Физраствор 200 мл: Натрия хлорид раствор для инфузий флакон 0,9% 200 мл купить по цене 67,0 руб в Москве, заказать в интернет аптеке Раствор хлорида натрия: инструкция по применению, отзывы

Натрия хлорид инструкция по применению: показания, противопоказания, побочное действие – описание Sodium chlorid р-р д/инф. 0.9%: бут. 100 мл, 200 мл, 250 мл 1 или 28 шт., 400 мл, 500 мл 1 или 15 шт., контейнеры 100 мл 1 или 72 шт, 250 мл 1 или 34 шт., 500 мл 1 или 22 шт. (5398)

Натрия хлорид 💊 Состав препарата Натрия хлорид ✅ Применение препарата Натрия хлорид Сохраните у себя Поделиться с друзьями Пожалуйста, заполните поля e-mail адресов и убедитесь в их правильности Описание активных компонентов препарата Натрия хлорид (Sodium chlorid) Приведенная научная информация является обобщающей и не может быть использована для принятия решения о возможности применения конкретного лекарственного препарата. Дата обновления: 2020.06.19 Владелец регистрационного удостоверения: Код ATX: B05BB01 (Электролиты) Лекарственная форма Натрия хлорид Р-р д/инф. 0.9%: бут. 100 мл, 200 мл, 250 мл 1 или 28 шт., 400 мл, 500 мл 1 или 15 шт., контейнеры 100 мл 1 или 72 шт, 250 мл 1 или 34 шт., 500 мл 1 или 22 шт. рег. №: Р N001119/01 от 01. 11.11 — Бессрочно Форма выпуска, упаковка и состав препарата Натрия хлорид Раствор для инфузий 0.9% 100 мл натрия хлорид 900 мг 100 мл — бутылки стеклянные (1) — пачки картонные. 200 мл — бутылки стеклянные (1) — пачки картонные. 250 мл — бутылки стеклянные (1) — пачки картонные. 400 мл — бутылки стеклянные (1) — пачки картонные. 500 мл — бутылки стеклянные (1) — пачки картонные. 100 мл — бутылки стеклянные (28) — коробки картонные. 200 мл — бутылки стеклянные (28) — коробки картонные. 250 мл — бутылки стеклянные (28) — коробки картонные. 400 мл — бутылки стеклянные (15) — коробки картонные. 500 мл — бутылки стеклянные (15) — коробки картонные. 100 мл — контейнеры полимерные. 250 мл — контейнеры полимерные. 500 мл — контейнеры полимерные. 100 мл — контейнеры полимерные (72) — коробки картонные. 250 мл — контейнеры полимерные (34) — коробки картонные. 500 мл — контейнеры полимерные (22) — коробки картонные. Фармакологическое действие Ионы натрия и хлора являются важнейшими неорганическими компонентами внеклеточной жидкости, поддерживающими соответствующее осмотическое давление плазмы крови и внеклеточной жидкости. Изотонический раствор восполняет дефицит жидкости в организме при дегидратации. Гипертонический раствор натрия хлорида при в/в введении обеспечивает коррекцию осмотического давления внеклеточной жидкости и плазмы крови. При местном применении в офтальмологии натрия хлорид оказывает противоотечное действие. Фармакокинетика Ионы натрия проникают через плацентарный барьер и в грудное молоко. Выводится почками (ионы калия — в дистальных канальцах в обмен на ионы натрия или водорода), небольшое количество выводится с потом. Показания активных веществ препарата Натрия хлорид Изотонический раствор: дегидратация различного генеза. Для поддержания объема плазмы крови во время и после операций. В качестве растворителя для различных препаратов. Гипертонический раствор: нарушения водно-электролитного обмена — дефицит ионов натрия и хлора; гипоосмолярная дегидратация различного генеза (вследствие длительной рвоты, диареи, ожогов; при желудочной фистуле, легочном кровотечении, кишечном кровотечении). Режим дозирования Способ применения и режим дозирования конкретного препарата зависят от его формы выпуска и других факторов. Оптимальный режим дозирования определяет врач. Следует строго соблюдать соответствие используемой лекарственной формы конкретного препарата показаниям к применению и режиму дозирования. Индивидуальный, в зависимости от показаний, клинической ситуации, схемы терапии и применяемой лекарственной формы. Изотонический раствор натрия хлорида вводят в/в, п/к и в клизмах, а также используют для промывания ран, глаз, слизистой носовой полости. В зависимости от клинической ситуации в/в вводят до 3 л/сут. Гипертонический раствор натрия хлорида вводят в/в. Разовая доза для в/в струйного введения может составлять 10-30 мл. При состояниях, требующих немедленного восполнения ионов натрия и хлора, вводят в/в капельно в дозе 100 мл. Побочное действие Возможно: тошнота, рвота, диарея, спазмы желудка, жажда, слезотечение, потливость, лихорадка, тахикардия, артериальная гипертензия, нарушение функции почек, отеки, одышка, головная боль, головокружение, беспокойство, слабость, подергивание и гипертонус мышц. При наружном и местном применении побочные реакции к настоящему времени не установлены. Противопоказания к применению Повышенная чувствительность к натрия хлориду; гипернатриемия, состояния гипергидратации, угроза отека легких, мозга. Применение при беременности и кормлении грудью При беременности и в период грудного вскармливания возможно применение по показаниям в тех случаях, когда предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода или младенца. Применение при нарушениях функции почек С осторожностью применяют большие объемы натрия хлорида у пациентов с нарушением выделительной функции почек. Применение у детей Возможно применение у детей по показаниям в рекомендуемых соответственно возрасту дозах и лекарственных формах. Особые указания С осторожностью применяют большие объемы натрия хлорида у пациентов с нарушением выделительной функции почек, при гипокалиемии. Введение больших количеств раствора может привести к хлоридному ацидозу, гипергидратации, увеличению выведения калия из организма. Гипертонический раствор не применяют п/к и в/м. При длительном применении необходим контроль концентрации электролитов в плазме и суточного диуреза. Температура инфузионного раствора должна составлять 38°С. Лекарственное взаимодействие НПВС, андрогены, эстрогены, анаболические гормоны, кортикотропин, минералокортикоиды, вазодилататоры, ганглиоблокаторы приводят к усилению задержки Na+. Сохраните у себя Поделиться с друзьями Пожалуйста, заполните поля e-mail адресов и убедитесь в их правильности

Натрия хлорид, р-р д/инф.

0.9% 200 мл №1 бутылки

Фармакологическое действие

 

Ионы натрия и хлора являются важнейшими неорганическими компонентами внеклеточной жидкости, поддерживающими соответствующее осмотическое давление плазмы крови и внеклеточной жидкости. Изотонический раствор восполняет дефицит жидкости в организме при дегидратации. Гипертонический раствор натрия хлорида при в/в введении обеспечивает коррекцию осмотического давления внеклеточной жидкости и плазмы крови. При местном применении в офтальмологии натрия хлорид оказывает противоотечное действие.

 

 

Показания

 

Изотонический раствор: дегидратация различного генеза. Для поддержания объема плазмы крови во время и после операций. В качестве растворителя для различных препаратов.

 

Гипертонический раствор: нарушения водно-электролитного обмена: дефицит ионов натрия и хлора; гипоосмолярная дегидратация различного генеза (вследствие длительной рвоты, диареи, ожогов; при желудочной фистуле, легочном кровотечении, кишечном кровотечении).

 

Глазные капли и мазь: раздражение роговицы при воспалительных и аллергических заболеваниях (в составе комбинированной терапии).

 

Противопоказания

 

Гипернатриемия.

Ацидоз.

Гиперхлоремия.

Гипокалиемия.

Внеклеточная гипергидратация.

Циркуляторные нарушения, угрожающие отёком мозга и лёгких.

Отёк мозга.

Отёк лёгких.

Острая левожелудочковая недостаточность.

Сопутствующее назначение глюкокортикостероидов в больших дозах.

С осторожностью:

 

Декомпенсированная хроническая сердечная недостаточность .

Артериальная гипертензия.

Периферические отеки.

Преэклампсия.

Хроническая почечная недостаточность:

Олигурия.

Анурия.

Альдостеронизм и другие состояния, связанные с задержкой натрия в организме .

 

Применение при нарушениях функции почек

С осторожностью применяют большие объемы натрия хлорида у пациентов с нарушением выделительной функции почек.

 

Применение при беременности и кормлении грудью

 

Раствор можно вводить во время беременности и лактации.

 

Особые указания

 

С осторожностью применяют большие объемы натрия хлорида у пациентов с нарушением выделительной функции почек, при гипокалиемии. Введение больших количеств раствора может привести к хлоридному ацидозу, гипергидратации, увеличению выведения калия из организма.

 

Гипертонический раствор не применяют п/к и в/м.

 

При длительном применении необходим контроль концентрации электролитов в плазме и суточного диуреза.

 

Температура инфузионного раствора должна составлять 38°С.

 

Состав

 

  100 мл

натрия хлорид 900 мг

 

Способ применения и дозы

 

Изотонический раствор натрия хлорида вводят в/в, п/к и в клизмах, а также используют для промывания ран, глаз, слизистой носовой полости. Чаще вводят в/в, в зависимости от клинической ситуации — до 3 л/сут.

 

Гипертонический раствор натрия хлорида вводят в/в. Разовая доза для в/в струйного введения может составлять 10-30 мл. При состояниях, требующих немедленного восполнения ионов натрия и хлора, препарат вводят в/в капельно в дозе 100 мл.

 

Местно и наружно применяют в зависимости от используемой лекарственной формы и схемы лечения.

 

Побочные действия

 

Возможно: тошнота, рвота, диарея, спазмы желудка, жажда, слезотечение, потливость, лихорадка, тахикардия, артериальная гипертензия, нарушение функции почек, отеки, одышка, головная боль, головокружение, беспокойство, слабость, подергивание и гипертонус мышц.

 

При наружном и местном применении побочные реакции к настоящему времени не установлены.

 

Лекарственное взаимодействие

 

Совместим с коллоидными гемодинамическими кровезаменителями (взаимное усиление эффекта).

 

При смешивании с другими лекарственными средствами необходимо визуально контролировать совместимость (тем не менее возможна невидимая и терапевтическая несовместимость

Можно ли капать в нос физраствор ребенку 5 лет

Рейтинг автора

Автор статьи

Шутофедова Ксения Юрьевна

Врач-терапевт

Написано статей

578

Об авторе

Для того чтоб справится с симптомами насморка, совсем не обязательно покупать дорогостоящие капли в нос, которые имеют достаточно много противопоказаний и не всегда приносят желаемый лечебный эффект. Хорошей альтернативой назальным каплям считается физиологический раствор, который широко используют в разных направлениях медицины, включая лечение насморка у взрослых и детей.

Физиологический раствор или физраствор (натрий хлор) — это солевой раствор, содержащий в 9 г/л. соли. Данное средство полностью безопасно для использования, что позволяет его использовать детям любого возраста, включая новорожденных. Применять физраствор при насморке у детей можно в лечебных и профилактических целях. Им можно закапывать слизистую носа, использовать для ингаляций или промывания носовых пазух. Ценность физраствора заключается в том, что он не имеет противопоказаний, хорошо взаимодействует с другими лекарственными препаратами, может применяться при любом виде ринита. Используя физраствор для лечения насморка можно снять воспаление, отечность, уменьшить потребность в приеме других лекарственных препаратов, освободить слизистую носа от слизистых выделений.

Физраствор для новорожденных

При появлении насморка у совсем маленьких детей не рекомендуется сразу использовать лекарственные препараты, таких как сосудосуживающие или масляные капли. Новорожденным детям лучше для промывания и лечения носа использовать физраствор. Это солевой раствор, по своему составу хорошо подходящий человеческому организму, поэтому его и рекомендуют использовать даже для ежедневного использования малышам.

Использование физраствора для новорожденных

При появлении насморка слизистая оболочка носовых проходов разбухает и в них начинает скапливаться слизь, мешающая нормальному дыханию ребенка. Поэтому при насморке несколько раз в день (примерно 5-6 раз), особенно перед кормлением, новорожденному надо закапать в нос несколько капель (2-3) физраствора или хорошо промыть его им.

Как промыть нос новорожденному физраствором?

1. Положите ребенка на бочок.
2. Наберите физраствор в инструмент, который будете использовать.
3. Аккуратно вставьте не очень глубоко в верхнюю ноздрю спринцовку, шприц (обязательно без иголки) или специальный флакон – капельницу.
4. Вводите раствор до тех пор, пока он не польется назад.
5. Повторите эту же процедуру со второй (нижней) ноздрей.

В результате такой процедуры физраствор размягчает засохшую слизь, смешивается с ней и выводит ее из носа, нормализуя работу ресничек в слизистой носа.

Для обработки носа новорожденных можно делать еще ингаляции с физраствором, используя компрессионный или лазерный ингалятор.

В аптеках сейчас можно встретить физиологический раствор под разными названиями: мармарис, аквамарис, хьюмер, салин, аквалор и так далее. Все они отличаются между собой ценой и формой выпуска.

Обычный же физраствор продается под названием «натрия хлорид: раствор для инфузий 0,9%» в стеклянных бутылках по 200 мл и 400 мл. Такую запечатанную бутылку сразу лучше полностью не вскрывать, а при необходимости делать забор жидкости из нее, проколов резиновую крышку иголкой шприца.

При необходимости физиологический (солевой) раствор можно приготовить и самим дома. Для этого следует взять 9г поваренной соли (примерно 1 чайная ложка без горки), растворить в 1 литре кипяченой воды и процедить. Но таким раствором можно только закапывать нос.

Физраствор для закапывания или промывания носа разрешено с самого рождения ребенка, так как его использование не имеет передозировки и ограничения по времени, а также, что очень важно, не вызывает привыкания

Когда ребенок перестает срыгивать? Срыгивание у новорожденных – обычное явление, возникающее из-за незрелости пищеварительной системы. Но большинство родителей интересует, когда же оно прекращается. Попробуем разобраться, есть ли ответ на этот вопрос.	Хвойные ванны для грудничков О чудодейственных свойствах хвои известно давно. Ее используют в медицине и косметологии. Кроме того хвойные ванны – прекрасное успокаивающее средство, которое можно использовать в том числе и для купания грудничков.
Сколько давать ромашки грудничку? О полезных свойствах ромашки известно уже давно, и ее применяют для лечения даже самых маленьких пациентов – грудничков. Но не все мамы знают сколько давать ромашки и в каких случаях это делать. Расскажем об этом подробнее.	Как часто менять памперсы новорожденному? У молодых родителей всегда возникает масса вопросов по уходу за новорожденным, и один из них касается частоты смены памперсов. Итак, разберемся, как часто менять памперсы малышу?

Какие растворы используют через небулайзер при рините

Рассмотрим, как делают ингаляции при насморке небулайзером с физраствором. В носу могут оседать аэрозоли крупного размера от 5 до 8 мкм (микрометров). Ультразвуковые небулайзеры создают сверхмелкую дисперсную взвесь от 2 до 5 мкм

Важно! Ингаляции небулайзером при насморке делают только пользуясь специальной маской, позволяющей регулировать дисперсность аэрозолей. И такую маску придётся покупать отдельно

Но в стационаре используют небулайзеры, способные менять дисперсность аэрозолей.

В домашних условиях больше всего подойдёт компрессорный ингалятор – он генерирует аэрозоли от 5 до 8 мкм. Но основная часть ингаляционных растворов попадает в лёгкие. И только малая часть оседает в носу. Ингаляция физраствором и минеральной водой подходит для небулайзеров и паровых приборов.

При насморке в небулайзере можно использовать лекарственные вещества:

• В камеру небулайзера наливают 3 мл Физраствора:
• Используют 3 мл минеральной воды без газа.
• При насморке во время ОРВИ как иммуностимулятор применяют раствор Дерината или Интерферона. Деринат растворяют пополам с физиологическим раствором, а в камеру помещают 3 мл смеси.
• Раствор с Фурациллином используют для профилактики бактериальной инфекции при ОРЗ. Для этого растворяют 1 таблетку Фурациллина в половине стакана воды. В небулайзере используют 4 мл аптечного раствора Фурацилина без разведения. Ежедневно делают 2–3 процедуры.
• От ринита с густыми соплями применяют антисептическое средство Декасан, который растворяют в соотношении 1:1, а в небулайзер заливают 3 мл состава.
• Из аптечных отваров используют при насморке ингаляции с Тонзилгоном из семи трав. Однако это растительное средство может восприниматься детьми и взрослыми людьми как аллерген.
• При воспалении слизистых оболочек носа делают ингаляцию раствором Хлорофиллипта. Для этого соединяют 1 мл вещества с 10 мл физраствора. В камеру небулайзера наливают 3 мл смеси.

Ингаляция детям помогает восстановить носовое дыхание при заложенности и густых соплях. Но физраствор в раннем детском возрасте лучше вводить через паровой ингалятор. Мелкодисперсная смесь через небулайзер вызывает раздражение слизистой бронхов.

Растворы, которые не применяют через небулайзер при рините

Для небулайзера при насморке нельзя использовать:

Эфирное масло при попадании в лёгкие воспринимаются иммунной системой как чужеродное тело

В результате развивается воспаление – липоидная пневмония, угрожающая жизни ребенку и взрослого человека. Важно! Нельзя использовать также сосудосуживающие капли. Достигая лёгких, они нарушают кровобращение, что приводит к приступу удушья. В небулайзере не используются домашние травяные настойки

Они закупоривают мельчайшие отверстия сетки-мембраны аппарата.

Чем лучше промывать нос?

На сегодняшний день в аптечной сети представлен широкий спектр препаратов для промывания носа. Чем же все-таки лучше промывать нос ребенку? Все растворы для промывания носа по концентрации в них соли можно разделить на следующие группы: гипотонические, изотонические и гипертонические растворы.

Более физиологичными считаются изотонические растворы. Они соответствуют по своей концентрации плазме крови и составляет она 0,9%. К таким растворам относится хорошо всем известный физраствор. Для промывания носа с целью гигиены лучше применять гипотонические или изотонические растворы. Их также можно использовать и при заболеваниях респираторного тракта, при аллергопатологии.

Для промывания носа при простудных заболевания, отитах, синуситах, лучше использовать гипертонические растворы (концентрация соли 2,1%), но необходимо помнить, что их не следует применять дольше 1 недели.

Готовые аптечные препараты

В аптечной сети сейчас можно найти множество препаратов для промывания носа для детей любого возраста. Одним из самых дешёвых препаратов является физраствор. Несмотря на его невысокую стоимость, эффективность его применения как для профилактики, так и для лечения остается высокой.

Найти его можно в виде ампул по 5, 10 мл или во флаконах по 50, 100, 200 мл.

Среди гипертонических растворов большой популярностью пользуются препараты морской воды. Такие как Аквамарис, Аквалор, ЛинАква, Маример, Хьюмер, Но-соль, Долфин, Сиалор Аква и другие. Они также представлены различными линейками по количеству соли в них – гипо-, изо- и гипертонических растворов.

Для детского возраста обычно идет приставка «Baby» в названии. Существенных преимуществ их применения по сравнению с другими растворами нет, а стоимость выше.

Среди гипотонических препаратов встречается в аптеках такой препарат как «Салин». Его неплохо применять профилактически и в качестве гигиены носа.

Какой бы Вы не выбрали препарат для ребёнка, главное, чтобы соблюдалось правило формы выпуска

То есть очень важно, чтобы у детей до 5 лет формой выбора были именно капли. Иначе за счет их анатомо-физиологических особенностей (узость носовых ходов, короткая евстахиева труба и прямое сообщение носовых ходов с ней), у детей возможно распространение инфекции в ушные проходы и развитие отитов

Препараты, которые нужно готовить

В настоящее время все препараты доступны в аптеках и при этом одни и те же препараты, в зависимости от производителя, могут быть доступны в разных ценовых сегментах. Однако при желании можно некоторые препараты приготовить дома самостоятельно.

