUL могли измениться со временем, а также политика лечения. Более того, опыт УЗИ-операторов и детали оборудования (среда оборудования и оборудование для интерпретации ХГЧ в сыворотке) также могут быть причинами различий в этом исследовании. Тем не менее, наше настоящее исследование, разработанное в условиях одного центра с достаточной мощностью для интерпретации, могло бы помочь свести к минимуму смешанный фактор, вызванный различиями в ведении пациентов с пульмональной нефропатией, тем самым улучшив согласованность результатов.Однако наш набор данных был получен из одного медицинского учреждения, что может ограничить обобщение модели. Следовательно, наша будущая работа будет направлена не только на повышение внутренней достоверности модели с помощью новых наборов данных, но мы также планируем обобщить модель с другими единицами. Таким образом, для проверки модели будет запланировано многоцентровое проспективное исследование.
Заключение
В нашем исследовании была предложена новая аналитическая прогностическая модель для ВП, основанная на системе оценки риска, выявляющая пять мощных факторов, которые могут значительно улучшить базовые знания о болезни.Насколько нам известно, это первая аналитическая модель для азиатских популяций; что касается высокой точности и специфичности, мы надеемся, что это может стать инструментом для принятия клинических решений в отношении эффективного ведения пациентов с ВП. Таким образом, мы надеемся, что это исследование откроет путь к созданию диагностических инструментов для других опасных для жизни заболеваний. Необходимы дальнейшие исследования для проверки модели с различными когортами пациентов.
Заявление о доступности данных
Необработанные данные, подтверждающие выводы этой статьи, будут предоставлены авторами без неоправданных оговорок.
Заявление об этике
Исследования с участием людей были рассмотрены и одобрены Институциональным наблюдательным советом Медицинского департамента Королевской армии Таиланда. Письменное информированное согласие на участие в этом исследовании не требовалось в соответствии с национальным законодательством и институциональными требованиями.
Вклад авторов
PR собрал данные и провел анализ данных. Оба автора внесли свой вклад в разработку концепции и дизайна исследования.Оба автора интерпретировали данные, подготовили и отредактировали рукопись, а также одобрили версию рукописи для публикации.
Финансирование
Это исследование было поддержано исследовательским фондом Phramongkutklao.
Конфликт интересов
Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могли бы быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.
Благодарности
Авторы выражают благодарность К.Р. за помощь в разработке дизайна и гипотезы исследования, интерпретации данных, составлении и доработке рукописи.Наконец, отделение акушерства и гинекологии Медицинского колледжа Пхрамонгкутклао за поддержку в завершении этого исследования. Авторы выражают благодарность г-ну Томасу Мак-Манамону за корректуру рукописей.
Сокращения
EP, внематочная беременность; ПУЛ, беременность неизвестного происхождения.
Каталожные номера
1. Дрифе Дж., Льюис Г. Почему матери умирают, 2000–2002 гг. – Шестой отчет о конфиденциальных расследованиях случаев материнской смертности в Соединенном Королевстве .Лондон: Королевский колледж акушеров и гинекологов (2004 г.).
