Иммунитет при столбняке: Вакцина от столбняка — Детский медицинский центр

Риски отказа от прививки против кори

Вирус кори распространяется потоками воздуха не только по комнате, квартире, где находится больной, но и проникает по вентиляционной системе на другие этажи. Риск инфицирования таким путем хоть и невелик, ввиду невысокой устойчивости вируса во внешней среде, но существует.

Распространяясь, вирус несет неизбежную угрозу людям, не прошедших вакцинацию против кори. Индекс контагиозности (заразительности) приближается к 100%.

Оказываясь на слизистых оболочках верхних дыхательных путей, вирус незамедлительно попадает в кровь, лимфатические узлы, размножаясь, вызывает общую интоксикацию.

Вирус поражает:

— • Дыхательные пути

— • Пищеварительный тракт

— • Нервную систему

— • Сердечно-сосудистую систему

Типичные признаки заболевания корью:

— • Конъюнктивит

— • Пятна Филатова-Коплика

— • Воспаление верхних дыхательных путей

— • Сыпь

В процессе заболевания вирус подавляет деятельность иммунной системы, вследствие чего велика вероятность развития тяжелых осложнений.

Наиболее частыми осложнениями кори являются пневмонии, отиты, ларингиты, коревой круп, фебрильные судороги.

Самыми тяжелыми осложнениями кори являются коревой энцефалит (воспаление мозга), менингит (воспаление мозговой оболочки). Коревой энцефалит встречается с частотой 1:1000 заболевших, в основном среди лиц с изначально ослабленным иммунитетом.

Такое осложнение как тромбоцитопения (частота 1:300) несет ответственность за 20% всех детских смертей. Тромбоцитопения – снижение уровня тромбоцитов, клеток, отвечающих за свертываемость крови.

Известно, что у взрослых такое осложнение как менингоэнцефалит развивается чаще, чем у детей. Менингоэнцефалит приводит к необратимым последствиям со стороны центральной нервной системы.

Наиболее грозное осложнение кори – подострый склерозирующий панэнцефалит (ПСПЭ) – дегенеративное заболевание нервной системы, развивающееся приблизительно спустя 7 лет после перенесенной кори. Заболевание сопровождается расстройствами личности, судорогами, двигательными расстройствами, приводящими к коме и смерти.

По данным немецких исследований детей в возрасте до 5 лет, частота встречаемости ПСПЭ после перенесенной кори 1:1700, до года жизни 1:600. Риск серьезных осложнений и смертельных случаев наиболее высок среди детей младшего возраста и взрослых людей старше 20 лет.

1 ребенок из 300 получает осложнение кори в виде энцефалопатии. Корь может усугубить течение туберкулеза. Корь у беременных женщин ведет к потере плода.

Напомним о профилактике кори!

С целью создания активного иммунитета проводится плановая вакцинация живой коревой вакциной (ЖКВ).

В Российской Федерации иммунизация против кори проводится в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок, который регламентирует сроки введения препаратов. Прививка против кори детям проводится, как правило, одновременно с прививкой против эпидемического паротита (комплексной вакциной корь-паротит), а также против краснухи.

Плановая иммунизация детей проводится в возрасте 1 год и 6 лет. Взрослых, не болевших корью ранее, не привитых или привитых против кори однократно, прививают в возрасте до 35 лет. До 55 лет включительно прививают взрослых, относящихся к группам риска (медицинские работники, работники образовательных организаций и пр.).

После двукратного введения вакцины, так же, как и после переболевания корью, формируется стойкий длительный иммунитет к этой инфекции.

Помимо осложнений, опасных для жизни и здоровья ребенка, отказ от вакцинации влечет за собой:

— • временный отказ от приема в оздоровительное учреждение в случае, если имеется риск заболевания корью;

— • отказ от приема в образовательные организации в случае эпидемии или ее угрозы.

Пропаганда против прививок приводит к эпидемиям, влекущим за собой печальную статистику.

Вакцинопрофилактика является наиболее эффективным средством профилактики кори.

Берегите свое здоровье, а также здоровье своих детей и близких.

Антитела к столбнячному анатоксину, IgG Tetanus Toxoid IgG Antibody

Метод определения Иммуноанализ.

Исследуемый материал Сыворотка крови

Доступен выезд на дом

Столбняк (тетанус) — острое инфекционное заболевание, обусловленное воздействием на организм экзотоксина столбнячной палочки (Clostridium tetani), с преимущественным поражением нервной системы, характеризующееся тоническими и судорожными сокращениями поперечно-полосатых мышц. Clostridium tetani относится к спорообразующим бактериям, практически повсеместно обитающим в почве. Во внешней среде существует в виде спор высокоустойчивых к внешним условиям. В обычных условиях входными воротами инфекции являются бытовые травмы (ссадины, ранения, особенно колотые раны и т. д.). В странах с недостаточным уровнем развития медицины и неблагоприятными санитарно-гигиеническими условиями сохраняется высокий уровень заболеваемости столбняком среди новорождённых вследствие инфицирования пуповины после родов. Инкубационный период инфекции составляет в среднем от 5-и до 12-и суток. Больные эпидемиологической опасности не представляют. 

Споры столбнячной палочки, проникнув через дефекты кожных покровов, попадают в благоприятные анаэробные условия, при которых прорастают в вегетативные формы, способные продуцировать экзотоксин, который переносится кровью и попадает в нервную ткань. Столбнячный токсин обладает мощным нейротоксическим действием, он связывается с нервными окончаниями, блокирует тормозящее действие вставочных нейронов на моторные нейроны, повышает возбудимость периферических мотонейронов, создавая предрасположенность к спазмам и судорогам в ответ на разные раздражители. От глубины и распространенности поражения нервной системы зависит тяжесть и прогноз заболевания. 

Защиту от заболевания даёт активная или пассивная иммунизация. Специфическая вакцинация проводится всем детям по календарю прививок (обычно в комплексе с вакцинацией против дифтерии и коклюша (АКДС)). Экстренная профилактика – по показаниям. Вакцина против столбняка содержит столбнячный анатоксин (токсоид) — модифицированный столбнячный токсин, который вызывает образование защитных антител. Сведения по защитному уровню антитоксических антител против столбняка представлены в разделе «Интерпретация».

Исследование антител к столбнячному анатоксину не используют в целях диагностики заболевания. Диагноз ставится по клиническим признакам.

Пределы определения: 0,01 МЕ/мл – 5 МЕ/мл

Популяционное серологическое исследование иммунитета к столбняку в США

Задний план: Уровень вакцинации часто считается суррогатной мерой защиты. Чтобы обеспечить более точные оценки, уровни сывороточных антител против столбняка были измерены в рамках третьего Национального обследования состояния здоровья и питания (NHANES III), в ходе которого изучалась репрезентативная выборка гражданского населения Соединенных Штатов, не находящегося в учреждениях.

Методы: Мы измерили столбнячный антитоксин с помощью твердофазного иммуноферментного анализа в образцах сыворотки от 10 618 человек в возрасте шести лет и старше, которые были обследованы во время фазы 1 NHANES III с 1988 по 1991 год.

Результаты: В целом, 69,7% американцев в возрасте шести лет и старше имели защитный уровень антител против столбняка (> 0.15 МЕ на миллилитр). Этот показатель снизился с 87,7 процента среди лиц в возрасте от 6 до 11 лет до 27,8 процента среди лиц в возрасте 70 лет и старше. Среди детей в возрасте от 6 до 16 лет 82,2 процента имели защитные уровни антител против столбняка с небольшими различиями в зависимости от расы или этнической принадлежности. Больше мужчин, чем женщин, были невосприимчивы (79,0 процента против 62,4 процента). Американцы мексиканского происхождения имели значительно более низкий уровень иммунитета (57,9 процента, P <0,05), чем белые неиспаноязычные (72,7 процента) или чернокожие неиспаноязычного происхождения (68,7 процента).1 процент). Те, у кого была военная служба, более высокий уровень образования или доход выше уровня бедности, с большей вероятностью имели защитные уровни антител. Хотя распространенность иммунитета быстро снижалась, начиная с 40-летнего возраста, большинство из 107 случаев столбняка (с 20 смертельными исходами), зарегистрированных в 1989 и 1990 гг., произошло у лиц в возрасте 60 лет и старше.

Выводы: Несмотря на то, что эффективные вакцины против столбняка доступны с 1940-х годов, многие американцы не имеют иммунитета к столбняку, а показатели заболеваемости среди пожилых людей самые низкие. Существует отличная корреляция между показателями вакцинации (96 процентов) и иммунитетом (96 процентов) среди шестилетних детей. Однако уровни антител со временем снижаются, и пятая часть детей старшего возраста (в возрасте от 10 до 16 лет) не имеет защитного уровня антител.

Противостолбнячный иммуноглобулин | HealthLink BC

Что такое столбнячный иммуноглобулин?

Противостолбнячный иммуноглобулин (TIg) обеспечивает немедленную кратковременную защиту от бактерий, вызывающих столбняк (тризм).TIg содержит большое количество антител, взятых из донорской крови человека. Антитела — это белки, которые иммунная система человека вырабатывает для борьбы с микробами, такими как бактерии и вирусы.

TIg одобрен Министерством здравоохранения Канады.

Безопасен ли противостолбнячный иммуноглобулин?

Да. TIg получают из донорской человеческой крови, которая тестируется на безопасность. Все доноры крови проверяются на наличие таких вирусов, как ВИЧ и гепатит. Каждая донорская кровь также проверяется на наличие передающихся через кровь вирусов перед использованием для производства TIg.При получении TIg включают множество химических и физических стадий. Эти шаги включают инактивацию и удаление вирусов и бактерий, которые могут вызывать заболевания. Окончательный препарат TIg подвергается дополнительным испытаниям, чтобы убедиться в отсутствии известных инфекционных вирусов. Тем не менее, существует крайне небольшой риск передачи некоторых инфекций, передающихся через кровь, при использовании TIg. С момента начала скрининга и тестирования крови не поступало сообщений об инфекциях, передающихся через кровь, таких как ВИЧ, гепатит В или гепатит С, у людей, получавших TIg.

Кто должен получать противостолбнячный иммуноглобулин?

Ваш поставщик медицинских услуг может дать вам TIg, если у вас есть рана и вы получили менее 3 доз противостолбнячной вакцины, или ваша история иммунизации неизвестна. TIg рекомендуется людям со следующими типами ран:

• Грязная рана (например, загрязненная грязью, фекалиями, землей или слюной)
• Колотая рана
• Травматическая рана (ожог, обморожение или размозжение)

Если у вас ослабленная иммунная система, вам могут ввести TIg, даже если вы получили 3 или более доз противостолбнячной вакцины.

Вам также могут сделать вакцину против столбняка, когда вы получаете TIg, чтобы обеспечить долгосрочную защиту от столбняка. Для получения дополнительной информации см. файл HealthLinkBC № 18a Вакцина против столбняка и дифтерии (Td).

Каковы преимущества противостолбнячного иммуноглобулина?

TIg обеспечивает немедленную кратковременную защиту от инфекции. Это может предотвратить болезнь или сделать болезнь менее тяжелой.

Какие возможны реакции после столбнячного иммуноглобулина?

Общие реакции на TIg могут включать лихорадку и болезненность в месте проведения иммунизации.

Некоторые иммуноглобулины могут быть связаны с риском тромбоза (сгустков крови) в течение 24 часов после их приема, особенно при введении больших объемов. Риск тромбоза повышен у тех, кто:

• 45 лет и старше
• Тромбоз в анамнезе
• С факторами риска тромбоза

Ацетаминофен (например, Tylenol ^® ) или ибупрофен* (например, Advil ^® ) можно назначать при лихорадке или болезненности. АСК (например, аспирин ^® ) не следует назначать лицам моложе 18 лет из-за риска развития синдрома Рея.

Для получения дополнительной информации о синдроме Рея см. файл HealthLinkBC #84 Синдром Рейе.

Важно оставаться в клинике в течение 15 минут после получения любой иммунизации, потому что существует редкая возможность, менее 1 на миллион, опасной для жизни аллергической реакции, называемой анафилаксией.Это может включать крапивницу, затрудненное дыхание или отек горла, языка или губ. Если эта реакция произойдет, ваш лечащий врач готов ее лечить. Неотложная помощь включает введение эпинефрина (адреналина) и доставку машиной скорой помощи в ближайшее отделение неотложной помощи. Если симптомы появятся после того, как вы покинете клинику, позвоните по номеру 9-1-1 или в местный номер службы экстренной помощи.

Важно всегда сообщать о серьезных или неожиданных реакциях своему лечащему врачу.

Кому противостолбнячный иммуноглобулин противопоказан?

Поговорите со своим лечащим врачом, если у вас есть:

• Имели опасную для жизни реакцию на предыдущую дозу любого иммуноглобулина или любой части противостолбнячного иммуноглобулина
• Состояние, называемое изолированным дефицитом иммуноглобулина А
• Тромбоз в анамнезе или факторы риска тромбоза
• Были привиты против кори, эпидемического паротита, краснухи или ветряной оспы в течение последних 14 дней

Нет необходимости откладывать вакцинацию из-за простуды или другого легкого заболевания.Однако, если у вас есть опасения, поговорите со своим лечащим врачом.