К таким препаратам относится физиологический раствор (раствор 0,9 % натрия хлорида). Готовить его совсем не сложно. Для этого необходимо смешать 1 чайную ложку поваренной соли с 1 литром кипяченной воды. Полученный раствор нужно хранить в холодильнике.

Народные рецепты

Мы живем в век бурного развития фармацевтических компаний и широкой доступности аптек. Каждый препарат, прежде чем попасть на аптечный прилавок, проходит многостадийную проверку и ряд клинических испытаний. То есть, назначая такой препарат ребёнку, мы знаем, чего мы от него ожидаем. В случае применения народных рецептов у детей реакция организма может быть непредсказуемой.

Что мы точно видим в своей практике, если родители пренебрегают рекомендациям докторов и слушают советы на форумах, сомнительных сайтах и просто рассказы вроде «мы пробовали и нам помогло»?

Разъясню сразу — «мы пробовали и нам помогло» может не иметь никакого отношения к Вашему ребёнку. Действие любого препарата проверяется только на большой выборке и это далеко не один и не два человека.

Существует принцип доказательной медицины с рандомизированными многоцентровыми клиническими испытаниями, и мы опираемся только на него при назначении того или иного препарата. Судить об эффективности препарата на основании одного случая в корне не верно!

Что бывает, если все-таки ослушать советы «доброжелателей»? Ожоги слизистой оболочки дыхательных путей, аллергические реакции различной степени выраженности (крапивница, отек Квинке), развитие стенозирующих ларинготрахеитов, обструктивных бронхитов с явлениями дыхательной недостаточности, отравлений различной степени тяжести. И это еще не весь перечень того, что может быть. Последствия развившихся реакций на эти «чудо-средства» тоже могут быть самыми разными.

Ингаляции

Особой популярностью в лечении насморка у детей пользуются ингаляционные процедуры с применением 9% натрием хлорид. Ингаляции можно проводить как с чистым раствором, так и комбинировать с другими лекарственными препаратами. Чаще всего для лечения ринита применяют ингаляции через небулайзер. Любое лекарство, используемое для ингаляций через небулайзер, должно разводиться с физраствором в пропорциях 1:2 или 1:3, где вторую часть занимает 9% натрий хлорид.

Количество физиологического раствора для проведения ингаляций ребенку зависит от возраста малыша. Для детей грудного возраста рекомендуется на 1 процедуру использовать 3 – 4 мл раствора. Детям от 5-ти лет на одну ингаляцию рекомендуется применять от 4-х до 5 мл. Длительность ингаляции может занять от 5-ти до 7-ми минут. За 30 минут до и после ингаляции не рекомендуется принимать пищу. В процессе ингаляции ребенок должен вдыхать пар с небулайзера спокойно, дыхание должно быть ровным. При повышенной температуре тела, от ингаляции нужно отказаться.

Состав и польза физраствора

Под понятием физиологического раствора понимается раствор обычной поваренной соли (химическая формула – NaCl), который разводится в таком количестве, чтобы его процентное содержание было равно 0,9%, т.е на 1 литр чистой воды приходится 9 граммов пищевой соли.

Физраствор можно беспрепятственно приобрести в любой аптеке, рецептурный бланк для этого не требуется. Кроме того, такой состав с легкостью можно приготовить дома, о чем речь пойдет ниже.

Физраствор имеет следующие свойства, применимые к медицине:

• разжижение вязкого секрета внутри полости носа;
• очищение от патогенной флоры носа;
• увлажнение слизистой оболочки глотки и носовой полости;
• противовоспалительное действие;
• обновление микрофлоры полости носа.

1. Доступность.
2. Дешевизна.
3. Эффективность очищение полости носа.
4. Возможность использования с рождения, а также у беременных женщин и матерей, кормящих грудью.
5. Отсутствие побочных эффектов.
6. Возможность частого использования без риска передозировки.
7. Безопасность.
8. Возможность применения с лечебными и профилактическими целями.

Можно ли промывать нос физраствором ребёнку

Промывать носик ребёнка физраствором не только можно, но и нужно. Многие педиатры советуют систематически проводить такую процедуру, что обусловлено такими причинами:

• У маленьких деток иммунитет ещё плохо сформирован, а чем суше слизистая носа, тем более она подвержена атакам болезнетворных микроорганизмов. При регулярной промывке носа слизистая увлажняется, и риск заболеть респираторными заболеваниями уменьшается.
• Детки, которым не исполнилось 3 года, очень восприимчивы к аллергенам. За счёт промывки все потенциальные раздражители вымываются со слизистой.
• У детей младшего возраста носовые проходы узкие и короткие. Поэтому даже малейшее скопление слизи нарушает нормальное дыхание. Благодаря физраствору слизь и корочки легко удаляются из маленького носика.
• Хорошо помогает эта процедура при лечении насморка. В таком случае желательно использовать спринцовку, а затем аспиратор. Под небольшим напором слизь вымыть легче.

Используется физраствор для промывания носовых проходов при лечении ринита, гайморита и аденоидита. Такие процедуры показаны при склонности ребёнка к аллергии, особенно в период массового цветения растительности.

Несмотря на то, что физраствор абсолютно безвреден, проводить промывания носа ребёнку младшего возраста можно только по показаниям врача.

Процедура промывания носа у детей (с трех лет) и у взрослых

Сама процедура ничего сложного не представляет.

1. Раствор набирают в обычную пипетку, заполнив полностью ее объем, и поочередно вливают в каждую ноздрю.
2. Вместо пипетки можно использовать одноразовый шприц, туда набирают 12 мл раствора.
3. Процедуру выполняют стоя над раковиной, или же под подбородок можно поместить лоток, куда раствор будет вытекать и не пачкать одежду.

Иногда нос настолько забит,, что физраствор не может проникнуть достаточно глубоко, тогда рекомендуют предварительно закапать в носовые ходы сосудосуживающие капли: тизин, галазолин, адрианол, ксимелин, назол или другие.

Дети не всегда легко дают закапывать нос, поэтому здесь не обойтись без хитрости и смекалки. Можно предложить игровую форму лечения, например, ребенок закапывает капельки медвежонку, а мама ему. Также подойдут и различные отвлечения яркие книги, телевизор, или другие смекалки, на все что хватит фантазии у отвлекающих помощников.

Взрослые очень часто используют старый дедовский метод: в ладонь наливают домашний физраствор, пальцем прикрывают одну ноздрю, и свободным носовым ходом затягивают раствор. Такую процедуру продолжают делать до полного очищения ноздри. Затем тоже самое проводят и со второй ноздрей. Данная форма лечения подходит для ленивых пациентов, которые не любят много времени уделять лечебным примочкам,.

Иногда используется чайник нети пот, для промывания и очищения носа. В него помещают раствор и заливают поочередно в каждую ноздрю. Этим устройством пользуются пациенты, которые относятся серьезно к лечению, а иногда даже с большим пристрастием к каждой лечебной методике.

Как промыть носик ребёнку

Промывания носа малышу в домашних условиях провести несложно. Если ребёночку не исполнилось ещё 2 года, то возможно потребуется помощь второго родителя или кого-то из взрослых. Промывание носика у маленьких детей проводится в несколько последовательных этапов:

• Для начала нужно подготовить всё необходимое для проведения процедуры: физраствор, спринцовку с резиновым наконечником или небольшой одноразовый шприц, кусочек ваты, салфетку и аспиратор.
• Ребёночку очищают носик от слизи при помощи спринцовки или аспиратора. Носовые проходы должны быть максимально чистыми.
• В одноразовый шприц без иглы набирают 5 мл физраствора комнатной температуры. Ребёнка укладывают на бок, подстелив под щёчку мягкую хлопковую салфетку. Под небольшим напором раствор заливается в ноздрю, при этом нужно следить, чтобы в один носовой ход было залито не больше 2,5 мл раствора. После этого малыша переворачивают на другой бок и процедуру повторяют со второй ноздрёй.
• После того как нос промыт, необходимо выждать пару минут и очистить носовые проходы от остатков раствора и слизи. Сделать это можно при помощи аспиратора или груши с мягким наконечником.
• Носик малыша дополнительно очищают при помощи ватных турунд, которые следует вводить в нос на глубину не более 2 см. Для каждой ноздри необходимо использовать отдельный ватный жгутик.

При лечении насморка физраствором после промывания носовых проходов ребёнку можно закапать разбавленный водой сок свёклы или моркови. Если врач выписал сосудосуживающие капли, то после промывания можно закапать их. Не стоит сильно увлекаться сосудосуживающими каплями, так как при использовании их более 5 дней возможно привыкание и усиление ринита.

Промывать носик маленькому ребёнку стоит без спешки, постоянно наблюдая за состоянием крохи. Даже если правильно промывать нос, есть риск того, что вода попадёт в горло и ребёночек поперхнётся. В этом случае его следует взять вертикально на руки, немного наклонить головку вперёд и слегка похлопать по спинке.

Категорически запрещено проводить промывание носа под большим напором и в положении ребёнка на спине. В этом случае есть большой риск попадания жидкости в слуховую трубку, что приведёт к развитию отита.

Промывание носа физраствором ребенку от 3 до 4 лет

В данном случае если ребенку уже исполнилось три годика, выполнить процедуру намного легче. Как рекомендует доктор Комаровский:

1. Усадите ребенка на стул (табурет).
2. Дайте ему в руки миску и наклоните его голову так, чтобы подбородок коснулся шеи.
3. Следите за тем, чтобы малыш приоткрыл ротик.
4. Мама (папа) вводит раствор со шприца в один носовой проход – струю направлять несильно.
5. Через некоторое мгновение из другой ноздри должна выходить жидкость вместе со слизью.

После того как процедура выполнена через одну ноздрю, рекомендуется сделать тоже самое через другую. Как только вы закончили процесс, проследите, ребенку нужно высморкать нос и поднять голову.

Вот таким образом проводится промывание носа ребенку при помощи физраствора. Выполнение данной процедуры вполне безопасно и рекомендуется для применения детям вместо покупки дорогостоящих медицинских препаратов в виде капель.

Помимо лечения обычного насморка, физраствор можно использовать для лечения или профилактики простуды, а также во время борьбы с ринитом, воспалением аденоидов и гайморитом.

Физраствор – отличное лечебное средство, которое подходит для промывания как самым маленьким детям, так и взрослым пациентам.

Насморк, чихание и зуд в носу наверняка не один раз в жизни испытывал каждый человек. Это состояние очень неприятно и может здорово выбить из привычного ритма любого. Особенно тяжело переносить недуг малышам. Ведь многие ребятишки до трех лет не умеют даже самостоятельно очистить пазухи от скопившейся слизи. Данная статья расскажет вам о том, как промыть нос грудному ребенку физраствором. Также вы выясните способ применения этого средства у более взрослых ребятишек. Из представленной информации вы узнаете, как быстро и правильно избавиться от насморка.

Применение

Лечение насморка физраствором возможно различными методами. Основное требование – жидкость должна быть комфортной температуры, чтобы не причинять при процедуре неприятных, болезненных ощущений.

Закапывание в нос

Физиологический раствор в виде капель в нос – отличный способ очищения носа при насморке и простуде, подходящий для детей первого года жизни.

Им нельзя проводить промывания под напором из-за особенностей сообщения нижнего носового хода и евстахиевой трубы. У малышей она более извилистая, поэтому при попадании туда жидкости под напором высок риск развития среднего отита. Также при промывании ребенок может неправильно заглотнуть жидкость. Это может привести к ее попаданию в нижние отделы воздухоносных путей и развитию пневмонии.

Кратность применения может быть не ограничена и зависит от тяжести насморка. Подогретый до комфортной температуры стерильный физраствор закапывают по 3 капли в обе ноздри. Это хорошо поможет увлажнить воспаленную полость носа и улучшить отхождение слизи. Физраствор в виде капель в нос может применяться в качестве подготовки для лекарственных ингаляций при насморке.

Ингаляции

Наиболее удобным способом проведения ингаляций с физраствором при простуде и насморке является использование небулайзера. Он создает высокодисперсный аэрозоль, вдыхаемый через маску. Это позволяет глубоко проникнуть в полость носа и качественно ее очистить.

В ингалятор заливается стерильный физраствор, подогретый до 37-40С. Если у больного нет склонности к аллергии, можно в раствор добавить пару капель эвкалиптового или розмаринового эфирного масла. Оно помогает бороться с патогенными микроорганизмами, вызвавшими насморк. В течении часа после процедуры нельзя принимать пищу и выходить на улицу.

Промывание

Для промывания носа ребенку при насморке берут продезинфицированную спринцовку-аспиратор с мягким носиком. Физраствор нужно прогреть до комфортной температуры, чтобы манипуляции с ним не причиняли неприятных ощущений.

Промыть полость носа малыша можно следующим образом: больной наклоняет голову над умывальником на бок так, чтобы ноздри были на разном уровне. В ноздрю, что расположена выше, под небольшим давлением из аспиратора вливается физраствор, который должен постепенно вытекать из нижерасположенной ноздри. Повторять вливания надо до тех пор, пока не пойдет жидкость без соплей и корок. Сделать все то же самое для другого носового хода и тщательно высморкаться.

Процедуру очищения физиологическим раствором полости носа при насморке можно проводить детям старше 3 лет. После промывания ребенок должен в течение часа не есть и не выходить на улицу. При развитии кровотечения, заглатывании жидкости или появлении болезненности процедуру следует прекратить.

Инструкция по применению физраствора

физраствор вводится в носовые ходы в виде закапывания, промывания или ингаляции с использованием небулайзера. Все три способа эффективны и дают возможность использовать физраствор для любой возрастной категории ребёнка

Закапывание физраствора детям

Как капать физраствор в нос ребёнку?

Закапывание физраствора в нос ребёнку можно проводить с момента рождения.

• В каждую ноздрю при помощи пипетки капается по три капли 0,9 процентного натрия хлорида с интервалом в четыре часа.
• Количество капель по необходимости может быть увеличено.

Промывание носа физраствором

Промывание носа ребёнку состоит из нескольких этапов. Не стоит бояться этой манипуляции. Мама должна уметь оказывать помощь своему ребёнку, и научиться правильно промывать носовые ходы при помощи физраствора.

1. Необходимо подготовить оснащение. Определиться с помощью чего будет происходить промывание, это могут быть: шприц, пипетка, спринцовка или маленький грушевидный баллончик
   Приспособления для промывания физрастовром
2. Затем освобождаются дыхательные пути малыша при помощи грушевидного баллона, или современного средства отривин беби, при котором один конец трубочки вставляется в нос ребёнку, а при помощи второго мама высасывает содержимое носовых ходов и слизистые выделения собираются в специально отведённом для них отсеке
   Применение аспиратора для очищения носа
3. При использовании шприца, необходимо удалить иглу и набрать в него пять миллилитров физраствора. Отличным решением является шприц с мягким наконечником. Ребёнок укладывается на бок и в ноздрю находящуюся сверху вводится два с половиной миллилитра 0,9 процентного натрия хлорида. Затем мама малыша переворачивает на другой бок и продолжает процедуру только уже с другой ноздрёй.
   Шприц с мягким наконечником
4. После того как раствор ввели в ноздрю, он убирается вместе с остатками слизи при помощи грушевидного баллончика. Из ваты должны быть подготовлены две турунды, которыми носовые ходы осушаются и очищаются изнутри
   Приготовление турунд для носа
5. При проведении манипуляции с целью профилактики, на этом этапе она заканчивается. Если ребёнок болен, после промывания физраствором, ему необходимо закапать в нос лекарственное средство, подобранное индивидуально, исходя от возраста ребёнка. В нашей статье вы найдёте эффективные лекарственные средства после промывания для детей от одного года.

Во время процедуры малыш может поперхнуться от переизбытка жидкости. Если это произошло, его необходимо уложить на животик и легонько постучать в области лопаток. При совершении манипуляции, подаваемая в нос струя должна быть под маленьким напором.

Ингаляции с физраствором в небулайзере

Проведение ингаляции физраствором ребёнку

Ингаляционные процедуры при помощи небулайзера помогают справиться с ринитом и проводятся с профилактической целью.

• Для манипуляции необходимо использовать фабричный, стерильный раствор 0,9 процентного натрия хлорида.
• Количество жидкости рассчитывается исходя от возраста ребёнка. Малышу достаточно четырёх миллилитров. Детям школьного возраста дозировка увеличивается.
• Манипуляция проводится в течение пяти минут до трёх раз в день. Во время ингаляции ребёнок должен плавно вдыхать пары. После проведения процедуры, не рекомендовано кормить и отправляться на свежий воздух с малышом в течение одного часа.

Особенности процедуры промывания физраствором новорожденному и грудничку

Правильное положение при закапывании физраствора новорождённым

Опытные педиатры советуют мамочкам использовать 0,9 процентный натрия хлорид для промывания им носовых ходов детям с момента их рождения

При этом необходимо соблюдать осторожность, делать всё не спеша и аккуратно, дабы не навредить малышу

• У грудничков очень слабый, несформированный иммунитет. К ним присоединяется инфекция через дыхательные пути, что влечёт за собой болезни. Если использовать физраствор и промывать им носик, то скопившиеся микроорганизмы исчезнут.
• Помимо защиты от инфекций, физиологический раствор способен вымыть из носовых ходов аллерген. Это может быть цветочная пыльца или пыль, которая попала в нос ребёнку во время прогулки и спровоцировала аллергический приступ.
• У грудничков до достижения шести месяцев раскрыты далеко не все дыхательные пути. Раствор может очистить их от скопления слизи. Также его можно использовать при рините, воспалении верхнечелюстных пазух и воспалении аденоидов.

Если проблема с заложенностью носа у малыша не прекращается при длительном использовании физраствора, необходимо обратиться с жалобой к педиатру. Проблемы с дыханием могут быть связаны не только со скоплением слизи в дыхательных путях, это может случиться из – за искривления перегородки носа или другой анатомической патологии.

Организация ингаляций при рините

Физиологический раствор часто применяется для увлажнения дыхательных путей, очищения от скопившейся мокроты и слизи. В случае разведения натрий хлоридом другого лекарства при ингаляции нужно точно соблюдать пропорции. В связи с этим делать это должен специалист. Информация о соотношении всегда указана в аннотации.

Готовое лекарство допускается хранить в холодильнике в течение суток. Перед использованием в ингаляторе оно прогревается до комнатной температуры. Если назначено сразу нескольких препаратов, важно соблюдать последовательность, установленную врачом.

Ингаляции физраствором без примесей проводятся и для лечения, и в качестве профилактики. Не стоит злоупотреблять этим методом, потому что организм привыкает и перестать правильно реагировать на лечение.

Физраствор в небулайзере

Небулайзер преобразует средство в аэрозольные частички, которые после вдоха проникают даже на удаленные поверхности органов дыхания. Из-за этого во много раз увеличивается эффективность терапии. Кроме того, снижается вероятность побочных действий благодаря целенаправленному использованию лекарства.

Правильный подход: что нужно учесть?

Если ребенок еще не перешел возрастную планку в 1 годик или не достиг трех, приступать к процедуре, безусловно, необходимо осторожно. Самый легкий подход – это орошение полости носа с помощью специального флакончика с насадкой

Достаточно пары впрыскиваний в каждую ноздрю. Многих родителей еще интересует логичный вопрос, как часто можно промывать нос. В данном случае, лучше через каждые полчаса-час, но не реже чем 1 раз в три часа, иначе просто не будет никакого эффекта.

Но частота – фактор не постоянный и зависящий от внешних и внутренних причин, таких как температурный режим в комнате, наличие повышенной температуры у самого больного. Не забывайте, что сама жидкость должна быть немного теплей, чем воздух в комнате.

Чем промыть нос при заложенности Физраствор, или что можно купить в аптеке

Если внимательно присмотреться, то в аптеке сегодня можно найти много капель и спреев для носа, действующим компонентом которых выступает именно физраствор:

• капли Но-соль;
• капли Аквалор;
• капли Аква-Марис;
• спрей Салин;
• Капли Отривин Беби;
• спрей Ринолюкс;
• спрей Квикс.

