Масса мальчика равна 50 кг он встал: Задачи по физике решаем вместе

Вес на различных планетах — урок. Физика, 9 класс.

Повседневно мы воспринимаем вес и массу тела как одно и то же. Обе эти величины очень связаны друг с другом, но это не одно и то же. Масса тела зависит от количества молекул и атомов в теле, её обозначают \(m\) и измеряют в килограммах. А вес — это сила, с которой тело действует на другие тела в результате гравитации, его обозначают \(P\) и измеряют в ньютонах, Н.

Пример:

в видеоролике «The difference between mass and weight»: http://www.youtube.com/watch?v=_Z0X0yE8Ioc — рассматривается различие между весом и массой тела и поясняется, что вес тела мы ощущаем, когда пытаемся поднять тело вертикально вверх, а массу тела мы ощущаем как инерцию, когда пытаемся сдвинуть тело с места.

Вес тела — это сила, с которой тело давит на поверхность или растягивает подвес, на котором оно висит.

Обрати внимание!

Вес тела на Земле одинаков с силой тяжести, если тело находится в состоянии покоя или прямолинейного равномерного движения. Если тело ускоренно движется, тогда значения веса тела и силы тяжести могут отличаться.

Вес тела определяют по формуле P=m⋅g, где

 

\(P\) — вес тела, Н;

 

\(m\) — масса тела, кг;

\(g\) — ускорение свободного падения, мс2.

Устройство, которое используется для определения массы тела, называют весами, хотя на самом деле весы измеряют не массу, а вес тела. При градуировке шкалы весов учитывается, что, если вес тела на Земле равен \(9,8\) Н, то масса такого тела равна \(1\) кг. Если бы массу тела попытались определить при помощи весов на космической станции, которая находится в состоянии невесомости, тогда измерить вес тела не удалось бы, так как в этом случае вес тела был бы равен нулю, поскольку тело в состоянии невесомости не давит на поверхность весов. Следовательно, вес тела можно определить в гравитационном поле только тогда, когда тело не находится в состоянии невесомости (в состоянии свободного падения).

В Солнечной системе имеется восемь планет, и для каждой планеты характерна своя величина ускорения свободного падения. Это означает, что на каждой из планет одно и то же тело будет иметь различный вес.

Рис. \(1\). Планеты Солнечной системы: Меркурий, Венера, Земля, Марс, Юпитер, Сатурн, Уран, Нептун

 

 

Таблица \(1\). Величина ускорения свободного падения вблизи поверхности различных планет Солнечной системы

 

Небесное тело	Ускорение свободного  падения, мс2
Меркурий	\(3,7\)
Венера	\(8,87\)
Земля	\(9,8\)
Марс	\(3,7\)
Юпитер	\(24,8\)
Сатурн	\(10,4\)
Уран	\(8,87\)
Нептун	\(10,15\)
Плутон	\(0,66\)
Луна	\(1,62\)
Солнце	\(274,0\)

 

На Земле ускорение свободного падения в \(6\) раз больше, чем на Луне, поэтому вес космонавта на Луне будет в \(6\) раз меньше, чем на Земле.

Космонавт с массой \(120\) кг на Земле весит P=120⋅9,8=1176 Н, а на Луне его вес будет P=120⋅1,6=192Н.

Пример:

 

если нашими обычными весами измерить вес космонавта на Луне, тогда показание на шкале весов было бы не \(120\) кг, а всего лишь \(20\) кг.

Пример:

а вот на Солнце ускорение свободного падения почти в \(28\) раз больше, чем на Земле, поэтому на нём все тела казались бы тяжелее в \(28\) раз. Если бы мы могли космонавта с массой в \(120\) кг взвесить на поверхности Солнца, то весы показали бы, что космонавт весит \(3355\) кг. Конечно, в реальности это сделать мы не смогли бы, так как поверхность Солнца раскалена до температуры примерно 6000°С.

уничтожаем 7 главных мифов о похудении / Новости общества Красноярска и Красноярского края / Newslab.Ru

До календарного лета с его голыми коленками остается чуть больше месяца. И хотя бодипозитивные настроения разрешают нам не худеть и принимать себя со всеми приобретенными за зиму складочками, кое-кто очень мечтает их убрать. Newslab и красноярский тренер Вадим Дувгалов рассказывают, как успеть привести тело в порядок на примере мифов о здоровом образе жизни.

Миф № 1: если занимаешься спортом, за питанием можно не следить

Якобы: любые упражнения сжигают калории. Если я буду регулярно заниматься спортом, то могу есть что хочу — никакие шоколадные батончики, сахарные булки и истекающие соусом бургеры не страшны фигуре.

На самом деле: если вы сжигаете больше калорий, чем съедаете в течение дня — вы худеете. С одной стороны, спорт помогает избавиться от лишнего, с другой — разжигает аппетит.

«С началом занятий спортом потребность в калориях увеличивается — хочется намного больше есть, человек начинает больше есть и, соответственно, набирает вес. Мышечная масса приходит в тонус от тренировок, а жировая пока никуда не уходит — и объемы тела растут. Например, девочка пришла заниматься, когда была 50 кг, а стала 60 кг — значит нужно регулировать питание и не бросать тренировки. При этом, если вес скакнул вверх, не нужно паниковать, потому что мышечная масса тяжелее жира. Нужно измеряться и смотреть в зеркало, а не на весы. Зеркало — это ваш главный показатель и мерило успеха», — уточняет Вадим Дувгалов.

Чтобы отрегулировать питание, нужно убрать из рациона сладкое и мучное. Позволять себе что-то «запрещенное» можно, но раз в 10 дней с 12:00 до 15:00 часов — это разгружает мозг и не вредит фигуре, поскольку организм мгновенно направит эти калории в энергию.

Миф 2: весы — лучший показатель прогресса

Якобы: не так важно, что вы хотите — похудеть или набрать вес, главное — стремиться к определенным цифрам на весах. Если они падают или растут, значит, вы все делаете правильно.

На самом деле: смотреть нужно только на измерения объемов тела.

«Когда лет 12 назад я начинал заниматься, тоже думал — „лучше буду не 90, а 120 кг — это же красиво“, а то, что у меня пузо торчит, когда вниз смотришь, меня не особо волновало.

Как-то раз я „высушился“ и посмотрел, как моя форма смотрится при 107 кг. Была видна очевидная разница. Не нужно стремиться за весом и плакать, если вес не падает или не растет. Бывает, что вес на месте, а в талии минус 5 см, в руках минус 10 и так далее. Это очень частое явление. Что касается веса — он все равно уйдет со временем. Главное — соблюдать режим питания и тренировок», — делится личным опытом Дувгалов.

Миф 3: похудеть до лета уже не успею…

Якобы: начинать худеть надо с прошлого лета — тогда можно точно все успеть, а теперь уже поздно. Апрель на дворе — нечего и начинать.

На самом деле: при условии соблюдения режима питания, тренировок и отдыха даже за два месяца результат будет обалденный. Можно достигнуть такого прогресса, какого люди не достигают за год. Достаточно ходить в зал три раза в неделю и один день выделить на неспешные прогулки на свежем воздухе.

Миф 4: бег — лучший способ сбросить вес

Якобы: бег отлично сжигает калории, значит, если хочешь похудеть — нужно бегать как можно больше. От силовых тренировок можно отказаться — они нужны только тем, кто хочет нарастить мышечную массу, а вот бег — для худеющих.

На самом деле: в первую очередь, во время кардиотренировок «горят» все мышцы в организме, затем выходит вода, а только потом — «сгорает» жировая масса. Самое страшное, что из-за потери воды у тех, кто предпочитает бегать по несколько часов, а не делать силовые упражнения, стираются суставы. Как результат — плохое самочувствие, проблемы со здоровьем.

«Многие приходят в зал и сразу начинают бегать по полтора часа — вес уходит, но в зеркале спортсмены видят совсем не те результаты, которые хотят. Уходят плечи и руки, а живот остается. Силовые тренировки гораздо лучше — жировая масса начинает гореть моментально, а мышцы при этом на месте. Конечно, это не означает, что ты два часа должен делать одну только силовую тренировку, а затем еще час — кардио», 

— поясняет Вадим Дувгалов.

Миф 5: чем больше потеешь во время тренировки — тем лучше результат

Якобы: пот — лучший показатель того, что тренировка проходит интенсивно и приносит пользу. Очень скоро весы покажут первые результаты.

На самом деле: количество пота никак не зависит от того, насколько правильно ты тренируешься — вместе с потом уходят микроэлементы, которые обязательно нужно восполнять. Вот что считает тренер:

«Многие ошибочно не пьют во время тренировки — думают, что так они быстрее похудеют, но на самом деле вместе с водой они теряют калий и магний, мышцы сводит, плюс это сильная нагрузка на сердце — нашу главную мышцу. Если ты занимаешься — нужно пить столько, сколько хочется. Заматываться пищевой пленкой — тоже опасно. Горит не жир, это просто выходит вода — в итоге получаем заболевания костей и суставов».

Миф 6: если занимаешься в зале, нужно есть спортивное питание

Якобы: протеин, жиросжигатель, изотоник и прочие разноцветные порошки, бутылки и таблетки из специализированных магазинов — лучшие друзья спортсменов. Без них невозможны эффективные тренировки и быстрые результаты.

На самом деле: если с основным рационом все хорошо, дополнительное спортивное питание не обязательно. Максимум — витамины, которых обычно не хватает. Есть смысл принимать спортивное питание, если готовишься к соревнованиям. Можно добавлять определенные биодобавки, проконсультировавшись с тренером и врачом.

«Даже витамины можно получать из пищи — фруктов, овощей, рыбы и т. д. Разумеется, если ты 115 кг и готовишься к соревнованиям, то тебе нужно есть 12 раз в день — это нереально усвоить, сложно есть каждый час, поэтому на помощь приходит спортивное питание», — говорит Дувгалов.

Миф 7: не хожу в зал — боюсь стать страшным качком

Якобы: гора мышц — это хорошо, но не для всех. Если ты девушка и хочешь быть подтянутой, но хрупкой и женственной, то тренажерный зал не для тебя.

На самом деле: это чистое заблуждение, в которое охотно верят и девушки, и парни. Тренер его развеивает:

«Я все время девушкам задаю в таких случаях вопрос: „ты же не мальчик, у тебя нет столько тестостерона. Как ты можешь накачать руки?“ Во время тренировки от упражнений руки действительно могут казаться больше — из-за кровотока они будто „надуваются“. Но если гормонального сбоя нет, то все будет в порядке, не нужно уходить из зала и возвращаться к плюшкам».

У вас еще есть время уделить внимание фигуре и перейти на светлую сторону ЗОЖ. Главное — сторониться популярных мифов и верить в свои силы. Остальное — дело техники.

Интернет-газета Newslab,
фото: из личного архива Вадима Дувгалова

Артериальная гипертензия — Цифры нормального давления — Новости сайта — Новости

 АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

Артериальная гипертензия (гипертония) — стойкое повышение артериального давления выше 140/90 мм.рт.ст.

 Что такое повышенное артериальное давление?

Нарушение работы комплексной системы регуляции артериального давления приводит к повышению давления в артериях.

Когда давление повышено постоянно, мы говорим о высоком артериальном давлении. В медицине это состояние называется гипертензией и означает повышенное напряжение в стенках артерий. Гипертензия не означает нервное напряжение, как думают многие. Можно быть спокойным уравновешенным человеком и иметь высокое артериальное давление.

Артериальное давление считается высоким, если систолическое давление преимущественно держится на уровне 140 мм рт ст или превышает его, диастолическое – 90 мм рт ст или выше, или повышение затрагивает и систолическое, и диастолическое давление. Раньше среди врачей бытовало мнение, что диастолическое давление – то есть давление в артериях в период между ударами сердца, является более точным индикатором риска здоровью, чем систолическое, которое создается в артериях во время сердечного сокращения. Однако теперь стало очевидно, что это не так. Научные исследования показали, что высокое систолическое давление – это более значимый фактор риска здоровью, особенно у пожилых людей.

У пациентов старшей возрастной группы успешный контроль систолического давления дает очень хорошие результаты в плане сохранения здоровья.