Что такое столбняк?

Столбняк, также известный как тризм, вызывается бактериями, в основном присутствующими в почве. Когда бактерии попадают на кожу через порез, царапину или рану, они выделяют яд, который может вызвать болезненное напряжение мышц по всему телу. Это очень серьезно, если затронуты дыхательные мышцы. Другие симптомы столбняка могут включать головную боль, проблемы с глотанием, судороги, лихорадку и потливость, высокое кровяное давление и учащенное сердцебиение.До 1 из 5 человек, заболевших столбняком, может умереть.

Согласие зрелого и несовершеннолетнего

Рекомендуется, чтобы родители или опекуны и их дети обсуждали согласие на иммунизацию. Дети в возрасте до 19 лет, которые в состоянии понять преимущества и возможные реакции на каждую вакцину, а также риск отказа от иммунизации, могут на законных основаниях дать согласие на иммунизацию или отказаться от нее. Для получения дополнительной информации о согласии совершеннолетних несовершеннолетних см. файл HealthLinkBC № 119 Закон о младенцах, Согласие совершеннолетних несовершеннолетних и иммунизация.

Для получения дополнительной информации

Для получения дополнительной информации о прививках посетите сайт ImmunizeBC по адресу https://immunizebc.ca.

Получили прививку от столбняка? Вам может не понадобиться еще 30 лет

Первая мысль, которая приходит в голову большинству людей, когда они наступают на грязный гвоздь в гниющем дереве или разрезают руку о металлолом, — это вереница красочных ругательств, когда жгучая боль пронзает их рану. Но второй мыслью — возможно, после остановки кровотечения — вполне может быть: «Когда мне сделали последнюю прививку от столбняка?»

Вакцина против столбняка предотвращает серьезную инфекцию, вызванную столбнячными бактериями, которая убивает до одного из пяти заболевших ею людей.Симптомы включают ригидность мышц, судороги, лихорадку, головную боль, желудочные или мышечные спазмы, неспособность глотать и боль во всем теле. Это плохие новости.

Хорошей новостью является то, что если вы получили полную серию доз вакцины против столбняка в детстве или, если вам больше 30 лет, какую-либо бустерную дозу в течение последних нескольких десятилетий, вам, вероятно, не о чем беспокоиться. Новое исследование показывает, что вместо повторной прививки от столбняка каждые 10 лет, как в настоящее время рекомендуют взрослым Центры по контролю и профилактике заболеваний, иммунитет от вакцины сохраняется не менее 30 лет.Это касается защиты как от столбняка, так и от дифтерии, другой болезни, от которой защищает бустер Td.

«Вы хотите убедиться, что ваш ребенок получил полную серию прививок, потому что, делая это, вы обеспечиваете защиту во взрослом возрасте», — сказал ведущий автор Марк Слифка, доктор философии, профессор молекулярной биологии и иммунологии в Орегонском университете здравоохранения и науки. . «Идея состоит в том, чтобы пройти полную серию прививок, и, сделав детские прививки в соответствии с графиком, теперь у вас есть бонус в виде меньшего количества прививок во взрослом возрасте.

Команда Слифки проверила титры антител — доказательства того, что иммунная система организма может бороться с болезнью — у 546 взрослых, и 97% из них имели достаточно высокие титры, чтобы защитить их как от столбняка, так и от дифтерии. Исследователи подсчитали, что период полураспада иммунитета к столбняку составляет около 14 лет, а период полураспада иммунитета к дифтерии — около 27 лет. Это означает, что через 14 лет после последней ревакцинации у человека все еще более чем достаточно антител против столбняка, чтобы продержаться еще 14 лет, и достаточно антител против дифтерии, чтобы продержаться в два раза больше.

Ученые выяснили, что иммунитет к столбняку и дифтерии может сохраняться дольше, чем предполагалось. Фото… [+] Алистера Койна

Эти результаты совпали с аналогичным исследованием, проведенным Слифкой в ​​2007 году. В этом исследовании, опубликованном в New England Journal of Medicine , исследователи наблюдали за 45 взрослыми в течение 26 лет, чтобы увидеть, как долго сохранялся их иммунитет к столбняку и дифтерии. В этом исследовании титры сохранялись столь же долго: период полураспада 19 лет для дифтерийных антител и 11 лет для столбнячных антител.

Данные из других стран также свидетельствуют о том, что добавление времени между бустерами кажется безопасным. В настоящее время Всемирная организация здравоохранения рекомендует вводить только одну прививку от столбняка-дифтерии (Td) взрослым при первой беременности (для предотвращения столбняка у матерей и младенцев) или при поступлении на военную службу. Точно так же Соединенное Королевство не рекомендует никаких бустеров Td для взрослых, если они получили все пять доз детской серии. По словам Слифки, тот факт, что в Великобритании не наблюдается всплеска заболеваемости столбняком, говорит о том, что люди остаются защищенными еще долгое время после детских прививок.

Слик и его соавторы предполагают, что после 18 лет, когда люди получают пять начальных доз противостолбнячной вакцины, они получают одну ревакцинацию в возрасте 30 лет и еще одну в возрасте 60 лет.

«Чем вы старше, тем сложнее вас вакцинировать», — отмечает Слифка. С возрастом иммунная система становится гораздо менее эффективной, что объясняет, почему вакцины против гриппа и опоясывающего лишая не действуют так же эффективно или действуют так долго у пожилых людей. «Наши данные показывают, что вы хотите делать прививки в возрасте 30 и 60 лет, чтобы ваша иммунная система по-прежнему хорошо реагировала на ваш иммунитет, а иммунитет сохранялся до тех пор, пока вам будет труднее усилить этот иммунный ответ.

Помимо гораздо меньшего количества болей в руках, отказ от двух третей ежегодных прививок от столбняка также снижает гораздо более редкие, но более серьезные побочные эффекты, которые могут возникнуть в результате вакцинации. Учитывая 16 миллионов доз столбняка, вводимых каждый год, увеличение времени между повторными прививками для взрослых может исключить до 25 случаев тяжелых аллергических реакций и от 80 до 160 случаев редкого заболевания нервной системы, называемого невропатией плечевого сплетения. (В настоящее время примерно 1.На 1 миллион доз вакцины приходится 6 анафилактических реакций, и на 1 миллион доз приходится от 5 до 10 случаев невропатии плечевого сплетения). прививка от столбняка — также станут еще менее распространенными, чем они уже есть.

Но это не означает, что Консультативный комитет CDC по практике иммунизации собирается вносить быстрые изменения в график.Каждый раз, когда ACIP встречается, они рассматривают обширный набор данных, чтобы определить, следует ли рекомендовать какие-либо изменения в вакцинах. Это первое исследование, показавшее такие длительные периоды полувыведения титров столбняка и дифтерии среди большой группы взрослых в один момент времени.

«У меня сложилось впечатление, что это исследование хорошо проведено и заслуживает внимания, и я думаю, что было бы важно воспроизвести эти результаты», — сказал Пол Оффит, доктор медицинских наук, руководитель отдела инфекционных заболеваний в Детская больница Филадельфии . «Как всегда, график вакцинации всегда следует пересматривать. Мое предложение здесь состояло бы в том, чтобы убедиться, что исследование воспроизведено, и тогда можно было бы разумно рассмотреть вопрос о введении вакцин с более длительными интервалами между дозами».

Но во всем этом есть одна загвоздка — противостолбнячно-дифтерийная вакцина также может включать вакцину против коклюша или коклюша в комбинации, называемой Tdap, а отдельной коклюшной вакцины не существует. В то время как иммунитет против столбняка и дифтерии, по-видимому, сохраняется намного дольше, чем предполагали ученые, иммунитет от коклюшной вакцины не длится так долго (или не работает так эффективно), как все надеялись, что способствует вспышкам.Следовательно, рекомендуется, чтобы беременные женщины получали бустеры Tdap при каждой беременности.

«Цель — предотвратить смерть от коклюша, а лучший способ предотвратить смерть от коклюша — это вакцинация беременных женщин в третьем триместре», — сказал Оффит. Антитела матери передаются плоду и дают новорожденному лучший шанс избежать коклюша. Но, учитывая, как быстро ослабевает иммунитет Tdap против коклюша, и эти новые данные, становится еще более очевидным, что необходима новая и лучшая вакцина против коклюша, сказал Офит.

Моя книга «Информированный родитель» в соавторстве с Эмили Уиллингем доступна для предварительного заказа. Найдите меня в Твиттере здесь.

границ | Иммунитет против инфекции столбняка, факторы риска отсутствия защиты и валидация набора для быстрого иммунотестирования среди госпитализированных детей в Нигерии

Введение

Столбняк — это острое неврологическое, но предотвратимое с помощью вакцин заболевание, вызываемое Clostridium tetani , вызывающее значительную заболеваемость и смертность среди детей в развивающихся странах (1).Недавний систематический анализ данных с 2000 по 2010 год показал, что заболеваемость столбняком новорожденных снижалась в Африке ежегодными темпами, достаточными для достижения Цели тысячелетия в области развития 4, и в 2010 году на ее долю приходилось 20 000–276 000 неонатальных смертей (1% всей детской смертности) (2). ). С другой стороны, на постнеонатальный столбняк приходится менее 1% глобальной детской смертности (2). В Нигерии из пяти миллионов младенцев, рождающихся ежегодно, 240 000 (4,8%) умирают в течение первых 4 недель жизни, и до 20% этих смертей приходится на столбняк (3).

Полная ликвидация столбняка маловероятна, поскольку споры столбняка обнаруживаются повсюду в почве и фекалиях животных, но вакцинация против этих болезней может эффективно защитить восприимчивых людей (4). Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует введение трех доз столбнячного анатоксина (ТТ) в качестве одной из вакцин в рамках программы плановой иммунизации всем младенцам и бустерных доз в подростковом возрасте и во время беременности, чтобы добиться элиминации столбняка в раннем детстве (5) .Многие страны Африки к югу от Сахары выполняют эту рекомендацию, и они либо добились ликвидации столбняка, либо добились существенного прогресса в достижении этой цели, но некоторые этого не сделали (6). Нигерия является одной из 27 стран, на которые в настоящее время приходится 90% глобального бремени болезни (6–9).

Несмотря на недавнее расширение программы плановой иммунизации в Нигерии, столбняк продолжает поражать детей, и многие из них умирают. Например, постнеонатальный столбняк является серьезной причиной экстренной госпитализации и основной причиной смерти младенцев в Ибадане, Нигерия.Неподтвержденное наблюдение за поступлениями в детское отделение неотложной помощи больницы Университетского колледжа (UCH) показало, что 16 из 767 детей в возрасте 1–9 лет, поступивших в 2011 г., болели столбняком (2,1%), и 9 из этих случаев умерли, что дает коэффициент летальности 56,3% (неопубликованные данные). Персистенция столбняка и высокий уровень летальности, несмотря на наличие эффективной вакцины, подчеркивают необходимость проведения сероэпидемиологических исследований. Дети, поступающие в больницы по какой-либо причине, особенно в отделение неотложной помощи, дают хорошую возможность выявить тех, кто не защищен от столбняка, и им можно предложить вакцину (10). История вакцинации часто собирается врачом для принятия решения, но это не обязательно означает, что пациент приобрел защитный иммунитет (11). Вместо надлежащей идентификации многие врачи обычно вводят вакцины и противостолбнячный иммуноглобулин, независимо от того, есть ли для этого достаточные доказательства. Хотя риск инъекции продуктов крови человека может быть небольшим, тем не менее, это не должно способствовать его назначению. С помощью хороших диагностических тестов для точного определения статуса иммунитета к столбняку эту практику и связанные с ней потенциальные риски можно было бы предотвратить.

Иммуноферментный анализ (ИФА) может использоваться в качестве золотого стандарта с пороговым значением 0,1 МЕ/мл для уровня антистолбнячного IgG для определения защиты от столбняка (5). Это отсечение считается защитным во многих исследованиях и было описано как адекватное (5, 11–14). Однако тест ELISA недоступен в медицинских центрах многих развивающихся стран, где столбняк по-прежнему является проблемой общественного здравоохранения; статус иммунизации в этих условиях обычно оценивается по истории иммунизации, сообщаемой опекунами детей, которая оказалась неточной (14, 15). Следствием этого является чрезмерное и недостаточное назначение вакцины и противостолбнячного иммуноглобулина, продукта человеческой крови. Определение уровня сывороточных антител к ТТ методом ИФА позволяет объективно оценить противостолбнячный иммунитет; однако для этого метода требуется образец крови и несколько часов высокотехнологичной работы, что не может удовлетворить требования отделений неотложной помощи. Альтернативой тесту ELISA является иммунохроматографический тест [Tetanos Quick Stick ^® (TQS), Gamma, Angleur, Бельгия], который позволяет проводить полуколичественную оценку противостолбнячного иммунитета у постели больного.Этот тест можно проводить на сыворотке или цельной крови, а также на капле крови из пальца. Было показано, что TQS надежен по сравнению с ELISA в предыдущих исследованиях (12, 13, 16), но не в Нигерии. Настоящее исследование было проведено для изучения распространенности протективного уровня иммунитета и факторов риска отсутствия защиты от столбнячной инфекции среди госпитализированных детей в возрасте 1–9 лет в Нигерии. Эффективность TQS при определении иммунитета к столбняку также оценивали по методу ELISA.