Академия Google
2. Kaplan BC, Dart RG, Moskos M, Kuligowska E, Chun B, Adel Hamid M, et al. Внематочная беременность: проспективное исследование с повышенной точностью диагностики. Энн Эмерг Мед. (1996) 28:10–7. doi: 10.1016/S0196-0644(96)70131-2
Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google
4. Kirk E, Daemen A, Papageorghiou AT, Bottomley C, Condous G, De Moor B, et al.Почему при первичном трансвагинальном ультразвуковом исследовании некоторые внематочные беременности характеризуются как беременности с неизвестной локализацией? Acta Obstet Gynecol Scand. (2008) 87:1150–4. дои: 10.1080/00016340802443822
Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google
5. Barnhart K, Sammel MD, Chung K, Zhou L, Hummel AC, Guo W. Снижение сывороточного хорионического гонадотропина человека и самопроизвольный полный аборт: определение нормальной кривой. Акушер-гинеколог. (2004) 104:975–81. doi: 10.1097/01.AOG.0000142712.80407.fd
Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google
7. Condous G, Okaro E, Khalid A, Timmerman D, Lu C, Zhou Y, et al. Использование новой модели логистической регрессии для прогнозирования исходов беременностей неизвестного местоположения. Hum Репрод. (2004) 19:1900–10. doi: 10.1093/humrep/deh441
Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google
8. Барнхарт К., Сэммел М., Эпплби Д., Рауш М., Молинаро Т., Ван Калстер Б. и соавт.Подтверждается ли модель прогнозирования беременности в неизвестном месте, разработанная в Великобритании, на популяции США? Hum Репрод. (2010) 25:2434–40. doi: 10.1093/humrep/deq217
Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google
9. Вестром Л., Джософ Р., Рейнольдс Г., Хагду А., Томпсон С.Е. Воспалительные заболевания органов малого таза и фертильность. Когортное исследование 1844 женщин с лапароскопически верифицированным заболеванием и 657 контрольных женщин с нормальными результатами лапароскопии. Секс Транс Дис. (1992) 19:185–92. дои: 10.1097/00007435-19
00-00001
Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google
11. Berenson A, Hammill H, Martens M, Faro S. Бактериологические данные при внематочной беременности. J Reprod Med. (1991) 36:118–20.
Академия Google
12. Li C, Zhao WH, Zhu Q, Cao SJ, Ping H, Xi X, et al. Факторы риска внематочной беременности: многоцентровое исследование случай-контроль. BMC Беременность Роды . (2015) 15:187.doi: 10.1186/s12884-015-0613-1
Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google
13. Мехта Х.Б., Мехта В., Гирман С.Дж., Адхикари Д., Джонсон М.Л. Для присвоения веса индексу риска следует использовать систему оценки на основе коэффициентов регрессии. J Clin Эпидемиол. (2016) 79: 22–8. doi: 10.1016/j.jclinepi.2016.03.031
Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google
14. Кондоус Г., Кирк Э., Ван Калстер Б., Ван Хаффель С., Тиммерман Д., Борн Т.Неудачные беременности неизвестного происхождения: проспективная оценка соотношения хорионического гонадотропина человека. Бьог. (2006) 113:521–7. doi: 10.1111/j.1471-0528.2006.00924.x
Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google
16. Banerjee S, Aslam N, Zosmer N, Woelfer B, Jurkovic D. Выжидательная тактика у женщин с ранней беременностью неизвестного происхождения. УЗИ Акушер-гинеколог. (1999) 14:231–6. doi: 10.1046/j.1469-0705.1999.14040231.х
Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google
17. Банерджи С., Аслам Н., Вулфер Б., Лоуренс А., Элсон Дж., Юркович Д. Выжидательная тактика при ранней беременности неизвестного происхождения: проспективная оценка методов прогнозирования спонтанного разрешения беременности. Бьог. (2001) 108:158–63. doi: 10.1111/j.1471-0528.2001.00031.x
Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google
18. Малек-Меллули М., Умара М., Бен Амара Ф., Зуч О., Неджи К., Резига Х.Прогнозирование внематочной беременности на ранних сроках беременности неизвестной локализации. Тунис Мед. (2013) 91:27–32.
Реферат PubMed | Академия Google
19. Кирк Э., Кондус Г., Ван Калстер Б., Ван Хаффель С., Тиммерман Д., Борн Т. Рациональное наблюдение за беременностями неизвестного происхождения. Hum Репрод. (2007) 22:1744–50. doi: 10.1093/humrep/dem073
Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google
20. Практический бюллетень ACOG No.193: трубная внематочная беременность. Акушер-гинеколог. (2018) 131:e91–103. doi: 10.1097/AOG.0000000000002560
Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google
21. Эсса А.А., Мадни Э.Х., Зайед О.М., Эльшабури И.М., Махмуд Б.М. Оценка прогностической ценности шкалы Фернандеса при ведении внематочной беременности в отделении неотложной помощи в больницах Университета Суэцкого канала, Египет. Int Surg J. (2017) 4:1292–8. doi: 10.18203/2349-2902.isj20171130
Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google
22.Буйер Дж., Косте Дж., Шоджаи Т., Пули Дж.-Л., Фернандес Х., Жербо Л. и др. Факторы риска внематочной беременности: всесторонний анализ, основанный на большом популяционном исследовании случай-контроль во Франции. Am J Эпидемиол. (2003) 157:185–94. дои: 10.1093/aje/kwf190
Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google
23. Саксон Д., Фальконе Т., Маша Э.Дж., Марино Т., Яо М., Туланди Т. Исследование внематочной беременности с разрывом труб. Акушер-гинеколог. (1997) 90:46–9.doi: 10.1016/S0029-7844(97)00180-4
Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google
24. Аммон Авалос Л., Галиндо С., Ли Д.К. Систематический обзор для расчета фоновой частоты выкидышей с использованием анализа таблицы дожития. Врожденные дефекты Res A Clin Mol Teratol. (2012) 94:417–23. doi: 10.1002/bdra.23014
Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google
26. Берек, Джонатан С. Гинекология Берека и Новака . 16-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins (2019).