Артериальная гипертензия, как правило, развивается медленно. В большинстве случаев нормальное артериальное давление постепенно переходит в предгипертензию, а далее, возможно, в первую стадию гипертензии

Если артериальную гипертензию не лечить, высокое давление может привести к повреждению многих органов и тканей организма. Чем выше артериальное давление, и чем дольше артериальная гипертензия остается не леченой, тем больше вероятность повреждения. Артериальная гипертензия может вызвать изменения в организме, функционирующем в условиях высокого артериального давления, в течение нескольких месяцев или лет. Если артериальная гипертензия сочетается с другими неблагоприятными факторами, такими как диабет, ожирение, табакокурение, риск повреждения органов и тканей увеличивается.

Иногда еще можно услышать, что идеальное систолическое давление равно 100 плюс возраст. Это не так. Если следовать этой формуле, неизбежно придешь к ошибочному выводу, что высокое артериальное давление – вариант возрастной нормы.

 Причины артериальной гипертензии

При любом заболевании естественным является вопрос о его причине. Почему одни люди заболели, а другие нет? К сожалению, большинство пациентов с высоким артериальным давлением не смогут получить ответа на этот вопрос: конкретная причина их заболевания остается неизвестной.

Артериальная гипертензия имеет две формы – эссенциальную (первичную) и вторичную. Эссенциальная гипертензия (или гипертоническая болезнь) имеет гораздо большее распространение. Около 90-95% больных с высоким артериальным давлением страдают эссенциальной формой заболевания.

Эссенциальная гипертензия отличается от вторичной отсутствием очевидной причины. У подавляющего большинства больных с высоким артериальным давлением точно определить пусковой момент заболевания не представляется возможным. Однако хорошо известен ряд факторов, повышающих вероятность развития артериальной гипертензии. Чтобы сделать риск заболевания минимальным или даже предотвратить его развитие, в первую очередь нужно узнать эти факторы.

Исследования выявили наследственную предрасположенность к развитию артериальной гипертензии. Вдобавок, факторы, включающие массу тела, количество потребляемой соли и физическую активность, по-видимому, взаимодействуют с генетическими факторами. Поэтому представляется сомнительным, что ученые когда-нибудь смогут найти связь между специфическим генетическим дефектом и развитием всех случаев эссенциальной гипертензии.

 Регуляция артериального давления

В организме имеется несколько систем, контролирующих уровень артериального давления и защищающих его от избыточного падения или повышения. Это сердце, артерии, почки, ряд гормонов и ферментов, а также нервная система.

СЕРДЦЕ. Необходимое количество силы для выброса крови из левого желудочка в аорту создается насосным действием сердечной мышцы. Чем большую насосную мощность создает сердце, тем больше сила, действующая на стенки артерий.

АРТЕРИИ. Стенки артерий снабжены гладкомышечными волокнами, которые участвуют в расширении и сужении просвета сосуда при прохождении по нему волны крови. Чем более эластичны артерии, тем меньше сопротивление артериального русла, имеющееся на пути кровотока и, следовательно, тем меньше сила, которая действует на стенки артерий. Если артерии теряют свою эластичность или по какой-либо причине повреждаются, это вызывает рост сопротивления кровотоку и требует увеличения силы, необходимой для “проталкивания” крови по сосудам. Это способствует повышению артериального давления.

ПОЧКИ. Почки регулируют количество натрия и воды в организме. Правило такое: натрий “удерживает” воду. Таким образом, чем больше натрия содержится в организме, тем больший объем жидкости циркулирует с кровью. Избыточное количество жидкости может увеличивать артериальное давление. Кроме того, слишком большая концентрация натрия может быть причиной повреждения сосудов.

ДРУГИЕ ФАКТОРЫ. Центральная нервная система вместе с гормонами, ферментами и другими химическими веществами могут влиять на уровень артериального давления.

Барорецепторы В стенках сердца и некоторых кровеносных сосудах есть крошечные узелковые структуры, которые называются барорецепторами. Эти структуры работают подобно комнатному термометру в Вашем доме. Барорецепторы непрерывно контролируют уровень кровяного давления в артериях и венах. Если поступает сигнал об изменении давления, барорецепторы передают его в головной мозг, откуда в ответ поступают команды уменьшить или увеличить частоту сердечных сокращений, а также расширить или сузить просвет артерий, чтобы сохранить нормальный уровень артериального давления.

Адреналин. Головной мозг отвечает на импульсы от барорецепторов стимуляцией выделения гормонов и ферментов, которые влияют на функционирование сердца, кровеносных сосудов и почек. Одним из основных гормонов, участвующих в контроле артериального давления, является адреналин, называемый еще эпинефрином. Адреналин  выбрасывается в кровь в условиях стресса или напряжения, например, в случае тревоги и спешки при выполнении какого-либо задания.

Адреналин вызывает сужение кровеносных сосудов, заставляет сердце сокращаться с большей силой и скоростью, что приводит к росту артериального давления. Люди часто связывают чувство подъема давления с выбросом адреналина.

Ренин-ангиотензин-альдостероновая система. В организме имеются и другие гормоны, регулирующие уровень артериального давления. Среди них – ренин, который образуется в почках, он способен превращаться в ангиотензин I. Попав в кровеносное русло, ангиотензин I превращается в ангиотензин II. Эффект ангиотензина II состоит в сужении кровеносных сосудов и стимуляции высвобождения гормона альдостерона, который синтезируется в надпочечниках. В результате повышения концентрации альдостерона почки начинают задерживать в организме больше воды и солей.

По мнению ученых, некоторые люди с повышенным артериальным давлением имеют особую разновидность гена, отвечающего за синтез ангиотензина. В результате этого организм вырабатывает ангиотензин в слишком большом количестве.

Эндотелий. Просвет артерий выстлан тончайшим слоем клеток, который называется эндотелием. В эксперименте показано, что этот слой играет очень важную роль в регуляции артериального давления – например, выделением химических веществ, заставляющих сосуды сокращаться и расслабляться.

Оксид азота. Газ, который называется оксидом азота и содержится в крови, может влиять на артериальное давление. Этот газ способствует расслаблению стенки кровеносного сосуда и расширению его просвета. Уровень оксида азота может повышаться под действием нитроглицерина, лекарства, используемого для лечения некоторых сердечно-сосудистых заболеваний.

Эндотелин. Противоположное оксиду азота действие на стенку сосуда оказывает белок под названием эндотелин. Он заставляет кровеносные сосуды сокращаться. Эндотелин-1, одна из форм этого белка, может играть решающую роль в развитии высокого артериального давления.

Измерение артериального давления

Целевые значения артериального давления
(для всех возрастных групп):
• Для людей с артериальной
гипертензией – ниже 139/89мм. рт.ст.
• Для людей, имеющих также
сахарный диабет и/или заболевание
почек – ниже 129/79мм рт.ст.

Кровяное давление определяется измерением давления в артериях. Замер проводится с помощью прибора, называемого сфигмоманометром или тонометром. Он состоит из надувающейся манжеты, которая обертывается вокруг предплечья, воздушного насоса (ручного или электронного) и измерителя давления.

Для домашнего измерения лучше выбирать автоматический тонометр с плечевой манжетой – такой прибор обеспечивает наиболее точное и быстрое измерение. Не рекомендуется контролировать артериальное давление приборами с датчиком на запястье или пальце.

Кровяное давление измеряется в миллиметрах ртутного столба (мм рт. ст.). Результат измерения зависит от того, насколько давление в артериях способно поднять столбик ртути в сфигмоманометре.

Два показателя давления

Уровень артериального давления характеризуют два показателя. Оба они одинаково важны. Первый – уровень систолического давления. Это уровень артериального давления в то время, когда сердце сокращается – этот период называется систолой – и выбрасывает кровь в аорту.

Второй показатель – это диастолическое давление. Оно показывает, какой уровень давления создается в артериях в промежуток времени, называемый диастолой, когда сердце расслаблено и наполняется кровью. Сердцу необходимо полностью расслабиться перед очередным сердечным сокращением, в это время давление в артериях снижается. Два вышеописанных показателя пишутся в виде дроби. В виде числителя (слева от знака дроби) указывается значение систолического давления, а в виде знаменателя (справа от знака дроби) – значение диастолического давления. Вслух эти показатели разделяются предлогомна. Например, если при измерении уровни систолического и диастолического давления составили соответственно 115 мм рт. ст. и 82 мм рт. ст., значит артериальное давление в этом случае равно 115/82 или 115 на 82.

Нормальные показатели артериального давления

В первые месяцы после рождения артериальное давление у ребенка в среднем равно 100/65 мм рт. ст. или 100 на 65. В период детства оно медленно растет. Начиная с подросткового периода, нормальными цифрами артериального давления являются 119/79 мм рт. ст. или ниже. Систолическое давление между 120 и 139 мм рт. ст. и диастолическое давление между 80 и 89 мм рт. ст. классифицируются как предгипертензия.

Если у вас предгипертензия, это означает, что артериальное давление выше нормы, но не достигает цифр, когда ставится диагноз заболевания, называемого артериальной гипертензией. Наличие предгипертензии должно расцениваться как сигнал к изменению стиля жизни с целью снижения артериального давления. Наличие предгипертензии свидетельствует о том, что вы имеете повышенный риск возникновения сердечно-сосудистых, почечных заболеваний и инсульта.

Идеальное или нормальное артериальное давление взрослого человека любого возраста составляет 119/79 или ниже. Это тот уровень, к которому, по возможности, необходимо стремиться. Однако некоторые больные артериальной гипертензией плохо переносят давление ниже 119/79, что нужно учитывать при подборе медикаментозного лечения.

Правила измерения артериального
давления в домашних условиях
(рекомендации Harvard Medical School)

 

• НЕ принимайте алкогольных
и кофеинсодержащих напитков и
НЕ курите за 30 минут до исследования
• В течение 5 минут спокойно
посидите так, чтобы спина опиралась
на спинку стула, а ступни находились
на полу
• Во время измерения следите,
чтобы Ваш локоть находился
приблизительно на уровне сердца
• Освободите плечо от одежды
и наложите манжету
• После первого измерения
снимите манжету, подождите минуту
и повторите измерение. Если значения
близки, усредните их; если нет –
измерьте в третий раз и усредните
3 полученных значения
• Если Вы получили высокие
цифры, не паникуйте! Посидите
несколько минут спокойно и повторите
измерение
• Соотносите результаты
Ваших измерений со временем суток

Систолическое давление выше 140 и/или диастолическое давление выше 90 классифицируются как артериальная гипертензия.

Больные с систолической гипертензией, особенно в пожилом возрасте, относятся к высокому риску сердечно-сосудистых осложнений, несмотря на то, что диастолическое давление у них в норме.

 Колебания давления в течение дня

Результат измерения артериального давления характеризует его уровень непосредственно в момент измерения. На протяжении суток артериальное давление меняется. Оно растет в периоды активности, во время усиленной работы сердца, например, во время физических нагрузок. Снижение происходит в состоянии покоя, во сне. Артериальное давление также меняется при разных положениях тела, например, при переходе из положения лежа или сидя в стоячее положение.

К увеличению давления приводят прием пищи, алкоголя, боль, стресс и сильные переживания. Даже сновидения могут вызвать рост вашего артериального давления. Все эти колебания совершенно нормальны.

Уровень артериального давления может зависеть от времени суток. Давление в артериях претерпевает естественные колебания в течение 24-часового периода. Обычно оно максимально в утренние часы, после того, как вы переходите к состоянию бодрствования и физической активности. Далее оно остается приблизительно на одном уровне весь день и только поздно вечером начинает понижаться. Минимальных цифр давление достигает в предутренние часы, пока вы еще спите. Этот 24-часовой график называется циркадный ритм. В нашем организме циркадным колебаниям подвержены более 100 различных функций.

Графики циркадного ритма артериального давления работающих в дневную и ночную смены различны, то есть зависят скорее от чередования периодов работы и отдыха (сна), чем от времени суток. Вот почему артериальное давление и многие другие функции организма, подверженные циркадным колебаниям, изменяются при нарушении графика суточной активности.