Материалы и методы

Дизайн исследования и набор пациентов

Это проспективное обсервационное исследование было проведено в детском отделении неотложной помощи UCH, Ибадан, Нигерия. UCH расположен в городском районе города Ибадан, и в нем ежегодно принимают в среднем 2500 человек. В исследование последовательно включались дети в возрасте 1–9 лет, поступившие в течение 6 месяцев (с апреля по сентябрь 2012 г.). Во избежание вмешательства в текущую профилактическую политику больницы пациенты с ранами были исключены из исследования.Другими критериями исключения были лица в возрасте до 1 года, ранее включенные в то же исследование и те, у кого был столбняк. Из 337 подходящих пациентов 304 приняли участие в исследовании после того, как их матери или опекуны подписали форму информированного согласия.

Обоснование размера выборки

Мы предположили, что распространенность защитного иммунитета против столбняка среди детей составляет 45,3% [на основании исследования Brabin et al. (17)]. Мы подсчитали, что набор 304 из 375 подходящих дает абсолютную точность 2.43% и с уровнем достоверности 95% с использованием программного обеспечения Win Episcope 2.0.

Сбор данных

Для получения демографической информации и истории вакцинации использовался вопросник, заполняемый интервьюером. Ребенок считался полностью иммунизированным, если он получил все следующие вакцины: одну дозу бациллы Кальметта-Герена (БЦЖ), четыре дозы оральной полиомиелитной (ОПВ), три дозы дифтерийной, коклюшной и столбнячной (АКДС). ), три дозы гепатита В (ВГВ) и одну дозу кори в возрасте 12 месяцев.В анкете отмечалось наличие прививочной карты или любого другого официального документа, касающегося истории прививок. Также собирались социально-демографические характеристики (пол, возраст, количество братьев и сестер, положение среди детей матери, этническая принадлежность, уровень образования и род занятий родителей) и анамнез введения ТТ за 1 год до исследования. Лица, осуществляющие уход, были опрошены об истории болезни (медицинском и хирургическом анамнезе), дате последней травмы с раной или без нее, дате родов и консультации с врачом общей практики для подтверждения заявлений о прививках от столбняка. Образец крови объемом 3 мл был собран у каждого участника в простой флакон для образцов, получена сыворотка и хранилась при температуре -20 ° C до лабораторного анализа. Вес и рост всех участников были измерены и сравнены с референтной популяцией ВОЗ для получения z баллов веса к росту с использованием ВОЗ AnthroPlus, программного обеспечения для глобального применения ВОЗ Справочника 2007 года для мониторинга роста школьников. дети и подростки младшего возраста, как описано ранее (18).

Оценка иммунитета к столбняку

Иммунитет против столбняка оценивали с помощью ELISA в лаборатории и TQS у постели больного.Концентрации противостолбнячных IgG измеряли с помощью ELISA, как описано в двух предыдущих исследованиях (15, 19). Вкратце, сыворотку инкубировали на планшетах для ELISA, покрытых ТТ. Фиксированный IgG выявляли добавлением конъюгированного с пероксидазой античеловеческого IgG после инкубации и промывания. Концентрацию противостолбнячного IgG в образцах оценивали по стандартной кривой, построенной на основе серийных разведений препарата человеческого противостолбнячного иммуноглобулина с известной концентрацией противостолбнячного IgG (Tetabulin 250, Baxter Bioscience, and Deerfield, IL, USA). ).

TQS основан на иммунохроматографическом методе, описанном в предыдущем исследовании (11). Все тесты TQS проводились с использованием цельной крови и интерпретировались через 10 минут в соответствии с рекомендациями производителя. Результаты (положительные, отрицательные или сомнительные) фиксировались в анкете пациента. Перед началом исследования ассистент-исследователь был обучен использованию и интерпретации результатов TQS. Все тестовые наборы были тщательно сохранены и проверены исследователями для подтверждения правильности результатов.Шесть тестов, о которых ассистент медсестры сообщила как сомнительные, были повторены главным исследователем (AEO), который решил, что они были положительными, не зная о результатах ELISA.

Этические соображения

Этическое одобрение получено от Комитета по этике исследований штата Ойо, Министерство здравоохранения, секретариат штата Ойо, Ибадан. Письменное информированное согласие было получено от родителей или опекунов участников после того, как цель исследования была объяснена каждому из них на понятном им языке. Серийные номера и коды использовались для идентификации участников. Анкеты хранились в защищенном месте, доступном только для исследователя.

Анализ данных

Социально-экономические классы участников были оценены с использованием метода, использованного Oyedeji (20) в аналогичных условиях. Сначала данные были проанализированы с использованием описательной статистики [медианы, межквартильный размах (IQR), частоты]. Рассчитана серопревалентность среди различных категорий. Двумерный анализ был использован для оценки связи между различными потенциальными факторами риска и защитой на основе результатов ELISA.Те факторы со значительной связью были включены в логистический регрессионный анализ, чтобы исключить влияние между переменными и идентифицировать независимые предикторы уровня незащитных антител. p -Значения менее 0,05 считались значимыми. Эти статистические анализы были выполнены с помощью SPSS 17.0 для Windows (SPSS, Чикаго, Иллинойс, США). Показатели статуса иммунитета, определенные с помощью TQS, оценивали путем определения чувствительности, специфичности, положительных и отрицательных прогностических значений (NPV) с 95% доверительными интервалами (ДИ). ИФА считался золотым стандартом. Мы использовали порог 0,1 МЕ/мл сыворотки для определения положительных результатов в ИФА.

Результаты

Характеристики исследуемой популяции

Пациенты исследования включали 170 (55,9%) мужчин и 134 (44,1%) женщин, при соотношении мужчин и женщин 1,3:1. Средний возраст участников составил 3,7 ± 2,3 года, а дети до 5 лет составили 79,3%. Достоверной разницы в распределении пациентов мужского и женского пола по возрасту не было (рис. 1).Средний возраст (3,6 ± 1,1 года) и гендерное распределение (40 мальчиков и 31 девочка) детей, не участвовавших в исследовании, статистически не отличались от таковых у исследуемых пациентов. Из 304 пациентов 24 (7,9%), 98 (32,2%) и 182 (59,9%) были из высшего, среднего и низкого социально-экономического классов, и большинство (80,3%) были из этнической группы йоруба. Сорок шесть процентов ( n = 140) пациентов исследования были первыми детьми своих матерей, и среднее число детей в семьях было 3 (диапазон = 1-7). Почти четверть (24,7%) пациентов, участвовавших в исследовании, имели недостаточную массу тела (вес-рост z — балл <2,0).

Рисунок 1. Распределение пациентов по возрасту .

История вакцинации против столбняка участников исследования

В таблице 1 представлена ​​история прививок от столбняка исследуемых пациентов. Прививочный анамнез подтверждался изучением карты прививок и сбором анамнеза у 196 (64.5%) и получен только из анамнеза от лиц, осуществляющих уход, у 108 (35,5%) пациентов, участвовавших в исследовании. Только 90 (29,6%) исследуемых пациентов были полностью вакцинированы в соответствии с Национальной программой иммунизации Нигерии (NPI) к 10-месячному возрасту. Частота использования АКДС-3 составила 19,1%, как указано в карте вакцинации, и 29,9%, как указано в анамнезе. Объединение данных из карты вакцинации и анамнеза показало, что общий уровень усвоения АКДС-3 составляет 49,0%. Только 25 (8,2%) участников получили, по крайней мере, бустерную дозу инъекции ТТ после плановой вакцинации АКДС в младенчестве.Стратификация вакцинации против столбняка по полу и положению при рождении показана в таблице 2. Нет никакой связи между вакцинацией и полом, а также положением при рождении.

Таблица 1 . Связанный со столбняком статус вакцинации пациентов исследования .

Таблица 2 . Статус вакцинации против столбняка в разбивке по полу и положению при рождении пациентов исследования .

Распространенность противостолбнячной защиты среди участников исследования

В целом распространенность серопротекции по данным ELISA составила 44,7% (95% ДИ = 39,1, 50,5%), а распространенность серопротекции по тестам TQS составила 45,4% (95% ДИ = 39,7, 51,2%). По результатам ИФА доля детей с серопротекцией была достоверно больше у девочек (74/134), чем у мальчиков (62/170), p = 0,001; дети, которым недавно делали инъекцию ТТ (17/25), чем те, кто этого не делал (119/279), p = 0. 015; а среди первенцев матерей (78/140), чем у остальных (58/164), р < 0,001. Тем не менее, социально-экономический класс семьи, этническая принадлежность и статус питания (определяемый с использованием массы тела к возрасту) не были значимо связаны с серопротекцией против столбняка. Возрастная распространенность и риск незащитного иммунитета к столбняку в зависимости от возраста, выявленные с помощью ELISA и TQS, представлены в таблице 3. Для результатов тестов ELISA и TQS была продемонстрирована статистически значимая тенденция увеличения распространенности незащитного иммунитета с возрастом. увеличивается.Участники в возрасте 8 лет имели самую высокую распространенность отсутствия защиты от столбняка.

Таблица 3 . Распространенность и риск незащитного иммунитета к столбняку в зависимости от возраста пациентов .

Валидация TQS по ИФА

Уровни антистолбнячного IgG, полученные с помощью ELISA, варьировались от 0,0064 до 2,4441 МЕ/мл, и распределение этих уровней в соответствии с исходной интерпретацией TQS (положительное и отрицательное) обобщено на рисунке 2. Коробчатая диаграмма (рис. 2) представляет 25-й и 75-й процентили, линия внутри прямоугольника представляет собой медиану, а нижний и верхний столбцы соответствуют 2,5-му и 97,5-му процентилю соответственно. Пунктирная линия на уровне 0,1 МЕ/мл представляет собой пороговое значение, определяющее серопротекцию против столбняка. Средний уровень противостолбнячного IgG у пациентов с положительным TQS 1,5380 МЕ/мл (IQR = 1,2677–1,7353) был значительно выше, чем у пациентов с отрицательным TQS 0,0803 МЕ/мл (IQR = 0,0464–0,6911). В таблице 4 показано сравнение концентраций TQS и антистолбнячных IgG, измеренных методом ELISA с пороговым значением 0.1 МЕ/мл. Согласие между результатами ИФА и TQS было хорошим с коэффициентом k 0,93 ( p <0,001). На основании таблицы 4 чувствительность TQS = 97,1% (95% ДИ = 94,2, 99,9%), специфичность = 96,4% (95% ДИ = 93,6, 99,2%), положительная прогностическая ценность (PPV) = 95,7,0%. (95% ДИ = 92,3, 99,1%) и NPV = 97,6% (95% ДИ = 95,3, 99,9%).

Рисунок 2. Распределение титров IgG против столбнячного анатоксина, определенное с помощью ELISA, среди пациентов с положительным и отрицательным результатом TQS .

Таблица 4 . Сравнение концентраций TQS и антистолбнячного анатоксина IgG, измеренных методом ELISA (порог 0,11 МЕ/мл) .

Определение прогностических факторов отсутствия защиты от столбняка

Из семи факторов, исследованных в этом исследовании, пол, возраст, положение участников среди детей матери и недавняя инъекция ТТ в анамнезе были значимо связаны с серопротекцией при двумерном анализе (таблица 5).Среди четырех переменных, указанных выше, только три были идентифицированы как независимые предикторы уровня незащитных антител (таблица 5). Наиболее сильное влияние на уровень иммунитета против столбняка оказал секс. Ребенок мужского пола по сравнению с девочкой был в 2,37 раза больше, а непервенец по сравнению с первым ребенком имел в 2,10 раза больше шансов иметь непротективный иммунитет против столбняка. Кроме того, увеличение возраста на 1 год увеличивает на 15% (95% ДИ 4–28%) вероятность наличия незащитного иммунитета против столбняка.

Таблица 5 . Потенциальные факторы риска для незащитного столбнячного иммунитета среди. исследование пациентов .