Данные аптечные капли удобны тем, что они полностью стерильны и продаются в небольших дозировках, кроме того флаконы имеют специальные дозаторы либо пипетки. Правда, стоимость таких препаратов иногда сильно завышена.

Многие мамы, столкнувшись с простудным заболеванием у своего ребенка, задумываются над тем, чем его лечить и как восстановить дыхание, если нос заложен. Большинство препаратов, применяемых при насморке, являются сосудосуживающими, и поэтому не показаны для детей. Исключением является которая довольно широко представлена в аптечной сети и продается в виде спреев и капель. Однако из-за ее высокой стоимости родители порой начинают искать альтернативное средство, коим является физиологический раствор. Тогда-то и возникает вопрос, касающийся того, как промывать нос ребенку физраствором и можно ли вообще это делать.

Как промывать ребенку нос физраствором?

Промывать нос ребенку хлоридом натрия можно даже грудному ребенку. Однако при этом необходимо соблюдать ряд следующих условий. Для начала необходимо определится с объемом раствора. Малышам достаточно 3-4 (1-2 мл) капли в каждый носовой ход. При этом для дозировки очень хорошо использовать пипетку. Перед проведением процедуры расположите ребенка перед собой. Затем приподняв немного одной руку подбородок ребенка закапайте несколько капель в каждую ноздрю. Данная манипуляция позволит восстановить носовое дыхание у малыша.

Если говорить о том, как промывать нос маленьким детям, то необходимо отметить, что проводить данную манипуляцию необходимо очень аккуратно, чтобы предотвратить попадание раствора в пазухи носа. Ни в коем случае не стоит использовать при этом небольшие резиновые груши, – спринцовки, т.к. повысив давление можно повредить слух ребенку, травмировав при этом внутреннее ухо.

Как часто можно промывать нос физраствором?

Частым вопросом у матерей, занимающихся лечением своего ребенка, является тот, который касается частоты закапывания капель, т.е. сколько раз можно физраствором за день.

Однозначного ответа на этот вопрос нет. Однако во всем необходимо знать меру. Не стоит проводить данную процедуру чаще 3-4 раз в день. По возможности стараться обходится без нее в дневные часы, когда ребенок не спит. Объясняется это тем, что ребенок, которому постоянно при возникновении необходимости промывают нос, не будет уметь сморкаться самостоятельно, потому что он просто не знает, как это делать. Более того, при проведении подобной процедуры велик риск попадания жидкости в носовые пазухи, что может привести к развитию лор-заболеваний.

Проводить промывание носа ребенку рекомендуется при большом числе заболеваний. Помимо этого, доктор Комаровский советует промывать нос еще и в целях профилактики. Такая процедура позволяет избавиться от скопившихся выделений, микробов и веществ-аллергенов на слизистой.

Можно использовать разные растворы для достижения хорошего эффекта. Но особенно часто применяется обыкновенный физраствор. Есть даже видео, где Комаровский демонстрирует такое действие. Это видео можно посмотреть ниже.

Чтобы стало до конца понятно, как промывать нос ребенку физраствором, Комаровский видео со свей передачи предлагает изучить всем. Но полезно расписать еще и общие принципы промывания. Оно рекомендовано в том случае, если у ребенка наблюдаются грипп, простуда, воспаление аденоидов или ринит. При каждой из этих проблем стоит промывать нос с применением физраствора.

Не стоит забывать, что на подобную процедуру есть и некоторые противопоказания. Из самых серьезных Комаровский называет острый отит, закупоривание каналов носа выделениями, гайморит в запущенном состоянии, носовые кровотечения. Технология того, как промывать нос, определяется возрастом ребенка. Поэтому Комаровский предлагает два варианта проведения этого мероприятия.

Что такое физраствор и от чего помогает?

Физраствор – это лекарство, в составе которого дистиллированная вода и соль NaCl (0.9%). Для детского организма средство не опасно, педиатры одобряют его использование.

Промывание физраствором помогает:

• увлажнить слизистую носа;
• уничтожить болезнетворные микроорганизмы, провоцирующие простуду, ринит и ОРЗ;
• сделать слизь более жидкой и вывести ее из носовых проходов;
• создать оптимальную микрофлору в полости носа;
• снять воспаление;
• вымыть аллергены – особенно полезно, если ребенок надышался пылью.

Средство используют для лечения насморка, гайморита, отита (как вспомогательное лекарство), ОРЗ. Также промывания рекомендованы при аллергии, так как позволяют вымыть из носовых проходов аллерген. Кроме того, педиатры советуют проводить процедуру для увлажнения слизистой и профилактики сезонных заболеваний.

Полезные свойства физраствора

Промывания носа физраствором полезны, так как за счёт этих несложных процедур удаётся добиться таких целей:

• увлажнить слизистую носа;
• очистить носовые проходы от слизи и корочек;
• уменьшить воспалительный процесс в носу;
• снизить популяцию болезнетворных вирусов и бактерий;
• улучшить носовое дыхание;
• нормализовать микрофлору в полости носа.

Физраствор для проведения процедуры ребёнку в домашних условиях лучше покупать в форме капель. Такие препараты оснащены специальным дозатором, который облегчает использование средства. Можно купить физраствор и в большом флаконе, но в этом случае промывания проводят при помощи одноразового шприца без иглы или спринцовки.

Показания и противопоказания

Показания к промыванию носа физраствором выглядят следующим образом:

• Очищение носа новорожденного от корочек, которые представляют собой засохшую естественную слизь с примесями молока. Эти скопления затрудняют дыхание, вызывая общий дискомфорт и недостаток кислорода в организме малыша. Грудничок теряет аппетит, воздух попадает в желудок, вызывая отрыжку и срыгивание. Затрудненное носовое дыхание – фактор риска задержки психомоторного развития, формирования дефектов костей лицевого скелета, хронических заболеваний органов дыхания.
• Риниты, а проще говоря, насморк любого происхождения – вирусные инфекции, аллергия. Введение физраствора младенцу облегчает состояние, когда малыш не умеет сморкаться, уменьшает раздражение и удаляет патологическое содержимое. Избавление от гноя препятствует распространению инфекции на гортань, трахею и внутреннее ухо. Следует заметить, что это вспомогательное средство, а не основной способ лечения.
• Подготовка полости носа для введения других лекарственных препаратов.
• Увлажнение слизистой при нахождении в задымленном или запыленном помещении.
• Промывание носа грудничку физраствором – отличный способ профилактики инфекционных заболеваний. Раствор в прямом смысле удаляет вредные микроорганизмы, что особенно полезно, когда ребенок находится в помещении с большим количеством людей: супермаркеты, учреждении социальной защиты, поликлинике.

Противопоказаний эта методика практически не имеет. Применение физраствора может вызвать побочные реакции только вследствие непереносимости веществ, входящих в его состав. Осторожным следует быть при склонности к носовым кровотечениям, заболеваниях уха.

Делаем процедуру по Комаровскому

Раствор натрия хлорида в стерильной упаковке можно купить в аптеке, стоит он совсем дешево. Но, по мнению известного детского педиатра Комаровского, физраствор легко приготовить самому, у себя дома. Для этого потребуется 1 л кипяченой воды и 1 чайная ложка поваренной соли. После того, как ингредиенты перемешаются между собой, перед вами предстанет самый правильный физический раствор для промывания дыхательных путей. Использовать можно, как взрослым, так и малышам. От возраста пропорции не меняются.

Для младенцев доктор советует применять наиболее оптимальный способ орошения носоглотки – из флакончика с узкой насадкой. Процедуру можно повторять каждые полчаса или час по 1-2 впрыскиванию в каждую ноздрю. Для более взрослых детей, по мнению доктора, предпочтение нужно отдать шприцу, а не маленькой спринцовке, так как давление жидкости можно будет легко контролировать.

Рекомендуем вам прочитать о том, как выбрать ингалятор от кашля и насморка в данном материале.

Оптимальный метод промывания от Комаровского: ребенок усаживается на стул, в руки берет миску, голову наклоняет немножко вниз, чтобы подбородок доставал до края чашки, рот немножко приоткрыт для выхода раствора. Взрослый начинает шприцом без иглы вводить жидкость, вода начинает вытекать из другой или этой же ноздри, возможно, вытекающий натрий хлор первое время будет сопровождаться слизью или корками. Процедура повторяется до тех пор, пока из носа не станет вытекать чистый физраствор. По завершению операции ребенок высмаркивается и может держать голову ровно.

Процедура в домашних условиях

Физраствор будет эффективен при промывании носа ребенка только при условии его правильного введения. Перед тем, как увлажнять слизистую оболочку детского организма, взрослым следует детально изучить, как проводить эту процедуру так, чтобы доставлять малышу минимум дискомфорта и получать максимум пользы.

Возраст подрастающего человека	Описание процесса промывания носа
Ребенку до 1 г.	Промывать нос новорожденным значительно сложнее, чем детям более старшего возраста. Грудничкам невозможно донести, как себя следует вести во время процедуры, для чего она и из каких этапов состоит. Во время промывания носа физраствором новорожденным рекомендуется включить расслабляющую музыку (например, «белый» шум), а все манипуляции производить мягко и максимально спокойно: 1. Положить ребенка на спину. 2. Аккуратно повернуть голову в сторону, слегка придерживая ее за щеку, находящуюся сверху. 3. Набрать в шприц или пипетку необходимое количество лекарственного средства и быстро поместить его в носовой ход. 4. Слегка приподнять голову, дав таким образом остаткам физраствора стечь через ноздрю, находящуюся снизу. 5. Повернуть голову ребенка в другую сторону, также зафиксировав ее своей рукой. 6. Повторить п. 3 – 4. 7. С помощью резиновой груши-спринцовки отсосать вытекающие из ноздрей струи физраствора. 8. Скрутить из ваты небольшие жгуты (ватный диск рекомендуется разделить на 4 части. Для создания «турундочки» использовать ¼ часть). 9. Смочить жгут в детском креме или масле. 10. Поместить «турундочку» в носовой ход и вращательным движением удалить остатки физраствора, параллельно избавляя ребенка от уже засохших корочек. Если в момент проведения процедуры ребенок раньше времени повернул голову и часть закапываемого физраствора пролилась мимо носа, не следует повторять закапывания незамедлительно, так как рассчитать точную дозировку при таких обстоятельствах невозможно.
У детей от 1 до 3 лет	При промывании носа рекомендуется использовать аспиратор. Он представляет собой 2 шланга, по одному концу которых сходятся в одном сосуде. Один из свободных входов вставляется в ноздрю ребенку (глубина ввода зависит от типа аспиратора и обозначается производителем ограничительной чертой на наконечнике входа), а второй – зажимается губами взрослого. После введения физического раствора в носовой ход и установки соответствующего конца аспиратора, родителю необходимо мощным вдохом вытянуть из носовой полости ребенка скопившуюся слизь (после попадания в силиконовую трубку она стекает в соединительный сосуд, который по завершению процедуры необходимо тщательно продезинфицировать). Стандартный алгоритм промывания носа у более взрослых детей выглядит так: 1. Посадить или положить ребенка на спину. 2. Распылить физраствор в одну из ноздрей детского носа (в таком возрасте педиатры рекомендуют использовать насадку – душ для введения препарата в детский нос). 3. Отсосать излишек соленой жидкости с помощью аспиратора. 4. Ватными жгутами подсушить обработанные слизистые. С 1 года до 3 педиатры советуют родителям учить своих детей сморкаться для удаления слизи из носовых ходов. Этот навык поможет избежать образования корочек в ноздрях и минимизирует риск развития у ребенка отита или гайморита.
Для детей 3 лет и старше	Для чистки носовых ходов можно использовать специальный чайничек. Это приспособление, с помощью которого не только можно ввести в ноздрю необходимое количество лекарственного средства, но и обильно увлажнить слизистую носа. Для правильного использования нети-пот необходимо: 1. Расположить ребенка вертикально прямо перед собой и попросить наклонить голову на один бок, поставив перед ним глубокий таз (лучше всего промывать нос таким образом над ванной или раковиной, но абсолютное большинство детей чувствует себя комфортнее, когда в процессе промывания носа могут видеть своего родителя). 2. Предварительно набрав нужное количество физраствора в чайничек, вставить его носик в одну из ноздрей. 3. Влить лекарственное средство в носовую полость и дать ей стечь через нижнюю ноздрю. 4. Наклонить голову ребенка на другой бок. 5. Повторить п. 2 – 3. 6. Попросить ребенка как можно сильнее высморкаться в носовой платок, избегая при этом закрывания ноздрей пальцами. 7. При необходимости допустимо просушить носовые ходы ватными жгутами. Вне зависимости от степени заложенности носа категорически запрещено вливать большое количество физраствора в ноздри. Избыток жидкости может попасть в среднее ухо, что незамедлительно спровоцирует развитие отита.

Комаровский о терапии насморка у детей физраствором

Детский врач считает, что во время проявлений ринита важно не столько очистить нос от слизи, сколько предотвратить ее засыхание. Прежде чем приступить к использованию физраствора от насморка детям, важно прислушаться к таким рекомендациям:

• Если нос малыша справляется с выведением слизи, то не надо ему мешать.
• Даже дозировку и схему применения физраствора должен назначать врач.
• Жидкость перед использованием обязательно надо подогревать.
• Закапывать 3–4 раза по 2 капли в каждую ноздрю.
• Если слизь слишком вязкая и густая, то можно вводить средство раз в 60 минут.
• Когда ребенок плохо спит из-за заложенного носика, на ночь можно воспользоваться средствами, снимающими отечность, но не дольше 5 дней, чтобы не вызвать привыкание и появление обратного эффекта.
• Нельзя отсасывать слизь из носа маленького ребенка резиновой грушей. Выделения защищают от пересыхания слизистую оболочку, а процедура может вызвать усиление отека.

В качестве дополнительных мер во время борьбы с насморком надо обеспечить условия для поддержания слизистой во влажном состоянии. Для этого стоит чаще поить ребенка. Это может быть обычный чай, чистая вода.

В детской комнате важно поддерживать температуру в пределах 19–22 градусов и влажность воздуха, которая во время отопительного сезона она катастрофически снижается, что провоцирует пересыхание слизистой и предоставляет патогенным микроорганизмам отличную среду для размножения. Идеальный вариант – это приобрести увлажнитель, но, в крайнем случае, можно чаще делать влажную уборку и на батарею вешать мокрое полотенце

Идеальный вариант – это приобрести увлажнитель, но, в крайнем случае, можно чаще делать влажную уборку и на батарею вешать мокрое полотенце.

Насморк для взрослого неприятное явление, а что говорить о детях, у которых носовые ходы гораздо уже. Но у родителей есть возможности сделать так, чтобы ринит у малыша прошел гораздо быстрее, а для этого не всегда надо использовать дорогие средства. Иногда намного эффективнее дешевые и доступные.

Противопоказания

Применение физраствора от насморка для детей, процедура полностью безопасная, но все же в некоторых ситуациях, использовать раствор нужно с особой осторожностью:

• Гнойные выделения с носа.
• Отит.
• Частые носовые кровотечения.
• Повышена температура тела.
• Нарушение водно-солевого баланса.
• Тяжелые патологии сердца.

Промывание физраствором не рекомендуется проводить детям до 4-х лет. Альтернативой может выступать закапывания носовой полости раствором.

Противопоказания и побочные эффекты

Физиологический раствор в правильной концентрации – безопасное средство. Оно разрешено детям раннего возраста, беременным и кормящим матерям.

Но существует ряд противопоказаний:

• новообразования в полости носоглотки;
• аллергия на соль;
• слабые капилляры в носовой полости;
• искривленная носовая перегородка;
• сильная отечность слизистой;
• эпилепсия;
• воспаления ушей.

Хоть и считается, что подсоленная вода не несет вреда организму, но частое промывание носа вызывает побочные эффекты:

• трещины и эрозии;
• кровотечения из носа;
• снижение местного иммунитета;
• отиты.

После нескольких первых промываний могут проявиться нежелательные последствия, которые пройдут после привыкания:

• шум в голове;
• головная боль;
• покраснение глаз;
• чихание;
• заложенность ушей.

Состав физраствора для промывания носа

Физиологическим раствором в простонародье называют раствор для внутривенного или внутримышечного введения 0,9 процентный натрий хлорид.

В его составе содержится дистиллированная вода и ряд солей. Компоненты добавляются с поочередностью. Соль засыпается в дистиллированную воду только после полного растворения предыдущей. В получившимся растворе, может возникнуть осадок на дне. Чтобы он не возник, необходимо через бикарбонат натрия пропустить углекислый газ. Крайним компонентом для полного приготовления физраствора является глюкоза.

В процессе приготовления 0,9 процентного физраствора натрия хлорида используется только стеклянная ёмкость. В составе физиологического раствора имеется ряд полезных для человека элементов, за отсутствием металла, который неблаготворно влияет на ткани в человеческом организме. Во время приготовления недопустимо использование железных ёмкостей.

Как средство действует при развитии ринита

Физраствор при насморке – хороший способ без больших затрат и за короткий промежуток времени избавиться от патологии. По-другому средство называется раствор натрий хлорида с концентрацией 0,9%. Оно часто используется в медицине из-за способности быстро восстанавливать в организме человека водно-солевой баланс, тем самым повышая эффективность лечения.

При рините физиологический раствор действует благодаря молекулам в составе. Применение раствора оказывает положительное влияние на слизистые в носу, он вызывает такие процессы:

• уничтожение болезнетворной микрофлоры;
• усиление продуцирования слизи и активизация выведения мокроты;
• облегчение и полное устранение воспаления.

Перечисленные процессы помогают быстро облегчить самочувствие взрослых и детей.Раствор считается почти полностью безопасным, за исключением противопоказаний. Его использование заметно ускорит выздоровление.

Если за несколько дней терапии физраствором симптоматика не облегчается, отсутствует положительная динамика, то не получится обойтись без обращения к доктору и организации более сложной и серьезной терапии.

Особенности процедуры

Можно ли промывать нос физраствором при насморке в детском возрасте? Процедура имеет некоторые особенности. Их соблюдение позволит получить максимальный эффект от промывания и предупредить осложнения:

• процедура проводится за час до или через два часа после еды;
• физраствор от насморка поможет только при условии его применения в теплом виде. Горячий раствор может обжечь слизистую носоглотки, а холодный – усугубить течение ринита из-за раздражения тканей;
• после промывания не рекомендуется выходить на улицу в холоднее время года в течение часа;
• если ребенок не умеет сморкаться, необходимо использовать аспиратор;
• спринцовку можно применять, начиная с шестилетнего возраста. Использование аэрозолей в младшем возрасте чревато попаданием жидкости в ушную полость через короткую слуховую трубу.

Промывание носа физраствором проводится устройством Нети-пот, Долфин. Они представляют собой емкость с носиком в виде чайника.

Если процедура назначается грудничку, подобные устройства применять запрещено. Дело в том, что слизистая носовых путей у младенцев очень нежная, поэтому высок риск ее травмирования. Лечение насморка физраствором проводится следующим образом:

с помощью пипетки следует закапать по одной-две капле раствора в каждую ноздрю; подождать минуту, что необходимо для размягчения сухих корок; ватной палочкой нужно осторожно удалить жидкость со слизью.

Если у новорожденного наблюдается ринорея, для удаления большого объема слизи рекомендуется использование специального аспиратора. Они могут быть нескольких видов:

1. электронный. Для работы достаточно ввести наконечник в носовой проход, включить аппарат;
2. вакуумный. Отличается высокой стоимостью. Из-за шума работающего прибора младенец может стать беспокойным, что нежелательно для процедуры. Возможная травматизация тканей может быть обусловлена повышенной двигательной активностью новорожденного;
3. механический. Имеет вид трубки, один конец которой вводится в носовой ход грудничка, другой – обхватывается губами одного из родителей. При вдохе последнего слизь медленно начинает двигаться по трубке и накапливается в колбе. Недостатком такого аспиратора является высокий риск инфицирования родителей при вдыхании вирусов.