Регулярно контролировать АД
в домашних условиях должны:

 

• Люди с диагностированной
артериальной гипертензией или
предгипертензией
• Беременные женщины
• Люди с избыточной массой
тела
• Курильщики
• Люди, имеющие наследственную
предрасположенность к артериальной
гипертензии

Обеспечение точных измерений

Чтобы понять, каков ваш истинный средний уровень артериального давления, лучшее время для изменения – это дневное время, когда прошло уже несколько часов с момента подъема с постели. Если по утрам вы занимаетесь физкультурой, то измерять давление нужно до начала упражнений. После энергичных физических нагрузок давление некоторое время может оставаться относительно низким и не отражать свойственный вам средний уровень.

Не рекомендуется также принимать пищу, курить или пить кофе меньше чем за 30 минут до измерения артериального давления. Табак и кофеин могут на время повысить ваше артериальное давление, а прием алкоголя – снизить. На отдельных людей, однако, алкоголь производит противоположный эффект. Некоторые средства, например противоаллергические и жаропонижающие препараты, ряд пищевых добавок, могут приводить к увеличению артериального давления в течение нескольких часов и даже дней от момента приема. Посидите перед измерением около 5 минут, так как чтобы давление изменилось согласно положению тела и уровню физической активности, организму необходимо некоторое время. Следуя вышеперечисленным правилам, вы сможете максимально точно оценить истинный уровень вашего давления в течение суток.

Если вы гипертоник, план лечения должен включать регулярные измерения давления в домашних условиях.

 Cимптомы высокого артериального давления

Зачастую симптомы, которые могли бы предупредить вас о вашем заболевании, отсутствуют, поэтому высокое артериальное давление называют еще тихим убийцей.

Люди иногда принимают головную боль, головокружение, носовые кровотечения за знаки высокого артериального давления. Однако лишь немногие могут подтвердить появление головокружения или учащение носовых кровотечений при повышении артериального давления. В научных исследованиях доказано отсутствие связи между головной болью и высоким артериальным давлением. Таким образом, у большинства людей заболевание протекает бессимптомно.

Можно жить с артериальной гипертензией в течение нескольких лет и не знать об этом. Часто это состояние выявляется случайно при плановом осмотре у врача. Знаки и симптомы появляются, как правило, только тогда, когда заболевание переходит на более высокую – возможно даже жизнеугрожающую – стадию. Однако бывает и так, что заболевание не проявляется даже при очень высоком уровне артериального давления.

Другие симптомы, иногда сопровождающие высокое артериальное давление, такие как повышенная потливость, мышечная дрожь, обильное мочеотделение, ускоренные или нерегулярные сердечные сокращения в основном вызываются другими состояниями, которые могут провоцировать подъем давления.

 Когда артериальное давление может упасть слишком низко

Относительно цифр артериального давления общее правило таково: чем меньше, тем лучше. Однако бывают ситуации резкого падения давления. Это состояние называется гипотензия и может стать жизнеугрожающим, если давление снизится до опасного уровня. К счастью, такие ситуации редки.

Напротив, постоянно (хронически), но не критически сниженное артериальное давление встречается довольно часто. Причиной могут быть многие факторы, среди которых прием гипотензивных средств, сахарный диабет, второй триместр беременности.

Потенциально опасным побочным эффектом хронически низкого артериального давления является так называемая постуральная гипотензия, состояние, при котором быстро вставший человек может почувствовать головокружение и даже потерять сознание. Дело в том, что когда мы встаем, сила тяжести не позволяет крови мгновенно перераспределиться согласно изменению положения тела: в его нижней части (сосудах ног) оказывается относительно больший объем крови, по сравнению с верхней частью, что может привести к быстрому падению давления. В норме система, регулирующая артериальное давление, противостоит его снижению путем сужения просвета артерий и увеличения выброса крови при каждом сокращении сердца.

Если артериальное давление постоянно понижено, то время, необходимое для компенсации действия силы тяжести, увеличивается. Постуральная гипотензия чаще встречается в старших возрастных группах, так как передача нервных и регуляторных сигналов с возрастом становится медленнее. Опасность состоит в том, что сильное головокружение или потеря сознания могут привести к падению и травматизации.

 Можно предотвратить подобные ситуации, если 
–        вставать более медленно и придерживаться за что-нибудь, когда стоишь
–        постоять несколько секунд перед тем, как пойти; вы дадите организму время адаптироваться к изменению давления
–        если вы стоите, скрестите ноги и прижмите бедра одно к другому (наподобие ножниц), это поможет уменьшить накопление крови в сосудистом русле ног.

У некоторых пожилых людей, особенно тех, кто принимает препараты для лечения артериальной гипертензии, повышена вероятность обморока или падания после приема пищи. Причиной может быть снижение артериального давления. Если у вас были обморочные состояния после приема пищи, нужно принять меры по их предотвращению. Ешьте не спеша и понемногу. После еды отдыхайте в течение часа.

Посетите доктора, если головокружение и обмороки повторяются. Причиной этих симптомов или того, что они стали более выраженными, могут быть и другие заболевания.

 Осложнения артериальной гипертензии

Высокое артериальное давление требует обязательного лечения, так как со временем чрезмерная сила, действующая на артериальные стенки, может привести к серьезному повреждению многих жизненно важных органов тела. Наибольшему повреждающему действию высокого артериального давления подвержены артерии, сердце, головной мозг, почки и глаза.

Некоторые осложнения, описанные ниже, могут потребовать экстренного лечения.

Высокое артериальное давление может вызывать повреждение артерий, сердца и других систем организма.

СЕРДЦЕ И СОСУДЫ

АРТЕРИОСКЛЕРОЗ. Здоровые артерии, как и здоровые мышцы, должны быть гибкими, сильными и эластичными. Их стенки изнутри гладкие, не создающие препятствия кровотоку. Однако с годами под действием высокого артериального давления они могут стать более толстыми и жесткими.

АТЕРОСКЛЕРОЗ. Под действием высокого артериального давления может ускоряться отложение холестерина внутри артериальной стенки и между ее слоями. Если стенка артерии изнутри повреждается, на это место оседают клетки крови, называемые тромбоцитами. Холестерин также имеет свойство откладываться в определенном участке стенки. Вначале отложение холестерина представляет собой только прослойку содержащих жир клеток. По мере накопления холестерина процесс распространяется на глубокие слои артериальной стенки, вызывая ее повреждение. Большие отложения холестерина называются бляшкой. Со временем бляшка становится тверже.

Наибольшая опасность холестериновых бляшек состоит в повреждении сосудистой стенки. Органы и ткани, кровоснабжаемые такими измененными артериями, не получают достаточного количества кислорода и питательных веществ, приносимых с кровью. Чтобы обеспечить адекватный приток крови, организм отвечает увеличением артериального давления. В свою очередь, это приводит к дальнейшему повреждению сосудов.

Артериосклероз и атеросклероз могут развиваться в любых артериях организма. Однако повреждению наиболее часто подвергаются артерии сердца, головного мозга, почек, брюшной аорты и ног.

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА. Одной из главных причин смертности у больных с нелеченной артериальной гипертензией является ишемическая болезнь сердца.

При этом заболевании поражаются артерии, питающие сердечную мышцу (коронарные артерии). У больных с высоким артериальным давлением образование холестериновых бляшек в коронарных артериях явление распространенное.

Бляшки уменьшают приток крови к мышце сердца, что может привести к инфаркту миокарда, если объем притекающей крови снизится до критического уровня. Это состояние требует немедленной госпитализации для проведения медикаментозного лечения или транслюминальной баллонной ангиопластики, хирургической процедуры по устранению сужений в коронарных артериях. Нормализация артериального давления приводит к уменьшению количества инфарктов миокарда примерно на 25 процентов.

АНЕВРИЗМА. Когда кровеносные сосуды теряют эластичность, их стенки могут растягиваться и истончаться. Такое место в артерии называется аневризмой. Аневризмы наиболее часто образуются в артериях головного мозга и в нижней части аорты, на уровне живота. Самая большая опасность любой аневризмы в ее разрыве, приводящему к жизнеугрожающему кровотечению.

На ранних стадиях формирования аневризмы, как правило, не влияют на самочувствие. По мере увеличения, аневризма, находясь в артерии головного мозга, может вызывать очень сильные, не проходящие головные боли. Большая аневризма брюшной аорты может быть причиной постоянной боли в животе или пояснице. Изредка аневризма брюшной аорты обнаруживается при медицинском осмотре, когда легкое надавливание на живот выявляет пульсирующий сосуд. Иногда тромб, выстилающий полость аневризмы, может отрываться и перекрывать отходящие от аорты ветви.

ГИПЕРТРОФИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА. Кровяное давление можно сравнить с грузом, который сердце, как спортсмен, должно поднять. Когда сердце “проталкивает” кровь из левого желудочка в аорту, его работа направлена против кровяного давления внутри артерий.

Чем выше артериальное давление, тем сердцу тяжелее работать. Со временем ему становится трудно справляться с чрезмерной нагрузкой и стенки главной насосной камеры (левого желудочка) начинают утолщаться (гипертрофироваться). Мышечная масса растет, что требует увеличения ее кровоснабжения. Однако, как мы уже знаем, высокое артериальное давление приводит еще и к повреждению артерий, кровоснабжающих сердце, поэтому сосудистое русло часто бывает не в состоянии обеспечить достаточный приток крови согласно потребностям сердечной мышцы. Эффективный контроль уровня артериального давления может предотвратить развитие и даже вызвать уменьшение левожелудочковой гипертрофии.

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. При этом состоянии сердце не способно достаточно быстро пропускать притекающую к нему кровь. В результате происходит застой крови, который вызывает накопление жидкости в легких, нижних конечностях и других тканях. Это состояние называется отек. Застой крови в легких приводит к одышке. Накопление жидкости в нижних конечностях – к отеку ступней и лодыжек. При эффективном лечении артериальной гипертензии риск развития сердечной недостаточности снижается примерно на 50 процентов.

ГОЛОВНОЙ МОЗГ. Артериальная гипертензия значительно увеличивает риск ИНСУЛЬТА.

Инсульты чаще всего возникают на фоне высокого артериального давления. Однако, у тех людей, которые получали медикаментозное лечение высокого артериального давления, риск инсульта снижается.

Инсульт, или острое нарушение мозгового кровообращения, это повреждение ткани мозга, которое происходит либо из-за перекрытия просвета, либо вследствие разрыва артерии, кровоснабжающей головной мозг. Согласно этим причинам, выделяют два основных типа инсультов: ишемический и геморрагический.

Ишемический инсульт. Ишемические инсульты составляют 70-80 процентов всех инсультов. При ишемическом инсульте обычно поражаются те части головного мозга, которые контролируют движение, речь и органы чувств.

Инсульт развивается в результате тромбоза артерии, кровоснабжающей головной мозг. Вероятность образования тромба повышается при наличии холестериновой бляшки, так как поверхность бляшки, обращенная в просвет сосуда, неровная, и кровоток в этом месте нарушен. Более половины ишемических инсультов происходят из-за образования тромба в одной из артерий, отходящих от аорты и кровоснабжающих головной мозг.

Менее распространенная причина ишемических инсультов – это отрыв частицы тромба, образовавшегося в артерии, и продвижение этой частицы (эмбола) по более крупным артериям в более мелкие артерии головного мозга. Источником эмболов может быть и тромб, находящийся в камерах сердца. Если движущийся тромб останавливается в артерии малого диаметра и полностью блокирует кровоток, то в соответствующей части мозга развивается инсульт.

Иногда мозговой кровоток нарушается ненадолго – менее чем на 24 часа. Это состояние называется транзиторная ишемическая атака (ТИА) или малый инсульт. Транзиторная ишемическая атака – это тревожный знак того, что может развиться инсульт.

Геморрагический инсульт. Геморрагический инсульт развивается вследствие разрыва стенки мозговой артерии. При этом кровь пропитывает окружающие ткани мозга, что вызывает их повреждение. Повреждаются и клетки мозга, находящиеся на расстоянии от источника кровотечения, так как они лишаются притока свежей артериальной крови. Одна из причин геморрагического инсульта – аневризма артерии. Мелкие разрывы артериальной стенки также могут приводить к просачиванию крови в окружающие ткани.