Обсуждение

Это исследование показало, что распространенность защиты от столбняка среди детей, госпитализированных в третичную больницу в Нигерии с использованием методов ELISA и TQS, составила 44,7 и 45,4% соответственно; а TQS — хороший набор для оценки иммунитета к столбняку. Также данные показали, что пол, возраст и положение ребенка (первый или нет) независимо предсказывали непротективный уровень иммунитета против столбняка.Отсутствие связи между статусом иммунизации против столбняка и полом или положением при рождении предполагает, что значительно более высокая серопротекция у женщин и первенцев не могла быть обусловлена ​​тем, что они с большей вероятностью были вакцинированы. Низкая доля детей с защитным уровнем иммунитета против столбняка в этом исследовании подчеркивает необходимость переоценки текущей политики иммунизации детей против столбняка в Нигерии. В то время как показатель охвата АКДС-3 среди этих госпитализированных детей составил 49 человек.0% мы выяснили, что у 64,5% детей была АКДС-3 по данным прививочной карты. Этот уровень иммунизации значительно ниже рекомендуемых 80%, необходимых для всей страны (21), но он выше, чем уровень полной иммунизации, составляющий 23%, о котором в настоящее время сообщается в Нигерии (22). Ранее также сообщалось о высокой частоте выбывания из вакцины АКДС-1 и АКДС-3, обнаруженной в исследовании (23). Оладокун и др. (23) сообщили о 32,1% отсева среди детей женщин-торговцев в том же городе Ибадан, Нигерия.

Тот факт, что риск отсутствия защиты от столбняка увеличивается с возрастом, неудивителен. Предыдущие отчеты показали, что иммунитет против столбняка ослабевает с возрастом (5). Многие опекуны, участвовавшие в исследовании, не могли предоставить карту прививок от столбняка, поэтому может быть рациональным введение бустерной дозы АС детям в аналогичной ситуации, особенно если они мужского пола, не первенцы своих матерей и в анамнезе недавняя АС. впрыск отсутствует.Кроме того, детям с предрасположенными к столбняку ранами в отделении неотложной помощи будет полезен противостолбнячный иммуноглобулин (5). Стратегия иммунизации при каждой возможности рекомендована Глобальной консультативной группой Расширенной программы иммунизации ВОЗ (EPI) с 1983 г. (24). Однако в настоящее время во многих медицинских учреждениях этого не делается для вакцинации детей от столбняка. Учитывая низкий уровень серопротекции среди исследуемых пациентов, иммунизация должна быть предложена в каждом пункте контакта, включая профилактические и лечебные службы здравоохранения.Возможность для иммунизации считается упущенной, когда лицо, имеющее право на иммунизацию и не имеющее противопоказаний к иммунизации, посещает медицинское учреждение и не получает все необходимые вакцины. В условиях Нигерии устранение упущенных возможностей, вероятно, может повысить общий охват иммунизацией.

Нет единого мнения относительно абсолютного серопротекторного уровня иммунитета против столбняка. Защита наблюдается только при наличии достаточного количества антител для нейтрализации токсина относительно количества токсина (5).Выбор порогового уровня защиты от столбняка, использованный в этом исследовании, был основан на наилучшем компромиссе между чувствительностью и специфичностью, как определено характеристическими кривыми приемник-оператор, а также работой Simonsen et al. (15). Эти авторы (15) также продемонстрировали, что корреляция между методом ELISA и методами серонейтрализации in vivo была слабой выше этого порога для лиц с неполной вакцинацией. Поскольку надлежащая профилактика является основой профилактики столбняка, основанной на характеристиках раны и иммунном статусе пациента, важно разработать объективный метод принятия решения о том, кому требуется инъекция противостолбнячного иммуноглобулина и/или анатоксин.В настоящее время в Нигерии при оценке иммунитета учитывается только история вакцинации. Таким образом, тест TQS может быть полезен при оценке иммунитета против столбняка по возрасту, чтобы точно настроить оптимальные сроки введения бустерных доз в Нигерии.

Настоящее исследование показывает, что TQS может быть хорошим инструментом для оценки иммунитета против столбняка у детей. Тест был подтвержден с использованием метода ELISA в качестве золотого стандарта. Согласие между двумя тестами было высоким, учитывая коэффициент соответствия k , равный 0.93. Это значение выше, чем 0,71 (14) и 0,77 (16), найденных в аналогичных оценках. Чувствительность (95,7%) была выше, чем в других исследованиях (12–14). NPV 96,0% и отрицательный тест TQS будут ложноотрицательными только в 2,4% случаев с практическим последствием проведения ненужной профилактики столбняка. Однако чрезмерно защищенный ребенок, очевидно, более терпим, чем пациент, ошибочно считающийся защищенным. Кроме того, специфичность 97,6% и PPV 98,0% означают, что положительный тест, таким образом, является истинным положительным в 95 случаях.В 7% случаев наблюдается серопревалентность при выборе порога 0,1 МЕ/мл. Эти значения сопоставимы со значениями, полученными в других исследованиях с использованием того же порога (12–14). Последствия этих результатов: пациент с положительным тестом имел 98,0% вероятность иметь уровень антитоксина выше 0,1 МЕ/мл, в то время как отрицательный тест указывал на 96,0% вероятность наличия противостолбнячного уровня ниже 0,1 МЕ/мл. /мл. Таким образом, TQS предоставляет объективные данные для оценки иммунитета к столбняку.В ситуациях неправильного или сомнительного анамнеза от лиц, осуществляющих уход, его использование может улучшить проведение профилактики столбняка.

Высокая эффективность теста TQS у постели больного, полученная в этом исследовании, подтверждает важность и преимущества этого теста по сравнению с обычным сбором анамнеза. Однако его использование в детских отделениях неотложной помощи не следует рассматривать без процесса обеспечения качества и подтверждения как лабораторных, так и клинических заключений. Необходимо провести исследование экономической эффективности для сравнения различных стратегий профилактического лечения столбняка при лечении ран; проверить всех или лечить тех, кто подозревается в незащищенности. По сравнению с методом ИФА, используемым для измерения уровня антител против столбняка, TQS имеет некоторые преимущества: результат быстрый, относительно безболезненный и не требует забора венозной крови. Забор капли капиллярной крови из кончика пальца является относительно менее инвазивной процедурой и может быть более приемлемым для детей, чем венепункция. Тест TQS может быть выполнен у постели больного любым поставщиком медицинских услуг в отделении неотложной помощи. Тем не менее, это будет стоить около восьми долларов США (примерно 1500 найр), но это никак не сравнится с высокой стоимостью лечения столбняка и высокой смертностью.Еще одна проблема с TQS заключается в том, что интерпретация теста не всегда проста. Сомнительные результаты TQS нередки (13, 14). Действительно, шесть тестов были интерпретированы ассистентом в этом исследовании как двусмысленные (2%). По нашему опыту, прерывистая или беловатая полоса, которую трудно визуализировать, иногда появлялась при промежуточной/ухудшающейся защите. В таких случаях безопаснее считать TQS отрицательным и повышать иммунитет ребенка, особенно при трудно очищаемых ранах.При хорошей подготовке TQS может быть воспроизведен всеми медицинскими работниками (25).

Одним из факторов, который может ограничить интерпретацию и обобщение данных, представленных в этом исследовании, является то, что 33 (10,9%) подходящих детей не участвовали. Хотя возрастное и половое распределение этих детей было похоже на участников, оценить уровень их иммунитета против столбняка было невозможно. Поэтому из данных остается неизвестным, могло ли их включение в исследование изменить результаты, особенно оценки распространенности.Необходимо дальнейшее исследование, чтобы оценить количество случаев, в которых результат TQS изменил бы решение о проведении профилактики на основании анамнеза пациентов и анализа затрат и результатов. Другим фактором, который необходимо учитывать при интерпретации данных о серопротекции в этом исследовании, является преобладание детей в возрасте 5 лет и младше в исследуемой популяции. Тем не менее, модель распределения по возрасту, наблюдаемая в этом исследовании, аналогична тому, что ранее сообщалось в том же отделении неотложной помощи для многих других болезненных состояний (26, 27).

В заключение следует отметить, что среди госпитализированных детей в Нигерии часто встречается отсутствие защитного иммунитета против столбняка. Возраст, пол и положение среди детей матери были определены как независимые прогностические факторы непротективного уровня иммунитета. В этом исследовании, поскольку график ВОЗ для доз АКДС для младенцев рекомендует ускоренный график с введением доз до полного созревания иммунной системы (4), есть веские основания для беспокойства относительно раннего ослабления иммунитета в детстве.TQS оказался надежным инструментом для оценки иммунитета к столбняку. Использование TQS в сочетании с историей вакцинации может улучшить оценку иммунитета к столбняку, что необходимо для оптимизации политики профилактики у нигерийских детей. Однако, принимая во внимание возможность ложноположительных результатов при TQS, мы предлагаем назначать противостолбнячный иммуноглобулин или анатоксин детям, которые не могут позволить себе стоимость тестирования на уровень иммунитета и имеют какой-либо из выявленных факторов риска отсутствия защиты.

Заявление о конфликте интересов

Настоящим авторы заявляют об отсутствии конкурирующих интересов. Производитель TQS не участвовал в разработке исследования; в сборе, анализе и интерпретации данных; при написании отчета; и в решении представить статью для публикации.

Благодарности

Мы благодарим г-на Эммануэля Они, научного сотрудника, который выполнил все тесты TQS. Авторы также благодарят врачей-резидентов и медсестер отделения неотложной помощи за их сотрудничество и производителя TQS (Gamma, Бельгия) за предоставление тестовых наборов по очень субсидированной цене.

Каталожные номера

1. Роупер М.Х., Ванделаер Дж.Х., Гассе Ф.Л. Столбняк матери и новорожденного. Ланцет (2007) 370 (9603): 1947–59. дои: 10.1016/S0140-6736(07)61261-6

Полнотекстовая перекрестная ссылка

2. Лю Л., Джонсон Х.Л., Кузенс С., Перин Дж., Скотт С. , Лоун Дж.Е. и соавт. Глобальные, региональные и национальные причины детской смертности: обновленный систематический анализ за 2010 г. с временными тенденциями с 2000 г. Ланцет (2012) 379 (9832): 2151–61. дои: 10.1016/S0140-6736(12)60560-1

Опубликовано Аннотация | Опубликован полный текст | Полнотекстовая перекрестная ссылка

3. Федеральное министерство здравоохранения. Анализ ситуации. Национальная политика охраны здоровья детей. Нигерия . Абуджа: Федеральное министерство здравоохранения (2005 г.).

4. ВОЗ. Вакцина против столбняка – документ с изложением позиции ВОЗ. Weekly Epidemiol Rec (2006) 81 (20):197–208.

5. Занять Р., Балмер П., Роупер М.Х. Серия «Иммунологические основы иммунизации» – Модуль 3: Обновление столбняка 2006 г. . Женева: Всемирная организация здравоохранения (2007 г.).

6. ЮНИСЕФ/ВОЗ/ЮНФПА. Ликвидация столбняка матерей и новорожденных к 2005 г.: стратегии достижения и поддержания элиминации . Нью-Йорк: ЮНИСЕФ (2000).

7. Федеральное министерство здравоохранения и социальных служб.Неонатальный столбняк. Nigerian Bull Epidemiol (1992) 2 : 13–6.

8. Национальная комиссия по планированию (НКП) и Детский фонд Организации Объединенных Наций (ЮНИСЕФ). Основные причины смертности и заболеваемости среди детей и женщин. В: Права детей и женщин в Нигерии: тревожный звонок: оценка и анализ ситуации . Лагос: НПЦ и ЮНИСЕФ (2001). п. 40–54.

10. Хоэль Т., Вольтер Дж. М., Шуерман Л. М.Комбинированная дифтерийно-столбнячно-коклюшная вакцина для обработки предрасположенных к столбняку ран у взрослых. Eur J Emerg Med (2006) 13 (2):67–71. doi:10.1097/01.mej.0000184993.51799.ad

Опубликовано Аннотация | Опубликован полный текст | Полнотекстовая перекрестная ссылка

11. Талан Д.А., Абрахамян Ф.М., Моран Г.Дж., Моуэр В.Р., Алагаппан К., Тиффани Б.Р. и др. Иммунитет к столбняку и приверженность врачей методам профилактики столбняка у пациентов отделения неотложной помощи с ранениями. Ann Emerg Med (2004) 43 (3):305–14. doi:10.1016/j.annemergmed.2003.09.017

Опубликовано Аннотация | Опубликован полный текст | Полнотекстовая перекрестная ссылка

12. Yoon YS, Kim EC, Lee WH, Chung SW, Yi JH, Park IC и другие. Полезность экспресс-теста на столбняк (R) для селективной профилактики столбняка. J Korean Soc Emerg Med (2004) 15 (2): 95–101.

13. Элькхаррат Д., Эспиноза П., Де ла Куссе Дж., Потель Г., Пуриа Дж. Л., Сансон-Ле Пор М. Дж.Включение экспресс-теста в действующие Руководящие принципы Министерства здравоохранения с целью улучшения профилактики столбняка, назначаемой раненым пациентам, поступающим в отделения неотложной помощи Франции. Med Mal Infect (2005) 35 (6):323–8. doi:10.1016/j.medmal.2005.04.001

Полнотекстовая перекрестная ссылка

14. Stubbe M, Mortelmans LJ, Desruelles D, Swinnen R, Vranckx M, Brasseur E, et al. Улучшение профилактики столбняка в отделении неотложной помощи: проспективное двойное слепое исследование экономической эффективности. Emerg Med J (2007) 24 (9):648–53. doi: 10.1136/emj.2007.048520

Опубликовано Аннотация | Опубликован полный текст | Полнотекстовая перекрестная ссылка

16. Ardelean-Jaby D, Kaddari-Himeur F, Nkana-Tameze K, Paulin C, Sancho J, Cailliez M. Оценка анализа крови TQS (Tetanos Quick Stick), используемого в отделениях неотложной помощи. Иммуно-анальный биол специальный (2002) 17 :330–5.

