Кесарево какой лучше наркоз при: Виды анестезии при кесаревом сечении: плюсы и минусы

Кесарево сечение лучше проводить под местной анестезией

Если у женщины нет возможности родить естественным путем и назначено кесарево сечение, то стоит тщательно обговорить с лечащим врачом детали и последствия разного вида анестезии.

Кесарево сечение(лат. caesarea — «королевский» и sectio — «разрез») — проведение родов с помощью полостной операции, при которой новорожденный извлекается через разрез брюшной стенки матки.

За и против

Следует помнить тем не менее, что окончательный выбор, как и прогноз последствий и возможных осложнений после анестезии, лежит на лечащем враче. «Исследования в этой области особенно важны в свете растущего числа женщин, рожающих посредством кесарева сечения, — говорит ведущий автор исследования Энтони Бэмигбой (Anthony Bamigboye) с факультета акушерства и гинекологии в Университете Витватерсранда в Йоханнесбурге (University of Witwatersrand) в Южной Африке. —Современная местная анестезия при кесаревом сечении в отличие от общего наркоза позволяет матерям быстрее начать кормление грудью и общение с ребенком».

Эпидуральная анестезия по сравнению с не-эпидуральной или c отсутствием анальгезии для управления болью в родах

В чем суть проблемы?

Мы поставили задачу оценить эффективность всех видов эпидуральной анестезии (включая комбинированную спинально-эпидуральную анестезию) для матери и ребенка, по сравнению с не-эпидуральной анестезией или её отсутствием во время родов.

Почему это важно?

Облегчение боли имеет важное значение для женщин в родах. Фармакологические методы обезболивания включают в себя ингаляции закиси азота, инъекции опиоидов и местную аналгезию с помощью средств эпидуральной анестезии для обеспечения центральной блокады. Эпидуральная анестезия широко используются для облегчения боли в родах и включает введение местного анестетика в нижнюю часть спины в непосредственной близости к нервам, которые передают боль. Растворы для эпидуральной анестезии вводят путем болюсной инъекции (большая, быстрая инъекция), продолжительной инфузии или с помощью насоса (помпы) контролируемого пациентом. При совместном применении с опиатами требуются более низкие концентрации местного анестетика, что позволяет женщинам сохранить способность передвигаться во время родов и активно в них участвовать. Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия включает одну инъекцию местного анестетика или опиата в спинномозговую жидкость для быстрого наступления облегчения боли, а также введение эпидурального катетера для продолжительного облегчения боли.

Какие доказательства мы обнаружили?

Мы провели поиск доказательств в апреле 2017 и идентифицировали 40 клинических испытаний, с участием более 11 000 женщин, которые внесли свой вклад в этот обзор. Клинические испытания отличались качеством их методов.

Все, кроме шести исследований сравнивали эпидуральную анальгезию с введением опиоидных анальгетиков. Эпидуральная анестезия может облегчить боль в родах более эффективно, чем опиоиды, и большинство женщин могут быть удовлетворены эпидуральной анестезией. В целом женщинам, использовавшим эпидуральную анестезию, с большей вероятностью может потребоваться применения щипцов или вакуум — экстракции для оказания помощи в родах, по сравнению с опиоидными анальгетиками.

Женщины, которым применялась эпидуральная анестезия, могут иметь проблемы с мочеиспусканием и могут страдать от лихорадки. Есть высоко вариабельные результаты такие как более длительные роды, очень низкое кровяное давление и неспособность двигаться в течение определенного периода времени после родов (двигательная блокада), вероятно, из-за более высокой концентрации местного анестетика, используемого в эпидуральной анестезии или из-за применения эпидуральной инфузии вместо дозированного эпидурального введения анестетика через определенные промежутки времени.

Женщины, получившие эпидуральную анестезию, сообщили о меньшей боли, по сравнению с женщинами, которые получали плацебо или отсутствие лечения, или аку-стимуляцию. Не было сообщений о боли в испытаниях, которые сравнивали эпидуральную анестезию с ингаляционной аналгезией или непрерывной поддержкой.

Что это значит?

Эпидуральная анестезия может уменьшить боль во время родов более эффективно, чем любая другая форма облегчения боли, и может увеличить удовлетворенность матери облегчением боли. Однако некоторые женщины, которые получали эпидуральную анестезию вместо опиоидных анальгетиков, с большей вероятностью имели ассистированные вагинальные роды, но этот результат, вероятно, отражает более высокие концентрации местных анестетиков используемых традиционно вместо низких концентраций современных местных анестетиков для эпидуральной анестезии. Дальнейшие исследования будут полезны,с использованием более последовательных мер по снижению неблагоприятных исходов, связанных с эпидуральной анестезией.

Эпидуральная анестезия: все за и против

Наиболее часто во время родов применяется эпидуральная анестезия. Тогда роды проходят практически без боли. Но некоторые считают, что ничто не должно вмешиваться в естественный процесс родов. Как же производится такая анестезия и каковы ее, положительные и отрицательные стороны?

Рожаем в сознании и без боли

Врач при эпидуральной анестезии вводит обезболивающий препарат на уровне поясницы в пространство между оболочками спинного мозга. Во время схваток женщина не чувствует боли, поскольку блокируются нервные корешки, которые отвечают за чувствительность. Женщина остается в сознании, она понимает и контролирует процесс, при этом, не ощущая сильной боли.

Эпидуральную анестезию делают только до начала потуг в начале болезненных схваток. Расчет времени анестезии производится таким образом, чтобы к моменту начала потуг действие препарата уже кончилось. Иногда врачи принимают решение «обезболить» и потуги, например, если у женщины высокая степень близорукости или сложный порок сердца. Анестезию делает врач-анестезиолог, который хорошо владеет этой техникой.

Как выполняется эпидуральная анестезия?

Женщина ложится на бок, кожа обрабатывается антисептиком и врач вводит иглу, через которую в эпидуральное пространство вводится катетер. Игра извлекается, и катетер крепится к спине. Через него и будет поступать обезболивающее средство. По мере усиления боли, катетер позволяет добавлять анестезии.

Женщина ощущает обезболивание минут через 15 после введения препарата. При проведении процедуры нельзя вставать и лежать на спине. Хотя есть «мобильная эпидуральная анестезия», при которой женщина может ходить и сидеть.

Эпидуральная анестезия во время кесарева сечения практически не отличается от анестезии при обычных родах. Только количество лекарство увеличивается, чтобы вызвать чувство онемения брюшной полости. Во время родов с роженицей постоянно находится анестезиолог, который контролирует уровень введенного препарата.

После родов катетер будет извлечен, женщине рекомендуется несколько часов провести в состоянии лежа, чтобы не было осложнений.

Что ощущает женщина во время анестезии?

После введения препарата женщина ощутит чувство слабости в ногах, онемение в нижней части тела. Схватки проявляются как давление на прямую кишку, без боли. Если во время родов возникнут разрывы, будет введена добавочная порция анестезии и без боли накладывают швы.

Обычно препарат действует около двух часов. После родов женщина может почувствовать озноб, это не страшно, помогает обычное согревание.

Положительные моменты эпидуральной анестезии

• Отсутствие боли при ясном сознании.
• Анестезия позволяет способствовать плавному продвижению малыша по родовому каналу, сокращению периоду раскрытия шейки матки.
• Анестезия помогает женщине сохранить силы для второго этапа родов, который наступает при открытии шейки матки.
• Проникновение анестезирующего средства в кровь ребенка незначительное, отрицательного влияния на его состояние не оказывает.
• Тем женщинам, которым нельзя делать ингаляционный наркоз, эпидуральная анестезия не противопоказана.
• Роженицам с гипертонией такая анестезия поможет немного снизить давление.

Отрицательные моменты эпидуральной анестезии

• При эпидуральном обезболивании период изгнания плода увеличивается. Продолжительность родов в потужном периоде удлиняется, поскольку снижается активность матки. Увеличивается количество разрывов.
• Женщинам с низким показателем кровяного давления эпидуральная анестезия противопоказана.
• Нельзя использовать этот вид обезболивания при деформации позвоночника, нарушении свертываемости крови, сепсисе, воспалительных процессах на коже.
• Не исключены побочные эффекты и осложнения, как и при любой анестезии. Например, может сильно снизиться давление, появиться кожный зуб, головная боль. Такие осложнения, как неврологические нарушения или аллергические реакции возникают очень редко. 

С анестезией или без: как выбрать?

При кесаревом сечении без обезболивания не обойтись. Нужна ли анестезия при естественных родах, решает сама женщина. Она должна руководствоваться уровнем своего болевого порога. Если женщина очень трудно переносит боль, лучше воспользоваться анестезией. 

Анестезия при кесаревом сечении. Выбор анестезии

При операции кесарева сечения может применяться общий наркоз и местная (регионарная) анестезия. Местная анестезия может быть спинно-мозговая и эпидуральная. В данной статье рассмотрим факторы, влияющие на выбор метода анестезии при кесаревом сечении. Также разберем, в каких ситуациях женщина может выбирать вид анестезии, и в каких ситуациях этот выбор делают только врачи.

От чего зависит метод анестезии при кесаревом сечении

Метод обезболивания при кесаревом сечении врачи выбирают с уче­том таких основных факторов: 

• состояние беременной (роженицы),
• состояние плода,
• плановость или эк­стренность операции,
• наличие квалифицированного анестезио­лога-реаниматолога,
• безопасность применяемых медикаментозных средств для матери и плода.

При проведении операции экстренного кесарева сечения, в большинстве случаев, наркоз общий. В этом случае нельзя говорить о выборе метода обезболивания (самой женщиной), потому как решают врачи, и решение, как правило, в пользу общего наркоза. 

Подробнее об экстренном кесаревом сечении можно прочесть в статье Экстренное кесарево сечение.

Итак, если у женщины проходит экстренное кесарево сечение, то, как правило, наркоз именно общий, так как требует меньше времени (в сравнении с регионарными методами). Если кесарево плановое, тогда врачи оценивают состояние роженицы и плода. Поэтому, при плановой операции, если нет противопоказаний для определенных видов анестезии, то женщине предоставляется выбор.

Показания к общему наркозу при кесаревом сечении

• Если кесарево сечение производится в экстренном порядке.
• Отказ пациентки от региональной анестезии.
• Если есть противопоказания для местной анестезии.
• При поперечном, косом положении плода. 

Примечание. На сегодняшний день при поперечном и косом положении плода операция может проводится и при региональной анестезии, но это не повсеместная практика, и решение будет зависеть от конкретного врача и конкретного роддома. Предпочтения и пожелания самой роженицы вряд ли будут учитываться.

• При выпадении петель пуповины.
• При наличии осложнений, которые ведут к удалению матки. 
• При акушерских кровотечениях.
• При системных инфекциях.
• При некоторых заболеваниях ЦНС.

Подробно о плановом кесаревом сечении  можно прочесть в статье Плановое кесарево сечение.

Противопоказаний для применения общего наркоза практически нет.

При общем наркозе женщина погружается в глубокий сон, ничего не видит, не слышит, не чувствует. 

Теперь рассмотрим местные (регионарные) способы анестезии. Их два, спинномозговая и эпидуральная анестезия. При обоих видах анестетик вводится в поясничную область. Главное отличие одного вида от другого в том, на какую глубину выполняется прокол, и какое количество анестезирующего вещества вводится. При местном (регионарном) обезболивании «отключается» нижняя часть тела женщины, и она при этом находится в сознании.

Подробно о спинальной анестезии можно прочесть в статье Анестезия при кесаревом сечении. Спинальная анестезия. Подробно об эпидуральной анестезии — в статье Анестезия при кесаревом сечении. Эпидуральная анестезия.

Противопоказания для применения местной (регионарной) анестезии

Противопоказания, приведенные ниже, касаются и спинальной, и эпидуральной анестезии.

• Травмы и деформации позвоночника.
• Отказ больной от данного вида обезболивания.
• Воспаление в области предполагаемого прокола.
• Пониженное артериальное давление у роженицы.
• Внутриутробная гипоксия плода.
• Наличие кровотечения у роженицы.
• Предполагаемое кровотечение у роженицы.

В общем, можно сделать следующий вывод о выборе вида анестезии. Оценивайте возможности своего конкретного роддома и его специалистов. Если есть сомнения в мастерстве анестезиологов,- то лучше предпочесть общий наркоз. Спросите своего врача, что он посоветует конкретно Вам. Ведь врач видит эти операции почти каждый день, и точно в курсе, насколько хорошо конкретные анестезиологи знают свое дело. Правильно нужно подойти к выбору роддома при кесаревом сечении.

Примечание (из личного опыта). Когда меня готовили к кесареву, медсестра спросила хирурга о том, как он относится к местному обезбаливанию. Вот что он сказал: минусы есть и у общего наркоза, и у местного. Но мне, говорит, лучше общий. По моему опыту, лучше, когда роженица без сознания. Просто всякое бывает, и женщина может начать нервничать от того, от чего вообще не стоит (просто послушав разговор врачей, например). И просто удобнее работать. А «удобнее работать» это хорошо не только для врача, а и для женщины. Это качество швов, и качество всего процесса. Это было в 2006 году. В 2012 году, тот же хирург на вопрос, какой вид анестезии выбрать, сказал, что сейчас ситуация с препаратами для местной анестезии гораздо лучше, и можно ее выбирать. Но, при этом, заметил, что очень часто после возникают сильные головные боли. Да, они, как правило, проходят через несколько дней, но возникают очень часто. Поэтому я, опять же, выбрала общий наркоз. Из тех соображений, что в первые дни после кесарева и так непросто, если еще и головные боли, то это вообще лишнее . Кроме того, хирург отметил, что при регионарной анестезии гораздо большая часть ответственности лежит на анестезиологе (успех очень зависит от его мастерства). А общий наркоз – дело относительно простое.

Но, для справедливости, нужно отметить, что если регионарные методы проведены как положено, и нет осложнений, то это приятнее общего наркоза.

В Мамином Магазине есть специальные масла для заживления и восстановления тканей после кесарева сечения. 

Примечание. Возврат продуктов питания и косметических средств возможен только при неповрежденной упаковке.

При покупках в Мамином магазине мы гарантируем приятное и быстрое  обслуживание .

Дополнительно стоит почитать:

Эпидуральная и спинальная анестезия при кесаревом сечении: в чём отличие?

Многие полагают, что спинальная и эпидуральная анестезии – это одно. На самом деле схожи только механические действия при этих видах обезболивания. Основная разница в том, куда именно вводится лекарство. В случае спинальной анестезии обезболивающий препарат вводится в спинномозговую жидкость при помощи специального наркозного аппарата. При эпидуральной анестезии – в эпидуральное пространство. Спинальная анестезия может использоваться при проведении любых операций ниже уровня пупка, в том числе при кесаревом сечении.