Нормализация цифр артериального давления вследствие эффективного лечения сопровождается значительным снижением риска. Даже если вы уже перенесли инсульт или транзиторную ишемическую атаку, снижение высокого артериального давления поможет предотвратить возможное повторное их возникновение.

ДЕМЕНЦИЯ. Деменция – приобретённое слабоумие. Научные исследования свидетельствуют о том, что высокое артериальное давление со временем может провоцировать ухудшение памяти и другие нарушения умственной деятельности. Риск деменции значительно увеличивается в возрасте 70 лет и старше. От момента постановки диагноза артериальной гипертензии до появления признаков деменции может пройти от нескольких десятилетий до нескольких лет.

В настоящее время доказано, что лечебный контроль высокого артериального давления может снижать риск деменции.

ПОЧКИ

Около одной пятой части объема крови, выталкиваемого сердцем, проходит через почки. Крошечные структуры почек, работающие как фильтры, называются нефронами. С их помощью кровь очищается от продуктов метаболизма нашего организма, которые далее выводятся с мочой. Функция почек состоит в контроле баланса солей, кислот и воды в организме. Кроме этого, в почках синтезируются вещества, регулирующие диаметр сосудов и их функцию. Высокое артериальное давление может отрицательно влиять на этот сложный процесс.

Если вследствие артериальной гипертензии в артериях, кровоснабжающих почки (почечных артериях), развивается атеросклероз, приток крови к нефронам уменьшается, эффективность выведения отходов жизнедеятельности организма из крови снижается. Со временем концентрация этих продуктов в крови растет, почки начинают “сморщиваться” и утрачивать свои функции.

Высокое артериальное давление и сахарный диабет являются наиболее частыми причинами почечной недостаточности.

Если работа почек неэффективна, может потребоваться гемодиализ или даже трансплантация почки. Гемодиализ – это процесс выведения продуктов метаболизма из крови с помощью специальной аппаратуры.

Повреждение почек может привести к появлению или утяжелению течения артериальной гипертензии, поскольку почки участвуют в контроле артериального давления путем регуляции количества натрия и воды, содержащихся в крови. Такая ситуация представляет собой замкнутый “порочный” круг, который в конечном итоге приводит к повышению артериального давления и постепенному снижению способности почек к выведению продуктов метаболизма из организма.

Нормализация повышенного давления может замедлить прогрессирование заболеваний почек и уменьшить потребность в гемодиализе и почечной трансплантации.

 ГЛАЗА.

Высокое артериальное давление приводит к ускоренному старению крошечных кровеносных сосудов глаза. В тяжелых случаях, это может привести даже к потере зрения.

Иногда наличие артериальной гипертензии выявляется простым исследованием глазного дна. Направленный в глаз свет делает видимыми тоненькие артерии, расположенные на внутренней поверхности глаза (сетчатке). Уже на ранних стадиях артериальной гипертензии стенки этих артерий начинают утолщаться и просвет их сужается. Артерии глаза могут сдавливать близлежащие вены и нарушать венозный отток. Считается, что состояние артерий глазного дна отражает состояние сосудов головного мозга.

Высокое артериальное давление может также приводить к надрыву стенки артерий и кровоизлиянию в подлежащие ткани глаза. В тяжелых случаях может развиться отек глазного нерва, передающего зрительные сигналы от сетчатки в головной мозг. Это может стать причиной потери зрения. Повреждение сетчатки в большинстве случаев может быть предотвращено контролем уровня артериального давления.

Как контролировать артериальное давление.

На пути к нормализации артериального давления немаловажное значение имеет изменение привычек и стиля жизни. Простые правила здорового питания, регулярная физическая активность, отказ от курения могут значительно снизить уровень артериального давления. Иногда, на начальных стадиях заболевания этих условий оказывается достаточно, чтобы поддерживать артериальное давление в нормальных пределах.

К сожалению, зачастую в дополнение к общим правилам требуется и медикаментозная терапия. Терапия при артериальной гипертензии подбирается индивидуально и служит для профилактики подъемов артериального давления. Препараты следует принимать ежедневно (обычно 1-2 раза в день). Редко эффективным оказывается один препарат – чаще требуется комбинация двух, а иногда и трех видов лекарств. Такие комбинации (которые часто заключены в одну таблетку) позволяют достичь нужного эффекта при минимальной дозировке каждого из компонентов.

Если АД все-таки повысилось выше нормальных значений, существуют препараты для быстрой помощи – они помогают быстро и эффективно снизить АД «здесь и сейчас». Таких экстренных приемов у гипертоника должно быть как можно меньше – ежедневная плановая антигипертензивная терапия должна быть подобрана максимально эффективно. Следует помнить, что артериальная гипертензия – заболевание хроническое, от которого невозможно излечиться навсегда, поэтому нормальные цифры артериального давления требуют ПОСТОЯННОГО приема препаратов.

Почему нужно ограничивать прием соли?

Поваренная соль (или хлорид натрия) – важнейший источник натрия для нашего организма. Натрий – это химический элемент, выполняющий ряд основополагающих функций. Йоны натрия участвуют в передаче нервных импульсов, сокращении и расслаблении мышечной ткани, поддержании водного баланса. Ни одна клетка организма не может функционировать без этого элемента! Для нормальной работы всех органов и систем необходимо строго определенное количество натрия. От него зависит и количество воды, удерживаемой в кровеносном русле. У здорового человека почки регулируют содержание натрия и воды. Однако при длительном избыточном потреблении соли (натрия) почки теряют эту способность. Избыточное количество натрия приводит и к чрезмерному накоплению воды и, как следствие, к артериальной гипертензии.

Некоторые люди особенно чувствительны к количеству натрия в организме – их артериальное давление повышается или снижается в прямой зависимости от этого. Поэтому у этих людей повышен риск сердечно-сосудистых осложнений. Однако они больше остальных выигрывают от диеты с низким содержанием соли.

Наиболее чувствительны к соли:
–               Пожилые
–               Афроамериканцы
–               Люди с артериальной гипертензией
–               Люди, страдающие сахарным диабетом
–               Люди с хронической почечной недостаточностью

Таким образом,

Если Вам меньше 50, Ваше артериальное давление в норме (ниже 120/80мм рт. ст.), и в остальном вы здоровы, пока Вам можно не беспокоиться о количестве потребляемой соли. Однако постарайтесь ограничиться 2,3г натрия в день. Риск артериальной гипертензии увеличивается с возрастом. Поэтому если Вы привыкнете есть меньше соленой пищи сейчас, Вам легче будет в последующем.

Если Вы старше, страдаете ожирением или сахарным диабетом, Вам необходимо снизить употребление натрия до 1,5г в день

Если вы страдаете артериальной гипертензией, предгипертензией, сердечной недостаточностью или заболеванием почек, Вам следует употреблять не более 1,5г натрия в день.

Что делать, если артериальное давление повышается время от времени?

Нередки случаи, когда артериальное давление повышено не постоянно, а лишь в определенных ситуациях. У некоторых людей наблюдается так называемая «гипертония белого халата» – когда артериальное давление всегда повышено на приеме у врача, тогда как дома оно всегда нормальное. Случаются и обратные ситуации. Так называемая «скрытая гипертензия» характеризуется нормальным АД при измерении врачом, но в других условиях – при стрессе, в ранние утренние или вечерние часы АД повышается.

Однако возникает вопрос, что делать в таких неоднозначных ситуациях – когда артериальное давление повышается не каждый день, или даже неделю, а лишь время от времени. Такая картина говорит о повышенной лабильности Вашего артериального давления, что скоро может привести к постоянной артериальной гипертензии. Большим шагом на пути к предотвращению серьезных сердечно-сосудистых осложнений, таких как инсульт, инфаркт, сердечная недостаточность, служит регулярный домашний контроль артериального давления и коррекция образа жизни и питания.

Вам необходимо:
–               Повысить физическую активность
–               Снизить вес, если он избыточный
–               Соблюдать правила здорового питания
–               Отказаться от курения

Таким образом, следует  помнить:

– Кровяное давление регулирует ток крови через сердце и кровеносные сосуды.
– Одинаково важен уровень и систолического, и диастолического давления.
– Об артериальной гипертензии говорят, если уровень систолического давления устойчиво равен 140 мм рт ст и выше, и/или уровень диастолического давления устойчиво равен 90 мм рт ст и выше.
– Артериальную гипертензию называют тихим убийцей, так как в типичном случае это заболевание не сопровождается какими либо характерными симптомами, однако приводит к ряду тяжелых осложнений.
– Будучи нелеченным, это заболевание может привести к инсульту, инфаркту миокарда, сердечной и почечной недостаточности, слепоте и снижению умственных способностей.
– Лечение артериальной гипертензии значительно снижает риск инвалидизации и смерти от вышеперечисленных заболеваний.

Если вы имеете высокое артериальное давление работайте вместе с вашим доктором над лечением этого состояния и улучшением общего здоровья. Запишитесь на прием.

О проекте. Человек и закон. Первый канал

Основное правило программы старо как мир: информация из первых рук и только проверенные факты.

Общественно-политическая программа «Человек и закон» выходит на Первом канале уже 35 лет (Алексей Пиманов ведет программу с 1996 года). Столь «преклонный возраст» ничуть не мешает программе оставаться одной из самых востребованных и актуальных на отечественном телевидении. Быть может потому, что основные темы — борьба с организованной преступностью, расследования о коррупции в высших эшелонах власти, криминальные истории…

Программа старается дать взвешенную оценку важнейшим событиям в политической, экономической и социальной жизни страны, освещает огромный спектр вопросов и проблем, с которыми каждодневно приходится сталкиваться человеку, причем не только с правовой точки зрения, но и с позиций общечеловеческой нравственности (заметим в скобках, что речь идет не о навязшем в зубах «шаманском моралите» советских времен или вызывающем оскомину «демагогическом словоблудии», а прежде всего об основополагающих ценностях человеческого общежития, которых осталось не так уж и много в современном мире). Именно поэтому «Человек и закон», ориентируясь на рядового зрителя, постоянно следит за судьбой своего постоянного героя — обыкновенного человека, попавшего в клещи несправедливости и беззакония.

Алексей Пиманов любит приглашать в студию программы «Человек и закон» гостей. Это основные ньюсмейкеры недели — политики, представители силовых структур и правоохранительных органов, известные журналисты со своими не всегда «удобными» расследованиями, известные всей стране VIP-персоны, не по своей вине попавшие в крупную передрягу (будь то неправильно оформленные авторские права, защита чести и достоинства или спровоцированное ДТП).

Связаться с редакцией можно по почте: [email protected]; [email protected] или по телефону: +7495 617-91-92. Также вы можете обратиться к юристам и адвокатам правового центра передачи «Человек и закон» по телефону +7495 646-06-97 или по электронной почте [email protected].

мультидисциплинарная команда, мониторинг состояния – Благотворительный фонд «Добросердие»

Портал МИЛОСЕРДИЕ опубликовал запись и расшифровку вебинара Веры Змановской, главного внештатного специалиста по детской медицинской реабилитации Департамента здравоохранения Тюменской области

Добрый день, коллеги! Наш вебинар мы транслируем из города Чусового. Чудесный город! Мы первый раз в этом городе, и я его со вчерашнего вечера очень полюбила. Здесь очень спокойно. Давайте сегодня больше будем говорить о проблемах ДЦП, но коснемся разных двигательных проблем, потому что когда мы говорим о ДЦП, мы в первую очередь будем поднимать проблемы спастичности, нарушения двигательной активности, нарушения коммуникации, нарушения самообслуживания. И, конечно, если первая часть нашего вебинара будет посвящена именно программе наблюдения за детьми с ДЦП, то уже вторую часть мы будем говорить, непосредственно, о реабилитации.

Что же такое детский церебральный паралич?
Детский церебральный паралич представляет собой группу нарушений в развитии движений. Но основным синдромом, клиническим синдромом этого заболевания является синдром двигательных расстройств. В 2004 году в США было дано такое определение Международным семинаром по определению классификации детского церебрального паралича.

Что же это заболевание? Какие проблемы несёт за собой вот этот недуг? К сожалению, это заболевание неизлечимо, и мы должны с вами понимать, что никто сегодня не изобрел таких методов лечения которые могли бы исцелить человека от этого недуга.