17.Брабин Л., Фацио-Тирроццо Г., Шахид С., Агбадже О., Максвелл С., Бродхед Р. и др. Уровни антител к столбняку среди девочек-подростков в развивающихся странах. Trans R Soc Trop Med Hyg (2000) 94 (4):455–9. дои: 10.1016/S0035-9203(00)

-1

Опубликовано Аннотация | Опубликован полный текст | Полнотекстовая перекрестная ссылка

18. Акинбами Ф.О., Хамзат Т.Х., Оримадегун А.Е., Тонго О., Ойейеми Л., Окафор О. и др. Состав массы тела: предиктор результатов госпитализации среди госпитализированных нигерийских детей в возрасте до 5 лет. Asia Pac J Clin Nutr (2010) 19 (3): 295–300.

Опубликовано Аннотация | Опубликован полный текст

19. Вирелла Г., Хайман Б. Количественное определение противостолбнячных и противодифтерийных антител методом иммуноферментного анализа: методология и приложения. J Clin Lab Anal (1991) 5 (1): 43–8. doi:10.1002/jcla.1860050108

Опубликовано Аннотация | Опубликован полный текст | Полнотекстовая перекрестная ссылка

20. Ойедеджи Г.А. Социально-экономический и культурный фон госпитализированных детей в Илеше. Нигер J Paediatr (1985) 12 (4):111–7.

21. Федеральное министерство здравоохранения Нигерии. Комплексный многолетний план РПИ на 2009-2014 гг. . Абуджа: Национальное агентство по развитию первичной медико-санитарной помощи (2009 г.).

22. Национальная комиссия по народонаселению. Медико-демографическое обследование Нигерии . Калвертон, Мэриленд: Национальная комиссия по народонаселению (2008 г.).

23. Оладокун Р.Е., Лавоин Т.О., Адедокун Б.О. Статус иммунизации и его детерминанты среди детей женщин-торговцев в Ибадане, Юго-Западная Нигерия. Afr J Med Med Sci (2009) 38 (1):9–15.

Опубликовано Аннотация | Опубликован полный текст

24. ВОЗ. Глобальная консультативная группа: выводы и рекомендации. EPI Newsl (1986) 13 (1):4–6.

25.Elkharrat D, Sanson-Le-Pors MJ, Arrouy L, Beauchet A, Benhamou F. Оценка иммунотеста у постели больного для прогнозирования индивидуальной серопротекции против столбняка: проспективное исследование согласованности 1018 взрослых в отделении неотложной помощи. Emerg Med J (2010) 27 (1):36–42. doi: 10.1136/emj.2008.068254

Опубликовано Аннотация | Опубликован полный текст | Полнотекстовая перекрестная ссылка

26. Айоола О.О., Оримадегун А.Е., Акинсола А.К., Осинуси К.Пятилетний обзор детской смертности в больнице университетского колледжа, Ибадан. West Afr J Med (2005) 24 (2):175–9. дои: 10.4314/wajm.v24i2.28192

Опубликовано Аннотация | Опубликован полный текст | Полнотекстовая перекрестная ссылка

27. Оримадегун А.Е., Фаволе О., Окереке Дж.О., Акинбами Ф.О., Содейнде О. Растущее бремя тяжелой детской малярии в нигерийской больнице третичного уровня: последствия для контроля. J Trop Pediatr (2007) 53 (3): 185–9.doi: 10.1093/тропей/fmm002

Опубликовано Аннотация | Опубликован полный текст | Полнотекстовая перекрестная ссылка

Долговечность индуцированного вакциной иммунитета против токсинов столбняка и дифтерии: перекрестный анализ | Клинические инфекционные болезни

Аннотация

Фон.  Многие схемы прививок для взрослых рекомендуют вакцинация проводится каждые 10 лет. В связи с современными эпидемиологическими тенденциями заболеваемость и частота нежелательных явлений, связанных с вакцинами, 10-летний график ревакцинации поставлен под сомнение.

Методы.  Мы провели перекрестный анализ титров сывороточных антител у 546 взрослых субъектов, стратифицированных по возрасту или полу. Все серологические результаты были преобразованы в международные единиц после калибровки по международным стандартам сыворотки.

Результаты.  Примерно 97% населения были серопозитивными к столбняку и дифтерии, как определяется титром защитных сывороточных антител ≥0.01 МЕ/мл. Средние титры антител составили 3,6. и 0,35 МЕ/мл против столбняка и дифтерии соответственно. Реакция антител на столбняк снизился с предполагаемым периодом полувыведения 14 лет (95% доверительный интервал, 11–17 лет), тогда как ответы антител на дифтерию были более продолжительными и снижались с расчетный период полураспада 27 лет (18-51 год). Математические модели, объединяющие антитела величина и продолжительность предсказывают, что 95% населения останутся защищенными от столбняка и дифтерии в течение ≥30 лет без необходимости повторной ревакцинации.

Выводы.  Эти исследования показывают, что устойчивые уровни защитного иммунитета к антитоксинам присутствуют у большинства привитых. В совокупности это говорит о том, что, возможно, больше не будет необходимости проводить ревакцинацию каждые 10 лет, и что нынешняя Следует пересмотреть график вакцинации взрослых от столбняка и дифтерии.

Вакцинация против столбняка и дифтерии привела к значительному снижению заболеваемость этими двумя серьезными заболеваниями.Смертность от столбняка снизилась на 99%. с довакцинальной эры, и дифтерии практически не существует в Соединенных Штатах несмотря на примерно 21 000 случаев и около 1800 случаев, связанных с дифтерией. смертей, регистрируемых каждый год до введения плановой вакцинации [1]. Эти вакцины имеют долгую историю безопасности, но, тем не менее, 50–85 % пациентов испытывают боль или болезненность в месте инъекции, а 25–30 % — отек и эритема [2].Высшее ранее существовавшее Уровни противостолбнячных антител также связаны с более высокой реактогенностью тяжести [2]. Анафилаксия после столбняка вакцинация представляет собой редкое, но потенциально серьезное побочное 1,6 случая на миллион распределенных доз [3]. Обеспокоенность по поводу нежелательных явлений, связанных с вакциной, когда иммунизация проводилась в короткие сроки. интервалы привели к пересмотру календаря прививок от столбняка/дифтерии в 1966 г. каждые 10 лет для пациентов старше 6 лет [4, 5].

Понимание устойчивости вакцин-индуцированного иммунитета имеет решающее значение для информирования решения о рекомендуемом временном интервале между ревакцинациями. В продольном исследований с участием 7 [6] или 45 [7] субъектов столбнячные специфические антитела снизились с периодом полувыведения 11 лет (95% доверительный интервал [ДИ], 10–16) [7]. Аналогичным образом, лонгитюдный анализ показал, что титры дифтерийно-специфических антител снижались с периодом полувыведения 19 лет (95% ДИ, 14–33) [7].Хотя эти исследования дали провокационные подробности, свидетельствующие о том, что иммунитет к столбняку и дифтерии может быть стойким, количество наблюдаемых субъектов было слишком мало, чтобы информировать клинические решения об общем доля лиц, у которых титры антител превышают защитный порог или продолжительность серологического иммунитета, который может существовать в контексте более широкой популяции. Хотя многие странах, включая США [8] и Канада [9], продолжайте рекомендовать бустер вакцинация каждые 10 лет, в Соединенном Королевстве ревакцинация взрослых не рекомендуется после начальной 5-дозовой серии иммунизации детей [10].Безопасность и успех более умеренной европейской вакцинации программы с более длительными интервалами между ревакцинациями [10–13] указывают на то, что текущая 10-летняя ревакцинация график вакцинации должен быть пересмотрен. В текущем исследовании мы измерили величину и продолжительность иммунитета к этим вакцинным антигенам, чтобы определить, будут ли ответы антител снижалась быстрее у пожилых людей и предоставить доказательную оценку действующие программы вакцинации против столбняка и дифтерии.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Субъекты и дизайн исследования

Анализ титров токсин-специфических антител

Специфические антитела к столбнячному и дифтерийному токсинам были измерены с помощью иммуноферментный анализ (ELISA) [7, 14], двойной антигенный ELISA на столбняк [15] или тесты на нейтрализацию дифтерии [16] после калибровки с использованием международной сыворотки стандарты (см. Доп. Данные).

Статистика

Была изучена продолжительность опосредованной антителами защиты с помощью перекрестного анализа с регрессионной моделью, использующей уровни специфических антител против дифтерии или столбняка >1 год после вакцинации в качестве зависимой переменной и время после вакцинации (годы) в качестве независимая переменная в следующем уравнении: log(титр антител) = α + β * годы + ε, где α представляет собой средний логарифмический титр во время вакцинации; β, скорость затухания или средний логарифм изменение титра в год; и ε, член ошибки.В этой модели период полураспада не зависит от контрольный момент времени и оценивается как log(0,5)/β. Для продольного анализа мы использовали модель случайного пересечения и наклона для учета коррелированных ошибок в пределах одного и того же отдельного субъекта, как описано в другом месте [7]. Статистический анализ был выполнен с использованием программного обеспечения Statistical Analysis System. (SAS; версия 9.3), более подробная информация представлена ​​в дополнительных данных.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Величина и продолжительность иммунитета к столбняку

Вакцины против столбняка стали коммерчески доступными в Соединенных Штатах в 1938 г., но вакцинация не применялась широко до середины 1940-х гг. [2].Для определения величины и персистенции столбнячных специфических антител в современных популяциях, мы измерили уровни иммунитета как функция возраста (рис. 1 A ) или время после вакцинации (рис. 1 B ). В целом, уровни антител к столбняку были высокими, в среднем 3,6 МЕ/мл для всего населения, и не было существенной разницы ( P = 0,36) в титрах между мужчинами и женщинами (3.89 и 3,46 МЕ/мл, соответственно) (табл. 1). С точки зрения защитный иммунитет, 99% лиц моложе 60 лет (и 97% всех популяции) продемонстрировал специфический ответ антител против столбняка выше защитного уровня 0,01 МЕ/мл.

на столбняк и дифтерию по Пол ^a

Сравнение ответов на антитело на столбняк и дифтерию в соответствии с Пол ^a

Рисунок 1.

Гуморальный иммунитет к столбняку в зависимости от возраста и времени после вакцинации. Реакции антител против столбняка в сыворотке измеряли у взрослых субъектов и наносили на график. по сравнению с возрастом ( A ) или временем после вакцинации ( B ).Пунктирный линия на каждой панели представляет собой уровень антител, необходимый для защиты, эквивалентный 0,01 МЕ/мл. B , Сплошная синяя линия — подобранная линия регрессии представляет скорость распада антитела в течение периода полувыведения, а заштрихованная синяя область представляет верхняя и нижняя границы 95% доверительного интервала (ДИ) для перекрестного оценка периода полувыведения антител. Пунктирная синяя линия представляет собой одностороннюю нижнюю границу 95% ДИ основан на 14-летнем периоде полураспада и показывает, когда титры специфических столбнячных антител будет снижаться до 95% серопротекции при пересечении защитного порога 0.01 МЕ/мл (т.е. -2 log ₁₀ МЕ/мл) через 72 года после вакцинации. Пунктирная зеленая линия на основе расчетного 11-летнего периода полураспада [7] и указывает на то, что 95% населения останется защищенным от столбняк в течение 64 лет после вакцинации.

Рисунок 1.

Гуморальный иммунитет к столбняку в зависимости от возраста и времени после вакцинации. Реакции антител против столбняка в сыворотке измеряли у взрослых субъектов и наносили на график. по сравнению с возрастом ( A ) или временем после вакцинации ( B ).Пунктирный линия на каждой панели представляет собой уровень антител, необходимый для защиты, эквивалентный 0,01 МЕ/мл. B , Сплошная синяя линия — подобранная линия регрессии представляет скорость распада антитела в течение периода полувыведения, а заштрихованная синяя область представляет верхняя и нижняя границы 95% доверительного интервала (ДИ) для перекрестного оценка периода полувыведения антител. Пунктирная синяя линия представляет собой одностороннюю нижнюю границу 95% ДИ основан на 14-летнем периоде полураспада и показывает, когда титры специфических столбнячных антител будет снижаться до 95% серопротекции при пересечении защитного порога 0.01 МЕ/мл (т.е. -2 log ₁₀ МЕ/мл) через 72 года после вакцинации. Пунктирная зеленая линия на основе расчетного 11-летнего периода полураспада [7] и указывает на то, что 95% населения останется защищенным от столбняк в течение 64 лет после вакцинации.