В ситуации, когда есть необходимость в срочном кесаревом сечении, производится только спинальная анестезия, так как она имеет быстрое действие и риск недостаточного обезболивания крайне невелик. Доза анестетика необходима меньше, чем при других видах наркоза. Хотя лекарственные препараты не вызывают негативных последствий на ребёнке, сама анестезия приводит к гипоксии плода, поэтому врач обязан извлечь чадо как можно раньше.

После того как начинает действовать анестезия, отмечается эффект «онемения» всей нижней части тела. Спинальную анестезию невозможно продлить. Если операция требует больше времени, то пациентку переводят на общий наркоз.

Эпидуральная анестезия используется в качестве полного обезболивания как дополнение к общему наркозу и может служить послеоперационным обезболивающим. Она применяется и там, где хирургического вмешательства не требуется.
Эпидуральной анестезией способен снять большую часть спинных болей.
Эпидуральная анестезия опасна и требует определённой квалификации анестезиолога. При попадании в кровоток анестетик приводит к отравлению. Возможен даже летальный исход. Действие анестезии развивается в течение 20 минут после укола. Во время эпидурального обезболивания в месте прокола оставляется катетер, по которому в процессе операции можно добавить анестетик и тем самым продлить срок нечувствительности организма. Это очень важно, если возникли осложнения и операция затянулась. Эпидуральная анестезия имеет большой минус: она может не сработать вообще или сработать частично. Вопрос воздействия лекарства на плод активно исследуется. Единого мнения по этому вопросу на данный момент нет.
Оба вида анестезии имеют противопоказания: деформация или травмы позвоночника, проблемы с артериальным давлением, гипоксия плода, риск возникновения кровотечения у пациентов. Прежде чем определить вид анестезии, используемой при операции, доктор должен провести исследования и определить, какой способ обезболивания считается более безопасным.
Все виды медицинского оборудования на сайте http://neomedrem.kz/ .

Обезболивание при кесаревом сечении > Информационные бюллетени > Yale Medicine

Какая анестезия применяется при кесаревом сечении?

Регионарная анестезия включает использование местных анестетиков для блокирования ощущения боли от части тела, и анестезиологи используют ее при кесаревом сечении, когда это возможно. «Так матери просыпаются, чтобы услышать первый крик своего ребенка», — говорит доктор Брейвман.

По сути, регионарная анестезия вызывает онемение живота женщины, чтобы она не чувствовала боли от хирургического разреза или родов.

Перед родами обезболивающее обычно вводят в виде инъекции одним из двух способов: 

Спинной мозг: Женщине, чье кесарево сечение запланировано заранее, обычно проводят спинальную блокаду, также известную как субарахноидальная блокада. Анестезиолог вводит обезболивающее, обычно комбинацию опиата и местного анестетика, через нижнюю часть спины в спинномозговую жидкость, омывая спинной мозг. В редких случаях в спинномозговое пространство помещают катетер, поэтому лекарство можно вводить непрерывно.

Спинальная хирургия позволяет обезболивающему быстро достигать нервных рецепторов, передающих болевые сигналы, и обеспечивает обезболивание на срок до двух часов, «что на полчаса-полтора дольше, чем операция, поэтому дополнительного времени», — говорит доктор Брейвман.

Эпидуральная анестезия:  Женщина, которой требуется кесарево сечение после начала родов, возможно, уже имеет эпидуральный катетер, который доставляет обезболивающее непосредственно за пределами мешка с жидкостью вокруг спинного мозга.Лекарство диффундирует в спинномозговое пространство, чтобы достичь соответствующих нервных рецепторов.

Для фактического кесарева сечения анестезиолог введет более сильный анестетик через катетер. «Это похожие препараты, просто в разных концентрациях», — говорит доктор Брейвман.

В некоторых случаях при кесаревом сечении используется общая анестезия. К ним относятся случаи, когда у матери кровотечение или состояние нестабильности, когда с ребенком требуется неотложная помощь, или когда мать решительно предпочитает общую анестезию.

Хотя общая анестезия безопасна для беременных женщин, обычно она не является первым выбором, за исключением случаев, когда это необходимо по медицинским показаниям. «Мы рекомендуем региональный подход, потому что считаем, что это лучше для пациента, но последнее слово всегда остается за пациентом», — говорит доктор Брейвман.

Анестезия при кесаревом сечении: общая или регионарная анестезия — систематический обзор | Ain-Shams Journal of Anesthesiology

Материал и метод

Было проведено систематическое обзорное исследование.Стратегия поиска использовалась для поиска в PubMed, Embase, Scopus и Cochrane с использованием ключевых слов, терминов MeSH и фильтров, как показано в таблице 1. Рандомизированные клинические испытания и обсервационные исследования, в которых сравнивали влияние общей и регионарной анестезии на состояние матери и плода. были включены исходы во время кесарева сечения. О включенных исследованиях сообщалось в соответствии с предпочтительными элементами отчетности для систематического обзора и метаанализа (PRISMA). Все включенные исследования были субъективно и независимо оценены на предмет риска систематической ошибки (рис.1) двумя авторами (MI, ZHK) с использованием домена смещения, описанного в Кокрановском справочнике по систематическому обзору вмешательств, версия 5.3.5 (Higgins et al. 2019). Всем включенным исследованиям была присвоена оценка «высокий», «низкий» или «неясный» риск систематической ошибки в следующих областях: генерация случайной последовательности, сокрытие распределения, ослепление участников и персонала, ослепление оценки результатов, неполные данные об исходах, и выборочная отчетность. Разногласия были разрешены путем обсуждения между двумя оценщиками и третьим внешним оценщиком (SWJ), который предоставил арбитраж. Извлечение данных было выполнено авторами независимо друг от друга, а расхождения были устранены путем консенсусного обсуждения.

Оценка риска систематической ошибки для всех включенных исследований

Выбор исследования

Результаты поиска и причины исключения из исследования показаны на рис. 2. Первоначально мы просмотрели в общей сложности 2538 статей из PubMed , Embase, Scopus и Cochrane. Мы удалили 476 дублированных исследований, а также были исключены 2003 статьи, не соответствующие критериям включения.Полный текст остальных 59 исследований был проанализирован, а 45 исследований были исключены из-за использованного метода и дизайна исследования. Наконец, были включены 14 рандомизированных контролируемых испытаний и обсервационных исследований, сравнивающих общую анестезию и регионарную анестезию.

Характеристики исследований

Характеристики включенных исследований подробно представлены в таблице 2. Критериям включения соответствовали 14 исследований (1924 роженицы). Девять из включенных исследований были рандомизированными клиническими испытаниями (Jain et al.2013; Чен и др. 2019; Сайги и др. 2015 г.; Соланги и др. 2012 г.; Манкузо и др. 2010 г.; Стайкоу и др. 2013; Ачикель и др. 2017; Мадкур и др. 2019; Саракоглу и др. 2012) и пяти проспективных перекрестных обсервационных исследований (Kessous et al., 2012; Edipoglu et al., 2018; Arslantas and Umuroglu, 2019; Abdallah et al., 2014; Havas et al., 2013). Кроме того, десять из включенных исследований были проведены с роженицами, которым было запланировано плановое кесарево сечение (Jain et al., 2013; Saygi et al., 2015; Solangi et al.2012 г.; Манкузо и др. 2010 г.; Стайкоу и др. 2013; Мадкур и др. 2019; Саракоглу и др. 2012 г.; Кессоус и др. 2012 г.; Абдаллах и др. 2014; Хавас и др. 2013), два исследования по экстренному кесареву сечению (Açıkel et al., 2017; Edipoglu et al., 2018), а остальные два — как по плановому, так и по экстренному кесареву сечению (Chen et al. , 2019; Arslantas and Umuroglu, 2019).

Результаты

Оценка плода по шкале Апгар на 1-й минуте между комбинированной спинально-эпидуральной и общей анестезией не выявила существенных различий (8.98 ± 0,89, 9,01 ± 0,98, P , значение 0,863) (Чен и др., 2019; Абдаллах и др., 2014). Однако баллы по шкале Апгар на 1-й минуте у плодов, рожденных от матерей, подвергшихся спинальной анестезии, были выше, чем у плодов, подвергшихся общей анестезии (7,5 ± 1,7, 6,3 ± 1,12, P <0,005) (Saygi et al., 2015; Solangi et al. 2012; Ачикель и др., 2017; Мадкур и др., 2019; Эдипоглу и др., 2018; Абдаллах и др., 2014; Хавас и др., 2013). Это показало, что дети, у которых были зарегистрированы более низкие оценки плода по шкале Апгар, скорее всего, были реанимированы или находились под пристальным наблюдением.Опять же, число детей с оценкой по шкале Апгар на 1-й минуте < 7 было выше при общей анестезии, затем следовала спинальная анестезия, которая была преобразована в общую анестезию, и спинальная анестезия в наименьшей степени. Кроме того, медиана оценки по шкале Апгар на 5-й минуте > 7 была выше при спинальной анестезии, за которой следует спинальная анестезия, преобразованная в общую анестезию, и меньше всего при общей анестезии (Madkour et al., 2019).

Не было обнаружено различий в баллах по шкале Апгар на 5-й минуте при сравнении между регионарной и общей анестезией, но у первой была более высокая оценка (Chen et al.2019; Абдаллах и др. 2014; Хавас и др. 2013). Кроме того, не было различий между низкодозной спинальной и общей анестезией в отношении оценки по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах (Jain et al., 2013).

Что касается pH пуповинной артериальной крови плода, то только одно из включенных в исследование исследований выявило значительную разницу между регионарной и общей анестезией. рН пуповинной артериальной крови был ниже (кислый) при регионарной анестезии, чем при общей анестезии (рН 7,23 ± 0,06 и 7,27 ± 0,04 соответственно) (Jain et al.2013).

В рамках стандартных протоколов анестезии во время операций всегда контролируются артериальное давление и частота сердечных сокращений. Существенных изменений артериального давления и частоты сердечных сокращений в предоперационном периоде не наблюдалось (Jain et al., 2013; Chen et al., 2019; Edipoglu et al., 2018; Abdallah et al., 2014). Однако интраоперационная гипотензия была больше при регионарной анестезии (Jain et al. 2013; Chen et al. 2019; Saygi et al. 2015; Arslantas and Umuroglu 2019; Abdallah et al. 2014; Havas et al.2013). Кроме того, при общей анестезии регистрировалась более высокая частота сердечных сокращений, чем при регионарной анестезии (Jain et al., 2013; Chen et al., 2019; Madkour et al., 2019; Edipoglu et al., 2018). При гипотензии, зарегистрированной при регионарной анестезии, использовалось больше внутривенных жидкостей, чем при общей анестезии (Havas et al. 2013), чтобы предотвратить или уменьшить гипотензию. Опять же, использование вазопрессоров, таких как эфедрин (Staikou et al., 2013; Havas et al., 2013) и фенилэфрин (Jain et al., 2013), для лечения гипотензии было выше (диапазон 0–50 мг против 0–10 мг) при регионарной анестезии. чем при общей анестезии.

Кроме того, потребность в интраоперационной анальгезии (2 мкг/кг по сравнению с 20 мкг фентанила) была выше при общей анестезии (Kessous et al., 2012), в то время как первое время послеоперационной потребности в обезболивании было больше при регионарной анестезии (Saygi et al. и др., 2015 г.; Мадкур и др., 2019 г.; Саракоглу и др., 2012 г.; Арслантас и Умуроглу, 2019 г.). Например, первое послеоперационное время потребности в обезболивании при регионарной анестезии было зафиксировано на уровне 320 мин против 175 мин при общей анестезии.Это подтверждает большее количество общего использования фентанила при общей анестезии, чем при регионарной анестезии (638 мкг фентанила против 320 мкг фентанила соответственно) (Saracoglu et al. 2012). Кроме того, зарегистрированная кровопотеря была больше (около 400 мл) при общей анестезии (Chen et al. 2019), но не оказала существенного влияния на скорость переливания крови. Возвращение кишечных шумов и отхождение газов заняло больше времени (9,7 ± 1,3, 6,8 ± 1,6 ч, P = 0,001) при общей анестезии (Saygi et al. , 2015; Madkour et al.2019), в то время как первый послеоперационный диурез был больше при регионарной анестезии (Madkour et al. 2019).

Кроме того, пациентки были более удовлетворены регионарной анестезией (Açıkel et al. 2017; Saracoglu et al. 2012) во время кесарева сечения и выбрали бы ее снова, если возникнет необходимость. Вопреки этому, одно из наших включенных исследований показало, что послеоперационная удовлетворенность пациентов была выше при общей анестезии (Chen et al. 2019).

Обсуждение

Аналогично нашим выводам, Dyer et al.(Dyer et al. 2003) в своем исследовании показали более высокие баллы по шкале Апгар на 1-й минуте при спинальной анестезии, чем при общей анестезии, при этом при общей анестезии было зафиксировано большее количество баллов по шкале Апгар на 1-й минуте <7. Также не было обнаружено существенной разницы в баллах по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах, но более высокие баллы по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах были зарегистрированы при регионарной анестезии (Harazim et al. , 2019; Shek et al., 2012). Понятно, почему асфиксия плода, дистресс плода, депрессия и реанимация реже регистрировались при регионарной анестезии, так как дети рождались очень активными.Чаглар и др. (Caglar et al. 2013) в своем исследовании не обнаружили большой разницы в рН пуповинной артериальной крови, но наши результаты показали более низкий рН пуповинной артерии (кислый) при регионарной анестезии, чем при общей анестезии. Это не оказало существенного влияния на ребенка, так как не было цианоза, изменения цвета тела или дыхательной недостаточности, хотя дальнейших исследований для выяснения течения низкого рН пуповинной артериальной крови не проводилось.

Что касается исхода для матери, наши результаты не показали существенной разницы в кровопотере между регионарной и общей анестезией.Таким образом, пациенты, которым проводится региональная анестезия при кесаревом сечении, с меньшей вероятностью получат переливание крови, если только нет основного заболевания или осложнений, которые могут возникнуть до или после процедуры. Аксой и др. в своем исследовании продемонстрировали, что регионарная анестезия была связана с меньшим риском операционной кровопотери и трансфузии. Однако у пациентов с низким риском четырем пациентам (2%) под общей анестезией было перелито девять единиц крови (Aksoy et al., 2015).

Хан и др. (Khan et al. 2019) заявили, что гипотензия часто встречается при спинальной и эпидуральной анестезии. Как и в наших выводах, тяжелая интраоперационная гипотензия была выше при регионарной анестезии. Ареги и др. (Aregawi et al. 2018) заявили, что вазодилатация и венозный пул эффектов местных анестетиков, используемых для регионарной анестезии, приводили к тяжелой гипотензии. Гипотензию лечили внутривенными жидкостями, фенилэфрином (Nguyen-Lu et al., 2016) и эфедрином (Bakri et al.2015 г.; Дайер и др. 2003). Однако Ким и соавт. (Kim et al. 2019) заявили, что на рН пуповинной артериальной крови плода негативно влияет использование эфедрина. Это объясняет, почему у детей, матери которых получали больше эфедрина, был обнаружен низкий рН пуповинной артериальной крови (кислый).