Сегодня вообще ведется много дискуссий — является ли вообще ДЦП заболеванием? Может быть, это какая-то физическая недееспособность детского возраста, которая продолжается у человека в старшем возрасте. Соответственно, уже спорят о том — является ли это заболеванием и надо ли его лечить? Но, обратите внимание, даже сегодня сколько мы видим тяжелых медицинский осложнений ДЦП. Получается, что всё равно это надо лечить, всё равно надо вмешиваться. Но возникает вопрос: когда надо начинать вмешиваться и когда остановиться? Не может же лечение продолжаться всю жизнь?

Это, наверное, одно из немногих заболеваний, когда мы не видим какого-то резкого начала этого заболевание и не видим его конца. То есть, получается, что оно постепенно развивается у ребенка в процессе жизни и продолжается всю его жизнь, до глубокой старости, сколько бы ни прожил этот человек.

Основные проблемы при ДЦП
У нас опубликован систематизированный обзор 2012 года, сделанный австралийской группой ученых под руководством Ионы Новак — это директор аналитического центра медицинской клиники. Вы видите его на слайде. Иона Новак с группой врачей проанализировала большое количество работ и показала, какое количество осложнений сопутствующих патологий несёт ДЦП.

Три из четырёх детей с ДЦП — 75% — испытывают боль.

Можете себе представить, насколько это нам может осложнить вообще проведение любых реабилитационных мероприятий, особенно если это касается двигательной реабилитации, когда мы проводим лечебную физкультуру, когда мы проводим просто даже массаж или пытаемся этих детей в какие-то укладки положить, растяжки какие-то совершать. Боль, сама по себе, может еще спровоцировать повышение тонуса, естественные реакции ребенка могут сами по себе усиливать этот мышечный тонус или ослаблять мышечное воздействие реабилитационное.

Каждый второй ребёнок имеет интеллектуальное нарушение. Сегодня невозможно вообще говорить о том, чтобы ребёнок полноценно интегрировался в обществе, если у него нескомпенсирован его интеллектуальный дефицит. Ведь самое главное, что эти дети имеют не просто интеллектуальное проблемы, они имеют и физические проблемы. Поэтому наш центр, который на 99% занимается именно этой проблемой, как раз уделяет этому особое внимание.

А сегодня, например, доказано, что смертность людей с ДЦП гораздо выше в
рамках определенного возрастного периода, чем в обычной популяции людей.

Вот совсем последние исследования англичан доказали, что именно люди с ДЦП в гораздо большей степени испытывают состояние тревоги и депрессии.

Когда начали анализировать смертность людей с ДЦП, от чего они умирают — а умирают они в основном от сердечно-сосудистых и кардиоваскулярных заболеваний и от бронхолегочных патологий — так вот был придан особый
статус депрессии, которая провоцирует развитие этих заболеваний у людей с ДЦП. Естественно, они поэтому рано умирают.

То есть, насколько важно уже в раннем возрасте, уже даже в дошкольном, школьном возрасте выявлять такие проблемы — тревоги и депрессии детей с ДЦП для того, чтобы мы могли профилактировать эти кардиоваскулярные заболевания, депрессивные состояние, чтобы дети имели лучшее качество жизни и большую продолжительность. Вы, как педагоги, создаёте сегодня очень важную ступень в борьбе за продолжительность жизни таких детей.

Каждый третий ребёнок имеет смещение бедра.

Именно смещение бедра является сегодня серьёзной актуальной проблемой, которая вызывает тяжелейшие болевые синдромы и которая может серьезно нарушать качество жизни и опять же продолжительность жизни детей с ДЦП.

Каждый четвертый не может разговаривать.

Но если ребёнок не может говорить, мы в любом случае должны научить его общаться. Может быть этот ребёнок, на самом деле, никогда и не будет говорить с ДЦП. Потому что если он, например, не имеет возможности приобрести навык самостоятельного общения, он никогда не заговорит, но какие-то альтернативные методы коммуникации однозначно существуют, и мы должны владеть этой методикой, потому что это очень важно.

Каждый четвёртый страдает эпилепсией, то есть, практически 25% детей из-за своих судорог ограниченны в проведении реабилитационных мероприятий.

Особенно, если это касается какой-нибудь очень активной реабилитации.

Каждый четвёртый ребёнок имеет расстройства мочеиспускания. Причём он, может, просто не чувствует этот сигнал, а ребёнок может быть с абсолютно нормальным интеллектом, но из-за спастичности двигательных структур он не может чувствовать этот сигнал.

Каждый четвертый ребенок имеет расстройства поведения. Каждый пятый ребенок имеет расстройства сна.

Мы понимаем прекрасно, что если у ребенка что-то болит, то он плохо спит. А болеть всё, что угодно может быть у ребёнка с ДЦП. У многих болит голова, у многих спазмы в мышцы. У него может элементарно болеть желудок или кишечник. Ребёнок, который находится в пониженной двигательной активности, у него ненормально работает ЖКТ. Хронические запоры, гастрорефлюксная болезнь, все это может создавать тяжелейшие болевые симптомы, которые детям мешают не только спать, но и вообще ухудшают качество жизни.

Каждый пятый ребёнок имеет проблему слюнотечения. Казалось бы, такая маленькая проблема, но как она косметически даже внешний вид ребенка может ухудшать. Тоже с этим надо бороться.

Каждый десятый слепой. Каждые пятнадцатый ест через зонд — это огромная проблема.

Мы будем сегодня говорить о проблемах питания, потому что с детьми невозможно проводить активные реабилитационные мероприятия, если мы не накормили ребенка, если ребёнок испытывает какой-то белковый или энергетический дефицит веса.

Каждый двадцать пятый ребёнок глухой.

Сколько стоит проблема ДЦП?
У нас в России вообще никто не считал, сколько стоит эта проблема. Но, вы знаете, что на Западе очень хорошо любят считать деньги. Например, Национальный институт медицины США, там есть данные, конечно, давнишние, за 2015 год, — он посчитал, что финансовое бремя ДЦП в США примерно оценивается в 11,5 млрд долларов.

В 2004 году тот же институт писал, что каждый новый случай ДЦП несет среднюю пожизненную стоимость в 500000 долларов и, только 30% людей с этим недугом доживают до 30 лет. Это было практически по-дворовое исследования, обход всех семей, имеющих детей с ДЦП в Америке, люди провели очень серьезные статистическое исследование. Чуть позже я о нем расскажу, это очень интересно.

От чего умирают люди с ДЦП?
Вы видите вот этот график? Вот это смертность детей, людей с ДЦП. Вот эти желтые кубики — это взрослые люди с ДЦП, синие — это общая популяция. Но это статистика Франции. Это Франция, причём, это 2008 год.

Во Франции в 2008 году продолжительность жизни составляла 84 года. Предполагаем, что мы еще в России до такой продолжительности жизни не дошли. И то, посмотрите, во Франции в основном, люди с ДЦП умирают в 35 до 65 лет. Если применить просто грубую математику для нашей Российской Федерации, то можно вычесть сразу просто, лет 15 можно вычитать и у нас получается, пациенты с ДЦП приблизительно — никто не считал — они умирают, где-то получается, с 20 лет до 50 лет.

Представляете, это самое трудоспособное население. В принципе, это те люди, которые могут нести пользу. То есть это люди с ДЦП, которые могут овладеть профессией, но тем не менее, у них развивается масса осложнений различных заболеваний.

И посмотрите дальше, от чего умирают? Вот они. Вот это вот получается респираторные проблемы, это проблемы бронхолегочные, а это кардиоваскулярные заболевания. Видите, синие столбики — это когда умирает вся популяция, и жёлтые — это когда умирают люди с ДЦП. Это серьезная проблема.

ДЦП и роды: кто виноват?
Интересно, например, на сколько у нас растет распространённость ДЦП. Потому что везде и всегда все говорят, что заболеваемость растет. Вы же об этом слышите?

И вот сколько лет существует статистика практически с пятидесятых годов прошлого столетия, заболевание с ДЦП не растет. Вот как она была, примерно, тогда 2— 2,5 на тысячу новорождённых, она так и осталась.

В свое время, когда мы вступили в новый учет живорожденности с 1 апреля 2012 года, тогда же живорождённым считался ребенок, младенец примерно 26 недель и 500-граммовый. Если ребёнок уже показал хоть какие-то признаки жизни, то, конечно, этому ребёнку необходимо было оказывать всяческую медицинскую помощь, чтобы его оживлять. Так вот мы всегда боялись того, чтобы как раз вот это группа пациентов и принесёт нам большой приток детей с ДЦП.

Об этом же говорили американцы в свое время. 50% детей, которые родились недоношенными с экстремально низкой массой тела имеют риск развития ДЦП примерно 50%.

Многие страны многие десятилетия, когда всё-таки начали анализировать ситуацию, — каким образом можно повлиять на заболеваемость ДЦП? — начали искать меры профилактики: каким образом мы можем профилактировать это заболевание, и придавали большое значение асфиксии в родах. Еще когда в свое время родоначальником и описателем этой патологии был Литтль, англичанин, ученый, именем которого названа одна из форм ДЦП — болезнь Литтля, есть такая. Когда он писал в 1862 году трактат он писал, что основной проблемой церебральных параличей является асфиксия в родах.

Так вот, с ним не согласился в то время Зигмунд Фрейд, тоже известная вам фамилия, который в 1897 году писал — «Нет, вся проблема церебральных параличей не только в родах, она уходит далеко во внутриутробный период».

Представляете, это еще в те времена в конце XIX столетия уже люди задумывались о том, что не вся проблема в родах. Ведь у нас понимаете, какое обывательское мнение существует? Вот приходит к нам на прием, например, мама с ребенком, у которого уже церебральный паралич. Вы понимаете, что в любом случае мы никого не можем обвинять в той ситуации, что родился ребёнок с ДЦП. Ну почему так случилось — надо всё равно обсуждать с этими родителями. Но это никак не случилось, например, потому что ребёнку свернули шею в родах, как часто бывает об этом говорят. Первая фраза, которую, приходя к тебе на приём, говорят пациенты.

«Что-то вас беспокоит?» Первое, что тебе говорят: «Моему ребёнку свернули шею при родах». Начинаешь потом раскручивать этот клубок, этот сложный клубок, спрашиваешь маму — кто вам такое мог сказать, как вообще такой произошло? Она говорит — да все об этом говорят. И ты спрашиваешь — ну кто первый вам об этом сказал? Она отвечает — ну, вот массажист, который к нам приходит домой и делает массаж ребенку, он сказал, что у вас свернута шея, то есть, у вас травма шейного отдела.

Вот обидно бывает, когда мы сами же в своем медицинском сообществе такие вещи говорим, абсолютно не доказательные, недопустимые вещи! Поэтому я обязательно оставила вот этот слайд «Генетическая природа заболевания». В свое время австралийцы, богатая очень страна, решила поставить задачу, всё-таки, каким-то образом разработать план мероприятий профилактики данного заболевания. И учитывая, всё-таки, что существовала такая концепция — то, очень большое количество процентов детей с ДЦП получаются от асфиксии в родах — они решили увеличить частоту кесарева сечения за 50 лет с 5 до 34% в родах.

Видите, да? Представляете, каждая третья мать начала рожать только при кесаревом сечении. Вот любой какой-нибудь фактор риска, — и сразу кесарево сечение.

В 2015 году американский журнал «Акушерство и гинекология» практически бомбу взорвал. То есть, опубликованы были эти данные, где написали, что количество детей с ДЦП не изменилось. То есть, казалось бы, убрали этот рисковый фактор, но ничего не меняется.

И теперь учёные идут по другому пути. Сейчас пытаются доказать всё-таки, что природа этого заболевания генетическая. Уже сейчас доказано, что до 45% случаев ДЦП имеют генетическую природу. Не доказано, что это какое-то моногенное заболевание, когда ген ответственный за патологию, передается по наследству. ДЦП — это не моногенное заболевание, не один ген несет за него ответственность. Это полигенная проблема. И поэтому, конечно, ее обнаружить очень сложно.

Есть факторы предрасположенности к этому заболеванию.