Приготовленное лекарственное средство в домашних условиях может иметь большую концентрацию соли, что чревато усилением отечности тканей и заложенности носа.

Препарат может применяться до пяти раз в сутки (при насморке), однократно в день – для гигиены. Длительность терапевтического курса составляет 2 недели. При необходимости продолжения промываний носовых путей курс повторяет спустя 2 недели.

Это необходимо для восстановления физиологического состава флоры носоглотки.

Несмотря на отсутствие противопоказаний и побочных реакций физраствор при превышении продолжительности курса может изменить количественный состав микрофлоры в носовых проходах.

Памятка для родителей

Если раствор хлорида натрия был сделан в домашних условиях, то перед введением в слизистую ребенка нужно подождать, пока он остынет. Смесь не должна быть слишком холодной или горячей. Нельзя сразу выносить новорожденного на улицу после промывания носовой полости солевым физ раствором

В течение часа необходимо проследить за состоянием ребенка дома. При промывании слизистой важно контролировать напор струи, чтобы он не был слишком сильным. В противном случае это может повредить носовую полость новорожденного. Перед тем как промыть нос грудничку солевым физ раствором или аквамарисом, нужно обязательно проконсультироваться со своим лечащим врачом. Физраствор, приобретенный в аптеке, стерильный, а домашняя смесь – нет.

Главное преимущество промывания носа физраствором – это простота и доступность процедуры, ведь приготовить его очень просто. Эффект заметен уже после первого применения. Слизистая ребенка очищается, облегчается дыхание. В результате нормализуется сон, ребенок лучше кушает

Для родителей важно не забывать основные правила проведения процедуры и не делать ничего без назначения врача

Промывание носа – вред или польза?

Лечебные свойства терапевтической ирригации давно доказаны. Она успешно применяется в восточной медицине, ее любят в нашей стране и на западе. Но многие ученые говорят о том, что злоупотребление промыванием может привести к нежелательным последствиям. Частое проведение процедуры грозит привыканием, невозможностью без нее обходиться.

Чтобы не было побочных эффектов, важно не промывать нос физраствором при наличии противопоказаний, использовать жидкости с оптимальной концентрацией и после излечения проводить ирригацию не чаще пары раз в неделю. Еще больше полезной информации по теме получите при просмотре видео:

Еще больше полезной информации по теме получите при просмотре видео:

Оценка протокола введения гипертонического раствора при острой эуволемической симптоматической гипонатриемии: проспективное обсервационное исследование

Indian J Crit Care Med. 2010 г., октябрь-декабрь; 14(4): 170–174.

Emmanuel Bhaskar

От кого: Медицинский факультет Медицинского колледжа и научно-исследовательского института Шри Рамачандры, Поур, Ченнаи, Индия , Ченнаи, Индия

С.Ramalakshmi

¹ Кафедра нефрологии, Медицинский колледж и научно-исследовательский институт Шри Рамачандры, Поур, Ченнаи, Индия

От кого: Факультет медицины, Медицинский колледж и научно-исследовательский институт Шри Рамачандры, Поур, Ченнаи, Индия

Кафедра нефрологии, Медицинский колледж и научно-исследовательский институт Шри Рамачандры, Поур, Ченнаи, Индия

Для корреспонденции: Доктор Эммануэль Бхаскар, Медицинский колледж и научно-исследовательский институт Шри Рамачандры, Порур, Ченнаи – 600 116, Индия. Электронная почта: ni.oc.oohay@4791bemrdАвторское право © Indian Journal of Critical Care Medicine

Это статья с открытым доступом, распространяемая в соответствии с лицензией Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе, при условии, что оригинальная работа правильно процитирована.

Эта статья была процитирована другими статьями в PMC.

Abstract

Context:

Острая симптоматическая гипонатриемия является частой, но малоизученной клинической проблемой.Цели: разработать протокол лечения острой симптоматической гипонатриемии, не основанный на весе.

Настройки и дизайн:

Наблюдательное исследование в многопрофильном отделении интенсивной терапии городской больницы третичного уровня.

Материалы и методы:

Пациенты в возрасте старше 18 лет, поступившие с эуволемической острой симптоматической тяжелой гипонатриемией (определяемой как уровень натрия в сыворотке <120 мэкв/л с симптомами <24 часов), составили исследуемую популяцию. При подтверждении эуволемического статуса клинически и лабораторными исследованиями больным вводили по 100 мл 3% NaCl в течение 4 ч независимо от массы тела больного с последующим повторным определением Na в сыворотке через 4 ч.Объем гипертонического раствора (в мл), необходимый для увеличения Na в сыворотке на 8 мэкв/л, рассчитывали по формуле: 100 × 8/прирост Na в сыворотке, наблюдаемый при 100 мл гипертонического раствора. Этот объем вводили в течение следующих 20 часов. Для мониторинга почечного водного диуреза, который может способствовать гиперкоррекции, удельный вес мочи контролировали каждые 4 часа на предмет внезапного снижения на ≥ 0,010 по сравнению с исходным значением. Измерение Na в сыворотке повторяли, если наблюдалось падение удельного веса мочи, и затем повторяли каждые 4 часа.Если не происходит падения удельного веса мочи, измерение натрия в сыворотке повторяют через 12, 20 и 24 часа (0 часов соответствует началу введения 100 мл гипертонического раствора). Объем инфузата корректировали, если наблюдалось чрезмерное увеличение содержания натрия в сыворотке (более 3 мэкв через 8 часов, 4 мэкв через 12 часов, 5 мэкв через 16 часов и 6 мэкв через 20 часов). Исходные характеристики сравнивали с использованием критерия хи-квадрат и U-критерия Манна-Уитни.

Результаты:

58 пациентов составили группу исследования.Средний возраст составил 58 лет. Среднее значение Na в сыворотке крови при поступлении составило 114 мэкв/л. Введение 100 мл гипертонического раствора привело к среднему увеличению содержания натрия в сыворотке на 2 мэкв/л. Среднее увеличение содержания натрия в сыворотке за 24 часа составило 9 мэкв/л, а средний объем гипертонического раствора, необходимый для увеличения содержания натрия в сыворотке на 8 мэкв/л, составил 600 мл.

Выводы:

Протокол без учета массы тела с мониторингом водного диуреза является обоснованно эффективной стратегией лечения острой эуволемической симптоматической гипонатриемии.

Ключевые слова: Гипертонический раствор, протокол, симптоматическая гипонатриемия

Введение

Лечение острой симптоматической гипонатриемии является распространенной, но малоизученной клинической проблемой. В большей части учебной литературы обсуждается роль формулы Андрога-Мадиаса (AMF): [1] изменение содержания Na в сыворотке в мэкв/л с 1 л инфузата = Na+ инфузата — Na пациента ⁺ /общее количество воды в организме + 1

Однако, непостоянная клиническая точность делает его менее надежным у постели больного.[2] Водный диурез и неправильная оценка гиповолемии были предложены в качестве возможных объяснений гиперкоррекции при применении формулы.[2] AMF основан на принципах, разработанных на основе знаменательного исследования Edelman et al , которое предложило наиболее убедительную связь между сывороточным натрием, калием и общим содержанием воды в организме (TBW) [3]. Эдельман и его коллеги пришли к своим результатам, измерив массу тела некритически больных пациентов.[3] AMF нуждается в оценке TBW, которая определяется безжировой массой тела.[1] Последний рассчитывается на основе фактической массы тела. Хотя в исследованиях была проанализирована точность AMF в клинической практике, они не смогли объяснить, как определяется масса тела пациента в критическом состоянии при поступлении [2, 4]. дозы лекарств часто рассчитывают на основе клинической оценки веса. Это ограничение измерения массы тела не позволяет среднему клиницисту применять АМФ у пациентов с острой симптоматической гипонатриемией.Кроме того, сложность диагностики субклинической гиповолемии и водного диуреза, возникающих в процессе лечения, часто приводит к гиперкоррекции гипонатриемии. Это исследование было инициировано для оценки протокола гипертонического солевого раствора без учета массы тела для лечения острой симптоматической гипонатриемии у пациентов с эуволемией с учетом методов, используемых для выявления субклинической гиповолемии и водного диуреза.

Материалы и методы

Пациенты старше 18 лет, госпитализированные в многопрофильное отделение интенсивной терапии городской больницы третичного уровня с эуволемической симптоматической тяжелой гипонатриемией острого начала, определяемой как симптомы продолжительностью <24 часов, составили исследуемую популяцию.Исследование проводилось с января 2005 г. по июль 2009 г. Тяжелая гипонатриемия определялась как сывороточный Na <120 мэкв/л при поступлении. Синдром неадекватного антидиуреза (СНАД) определяли как а) наличие клинической эуволемии; б) эффективная осмоляльность сыворотки <275 мОсм/кг воды; в) осмоляльность мочи >100 мОсм/кг воды; и d) пятно мочи Na > 40 мэкв / л. [5] Азот мочевины крови (АМК) >18 мг/дл и мочевая кислота в сыворотке >4 мг/дл указывают на диагноз субклинической гиповолемии.[4] Мы исключили пациентов с симптомами гипонатриемии > 24 часов, гиперволемией при клиническом обследовании, клинической или субклинической гиповолемией, судорогами во время до госпитализации или после госпитализации, недавним применением диуретиков, хроническим заболеванием почек, креатинином >1 при поступлении.2 мг/дл и у лиц с тяжелым истощением. Все пациенты были обследованы на гипотиреоз и надпочечниковую недостаточность. Гипотиреоз определяли как повышение уровня тиреотропного гормона (ТТГ) >10 мЕд/л [6]. Учитывая критическое состояние участников исследования, надпочечниковая недостаточность определялась как случайный уровень кортизола <15 мкг/дл или прирост кортизола после адренокортикотропного гормона (АКТГ) <9 мкг/дл после ко-синтропинового теста. [7] Информированное согласие было получено от ближайших родственников исследуемых пациентов.Наш институциональный наблюдательный совет одобрил исследование.

Протокол коррекции Na

При подтверждении эуволемического статуса пациентам вводили 100 мл 3% хлорида натрия (NaCl) в течение 4 часов независимо от веса пациента. Уровень натрия в сыворотке повторно оценивали после завершения введения 100 мл гипертонического раствора. В зависимости от ответа на первоначальный инфузат пациенты были разделены на отвечающих, если наблюдалось увеличение содержания Na в сыворотке не менее 1 мэкв/л, или не ответивших, если не наблюдалось повышения или снижения исходного уровня натрия в сыворотке.Респондентам затем вводили объем гипертонического раствора в зависимости от наблюдаемого прироста, а также 100 мл гипертонического раствора в течение следующих 20 часов с целью достижения прироста натрия в сыворотке на 8 мэкв/л/24 часа по сравнению с исходным уровнем. Объем гипертонического раствора (в мл), необходимый для увеличения Na в сыворотке на 8 мэкв/л, рассчитывали по формуле: 100 × 8 /прирост Na в сыворотке, наблюдаемый при приеме 100 мл гипертонического раствора

Для мониторинга почечного водного диуреза, который может способствовать гиперкоррекции удельный вес мочи контролировали каждые 4 часа на предмет внезапного снижения ≥ 0. 010 от базового значения. При отсутствии падения удельного веса мочи Na в сыворотке контролировали через 12, 20 и 24 часа (0 часов — начало тестовой жидкости 100 мл гипертонического раствора). Если наблюдалось внезапное падение удельного веса мочи, проводилась немедленная оценка содержания натрия в сыворотке крови, а затем каждые 4 часа определялось содержание натрия. У пациентов с неожиданным повышением (>3 мэкв через 8 часов, 4 мэкв через 12 часов, 5 мэкв через 16 часов и 6 мэкв через 20 часов) в сыворотке Na при рассчитанном объеме гипертонического раствора вводили инфузат временно останавливали, а затем возобновили с более низкой дозой, рассчитанной по нашей формуле прогноза, с тщательным мониторингом уровня натрия в сыворотке каждые 4 часа.Свободную воду не вводили для снижения уровня Na в сыворотке, когда произошло неожиданное повышение. Никаких дополнительных внутривенных или пероральных жидкостей в течение периода лечения не вводилось. Хотя полное ограничение жидкости часто не рекомендуется при лечении гипонатриемии, вызванной SIAD, мы разработали протокол с полным ограничением жидкости, чтобы облегчить лучшую лабораторную оценку почечной обработки гипертонического раствора и возможной пользы этого подхода для адекватной коррекции Na в первые 24 часа. часы.описывает набросок алгоритма лечения.

Схема алгоритма лечения *Формула 1: Требуемый объем инфузии в мл = (100 × 8)/прирост Na в сыворотке, наблюдаемый при введении 100 мл 3% NaCl 3% физиологический раствор) затем вводили 100 мл 3% NaCl в течение 1 часа с последующей повторной оценкой Na в сыворотке. Если было обнаружено, что Na в сыворотке повышается по крайней мере на 1 мэкв/л, то следовали протоколу, объясненному для респондеров, но путем расчета объема гипертонического раствора по формуле: 200 × 8/прирост Na в сыворотке, наблюдаемый с 200 мл гипертонического раствора.

Пациентам, у которых не было повышения уровня Na в сыворотке крови при введении 200 мл гипертонического раствора в течение 5 часов, вводили еще 100 мл гипертонического раствора в течение часа и наблюдали за повышением.Если Na в сыворотке повышался по крайней мере на 1 мэкв/л, то следовали протоколу, объясненному для респондеров, но путем расчета объема гипертонического раствора, необходимого для достижения Na в сыворотке 8 мэкв/л, по формуле: 300 × 8/приращение в сыворотке Na, наблюдаемый с 300 мл гипертонического раствора

Статистический анализ

Переменные были выражены в виде среднего значения и диапазона. Исходные характеристики между ответившими и не ответившими сравнивались с использованием критерия хи-квадрат или точного критерия Фишера для категориальных переменных и U-критерия Манна-Уитни для непрерывных переменных.Значение P <0,05 считалось статистически значимым.

Результаты

Пятьдесят восемь пациентов составили группу исследования. Средний возраст исследуемой когорты составил 58 ± 12,5 лет, при этом мужчин ( n = 35) было больше, чем женщин ( n = 23). Шесть (10%) были хроническими алкоголиками, 19 (30%) страдали диабетом и 15 (26%) гипертонией. Пятеро (8%) имели явный гипотиреоз и 3 (5%) относительную надпочечниковую недостаточность. показывает признаки острой гипонатриемии.Средняя продолжительность симптомов составила 14 часов (от 6 до 20 часов). Основные наблюдения при поступлении и в ходе следования протоколу лечения показаны на рис. У шести (10%) была внебольничная пневмония и у 15 (26%) был вероятный гнойный менингит. При КТ головного мозга у 9 (15%) пациентов выявлен диффузный отек головного мозга. У 45 (78%) пациентов после введения 100 мл гипертонического раствора было отмечено повышение уровня натрия в сыворотке не менее чем на 1 мэкв/л; 11 (19%) пациентам потребовалось 200 мл гипертонического раствора для начального повышения уровня натрия в сыворотке, а 2 (3%) потребовалось 300 мл гипертонического раствора для начального ответа.Возраст ( P = 0,81), пол ( P = 0,76), алкоголизм ( P = 0,51), диабет ( P = 0,8) и гипертония ( P = 0,64) не показали статистически значимой разницы между респонденты и не респонденты. Снижение удельного веса мочи на ≥0,010 по сравнению с исходным уровнем, указывающее на возможный водный диурез, наблюдалось у 24 (41%) пациентов, у 20 из которых соответствующий уровень Na в сыворотке превышал ожидаемое значение на момент лечения (3 мэкв через 8 часов, 4 мэкв в 12 часов, 5 мэкв в 16 часов и 6 мэкв в 20 часов).Два (3%) пациента имели исходную протеинурию 1+ и 4 (6%) имели исходную глюкозурию 1+. У четырнадцати (24%) пациентов наблюдалось увеличение уровня натрия в сыворотке >8 мэкв/л по сравнению с исходным уровнем в течение 24 часов периода лечения. Однако ни у одного из них не было прироста >12 мэкв/л/24 часа. Семь (12%) имели прирост Na в сыворотке <8 мэкв/л (минимум 6 мэкв/л). У 46 (79%) пациентов (все 22 имели бессвязную речь с легкой спутанностью сознания, 8 из 10 с делирием, 12 из 18 с сонливостью и 4 из 8 в коме) отмечалось заметное восстановление уровня сознания, определяемое как состояние настороженность со спонтанной речью и реакцией на голосовые стимулы в конце 24 часов.Оставшиеся два пациента с делирием и шесть пациентов с сонливостью улучшили реакцию на вербальные стимулы, но не имели спонтанной речи или постоянной активности, в то время как другие четыре пациента в коме были способны возбудиться на боль и энергичные вербальные стимулы в конце 24 часа. План лечения после первых 24 часов был индивидуализирован на основе наблюдения в течение первых 24 часов. Никто не страдал осмотической демиелинизацией.

Таблица 1

Клинические проявления острой гипонатриемии

10 (17)

Симптом	№(%)
головная боль	12 (21)	12 (21)
	22 (38)	22 (38)
Delirium
сонливость *	18 (31)
Coma **	8 (14)	8 (14)

Таблица 2

Существенные замечания по приему и во время лечения

906–1272

Переменная	Средство наблюдения (диапазон)
Прием сыворотку Na	114 (96-118) MEQ / L
Измеренная сыворотка Osmolality	230 (208-260) MOSM / KG
Измеренная мочой OSMolality	462 (310 –780) мОсм/кг
Пятно мочи Na	70 (54–106) мэкв/л
АМК	12 (8–14) мг/дл 5 Прием	12 (8–14) мг/дл мочи	ic гравитация	1. 025 (1,020–1,030)
Прирост Na в сыворотке с 100 мл 3% NaCl	2 (0–6) мэкв/л
Прирост Na в сыворотке за 24 часа) (	24 ч) мэкв/л
Объем 3% NaCl, необходимый для увеличения содержания натрия в сыворотке на 8 мэкв/л/24 часа	600 (300–1300) мл

мэкв/л со 100 мл 3%-ного солевого раствора, наблюдаемое в нашем исследовании, почти в два раза выше, чем можно было бы предсказать при ОМФ.Это произошло с объемом и скоростью (100 мл за 4 часа), намного меньшими, чем инфузат, требуемый по формуле Адрога-Мадиаса (мужчине весом 50 кг с уровнем натрия в сыворотке 113 мэкв/л и острыми симптомами гипонатриемии потребуется 120 мл инфузии). 3% физиологический раствор для повышения уровня Na в сыворотке на 1 мэкв/л в соответствии с формулой Адрога-Мадиаса и желаемая скорость коррекции Na от 0,5 мэкв/л до 1 мэкв/л/ч во время начального лечения требует введения 120 мл 3 % солевого раствора в течение 1–2 часов).

Кроме того, наши наблюдения о том, что 600 мл были средним объемом гипертонического раствора, необходимого для повышения уровня натрия в сыворотке на 8 мэкв/л, указывают на то, что AMF имеет тенденцию переоценивать общую потребность в гипертоническом растворе в этих условиях.Это становится более сложным в нашей настройке, поскольку масса тела пациента часто приблизительна, а не измеряется на самом деле для расчета безжировой массы тела и, следовательно, TBW. Использование падения удельного веса мочи для определения водного диуреза позволяет прогнозировать возможную гиперкоррекцию, если в течение курса лечения используется та же доза гипертонического раствора, несмотря на водный диурез. Однако наш протокол имеет много ограничений. Во-первых, он может быть бесполезен у пациентов с выраженной протеинурией или глюкозурией, поскольку он может влиять на изменение удельного веса мочи, что затрудняет определение водного диуреза.Во-вторых, пороговое значение падения 0,010 как показатель водного диуреза является лишь произвольным и требует стандартизации с одновременным измерением осмоляльности мочи, чтобы знать точное падение удельного веса, которое может указывать на водный диурез. Мы не смогли сравнить удельный вес мочи с осмоляльностью мочи во время серийного измерения первого из-за стоимости. Поскольку мы исключили пациентов с судорогами как проявлением острой гипонатриемии, протокол может не подходить для тех пациентов, которым может потребоваться более быстрая коррекция.Хотя мы не обнаружили существенной разницы в характеристиках между ответившими и не ответившими, исследование не было специально разработано для выявления характеристик не ответивших. Исследование, учитывающее такие факторы, как этиология SIAD, почасовой диурез, более частое исследование растворенных веществ в моче и т. д., наряду с большей выборкой исследуемой когорты, необходимо для выявления различий между ответившими и не ответившими на лечение.