Затем мы определили период полувыведения специфических антител против столбняка как функцию времени после последняя прививка (рис. 1 B ). Общий период полувыведения составил 14 лет (95% ДИ, 11–17).Не было существенного разница ( P = 0,59) в скорости распада антител между мужчинами и женщинами (период полувыведения 14 и 13 лет соответственно) (табл. 1). Продолжительность защитного иммунитета зависит от величины реакция сывороточных антител и время, необходимое для снижения титра антител до незащитные уровни. На основе этих параметров модель предсказывает, что 95% население будет оставаться серозащищенным от столбняка до 72 лет без дальнейшего ревакцинация (рис. 1 B ).В предыдущем лонгитюдном исследовании специфические для столбняка Период полувыведения антител оценивался в 11 лет [7]. Если этот более консервативный период полувыведения антител применить к текущему популяционного набора данных, мы обнаружили, что 95% субъектов останутся серозащищенными в течение 64 года без необходимости дополнительной вакцинации.

Степень и продолжительность иммунитета к дифтерии

В отличие от столбняка дифтерия представляет собой инфекционное заболевание, и хотя относительно редко в развитых странах, считается, что охват вакцинацией составляет 80–85% необходимо поддерживать, чтобы уменьшить угрозу вспышки [17].Дифтерийный анатоксин обычно вводят в виде комбинированного вакцину столбнячным анатоксином и измеряли продолжительность иммунитета к дифтерии до определить, были ли защитные уровни иммунологической памяти аналогичны наблюдаемым для столбняк (рис. 2). Средний титр антител к дифтерии был 0,35 МЕ/мл, и не было никаких существенных различий ( P = 0,23) в титрах между мужчинами и женщинами (0,31 и 0,37 МЕ/мл соответственно) (табл. 1).Приблизительно 99% субъектов моложе 60 лет возраста (и 97% от общей популяции) показали дифтерийно-специфические антитела которые превышали защитный уровень 0,01 МЕ/мл.

Рисунок 2.

Гуморальный иммунитет к дифтерии в зависимости от возраста и времени после вакцинации. Дифтерийно-специфические сывороточные антитела измеряли у взрослых испытуемых. график зависимости от возраста ( A ) или времени после вакцинации ( Б ).Пунктирная линия на каждой панели представляет необходимый уровень антител. для защиты, эквивалентно 0,01 МЕ/мл. B , Сплошная синяя линия подобранная линия регрессии, представляющая скорость распада антитела в течение периода полураспада, и заштрихованная синяя область представляет верхнюю и нижнюю границу 95% доверительного интервала (ДИ) для оценка периода полувыведения антител. Пунктирная синяя линия представляет собой одностороннюю нижнюю границу 95% ДИ основан на периоде полувыведения 27 лет и указывает на то, когда дифтерийно-специфические антитела титры будут снижаться до 95% серопротекции при пересечении защитного порога 0.01 МЕ/мл (т.е. -2 log ₁₀ МЕ/мл) через 42 года после вакцинации. Пунктирный зеленый линия основана на расчетном периоде полураспада в 19 лет [7] и указывает на то, что 95% населения останется защищенным от дифтерии в течение 30 лет после вакцинации.

Рис. 2.

Гуморальный иммунитет к дифтерии в зависимости от возраста и времени после вакцинации. Дифтерийно-специфические сывороточные антитела измеряли у взрослых испытуемых. график зависимости от возраста ( A ) или времени после вакцинации ( Б ).Пунктирная линия на каждой панели представляет необходимый уровень антител. для защиты, эквивалентно 0,01 МЕ/мл. B , Сплошная синяя линия подобранная линия регрессии, представляющая скорость распада антитела в течение периода полураспада, и заштрихованная синяя область представляет верхнюю и нижнюю границу 95% доверительного интервала (ДИ) для оценка периода полувыведения антител. Пунктирная синяя линия представляет собой одностороннюю нижнюю границу 95% ДИ основан на периоде полувыведения 27 лет и указывает на то, когда дифтерийно-специфические антитела титры будут снижаться до 95% серопротекции при пересечении защитного порога 0.01 МЕ/мл (т.е. -2 log ₁₀ МЕ/мл) через 42 года после вакцинации. Пунктирный зеленый линия основана на расчетном периоде полураспада в 19 лет [7] и указывает на то, что 95% населения останется защищенным от дифтерии в течение 30 лет после вакцинации.

На основании анализа уровней антител в зависимости от времени после вакцинации (рис. 2 B ) мы обнаружили, что специфический иммунитет к дифтерии снижается с периодом полувыведения 27 лет (95% ДИ, 18–51 год) (Таблица 1).Хотя общее количество антител уровни к дифтерии были ниже, чем при столбняке, гуморальный ответ на дифтерия показала более длительный период полувыведения, и, по прогнозам, 95% населения будут поддерживать серопротекция в течение 42 лет без необходимости дополнительной ревакцинации (рис. 2 B ). Дифтерийно-специфическое антитело в другом месте было показано, что период полураспада при продольном измерении составляет 19 лет [7], и если этот период полураспада применить к данным Согласно прогнозам, 95% взрослых останутся серозащищенными в течение 30 лет без дополнительных ревакцинации.

Влияние возраста на серологическую память на столбняк и дифтерию

Потенциальные возрастные дефекты иммунологической функции представляют собой важную параметр при измерении коллективного иммунитета, поскольку это может изменить интерпретацию набор данных и уровни защитного иммунитета в данной когорте. Из 13 предметов отсутствие специфического иммунитета к столбняку (<0,01 МЕ/мл), 11 из 13 (85%) были старше 60 лет. (средний возраст 69 лет, медиана 70 лет, диапазон 36–86 лет).Аналогично, из 17 предметов при отсутствии специфического иммунитета к дифтерии (<0,01 МЕ/мл) 14 из 17 (82%) были старше 60 лет. старые (средний возраст 67 лет, медиана 68 лет, диапазон 25–86 лет). Четверо испытуемых (58 лет, 61 год, 80 и 86 лет) отсутствовал иммунитет к обоим токсинам. Эти результаты свидетельствуют о том, что лица старше 60 лет имеют повышенную вероятность низкого иммунитета к столбняку или дифтерия.

При стратификации по возрасту перекрестный анализ (рис. 1 A и 2 A ) показал, что у пожилых людей (возраст ≥50 лет) титры антител к столбняку и дифтерии, чем у более молодых субъектов (возраст <50 лет) (таблица 2), и это согласуется с выводами предыдущих исследований [18, 19].Определить, были ли различия в иммунитете к антитоксинам из-за более быстрой скорости распада антител у пожилых людей мы использовали поперечное сечение анализ для сравнения оценок периода полувыведения антител между субъектами моложе 50 лет и теми, ≥50 лет (таблица 2). специфический для столбняка скорость распада антител была практически одинаковой в младшей и старшей возрастных группах. (период полувыведения [95% ДИ], 11 [8–20] и 14 [10–20] лет соответственно; P = .11). Аналогичные результаты наблюдались при сравнении субъектов в возрасте <60 (n = 407) или ≥60 лет. (n = 133) лет (период полувыведения [95% ДИ], 15 [11–24] против 16 [11–26] лет).

на столбняк и дифтерию по Возраст ^а

Сравнение ответа антител на столбняк и дифтерию по Возраст ^а

При долговечности иммунитета против дифтерии, период полувыведения антител также одинаково у лиц моложе 50 или ≥50 лет (период полураспада [95% ДИ], 24 [12 лет до ∞] и 30 [18–84] лет соответственно), хотя умеренное увеличение период полураспада среди пожилых людей был статистически значимым ( P = .02). Дифтерийно-специфический иммунитет также был долгоживущим среди лиц моложе 60 или ≥60 лет. (период полувыведения [95% ДИ], 23 [13–76] против 57 [от 23 до ∞]). Вместе эти результаты показывают, что серологическая память на эти 2 бактериальных токсина не разрушается быстрее у пожилых людей. населения.

ОБСУЖДЕНИЕ

Изучены уровни и продолжительность серологической памяти после прививки от столбняка и токсины дифтерии в перекрестном анализе > 500 взрослых.Защитные уровни Антитоксиновые антитела наблюдались у 99% лиц моложе 60 лет (примерно 97% общая популяция всех возрастов), а индуцированный вакциной ответ антител снижался с расчетный период полувыведения составляет 14 лет для столбняка и 27 лет для дифтерии. математический Анализ величины и скорости затухания ответов антител против токсина предсказывает, что 95% взрослого населения остаются защищенными в течение ≥30 лет после вакцинации.

Серологические исследования, проведенные с образцами, полученными более 20 лет назад в США, указывают что только около 58% [20], 70% [18] или 72% [19] взрослых имели защитный иммунитет к столбняку, и только 51–61% показали протективный иммунитет к дифтерии [19, 20]. Одно ключевое различие между этими предыдущими публикации, и наше текущее исследование является рабочим определением защитного иммунитета. В предшествующие исследования [18–20], защитный титр антител был определен как ≥0.15 МЕ/мл для столбняка и ≥0,10 МЕ/мл для дифтерии [19, 20]. Эти пороговые значения, вероятно, занижают уровни защиты. поскольку исследования на людях и животных показали, что 0,01 МЕ/мл является защитным уровнем иммунитета к столбняку [2, 21–23] или дифтерии [17, 24–26]. Для сравнения с предыдущими серологическими исследованиями [18–20], если мы используем ≥0,15 МЕ/мл в качестве защитный порог для столбняка и ≥0,10 МЕ/мл для дифтерии, мы обнаружили, что 96% население будет защищено от столбняка, а 69% от дифтерии.

Эти доли защищенных лиц выше, чем наблюдалось в предыдущих исследованиях [18–20], выполненных с образцами, полученными в конце 1980-х и начале 1990-х годов, но более сопоставимы с результатами недавних исследований, показывающих одинаковая устойчивость противостолбнячного иммунитета у американцев европейского и афроамериканского происхождения военнослужащие [27]. Интересно, показатели серопротекции в Финляндии со временем показали аналогичные улучшения [28]; процент лиц с защитным иммунитетом к дифтерия (0.01 МЕ/мл) в возрастной группе 30–39 лет увеличилась с 77% до 92% по сравнению с с 1980-х по 1990-е годы, а в 2000–2001 годах защита была повышена до 98%. Это изменение было считается, что это связано с улучшением охвата вакцинацией в эти периоды времени, и это подчеркивает важность переоценки серологического статуса населения по отношению к различным вакцинам, со временем могут меняться параллельно с изменениями в политике вакцинации и улучшением охват вакцинацией.

В соответствии с предыдущими эпидемиологическими исследованиями [18–20] мы обнаружили, что иммунитет к столбняку и дифтерии был ниже у пожилых людей (рис. 1 A и 2 A ; таблица 2). Эти результаты могут быть связаны с «когортным эффектом», когда испытуемые старшего возраста, родившиеся в 1920-х гг. 1930-е годы (т. е. до начала плановой вакцинации), возможно, не получили полного серия детских прививок. В качестве альтернативы, более низкие титры антител у пожилых людей могут в результате возрастного иммунного старения, при котором реакция антител снижается быстрее с пожилым возрастом.Мы смогли изучить этот вопрос более подробно, разделив взрослых на 2 возрастные группы и измерение периода полураспада антител в продольном, а также в поперечном сечении (табл. 2). Этот анализ был информативно, потому что мы обнаружили, что продолжительность антитоксинового иммунитета (т.е. период полувыведения) не зависел от возраста независимо от того, измеряли ли мы иммунитет к столбняку или к дифтерии, или если мы стратифицируем когорты в соответствии с возрастным порогом 50 или 60 лет. годы.

Столбняк редко встречается в Соединенных Штатах, ежегодно регистрируется примерно 27 случаев из с 2008 по 2012 год [29]. Хотя столбняк очень смертелен для невакцинированных больных, тяжесть заболевания резко снижается у полностью привитых лиц [2, 30–33]. Из 124 случаев столбняка все 14 умерли. у пациентов, получивших менее 3 доз вакцины или имеющих неизвестный вакцинационный статус, тогда как все 110 пациентов (100%), получивших ≥3 доз вакцины, выжили [31, 32].С 2001 по 2008 год Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) выявлено 233 случая столбняка (29 случаев в год) при годовой заболеваемости 0,1 случая на 1 миллионов человек [33]. Общая летальность показатель среди привитых, непривитых и лиц с неизвестным анамнезом прививок был оценивается в 13,2%. Это указывает на то, что столбняк встречается чрезвычайно редко, а уровень смертности примерно 3 смерти в год среди населения >300 миллионов человек.

Дифтерия почти не встречается в Соединенных Штатах, с 2008 по 2012 [29]. Это свидетельствует о том, что меньше чаще, чем другие редкие регистрируемые бактериальные заболевания, включая туляремию, чуму, холеру, или сибирской язвы [29]. Серьезные нежелательные явления после вакцинация против столбняка и дифтерии встречается редко, но анафилаксия оценивается в 1,6 случаев на миллион доз, а невропатия плечевого сплетения может возникать с частотой 5–10 случаев. на миллион доз [3].При умножении на ежегодно вводится 16 миллионов доз вакцины против столбняка и дифтерии (Td). США [32], тяжелые нежелательные явления включают примерно 25 тяжелых аллергических явлений и 80–160 случаев поражения плечевого сплетения. неврит. Поскольку чрезмерная иммунизация обеспечивает незначительное увеличение защиты [32], это говорит о том, что соотношение риска и пользы Следует пересмотреть десятилетний график ревакцинации взрослых.