Кроме того, первое послеоперационное время, необходимое для обезболивания, было больше при регионарной анестезии, в то время как потребление общей послеоперационной анальгезии было выше при общей анестезии, что согласуется с другими исследованиями (Páez and Navarro 2012; Bakri et al.2015 г.; Афолаби и Леси, 2012). Пациенты были более удовлетворены регионарной анестезией, поскольку они могли видеть, как проводится операция, и слышать крик ребенка (Паес и Наварро, 2012; Бакри и др., 2015), в то время как общая анестезия сопровождалась дискомфортом, болью, тошнотой и рвотой, среди другие (Цен и Кодали, 2010).

Ограничение исследования

Критериям включения в данное исследование соответствовали только рандомизированные клинические испытания и методы обсервационных исследований. Опять же, продолжительность поиска также была ограничена исследованиями между 2010 и 2019 годами.Следовательно, все это были ограничения исследования.

Анестезия при кесаревом сечении — Brigham and Women’s Hospital

Кесарево сечение проводится примерно в каждом пятом рождении. Роды могут быть плановыми (плановое кесарево сечение) или экстренными (при угрозе здоровью матери или ребенка).

Анестезия необходима для кесарева сечения, и роль вашего анестезиолога состоит в том, чтобы обеспечить вам комфорт и безопасность. Можно вводить регионарную или общую анестезию.Выбор анестезии определяется клинической ситуацией и состоянием вашего здоровья.

Как общая, так и регионарная анестезия безопасны для кесарева сечения и не оказывают существенного влияния на ребенка.

Узнайте о нашей концепции «бережного кесарева сечения».

Регионарная анестезия

Акушерские анестезиологи предпочитают проводить регионарную анестезию, когда это возможно, так как это сводит к минимуму осложнения со стороны дыхательных путей. Это безопасный и эффективный анестетик, который позволяет вам бодрствовать и не чувствовать боли во время операции.

Во время регионарной и общей анестезии используются датчики безопасности, чтобы гарантировать, что ваши жизненные показатели отслеживаются и остаются в пределах, необходимых для благополучия ребенка.

Спинальная анестезия обычно является первым выбором для женщин, которые не рожают, но нуждаются в кесаревом сечении. Узнайте больше об эпидуральной и спинальной анестезии.

Общая анестезия

Общая анестезия используется, когда регионарная анестезия не является лучшим выбором по медицинским или другим причинам.Например, когда требуется срочное кесарево сечение, может не хватить времени для введения регионарной анестезии. Определенные состояния кровотечения также могут препятствовать использованию регионарной блокады.

Кроме того, общая анестезия используется, когда регионарная анестезия не может обеспечить достаточное количество анестезии, необходимое для обеспечения комфорта во время операции.

Лекарства, используемые для того, чтобы вызывать и поддерживать состояние сна у матери, не вредны для ребенка. На самом деле они оказывают минимальное анестезирующее действие на ребенка.Это связано с тем, что количество и тип лекарств, используемых для стимуляции сна, не обязательно достигают мозга ребенка в количествах, необходимых для того, чтобы ребенок заснул. Таким образом, хотя матери спят, младенцы обычно активны и плачут при рождении.

Ваши жизненные показатели (дыхание, кровяное давление, частота сердечных сокращений) могут измениться при введении анестезии. Ваш анестезиолог внимательно следит за этими жизненно важными показателями, чтобы убедиться, что они остаются в пределах, необходимых для благополучия ребенка.

Обзор аспектов анестезии при кесаревом сечении | Британский медицинский бюллетень

Аннотация

Введение

Физиологические изменения во время беременности однозначно влияют на анестезию при кесаревом сечении. Включен обзор текущих соображений по акушерской анестезии при кесаревом сечении и недавних изменений, улучшающих уход за матерями и исходы.

Источники данных

Обзор литературы был проведен с использованием базы данных Pubmed и Cochrane.

Области согласия и разногласий

Более широкое использование нейроаксиальных методов вместо общей анестезии при кесаревом сечении повысило безопасность матери. Недавние изменения в профилактике желудочной аспирации, гипотензии вследствие нейроаксиальных методов, венозного тромбоза и командного подхода улучшили уход за матерями. Плановое кесарево сечение и ведение срочных родов являются областями обсуждения.

Области, требующие своевременного развития исследований

Достижения в области акушерской анестезии улучшили материнские исходы.Текущие области необходимых исследований в области акушерской анестезии включают улучшение ухода за пациентами с ожирением, влияние антикоагулянтов на нейроаксиальные методы во время беременности, долгосрочные нейрокогнитивные эффекты неонатального воздействия анестезии и послеоперационное обезболивание.

Тенденции заболеваемости и смертности при акушерской анестезии

Многие аспекты периоперационного ухода были усовершенствованы для улучшения исходов в акушерстве. В настоящее время акушерская смертность, связанная с анестезией, снизилась до седьмого места в списке причин материнской смертности в США и остается на уровне ~1–3 материнских смертей на миллион родов как в США, так и в Великобритании. ^1,2 Материнская смертность значительно снизилась в первой половине ХХ века. Дальнейшее снижение акушерской смертности наблюдалось после 1980 г. и связано с увеличением применения нейроаксиальной анестезии при кесаревом сечении, повышением безопасности нейроаксиальной техники, а также алгоритмами и устройствами для обеспечения проходимости дыхательных путей для повышения безопасности общей анестезии. ³

Однако в ретроспективном исследовании 1,5 миллиона родов с 2000 по 2006 год уровень материнской смертности был в 10 раз выше при кесаревом сечении по сравнению с вагинальным способом родов. ⁴ Вполне вероятно, что значительное число женщин, умерших во время кесарева сечения, могли находиться в тяжелом дистресс-синдроме из-за неотложной ситуации, требующей общей анестезии, а не нейроаксиальной техники, и эти факторы могли способствовать более высокому уровню связанной с этим смертности. с кесаревым сечением. Кроме того, исследование показателей смертности в США, проведенное Центром по контролю за заболеваниями в 1979–90 годах, показало, что у женщин, перенесших кесарево сечение под общей анестезией, 16. 7 увеличение смертности по сравнению с нейроаксиальной анестезией. ⁵ В тех случаях смертности от анестезии более половины умерли в основном от проблем с обеспечением проходимости дыхательных путей. К ним относятся аспирация, неудачная интубация, неадекватная вентиляция легких и дыхательная недостаточность. Однако этот повышенный коэффициент смертности, связанный с использованием общей анестезии при кесаревом сечении, значительно снизился. В недавнем обзоре, изучающем материнскую смертность, связанную с анестезией, с 1991 по 2002 год, было отмечено, что уровень материнской смертности при общей анестезии составил 16.8 на миллион в 1991–96 гг., Снизившись до 6,5 на миллион в 1997–2002 гг., а уровень смертности от регионарной анестезии оставался ниже и составлял 2,5 и 3,8 на миллион соответственно. ⁶ Таким образом, результирующий коэффициент риска для общей анестезии по сравнению с нейроаксиальной в 1997–2002 гг. женщины, перенесшие кесарево сечение в период с 1999 по 2002 год, отметили, что нейроаксиальные методы использовались в 93% случаев, и только одна материнская смерть была непосредственно связана с процедурой анестезии. ⁷ Это было вторичным по отношению к гипоксической остановке сердца в случае неудачной интубации, что свидетельствует о повышенной безопасности современных методов акушерской анестезии.

Ожирение растет во всем мире, и уход за беременной пациенткой с ожирением не редкость. Беременные женщины с ожирением (ИМТ до беременности ≥30 кг/м ² ) имеют повышенный риск кесарева сечения, неудачной нейроаксиальной техники, повышенного риска неудачной интубации, затрудненной вентиляции, повышенной раневой инфекции, гестационного диабета, тромбоэмболии и повышенной смертности при Кесарево сечение. ^8,9 Настоятельно рекомендуется ранняя консультация анестезиолога независимо от метода родоразрешения, чтобы оптимизировать лечение и улучшить результаты лечения пациента.

Физиологические аспекты беременности

Обеспечение безопасного и эффективного метода анестезии при кесаревом сечении требует детального понимания физиологических изменений, связанных с беременностью, родами и родоразрешением. Эти изменения являются результатом изменений гормонального баланса матери, биохимических сдвигов, связанных с более высокими метаболическими потребностями плода и плаценты, а также механических воздействий беременной матки. ^10,11 Несмотря на то, что беременность влияет на каждую систему органов, изменения в сердечно-сосудистой, дыхательной и желудочно-кишечной системах имеют особое значение для анестезии во время кесарева сечения.

Сердечно-сосудистые изменения у матери

Гипотензия матери часто возникает при положении лежа на спине, поскольку беременная матка может сдавливать аорту и полую вену, уменьшая преднагрузку и выброс сердца. Кроме того, значительная гипотензия в положении лежа возникает у 15% беременных женщин (определяемая как снижение среднего артериального давления (САД) >15 мм рт.ст. с увеличением частоты сердечных сокращений (ЧСС) >20 ударов в минуту). ¹² Сдавление аорто-подвздошной артерии беременной маткой может еще больше снизить перфузию матки независимо от артериального давления матери. Компрессия полой вены способствует увеличению отека нижних конечностей, варикозному расширению вен и риску венозного тромбоза, несмотря на повышенный коллатеральный венозный возврат через непарные, позвоночные венозные сплетения и эпидуральные вены. Увеличение расширения эпидуральных вен во время беременности увеличивает вероятность непреднамеренного проникновения в вену во время проведения нейроаксиальной анестезии.

Чтобы свести к минимуму гипотензию, избегают положения лежа на спине при любом введении анестетика после середины беременности. Как нейроаксиальная, так и общая анестезия снижают симпатический тонус и могут еще больше усугубить степень гипотензии из-за аортокавальной компрессии. Сочетание потоотделения, тошноты, рвоты и нарушений мозговой деятельности часто сопровождает гипотензию в положении лежа. Даже при здоровой маточно-плацентарной системе длительная гипотензия матери может значительно снизить маточный кровоток и привести к прогрессирующему ацидозу плода. ¹³ Использование бокового наклона стола или подъема бедра с помощью клина используется до родов.

Во время беременности наблюдается непропорциональное увеличение объема плазмы (45% в срок) по сравнению с объемом эритроцитов (20% в срок), что приводит к физиологической анемии беременных. Общий внутрисосудистый объем увеличен с 1,0 до 1,5 л в срок. Сердечный выброс увеличивается на протяжении всей беременности, достигая увеличения на 40–50% к третьему триместру. Наибольшее увеличение материнского сердечного выброса происходит сразу после родов, с уменьшением аортокавальной компрессии и сокращением матки.

В срок маточный кровоток увеличивается до ∼0,7 л/мин (10% сердечного выброса). Маточные артерии имеют минимальную ауторегуляцию для сохранения кровотока при сниженном маточном перфузионном давлении, поскольку они почти максимально расширены при нормальных условиях беременности. Артериальная гипотензия, положение лежа на спине и тахисистолия матки могут снижать маточное перфузионное давление и связанный с ним кровоток.

Во время беременности кровь гиперкоагулянтна с увеличением количества факторов свертывания крови. Это помогает уменьшить хирургическую кровопотерю, но увеличивает риск тромбоза глубоких вен. Кесарево сечение удваивает риск венозной тромбоэмболии (примерно 1 случай на 500) по сравнению с вагинальным родоразрешением у здорового пациента. ¹⁴ Данные рандомизированных исследований недостаточно убедительны для определения преимуществ профилактической антикоагулянтной терапии, однако разумный подход часто включает использование пневматических компрессионных устройств и/или подкожного введения гепарина. ¹⁵ После кесарева сечения, 0.Обычно теряется 8–1,0 л крови, но сокращающаяся матка аутотрансфузирует около 0,5 л крови. При кесаревом сечении потребность в переливании крови возникает нечасто. В проспективном многоцентровом обсервационном исследовании с участием более 57 000 женщин, перенесших первичное или повторное кесарево сечение, частота переливания крови составила 3,2 и 2,2% соответственно. ¹⁶

Изменения дыхательных путей у матери

Во время беременности в дыхательных путях значительно увеличился отек тканей и рыхлость на всем протяжении глотки, гортани и трахеи. Эти изменения увеличивают риск обструкции во время вентиляции с положительным давлением, а ларингоскопия и интубация затрудняются. Для общей анестезии выбирают эндотрахеальные трубки меньшего диаметра, так как черпаловидные хрящи и голосовые связки обычно набухают. Кроме того, повышенное венозное давление при потугах во втором периоде родов и сопутствующие заболевания, такие как преэклампсия и инфекции верхних дыхательных путей, усугубляют отек тканей дыхательных путей. ¹⁷

Респираторные изменения у матери, связанные с доношенной беременностью, включают увеличение минутной вентиляции (50%), увеличение потребления кислорода (20%) и снижение функциональной остаточной емкости легких (20%).Эта комбинация повышенного потребления кислорода и снижения кислородного резерва способствует быстрой десатурации в периоды апноэ. Изменения анатомии дыхательных путей и физиологии дыхания усложняют вентиляцию легких, интубацию и риск осложнений. Введение 100% кислорода (преоксигенация) имеет решающее значение для увеличения предела безопасности перед индукцией общей анестезии.