Исключение пациентов с субклинической гиповолемией с использованием лабораторных маркеров, таких как азот мочевины и уровень мочевой кислоты в сыворотке, помогло нам более точно идентифицировать пациентов с эуволемией и, следовательно, предотвратить неадекватные более высокие дозы гипертонического солевого раствора, ведущие к быстрой коррекции уровня натрия в сыворотке. В исследовании, оценивающем точность AMF, использовался аналогичный подход для выявления пациентов с субклинической гиповолемией.[4] Первоначальная инфузия 100 мл 3% физиологического раствора в течение 4 часов может быть более высокой дозой для лиц с очень низкой массой тела, хотя в исследуемой когорте не было пациентов с тяжелым истощением. Следовательно, мы рекомендуем не использовать этот протокол у пациентов, страдающих от недоедания. Кроме того, наблюдение, что у 14 пациентов наблюдалось повышение уровня натрия в сыворотке >9 мэкв/сут, несмотря на тщательное наблюдение и осторожное введение скорости инфузии, подчеркивает сложность титрования гипертонического раствора при лечении острой симптоматической эуволемической гипонатриемии.

Заключение

Страх гиперкоррекции или быстрой коррекции острой симптоматической гипонатриемии является распространенной клинической проблемой и является важной причиной грубой недостаточной коррекции уровня натрия в сыворотке, что может иметь неблагоприятные последствия для клинического исхода. [8] Патофизиология дисбаланса натрия слишком сложна и часто имеет значительные межиндивидуальные вариации.[9] Несмотря на то, что это частая клиническая проблема, не хватает рандомизированных контролируемых исследований по лечению гипонатриемии.Наш протокол, который пытается лечить расстройство после изучения реакции на начальный объем инфузата и метод проверки водного диуреза во время курса лечения, может развеять опасения клиницистов перед гиперкоррекцией.

Наш протокол, не основанный на весе, включающий лабораторные показатели субклинической гиповолемии и почечного водного диуреза, достаточно безопасен и эффективен при лечении острой симптоматической гипонатриемии. Тем не менее, протокол требует тестирования на большей группе пациентов, предпочтительно по сравнению с традиционными подходами, использующими дизайн рандомизированного контролируемого исследования.

Сноски

Источник поддержки: Нет

Конфликт интересов: Не заявлено.

Ссылки

2. Mohmand HK, Issa D, Ahmad Z, Cappuccio JD, Kouides RW, Sterns RH. Гипертонический раствор для гипонатриемии: риск непреднамеренной гиперкоррекции. Clin J Am Soc Нефрол. 2007;2:1110–7. [PubMed] [Google Scholar]3. Эдельман И.С., Лейбман Дж., О’Мира М.П., ​​Биркенфельд Л.В. Взаимосвязь между концентрацией натрия в сыворотке, осмолярностью сыворотки и общим обменным натрием, общим обменным калием и общим количеством воды в организме.Джей Клин Инвест. 1958; 37: 1236–56. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]4. Лиамис Г., Калогиру М., Саугос В., Элисаф М. Терапевтический подход к пациентам с диснатриемией. Трансплантация нефролового циферблата. 2006; 21:1564–9. [PubMed] [Google Scholar]5. Эллисон Д.Х., Берл Т. Клиническая практика: синдром неадекватного антидиуреза. N Engl J Med. 2007; 356: 2064–72. [PubMed] [Google Scholar]7. Купер М.С., Стюарт П.М. Недостаточность кортикостероидов у пациентов с острыми заболеваниями. N Engl J Med. 2003; 348: 727–34. [PubMed] [Google Scholar]8. Hoorn EJ, Halperin ML, Zietse R. Диагностический подход к пациенту с гипонатриемией: традиционные и физиологические варианты. QJM. 2005; 98: 529–40. [PubMed] [Google Scholar]9. Нгуен М.К., Курц И. Новое понимание патофизиологии диснатриемии: количественный анализ. Am J Physiol Renal Physiol. 2004; 287: F172–80. [PubMed] [Google Scholar]

Жидкостная и электролитная терапия

Жидкостная и электролитная терапия

Жидкостная и электролитная терапия
Глава основных понятий педиатрии, 2-е издание

Мэри Доулетт, доктор медицины и Эми Гонсалес, доктор медицины

Мы пьем воду или водосодержащие напитки от пяти до десяти раз в день.Нам не нужно следить за потреблением жидкости.

Механизм возникновения жажды чрезвычайно чувствителен к увеличению осмоляльности плазмы, и пока есть свободный доступ к воде, потребление никогда не будет меньше потребности.

Таким образом, мы полагаемся на жажду, чтобы управлять потреблением воды. Но как насчет человека, который получает только внутривенные жидкости или кормление через желудочный зонд? У этого человека механизм жажды был обойден. Вы, назначающий врач, должны решить, сколько жидкости вводить.Поддерживающие жидкости необходимы для поддержания гомеостаза, когда пациент не может потреблять необходимое количество воды, и их следует назначать, заказывать, дозировать и вводить, как и любое другое лекарство.

 

Так сколько воды нужно человеку в день? Чтобы ответить на этот вопрос, мы должны задать другой.

Единственная абсолютная причина пить воду — восполнить потери. Потребность в воде за любой период времени равна потере воды за этот период времени.Традиционно потребность в воде рассчитывается в суточных или 24-часовых приращениях.

Чтобы иметь возможность рассчитать суточную потребность в воде, мы должны иметь возможность оценить суточную потерю воды у людей разного возраста. Для этого нам необходимо знать пути потери воды и быть знакомым с физиологическими и патологическими детерминантами скорости потери воды по каждому пути.

 

Фото Константина Таврова с сайта Photospin

Потеря воды организмом бывает «ощутимой» или «неощутимой».Вы наверняка уже слышали эти термины. Что они имеют в виду?

«Ощутимая» потеря — это потеря, которая может быть воспринята органами чувств и может быть измерена . Если вы потеряли его, вы знаете, что потеряли его!

«Неощутимые» потери нельзя ни воспринять, ни измерить напрямую. Вы его потеряли, но не знаете, что потеряли (и, конечно, не знаете, сколько потеряли…)

Моча, конечно, «ощутимая» потеря — ее можно увидеть, пощупать, измерить!

Дыхательная потеря является неощутимой потерей.Это вода, которая используется для увлажнения вдыхаемого воздуха, а затем выдыхается в виде водяного пара. Каков другой основной незаметный путь потери воды? Проверьте карты ниже. Примечание: потеря воды с нормальным стулом не имеет значения.

  

1. Респираторная потеря воды является функцией количества воздуха, который входит и выходит из легких или выдыхается в единицу времени. Если относительная влажность окружающей среды не равна 100 %, этот воздух необходимо увлажнять, а воду, используемую для увлажнения, выдыхать.

2. Количество вдыхаемого воздуха зависит от потребности в кислороде и выработки углекислого газа, которые, в свою очередь, зависят от скорости метаболизма (МС). МР не увеличивается линейно с увеличением массы тела. MR/кг самый высокий у новорожденных и самый низкий у взрослых. Потери воды при дыхании/кг следуют той же схеме.

3. Чрескожная потеря воды при испарении зависит от площади поверхности тела (ППТ). Показатель BSA/кг массы тела самый высокий у новорожденных и самый низкий у взрослых.Чрескожная потеря воды при испарении/кг соответствует той же схеме.

Разумеется, эти утверждения предполагают нормальную температуру тела и идентичные температуру и влажность окружающей среды.

Дополнительная информация: Детерминанты водоотдачи

1. Респираторные потери зависят от частоты дыхания (ЧД) и дыхательного объема. Если влажность окружающей среды не равна 100 %, вдыхаемый воздух необходимо увлажнять. ЧДД у новорожденного составляет около 40 в мин.При весе 3 кг и дыхательном объеме 6 мл/кг минутная вентиляция составляет 40 вдохов/мин х 3 кг х 6 мл/дыхание*кг = 720 мл/мин или 240 мл/кг/мин. РУБ для взрослого 12/мин. При весе 70 кг и дыхательном объеме 6 мл/кг минутная вентиляция для взрослого человека составляет 12 вдохов/мин X 70 кг X 6 мл/дыхание*кг = 5040 мл/мин или 72 мл/кг/мин.   Как видно, новорожденный использует и, следовательно, должен увлажнять в 3,5 раза больше воздуха каждую минуту, чем взрослый.По мере роста ребенка минутная вентиляция не увеличивается прямо пропорционально весу, равно как и потеря воды в легких. 2. Чрескожная потеря воды при испарении зависит от площади поверхности тела (ППТ). У новорожденного почти в 4 раза больше ППТ/кг, чем у взрослого, поэтому чрескожные потери воды при испарении пропорционально выше. По мере роста ребенка BSA/кг не увеличивается прямо пропорционально весу, так же как и чрескожная потеря воды при испарении. Таким образом, потери воды на кг массы тела при этих двух путях являются самыми высокими у новорожденных. По мере роста ребенка увеличение скорости потери воды меньше, чем увеличение веса.

 

4. Обязательный объем мочи зависит от количества растворенных веществ, которые необходимо вывести, и от способности концентрировать мочу. Мочевые растворенные вещества образуются в основном из проглоченного белка и электролитов. Потребление этих веществ у детей младшего возраста выше, чем у взрослых.Кроме того, маленькие дети не могут концентрировать мочу в той же степени, что и дети старшего возраста. По этим причинам обязательный диурез у младенцев и детей выше, чем у взрослых.

Если сложить все вместе, скорость потери воды по всем трем путям является самой высокой у самых маленьких детей и не увеличивается прямо пропорционально увеличению массы тела.

Клинически целесообразно начинать инфузионную терапию с оценки нормальных потребностей в поддерживающей терапии с использованием метода расчетного расхода калорий.Энергозатраты в покое у здоровых детей сильно отличаются от таковых у детей с острым заболеванием и/или болезнью или после хирургического вмешательства.

Обычно используемый метод приблизительного определения потери воды (и, следовательно, потребности в воде) основан на номограмме Холлидея-Сегара. Эта формула основана на расходе энергии здоровыми детьми, при этом на каждую израсходованную ккал приходится 1 мл жидкости, или 1500 мл/м2 в день.

Холлидей и Сегар сопоставили информацию из ряда исследований, включая свои собственные, и пришли к следующему выводу:

1. Потеря воды (и, следовательно, потребность в воде) зависит от расхода калорий.
2. Общая суточная потребность в воде для возмещения нечувствительной потери воды и потери воды с мочой у госпитализированного пациента составляет примерно 100 мл/100 ккал/день. Это означает, что на каждые сожженные 100 ккал пациент утилизирует 100 мл жидкости.
3. Расход калорий и, следовательно, потребность в воде для госпитализированного пациента можно оценить по приведенной ниже номограмме.

Приведенная ниже диаграмма взята из их оригинальной публикации «Поддерживающая потребность в воде при парентеральной инфузионной терапии», Pediatrics 1957.Холлидей и Сегар определили, сколько калорий сжигает пациент в зависимости от веса.

Holliday MA и Segar WE. п. 823-8232, Педиатрия 1957

Номограмма Холлидея-Сегара аппроксимирует суточную потерю жидкости и, следовательно, суточную потребность в жидкости следующим образом:

• 100 мл/кг на 1-й вес 10 кг.
• 50 мл/кг на 2-й вес 10 кг.
• 20 мл/кг для остальной массы.

Несмотря на то, что правильно думать о потребности в жидкости на 24-часовой основе, насосы для доставки, используемые в больницах, запрограммированы на почасовую скорость инфузии. 24-часовое число часто для удобства делится на приблизительные почасовые ставки, что приводит к формуле «4-2-1».

• 100 мл/кг/24 часа = 4 мл/кг/ч для первых 10 кг
• 50 мл/кг/24 часа = 2 мл/кг/час для 2-х 10 кг
• 20 мл/кг/24 часа = 1 мл/кг/час для остатка

Быстрая проверка

Рассчитайте необходимый объем воды для поддержания ребенка весом 17 кг? Щелкните здесь, чтобы получить ответ.

Рассчитайте необходимый объем воды для поддержания ребенка массой 30 кг? Щелкните здесь, чтобы получить ответ.

Быстрая проверка

  

Ясно, что не существует строгой ежедневной потребности в натрии, поскольку у нормального человека гомеостатические механизмы предписывают почкам сохранять или выделять натрий и поддерживать общее содержание натрия в организме в пределах нормы.

Подробнее: Последствия пиццы

Потребление соли ==> увеличение содержания Na и осмоляльности в плазме ==> повышенная жажда и повышенная секреция АДГ ==> chug-a-lug ==> потребление воды и задержка воды, разведение плазмы ==> Na в плазме и осмоляльность снижаются почти до исходный уровень за счет увеличенного объема плазмы (я не могу снять кольца, носки оставляют глубокие следы на голени!) ==> почки перестают вырабатывать ренин ==> нет ренина, поэтому нет ангиотензина и альдостерона ==> реабсорбция натрия снижается в собирательных трубочках ==> экскреция Na с мочой увеличивается до тех пор, пока не будет выведена вся соль из пиццы ==> осмоляльность плазмы падает по мере выведения Na ==> АДГ отключается ==> вода выводится до тех пор, пока объем плазмы не снизится до базовый уровень. .. Мне лучше. Ура!

На основании рекомендаций Holliday и Segar суточная потребность в натрии была оценена в 3 мэкв/100 мл воды. Холлидей и Сегар определили это число, взглянув на содержание натрия в человеческом и коровьем молоке. Так, Na добавляют в поддерживающие растворы в концентрации 3 мэкв/100 мл или 30 мэкв/л. Для взрослого человека это обеспечит около 75 мэкв Na/день, что эквивалентно примерно 4.5 г соли. Нажмите, чтобы воспроизвести химию.

Когда мы говорим о добавлении натрия к внутривенным жидкостям, мы говорим об этом с точки зрения физиологического раствора. Обычный физиологический раствор изотоничен плазме. Нормальный физиологический раствор составляет 154 мЭкв/л. Таким образом, если бы мы хотели добавить 30 мэкв/л Na, нам потребовалось бы 1/5 NS. (154 мэкв/л, деленное на 5, составляет примерно 30 мэкв/л).

Десятилетиями размер наших жидкостей для внутривенного обслуживания варьировался от 1/5 NS до 1/3 NS и Ѕ NS. Обратите внимание, что все они считаются гипотоническими по отношению к плазме. На основании текущих исследований установлено, что введение гипотонических растворов в качестве поддерживающей внутривенной жидкости связано с тяжелой заболеваемостью и даже смертностью из-за гипонатриемии.

Ссылка

: Руководство AAP по поддерживающей внутривенной инфузии у госпитализированных детей

Мы знаем, что у детей в больнице стресс. У них рвота, или респираторное заболевание, или требуется хирургическое вмешательство, или лихорадка. Все это вызывает увеличение высвобождения АДГ. Чем больше АДГ, тем больше воды реабсорбируется из собирательных трубочек почек. Объедините это с гипотоническими внутривенными жидкостями, и вы получите идеальную формулу гипонатриемии.

Поддерживающая потребность в K оценивается в 2 мэкв/100 мл жидкости или 20 мэкв/л.Калий либо предварительно добавляется, либо может быть добавлен вручную в любой раствор для внутривенного введения в концентрации 2 мэкв/100 мл или 20 мэкв/л, чтобы обеспечить необходимое количество калия для поддерживающей терапии. По оценкам Холлидея и Сегара, это снова отражает состав человеческого и коровьего молока и с тех пор остается неизменным.

У детей с состоянием, которое может предрасполагать к почечной недостаточности, таким как обезвоживание, К не добавляют к внутривенным жидкостям до тех пор, пока не будет установлено наличие почечной функции.

Примечание. Для коррекции гипокалиемии используется концентрация калия в в/в жидкостях до 40 мЭкв/л. Концентрация выше 40 мг-экв/л раздражает вены и может быть опасной!

 

	Содержание соли	Na (мэкв/л)
Нормальный физиологический раствор	0,9%	154
D5 0,50% нормальный (D5 полунормальный)	0,45%	75
Д5 0.33% нормальный (D5 третий нормальный)	0,33%	50
D5 0,2% нормальный (D5 пятый нормальный)	0,18%	30
Лактат Рингера (см. «Дополнительную информацию» ниже)

Дополнительная информация: физиологический раствор

• Обычный физиологический раствор – это 0,9% солевой раствор. Это означает, что на 100 мл раствора приходится 0,9 г соли (NaCl), или 9 г на литр. • Этот раствор содержит 154 мэкв Na на литр. Фактически, все другие растворы, перечисленные на предыдущем экране, будут сравниваться с обычным физиологическим раствором, как если бы он содержал 150 мэкв Na/л. • Этот раствор используется для коррекции гиповолемии. • Этот раствор используется для поддерживающей внутривенной инфузии у всех педиатрических пациентов старше 1 месяца из-за риска гипонатриемии при гипотонической внутривенной инфузии. • Полезный совет: если вам когда-нибудь понадобится преобразовать граммы соли (NaCl) в мэкв Na, просто запомните обычный физиологический раствор: 9 г соли = 154 мэкв Na.Вы можете применить этот коэффициент преобразования к любой другой сумме.

 

Дополнительная информация: D5 0,50% физиологический раствор

Вы заметите, что все растворы, в которых меньше соли, чем в обычном солевом растворе, содержат 5% декстрозы. На это есть две причины: • Осмоляльность физиологического раствора близка к осмоляльности плазмы. Любой раствор с меньшим содержанием соли будет гипоосмолярным.Быстрая инфузия гипоосмолярного раствора может вызвать осмотически индуцированный сдвиг воды в клетки, что может привести к таким пагубным последствиям, как гемолиз. Добавление 5% декстрозы гарантирует, что раствор для инфузии будет иметь осмоляльность, равную или превышающую осмоляльность плазмы, независимо от концентрации соли. • 5%-й раствор декстрозы обеспечивает по крайней мере некоторое количество калорий человеку, который может не принимать другие питательные вещества, и снижает катаболизм.

Дополнительная информация: лактат Рингера (LR)

Лактат Рингера (LR) представляет собой составную жидкость, доступную с декстрозой и без нее.   Декстроза На К Са ++ Кл Лактат Обычная LR 0 130 4 3 109 28 Д5 ЛР 5% 130 4 3 109 28 Лактат метаболизируется в печени до бикарбоната.LR является источником основания, а также некоторого количества Ca. LR не часто используется педиатрами в США.

При расчетах эксплуатационной жидкости предполагается, что потеря жидкости из ощутимых и невидимых путей происходит с нормальной скоростью. Но лихорадящий младенец будет иметь гораздо большую чрескожную потерю воды при испарении, чем младенец с нормальной температурой тела. Точно так же ребенок с тахипноэ будет терять лишнюю воду из легких — если только он не получает увлажненный кислород, в этом случае он не потеряет ничего!

Также рассмотрите пациентов с заболеванием почек, у которых есть анурия, олигурия или полиурия.Поддерживающие внутривенные жидкости для этих пациентов не будут записываться по стандартной формуле, потому что их потери с мочой не происходят с нормальной скоростью. Поддерживающая жидкость с использованием стандартной формулы была бы слишком большой для ребенка с анурией без потерь с мочой и слишком малой для детей с дефектом концентрации в почках, вызывающим полиурию.

Важно : Прежде чем использовать стандартную формулу для расчета поддерживающих жидкостей, убедитесь, что у ребенка потери не выше и не ниже, чем обычно!