Данные, представленные в этом исследовании, показывают, что ревакцинация взрослых Td каждые 10 лет может больше не потребоваться для поддержания защитного иммунитета. Другие поставили под сомнение десятилетний график вакцинации [32, 34, 35], и такие страны, как Великобритания, не вакцинируют взрослых после того, как они получили серию детских прививок [10]. Хотя влияние пожилого возраста не было определено, недавнее поперечное исследование, проведенное среди военнослужащих США, также выявило иммунитет к столбняку у быть долгоживущими (период полураспада антител, 51.6 лет) [27]. Действительно, Всемирная организация здравоохранения рекомендует использовать только один бустер. вводят во время первой беременности или во время службы в армии [36]. Если бы применялся пересмотренный график вакцинации взрослых против Td, мы считаем, что упрощенный план вакцинации по возрасту может быть разработан с учетом однократная вакцинация в возрасте 30 лет и повторно в возрасте 60 лет. Заменив столбняк, дифтерии и бесклеточного коклюша (Tdap) для Td в возрасте 30 лет, это не повлияет на в настоящее время рекомендуется однократная доза Tdap для взрослых.Аналогичным образом вакцинация Tdap беременных женщин следует продолжать в качестве превентивного шага по защите младенцев от Bordatella pertussis . Вакцинация взрослых в возрасте 60 лет важна, потому что большинство незащищенных лиц проживает в этой возрастной группе [2]. Текущие рекомендации по вакцинации взрослых уже рекомендуют вакцинацию против вируса ветряной оспы в возрасте 60–64 лет, и, возможно, эти 2 вакцины можно было бы вводить в одно и то же посещение, чтобы еще больше увеличить согласие.

Крупные вспышки дифтерии, имевшие место в бывшем Советском Союзе в 1990-х гг. дать несколько уроков о важности поддержания коллективного иммунитета посредством широкого охват вакцинацией [37–39]. в к середине 1980-х годов количество вспышек дифтерии, имевших место в основном в России, составляло от 839 до почти 2000 случаев в год до достижения пика эпидемии в 1994–1995 гг., при >98 000 случаев и 3400 смертей, зарегистрированных в новых независимых государствах бывшего Советского Союза [37].Началась всеобщая иммунизация детей в конце 1950-х, но к 1980-м количество ревакцинаций сократилось [37, 39], а с уменьшением общественной поддержки вакцинации детей и громкой антивакцинное движение [39] охват младенцев упал до 60–80% или до 18–59% в некоторых районах [38, 39]. В целом, иммунизация взрослых не рекомендовалась [37], охват вакцинацией оценивался в 20% в 1990 г. [38]. Сочетание низкого охвата вакцинацией как детей, так и взрослых привело к тому, что население стало восприимчивым к взрывоопасным вспышкам дифтерии.

Однако обстоятельства, приведшие к этим крупным вспышкам в бывшем Советском Союзе, сильно отличается от тех, с которыми сегодня сталкиваются Соединенные Штаты и многие другие развитые страны. В отличие от сотен случаев дифтерии, ежегодно регистрируемых в бывшем Советском Союзе в В предэпидемические 1980-е годы в США было зарегистрировано всего 5 случаев дифтерии. за последние 15 лет [40]. Охват вакцинацией детей составляет > 90%, и если антивакцинные настроения можно сдерживать за счет продолжения просвещение медицинских работников и населения в целом, этот высокий уровень коллективного иммунитета будет поддерживаться.Точно так же, в отличие от бывшего Советского Союза, в котором восприимчивого невакцинированного взрослого населения, наши результаты показывают, что примерно 97% взрослых иметь защитный уровень антидифтерийных антител (рис. 2 A ). На основе продольных и поперечных анализ периода полураспада антител (таблицы 1 и 2) и модель ревакцинации каждые Прогнозируется, что через 30 лет защитный иммунитет останется на уровне ≥95% (рис. 2 B ).

Модификация десятилетней вакцинации против Td может оказать существенное влияние на расходы на здравоохранение. Среди взрослых в возрасте 19–64 лет 63–64% сообщают о том, что они соблюдают десятилетний Td. график ревакцинации [41, 42]. Из 234 миллионов взрослых (по данным переписи 2010 г.) это будет означать, что примерно 150 миллионов взрослых были вакцинированы в течение последних 10 лет. лет, или примерно 15 миллионов доз, вводимых в год, аналогично предыдущим оценки [32].Это также соответствует количество доз вакцины Td для взрослых, распределенных CDC (например, приблизительно 15,2 млн. дозы, распределенные в 1998 г.) [37]. По цене 28 долларов США за дозу (прейскурант вакцин для взрослых CDC [43], это равняется 420 миллионам долларов США в год, расходуемым на ревакцинацию взрослых Td). это было изменено на 30-летний график, тогда затраты сократились бы на две трети, что соответствует сокращению расходов на здравоохранение примерно на 280 миллионов долларов в год (т. > $1 млрд экономии средств в течение 4 лет).Как отмечалось в другом месте [32], помимо существенной экономии средств, другие преимущества изменение интервала ревакцинации взрослых Td включает (1) улучшение соблюдения возрастные рекомендации и упрощенный возрастной график вакцинации, (2) лучше принятие рекомендаций на основании иммунологических и эпидемиологических данных и текущих анализ риска и пользы, а не соответствие исторически сложившимся традициям [32], и (3) снижение побочных эффектов, связанных с вакцинами, благодаря к гипериммунизации.

Примечания

Благодарности.  Мы благодарим испытуемых за их время и участие в этом исследовании. и MW Lewis для сбора и обработки крови.

Вклад авторов.  М.К.С. разработал исследование. E.H., A.T., E.A.P., I.J.A. и A.E.R. провел анализы и проанализировал данные. И. Дж. А., М. М. и З. К. выполнили статистический анализ.Все авторы внесли свой вклад в написание рукописи. М.К.С. имел полный доступ ко всем данным в исследовании и несет окончательную ответственность за решение представить для публикация.

Финансовая поддержка.  Эта работа была частично поддержана Национальными институтами здравоохранения (Общественное здравоохранение). Предоставление услуги R01 AI098723 для EH, A.T., E.A.P., A.E.R. и M.K.S. и предоставление U01 AI082196 для E.H., A.T., E.A. P., I. J. A. и M. K. S.), Oregon Clinical & Программа биостатистики и дизайна Трансляционного научно-исследовательского института (MM и ZC) и Орегонский национальный исследовательский центр приматов (грант, 8P51 OD011092-53 для MKS).

Возможные конфликты интересов.  Все авторы: Нет сообщений о конфликтах. Все авторы представили форму ICMJE для Раскрытие потенциальных конфликтов интересов. Конфликты, которые редакция считает актуальными содержание рукописи раскрыто.

Каталожные номера

Руш

SW

Мерфи

ТВ

Исторические сравнения заболеваемости и смертности для вакциноуправляемых болезней в США

ДЖАМА

2007

298

2155

63

Василак

СГ

Roper

MH

Kretsinger

K

Orenstein

WA

Столбнячный анатоксин

Plotkin

SA

Orenstein

WA

Offit

PA

Вакцины

Филадельфия: Сондерс Elsevier

2008

Комитет по безопасности вакцин

Дифтерийный и столбнячный анатоксины. Побочные эффекты, связанные с детскими вакцинами: доказательства, касающиеся причинность

Stratton

KR

Howe

CJ

Johnston

RB

Исследовательские стратегии для оценки побочных эффектов, связанных с вакцины

Вашингтон, округ Колумбия

Пресса Национальной Академии

1994

67

117

Национальный центр инфекционных заболеваний

Рекомендация Консультативный комитет службы общественного здравоохранения по практике иммунизации: дифтерия, столбняк, и коклюшные вакцины: профилактика столбняка при лечении ран

MMWR Morb Mortal Wkly Rep

1966

15

416

8

Пиблз

ТК

Левин

L

Элдред

MC

Эдсолл

G

Экстренные дозы противостолбнячного анатоксина: переоценка

N Engl J Med

1969

280

575

81

Бонсиньори

М

Moody

MA

Parks

RJ

Оболочка ВИЧ-1 вызывает ответ В-клеток памяти которые коррелируют с уровнями антител в плазме после вакцинации белком оболочки gp120 или Инфекция ВИЧ-1

J Иммунол

2009

183

2708

17

Аманна

ИЖ

Карлсон

СВ

Слифка

МК

Продолжительность гуморального иммунитета к распространенным вирусным и вакцинным антигены

N Engl J Med

2007

357

1903

15

Центры по контролю и профилактике заболеваний

Агентство общественного здравоохранения Канады

Вагнер

КС

Белый

JM

Эндрюс

Нью-Джерси

Иммунитет к столбняку и дифтерии в Великобритании в 2009 году

Вакцина

2012

30

7111

7

Национальный совет здравоохранения и социального обеспечения

Положение о профилактика дифтерии и столбняка (СОФС 1990-10-21,ISSN: 0346-6000) [в Шведский]. Стокгольм, Швеция: Socialstyrelsen

1990

Национальный совет здравоохранения и социального обеспечения

рекомендации для профилактики дифтерии и столбняка у взрослых. (2009-130-5) [в Шведский]

2009

Зигрист

СА

Новые швейцарские рекомендации по взрослому бустеру против коклюш, столбняк и дифтерия [на французском языке]

Рев Мед Швейцария

2012

8

125

8

Хаммарлунд

Е

Lewis

MW

Hansen

SG

Продолжительность противовирусного иммунитета после оспы прививка

Природная медицина

2003

9

1131

7

Росскопф

У

Ноеске

К

Вернер

Е

Демонстрация эффективности вакцин против столбняка с использованием двойного антигена ИФА

ФармЕвропа Био

2005

31

52

Усувантим

К

Путонг

А

Чаисри

У

Мышиные моноклональные антитела, нейтрализующие цитотоксическая активность дифтерийного токсина

Asian Pac J Аллергия Иммунол

2008

26

47

55

Витек

CR

Уортон

М

Дифтерийный анатоксин

Plotkin

SA

Orenstein

WA

Offit

PA

Вакцины

Филадельфия: Сондерс Эльзевир

2008

Герген

ПД

Маккуиллан

ГМ

Кили

М

Эззати-Райс

ТМ

Саттер

РВ

Вирелла

Г

Популяционное серологическое исследование иммунитета к столбняку в США Штаты

N Engl J Med

1995

332

761

6

Маккуиллан

ГМ

Крузон-Моран

Д

Дефорест

А

Чу

СЯ

Уортон

М

Серологический иммунитет к дифтерии и столбняку в США Штаты

Энн Интерн Мед

2002

136

660

6

Крузон-Моран

Маккуиллан

ГМ

Чу

СЯ

Иммунитет против столбняка и дифтерии среди женщин в США: рекомендации выполняются?

Ам Дж. Обст. Гинекол

2004

190

1070

6

Уолтерс

КЛ

Демель

Н

Abschliessende untersuchungen uber die Профилактика столбняка во время активной Иммунизация

Zeitschrift мех Хейтшрифт

1942

124

326

32

Шайбель

я

Использование и результаты активного столбняка иммунизация

Bull World Health Organ

1955

13

381

94

МакКомб

ДЖА

Профилактическая доза гомологичного столбняка антитоксин

N Engl J Med

1964

270

175

8

Паппенгеймер

утра

Тест Шика, 1913–1958 гг.

Международный Arch Allergy Appl Immunol

1958

12

35

41

Ипсен

Дж

Циркулирующий антитоксин в дебюте дифтерии у 425 пациентов

Дж Иммунол

1946

54

325

47

Бьоркхольм

Б

Боттигер

М

Кристенсон

Б

Хагберг

Л

Уровни антител к токсинам и исход болезни во время вспышки дифтерии среди алкоголиков

Scand J Infect Дис

1986

18

235

9

Гарман

л

Виноградник

AJ

Crowe

SR

Гуморальные реакции на самостоятельные вакцинации коррелируют у здоровых взрослых, подвергшихся бустерной иммунизации

Вакцина

2014

32

5624

31

Оландер

ринггита

Ауранен

К

Харканен

Т

Лейно

Т

Высокие концентрации противостолбнячного и дифтерийного антитоксина на финском языке взрослые — время для нового бустера рекомендации?

Вакцина

2009

27

5295

8

Центры по контролю и профилактике заболеваний

Уведомляемый таблицы болезней и смертности

MMWR Morb Mortal Неделя Респ

2013

62

НД-86

Паскуаль

ФБ

МакГинли

ЭЛЬ

Zanardi

LR

Cortese

MM

Murphy

TV

Эпиднадзор за столбняком — США, 1998–2000 гг.

MMWR Surveill Summ

2003

52

1

8

Центры по контролю и профилактике заболеваний

Столбняк Эпиднадзор – США, 1995–1997 гг.