Изменения желудочно-кишечного тракта у матери

Женщины после середины беременности подвергаются повышенному риску регургитации и легочной аспирации после индукции анестезии.Беременная матка смещает желудок и привратник краниально, а внутрибрюшную часть пищевода размещает внутригрудной. Это снижает способность пищеводного сфинктера с дальнейшим снижением тонуса из-за повышения уровня прогестерона и эстрогена. Давление в желудке увеличивается из-за увеличенной матки, а гастрин, выделяемый плацентой, стимулирует секрецию желудочного сока, снижая рН желудка при беременности. Материнский кислотный рефлюкс увеличивается с увеличением продолжительности беременности и поражает большинство беременных женщин. ¹⁸ Кроме того, опорожнение желудка во время родов уменьшается, что увеличивает риск аспирации при индукции общей анестезии у роженицы. При ретроспективном анализе пациентов, перенесших общую анестезию, смертность от аспирации может составлять от 5 до 15%. ^19,20 Следовательно, необходимо снизить риск аспирации и принять соответствующие меры предосторожности при индукции анестезии. Обычно они включают использование недисперсного антацида (цитрата натрия), быструю индукцию, перстневидное давление и использование эндотрахеальной трубки с манжетой для фиксации и защиты дыхательных путей.В недавнем Кокрейновском обзоре, посвященном изучению стратегий снижения риска аспирационного пневмонита у матери, предполагается, что комбинация антацидов и антагонистов H ₂ более эффективна, чем отсутствие фармакологического вмешательства, и превосходит антациды по отдельности в повышении рН желудка. ²¹ Тем не менее, ни в одном исследовании специально не изучались потенциальные побочные эффекты этих дополнительных фармакологических вмешательств, поэтому рекомендуется нейроаксиальная анестезия, чтобы избежать манипуляций с дыхательными путями, необходимых при общей анестезии.Кроме того, на сегодняшний день нет исследований, оценивающих риск увеличения объема желудка при приеме недисперсных антацидов, что потенциально может привести к микроаспирации и усилению рвоты. Текущие рекомендации ASA по акушерской анестезии гласят: «Перед хирургическими процедурами (например, кесаревым сечением, послеродовой перевязкой маточных труб) практикующие врачи должны рассмотреть возможность своевременного введения недисперсных антацидов, антагонистов h3-рецепторов и/или метоклопрамида для профилактики аспирации». ²²

Дерево решений

Перед кесаревым сечением каждая пациентка должна пройти обследование у анестезиолога для выявления любых сопутствующих заболеваний, которые могут повлиять на план анестезии.Даже в неотложной ситуации сокращенное обследование и адекватная подготовка имеют решающее значение для обеспечения безопасной анестезии при соответствующем мониторинге.

Кесарево сечение в акушерстве может быть вызвано несколькими сценариями. Хотя большинство женщин рожают вагинально, кесарево сечение является необходимой хирургической альтернативой в тех случаях, когда вагинальные роды невозможны. Риски и болезненность процедуры зависят от уровня срочности. ²³ В континууме плановое кесарево сечение является наименее чувствительным ко времени от принятия решения до разреза.В большинстве таких родов обычно применяется однократная спинальная анестезия. ²⁴ В тех случаях, когда акушер предполагает, что продолжительность процедуры превысит ~2 часа, можно использовать методику на основе нейроаксиального катетера (эпидуральную или комбинированную спинально-эпидуральную). При отсутствии противопоказаний к нейроаксиальной анестезии общая анестезия редко применяется для планового кесарева сечения в большинстве развитых стран.

Срочное кесарево сечение требует более быстрого перехода от принятия решения к родам.В этой ситуации возникает беспокойство за благополучие матери или плода, а мать находится вдали от родов, что исключает использование щипцов или вакуумных вагинальных родов. Четкое и открытое общение между акушером, анестезиологом, медсестрой и акушеркой имеет первостепенное значение в таких ситуациях. Хотя родоразрешение должно быть быстрым, нейроаксиальная техника часто предпочтительнее, если позволяет время для введения спинального анестетика или дозирования существующего эпидурального катетера. Необнадеживающий паттерн ЧСС плода сам по себе не исключает использования нейроаксиальной техники. ²⁵ Однако в некоторых экстренных случаях необходима индукция общей анестезии. Эти ситуации возникают, когда акушер должен родить ребенка немедленно по показаниям матери и/или плода, и у него недостаточно времени, чтобы вызвать нейроаксиальную анестезию или подозревать нейроаксиальную недостаточность. В этих случаях общая анестезия обеспечивает наиболее быструю и надежную форму анестезии для оперативного родоразрешения.

Методы нейроаксиальной анестезии

Преимущество нейроаксиальной анестезии заключается в бодрствовании матери во время родов и минимальном воздействии анестетика на новорожденного.Кроме того, это позволяет вводить нейроаксиальные опиоиды для уменьшения послеоперационной боли и позволяет избежать рисков аспирации у матери и затруднения проходимости дыхательных путей, связанных с общей анестезией. Типичные нейроаксиальные методы кесарева сечения включают: (i) однократную спинальную технику, (ii) технику эпидурального катетера или (iii) комбинированную спинально-эпидуральную (CSE) технику. У каждого из этих методов есть преимущества и недостатки.

Однодозовый спинальный препарат

Введение спинальной анестезии технически проще, чем эпидуральная блокада.Это более быстрое начало и более надежная хирургическая анестезия от среднегрудного уровня до крестца с частотой неудач <1%. ^26,27 Риск глубокой гипотензии выше при спинальной анестезии, чем при эпидуральной анестезии, поскольку симпатэктомия начинается быстрее и дозировка не титруется. Материнская гипотензия и исход для плода улучшаются при предотвращении аорто-кавальной компрессии (смещения матки влево), гидратации и надлежащем использовании вазопрессоров.В Кокрейновском обзоре стратегий снижения гипотензии после спинномозговой анестезии отмечается, что введение кристаллоидов или коллоидов снижает частоту гипотензии. ²⁸ Более поздние рандомизированные контролируемые исследования показали, что коллоид значительно более эффективен, чем предварительная нагрузка кристаллоидами, ²⁹ , и было показано, что совместная нагрузка с коллоидом так же эффективна, как и предварительная нагрузка коллоидом, для предотвращения гипотензии. ³⁰ Исторически сложилось так, что эфедрин рекомендовали в качестве вазопрессора выбора для лечения гипотензии, вызванной нейроаксиальной блокадой.Однако более свежие данные подтверждают, что использование фенилэфрина для лечения спинальной гипотензии или использование фенилэфрина в качестве профилактической инфузии во время имплантации позвоночника эффективно предотвращает гипотензию и связано с меньшим ацидозом плода по сравнению с эфедрином. ^31,32 Данные также свидетельствуют о том, что спинномозговая анестезия может безопасно использоваться у пациентов с преэклампсией. ^33,34 Типичный спинальный анестетик включает местный анестетик, такой как бупивакаин или ропивакаин, для хирургической анестезии с добавлением морфина для послеоперационного обезболивания. Однако часто используется большое количество других комбинаций местных анестетиков и опиоидов.

Хотя изобарические или гипербарические препараты местного анестетика могут быть введены интратекально для спинномозговой анестезии, гипербарические растворы, содержащие 8% декстрозы, обычно используются для облегчения анатомического и гравитационного контроля над распределением блока. Лекарство будет течь вдоль изгиба позвоночника в положение, обеспечивающее уровень анестезии T4, на который существенно не влияет рост пациента. ³⁵ Продолжительность однократного спинального введения варьирует (и зависит от используемых агентов), но обычно обеспечивает адекватную хирургическую анестезию в течение >90 мин. Бупивакаин часто используется для кесарева сечения при спинальной анестезии с типичными дозами от 10 до 15 мг. Хотя успешное кесарево сечение случалось при дозах <5 мг, исследования логистической регрессии, изучающие дозы интратекального бупивакаина, которые обеспечивали 95-процентную степень эффективной анестезии (ED ₉₅ ) при кесаревом сечении в сочетании с фентанилом (10 мкг) и морфином (0 . 2 мг) составляли 11,2 и 13,0 мг для гипербарического и изобарического бупивакаина соответственно. ^36,37 Эти дозы были определены в академических условиях, когда средняя продолжительность хирургического вмешательства составляла > 60 минут, а матка экстериоризировалась (большая стимуляция) во время части операции. Хотя использование более низких доз бупивакаина (<10 мг) может обеспечить удовлетворительную анестезию, ³⁸ существует повышенный риск интраоперационной боли или отказа позвоночника с необходимостью общей анестезии. Для большинства практиков даже 5% отказов, вероятно, будут считаться слишком высокими.

Непрерывные спинальные катетеры

Техника непрерывной спинальной анестезии с преднамеренной установкой субдурального катетера является редко используемой альтернативой, поскольку предшествующее использование интратекальных микрокатетеров (≤27 г) было связано с синдромом конского хвоста и было запрещено Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) в 1992 году. катетер большого диаметра интратекально иногда выбирается в случаях случайного прокола твердой мозговой оболочки во время попыток установить эпидуральный катетер или при сочетании уникальных обстоятельств и сопутствующих заболеваний (например,г. срочные роды с тяжелой преэклампсией и морбидным ожирением). ³⁹ Это дает преимущество титруемого, надежного, плотного анестетика, но сопряжено с риском высокой спинальной анестезии, если интратекальный катетер был ошибочно принят за эпидуральный катетер и неправильно дозирован. ⁴⁰ Частота редких осложнений, таких как менингит или неврологические нарушения от токсичности местных анестетиков, при использовании спинального катетера теоретически может быть несколько выше, чем при других нейроаксиальных методиках, однако в настоящее время нет данных для определения частоты этих редких осложнения.Более позднее рандомизированное контролируемое исследование 400 рожениц, в котором сравнивали использование непрерывного спинального катетера с эпидуральным катетером, не выявило стойких неврологических изменений у 300 пациенток со спинальными катетерами. ⁴¹ Следует отметить, что хотя 24-граммовый спинальный катетер недавно получил одобрение FDA для использования в акушерстве, 28-граммовый микрокатетер, использованный в этом исследовании, не одобрен FDA и в настоящее время клинически недоступен в США. Учитывая небольшой размер выборки, риск неврологического повреждения можно статистически оценить только на уровне <1%.Данные свидетельствуют о том, что оставление спинального катетера в течение 24 часов после родов снижает риск головной боли после пункции твердой мозговой оболочки. ^42,43

Эпидуральный катетер

Эпидуральная нейроаксиальная анестезия — катетерная методика, используемая для обеспечения постоянной анальгезии во время родов или хирургической блокады во время кесарева сечения. Когда этот метод используется для обезболивания родов, катетер in situ также можно использовать для кесарева сечения, когда это необходимо.В этих случаях местный анестетик заменяют на тот, который обеспечивает более быстрое начало и более плотный анестезиологический блок для хирургической анестезии. Быстродействующий местный анестетик (например, 3% 2-хлорпрокаин), введенный через недавно установленный эпидуральный катетер, займет около 10 минут для соответствующей хирургической блокады. ⁴⁴ Однако расширение существовавшего ранее уровня анальгезии T10 до уровня хирургической анестезии T4 может быть надежно достигнуто менее чем за 5 минут с помощью подщелачивания 3% 2-хлорпрокаина или подщелачивания 1.5 или 2% лидокаин. ⁴⁵ В эпидуральный катетер можно вводить не содержащий консервантов морфин для обезболивания в послеоперационном периоде.

Установка эпидурального катетера включает введение специальной иглы и катетера (рис. 1) между остистыми отростками позвонков в эпидуральное пространство. Следуя стандартной стерильной технике, иглу обычно вводят в поясничное пространство L3/4 или в область между L2 и L5. При выполнении методики однократного спинального или КСЭ, вероятно, лучше всего поместить иглу ниже L3, поскольку опубликованы сообщения о случаях неврологического повреждения, когда размещение спинальной иглы повреждает мозговой конус, а использование линии Туффье может быть ненадежным методом. определения поясничных промежутков, при этом анестезиологи обычно выбирают пространство или более выше, чем они предполагают. ^46,47 Эпидуральная игла пересекает кожу и подкожные ткани, надостную связку, межостистую связку, желтую связку и продвигается в эпидуральное пространство. Кончик иглы не проникает в твердую мозговую оболочку, которая образует границу между интратекальным или субарахноидальным пространством и эпидуральным пространством. Чтобы найти эпидуральное пространство, используется тактильная техника, называемая «потеря сопротивления». Сопротивление, отмечаемое при нажатии на поршень шприца, наполненного воздухом или физиологическим раствором, резко уменьшается по мере продвижения кончика иглы через желтую связку (высокое сопротивление) в эпидуральное пространство (отсутствие сопротивления).Пространство имеет среднюю глубину около 5 см (в пределах 3–8 см у 90% лиц) от кожи. ⁴⁸ После того, как игла будет правильно установлена, катетер вводится через иглу в эпидуральное пространство, после чего игла удаляется. Катетер закрепляют лейкопластырем и лейкопластырем и используют для прерывистых или непрерывных инъекций. После установки катетера обезболивание родов или анестезия при кесаревом сечении достигается введением местных анестетиков и/или опиоидов.В отдельных случаях использование метода КСЭ дает преимущество спинальной анестезии с быстрым началом плотного блока, а также возможность введения дополнительных анестетиков через эпидуральный катетер. Этот метод можно использовать, когда ожидается, что общее время операции займет больше времени, чем разрешено для типичной дозы спинномозгового анестетика, например. третье или четвертое кесарево сечение или в сочетании с дополнительной процедурой. Для техники КСЭ после введения эпидуральной иглы, но до введения эпидурального катетера, более длинная спинномозговая игла проводится через эпидуральную иглу, прокалывающую твердую мозговую оболочку, и вводится спинальная доза местного анестетика и/или опиоида (рис.2).

Рис. 1

Техника установки эпидурального катетера: (1) определяется желаемое эпидуральное пространство L2–L4. После введения местного анестетика полая эпидуральная игла (Tuohy) вводится кончиком в межпозвонковые связки. Шприц подсоединяется к эпидуральной игле, что позволяет оценить степень сопротивления с помощью постоянного или периодического давления на поршень. При переходе кончика иглы от высокого сопротивления в связках к низкому сопротивлению в эпидуральном пространстве анестезиолог отмечает внезапную потерю сопротивления, и продвижение останавливается.(2) Эпидуральный катетер вводят через иглу в эпидуральное пространство. После «пробной дозы» через катетер вводят анестетики для достижения хирургической блокады при кесаревом сечении (от Eltzschig HK, Lieberman ES, Camann WR. Регионарная анестезия и обезболивание при родах. N Engl J Med 2003; 348 :319–32, с разрешения).

Рис. 1

Техника установки эпидурального катетера: (1) определяется желаемое эпидуральное пространство L2–L4.После введения местного анестетика полая эпидуральная игла (Tuohy) вводится кончиком в межпозвонковые связки. Шприц подсоединяется к эпидуральной игле, что позволяет оценить степень сопротивления с помощью постоянного или периодического давления на поршень. При переходе кончика иглы от высокого сопротивления в связках к низкому сопротивлению в эпидуральном пространстве анестезиолог отмечает внезапную потерю сопротивления, и продвижение останавливается. (2) Эпидуральный катетер вводят через иглу в эпидуральное пространство.После «пробной дозы» через катетер вводят анестетики для достижения хирургической блокады при кесаревом сечении (от Eltzschig HK, Lieberman ES, Camann WR. Регионарная анестезия и обезболивание при родах. N Engl J Med 2003; 348 :319–32, с разрешения).

Рис. 2

Техника проведения КСЭ: (1) после введения эпидуральной иглы в эпидуральное пространство (2) через эпидуральную иглу вводят спинномозговую иглу (калибра 24–26) и через кончик в субарахноидальное пространство.(3) Правильное размещение спинномозговой иглы подтверждается свободным потоком спинномозговой жидкости. Болюс анестетика вводится через спинномозговую иглу. (4) После удаления спинальной иглы эпидуральный катетер продвигают через Tuohy в эпидуральное пространство. Эпидуральный катетер можно использовать для продолжения нейроаксиальной анестезии при кесаревом сечении (от Eltzschig HK, Lieberman ES, Camann WR. Регионарная анестезия и обезболивание при родах. N Engl J Med 2003; 348 :319–32, с разрешение).