Как правило, общие потери воды можно разделить следующим образом: 

Дыхательные потери	20 %
Чрескожная потеря:	30%
Моча	50%
Итого	100%

Для ребенка массой 10 кг (потеря воды: 1000 мл/день) потеря воды различными путями за 24 часа составит:

Дыхательные потери	200 мл
Чрескожная потеря:	300 мл
Моча	500 мл
Итого	1000 мл

Когда мы прописываем поддерживающую жидкость ребенку весом 10 кг в течение 24 часов в виде 1000 мл, мы предполагаем, что потеря через различные пути происходит с нормальной скоростью. Однако иногда необходимы корректировки:

• Тахипноэ: Добавьте 20-50% к респираторной замене. Примечание. Если человек получает увлажненный кислород, потери воды при дыхании равны нулю.
• Лихорадка: прибавлять 10% к замещению чрескожной потери на каждый градус температуры выше 38 ^o C.
• Анурия: исключить потерю мочи из замещения.
• Олигурия: Измеряйте фактический диурез каждые 12 часов и добавляйте его к неощутимым потерям в течение следующих 12 часов.
• Полиурия: Измеряйте фактический диурез каждые 1–2 часа и добавляйте его к неощутимым потерям в течение следующих 1–2 часов.

Какая суточная потребность в жидкости для ребенка весом 10 кг с температурой 40°С и частотой дыхания 70/мин? (Предполагая, что ребенок не получает увлажненный O ₂ )

	Обычный	Пациент
Дыхательные потери:	200 мл (увеличение на 50%)	300 мл
Чрескожная потеря:	300 мл (увеличение на 20%)	360 мл
Моча:	500 мл (без изменений)	500 мл
Итого:	1000 мл	1160 мл

Какой объем поддерживающей жидкости вы бы заказали на следующие 12 часов для ребенка весом 10 кг с олигурией, у которого измеренный диурез за предыдущие 12 часов составил 50 мл?

	Обычный на 12 часов	Пациент
Дыхательные потери:	100 мл (без изменений)	100 мл
Чрескожная потеря:	150 мл (без изменений)	150 мл
Моча:	250 мл	50 мл (мерный)
Итого:	500 мл	300 мл

Наиболее частой причиной обезвоживания у детей является потеря жидкости с диареей. У большинства детей с обезвоживанием вследствие желудочно-кишечных потерь уровень натрия в сыворотке находится в пределах нормы (135–145 мэкв/л). Это известно как изотоническая дегидратация.

Потери электролитов при диарее и рвоте колеблются от изо- до гипоосмолярных. Тенденция к гипернатриемии из-за потери гипоосмолярной жидкости частично компенсируется перемещением жидкости из ВКЖ в ВКЖ за счет повышения осмоляльности ВКЖ. Это также помогает поддерживать внутрисосудистый объем.

Гипонатриемическая (гипотоническая) дегидратация (концентрация натрия в сыворотке крови < 135 мЭкв/л) указывает на то, что содержание воды в организме превышает содержание натрия. Одним из возможных сценариев гипонатриемической дегидратации является замещение потери жидкости водой, не содержащей электролитов, такой как яблочный сок или чай со льдом, или гипотоническими жидкостями, такими как 0,20% раствор D5 (5-й нормальный физиологический раствор). Из-за секреции антидиуретического гормона (АДГ), стимулируемой гиповолемией, вода будет удерживаться даже при снижении уровня натрия в сыворотке.

Гипернатриемическая (гипертоническая) дегидратация (концентрация натрия в сыворотке
> 145 мэкв/л) указывает на чрезмерную потерю свободной воды. Например, у ребенка, получающего питание через желудочный зонд с фиксированным суточным потреблением жидкости и у которого развивается чрезмерная потеря жидкости из-за тахипноэ или лихорадки, постепенно развивается гипернатриемия. Гипернатриемия также наблюдается у небольшой части детей с гастроэнтеритом и обезвоживанием, предположительно из-за чрезмерной потери воды по отношению к растворенным веществам.

 Фото Льва Долгачева из Photospin

Клиническая оценка обезвоживания всегда приблизительна, и ребенка следует часто повторно осматривать на предмет продолжающегося улучшения во время коррекции обезвоживания.

	Мягкий	Умеренный	Тяжелая
Потеря веса для младенцев	До 5%	6-10%	10-15%
Потеря веса для детей	До 3%	6%	9%
Внешний вид	Активен, оповещение	Раздражительный, настороженный, испытывающий жажду	Вялый, выглядит больным
Капиллярное наполнение (по сравнению с собственным)	Обычный	С небольшой задержкой	Задержка
Импульс	Обычный	Быстрый, малый объем	Очень быстрый, многопоточный
Дыхание	Обычный	Быстро	Быстро и глубоко
Артериальное давление	Обычный	Нормальная или низкая ортостатическая гипотензия	Очень низкий
Слизистая оболочка.	Влажный	Сухой	Пересохший
Слезы	Подарок	Меньше, чем ожидалось	Отсутствует
Глаза	Обычный	Обычный	Затонувший
Защемленная кожа	Пружины задние	Палатки краткосрочные	Длительная палатка
Родничок (сидение для младенцев)	Обычный	Слегка вдавленный	Значительно затонул
Поток мочи	Обычный	Уменьшенный	Сильно снижен

Когда мы говорим о «5% обезвоживании», это означает, что ребенок потерял количество жидкости, равное 5% массы тела.Если у вас есть точный вес до болезни, вы можете использовать этот вес. В качестве альтернативы вес до болезни можно рассчитать следующим образом:

Итак,

• Ребенок весом 10 кг с обезвоживанием на 5% будет весить 9,5 кг.
• Ребенок весом 10 кг с обезвоживанием на 10% будет весить 9 кг.
• Ребенок весом 5 кг с обезвоживанием на 10% будет весить 4,5 кг.

Текущий (обезвоженный) вес ребенка можно использовать для расчета обезвоживания и поддерживающей жидкости.Ведь клиническая оценка обезвоживания, а значит, и объем, необходимый для коррекции, приблизительная!

Первоначальной целью лечения обезвоживания является восстановление внутрисосудистого объема (фаза реанимации). Самый простой подход — заменить потери от обезвоживания 0,9%-ным солевым раствором. Это гарантирует, что введенная жидкость останется во внеклеточном (внутрисосудистом) компартменте, где она будет наиболее полезна для поддержания артериального давления и периферической перфузии.

Терапию можно начинать с быстрого болюса 0.9% физиологический раствор для борьбы с начальным шоком. Но коррекция обезвоживания должна сопровождаться обеспечением поддерживающей жидкости. Ведь ребенок дышит, теряя через кожу свободную воду, и мочится! Как обсуждалось ранее, поддерживающая жидкость предоставляется как D5NS.

Типичная последовательность событий при лечении ребенка с 10% обезвоживанием И НОРМАЛЬНЫМ УРОВНЕМ НАТРИЯ В СЫВОРОТКЕ приведена ниже. Ведение детей с уровнем натрия в сыворотке < 135 или > 145 мЭкв/л выходит за рамки данного обсуждения.

Этап 1: В отделении неотложной помощи у ребенка 10% обезвоживания. Артериальное давление низкое, а частота сердечных сокращений очень высокая. Этот ребенок в шоке. Цель состоит в том, чтобы быстро стабилизировать основные показатели жизнедеятельности; техническое обслуживание жидкости не рассматривается в настоящее время.

Ребенку вводят болюсно 20 мл/кг 0,9% физиологического раствора в течение 10–20 минут. Жизненно важные показатели стабилизируются (при необходимости болюс можно повторить).

Шаг 2: Пациент переведен в стационарное отделение.К этому времени уровни электролитов в сыворотке доступны, а концентрация натрия в сыворотке находится в пределах нормы. Последующая инфузионная терапия рассчитывается следующим образом:

Общая потеря жидкости у этого ребенка составила 10% от 10 кг или 1000 мл. Из них 200 мл уже влили в реанимацию, поэтому оставшийся дефицит составляет 800 мл.

Как правило, половина общего дефицита восполняется в течение первых восьми часов после приема, а оставшаяся часть жидкости вводится в течение следующих 16 часов. Таким образом, этому ребенку требуется 300 мл NS в ближайшие восемь часов (всего 500 мл) и еще 500 мл в следующие 16 часов.

Однако необходимо также вводить поддерживающую жидкость. Объем поддерживающей жидкости на 24 часа составляет 1000 мл (100 мл/кг х 10 кг). Это должно быть дано как D5NS, с нашим без калия, в зависимости от диуреза пациента. Если ребенок плохо мочится, повремените с добавлением калия.

Примечание №1: Как только ребенок начал мочиться, KCl следует добавить к внутривенным жидкостям в концентрации 20 мэкв/л.

Примечание №2: Если у ребенка продолжается рвота или выраженная диарея, следует оценить объем продолжающейся потери жидкости и каждые несколько часов прибавлять к дефициту как 0. 9% солевой раствор. В идеале подгузники должны быть взвешены. Если это невозможно, то следует использовать объем 50-100 мл на каждый стул у грудного ребенка и 100-200 мл у ребенка старшего возраста.

Примечание № 3: Дегидратирующий компонент замещения жидкости ДОЛЖЕН быть представлен в виде 0,9% солевого раствора. НИКОГДА не используйте гипотонический солевой раствор, такой как D5 0,18% (пятый нормальный физиологический раствор), D5 0,3% (третий нормальный физиологический раствор) или даже D5 0,45% (полунормальный физиологический раствор) для коррекции обезвоживания. Обезвоживание и гиповолемия приводят к секреции антидиуретического гормона, который вызывает задержку свободной воды, а введение гипотонической заместительной жидкости может привести к потенциально опасной для жизни гипонатриемии.

Этап 3: Предположим, что ко второму дню госпитализации ребенок хорошо обезвожен, но его все еще тошнит, и он не хочет пить. Поддерживающие жидкости теперь могут быть продолжены как D5 NS с 20 мэкв/л KCl.

Важно

1. Если вы корректируете только обезвоживание (например, при введении болюса в отделении неотложной помощи), используйте 0.9% солевой раствор.
2. Если вы предоставляете только жидкость, можно использовать D5NS с 20 мэкв/л KCl.
3. Оцените и замените текущие потери, если они значительны.

Дополнительная информация: гипернатриемия и гипонатриемия

Гематоэнцефалический барьер предотвращает быстрое движение растворенных веществ из или в мозг. С другой стороны, вода может свободно проходить через гематоэнцефалический барьер. Быстро развивающаяся гипонатриемия вызывает перемещение воды в головной мозг; и наоборот, гипернатриемия может привести к обезвоживанию и сморщиванию мозга. Тяжелая, острая гипонатриемия может привести к отеку головного мозга с неврологическими симптомами, такими как изменение чувствительности, судороги и остановка дыхания. Это опасная для жизни неотложная медицинская помощь, требующая инфузии гипертонического раствора. Острая гипернатриемия приводит к уменьшению объема головного мозга. Это может привести к субдуральному кровотечению из-за растяжения и разрыва мостиковых вен, идущих от твердой мозговой оболочки к поверхности головного мозга. Со временем мозг может изменить внутриклеточное осмотическое давление, чтобы лучше соответствовать осмоляльности плазмы. При персистирующей или медленно развивающейся гипонатриемии клетки головного мозга выдавливают электролиты и органические осмолы, а увеличение объема мозга притупляется или его удается избежать. Неврологическая симптоматика отсутствует или слабо выражена. При стойкой гипернатриемии клетки головного мозга генерируют органические осмолы (также известные как идиогенные осмоли ), чтобы компенсировать увеличение осмоляльности плазмы. Опять же, изменение объема мозга частично притупляется. Эти процессы начинают действовать через 24-48 часов и покидают мозг со сниженным (при гипонатриемии) или повышенным (гипернатриемия) осмолярным наполнением. Точно так же, как адаптация занимает 24 часа и более, отмена адаптации также требует времени. Быстрая коррекция длительно существующей гипо- или гипернатриемии чревата тяжелыми неврологическими последствиями из-за резких изменений объема мозга в противоположном направлении. Неврологические проявления, связанные со слишком быстрой коррекцией гипонатриемии, называют синдромом осмотической демиелинизации. Таким образом, длительную гипер- или гипонатриемию следует корректировать медленно.

 

 

 

Фото Хавьера Корреа из Photospin

За последние четыре десятилетия было продемонстрировано, что пероральная регидратация весьма эффективна для возмещения потерь жидкости с диареей. Эта терапия лучше всего подходит для детей с легким или умеренным обезвоживанием.

Кишечник (как тонкая кишка, так и толстая кишка) обладает удивительно эффективной способностью поглощать воду. Тонкая кишка поглощает подавляющее большинство потребностей организма в жидкости.

Пероральная регидратационная терапия (ОРТ) признана стандартом лечения и первой линии лечения острого гастроэнтерита с обезвоживанием от легкой до умеренной степени или без него.

Следующие свойства для ОРТ рекомендованы Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ)

• Общая осмоляльность от 200 до 310 мОсм/л
• Эквимолярные концентрации глюкозы и натрия
• Концентрация глюкозы <20 г/л (111 ммоль/л)
• Концентрация натрия от 60 до 90 мэкв/л
• Концентрация калия от 15 до 25 мэкв/л
• Концентрация цитрата от 8 до 12 ммоль/л
• Концентрация хлорида от 50 до 80 мэкв/л

Имеются коммерчески доступные препараты, которые приближаются к этим концентрациям, такие как Pedialyte®, Enfalyte® и Rehydralyte®.

   

Примечание: Пациентов с обезвоживанием от легкой до умеренной степени можно лечить с помощью ОРТ. Люди с тяжелым обезвоживанием не являются кандидатами и нуждаются в внутривенных вливаниях. Кроме того, пациенты с измененным психическим статусом, которые могут быть подвержены риску аспирации, и пациенты с кишечными заболеваниями, такими как короткая кишка или кишечная непроходимость, также не являются кандидатами. Рвота не является противопоказанием для ОРТ.

 

 

 

 

 

Фазы пероральной регидратации

ОРТ включает два этапа лечения

1. Фаза регидратации. Вода и электролиты вводятся в виде раствора для пероральной регидратации (ОРС) для восполнения существующих потерь (дефицит восполняется быстро в течение 3-4 часов)
2. Поддерживающая фаза: Включает как восполнение текущих потерь жидкости и электролитов, так и адекватное питание.

Во время обеих фаз потери жидкости при рвоте и диарее постоянно восполняются. После устранения обезвоживания следует также ввести соответствующую возрасту неограниченную диету.Если пациент находится на грудном вскармливании, грудное вскармливание следует продолжать в течение этой фазы, а также во время поддерживающей фазы. Младенцы, находящиеся на искусственном вскармливании, должны продолжать прием обычной смеси сразу после регидратации. Безлактозные смеси или смеси с пониженным содержанием лактозы обычно не нужны. Диета BRAT (банан-рис-яблочное пюре-тост) излишне ограничительна и может обеспечить субоптимальное питание.

Как проводить пероральную регидратационную терапию

ОРС вводят часто небольшими порциями с помощью ложки или шприца.Ребенку, отказывающемуся от питья, можно использовать назогастральный зонд. Назогастральное (НГ) кормление позволяет непрерывно вводить ОРС с медленной постоянной скоростью у пациентов с непрекращающейся рвотой. Больных с рвотой в большинстве случаев можно успешно регидратировать с помощью пероральных жидкостей, если вводить ограниченные объемы ОРС (5 мл) каждые 5 минут с постепенным увеличением потребляемого количества.

Обезвоживание от легкой до умеренной степени

Фаза регидратации: доза 50-100 мл/кг в течение 3-4 часов.

Во время обеих фаз постоянные потери от диареи и рвоты замещаются ОРС. Если потери могут быть точно измерены, следует вводить 1 мл ОРС на каждый грамм диарейного стула. В качестве альтернативы следует вводить 10 мл/кг массы тела ОРС при каждом водянистом или жидком стуле и 2 мл/кг массы тела при каждом эпизоде ​​рвоты.

Сильное обезвоживание

Тяжелое обезвоживание требует неотложной медицинской помощи и требует неотложной внутривенной терапии с быстрым вливанием 20 мл/кг изотонического раствора.По мере улучшения состояния больного в дальнейшем терапию можно сменить на ОРТ.

Теперь потренируемся

  

 

 

 

10X Трис-буферный физиологический раствор с 10% Tween 20 200 мл

Реагенты и наборы для иммуноанализа KPL

Номер материала 5460-0043

Размер 200 мл

Статус инвентаря В наличии

Единица измерения советник

10-кратный трис-буферный физиологический раствор (TBS) с 10% Tween 20 используется в качестве обычного промывочного раствора для вестерн-блоттинга и общего промывочного буфера в иммунологических анализах. Tween 20, неионогенный детергент, уменьшает неспецифическое связывание и белок-белковое взаимодействие на этапе промывки в процедурах иммуноанализа. Этот состав TBST имеет более высокую концентрацию Tween 20 и обеспечивает более строгую промывку, чем стандартные составы TBST.

KPL 10X Трис-буферный физиологический раствор с 10% твином 20–200 мл

Тип документа

Сертификат анализа

KPL 10X Трис-буферный физиологический раствор с 10% твином 20

Тип документа

Сертификат анализа

KPL 10X Трис-буферный физиологический раствор с 10% твином 20–200 мл

Тип документа

Сертификат анализа

KPL 10X Трис-буферный физиологический раствор с 10% твином 20–200 мл

Тип документа

Сертификат анализа

KPL 10X Трис-буферный физиологический раствор с 10% твином 20

Тип документа

Сертификат анализа

KPL 10X Забуференный трис физиологический раствор с 10 % твина 20–1000 мл

Тип документа

Сертификат анализа

KPL 10X Трис-буферный физиологический раствор с 10% твином 20–200 мл

Тип документа

Сертификат анализа

Обычный D5W или гипотонический солевой раствор после операции могут привести к острой гипонатриемии и смерти у здоровых детей

ISMP недавно узнал о трагической смерти двух 6-летних детей в результате тяжелой послеоперационной гипонатриемии. Смертельные случаи произошли в двух разных больницах. По крайней мере, в одном из этих случаев ясно, что быстрое введение простого D5W (5% раствор декстрозы в воде) после операции привело к острой гипонатриемии, вторичной по отношению к задержке свободной воды (также называемой водной интоксикацией, которая описана ниже). Послеоперационные дети подвержены высокому риску развития гипонатриемии, и в литературе сообщалось о многих летальных исходах от этого расстройства. ^1-14 Когда концентрация натрия в сыворотке крови быстро падает ниже 120 мЭкв/л в течение 24–48 часов, как в двух случаях, описанных ниже, компенсаторный механизм организма часто перегружается и возникает тяжелый отек головного мозга, приводящий к грыже ствола, механическому сдавление жизненно важных структур среднего мозга и смерть. ¹⁵

Чемодан 1

В первом случае ребенку выполнена амбулаторная тонзиллэктомия и аденоидэктомия. Послеоперационные заказы включали внутривенное введение жидкостей «1000 мл D5W — 600 мл каждые 8 ​​часов». Опытный фармацевт случайно неправильно рассчитал скорость инфузии и вписал в электронную карту приема лекарств (eMAR) ребенка 200 мл/час вместо 75 мл/час. Он воспользовался калькулятором и дважды выполнил расчет, но неправильно поставил математическую задачу.Думая о том, сколько 600 мл «доз» потребуется, он сделал следующий расчет: 600 мл (объем для инфузии в течение 8 часов) разделить на 3 (количество 600 мл «доз», которые, по его мнению, будут равны). требуется в течение 24 часов) и достигла скорости инфузии 200 мл/час.