И тогда, к сожалению, вот, ходят две беременных женщины, носят ребёнка в одинаковых абсолютно условиях, одинаковую еду едят в одном поясе часовом живут, в одном городе. Но одна мать рожает ребенка с церебральным параличом, а другая мать рожает здорового ребенка, потому что всё-таки даже при одних каких-то факторах риск во время родов, которые совершили с той и другой матерью, один ребёнок имеет какие-то факторы борьбы с этими негативными факторами, а у другого ребёнка, к сожалению, таких ресурсов не оказалось.

Улучшение помощи при рождении – сохранение мозга
Следующим слайдом я хотела показать снижение сегодня даже не распространённости в мире детей с ДЦП, а именно снижение ресурсоемкости заболевания. А что такое ресурсоемкость? Вот сегодня мы смотрели детей с I уровнем и со II уровнем по системе GMFCS — и смотришь ребенка с IV уровнем.

Как вы думаете, какой ребенок будет стоить дороже? Конечно, с IV, да? Вы помните, сколько технических средств мы прописали ребенку со II уровнем, а сколько ребёнку с IV?

Конечно для общества гораздо серьезней нести бремя более тяжёлого ребёнка с ДЦП, поэтому сегодня, если над чем-то надо работать, так это снизить число рождения детей с тяжелыми формами ДЦП.

И вторая большая проблема — это профилактика развития вторичных осложнений и своевременной помощи. Если вы помните ребёнка 15-летнего с тяжелейшими уже контрактурами. Как вы думаете, его реабилитировать в послеоперационном периоде будет проще, чем ребёнка, которого мама привела шестилетнего? Естественно, тяжелее. И ещё никто гарантии не дал, что после операции ребёнок в пятнадцатилетнем возрасте, у которого тяжелейшие и контрактуры, что мы сможем его восстановить до того уровня, который был у него 2-3 года назад. Важно вовремя оказать нормальную помощь ребенку с ДЦП.

Что касается первого вот этого блока — снижения ресурсоемкости заболевания, то акушеры-гинекологи сегодня должны совершенствовать свою помощь до такой степени, чтобы при рождении вот такого рискового ребёнка как можно быстрее и как можно мощнее произошла нейрозащита, защита головного мозга.

Вот эта статья, которая была опубликована американцами, тоже вызвала очень большой резонанс в мире. Везде идет спор. Европейцы показывают — одна из таблиц журнала «Детская неврология. Медицина развития» — что количество детей с ДЦП растет в зависимости от того, как снижается срок гестации. Но в 2007 году в журнале Lancet европейцы публикуют великолепную статью, в которой они пишут что у них за 17 лет, вот как раз ведения недоношенных детей, количество детей с ДЦП колоссально снизилось!

Смотрите, они прямо пишут, что у них было, например, у детей, которые родились с весом, с массой менее 1000 г у них общая распространенность детей с ДЦП снизилась с 50 до 39. А те, которые до 1,500 родились — с 64 до 29. И самое главное, у них падает смертность.

То есть, европейцы доказывают, что если мы начинаем усиливать свои медицинские воздействия, особенно сразу после родов, мы можем с вами получить, в общем-то, не такое большое количество детей с тяжелым ДЦП. Посмотрите, как они показывают на графике, как падает количество детей с ДЦП, хрупких недоношенных детей.

Это о чём говорит? Это говорит о том, что нужно совершенствование системы здравоохранения, нужны вот эти великолепные перинатальные центры, которые сегодня у нас развиваются в Российской Федерации. Эти перинатальные центры сегодня как раз заботятся и настроены на то, чтобы всем недоношенным детям проводить реабилитацию качественную сразу после рождения, сохранять их мозг.

Как наблюдать ребенка с ДЦП: постановка функционального диагноза
Итак, мы немножко попозже, может, поговорим о том, сколько у нас в детском возрасте форм ДЦП. Но задача у нас с вами сейчас поговорить о том, как наблюдать ребенка с ДЦП.

Да, так случилось, что родился ребёнок с церебральным параличом. Очень важно в этой программе поставить профессиональный диагноз. Вот здесь из вас больше в аудитории педагогов. Я вас сейчас за очень короткое время
постараюсь всё-таки научить пользоваться этими международными оценочными шкалами, чтобы вам было понятно что такое GMFCS, что такое MAKS. Сейчас пока непонятно, о чём я говорю. Ну, давайте мы с вами постараемся освоиться это и, ну, наверное, минут через 15 вы скажите, что у вас получилось.

Так вот, постановка функционального диагноза. Клинический диагноз ставить не надо, это поставят врачи. Согласно международной классификации, есть только три формы церебрального паралича. Это что касается, например, патологии мышечного тонуса.

Есть спастический церебральный паралич понятно, повышен тонус, да? Есть дискинетический церебральный паралич, и есть атаксический. Вот очень просто — есть три формы церебрального паралича. Мы не будем останавливаться на клинических формах, то есть, вот здесь есть спастическая, смотрите, гемиплегия, когда половинка тела только поражена. Есть спастическая квадриплегия, когда 4 конечности тела поражены. Есть диплегия, когда две нижние конечности больше поражены, чем руки. Есть ассиметричная диплегия, видите, когда одна сторона, но вторая тоже, в общем-то. Есть триплегия. Вот разные есть формы. На дискинетических формах мы не будем останавливаться.

И вот, например, я задаю вам вопрос. Давайте, вы будете у меня врачом. Я, например, вам говорю — у ребенка детский церебральный паралич, спастическая диплегия, ребенку 5 лет. Я больше ничего Вам не сказала. Можете вы мне что-нибудь сказать про этого ребенка?

(Сразу скажу, что такое спастическая диплегия. Это ребенок, у которого поражены четыре конечности, но ноги поражены больше, чем руки). Можете вы мне что-то сказать про этого ребенка? Вот, смотрите. Диагноз клинический есть, но он ничего абсолютно не несет из функциональных возможностей.

И вот очень многие годы мировое медицинское сообщество пыталось придумать что-то такое, вот поставить какую-то аббревиатуру, какую-то цифру, чтобы мы могли точно сказать о ребенке, что он умеет делать.

Скажите мне, пожалуйста, если например я вам задаю вопрос, вопрос аудитории — вот если вы знаете, что ребёнок умеет делать в два года (мы говорим о ДЦП), можете ли вы предсказать, что ребёнок будет уметь делать в 18 лет? Поднимите руки, кто может сказать, что он умеет делать в 2 года то что ребёнок научится делать 18 лет? Поднимите руки, кто верит в то, что вы можете это сказать. Никто не верит?

Тогда давайте другой вопрос задам: верите вы в то, что минут через 10 вы сможете это сделать? Тоже не верите? Тогда давайте это изучать. Все равно, буквально за 10 минут какие-то тенденции вы поймете.

45 физических терапевтов, кто такие физические терапевты, я так полагаю, вы уже знаете? Это не физиотерапевты, которые занимаются у нас физиолечением у нас в стране. Это именно физические терапевты, занимающиеся движением. Так вот 45 физических терапевтов со всего мира создавали систему классификации глобальных моторных форм. Очень долго шли жаркие дебаты по поводу создания этой системы классификации, и она была создана в 1997 году.

Это была система 4 возрастных периодов и 5 функциональных классов. Первые три функциональных класса — это ходячие дети. Первый функциональный уровень — ходячие без ограничений. Второй функциональный уровень — это ходячие с ограничениями. Третий уровень — это ходячий, но с техническими средствами и реабилитацией. Четвертый уровень — это неамбулаторные пациенты, те, кто перемещается на колясках. И V уровень — это только лежачие дети, которые плохо держат голову.

Вот пять функциональных уровней, и все эти дети были разделены на возрастные периоды: от 1,5 до 2 лет, от 2 до 4 лет, с 4 до 6 лет и с 6 до 12 лет.

В 2007 году авторы этой системы классификации посчитали, что надо всё-таки ещё один возрастной период добавить — это период с 12 до 18 лет и у нас стала система классификации двух пятерок: пяти функциональных классов и пяти возрастных периодов.

Итак, смотрите, первый функциональный уровень. К сожалению, я вам сейчас не покажу видео, по этическим соображения, но я практически на себе это покажу.

Первый уровень — это дети, которые прекрасно могут научиться ходить самостоятельно. И дети должны научиться ходить самостоятельно к двум годам. Вот приходит к вам на приём пациент, ребёнку 2 года. У него стоит официально церебральный паралич, например, спастическая диплегия. Ему два года, и он ходит самостоятельно. Если ребёнок до двух лет овладел навыком самостоятельной ходьбы, значит, он относится к первому уровню развития по системе Function Classification System GMFCS, и значит этот ребёнок обязательно к 5-6 годам научиться бегать и прыгать, ходить по лестницам без опоры, соответственно, он будет участвовать во всех спортивных мероприятиях, он будет функционально двигательно активным до 18 лет. Если ребёнок пошёл в 2 года, значит, закономерность его двигательного развития приведет к тому, что он всему практически научится. Единственное, что этого ребёнка будет плохо — он может быть будет не так качественно ставить одну ногу, другую. Всё зависит от того, какая у него форма ДЦП. Ну, он ногу подворачивает, вот, что-то такое может быть. Но если он пошел в два года, значит у него GMFCS I.

Теперь смотрите, что такое II. Второй уровень — это дети, которые тоже научатся ходить самостоятельно, но будут ходить с ограничениями. Конечной точкой начала самостоятельной ходьбы является возраст 4 года. Ну, есть разные мнения. Он может учиться до 4 лет, может и до 5 лет учиться, но мы понимаем, что в 5 лет ребёнок, который не научился ходить самостоятельно — это плохой II уровень. Но, тем не менее, имеет еще очень хорошие возможности.

Как вы думаете, что умеет делать ребенок с ДЦП II уровня в 2 года? I уровень уже пошёл. II уровень, мы с вами договорились — он должен сам пойти самостоятельно до 4 лет. Ну, что как вы думаете, он должен делать обязательно в 2 года, чтобы попасть в эту двойку? Он должен вставать и ходить до балкона. Если к вам приходит ребёнок, у которого стоит официальный диагноз ДЦП, но он в 2 года ходит только вдоль кушетки и не может оторваться от опоры, но перемещается, значит у ребенка явно уже не I уровень, он не пошёл самостоятельно, но он поднялся и пошел в 2 года, значит, у него II уровень и смотрите, какой прогноз. Это к тому, что вы не верили, что вы сможете предсказать дальнее его развитие. С 4 лет он пойдет обязательно самостоятельно, это закономерность развития. Но это тот функциональный уровень движения, в котором он не научиться прыгать и бегать. Вот, второй уровень — он уже не может оторвать тело от опоры вот так, как вы. Например, я вас попрошу попрыгать. Настоящий прыжок — это когда вы прыгаете много-много раз, отрываете тела от опоры. Если человек только один раз отрывает себя от опоры то это не настоящий прыжок, неполноценный. Так вот ребёнок II уровня может только один раз подпрыгнуть, но много раз он не прыгнет. Значит, смотрите, чтобы идти по лестнице, всегда ему нужен какой-то поручень, должен быть. Какая-то может быть серьезная ситуация с погодой, — например, ледяная дорожка, тяжёлая одежда — ему тоже понадобится поручень или костыль. То есть, смотрите, дети II уровня начинают ходить самостоятельно до 4 лет. Но это дети, которые не отрывают себя от опоры. И до 18 лет — как вы распишите его двигательный уровень? Да, он будет ходить самостоятельно, и в принципе, хорошо, но ему всегда понадобится какая-то опора. Бегать на соревнованиях он явно не сможет, прыгать он тоже сильно не сможет, но сможет сам, наверное, ходить в школу с костылем. Это закон развития движений — с одного уровня на другой дети не могут перейти. То есть, это, понимаете, как цвет глаз, форма ушей, это просто характеристика тела. Вот это закономерности развития двигательного пути, это схема построения движения.