Рис. 2

Техника проведения КСЭ: (1) после введения эпидуральной иглы в эпидуральное пространство (2) спинномозговая игла (калибр 24–26) вводится через эпидуральную иглу и кончик в субарахноидальное пространство. . (3) Правильное размещение спинномозговой иглы подтверждается свободным потоком спинномозговой жидкости. Болюс анестетика вводится через спинномозговую иглу. (4) После удаления спинальной иглы эпидуральный катетер продвигают через Tuohy в эпидуральное пространство.Эпидуральный катетер можно использовать для продолжения нейроаксиальной анестезии при кесаревом сечении (от Eltzschig HK, Lieberman ES, Camann WR. Регионарная анестезия и обезболивание при родах. N Engl J Med 2003; 348 :319–32, с разрешение).

Нейроаксиальные соображения и противопоказания

Определенные состояния противопоказаны нейроаксиальным процедурам. К ним относятся отказ пациента, инфекция в месте введения иглы, выраженная коагулопатия, гиповолемический шок, повышенное внутричерепное давление из-за объемного поражения и недостаточная квалификация медработника.Другие состояния, такие как системная инфекция, неврологическое заболевание и легкие коагулопатии, следует оценивать в каждом конкретном случае. Консенсусная конференция относительно рекомендаций по выбору времени нейроаксиальных методов у пациентов, получающих антикоагулянтную терапию, была недавно опубликована в отношении общей популяции пациентов, ⁴⁹ , но необходимы дальнейшие исследования в отношении беременных пациентов и повышенных доз, часто используемых в этой популяции. Кроме того, в недавнем обзоре приводится сводка текущих рекомендаций различных международных анестезиологических обществ по практике нейроаксиальной анестезии у пациентов, получающих антикоагулянты и антитромботические препараты. ⁵⁰

Согласно Кокрейновскому обзору, для предотвращения вертикальной передачи вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) от матери к ребенку фактические данные поддерживают плановое кесарево сечение, а не вагинальные роды для женщин с ВИЧ, не принимающих антиретровирусные препараты или принимающих только зидовудин . ⁵¹ К счастью, ВИЧ-инфекция не является противопоказанием к нейроаксиальной технике. ⁵² Таким образом, женщины, перенесшие кесарево сечение для предотвращения передачи ВИЧ ребенку, могут использовать нейроаксиальную технику кесарева сечения, а не рисковать, связанный с общей анестезией.

Нечастые, но иногда опасные для жизни осложнения могут быть результатом применения нейроаксиальной анестезии. Наиболее серьезные осложнения возникают при случайном внутривенном (в/в) введении местных анестетиков или введении передозировки местного анестетика интратекально (тотально спинально) из-за непреднамеренного субарахноидального размещения или смещения эпидурального катетера.

В проспективном многоцентровом исследовании 145 550 эпидуральных анестезий в Великобритании, проведенных в период с 1987 по 2003 г., частота непреднамеренных внутрисосудистых инъекций составила 1 на 5000, а высокая частота — на 1 случай на 16 000. ⁵³ Проспективное многоцентровое исследование в США с участием более 34 600 женщин, перенесших кесарево сечение с использованием нейроаксиальных методов в период с 1999 по 2002 г., выявило высокий уровень позвоночника в 23 случаях (0,07%) и ни одного случая менингита, нейроаксиального абсцесса или гематомы центральной нервной системы. ⁷

Непреднамеренное введение болюса местного анестетика в/в вызывает дозозависимые последствия, начиная от незначительных побочных эффектов (например, шум в ушах, периоральное покалывание, легкие изменения артериального давления и изменения ЧСС) до серьезных осложнений (судороги, потеря сознания, тяжелые аритмии и сердечно-сосудистые заболевания). крах).Тяжесть зависит от дозы, типа местного анестетика и предшествующего состояния женщины. Высокий уровень позвоночника может привести к тяжелой материнской гипотензии, брадикардии, потере сознания и блокаде двигательных нервов дыхательных мышц. ⁵⁴

Меры, сводящие к минимуму вероятность случайной внутрисосудистой или подоболочечной инъекции, включают тщательную аспирацию катетера перед инъекцией, пробное дозирование и поэтапное введение терапевтических доз. Если происходит внутривенная передозировка местного анестетика, рассмотрите возможность использования 20% липидной эмульсии внутривенно для снижения токсичности местного анестетика. ⁵⁵ Успешная реанимация и поддержка матери восстановят маточный кровоток и обеспечат адекватную оксигенацию плода, что даст время для выведения местного анестетика из плода.

Лечение осложнений, вызванных как внутрисосудистой инъекцией, так и высокой спинальной анестезией, направлено на восстановление оксигенации матери и плода, вентиляции и кровообращения. Могут потребоваться расширенные алгоритмы жизнеобеспечения сердца, которые включают смещение матки влево для уменьшения аорто-кавальной компрессии, интубацию, вазопрессоры и жидкости. В любой ситуации остановки сердца у матери при безуспешной реанимации плод должен быть экстренно родоразрешен путем кесарева сечения, если мать не реанимирована в течение 4 мин после остановки. Это руководство по экстренному кесареву сечению повышает шансы на выживание как матери, так и новорожденного. ^56,57

Кроме того, при нейроаксиальной блокаде могут возникать различные менее тяжелые осложнения и побочные эффекты. Ретроспективные показатели неадекватной эпидуральной аналгезии или неадекватной аналгезии CSE, требующей замены катетера, составили 7 и 3%, соответственно, в академическом центре США. ⁵⁸ Частота случайных проколов твердой мозговой оболочки во время установки эпидурального катетера составляет 1,5%, и примерно половина из них приводит к сильной головной боли, ⁵⁹ , которая обычно лечится анальгетиками или при необходимости перевязкой кровью. Гипотензия (снижение систолического АД >20%), вторичная по отношению к симпатической блокаде, является наиболее частым осложнением нейроаксиальной блокады для обезболивания родов с частотой от 10 до 24%. ⁶⁰ Лечение гипотензии состоит из дальнейшего смещения матки, внутривенного введения жидкостей и введения вазопрессоров.Небольшие болюсы фенилэфрина или эфедрина можно использовать для лечения гипотензии. ^32,61 При своевременном лечении короткие периоды материнской гипотензии не приводят к депрессии плода или неонатальной заболеваемости.

Другие потенциальные побочные эффекты нейроаксиальной блокады включают зуд (при использовании опиоидов), тошноту, озноб, задержку мочи, двигательную слабость, повышение температуры и длительный блок. Более серьезные осложнения менингита, эпидуральной гематомы и травмы нерва или спинного мозга встречаются крайне редко.Ретроспективное шведское исследование тяжелых неврологических осложнений нейроаксиальной блокады включало 200 000 акушерских эпидуральных и 50 000 акушерских спинальных анестезий. Частота серьезных неврологических осложнений (например, нейроаксиальная гематома или абсцесс, повреждение нерва или спинного мозга) составила 1:29 000 при акушерских эпидуральных анестезиях и 1:25 000 при акушерских спинальных вмешательствах. ⁶²

Общая анестезия

Общая анестезия обычно используется при кесаревом сечении, когда нейроаксиальная анестезия противопоказана или в неотложных ситуациях из-за ее быстрого и предсказуемого эффекта.Как и в случае с нейроаксиальными техниками, для проведения безопасной анестезии необходима соответствующая подготовка и практические знания сложных методик и алгоритмов дыхательных путей. Последовательность действий при общей анестезии при кесаревом сечении может незначительно различаться в зависимости от поставщика, но основные компоненты описаны ниже. После введения недисперсного антацида (цитрата натрия) и/или блокатора H ₂ преоксигенация, подтверждение готовности к хирургическому вмешательству, «быстрая последовательная индукция», при которой за внутривенным индукционным средством сразу же следует быстродействующий миорелаксант (сукцинилхолин) с одновременным давлением на перстневидный хрящ.Масочная вентиляция обычно не проводится между индукцией и ларингоскопией, чтобы предотвратить нежелательную инсуффляцию желудка, которая может увеличить риск аспирации. Необходима четкая связь между анестезиологом и акушером, поскольку хирургический разрез должен выполняться только после закрепления эндотрахеальной трубки с манжетой и подтверждения адекватной вентиляции.

Если попытки интубации не увенчались успехом, кесарево сечение может быть продолжено только в том случае, если анестезиолог сообщит, что он или она может обеспечить надежную вентиляцию матери с помощью лицевой или ларингеальной маски (LMA). ⁶³ Хотя ларингеальная маска не может надежно предотвратить аспирацию содержимого желудка, ее следует рассматривать как спасательное устройство при неудачной интубации и масочной вентиляции. ⁶⁴ Он имеет высокий показатель успешной вентиляции с первой попытки установки и использовался без случаев гипоксии или отмеченной аспирации в проспективном исследовании 1067 пациентов, перенесших плановое кесарево сечение. ^64,65

Анестезиологи используют ряд различных препаратов для быстрой индукции общей анестезии. Наиболее распространены пропофол, тиопентал, этомидат и кетамин. Пропофол и тиопентал натрия обычно используются для индукции и приводят пациента в бессознательное состояние менее чем за минуту. Этомидат и кетамин имеют быстрое начало действия, но, в отличие от тиопентала и пропофола, оказывают минимальное влияние на сердечно-сосудистую систему, что делает их идеальным выбором для беременных женщин с нарушением гемодинамики. Сукцинилхолин остается миорелаксантом выбора для акушерской анестезии из-за его быстрого начала (30–45 с) и короткой продолжительности действия.Поскольку он сильно ионизирован и плохо растворим в липидах, через плаценту проникают лишь небольшие его количества. В норме он гидролизуется в материнской крови ферментом псевдохолинэстеразой и обычно не влияет на нервно-мышечную активность плода. Рокуроний (или векуроний, если рокуроний недоступен) является приемлемой альтернативой, если сукцинилхолин противопоказан. Он обеспечивает адекватные условия интубации менее чем за 60 с при больших дозах. В отличие от сукцинилхолина, он имеет гораздо большую продолжительность действия, что снижает безопасность матери в случае, если анестезиолог не может интубировать или вентилировать пациента.Тем не менее, недавнее появление сугамадекса (циклодекстрин, способный быстро купировать глубокую нейромышечную блокаду рокурония) может предоставить альтернативу для отмены рокурония в будущем, хотя в настоящее время он не одобрен для использования в США, и необходимы дополнительные исследования в отношении плацентарного действия. перенос и неонатальные исходы. ⁶⁶ Нервно-мышечная блокада не влияет на гладкую мускулатуру матки. В нормальных условиях недеполяризующие релаксанты (например, рокуроний) не проникают через плаценту в количествах, достаточно значительных, чтобы вызвать мышечную слабость у новорожденных.

Цели анестезии во время кесарева сечения включают соответствующий уровень анестезии для оптимизации хирургических условий и сведения к минимуму отзыва матери; адекватная перфузия и оксигенация матери и новорожденного; минимальная передача анестетика новорожденному и минимизация атонии матки после родов. Анестезия обычно поддерживается введением галогенированного ингаляционного агента в сочетании с закисью азота, седативно-снотворными средствами, опиоидными анальгетиками и/или бензодиазапинами.Используя синергетически несколько классов анестетиков, так что весь анестетик обеспечивает преимущества каждого из классов, можно уменьшить количество галогенированного агента. Это важно в акушерстве, поскольку все галогенсодержащие анестетики (например, изофлуран, севофлуран и т. д.) способствуют атонии матки. Уровни, необходимые для хирургической анестезии парами галогенов в качестве единственного агента, могут увеличить кровопотерю при родах, несмотря на использование утеротоников (окситоцина). ⁶⁷ Во время общей анестезии при кесаревом сечении опиоиды и бензодиазепины обычно вводят после родов, чтобы избежать передачи этих препаратов новорожденному через плаценту.Перед рождением ребенка основным анестетиком для разреза и родоразрешения является индукционный агент, поскольку у матери или плода остается мало времени для поглощения и распространения вдыхаемых галогенсодержащих агентов. ⁶⁸ Если между индукцией общей анестезии и родами проходит значительно больше времени, следует ожидать угнетение сердечно-сосудистой системы и снижение тонуса новорожденного. Они являются результатом большей передачи анестетиков, а не асфиксии, и легко реагируют на вспомогательную вентиляцию анестезированного младенца, чтобы способствовать выведению паров анестетика.Хотя некоторые исследования на животных демонстрируют когнитивные нарушения у взрослых животных после воздействия анестетика на новорожденных, в настоящее время нет данных для экстраполяции этих результатов на людей, но дополнительные исследования на людях продолжаются. ⁶⁹ В ретроспективном обзоре популяционной когорты детей, рожденных естественным путем, использование нейроаксиальной анальгезии во время родов и вагинальных родов не было независимо связано с трудностями обучения. ⁷⁰ Эпидемиологические данные также свидетельствуют об отсутствии различий в нарушении способности к обучению у детей, чьи матери перенесли кесарево сечение с применением общей анестезии, по сравнению с когортами, родившимися с помощью кесарева сечения с использованием нейроаксиальной анестезии. ⁷¹ Интересно отметить, что в этом исследовании дети, родившиеся с помощью кесарева сечения, независимо от метода анестезии (нейроаксиальная или общая анестезия), имели меньше проблем с обучением, чем их аналогичная когорта, родившаяся естественным путем. ⁷¹

Кокрановский обзор 16 исследований, сравнивающих нейроаксиальную блокаду и общую анестезию при неосложненном кесаревом сечении, показал, что «не наблюдалось существенной разницы в оценке неонатальных баллов по шкале Апгар 6 или менее и 4 или менее при 1 и 5 баллах». мин и потребность в неонатальной реанимации». ⁷² Авторы пришли к выводу, что нет доказательств того, что нейроаксиальная анестезия превосходит общую анестезию в отношении неонатальных исходов. Как подчеркивалось ранее, преимущество нейроаксиальных методов заключается в повышении безопасности матери. Установка профилактических эпидуральных катетеров у пациенток высокого риска и замена плохо функционирующих катетеров для обезболивания родов снижает потребность в общей анестезии при срочных родах.