Медсестра, начавшая инфузию, не заметила ошибку фармацевта. Она быстро просмотрела послеоперационные распоряжения хирурга и достала пакет с D5W, чтобы повесить его. Но она чувствовала себя брошенной из-за лихорадочного ритма отделения и отвлекалась во время процесса проверки, потому что ей нужно было найти инфузионный насос для введения раствора для внутривенного введения.Медсестра считала, что ее памяти о письменном приказе достаточно для проверки записи фармацевта в eMAR. Это не было ее обычной практикой; однако, как и другие медсестры в отделении, она привыкла полагаться на точность своих фармацевтов, которые «никогда не ошибались». Когда первый пакет D5W объемом 1000 мл был пуст, медсестра повесила второй пакет для инфузии со скоростью 200 мл/час.

Несколько раз в течение дня ребенка вырвало небольшими количествами темных кровянистых выделений, как и ожидалось после операции.Ближе к ожидаемому времени выписки в тот день мать ребенка попросила медсестру ввести противорвотное средство, прежде чем отвезти дочь домой. Примерно через 40 минут после внутривенного введения прометазина в дозе 12,5 мг ребенок стал вялым, появились судорожные движения, ригидность конечностей и закатывание глаз. Хирург связал это с дистонической реакцией на прометазин, ввел внутривенно дозу дифенгидрамина и поместил ребенка в медико-хирургическое отделение.

В течение следующих нескольких часов у ребенка усилилась рвота, она стала более невосприимчивой, а судорожная активность стала гораздо более выраженной и частой. Медсестры несколько раз звонили детскому хирургу, чтобы сообщить о судорожной активности, во время которой были назначены и впоследствии введены дополнительные дозы внутривенного введения дифенгидра AMINE . Несколько медсестер также сказали хирургу, что судорожная активность, по-видимому, была чем-то большим, чем дистоническая реакция на прометазин, хотя ни одна из медсестер никогда не была свидетелем такой реакции. К сожалению, за это время медсестры не заметили ошибку скорости инфузии и не поняли, что инфузия одного простого D5W или инфузия со скоростью 200 мл/час небезопасна для 6-летнего ребенка.Затем подвешивали третий пакет D5W объемом 1000 мл после настаивания второго пакета.

После того, как у ребенка развилась выраженная брадикардия, которая потребовала вызова кода, хирург пришел в больницу, увидел у ребенка большой эпилептический припадок и проконсультировался с педиатром, чтобы помочь справиться с припадками. Консультирующий педиатр окончательно констатировал наличие у ребенка гипонатриемии и водной интоксикации из-за ошибочной скорости инфузии 200 мл/час в течение предшествующих 12 часов и отсутствия хлорида натрия в инфузате. У ребенка были нереактивные зрачки и децеребрационная поза. Статистические лабораторные исследования показали критически низкую концентрацию натрия 107 мЭкв/л. Компьютерная томография головного мозга выявила отек головного мозга и, несмотря на лечение, впоследствии ребенок скончался.

Чемодан 2

Во втором случае ребенку была проведена операция по поводу коарктации аорты, состояния, которое было выявлено у этого в остальном бессимптомного здорового ребенка во время школьного медосмотра. Послеоперационное течение ребенка, казалось, шло хорошо, но позже, в первый послеоперационный день, его лечащий врач прописал инфузию фуросемида (1 мг/ч), поскольку диурез ребенка был меньше, чем ожидалось, несмотря на несколько доз EDECRIN (этакриновая кислота). ).Ко второму дню после операции уровень натрия в сыворотке крови ребенка снизился, поэтому его врач прописал инфузию хлорида натрия. Неясно, вводился ли когда-либо хлорид натрия, поскольку уровень натрия у ребенка продолжал падать, а введение назначенной инфузии никогда не регистрировалось в MAR.

Утром второго дня после операции ребенок стал хуже реагировать, и его родители выразили обеспокоенность нескольким медсестрам, когда им не удалось разбудить сына. Медсестры заверили родителей, что глубокий сон ожидается из-за обезболивающего — морфона HYDRO , — которое получал ребенок.Несмотря на постоянные, неоднократные опасения, высказываемые родителями, медсестры не смогли распознать, что ребенок не просто крепко спит, но и проявляет признаки тяжелой, опасной для жизни гипонатриемии.

Когда во второй половине дня у ребенка начались судорожные припадки, медсестры объяснили эти движения тем, что ребенок «дергается» из-за боли. У ребенка также началась рвота. К сожалению, врач не был проинформирован об изменении когнитивных функций ребенка, продолжающейся олигурии, рвоте и судорожной активности.Когда ранним вечером реаниматолог посетил ребенка для планового осмотра, он быстро распознал проблему. К тому времени у ребенка не было никаких рефлексов или реакции на болевые раздражители. Несмотря на интубацию и вентиляционную поддержку, а также агрессивное лечение гипонатриемии и отека мозга, ребенок умер на следующий день.

Хотя многие способствующие факторы и глубоко укоренившиеся первопричины этих событий различаются, очевидны две общие причины: 1) отсутствие знаний профессионального персонала о причинах и признаках гипонатриемии и 2) неспособность профессионального персонала реагировать на опасения. несколько медсестер в Случае 1 и родители в Случае 2 по поводу быстрого ухудшения состояния этих детей.

Гипонатриемия и водная интоксикация

Гипонатриемия является наиболее распространенным электролитным расстройством, ¹⁵ особенно среди госпитализированных пациентов. Исследования показывают, что более чем у 4% послеоперационных пациентов развивается клинически значимая гипонатриемия в течение 1 недели после операции, как и у 30% пациентов, находящихся на лечении в отделениях интенсивной терапии (ОИТ). ^15-18 Как правило, причины гипонатриемии разнообразны и варьируются от приема определенных лекарств (например, диуретиков, гепарина, опиатов, десмопрессина, ингибиторов протонной помпы) до болезненных состояний (например,(например, почечная и печеночная недостаточность, гипотиреоз или дефицит кортизола) на амбулаторные условия окружающей среды (например, длительные физические нагрузки в жарком помещении) и условия, вызванные самим собой (например, психогенная полидипсия, кормление младенцев водопроводной водой или слишком разбавленной смесью). Однако причины внутрибольничной гипонатриемии, наиболее важные для описанных выше событий, двояки: введение простого D5W или гипотонических солевых парентеральных растворов после операции и неспособность распознать нарушение способности детей поддерживать водный баланс. ¹⁵

Обзор литературы свидетельствует о том, что введение гипотонического солевого раствора или парентеральных растворов без солевого раствора является физиологически необоснованным и потенциально опасным для госпитализированных детей. ¹ Анализ 2003 г. ¹ выявил более 50 зарегистрированных случаев неврологической заболеваемости и смертности, включая 26 случаев смерти, в течение 10-летнего периода в результате внутрибольничной гипонатриемии у детей, получавших парентеральное введение гипотонического солевого раствора. ^1-14 Более половины этих случаев произошли в послеоперационном периоде у ранее здоровых детей, перенесших малые операции.Дети особенно уязвимы к водной интоксикации, потому что они склонны к развитию синдрома неадекватного антидиуретического гормона (SIADH). ¹ Распространенные детские состояния, требующие внутривенного введения жидкостей, такие как инфекции легких и центральной нервной системы, обезвоживание и послеоперационное состояние, связаны с неосмотическим и, следовательно, неадекватным стимулом для выработки антидиуретического гормона (АДГ). ^1,14 Послеоперационный неосмотический стимул к высвобождению АДГ обычно исчезает к третьему послеоперационному дню, но может сохраняться до пятого послеоперационного дня. ^1,18 Боль, тошнота, стресс, опиаты, ингаляционные анестетики и введение гипотонического солевого раствора или растворов без солевого раствора также стимулируют избыточное выделение АДГ у детей. ^1,14

Дети также более уязвимы к последствиям отека мозга из-за гипонатриемии, потому что у них развивается энцефалопатия при менее значительном снижении нормального уровня натрия в сыворотке, чем у взрослых, и у них плохой прогноз, если своевременное лечение не проводится. У детей мало места для расширения мозга из-за более высокого соотношения размеров мозга и черепа. ^1,17,19 Дети достигают размера мозга взрослого человека к 6 годам, в то время как полный размер черепа достигается только к 16 годам.

Гипонатриемическую энцефалопатию трудно распознать у детей, поскольку симптомы могут быть различными. ^2,18 Наиболее стойкие симптомы включают головную боль, тошноту, рвоту, слабость, спутанность сознания и вялость. Прогрессирующие симптомы указывают на признаки церебральной грыжи, включая судороги, остановку дыхания, некардиогенный отек легких, расширение зрачков и декортикацию или децеребрацию. ¹

Если низкие уровни натрия в сыворотке корректируются слишком быстро или слишком медленно, может быть нанесен непоправимый вред. После устранения источника свободной воды уровень натрия обычно повышают на 4–6 мЭкв в течение первых 1–2 часов с использованием изотонического или почти изотонического инфузата хлорида натрия. ¹⁵ Пациентам с судорогами, выраженной спутанностью сознания, комой или признаками грыжи ствола мозга может потребоваться гипертонический (3%) физиологический раствор для коррекции уровня натрия, но только для остановки прогрессирования симптомов. Существуют формулы для определения дозы гипертонического раствора при заместительной терапии. ¹⁴ Некоторые клиницисты считают, что в серьезных случаях лечение гипонатриемии должно быть быстрым, так как риск слишком медленного лечения (церебральная грыжа) выше, чем риск слишком быстрого лечения (синдром осмотической демиелинизации, связанный с с поражением белого вещества ствола головного мозга. ¹⁴ Эти поражения чаще встречаются у взрослых. ( Пожалуйста, обратите внимание : Предыдущая информация никоим образом не является достаточной для руководства лечением гипонатриемии и не может быть предложена в качестве научно обоснованного стандарта лечения.Он был предоставлен только для того, чтобы показать, что мнения экспертов различаются в отношении профилактики и лечения гипонатриемии, а также для поощрения обсуждения между междисциплинарной клинической командой, занимающейся разработкой протоколов замены электролитов.)

Выводы

Должны быть установлены стандарты практики для послеоперационных растворов для внутривенного введения, используемых для гидратации пациентов, особенно детей. В стандартах должно быть признано, что введение солевых растворов в поддерживающих парентеральных жидкостях является важной профилактической мерой, которая может быть предпринята для предотвращения гипонатриемии у детей, склонных к увеличению продукции АДГ. ¹⁵ При необходимости критерии должны включать необходимость проведения лабораторных исследований для определения уровней электролитов у пациентов, получающих внутривенно жидкости для гидратации в течение длительного периода времени.

Должны быть разработаны протоколы для выявления, лечения и мониторинга пациентов с гипонатриемией, водной интоксикацией и/или SIADH. Клинически значимая гипонатриемия может быть неспецифической по своим проявлениям; таким образом, профессиональный персонал должен включать это в дифференциальный диагноз у пациентов с ранними симптомами или измененным уровнем сознания.Всем врачам, фармацевтам и медсестрам необходимо глубокое понимание водно-электролитного баланса и патофизиологии гипонатриемии, водной интоксикации и СНСАДГ, чтобы повысить свою подозрительность при появлении симптомов и стать более восприимчивыми к высказываемым опасениям относительно состояния пациента.

Всем больницам следует также рассмотреть вопрос о создании группы быстрого реагирования (ГБР), которая позволит любому медицинскому работнику вызвать междисциплинарную бригаду к постели пациента для полного обследования, если он опасается, что с пациентом что-то серьезно не так, и выразил свою озабоченность без предупреждения. адекватный ответ.RRT дает возможность вмешаться до того, как произойдет трагедия. После того, как ГБР будет сформирована и начнет хорошо функционировать, рассмотрите возможность приглашения пациентов и их семей звонить в ГБР для решения нерешенных проблем, связанных с их безопасностью и здоровьем; незначительные изменения могут быть более легко идентифицированы как ненормальные членами семьи, чем медицинскими работниками. Дополнительную информацию о RRT см. в нашем информационном бюллетене от 1 июня 2006 г. ISMP Canada также опубликовала бюллетень по безопасности в отношении смерти молодого пациента, у которого развилась гипонатриемия в ответ на десмопрессин и послеоперационные гипотонические растворы для внутривенного введения, используемые для первоначального лечения гипернатриемии и центрального несахарного диабета.

Каталожные номера:

1. Мориц М.Л., Аюс Дж.К. Профилактика внутрибольничной гипонатриемии: случай использования изотонического раствора. Педиатрия 2003;111:227-30.
2. Ариефф А.И., Аюс Дж.К., Фрейзер К.Л. Гипонатриемия и смерть или необратимое повреждение головного мозга у здоровых детей. BMJ 1992; 304: 1218–22.
3. Берроуз Ф.А., Шутак Дж.Г., Кроун Р.К. Неадекватная секреция антидиуретического гормона у детей после хирургического вмешательства. Crit Care Med 1983; 11: 527–31.
4. Lieh-Lai MW, Stanitski DF, Sarnaik AP, et al. Синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона у детей после спондилодеза. Crit Care Med 1999; 27:622–27.
5. Чен М.К., Шропп К.П., Лобе Т.Э. Осложнения миниинвазивных операций у детей. J Pediatr Surg 1996; 31:1161–65.
6. Армор А. Дилюционная гипонатриемия: причина массивного фатального интраоперационного отека головного мозга у ребенка, перенесшего трансплантацию почки. Дж. Клин Патол 1997; 50:444–46.
7. Levine JP, Stelnicki E, Weiner HL, et al. Гипонатриемия в послеоперационной черепно-лицевой популяции педиатрических пациентов: связь с церебральным синдромом потери соли и лечение расстройства. Пластическая и реконструктивная хирургия 2001;1501-08.
8. Eldredge EA, Rockoff MA, Medlock MD, et al. Послеоперационный отек головного мозга у детей с перерезанными желудочками. Педиатрия 1997;99:625–30.
9. Hughes PD, McNicol D, Mutton PM, et al.Послеоперационная гипонатриемическая энцефалопатия: водная интоксикация. Aust NZ J Surg 1998; 68: 165–68.
10. McRae RG, Weissburg AJ, Chang KW. Ятрогенная гипонатриемия: причина смерти после тонзиллэктомии у детей. Int J Ped Otorhinolaryn 1994; 30: 227–32.
11. Джадд Б.А., Хейкок Г.Б., Далтон Р.Н. и др. Антидиуретический гормон после операции у детей. Acta Paediatr Scand 1990; 79: 461–66.
12. Сорокер Д., Эзри Т. , Лурье С. и др. Симптоматическая гипонатриемия вследствие неадекватной секреции антидиуретического гормона после незначительной хирургической операции. Can J Anaesth 1991; 38: 225–26.
13. Paut O, Remond C, Lagier P, et al. Тяжелая гипонатриемическая энцефалопатия после операции у детей: отчет о семи случаях и рекомендации по лечению и профилактике. Энн Фр Анест Реаним 2000;19:467–73.
14. Agut Fuster MA, del Campo Biosca J, Rodriguez AF, et al. Посттонзиллэктомическая гипонатриемия: возможное летальное осложнение. Acta оторриноларингол Esp 2006;57:247-50.
15. Крейг С. Гипонатриемия. eMedicine Emergency Medicine от WebMD. 4 сентября 2008 г.
16. Упадхьяй А., Джабер Б.Л., Мадиас Н.Е. Частота и распространенность гипонатриемии. Am J Med 2006;119(7 Suppl 1):S30-5.
17. Хокинс RC. Возраст и пол как факторы риска гипонатриемии и гипернатриемии. Clin Chim Acta 2003;337(1-2):169-72.
18. Hoorn E, Lindemans J, Zietse R. Гипонатриемия у госпитализированных пациентов: эпидемиология, этиология и симптоматика. J Am Soc Nephrol 2004; 15:561(A).
19. Коричневый RG. Нарушения водно-натриевого баланса. Постград Мед 1993; 93:227-8, 231-4, 239-40.
20. Ватанабэ Н., Тани М., Танака Ю. и др. Выраженная гипонатриемия с нарушением сознания, вызванная гидроксимочевиной, у больного хроническим миелоидным лейкозом. Риншо Кетсуэки 2004;45(3):243-46.
21. Йейтс К.Е., Сингер М., Росс Мортон А. Соль и вода: простой подход к гипонатриемии. Canadian Med Asso J 2004; 170:365-69.

Пакет с обычным физиологическим раствором.- Инфузионный, внутривенный уход

В/в инфузия (через CVC):
Используйте ампулы допамина 200 мг/5 мл для приготовления инфузии.
Возьмите 10 мл из 100 мл мини-пакета с 0,9% раствором натрия хлорида.
Дофамин 400 мг (10 мл из ДВУХ ампул) добавляют к оставшимся 90 мл хлорида натрия 0,9% в мини-пакете.
Общий объем: 100 мл.
Конечная концентрация: 4 мг/мл (4000 мкг/мл).

——————

Кто-нибудь, работающий в этой больнице, может дать рекомендации, следует ли » Отобрать 10 мл из 100 мл хлорида натрия 0.9% мини-пакет «может увеличить вероятность бактериального заражения, как сказал IVRUS?

Может ли кто-нибудь также дать рекомендации, следует ли « Отбирать 10 мл из 100 мл 0,9% хлорида натрия мини-пакета » под ламинарным вытяжным шкафом в Комната приготовления пищи, как сказал IVRUS? мл) сульфат магния

> Отобрать 40 мл из 100-мл пакета хлорида натрия 0.9 % и отбросить.

> Добавьте 40 мл сульфата магния (20 г) к оставшемуся пакету 60 мл хлорида натрия 0,9 %, чтобы получить 100 мл

> На этикетке с добавлением лекарства напишите «сульфат магния 20 г (40 мл) в хлориде натрия 0,9 % до общего объема 100 мл» и прикрепите этикетку к пакету.

Может ли кто-нибудь, работающий в этой организации здравоохранения, дать рекомендации, может ли « Извлечь 40 мл из 100-мл пакета хлорида натрия 0,9 % » увеличить вероятность бактериального заражения, как сказал IVRUS?

Кто-нибудь может также порекомендовать, можно ли » Отобрать 40 мл из пакета на 100 мл хлорида натрия 0. 9 % «следует проводить под ламинарным вытяжным шкафом в палате компаундирования, как сказал IVRUS?

Раньше я никогда не брал лишнюю жидкость из обычного мешка с физиологическим раствором, и я никогда не устанавливал определенную концентрацию препарата самостоятельно. Я всегда получал конкретная концентрация препарата из аптеки

На мой взгляд, отмена или нет зависит от политики больницы

Раньше я не работал в вышеуказанных организациях здравоохранения Было бы здорово, если бы кто-нибудь из этих двух организаций здравоохранения мог дать рекомендации.

Сбалансированные кристаллоиды в сравнении с физиологическим раствором у взрослых в критическом состоянии

Дизайн исследования и надзор

Мы провели практическое, неслепое, кластерно-рандомизированное, множественное перекрестное исследование, в котором использование сбалансированных кристаллоидов сравнивалось с физиологическим раствором для внутривенного введения жидкости среди критически больных взрослых, госпитализированных в пять отделений интенсивной терапии Медицинского центра Университета Вандербильта в период с 1 июня 2015 г. по 30 апреля 2017 г. Испытание было одобрено институциональным наблюдательным советом Университета Вандербильта с отказом от информированного согласия (см. Дополнительное приложение, доступное с полной текст этой статьи на NEJM.org), был зарегистрирован в Интернете до начала и находился под контролем независимого совета по мониторингу данных и безопасности. Протокол, доступный на NEJM.org, и план статистического анализа были опубликованы до завершения регистрации. ¹³ Все авторы ручаются за точность и полноту данных, а также за соответствие исследования протоколу.