Переходные могут быть. Бывает же такое, он либо хороший II уровень, либо плохой 1. Но это только переходный период. Он, конечно, может туда-сюда сдвигаться, но он всё равно будет оставаться на каком-то одном уровне движения. Возникают иногда такие вопросы. Вот ортопеды смотрят пациента, например, вот сегодня мы с вами увидели пациента, которому 15 лет. Что он умеет делать? Только сидеть в коляске и ползать на четвереньках, но он не мог вставать и не мог ходить вдоль опоры. Но мама говорит о том, что 2 года назад он это делает прекрасно. То есть, у нас сразу логический возникает вопрос — ага, сейчас он похоже в IV уровне, а был-то он в III. Не может быть такого? Тем не менее, бывает такое, что у детей вторичные ортопедические проблемы нарушают двигательный статус. Но когда мы проведем ему хорошую операцию, проведем хорошее послеоперационное восстановление, он снова вернется на свой уровень.
То есть его уровень, изначально данный, он останется с ним на всю жизнь. Как мы с ним будем работать, так он и будет жить.

Значит мы договорились, что второй уровень — ребенок может вставать и ходить вдоль опоры, и он обязательно пойдет в четыре года, ну, с четырех лет.

Третий уровень. К сожалению дети III уровня, они уже очень мало надеются на свою ходьбу. Самое большое — это 5% детей III уровня могут научиться ходить самостоятельно на короткие расстояния. Они могут просто отрываться и бежать вперёд и им сложно останавливаться, по инерции движения они не могут остановиться самостоятельно.

Что умеют дети III уровня в 2 года, как вы считаете? Если I уровень пошел, II стал ходить с опорой, то III уровень может только сидеть. Вот если ребенок в 2 года никак не может поползти по пластунски и никак не может встать у опоры, а только сидит. Сидя его посадишь, и он сидит. То это, конечно, у вас уже должны возникать мысли, что это уже ребёнок 3 уровня
движения по системе GMFCS. И какой прогноз у этих детей? Эти дети могут научиться ползать на четвереньках к 4 годам. Вот если например, вы задаете вопрос маме, ползает ли ваш ребёнок и мама говорит — да, он хорошо проползает всю квартиру, — то положите ребенка на пола, попросите его поползти. Если он ползет на четвереньках четырехтактно, то это значит настоящий III уровень движения. А если он ползет, знаете, как лягушка, то есть, ползет, и ноги немножко так подтаскивает за собой, то есть, он ползёт вроде бы на четвереньках, но нет вот этого ровного четырёхтактного движения, то это, конечно, уже не III уровень. Так вот, максимальный потолок III уровня движения, то, что ребёнок у нас сам
научился ползать на четырех конечностях до 4-х лет, естественно, вставать и ходить вдоль опоры и ходить с техническими средствами ему не удастся.

То есть, ребёнок этот, к сожалению, не овладеет навыками самостоятельной ходьбы в том объеме, в каком им владеют первый и второй уровень. Поэтому наша задача, как реабилитологов, развить у этого ребёнка навыки активности с техническими средствами реабилитации. И порой ведь очень много уходят сил на борьбу с родителями, которые мне говорят — я не дам никогда своему ребенку ходунки и никогда не посажу своего ребенка в коляску, потому что так он никогда не научится ходить самостоятельно. Но, к сожалению, вот всё так происходит, ну, может быть несправедливо в этой жизни — вот третий уровень движения. А ведь эти дети могли бы быть мобильными, активными, социально интегрированными гораздо лучше, если бы они были в одной скорости и в одном направлении движения с детьми сверстниками. То есть, если бы мы посадили его в коляску активного типа и ребёнок бы поехал играть в футбол с детьми на площадку, с таким же сверстниками, не кое-как ковыляя, а именно в хорошем техническом средстве, он наверное был бы более интегрирован в обществе. Или, например, пойти с хорошими ходунками в школу.

Поэтому, коллеги, 3 уровень движения — это очень сложная категория пациентов, когда они требуют большой ресурсоемкости, тем не менее, потому что требуют затрат больших, технических средств. Но это та перспективная группа детей, которые могут быть интегрированы в общество очень полноценно.

Четвертый уровень. Вы же понимаете, что мы идем к тяжелым уровням? IV и V уровень — это неамбулаторные пациенты, но они так по терминологии звучат, потому что они считаются лежачими пациентами. Это очень ресурсоемкие пациенты. Четвёртый уровень — это дети, которые могут сидеть только в опоре. То есть, это дети, которые не могут удерживать позу, сидя без какого-то специального приспособления, без опоры для сидения — специального ортопедического кресла. Так вот, дети IV уровня в 2 года могут только переворачиваться со спины на живот. То есть если дети I уровня пошли в 2 года, II уровня — встали и стали ходить вдоль опоры, III уровня — начали сидеть, то IV уровня — только переворачиваться со спины на живот и потолок их движения максимальный — это только повороты со спины на живот.

Они сами не могут сесть самостоятельно, мы можем их только посадить, они могут сидеть в кресле, перемещать их с помощью специального кресла можем, и ползать эти дети могут, но только как лягушечка, подтягивая ноги. Это IV уровень движения. Вертикализация этим детям очень сложна — подняться таким детям очень сложно.

Ну и пятый уровень. Это самый тяжелый уровень, когда у детей практически только контроль головы может быть вертикальный развит. Они не умеют ни сидеть, ни ползать. И самое большое, к 2-2,5 годам, чего они достигают? Это только вертикальный контроль головы.

Вот я вам рассказала всю систему классификация глобальных моторных функций. Понятно, я рассказала очень общо, без деталей Если вы хотите изучить ее более подробно, то информацию есть во многих разных медицинских литературных источниках. На сегодня для врачей недопустимо не учитывать функциональный уровень движения для ребёнка с ДЦП, потому что это входит как обязательный стандарт оценки качества работы с пациентом с ДЦП по приказу Министерства Здравоохранения Российской Федерации.

И вот, коллеги, я вам задаю сейчас вопрос: ребёнок 5 лет, спастическая диплегия ДЦП, GMFCS III. Вот смотрите, — 5 лет, и я называю только лишь одну цифру GMFCS III. Понятно, о чем я говорю сейчас? Если ребенку 5 лет и у него GMFCS III — вот что вы мне можете об этом сказать? Ребёнок может ходить самостоятельно? Вот, в большей степени, скорее всего, нет, если только на небольшое какое-то расстояние. То есть, это ребёнок который прекрасно ходит с техническими средствами реабилитации и умеет ползать четырехтактно. И, самое главное, если вы будете еще дальше знать, что характерно для каждой категории пациентов с функциональным уровнем движения, то есть, каков риск развития у него вывиха тазобедренного сустава? У вас вообще сразу программа реабилитации создается!

Проблема тазобедренного сустава и реабилитация
Мы об этом говорили: 1 уровень — 0% такого риска, 2 уровень — 15%, 3 уровень — 40% двигательный. То есть, 40% вывихов тазобедренного сустава. То есть, вам уже становится интересней гораздо, если появляется вот это аббревиатура. Пять уровней движения, и мы с вами можем уже с этой цифрой отследить функциональность каждого пациента. Можно даже не писать, какие он имеет контрактуры, в каких суставах, какой тонус, но если мы скажем по GMFCS, станет понятно, что от ребёнка можно ждать.

Так вот я всё-таки вернусь к теме вебинара, а потом поговорим о деталях. То есть, мы сегодня будем больше говорить о проблеме тазобедренного сустава и в общем-то сегодня доказано, что практически от 1/3 до 2/3 детей имеют проблемы тазобедренного сустава. Сейчас я популярно на руках покажу, как называется эта проблема. Пусть простят меня ортопеды, которые сейчас смотрят нас по вебинару. Я расскажу очень популярно для аудитории, которая, в общем-то, даже, от медицины далековата.

Вот предположим рождается ребёнок, у которого тазобедренный сустав — вот эта впадина, она еще не сформирована, она не круглая, она такая покатая, и вот она головка бедра, вот, получается, бедро, а это шейка бедра — и вот когда рождается ребёнок, у него, к сожалению, еще не сформирован верх этого сустава, у него ещё очень покатая вертлужная впадина такая вся не сформированная, у него ещё очень большой вот этот шеечный угол, бывает даже до 170 градусов.

И вот что происходит в процессе жизни ребёнка? Рождается ребёнок. Во-первых, он рождается с высоким мышечным тонусом. Ему надо родиться с этим высоким тонусом спастичности. В такой позе потому, что если он не будет такой позе, то он травмируется в родах. И вот первые шесть месяцев природа начинает избавлять ребенка, если всё абсолютно нормально получилось в родах и нормально все в голове, и роды начинают избавлять его от вексорной доминанты. И вот этот вексорный тонус начинает угасать. И первый симптом, который нам говорит о том, что угасает вексорный тонус, это идет удержание головы. Когда вы кладете новорождённого ребенка на живот, он сразу начинает поднимать голову, то есть, он уже преодолевает вот этот сгибательный гипертонус.

И, смотрите, что происходит дальше. Этот тонус начинает угасать во всех абсолютно мышцах. И ребенок начинает уже очень активно в горизонтальном положении двигать ногами, что самое главное не нравится нашим родителям. Они приходят на прием к врачу и жалуются: «Ребенок очень сильно двигает ногами. Бьет ногами сильно, шевелит очень много. Наверное, это нехорошо». То есть, многие родители считают, что это патология. Но это наоборот, очень здорово. Чем больше ребенок двигает спонтанно ногами, тем лучше он развивает все свои суставы мышечные. Он формирует, готовит себя к вертикализации. И вот он вертит, крутит. Иногда даже рекомендуют на первых приемах производить профилактику дисплазии тазобедренного сустава круговыми движениями, до 200 движений в день, для того, чтобы формировать предпосылки нормального соотношения в тазобедренном суставе.

Потом что делает ребенок в 6 месяцев? Мы его сажаем, он сидит. Начинают эти подкожные кости как-то окружать головку бедра, и уже давить, то есть, осевые нагрузки идут на головку бедра. И начинает уменьшаться шеечно-диафизарный угол. А потом ребенок встает на колени, потом встает вертикально. Что происходит? Он же крутил-крутил, он сформировал вот такую круглую вертлужную впадину, он уменьшил вот этот вот шеечно-диафизарный угол и сформировался нормальный тазобедренный сустав. Скажите, что произойдет с суставом ребенка, если ребенок, например, до года только лежит и у него спастический гипертонус в обоих бедрах? В сгибательных, например, коленных суставах. Что будет происходить? Он не будет столько много раз двигаться, он не будет формировать хорошую головку бедра и вертлужную впадину, и не будет уменьшаться шеечно-диафизарный угол. Что произойдет? Тонус начнет выталкивать головку бедра из вертлужной впадины. И, смотрите, чем у ребенка тяжелее двигательное нарушение, тем быстрее и в большей частоте случаев произойдет эта проблема.

Я вам сейчас статистику мировую продиктую, а вы проанализируете. Дети первого уровня движения — идет нулевой риск вывиха тазобедренного сустава. Понятно? Потому что он пошел до двух лет. Дети второго уровня движения — в 15% случаев, это те, которые пошли ближе к 4 годам. Дети третьего уровня — в 40% случаев вывихнут тазобедренный сустав, дети четвертого уровня — в 70% случаев вывихивают сустав и дети пятого уровня — в 90% случаев.

Логично возникает вопрос — что является самым главным фактором, первостепенным важным фактором формирования тазобедренного сустава? Понятно, что повышен мышечный тонус. Но самое главное для нас — это гравитационная нагрузка. То есть, если мы ребенку не будем создавать в раннем возрасте гравитационные нагрузки, соответственно, мы не создадим предпосылки развития нормального тазобедренного сустава.

Это я о чем сейчас сказала? Ранняя вертикализация. Вот есть два мнения родителей, два предубеждения. Некоторые родители говорят о том, что если ребенка рано поставить в ходунки или дать ему какое-то техническое средство, то он никогда не разовьет навыки самостоятельного движения. Это правильно или нет? Нет, конечно, мы с вами доказали, что есть закономерности развития движения. И как бы мы ни пытались изменить эти закономерности, мы это не сможем никогда сделать. То есть, если ребенок находится в 3 уровне движения, и мы в два года его поставили, то, соответственно, никакими своими манипуляциями, имеется в виду, давая или не давая техническое средство, мы не поменяем уровень движения. Мы только можем затормозить его развитие.