Плановое кесарево сечение и пробные роды

Обычно существует две разновидности кесарева сечения: первичное кесарево сечение и повторное кесарево сечение.Для планового первичного кесарева сечения у женщины обычно есть медицинские показания, такие как тазовое предлежание плода или предшествующий хирургический рубец на матке. Тем не менее, часть первичных плановых кесаревых сечений выполняется по немедицинским показаниям, таким как материнская просьба или простота планирования. ⁷³ Кокрановский обзор по этому вопросу выявил отсутствие исследований, позволяющих адекватно оценить риски и преимущества кесарева сечения по немедицинским показаниям. ⁷⁴ Авторы подчеркивают необходимость проведения дополнительных исследований для определения руководящих принципов для этой практики.Среди акушеров нет единого мнения относительно доказательств в поддержку первичного планового кесарева сечения по просьбе матери. ^75,76 В настоящее время данные показывают, что частота неонатальной дыхательной недостаточности увеличивается при кесаревом сечении. ^77,78 Тем не менее, есть некоторые данные, хотя и ограниченные, подтверждающие повышенную частоту недержания мочи среди женщин, у которых изначально были вагинальные роды, но не через несколько лет. ^79,80 Кроме того, очевидно, что у женщин с предшествующим кесаревым сечением наблюдается повышенная частота предлежания и приращения плаценты при последующих беременностях. ^81,82 Эти аномальные имплантации плаценты связаны с риском значительного кровотечения и последующей заболеваемости. В случаях женщин, которые ранее перенесли кесарево сечение, есть доказательства, подтверждающие пробные роды. Руководящие принципы требуют, чтобы у женщин ранее было низкое поперечное кесарево сечение, что означает, что активный сегмент матки не поврежден. Риск разрыва матки у этих женщин может составлять от 0,01% до 0,9%. ⁸³ Частота успешных вагинальных родов после кесарева сечения (VBAC) составляет от 60 до 80%. ⁸³ Несмотря на показатели успеха VBAC, кесарево сечение увеличивается в США отчасти из-за того, что больницы не могут принять женщин, которые хотели бы попробовать роды после кесарева сечения (TOLAC). Учреждение должно быть в состоянии обеспечить экстренное кесарево сечение, чтобы заботиться о женщинах, желающих сделать TOLAC. Для этого требуется, чтобы и акушер, и анестезиолог были «немедленно доступны». ⁸⁴ Необходимы исследования для изучения препятствий для доступа к TOLAC и факторов, влияющих на течение родов и их клиническое ведение.

Адъюванты для нейроаксиальной анальгезии

Использование как эпидурального клонидина, так и неостигмина оценивалось при кесаревом сечении с целью изучения продления нейроаксиального блока во время операции и послеоперационного обезболивания. ^85,86 Хотя оба препарата могут быть подходящими для эпидурального введения, интратекальное введение клонидина и неостигмина не рекомендуется для использования пациентами в будущем, поскольку клонидин вызывает глубокую гипотензию, а неостигмин вызывает рефрактерную тошноту и рвоту. ⁸⁷ В настоящее время использование эпидурального неостигмина оценивается в клинических испытаниях и не рекомендуется в качестве стандартной практики. ⁸⁸ Эпидуральный клонидин можно вводить в качестве адъюванта к местной анестезии при эпидуральной анестезии при кесаревом сечении, и он продемонстрировал увеличение продолжительности послеоперационного обезболивания без увеличения частоты побочных эффектов. ⁸⁶ Эпидуральный клонидин в настоящее время имеет предупреждение FDA «черный ящик», в котором говорится, что он «не рекомендуется для акушерского, послеродового или периоперационного обезболивания из-за риска гемодинамической нестабильности (т.г., гипотензия, брадикардия) могут быть неприемлемы в этой популяции». Рекомендации по мониторингу, связанные с данными «черного ящика», гласят, что «у редкого акушерского, послеродового или периоперационного пациента потенциальная польза может перевешивать возможные риски».

Блокада трансабдоминальной плоскости (ТАР) также изучалась для послеоперационного обезболивания после кесарева сечения. Похоже, что в тех случаях, когда морфин вводится интратекально, дополнительная польза от ТАР-блока отсутствует, однако есть польза, когда морфин не используется интратекально. ^89,90 Блокада TAP приводит к снижению послеоперационного внутривенного использования морфина у этих пациентов. Таким образом, ТАР-блокада может быть полезным вариантом для пациенток, подвергающихся общей анестезии при кесаревом сечении, когда интратекальное введение морфина невозможно. Также могут быть преимущества TAP-блока в предотвращении хронической боли после кесарева сечения, если он используется в качестве превентивного подхода. ⁹¹ Это область для будущих исследований.

Резюме

Безопасность и уход за женщинами в акушерстве требует междисциплинарного командного подхода.Значительные успехи в акушерской анестезии привели к улучшению материнских исходов. Поскольку женщины откладывают деторождение, а число случаев ожирения и кесарева сечения в развитых странах продолжает расти, исследования должны продолжаться, чтобы снизить материнскую смертность и улучшить перинатальный уход за матерью и ребенком. Обеспечение безопасного периоперационного ухода за кесаревым сечением требует детального понимания физиологических изменений, связанных с беременностью, с особым вниманием к изменениям в дыхательных путях, сердечно-сосудистой, дыхательной и желудочно-кишечной системах.Нейроаксиальная анестезия при кесаревом сечении предпочтительнее общей анестезии, поскольку она сводит к минимуму риск неудачной интубации, вентиляции и аспирации. По мере того, как мы продвигаемся вперед в этой области, мультимодальные схемы обезболивания после кесарева сечения для предотвращения хронической боли выиграют от дополнительных исследований. Кроме того, нехватка больниц, способных соответствовать текущим рекомендациям и принимать женщин, которые хотели бы попробовать TOLAC, представляет собой препятствие для равного доступа к медицинскому обслуживанию женщин и является необходимым направлением для дальнейшего изучения.

Каталожные номера

Спасение жизней матерей: конфиденциальное расследование здоровья матери и ребенка 2003–5

Int J Obstetric Anesth

2008

17

103

5

Материнская смертность, связанная с анестезией

46

679

87

Материнская смертность, связанная с анестезией: похлопывание по спине или призыв к оружию?

Анестезиология

2007

106

1082

4

Материнская смертность в 21 веке: причины, профилактика и связь с кесаревым сечением

199

36

Смерти, связанные с анестезией, при акушерских родах в США, 1979–1990 гг.

86

277

84

Материнская смертность, связанная с анестезией, в США: 1979–2002 гг.

117

69

74

Осложнения анестезии при кесаревом сечении

Акушерский гинеколог

2005

106

281

7

Ожирение при беременности

J Акушерский гинеколог Кан.

2010

32

165

73

Анестезия для беременных с патологическим ожирением

Curr Opin Anaesthesiol

2009

22

341

6

Материнские физиологические изменения

,

Шнидер и анестезия Левинсона для акушерства

2002

Philadelphia

Lippintott Williams & Wilkins

3

18

Физиологические изменения беременности

,

,

2009

Philadelphia

Elsevier Inc.

15

36

Гипотензивный синдром лежа на спине

Акушерский гинекол

1994

83

774

88

Регионарная анестезия при родах

Анестезия Шнайдера и Левинсона для акушерства

2002

Филадельфия

Lippincott Williams & Wilkins

136

7

Венозная тромбоэмболия во время беременности и в послеродовом периоде: заболеваемость, факторы риска и смертность

194

1311

5

Беременность и риск тромбоза

Crit Care Med

2010

38

S57

63

Переливание крови и кесарево сечение

Акушерство и гинекология

2006

108

891

7

Проблемы с дыхательными путями при беременности

Crit Care Med

2005

33

S259

68

Детерминанты изжоги беременных

99

731

4

Лечение легочной аспирации

Best Pract Res Clin Anaesthesiol

2006

20

409

27

Стратегии профилактики и лечения аспирации

Best Pract Res Clin Anaesthesiol

2004

18

719

37

Вмешательства при кесаревом сечении для снижения риска аспирационного пневмонита

Cochrane Database Syst Rev

2010

CD004943

Рабочая группа Американского общества анестезиологов по акушерской анестезии.Практические рекомендации по акушерской анестезии: обновленный отчет Целевой группы Американского общества анестезиологов по акушерской анестезии

Анестезиология

2007

106

843

63

Кесарево сечение категории 1: обзор анестезиологического и периоперационного ведения в Великобритании

Анестезия

2010

65

362

8

Обзор рабочей силы акушерской анестезии: двадцать лет обновления

Анестезиология

2005

103

645

53

53

Комитета Комитета ACOG

Номер 326, декабрь 2005 г. . Неуместное использование терминов плода бедствия и рождение ASPHYXIA

акушерский Gynecol

2005

106

1469

70

Спинальная и эпидуральная анестезия при кесаревом сечении: сравнение эффективности времени, затрат, расходов и осложнений

80

709

12

Неудачная спинальная анестезия: механизмы, лечение и профилактика

Br J Anaesth

2009

102

739

48

Методы предотвращения гипотензии во время спинномозговой анестезии при кесаревом сечении

CD002251

Рандомизированное исследование кристаллоидов по сравнению с коллоидными растворами для профилактики гипотензии во время спинальной или низкодозовой комбинированной спинально-эпидуральной анестезии при плановом кесаревом сечении

16

8

12

Совместная нагрузка Hetastarch столь же эффективна, как и предварительная нагрузка для предотвращения гипотензии после спинальной анестезии при кесаревом сечении.

18

150

5

Двойное слепое плацебо-контролируемое исследование четырех режимов инфузии фенилэфрина с фиксированной скоростью для гемодинамической поддержки во время спинальной анестезии при кесаревом сечении

111

1221

9

Плацентарный перенос и метаболические эффекты фенилэфрина и эфедрина на плод во время спинномозговой анестезии при кесаревом сечении

111

506

12

Сравнение спинальной и эпидуральной анестезии при кесаревом сечении у пациенток с тяжелой преэклампсией: ретроспективный обзор

Анестезиология

1999

90

1276

82

Рандомизированное сравнение общей и регионарной анестезии при кесаревом сечении при беременности, осложненной тяжелой преэклампсией

86

193

9

Длина позвоночника и распространение гипербарического субарахноидального бупивакаина в срок родов

Reg Anesth

1991

16

17

9

ED50 и ED95 интратекального изобарического бупивакаина с опиоидами для кесарева сечения

Анестезиология

2005

103

606

12

ED50 и ED95 интратекального гипербарического бупивакаина совместно с опиоидами для кесарева сечения

Анестезиология

2004

100

676

82

Сравнение 9 мг интратекального обычного и гипербарического бупивакаина с фентанилом при кесаревом сечении

89

1257

62

Общая анестезия при кесаревом сечении в больнице третичного уровня с 2000 по 2005 год: ретроспективный анализ и 10-летнее обновление

20

10

16

Непрерывная спинномозговая анестезия и обезболивание в акушерстве

Анальгетик

2010

111

1476

9

Рандомизированное, двойное слепое, многоцентровое сравнение безопасности непрерывной интратекальной анальгезии родов с использованием катетера 28-го калибра по сравнению с непрерывной эпидуральной анальгезией родов

108

286

98

Установка субарахноидального катетера после влажного пункции для обезболивания родов: влияние на риск головной боли у акушерских пациенток

28

512

5

Снижение частоты возникновения головной боли после случайной пункции твердой мозговой оболочки у пациенток с кесаревым сечением, получающих непрерывную послеоперационную интратекальную аналгезию

38

716

8

Аналогичное время начала действия 2-хлорпрокаина и лидокаина + адреналина для эпидуральной анестезии при плановом кесаревом сечении

50

358

63

Эпидуральный лидокаин для кесарева сечения плода с дистрессом

7

27

31

Способность анестезиолога идентифицировать выраженный поясничный промежуток

Анестезия

2000

55

1122

6

Повреждение костного мозга после спинальной анестезии

Анестезия

2001

56

238

47

Глубина поясничного эпидурального пространства от кожи

Анестезия

1985

40

685

7

Регионарная анестезия у пациента, получающего антитромботическую или тромболитическую терапию: Американское общество регионарной анестезии и медицины боли, основанное на доказательствах руководство (третье издание)

Reg Anesth Pain Med

2010

35

64

101

Нейроаксиальная анестезия у акушерских пациенток, получающих антикоагулянтные и антитромботические препараты

19

193

201

Эффективность и безопасность кесарева сечения для предотвращения передачи ВИЧ-1 от матери ребенку

CD005479

Родильницы, инфицированные вирусом иммунодефицита человека и регионарной анестезией. Клинический и иммунологический ответ

Анестезиология

1995

82

32

7

Некоторые непосредственные серьезные осложнения акушерской эпидуральной анальгезии и анестезии: проспективное исследование 145 550 эпидуральных анальгетиков

Int J Obstetric Anesth

2005

14

37

42

Высокий регионарный блок — неудачная интубация нового тысячелетия?

Int J Акушерский наркоз

2001

10

159

61

Роль липидной эмульсии в расширенной кардиореанимации при токсичности местных анестетиков

20

60

3

Руководящий комитет программы неонатальной реанимации Американской академии педиатрии. Рекомендации Американской кардиологической ассоциации (AHA) 2005 г. по сердечно-легочной реанимации (СЛР) и неотложной сердечно-сосудистой помощи (ECC) у детей и новорожденных: рекомендации по реанимации новорожденных

Pediatrics

2006

117

e1029

38

Предсмертное кесарево сечение

Акушерство и гинекология

1986

68

571

6

Частота и характеристики неудач при акушерской нейроаксиальной анальгезии и анестезии: ретроспективный анализ 19 259 родов

13

227

33

ПГБ является частым осложнением нейроаксиальной блокады у рожениц: метаанализ акушерских исследований

50

460

9

Комбинированная спинально-эпидуральная анальгезия в сравнении с эпидуральной анальгезией в родах

CD003401

Бремя доказывания

Анестезиология

2009

111

470

2

Тяжелые неврологические осложнения после центральных нейроаксиальных блокад в Швеции 1990–1999

Анестезиология

2004

101

950

9

Практическое руководство по лечению затрудненных дыхательных путей: обновленный отчет Целевой группы Американского общества анестезиологов по лечению затрудненных дыхательных путей

Анестезиология

0 , 0005 , 

98

1269

77

Ларингеальная маска для дыхательных путей при неудачной акушерской интубации трахеи

14

270

1

Ларингеальная маска эффективна (и, вероятно, безопасна) у выбранных здоровых рожениц для планового кесарева сечения: проспективное исследование 1067 случаев

48

1117

21

Быстрая последовательная индукция в акушерстве, пересмотренный вариант

Curr Opin Anaesthesiol

2009

22

357

61

Сравнение общей и регионарной анестезии при кесаревом сечении: показатель успешности, кровопотеря и удовлетворенность результатами рандомизированного исследования

82

672

80

Поглощение галотана и изофлюрана матерью и ребенком во время кесарева сечения

74

379

83

Общие анестетики и развивающийся мозг

Curr Opin Anaesthesiol

2009

22

368

73

Нейроаксиальная анальгезия родов при вагинальных родах и ее влияние на нарушение способности к обучению у детей

112

1424

31

Анестезия при кесаревом сечении и трудности в обучении в популяционной когорте новорожденных

Анестезиология

2009

111

302

10

Регионарная и общая анестезия при кесаревом сечении

Cochrane Database Syst Rev

2006

CD004350

Запланированное кесарево сечение в сравнении с запланированными вагинальными родами при тазовом предлежании в срок: рандомизированное многоцентровое исследование. Term Breech Trial Collaborative Group

Lancet

2000

356

1375

83

Кесарево сечение по немедицинским показаниям в срок

Cochrane Database Syst Rev

2006

3

CD004660

Заявление конференции Национального института здоровья о кесаревом сечении по запросу матери

23

1

1

29

Комитет Комитета ACOG № 394, декабрь 2007 г.