Места проведения испытаний и популяция пациентов

Все взрослые (в возрасте 18 лет и старше), поступившие в участвующее в исследовании отделение интенсивной терапии в течение испытательного периода, были зачислены на момент поступления в отделение интенсивной терапии (характеристики мест описаны в дополнительном приложении). Зарегистрированные пациенты, которые были выписаны из больницы, имели право участвовать снова, если они были повторно госпитализированы в участвующее отделение интенсивной терапии. Мы оценили эффект повторных госпитализаций у отдельных пациентов в анализе чувствительности. Пациенты, которые были госпитализированы из отделения неотложной помощи в отделение неотложной помощи, были включены в отдельное исследование (физиологический раствор против болезни Рингера с лактатом или плазма-лайт в отделении неотложной помощи [SALT-ED]), в котором сравнивались сбалансированные кристаллоиды и физиологический раствор среди взрослых, которым не были в критическом состоянии.Результаты этого испытания также представлены в этом выпуске журнала . ¹⁴

Рандомизация

В течение каждого месяца исследования участвующие отделения интенсивной терапии были назначены для использования либо сбалансированных кристаллоидов, либо физиологического раствора для внутривенного введения изотонических кристаллоидов. ОИТ были случайным образом назначены для использования физиологического раствора в течение четных месяцев и сбалансированных кристаллоидов в течение нечетных месяцев или наоборот (рис. S1 в дополнительном приложении). Чтобы обеспечить координацию использования кристаллоидов между отделениями интенсивной терапии, отделением неотложной помощи и операционными, три отделения интенсивной терапии, которые принимают большинство пациентов из отделений неотложной помощи, были рандомизированы вместе, как и два отделения интенсивной терапии, которые принимают большинство пациентов из операционных. ¹³ Пациенты, врачи и исследователи знали о групповых назначениях.

Лечение

Пациенты в группе солевого раствора получали 0,9% раствор хлорида натрия при внутривенном введении изотонических кристаллоидов, тогда как пациенты в группе сбалансированных кристаллоидов получали либо лактатный раствор Рингера, либо Plasma-Lyte A, в зависимости от предпочтения лечащего врача ( Таблицу S1 в дополнительном приложении). Электронный консультант в электронной системе ввода заказов информировал поставщиков об исследовании, спрашивал об относительных противопоказаниях к назначенному кристаллоиду и, если таковые отсутствовали, направлял поставщиков для заказа назначенного кристаллоида.Относительные противопоказания к использованию сбалансированных кристаллоидов включали гиперкалиемию и повреждение головного мозга. Лечащий врач определял тяжесть гиперкалиемии или повреждения головного мозга, при которой будет использоваться физиологический раствор, а не сбалансированные кристаллоиды. Неназначенный кристаллоид также был доступен в аптеке, когда клиницисты считали, что он необходим для безопасного лечения любого пациента.

Исследование координировалось с отделением неотложной помощи и операционными, чтобы, когда это было возможно, пациенты, поступающие в участвующее отделение интенсивной терапии или получающие хирургическое вмешательство во время поступления в отделение интенсивной терапии, получали кристаллоиды, назначенные этому отделению интенсивной терапии. ¹⁵ Необходимость постоянного доступа к внутривенным кристаллоидам исключала использование периодов вымывания, и пациенты, которые оставались в отделении интенсивной терапии с конца одного календарного месяца до начала другого, могли подвергаться воздействию обоих типов кристаллоидов. Эффект двойного воздействия оценивался в предварительно заданных анализах чувствительности.

Сбор данных

Мы использовали данные, собранные при обычном уходе и полученные в электронном виде из электронных медицинских карт. ^12,16 Эти данные включали информацию о функции почек перед включением в исследование, демографических характеристиках, диагнозах, прогнозируемом риске внутрибольничной смерти, назначении внутривенных жидкостей и препаратов крови, значениях электролитов и креатинина в плазме, получении заместительной почечной терапии, и жизненный статус при выписке из стационара.Персонал исследования, который не знал о распределении по группам, вручную просматривал карты, чтобы подтвердить получение заместительной почечной терапии и определить показания для новой заместительной почечной терапии.

Исходы

Первичным результатом была доля пациентов, которые соответствовали одному или нескольким критериям крупного неблагоприятного почечного явления в течение 30 дней. дисфункция (определяемая как окончательное значение креатинина в стационаре ≥200% от исходного значения) — все цензурируются при выписке из больницы или через 30 дней после включения в исследование, в зависимости от того, что наступит раньше.Рабочая группа Национального института диабета, заболеваний органов пищеварения и почек по клиническим испытаниям при остром повреждении почек рекомендует использовать серьезное неблагоприятное почечное событие в течение 30 дней в качестве исхода, ориентированного на пациента, для испытаний фазы 3. ^16,18 Мы определили значение исходного уровня креатинина, используя ранее описанный иерархический подход, в котором значения креатинина, полученные в течение года до госпитализации, имели приоритет над внутрибольничными измерениями, полученными до поступления в ОИТ. Исходный уровень креатинина оценивался с помощью ранее описанной формулы с тремя переменными, когда не было доступных измерений до регистрации (подробности см. в дополнительном приложении). ^16,21 Пациенты, получавшие заместительную почечную терапию до включения в исследование, не соответствовали критериям для назначения новой заместительной почечной терапии или стойкой почечной дисфункции, но могли соответствовать критериям первичного исхода, если умирали в больнице.

Вторичные клинические исходы включали внутрибольничную смерть до выписки из ОРИТ или через 30 или 60 дней, а также дни без ОРИТ, дни без ИВЛ, дни без вазопрессоров и дни жизни без заместительной почечной терапии во время через 28 дней после регистрации. ¹³ Вторичные почечные исходы включали новый прием заместительной почечной терапии, стойкую почечную дисфункцию, острую почечную недостаточность стадии 2 или выше, как определено в критериях заболевания почек: улучшение общих исходов для уровня креатинина, ²² самый высокий уровень креатинина во время пребывание в больнице, изменение исходного уровня креатинина до самого высокого уровня и окончательный уровень креатинина перед выпиской из больницы. ¹³

Статистический анализ

Полная информация об обосновании размера выборки была представлена ​​ранее. ¹³ Первоначально мы планировали зарегистрировать 8000 пациентов в течение 60 единичных месяцев (12 месяцев в пяти отделениях интенсивной терапии) для выявления 12% относительной разницы между группами ^11,12 в первичном исходе крупного неблагоприятного почечного события в пределах 30 дней, предполагая частоту исхода 22,0% в группе, получавшей физиологический раствор, на основании результатов предыдущего отчета. ¹⁹ Впоследствии мы получили данные наблюдений за пациентами, поступившими в отделения интенсивной терапии, участвовавшими в исследовании, за год до его начала.Эти данные позволяют предположить, что частота исхода в группе, получавшей физиологический раствор, будет составлять примерно 15,0%. Чтобы сохранить достаточную мощность для обнаружения целевой разницы в относительном риске, в сотрудничестве с комиссией по мониторингу данных и безопасности продолжительность испытания была увеличена до 82 единиц-месяцев. Включение примерно 14 000 пациентов в течение 82 единиц в месяц обеспечит мощность 90% при частоте ошибок типа I 0,05 для выявления относительной разницы в 12% (абсолютная разница в 1,9 процентных пункта) в первичном результате между группами. ¹³ Комиссия по мониторингу данных и безопасности провела два промежуточных анализа; подробности приведены в дополнительном приложении.

Анализы проводились на уровне госпитализации каждого пациента с намерением лечить. Непрерывные переменные представляются как средние значения и стандартные отклонения или как медианы и межквартильные диапазоны; категориальные переменные сообщаются как частоты и пропорции.

При первичном анализе сравнивалась частота первичного исхода в группах, получавших сбалансированные кристаллоиды и физиологический раствор, с обобщенной, линейной моделью смешанных эффектов, которая включала фиксированные эффекты (отнесение к группе, возраст, пол, раса, источник госпитализации, механическое воздействие). состояние вентиляции, прием вазопрессоров, диагноз сепсиса и диагноз черепно-мозговой травмы) и случайные эффекты (ОИТ, в которое был госпитализирован пациент) (подробности см. в дополнительном приложении). ^23,24 Сообщается как об условном (уровень ОИТ), так и о незначительном (уровень популяции) эффекте.

Предварительно указанные вторичные анализы включали аналогичный подход. Во-первых, мы сравнили вторичные результаты между экспериментальными группами. Во-вторых, мы провели анализ подгрупп в зависимости от типа отделения интенсивной терапии, источника госпитализации, получения ИВЛ, приема вазопрессоров, диагноза сепсиса или черепно-мозговой травмы (подробности см. в дополнительном приложении), исходной функции почек, прогнозируемого состояния в больнице. смертность и общий объем изотонического кристаллоида, введенного в течение 30 дней.В-третьих, мы провели анализ чувствительности с использованием альтернативных подходов к решению проблемы отсутствия данных об исходном уровне креатинина (подробности см. в дополнительном приложении). В-четвертых, мы выполнили анализ чувствительности в зависимости от объема введенного кристаллоида, принимая во внимание пересечение и ограничивая анализы первым госпитализацией каждого пациента в отделение интенсивной терапии. ¹³ Другие межгрупповые сравнения проводились с помощью критерия суммы рангов Манна-Уитни для непрерывных переменных и критерия хи-квадрат для категориальных переменных.

Двустороннее значение Р менее 0,048 указывало на статистическую значимость основного исхода после учета промежуточных анализов. Все остальные анализы считались генерирующими гипотезы. ¹³ При 14 вторичных исходах вероятность наблюдения значения P менее 0,05 хотя бы для одного вторичного исхода случайно составила 51,2%. Все анализы проводились с помощью статистического программного обеспечения R, версия 3.3.0, с предварительно заданным кодом анализа, опубликованным до завершения регистрации. ¹³

Гипертонический солевой раствор: генезис оттока жидкости при сердечной недостаточности?* реабсорбция натрия и воды для поддержания внутрисосудистого объема крови, совместимого с жизнью.

При сердечной недостаточности (СН) относительное или абсолютное снижение объема внутриартериальной жидкости заставляет почки вести себя так, как если бы имело место обезвоживание, когда обезвоживания нет (онлайн ссылка Ref.С1). Это приводит к снижению скорости клубочковой фильтрации и повышению авидности натрия в почках, что является ключевой причиной резистентности к диуретикам и накопления избыточной жидкости (1). В этом выпуске JACC : Сердечная недостаточность , Griffin et al. (2) представляют ретроспективный анализ 58 введений 150 мл 3% NaCl (гипертонический солевой раствор [HSS]) с высокими дозами петлевых диуретиков (LD) у 40 пациентов с рефрактерной острой декомпенсацией СН. Концентрации натрия, хлоридов и креатинина в сыворотке до начала лечения ухудшались, но все уровни значительно улучшились после введения HSS и высоких доз LD.Кроме того, значительно увеличились диурез и потеря веса, а также эффективность диуретиков (изменение диуреза при удвоении дозы диуретиков). Не было предоставлено никаких данных о потреблении натрия субъектами или изменениях концентрации натрия в моче до и после вмешательства. Следовательно, невозможно судить о том, увеличивал ли болюс HSS плюс высокие дозы LD только объем мочи или также натрийурез. Отсутствие уменьшения отека легких и потребности в дополнительном кислороде вызывает сомнения в способности HSS в сочетании с высокими дозами LD эффективно устранять застойные явления в легких.Возможной причиной такой ограниченной эффективности является чрезвычайная тяжесть заболевания субъектов, половина из которых умерла, была выписана в хоспис или повторно госпитализирована через 30 дней.

Потенциал HSS с высокими дозами LD для устранения отечности у пациентов с острой декомпенсацией с HF был впервые описан в 6 небольших исследованиях, проведенных в конце 1990-х годов. К сожалению, интерес к этому подходу угас, когда журнал Heart отозвал метаанализ исследований «на том основании, что достоверность данных, на которых он основан, не может быть подтверждена» (Online Ref. С2).

Тем не менее, исследование совместного введения HSS и внутривенного LD продолжалось и предоставило полезные данные. Сорок два последовательно госпитализированных пациента с рефрактерной СН были рандомизированы в соотношении 1:1:1 для получения 1 из 3 доз фуросемида (125, 250 или 500 мг), разведенных в 150 мл физиологического раствора (0,9%), в течение 24 часов. и в равном количестве HSS (1,4%) с 24 до 48 часов. По сравнению с фуросемидом, вводимым в физиологическом растворе, те же 3 дозы LD и HSS увеличивали общий диурез (от 14% до 18%), экскрецию натрия (от 16% до 29%), осмоляльность мочи (от 20% до 45%) и фуросемид. родоразрешение с мочой (от 27% до 36%) (онлайн-ссылка.С3). Кривые доза-реакция фуросемида сместились вверх и влево (т.е. в сторону нормальных кривых доза-реакция). Эти результаты свидетельствуют о том, что одновременное введение фуросемида и HSS увеличивает доставку препарата к месту его действия, что является ключевым фактором, определяющим реакцию на ЛД (онлайн-ссылка S3).

Среди 248 пациентов с острой декомпенсацией СН по сравнению с пациентами, рандомизированно назначенными на высокие дозы внутривенного введения только фуросемида, у пациентов, получавших ту же дозу LD в небольшом объеме HSS, наблюдалось большее снижение концентрации тропонина I в сыворотке (0.02 нг/мл против 0,31 нг/мл; p <0,0001) (онлайн ссылка S4). Это важный вывод, так как отек миокарда сам по себе приводит к ишемии (онлайн ссылка S5). Данные исследования ADHERE (Национальный реестр острой декомпенсированной сердечной недостаточности) показали, что у госпитализированных пациентов с острой декомпенсацией СН положительный результат теста на тропонин был связан с повышенной внутрибольничной смертностью, независимо от лечения и других прогностических переменных (онлайн-ссылка S5). .

Резистентные к терапии диуретиками пациенты с прогрессирующей СН, получавшие драконовскую схему ограничения жидкости 1 л в сутки и инфузию фуросемида 250 мг, были рандомизированы в группу 3% HSS плюс «легкое» ограничение натрия (2. 7 г/24 ч) или более «тяжелое» ограничение натрия (1,8 г/24 ч) отдельно. Хотя эхокардиографическая оценка давления заклинивания легочной артерии, биоэлектрического импеданса и уровней натрийуретического пептида B-типа улучшилась в обеих группах, эти показатели застоя снижались быстрее в группе, получавшей HSS и «легкое» диетическое ограничение натрия (онлайн-ссылка S6). ). Хотя эти результаты подтверждают потенциальные преимущества HSS, они также поднимают вопрос, улучшает ли HSS самостоятельно измеряемые результаты или просто смягчает пагубные последствия чрезмерно жестких ограничений потребления жидкости и натрия.Некоторые исследования показали, что ограничение натрия в рационе у пациентов с сердечной недостаточностью I–II функционального класса по Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA) имеет физиологические последствия, которые могут способствовать неблагоприятным исходам (онлайн-ссылка S7). В частности, в условиях терапии диуретиками и ограниченного потребления жидкости ограничение натрия может усилить нейрогормональную активацию за счет усугубления истощения внутрисосудистого объема (онлайн-ссылка S7). Обзор Института медицины подчеркивает ограниченность испытаний, в которых были сделаны такие выводы (онлайн ссылка.С8). Обобщаемость результатов ухудшается из-за исключительного включения пациентов, госпитализированных с рефрактерной систолической СН III–IV функционального класса по NYHA. Очень высокие дозы ЛД часто назначались в сочетании с жесткими ограничениями жидкости и натрия. Следовательно, нейрогормональная активация могла быть вызвана более выраженным истощением внутрисосудистого объема. Многие испытуемые не получали оптимальной медикаментозной терапии, хотя достижение эффективной нейрогормональной блокады могло быть затруднено из-за низкого артериального давления и почечной дисфункции (онлайн-ссылка.С8). В бразильском исследовании, в котором 22 пациента были рандомизированы в группу HSS (7,5% NaCl, выбранная из-за его эффектов в случаях септического и кардиогенного шока) и 12 в группу плацебо, первичная конечная точка заключалась в повышении сывороточного креатинина ≥0,3 мг/дл при меньшем количестве HSS. субъектов, чем у пациентов, получавших плацебо (10% против 50% соответственно) (3). Биомаркеры повреждения почечных канальцев были сходными, но экспрессия в моче транспортеров, опосредующих концентрацию в моче, была выше в группе ГСС, чем в группе плацебо (3). Результаты были такими же мрачными, как и те, о которых сообщили Griffin et al.(2) так как 50% пациентов в группе HSS и 30% пациентов, принимавших плацебо, умерли до выписки (3).

Я согласен с Griffin et al. (2) что их исследование должно возобновить интерес к дальнейшему изучению комбинированного использования HSS и LD. Однако имеющихся данных недостаточно для проведения хорошо спланированного проспективного рандомизированного исследования.

Количество «неизвестных» ошеломляет. Каково оптимальное ограничение, если таковое имеется, потребления натрия и жидкости? Что является наиболее подходящим HSS, 1.4%, 3% или 7,5%? Как следует выбирать конкретный HSS? Должен ли такой выбор основываться на сывороточном натрии, артериальном давлении, тяжести почечной дисфункции, степени резистентности к диуретикам или комбинации этих переменных? Какие исходы следует оценивать в ходе испытания? Единственным разумным выводом из имеющихся данных является то, что HSS плюс LD кратковременно увеличивают эффективность диуретиков без значительного повышения уровня креатинина в сыворотке. Мы не можем судить о событиях, выходящих за рамки госпитализации, потому что по крайней мере половина пролеченных пациентов либо умерла, либо поступила в хоспис, либо была повторно госпитализирована в течение 30 дней.Оценка долгосрочных результатов требует включения более здоровых субъектов, отобранных по заранее определенным критериям. Какие переменные следует использовать для определения подходящей исследуемой популяции? Следует ли исключить пациентов, нуждающихся в вазоактивной терапии? Использование инотропов у 64% пациентов, описанных Griffin et al. (2) делает невозможным отделить преимущества, обусловленные исключительно HSS плюс LD, от потенциального увеличения почечной перфузии инотропами. Также неясно, связаны ли наблюдаемые эффекты с натрием или хлоридом, поскольку этот анион играет ключевую роль в модуляции продукции ренина юкстагломерулярными клетками (2).На самом деле, авторы планируют проверить гипотезу о том, что добавки хлоридов без натрия могут оказывать положительное кардио-почечное действие при острой декомпенсации СН. Продолжительность действия HSS плюс LD также сомнительна. В бразильском исследовании (3) большинство эффектов, наблюдаемых при введении HSS, исчезали сразу после прекращения терапии. Напротив, в некоторых исследованиях ультрафильтрация была связана с уменьшением 30- и 90-дневных событий HF (4). Кроме того, изучаются альтернативные методы, направленные на уменьшение снижения почечного кровотока у пациентов с острой декомпенсацией СН, получающих ЛД.Один из подходов заключается в использовании автоматизированной системы управления инфузионной системой (Reprieve Cardiovassal, Milford, Massachusetts), которая измеряет диурез пациента и вводит стерильный замещающий физиологический раствор для достижения водного баланса, установленного лечащим врачом (5). Например, если желаемый баланс жидкости составляет -150 мл/ч, а диурез пациента в ответ на внутривенную ЛД составляет 350 мл/ч, система, подключенная к пациенту через периферический венозный доступ и мочевой катетер, будет вводить 200 мл. обычного солевого раствора. Среди 19 пациентов с систолической дисфункцией, госпитализированных по поводу острой декомпенсации СН, использование контролируемого диуреза было безопасным и приводило к значительному увеличению диуреза и концентрации натрия, снижению центрального венозного давления и улучшению общей оценки состояния пациента (5). Эти обнадеживающие результаты являются предварительными, но, как и отчет Griffin et al. (2), должны стимулировать поиск альтернатив исключительно использованию ЛД для разгрузки госпитализированных пациентов с СН.

• 1.тер Маатен Дж.М., Валенте М.А., Дамман К., Хиллеге Х.Л., Навис Ф., Воорс А.А. «Мочегонный ответ при острой сердечной недостаточности — патофизиология, оценка и терапия». Nat Rev Cardiol 2015; 12:184-192.

• 2. Griffin M., Soufer A., ​​Goljo E., et al. «Использование гипертонического раствора в реальных условиях при рефрактерной острой декомпенсированной сердечной недостаточности: опыт центра США». J Am Coll Cardiol HF 2020; 8: 199-208.