Академия Google
27. Shurie S, Were E, Orang’o O, Keter A. Экстренная контрацепция только с левоноргестрелом и риск внематочной беременности в Элдорете, Кения: исследование случай-контроль. Pan Afr Med J. (2018) 31:214. doi: 10.11604/pamj.2018.31.214.17484
Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google
28. Клеланд К., Рэймонд Э., Трасселл Дж., Ченг Л., Чжу Х. Внематочная беременность и экстренные противозачаточные таблетки: систематический обзор. Акушер-гинеколог. (2010) 115:1263–6. дои: 10.1097/AOG.0b013e3181dd22ef
Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google
29. Мойни А., Хоссейни Р., Джахангири Н., Шива М., Ахунд М.Р. Факторы риска внематочной беременности: исследование случай-контроль. J Res Med Sci. (2014) 19:844–9.
Академия Google
31. Бакли Р.Г., Кинг К.Дж., Дисней Д.Д., Горман Д.Д., Клаузен Д.Х. Анамнез и медицинский осмотр для оценки риска внематочной беременности: проверка модели клинического прогноза. Энн Эмерг Мед. (1999) 34:589–94. doi: 10.1016/S0196-0644(99)70160-5
Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google
32. Kirk E, Papageorghiou AT, Condous G, Tan L, Bora S, Bourne T. Диагностическая эффективность начального трансвагинального сканирования при выявлении внематочной беременности. Hum Репрод. (2007) 22:2824–8. doi: 10.1093/humrep/dem283
Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google
33. Ричардсон А., Галлос И., Добсон С., Кэмпбелл Б., Кумарасами А., Рейн-Феннинг Н.Точность ультразвукового исследования в первом триместре в диагностике трубной внематочной беременности при отсутствии явного внематочного эмбриона: систематический обзор и метаанализ. УЗИ акушер-гинеколог. (2016) 47:28–37. doi: 10.1002/uog.14844
Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google
34. Murray H, Baakdah H, Bardell T, Tulandi T. Диагностика и лечение внематочной беременности. Cmaj. (2005) 173:905–12. doi: 10.1503/cmaj.050222
Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google
35.Кадар Н., ДеВор Г., Ромеро Р. Дискриминационная зона ХГЧ: ее использование в сонографической оценке внематочной беременности. Акушер-гинеколог. (1981) 58:156–61.
Реферат PubMed | Академия Google
36. Cacciatore B, Stenman UH, Ylöstalo P. Диагностика внематочной беременности с помощью вагинального УЗИ в сочетании с дискриминационным уровнем ХГЧ в сыворотке 1000 МЕ/л (IRP). BJOG: Int J Акушер-гинеколог. (1990) 97:904–8. doi: 10.1111/j.1471-0528.1990.tb02445.х
Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google
37. Барнхарт К., Меннути М.Т., Бенджамин И., Якобсон С., Гудман Д., Кутифарис С. Быстрая диагностика внематочной беременности в условиях отделения неотложной помощи. Акушер-гинеколог. (1994) 84:1010–5.