Cesarean Доставка по запросу на матери

Акушерский Gynecol

2007

110

1501

Респираторный переход у новорожденных, рожденных путем кесарева сечения

Семин Перинатол

2006

30

296

304

Респираторная заболеваемость новорожденных и способ родоразрешения в срок: влияние сроков планового кесарева сечения

102

101

6

Недержание мочи: защищает ли кесарево сечение?

Семин Перинатол

2006

30

267

71

Материнские исходы через 2 года после планового кесарева сечения по сравнению с запланированными вагинальными родами при тазовом предлежании в срок: международное рандомизированное исследование Term Breech Trial

Am J Obstetric Gynecol

2004

191

917

27

Предлежание/приращение плаценты и предшествующее кесарево сечение

66

89

92

Материнская заболеваемость, связанная с многократными повторными кесаревыми сечениями

107

1226

32

Вагинальные роды после кесарева сечения: рукописи с новыми взглядами на конференции NIH Consensus Development Conference, 8–10 марта 2010 г.

34

309

10

Конференция по разработке консенсуса NIH проект заявления о вагинальных родах после кесарева сечения: новые идеи

27

1

42

Эпидуральный неостигмин оказывает обезболивающее, а также седативное действие у женщин после кесарева сечения

Анестезиология

2004

100

381

5

Добавление клонидина к эпидуральному морфину усиливает послеоперационную анальгезию после кесарева сечения

20

57

61

Использование нейроаксиальных адъювантных препаратов (неостигмин, клонидин) в акушерстве

19

233

7

Эпидуральный неостигмин: заменит липидорастворимые опиоиды для послеоперационной и родовой анальгезии?

Анест Анальг

2009

109

293

5

Блокада поперечной плоскости живота при использовании в составе мультимодальной схемы, включающей интратекальное введение морфина, не улучшает обезболивание после кесарева сечения

34

586

9

Блок поперечной плоскости живота под ультразвуковым контролем для обезболивания после кесарева сечения

Br J Anaesth

2009

103

726

30

Постоянная послеоперационная боль: факторы риска и профилактика

Ланцет

2006

367

1618

25

© The Author, 2012. Опубликовано Oxford University Press. Все права защищены. Для разрешений, пожалуйста, по электронной почте: [email protected]

Регионарная блокада в сравнении с общей анестезией при кесаревом сечении и неонатальные исходы: популяционное исследование | BMC Medicine

С 1998 по 2004 год было 592 125 родов.Ежегодные роды снизились на 0,9% с 85 072 в 1998 г. до 84 288 в 2004 г. Число женщин, родивших с помощью кесарева сечения, резко возросло, на 41,5 %, с 16 216 в 1998 г. до 22 904 в 2004 г. (Таблица 1). Снижение использования ГА было больше для планового КС, чем для незапланированного КС (25,0% против 18,3%). В частных больницах был самый низкий уровень использования ГА, а в других государственных больницах — самый высокий. Данные несвязанного MDC за 2006 год показали дальнейшее снижение использования ГА: 1654 незапланированных КС в рамках ГА (15.3%) и 1627 плановых КС в рамках ГА (10,5%). Доля неудачных региональных блокировок снизилась как для запланированных, так и для незапланированных CS, но абсолютные цифры немного увеличились из-за значительного общего увеличения поставок CS.

Из 137 987 родов КС в течение периода исследования 69 437 были беременностями без явных факторов риска для плода до родов. Из этих родов были отобраны три конкретные группы показаний к КС, всего 50 806 живорождений.Различия ОР и риска для реанимации, требующей интубации, и оценки по шкале Апгар5 <7 для групп с конкретными показаниями к КС показаны в таблице 2. Для запланированных повторных родов КС, выполненных в условиях регионарной блокады, как интубация (0,09%), так и оценка по шкале Апгар5 <7 ( 0,17%) были редкими событиями. ОР, когда ГА использовалась для повторного КС, были значительно увеличены, и в этих родах с низким уровнем риска избыточный риск, связанный с ГА, составлял одну интубацию и два балла по шкале Апгар5 <7 на 100 родов. Избыточный риск, связанный с ГА, возрастал по мере ургентности показаний к родам, так что при родах с дистрессом плода приходилось пять дополнительных интубаций на 100 родов при ГА и шесть дополнительных баллов по шкале Апгар5 <7.Среди новорожденных, которым потребовалась интубация, те, кто был рожден с ГА, имели более высокую частоту Апгар5 <7 по сравнению с регионарной блокадой: 42% против 20% для запланированного повторного КС ( P = 0,06), 51% против 21% для отсутствия прогресса ( P <0,01) и 57% против 34% для дистресса плода в качестве показания ( P <0,001).

Также была проанализирована отдельная группа из 3473 маловесных для гестационного возраста новорожденных, родившихся на сроке от 38 до 41 недели с помощью незапланированного КС [30].0% из которых были доставлены в рамках GA. Эти антенатально скомпрометированные плоды имели повышенный риск как интубации (ОР = 3,4, 95% ДИ 2,4, 4,8), так и Апгар5 <7 (ОР = 4,3, 95% ДИ 3,1, 5,9), когда КС выполнялась под ГА.

ГА чаще встречалась в других государственных больницах для всех трех из этих групп риска. Что касается повторных родов с низким риском кесарева сечения, то 22,5% были выполнены в рамках ГА в других государственных больницах по сравнению с 14,4% в крупных государственных больницах и 9,0% в частных больницах. Для группы риска «отсутствие прогресса» частота ГА составила 25.4% в других государственных больницах, 9,6% в крупных государственных больницах и 9,4% в частных больницах. Что касается незапланированного КС по поводу дистресса плода, 39,0% родов были проведены общей анестезией в других государственных больницах, 24,0% родов в крупных государственных больницах и 14,9% родов в частных больницах.

На рис. 1 показаны различия риска при реанимации с интубацией и при оценке по шкале Апгар5 <7 для каждой группы показаний к КС в зависимости от категории больницы. Для всех показаний к КС и на всех больничных уровнях результаты благоприятствовали регионарной блокаде по сравнению с ГА.В группе запланированного повторного КС не наблюдалось различий в частоте интубации в зависимости от уровня больницы (неоднородность I ² = 0%), но была сильная неоднородность по шкале Apgar5 (I ² = 75%). На это повлияли частные больницы, у которых был как самый низкий уровень оценки по шкале Апгар5 <7 баллов после ГА (1,4%), так и самый высокий показатель после регионарной блокады (0,2%), что привело к наименьшей разнице в риске (1,2 дополнительных балла по шкале Апгар5 <7 баллов на пациентку). 100 доставок в рамках GA). В группе с отсутствием прогресса наблюдалась сильная неоднородность различий риска при интубации (I ² = 82%) и исхода по шкале Апгар5 (I ² = 52%).Неоднородность была обусловлена ​​относительно высокой частотой интубации (5,4%) и <7 по шкале Апгар5 (5,4%) в крупных государственных больницах после ГА, в то время как в других государственных и частных больницах частота интубации после ГА составляла <2,5%. В группе с признаками дистресса плода наблюдалась сильная неоднородность различий риска при интубации (I ² = 72%) и слабая неоднородность исхода по шкале Апгар5 (I ² = 7%). В основном это было связано с относительно низкой частотой интубации (3,9%) и <7 баллов по шкале Апгар5 (5,9%).7%) в частных больницах после ГА для этой группы.

Различия риска неонатальных исходов при кесаревом сечении под общей анестезией по сравнению с регионарной блокадой, в зависимости от показаний кесарева сечения и уровня стационара .

Кесарево сечение Анестезия

Кесарево сечение или кесарево сечение — это абдоминальная операция, которая проводится для рождения ребенка через разрез, сделанный в брюшной полости и матке. Иногда это самый безопасный вариант в тех случаях, когда нормальные вагинальные роды могут представлять опасность для матери или ребенка.Некоторые примеры случаев, когда может потребоваться кесарево сечение, включают следующее:

• Если роды не протекают естественным путем
• При наличии в анамнезе двух и более кесаревых сечений
• Когда ребенок находится в ягодичном или нижнем первом положении
• При осложнении, называемом предлежанием, когда плацента располагается внутри нижнего сегмента матки
• Когда мать ожидает двойню или тройню

Кесарево сечение может быть выполнено как неотложная процедура, когда развились осложнения во время беременности или родов, или как плановая процедура, когда операция запланирована заранее.При проведении кесарева сечения анестезия может быть местной, когда мать бодрствует, но ощущение онемения в нижней части тела, или общей, когда мать во время родов находится без сознания.

Местная/регионарная анестезия

Большинство кесаревых сечений выполняются под местной или регионарной анестезией, которая обычно является более безопасным вариантом, чем общая анестезия. Доставка ребенка занимает от 5 до 10 минут, и вся процедура обычно заканчивается в течение 40 или 50 минут. Существует три типа регионарной анестезии, которые можно применять, и они описаны ниже.

Спинномозговая анестезия

Спинальная анестезия или спинальная блокада — распространенная форма анестезии, используемая как для неотложных, так и для плановых процедур. Однократная доза регионарного анестетика вводится в жидкость вокруг спинного мозга с помощью иглы. Это вызывает онемение нервов в нижней части тела, от талии до пальцев ног, примерно на два-три часа. Преимущество спинальной анестезии заключается в том, что она быстро блокирует боль, при этом используется лишь небольшая доза анестетика. Спинальная анестезия также называется седельной анестезией, потому что она вызывает онемение области тела, которая соприкасалась бы с седлом, если бы человек был на лошади.

Эпидуральная анестезия

Здесь стерильная направляющая игла и катетер вводятся в эпидуральное пространство, пространство вокруг спинномозговых нервов в нижней части спины. Катетер размещается на уровне талии или ниже, а область, куда будет вставлена ​​игла, обезболивается местным анестетиком. Затем иглу вводят и извлекают, а катетер остается на месте, заклеенный лентой по центру спины. Затем через катетер вводят анестетик, чтобы вызвать онемение тела выше и ниже точки инъекции.Эпидуральная анестезия требует большего количества анестетика, чем спинальная анестезия, и может занять больше времени.

Комбинированная спинально-эпидуральная (КСЭ)

Здесь используется комбинация спинальной и эпидуральной анестезии. Спинальная анестезия используется для кесарева сечения, а эпидуральная анестезия используется для поддержания уровня анестетика, если это необходимо, а также для облегчения боли после процедуры.

Общая анестезия

В случае общей анестезии мать находится в полном бессознательном состоянии на протяжении всего кесарева сечения.В настоящее время эта форма анестезии менее распространена, и только около 10% кесаревых сечений выполняются с использованием этого метода. Общая анестезия менее безопасна, чем регионарная анестезия, но ее можно использовать в экстренных ситуациях или при наличии у матери состояния здоровья, из-за которого нельзя применять регионарную анестезию.

Перед кесаревым сечением анестезиолог изучает историю болезни матери и может провести осмотр и дополнительные анализы. Когда мать находится в операционной, ее кровяное давление, частота сердечных сокращений и уровень кислорода в крови измеряются, и с помощью местной анестезии анестезиолог вводит внутривенную капельницу, чтобы обеспечить мать жидкостью и ввести анестетик.

Анестетик действует очень быстро, и когда мать засыпает, в дыхательное горло вставляется трубка, чтобы гарантировать, что жидкость из желудка не попадет в легкие. Трубка также подключена к дыхательному аппарату. Анестезиолог продолжает вводить анестетик, а акушер благополучно принимает роды.

Регионарная анестезия по сравнению с общей анестезией

Спинальная или эпидуральная анестезия безопаснее, чем общий наркоз. Мать может бодрствовать, когда ребенок рождается, и может держать и кормить ребенка сразу после рождения.Партнер матери также может присутствовать при родах. В случае общей анестезии мать остается без сознания на время кесарева сечения и может видеть ребенка только после того, как проснется. Также маловероятно, что партнер по родам может присутствовать.

С другой стороны, регионарная анестезия может снизить кровяное давление матери, и ее подготовка может занять больше времени по сравнению с общей анестезией. Иногда местные анестетики не работают должным образом, и необходимо использовать общий наркоз.

Дополнительное чтение

Общая анестезия при кесаревом сечении | БЯ образование

• Общая анестезия при кесаревом сечении продолжает снижаться.

• Общая анестезия может быть показана в связи с неотложными состояниями, отказом матери от регионарных методик, неадекватной регионарной блокадой или регионарными противопоказаниями.

• Акушерские показания, которые когда-то считались абсолютными показаниями для общей анестезии, такие как предлежание плаценты, теперь обычно выполняются под регионарной анестезией.

• Основные осложнения включают неудачную интубацию, аспирацию желудочного содержимого, повышенную кровопотерю и нарушение сознания.

• Трудности при интубации встречаются в 10 раз чаще, чем у неакушерского населения.

Национальный дозорный орган аудита кесарева сечения проанализировал данные 99% всех родов в Англии и Уэльсе в 2001 году.Частота кесарева сечения в Англии и Уэльсе составляла 21% по сравнению с 4% в начале 1960-х годов. Книга аудита Королевского колледжа анестезиологов предполагает, что менее 15% неотложных и менее 5% плановых кесаревых сечений должны выполняться под общей анестезией. Тем не менее, опубликованные ведомственные аудиты сообщают о показателях 9–23%, ² , хотя в других журналах указываются показатели 2–10%. Из кесаревых сечений, выполненных в связи с непосредственной угрозой жизни матери или плода, 41% были выполнены под общей анестезией. ³

Показания

Регионарная анестезия является наиболее распространенным методом обеспечения анестезии при кесаревом сечении. При использовании общей анестезии наиболее частыми показаниями являются неотложные состояния (примерно 35% случаев в нестационарных больницах), отказ матери от регионарных методик (20%), неадекватные или неудачные попытки регионарных операций (22%) и регионарные противопоказания, включая коагуляция или аномалии позвоночника (6%). ⁴ Акушерские показания, такие как предлежание плаценты, в прошлом считались абсолютными показаниями к общей анестезии.В настоящее время есть несколько сообщений о том, что эти случаи безопасно выполняются под регионарной анестезией.

Классификация срочности кесарева сечения описана в таблице 1.