MMWR Morb Mortal Неделя Респ

1998

47

СС-2

1

13

Гарднер

Р

Вопросы, связанные с десятилетним столбнячно-дифтерийным анатоксином рекомендации по бустерной терапии у взрослых

Заразить Дис Клин Норт ам

2001

15

143

53

Центры по контролю и профилактике заболеваний

Столбняк эпиднадзор — США, 2001–2008 гг.

MMWR Morb Mortal Неделя Респ

2011

60

365

9

Балестра

ДЖ

Литтенберг

Б

Следует ли проводить иммунизацию взрослых от столбняка в виде однократной вакцинации в возрасте 65? анализ экономической эффективности

Джей Джен Стажер Мед

1993

8

405

12

Лафорс

FM

Плановая иммунизация взрослых против столбняка: однократно достаточно

J Gen Intern Med

1993

8

459

60

ВОЗ

Вакцина против столбняка Документ с изложением позиции ВОЗ

Wkly Epidemiol Rec

2006

20

198

208

Голаз

А

Hardy

IR

Strebel

P

Эпидемия дифтерии в Новой Независимости Государства бывшего Советского Союза: последствия для борьбы с дифтерией в Соединенных Штатах Штаты

J Infect Dis

2000

181

доп. 1

S237

43

Галазка

А

Последствия эпидемии дифтерии в бывшем Советский Союз для программ иммунизации

J Заразить Дис

2000

181

доп. 1

S244

8

Диттманн

С

Wharton

M

Vitek

C

Успешная борьба с эпидемией дифтерии в государства бывшего Союза Советских Социалистических Республик: уроки узнал

J Infect Dis

2000

181

доп. 1

S10

22

Центры по контролю и профилактике заболеваний

Дифтерия: эпидемиология и профилактика вакциноуправляемых заболеваний. Розовая книга: курс учебник

2015

Уильямс

ВВ

Lu

PJ

O’Halloran

A

Охват вакцинацией взрослых, за исключением вакцинация против гриппа — США, 2013 г.

MMWR Морб Смертный Еженедельный представитель

2015

64

95

102

Центры по контролю и профилактике заболеваний

Взрослый охват вакцинацией — США, 2010 г.

MMWR Morb Mortal Неделя Респ

2012

61

66

72

Центры по контролю и профилактике заболеваний

Антитела против столбняка – обзор

Серологические корреляты защиты

Минимальный уровень противостолбнячного антитоксина, необходимый для обеспечения защиты от столбняка, обычно считается равным 0,01 МЕ/мл при измерении методом нейтрализации in vivo. ^{420 428 471 522} Этот пороговый уровень основан в первую очередь на исследованиях на животных защитных эффектов активной и пассивной иммунизации. В обзоре 1964 года, проведенном Маккомбом данных о снижении заболеваемости столбняком у лошадей после гомологичной пассивной иммунизации, было обнаружено отсутствие клинического столбняка у лошадей после инъекции 1500 МЕ антитоксина после острой травмы (примерно 2.5 МЕ/кг), что соответствует уровню антитоксина в сыворотке 0,01 МЕ/мл. ⁴²⁸ Эти результаты согласуются с более ранней работой, показывающей, что морские свинки с уровнем антитоксина в сыворотке 0,01 AU/мл или выше после активной или пассивной иммунизации не поддавались заражению фиксированными смертельными дозами спор C. tetani . ⁵²³ Представляет интерес, хотя ни одна морская свинка с уровнем антитоксина 0,01 AU/мл или выше не умерла, у 13% (с уровнем до 0,5 AU/мл) развился столбняк в легкой форме без летального исхода; 7% с уровнями меньше 0.01AU/мл вообще не вызывал симптомов столбняка. Согласно обзору Луни и его сотрудников, другие исследования активной иммунизации на животных показали дополнительную защиту при дозах от 0,01 до 0,1 AU/мл. ⁵²⁴ Единственное экспериментальное исследование на людях было проведено Уолтерсом и Демелем, которые иммунизировали себя анатоксином, достигнув уровней в сыворотке от 0,007 до 0,01 AU/мл, что позволило им противостоять заражению «двумя или тремя смертельными дозами» спор столбняка. . Фактическая дозировка провокации неизвестна. ⁵²⁵ Два обсервационных исследования матерей, иммунизированных во время беременности, и их новорожденных показали, что уровень антитоксина 0.01AU/мл было достаточно для защиты младенцев от NT. ^420,471 При использовании стандартных анализов in vitro минимальный уровень защиты принимается равным от 0,1 до 0,16 МЕ/мл, ^413,510 , в то время как пороговое значение 0,01 МЕ/мл может использоваться с модифицированными ИФА.

Ряд сообщений, описывающих случаи столбняка у новорожденных и взрослых с уровнем противостолбнячного антитоксина 0,01 МЕ/мл или выше, ставят под сомнение предположение о том, что уровень антитоксина 0,01 МЕ/мл (анализ in vivo; 0,1 МЕ/мл для анализа in vitro) ) всегда защищает. ^{146–148,150–153,526} Уровни антитоксина в сыворотке, обнаруженные во время поступления, варьировались от 0,15 до 25 МЕ/мл. Измерение уровней антитоксина в сыворотке во многих отчетах проводилось методами in vitro, которые, как известно, завышают количество присутствующих нейтрализующих антител. В одном исследовании было показано, что у пациента уровень 0,2 МЕ/мл по данным ELISA, но менее 0,01 МЕ/мл по анализу нейтрализации. ¹⁵⁰ Таким образом, в некоторых из этих случаев уровни биологически активных противостолбнячных антител могли быть ниже 0.01МЕ/мл. Однако у ряда других пациентов уровни значительно превышали 0,01 МЕ/мл по результатам анализа нейтрализации. ^{146,148,151,152} У некоторых из этих пациентов были глубокие некротические раны. Возможно, что при выработке большого количества токсина концентрация противостолбнячных антител в сыворотке крови 0,01 МЕ/мл или выше недостаточна для обеспечения защиты. Альтернативные объяснения этих результатов заключаются в том, что раны у этих пациентов могли быть в достаточной степени изолированы от циркулирующего антитоксина, что токсин получил доступ к нервной системе до того, как могла произойти нейтрализация, или что у ранее вакцинированных людей большие дозы столбнячного токсина могли привести к анамнестический ответ перед тестированием на противостолбнячные антитела.Тем не менее, эти отчеты о случаях заболевания предполагают, что защита при уровне антитоксина 0,01 МЕ/мл не является абсолютной.

Популяционное серологическое исследование иммунитета к столбняку в США

План обследования и сбор данных

NHANES — это периодическое национальное обследование, проводимое Национальным центром медицинской статистики Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC) . Обследование предназначено для предоставления национальной статистики о состоянии здоровья и питания гражданского, неинституционализированного населения посредством опросов домохозяйств и стандартизированных медицинских осмотров, проводимых в специальных мобильных центрах обследования.С выборкой примерно из 40 000 человек в возрасте двух месяцев и старше NHANES III была разделена на два трехлетних обследования (этап 1 и этап 2), чтобы можно было получить национальные оценки для каждого трехлетнего периода, а также для всего за шестилетний период. Опрос проводился с 1988 по 1994 год в 89 случайно выбранных местах по всей территории Соединенных Штатов. Представленные здесь данные относятся к фазе 1, которая проводилась с октября 1988 г. по октябрь 1991 г.

NHANES III основан на многоступенчатом плане вероятностной выборки.Дети в возрасте до 5 лет, лица в возрасте 60 лет и старше, американцы мексиканского происхождения и чернокожие неиспаноязычного происхождения включаются в обследование чаще, чем другие лица. Для получения национальных оценок результаты для каждого человека корректируются или взвешиваются с учетом различных вероятностей выбора и ответа. ¹¹ Подробная информация о дизайне образца опубликована в другом месте. ¹²

Лабораторные методы

Уровень противостолбнячного антитоксина определяли твердофазным иммуноферментным методом.Планшеты для иммуноферментного анализа (Immulon I, Dynatech, Chantilly, VA) покрывали столбнячным анатоксином путем инкубации их со столбнячным анатоксином (0,1 предела флокуляции на лунку; Wyeth-Ayerst Laboratories, Marietta, GA), разбавленным в 0,25 М карбонат натрия и бикарбонатный буфер, рН 9,6. Образцы сыворотки обычно делили на две группы для тестирования. Образцы сыворотки от лиц в возрасте 50 лет и старше анализировали в разведениях от 1:10 до 1:200 из-за высокой частоты низких концентраций антител у пожилых людей.Все остальные образцы исследовались в разведениях от 1:100 до 1:12800. Если концентрация антител была слишком низкой для обнаружения в этих разведениях, анализ повторяли с другими диапазонами разведений, начиная с 1:10. Концентрацию антител для каждого образца рассчитывали путем усреднения значений, полученных при трех разных разведениях. Методы подробно описаны в другом месте. ¹³

Нижний предел обнаружения для этого анализа составляет 0,001 МЕ на миллилитр.Это значительно ниже уровня антитоксина, который считается защитным по иммуноферментному анализу — 20,16 МЕ на миллилитр. ¹⁴ Для всех анализов в этом отчете защитные уровни противостолбнячного антитоксина определяются как уровни, превышающие 0,15 МЕ на миллилитр. Это значение значительно выше, чем уровень 0,01 МЕ на миллилитр, который используется при определении уровней антител с помощью анализа нейтрализации у животных. Хотя иммуноферментный анализ является специфичным, чувствительным и значительно более точным, чем анализ нейтрализации, эти два анализа дают разные результаты при уровне антител ниже 0.2 МЕ на миллилитр, вероятно, потому, что иммуноферментный анализ количественно определяет антитела с низким уровнем нейтрализующей активности (например, антитела IgM и низкоаффинные антитела в целом). По данным Simonsen et al., уровни антител ¹⁴ выше 0,15 МЕ на миллилитр по результатам иммуноферментного анализа можно с достаточной уверенностью считать защитными. Таким образом, мы приняли это значение в качестве нашего уровня отсечки.

Анализ на столбнячный антитоксин проводили на сыворотке, взятой у лиц в возрасте четырех лет и старше.Из-за недостаточного забора крови антитела к столбняку были измерены только у 31 процента детей в возрасте четырех и пяти лет. Следовательно, все анализы ограничены лицами в возрасте шести лет и старше.

Переменные

Три взаимоисключающие расовые и этнические группы были созданы на основе плана выборки NHANES III: неиспаноязычные белые, неиспаноязычные чернокожие и американцы мексиканского происхождения. Лица, не входящие ни в одну из этих групп, включаются в расчеты с учетом всего населения.

Возраст участника определялся как его или ее возраст на момент опроса домохозяйства. Образовательный уровень определялся на основе последнего завершенного года обучения: начальная, послешкольная, средняя школа или колледж. Для детей в возрасте от 6 до 16 лет уровень образования главы домохозяйства использовался при анализе статуса иммунизации и уровня образования.

Коэффициент бедности был рассчитан путем деления общего дохода семьи на порог бедности, скорректированный с учетом размера семьи в год проведения опроса, как это определено Бюро переписи населения. ^15-17 Общий доход семьи включает общую заработную плату семьи, оклады, пособия по социальному обеспечению, пенсионные пособия и любые другие доходы, полученные в течение 12 месяцев до интервью. Соотношение индекса бедности ниже 1 считалось показателем бедности.

Численность населения округа использовалась для определения того, является ли район городским или сельским. Округа с населением более 1 миллиона человек были определены как городские.

Данные о службе в армии основывались на сообщениях респондентов о службе в вооруженных силах США.Оцениваться могли только женщины, не прошедшие военную службу, поскольку в опросе было слишком мало женщин-ветеранов.

Доля ответивших

Из 13 714 человек в возрасте шести лет и старше, опрошенных в рамках исследования, 77,4 процента прошли медицинский осмотр и согласились на кровопускание, из которого было получено достаточное количество сыворотки для измерения противостолбнячного антитоксина. Показатели ответов превышали 81 процент для всех возрастных групп, кроме детей от 6 до 11 лет (57,2 процента) и лиц в возрасте 70 лет и старше (72,2 процента).4 процента). Доля ответивших мало варьировалась в зависимости от места рождения и соотношения индекса бедности. Предыдущий анализ данных NHANES III показал, что неполучение ответов не приводило к очевидной систематической ошибке. ^11,18

Эпиднадзор за столбняком

Национальный эпиднадзор за столбняком основывается на сообщениях о диагностированных врачами случаях столбняка в государственные и местные департаменты здравоохранения. Департаменты здравоохранения штатов еженедельно сообщают о случаях столбняка в CDC через Национальную систему эпиднадзора за подлежащими регистрации заболеваниями.Дополнительную клиническую и эпидемиологическую информацию представляют отчитывающиеся штаты в Национальную программу иммунизации в CDC. ¹⁹ Данные системы дополнительного наблюдения за 1989 и 1990 годы были проанализированы для определения заболеваемости столбняком в зависимости от возраста в Соединенных Штатах.

Статистический анализ

Все оценки распространенности были взвешены с учетом избыточной выборки, отсутствия ответов на опрос домохозяйства и отсутствия медицинского осмотра.