Реферат PubMed | Академия Google
38. Барнхарт К.Т., Симхан Х., Камелле С.А. Диагностическая точность УЗИ выше и ниже дискриминационной зоны бета-ХГЧ. Акушер-гинеколог. (1999) 94:583–7.дои: 10.1097/00006250-199
0-00018
Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google
39. Коннолли А., Райан Д.Х., Штубе А.М., Вулф Х.М. Переоценка дискриминационных и пороговых уровней β-ХГЧ в сыворотке крови на ранних сроках беременности. Акушер-гинеколог. (2013) 121:65–70. doi: 10.1097/AOG.0b013e318278f421
Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google
40. Кирк Э., Кондус Г., Борн Т. Беременности неизвестного происхождения. Best Pract Res Clin Obstetr Gynaecol. (2009) 23:493–9. doi: 10.1016/j.bpobgyn.2009.01.008
Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google
41. Картрайт П.С., Мур Р.А., Дао А.Х., Вонг С.В., Андерсон Дж.Р. Уровни сывороточного бета-хорионического гонадотропина человека плохо связаны с размером трубной беременности. Fertil Стерил. (1987) 48:679–80. doi: 10.1016/S0015-0282(16)59485-0
Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google
42. Mol BW, Hajenius PJ, Engelsbel S, Ankum WM, Van der Veen F, Hemrika DJ, et al.Измерение хорионического гонадотропина человека в сыворотке крови при диагностике внематочной беременности, когда трансвагинальное УЗИ не дает результатов. Fertil Стерил. (1998) 70:972–81. doi: 10.1016/S0015-0282(98)00278-7
Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google
43. Condous G, Van Calster B, Kirk E, Haider Z, Timmerman D, Van Huffel S, et al. Прогнозирование внематочной беременности у женщин с беременностью неустановленной локализации. УЗИ акушер-гинеколог. (2007) 29:680–7.doi: 10.1002/uog.4015
Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google
44. Gevaert O, De Smet F, Kirk E, Van Calster B, Bourne T, Van Huffel S, et al. Прогнозирование исхода беременностей неизвестного местоположения: байесовские сети с экспертной априорной информацией по сравнению с логистической регрессией. Hum Репрод. (2006) 21:1824–31. doi: 10.1093/humrep/del083
Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google
Внематочная беременность — Диагноз — ВШЭ.т.е.
Иногда внематочная беременность не имеет симптомов. Это означает, что внематочную беременность бывает трудно диагностировать.
Для постановки диагноза может потребоваться не один визит в родильный дом. Иногда, когда вы впервые посещаете больницу, ваш акушер или акушерка не могут точно определить, где находится беременность. Это называется «беременность неизвестного места».
В больнице врач или акушерка зададут вам вопросы о ваших симптомах. Они захотят узнать дату последней менструации.Ваш врач также осмотрит ваш живот, нажав на него.
Вашему врачу может потребоваться провести вагинальное (внутреннее) исследование. Они спросят у вас вашего согласия на это. Вы можете привести человека с собой на обследование.
Вы можете пройти следующие тесты для диагностики внематочной беременности:
Анализ мочи
Врач проведет анализ мочи на беременность. Вы можете принести образец с собой. Врач также может проверить вашу мочу на наличие признаков инфекции или кровотечения.
Анализ крови
Некоторые анализы крови могут быть сделаны для проверки уровня гормона беременности ХГЧ (хорионического гонадотропина человека). Иногда вам может потребоваться вернуться через несколько дней, чтобы снова измерить этот уровень, поскольку изменение уровня этого гормона может помочь диагностировать, что не так.
Анализы крови также могут проводиться для проверки уровня другого гормона, называемого прогестероном.
Ультразвуковое сканирование
Большинству женщин с подозрением на внематочную беременность будет предложено трансвагинальное сканирование.
Во время этого сканирования врач, специалист по УЗИ или акушерка осторожно вводит ультразвуковой датчик во влагалище. Это сканирование дает более четкое изображение вашей матки.
Лапароскопия (хирургия замочной скважины)
Если диагноз остается неясным, вам может потребоваться операция, называемая лапароскопией, также известная как «хирургия замочной скважины». Обычно это происходит под общим наркозом — это означает, что вы спите во время операции.
Во время хирургической операции хирург делает небольшой надрез на животе.