Классификация срочности LSCS . Из Лукаса и коллег ¹¹

Класс срочности LSCS . От Лукаса и его коллег ¹¹

Проведение общей анестезии

Предварительная оценка

Предварительная оценка имеет первостепенное значение для обеспечения безопасности, особенно в аварийной ситуации.В дополнение к обычному сбору анестезиологического анамнеза обязательна тщательная оценка дыхательных путей. Особое внимание направляют на кардиореспираторную систему, поиск шумов. Отмечаются акушерские состояния, такие как отслойка плаценты или преэклампсия. Следует запросить недавний общий анализ крови и подтверждение того, что в лаборатории хранится групповой и резервный образец. При необходимости на этом этапе можно заказать перекрёстную кровь.

Информированное согласие

Согласие на общую анестезию часто бывает затруднительно, потому что ее часто вводят в экстренных случаях.Женщин с высоким риском применения общего наркоза при родах следует консультировать как можно раньше во время беременности. Работа с согласия при регионарной анестезии при кесаревом сечении показывает, что женщины хотят знать распространенные, но относительно незначительные побочные эффекты и разрушительные, хотя и редкие, осложнения. ⁵ Предлагаемые темы для особого упоминания: практика быстрой последовательной индукции (особенно преоксигенация и перстневидное давление), боль в горле, экстубация в сознании, увеличение периода восстановления, более слабое обезболивание, повышенная кровопотеря, более частая послеоперационная тошнота, более неонатальный депрессия и неудачная интубация.Обычно используемые ресурсы пациентов для регионарной анестезии (например, брошюры Ассоциации акушерских анестезиологов) имеют хорошо задокументированный численный риск. Однако достоверных данных об осложнениях общей анестезии недостаточно.

Профилактика кислотной аспирации

Перед операцией предпринимаются попытки уменьшить объем и кислотность желудочного содержимого. Эта проблема возникает частично из-за снижения тонуса нижнего пищеводного сфинктера, вызванного действием прогестерона, и частично из-за физического воздействия беременной матки на желудок.Боль или опиоиды, назначенные для лечения боли, могут препятствовать опорожнению желудка. ⁶ Для снижения кислотности желудка и сопутствующего риска химического пневмонита в большинстве отделений Великобритании проводится антацидная профилактика с помощью антагонистов рецепторов H ₂ (ранитидин 150 мг перорально или 50 мг в/в). В некоторых отделениях обычно используются ингибиторы протонной помпы (например, пантопразол 40 мг внутривенно). Обычно используется цитрат натрия 0,3 М (30 мл), преимуществом которого является мгновенная эффективность. Тем не менее, его короткая продолжительность действия может означать, что он исчезает при появлении.И.В. антациды при кесаревом сечении 1-й степени важны из-за их эффекта при появлении, а не индукции анестезии. Несмотря на экстренный характер многих общих анестетиков, в родах обструкция верхних дыхательных путей полутвердым остаточным желудочным содержимым встречается редко. Использование прокинетиков для этой цели (например, метоклопрамид 10 мг перорально) не так широко распространено, как раньше. Пациентам, недавно принимавшим пищу, следует рассмотреть возможность установки орогастрального зонда, чтобы снизить риск аспирации при экстубации.

Индукция

Анестезия при кесаревом сечении традиционно проводится непосредственно в операционной, чтобы сократить время от индукции до родов; 70% акушерских отделений Великобритании никогда не используют анестезиологические кабинеты для кесарева сечения. ⁷ Индукция обычно проводится при катетеризации пациента, драпировке брюшной полости и чистке хирургов. Пациент располагается с наклоном влево, чтобы избежать аортокавальной компрессии. Некоторые практикующие врачи предпочитают 30-градусный наклон головы вверх, аргументируя это улучшением самочувствия матери за счет увеличения функциональной остаточной емкости (ФОЕ), уменьшения вмешательства груди при интубации и уменьшения гастроэзофагеального рефлюкса.

ФОЕ снижается до 40 % к концу беременности, а потребление кислорода увеличивается на 20 %. Запасы кислорода быстро истощаются, что требует предварительной оксигенации кислородом 100% через плотно прилегающую маску. Относительно проведения преоксигенации единого мнения нет. Признанные методы включают дыхание дыхательным объемом в течение 3 минут или выполнение 4, 5 или 8 вдохов жизненной емкости легких. Адекватность преоксигенации обсуждается. Используемые методы включают синхронизацию предварительной оксигенации по часам и измерение выдыхаемого азота или кислорода в конце выдоха.Опять же, нет единого мнения относительно того, какой контур следует использовать для преоксигенации.

Индукция общей анестезии осуществляется методом быстрой последовательности. В настоящее время препаратами выбора являются тиопентал (5 мг/кг ^-1 безжировой массы тела) и сукцинилхолин. Пропофол связан с более плохим неонатальным профилем, более короткой продолжительностью амнезии (потенциально приводящей к осознанию) и более длительным временем восстановления спонтанной вентиляции. В качестве альтернативы использовались этомидат и кетамин.Перстневидное давление 10 Н должно быть применено до потери сознания. В идеале давление следует оказывать на перстневидный хрящ по направлению к телу С6, помня, что давление должно быть направлено под углом 90º к наклонному столу. После индукции давление на перстневидный хрящ повышают до 20–40 Н и удерживают до подтверждения интубации трахеи с помощью капнографии и надувания манжеты эндотрахеальной трубки. Аускультация грудной клетки помогает исключить эндобронхиальную интубацию. В этот момент может начаться хирургическое вмешательство.

Использование деполяризующего миорелаксанта сукцинилхолина (1,5 мг кг ^-1 массы тела) является стандартным в Великобритании, но может потребоваться более высокая доза из-за увеличенного объема распределения и относительной резистентности. Неправильное использование дозы приводит к трудностям при интубации из-за неадекватного паралича при интубации. Снижение концентрации псевдохолинэстеразы до 35% может продлить действие сукцинилхолина; поэтому перед применением недеполяризующих миорелаксантов следует наблюдать за возвращением спонтанного дыхания.Оживленные дебаты продолжаются вокруг использования более высоких доз недеполяризующих миорелаксантов (например, рокурония до 2 мг кг ^-1 массы тела) в качестве альтернативы сукцинилхолину. Длительное действие этих агентов ограничивает их использование. Однако это может измениться с введением сугаммадекса, агента, селективно связывающего рокуроний.

Опиоиды традиционно не являются частью метода быстрой индукции из-за переноса плода, что приводит к неонатальным респираторным и нервным эффектам.Тем не менее, опиоиды, такие как альфентанил, имеют место при беременности, осложненной тяжелыми сердечными заболеваниями или гипертензивными нарушениями беременности, для притупления гипертензивного ответа на интубацию. Другими препаратами, известными для этой цели, являются сульфат магния и быстродействующие β-блокаторы, например, лабеталол.

Периоперационный уход

Мониторинг следует проводить в соответствии со стандартными рекомендациями AAGBI. Улучшение мониторинга акушерской анестезии способствовало значительному снижению материнской смертности.Неинвазивное оборудование для измерения артериального давления должно обеспечивать измерение с интервалом в 1 мин. При необходимости может быть установлен более продвинутый мониторинг. Мониторинг BIS редко использовался в Великобритании. Анестезия обычно поддерживается с помощью ингаляционных агентов. Некоторые практикующие врачи предпочитают закись азота из-за ее быстрого действия и интраоперационной анальгезии. Мониторинг агента в конце выдоха можно использовать для титрования глубины анестезии, зная, что минимальная альвеолярная концентрация снижается на 40% у беременных. F i _{o 2} следует руководствоваться пульсоксиметрией; можно использовать любой уровень выше 0,33.

Пять международных единиц утеротонического препарата окситоцина вводят медленно после родов с реверсированием бокового наклона стола. Может быть использована инфузия 10 МЕ ч ^-1 окситоцина, так как у этих пациентов наблюдается повышенная кровопотеря. На этом этапе обычно вводят первую дозу профилактических антибиотиков. Интраоперационную опиоидную анальгезию обычно воздерживают до пережатия пуповины.

Экстубация и восстановление

Экстубацию следует проводить при сохранении рефлексов дыхательных путей и в положении на левом боку. При необходимости следует назначать кислородную маску для лица. После операции пациент должен находиться в контролируемой среде с точно такими же условиями и персоналом, как и в стандартном послеоперационном отделении.

Послеоперационное обезболивание

Послеоперационная анальгезия включает использование обычного ацетаминофена и, при необходимости, нестероидных противовоспалительных препаратов.Однако обычно требуется опиоидная анальгезия либо в виде перорального морфина (20 мг каждые 4 часа), либо в виде анальгезии на основе морфина, контролируемой пациентом.

Кроме того, для послеоперационной анальгезии можно использовать местную анестезирующую инфильтрацию, блокаду влагалища прямой мышцы и подвздошно-паховую блокаду. Совсем недавно появление блокад под ультразвуковым контролем вдохнуло новую жизнь в использование блокады поперечной плоскости живота, выполняемой после прекращения хирургического вмешательства.

Тромбопрофилактика

Эмболический феномен остается значимой причиной послеоперационной заболеваемости.После общей анестезии преимущества регионарной блокады отсутствуют, поэтому следует рассмотреть интраоперационную компрессию голени, градуированные эластичные чулки [средство от тромбоэмболов (TED)] и послеоперационный гепарин. Из-за отсутствия нейроаксиальной блокады гепарин можно вводить раньше.

Осложнения

Нынешний низкий уровень общей анестезии при кесаревом сечении представляет собой заметное снижение по сравнению с 76% в начале 1980-х годов. ⁸ Это в некоторой степени объясняет снижение смертности от причин анестезии, подробно описанное в трехлетних отчетах о материнской смертности, в частности, отказ от нераспознанной интубации пищевода и неудачной вентиляции в сочетании со снижением аспирации желудочного содержимого.В первом трехлетнем отчете (1952–1954 гг.) было зарегистрировано 49 смертей по сравнению с шестью в самом последнем отчете CEMACH (2003–2005 гг.). Ни одна из этих смертей не была связана с общей анестезией во время кесарева сечения. Однако в предыдущем отчете (2000–2002) три случая смерти были связаны с общей анестезией при кесаревом сечении. Снижение смертности с момента появления отчетов CEMACH показано в таблице 2.

. Сравнение частоты кесарева сечения и смертности.От Купера и коллег ¹²

Сравнение частоты кесарева сечения и смертности. От Купера и коллег ¹²

2 Триниум .

Неудачная интубация встречается почти в 10 раз чаще, чем в акушерской популяции (1 на 300 по сравнению с 1 на 3000). Причин неудачной интубации при кесаревом сечении много: увеличение жировой ткани, полное прорезывание зубов, повышенный отек глотки и гортани, разница в дозировке лекарств, большой язык и большая грудь.Частота трудной интубации может достигать 1 из 7 у рожениц с ожирением. Заболеваемость ожирением в акушерской популяции увеличивается; таким образом, эти проблемы станут более распространенными. В связи с уменьшением числа фактических акушерских интубаций и сокращением часов стажеров неопытность также может способствовать этому показателю. По этим причинам важно, чтобы в родильном отделении имелась полностью оборудованная тележка для дыхательных путей и чтобы часто практиковались неудачные акушерские тренировки по интубации.Существенным требованием последнего является постоянное поддержание оксигенации.

Частота аспирации при кесаревом сечении под общей анестезией составляет 1 случай на 400–600. ⁹ Премедикация, отсутствие пероральных назначений и быстрая последовательная индукция не могут гарантировать отсутствие аспирации. Аспирация связана с: нарушением ларингоскопического обзора; закупорка верхних дыхательных путей твердыми частицами, потенциально приводящая к удушью; химический пневмонит (синдром Мендельсона), где объемы (≥25 мл) кислой (pH ≤2.5) желудочное содержимое воспаляет альвеолярную мембрану; и аспирационный пневмонит. Лечение аспирации включает поддержание оксигенации и проведение поддерживающих мероприятий. Факторам, ответственным за повышенную заболеваемость из-за легочной аспирации, следует противодействовать разумным использованием антацидов, противорвотных средств, наклоном головы вверх и быстрой последовательной индукцией.

Более высокая частота осознания традиционно была связана с общей анестезией при кесаревом сечении. Боязнь передозировки плода и снижения сократительной способности матки привела к преднамеренному использованию низких доз анестетиков.Эта озабоченность уменьшилась с появлением современных анестетиков и фармакологических средств для лечения причин чрезмерного кровотечения. Определение осознания неточное; следовательно, его заболеваемость варьируется. В своей брошюре для пациентов Королевский колледж анестезиологов оценивает, что осознание происходит во время 4 из каждых 1000 общих анестетиков при кесаревом сечении.

Средняя кровопотеря при кесаревом сечении под общей анестезией оценивается на 100–200 мл больше, чем при регионарной анестезии. ¹⁰

Сообщалось, что послеоперационная тошнота и рвота возникают в три раза реже после общей анестезии по сравнению с эпидуральной анестезией. ¹⁰ Этот вывод был сделан на основе данных, полученных до широкого использования инфузий фенилэфрина. Частота озноба заметно снижается после общей анестезии по сравнению с регионарной анестезией. ¹⁰

Каталожные номера

Королевский колледж акушеров, Подразделение поддержки гинекологов

Национальный дозорный отчет о проверке кесарева сечения.

2001

Лондон

RCOG Press

Чем регионарная анестезия лучше общей анестезии при кесаревом сечении?

J Obstet Gynaecol

2006

26

433

4

Национальный институт клинического мастерства

Кесарево сечение.

2004

Лондон

RCOG Press

Перспективный междисциплинарный аудит акушерской общей анестезии в районной многопрофильной больнице

6

641

6

Согласие на регионарную анестезию в Соединенном Королевстве: что такое материальный риск?

Int J Obstet Anesth

2004

13

31

4

Осложнения анестезии

Обезболивание, анестезия и беременность: практическое руководство.

2007

Cambridge

Cambridge University Press

138

41

Использование анестезиологических кабинетов при акушерской анестезии; почтовый опрос акушерских анестезиологов и отделений в Соединенном Королевстве

Int J Obstet Anesth

2005

14

14

21

Неудачная интубация в акушерстве: самосбывающееся пророчество

16

1

3

Легочная аспирация

Интенсивная анестезия

2007

8

365

7

Регионарная и общая анестезия при кесаревом сечении

Cochrane Database Syst Rev

2006

4

Неотложность кесарева сечения: новая классификация

JR Soc Med

2000

93

346

50

Анестезия

Почему умирают матери. Конфиденциальное расследование в области охраны здоровья матери и ребенка 2000–2

2005

Лондон

RCOG Press

© Автор [2009].Опубликовано Oxford University Press от имени British Journal of Anaesthesia. Все права защищены. Для получения разрешений отправьте электронное письмо по адресу: journals.