Есть второе предубеждение, что «дети с ДЦП должны пройти все этапы вегетативного развития». Вот о чем я сейчас сказала? Что если ребенок еще не держал головы, то его не надо учить переворачиваться. Если ребенок не умеет переворачиваться, его нельзя посадить. Если ребенок не сидел, его нельзя поставить. Я правильно говорю или нет? Нет, конечно.

Вот, смотрите. Возьмем детей с 4 и 5 уровнем движения. Будут эти дети самостоятельно сидеть или будут они самостоятельно ходить? Нет. А риск развития вывиха тазобедренного сустава какой? 70% и 90%. Мы можем,
вообще, как-то логически связать эти вещи? Мы сами своими руками толкаем детей ко вторичному ортопедическому осложнению. Мы сами, отрабатывая у него навык, который никогда по природе закономерности развития движения у него не появится самостоятельно, например, самостоятельной посадки, мы его не вертикализуем, мы тем самым не даем осевые нагрузки, и у ребенка развиваем тяжелейшее осложнение — вывих тазобедренного сустава, который приведет к болевому синдрому. Представляете, что это такое — когда у ребенка невозможно провести даже гигиенические мероприятия, невозможно переодеть памперс, когда ребенок и день и ночь кричит?

А испытывая постоянно хронический болевой синдром… Представьте, что у вас что-то болит изо дня в день неделями. У вас притупляется общее ощущение боли, у человека теряются, это уже доказано, интеллектуальные способности, если у него постоянно присутствует хронический болевой синдром. Если дети испытывают хронический болевой синдром, невозможно никакой реабилитации, никакой коррекции, никакой социальной интеграции. Когда у ребенка проводят даже паллиативную операцию, — есть такие методы лечения, когда уже упущено время и приходится делать максимальную резекцию головки бедра и другие какие-то операции — ребенка избавляют от болевого синдрома, ребенок становится другим, он становится контактным, он начинает развиваться. И его родители, даже, которые с ним уже многие годы находятся рядом, начинают видеть позитивные изменения в его психике.

Так вот, смещение бедра — это, наверное, основное самое грозное осложнение, которые посещает наших детей с церебральным параличем. Когда у меня родители спрашивают — чем вы занимаетесь там, реабилитируя детей с ДЦП, вы же никогда ничего не вылечивали? Ну, мы естественно, не можем его вылечить. Но самое главное, с чем мы боремся — мы боремся с его грозными осложнениями. Первое — это с вывихом тазобедренного сустава.

Индекс Reimers
И, поэтому, когда мы сегодня консультировали пациентов, вы, наверное, заметили, что первое, что мы просили, — сделать снимок тазобедренного сустава. Потому что в разных категориях детей его надо делать немножко по-разному. Я вам сейчас об этом постараюсь рассказать. Вот это статистика на слайде, о которой я вам говорила, вот эти 40%, 70% и 90%. Мы немножко тут проскочим, и я вам уже расскажу про программу.

В свое время в 1994 году, я сейчас расскажу о Шведской программе, Гуннар Хэгглунд — есть такой хирург-ортопед со своей группой врачей придумали такую программу. Это многолетняя работа. Они пытались показать, что определенным протоколам исследования возможно профилактировать появление не только вывиха бедра, но и разных осложнений физических у детей с ДЦП, и ранними профилактическими мероприятиями можно снижать процент осложнений. Так вот, важно, если мы с вами начали сейчас говорить про вывихи тазобедренного сустава, я расскажу про индекс Reimers.

Индекс Reimers— это такая вещь, которая лучше бы, конечно, чтобы измерялась в рентген-кабинете, но к сожалению, у нас даже многие рентгенологи этого не делают. Это может, в принципе, измерить любой врач — и невролог, и ортопед, даже педиатр это может сделать. Ну, просто надо определенными какими-то вещами владеть. Обратите внимание, очень важно сделать правильный снимок тазобедренного сустава. Делается снимок в прямой проекции. И надо, в общем-то, прочертить только одну горизонтальную линию и три вертикальных. Чертится одна линия, горизонтальная линия. Это линия, которая соединяет самые нижние точки подвздошных костей и, смотрите, три вертикальные линии — одна линия идет по крыше вертлужной впадины — это линия Келлера, и две линии, вот они здесь не прорисованы, которые по внутренней поверхности головки бедра и по внешней поверхности. И посмотрите, вот это вот маленькое расстояние, которое уже эмигрировало за крышу вертлужной впадины. Вот это измеряется в миллиметрах и делится на всю ширину головки бедра. И вот получается, что если мы получаем с вами индекс 33%, не менее.

Вы представляете, на 33% головка эмигрировала? Это считается ещё нормальным. То есть, до 33% это считается нормальным. Мне сегодня одна мама сказала, не помню, кто: мы делали очень давно снимок тазобедренного сустава, и у нас всё там было хорошо, много лет назад. И поэтому делать перестали, потому что было всё нормально. Так вот, каждый год эта ситуация может меняться. И всё идёт так из-за того, что ребёнок растёт, что у ребёнка нарастает мышечный тонус в первые годы. Миграция головки из вертлужной впадины увеличивается, и мы можем получить вот такие вот показатели светофорной зоны.

Видите, вот эти три разноцветных кружка? Так вот эта вся программа наблюдения, она как раз основана на светофорных шкалах. То есть, если, например, показатели попадают в зеленую светофорную зону, то это всё нормально хорошо. Значит, мы на правильном пути, мы правильно действуем в отношении ребенка, и мы не должны предпринимать никаких хирургических тактик.

Если ребёнок попадает уже в зону жёлтую, здесь уже надо бить тревогу, значит мы не дорабатываем в чем-то. Может быть, мы недостаточно снижаем мышечный тонус, недостаточная вертикализация у ребёнка с отведением бедер, может быть, у ребёнка, конечно, и скачок роста какой-то случился, бывает, мы видим такую ситуацию. Но надо уже предпринимать меры. И вот мне понравилось, что у вас в Пермском крае, очень здорово, на мышцах сразу рекомендуют делать операцию. То есть, в принципе, если уже не работает консервативная терапия, которую можно проводить с помощью препаратов ботулотоксина типа А, то, да, надо проводить превентивную хирургию на мышечной ткани.

И, если уже показатель уходит в красную зону — более 40%, то надо прекратить всякие консервативные мероприятия. Мы должны предпринять меры по проведению оперативного хирургического лечения.

Это та самая программа, которая вот таким вот образом схематически обозначена. Что если мы наблюдаем ребёнка по какому-то единому протоколу, мы рано выявляем проблему и рано с ней начинаем бороться.

Вот эта программа, она носит название CPUP, это шведская программа, у неё есть свой сайт. Эта программа стартовала в 1994 году только в южной части Швеции. Вот зелененьким цветом на слайде отмечены — это были два графства численностью населения в 1,5 млн человек. И всех детей с ДЦП 1990 года рождения — это 4 года и младше, все они были взяты под наблюдение в эту программу. И когда Гуннар Хэгглунд со своими врачами посмотрели, чего они добились, они сами пришли, в общем-то, за 10 лет наблюдения за детьми, пришли в восторг — количество контрактур тазобедренного сустава уменьшилось с 18% до 8%, количество детей, которых оперировали по поводу контрактуры снизилось с 26% до 4%. Причём, не потому, что они больше оперировались. Количество детей, которые имели частоту деформации по типу порыва ветра, — вот, обратите внимание, это такая тяжелейшая деформация, если вы видите, таких пациентов, это пациенты, чаще всего 4 и 5 уровня по системе GMFCS, которые долго находятся в неправильной позе, в лежачем положении за счёт того, что у них укорачивается сухожилие, сгибатели коленного сустава, сгибателей тазобедренного сустава, и формируется вот такая поза — его как-будто сдуло ветром, то есть, падают ноги на одну сторону и деформируется таз, то есть, идёт перекос таза. С одной стороны мы видим аппликационную контрактуру тазобедренного сустава. И даже такую деформацию, Гуннар Хэгглунд со своими врачами — физическими терапевтами смогли уменьшить. Количество сколиозов с углом Коба уменьшить с 12% до 8%.

Вы посмотрите, что самого революционного достигли наши коллеги из Швеции. Если до введения программы 11% детей ДЦП в Швеции имели проблемы тазобедренного сустава, то после введения программы, ее имеют только 0,4%.

3300 детей с ДЦП в Швеции сегодня наблюдаются в регистре. Из них только 13 детей имеют проблемы тазобедренного сустава. Сегодня мы с вами смотрели десятерых детей. Из них ровно половина имели проблемы тазобедренного сустава. Когда Гуннар Хэгглунд опубликовал с группой специалистов вот эти результаты, они поразили всю Швецию, и в 2005 году эта программа становится Национальной программой Швеции. В 2009 году к программе присоединились другие страны. В 2009 Норвегия, в 2013 году Дания, в 2014 Исландия и часть Англии, Ирландия подсоединяется к этой программе. И, смотрите, даже часть Австралии. В Австралии работает другая программа. Там есть программа под руководством Кенгрема, но, тем ни менее, шведская программа начинает существовать. И сегодня уже наблюдаются 9000 пациентов с ДЦП, и каждый в год в неё вливается 800 новых детей.

Факторы риска смещения бедра

Я все-таки хочу еще раз показать вам те факторы риска смещения бедра, чтобы вы были глубоко ориентированы, то есть нацелены на эту проблему. Так вот, первый фактор риска смещения бедра — это GMFCS, о котором мы с вами говорили, то есть это как раз уровень двигательного развития. Чем ребёнок тяжелее в двигательном развитии, тем он имеет больший риск развития вывиха тазобедренного сустава. Помните, лежачий ребенок практически в 90% имеет вывихнет тазобедренный сустав?

Теперь посмотрите ещё один график. Второй фактор риска смещения бедра — это возраст. Когда надо бояться у детей вывиха тазобедренного сустава? Обратите внимание, есть вот такой вот рисковый возрастной фактор — это 3-4 года и 7 примерно лет. Как вы считаете, почему именно 3, 4 и 7 лет? Вам, педагогом, это тоже должно быть близко. Рост. Ребёнок делает скачок в росте, в основном, в этом возрасте, и мы видим сами в 3-4 года и второй ростовой скачок происходит где-то в 7 лет. Мы видим, какая уже точно проблема.

Поэтому вот когда у нас сегодня были дети 12-13 лет на консультации, и когда мы видели индекс Реверса 33%, то, в общем-то, у нас с вами уже все… Во-первых, 33% — он в зелёной зоне, рисковой возраст 4 года и 7 лет уже прошел, то есть мы должны уже в принципе родителей успокоить по проблеме вывиха тазобедренного сустава. Там другие проблемы, помните, да, нарастали — коленный и голеностопный суставы? Вот самое главное, посмотрите, спастичность не растет постоянно. Вот, смотрите, красным цветом — это как раз повышение мышечного тонуса, это высокий мышечный тонус.

Так вот, у детей с ДЦП мышечный тонус растет только первые 4 года, а потом он начинает падать. Вот, и вся проблема бывает, сначала ребёнок ходит на цыпочках. Ну, немногие дети, кто-то ходит сразу на стопе. Сначала ходят на цыпочках, потом они всё-таки опускаются на пятки, но у них сгибаются колени за счёт того, что они 01:08:00 икроножных мышц.
Так вот, если мы ещё с вами своими врачебными манипуляциями попытаемся усугубить это изменение. Каким образом? Если мы переудлинняем ахиллово сухожилие операцией, если мы, например, делаем всевозможные операции по типу, ну, не хочется фамилию называть, нейрофибромии, да, то вот эти операции, они все могут существенно ослаблять мышечное звено, приводить к переудлиннению сухожилий, рычагов движения и таким образом мы развиваем патологические типы походки типа Крауч. Крауч — это от английского “притаиться”. Они как притаенные дети ходят.

Следующим фактором риска смещения бедра является индекс Реймерса миграции. Я об этом сейчас говорила. Если, например, индекс Реймерса уже выходит за пределы 40%, то это красная зона, которая требует проведения операции. шеечно-диафизарный угол — HSA. Вот, смотрите на слайде. Если он больше 40 градусов, то это, конечно, красная зона.

Мобильное приложение для оценки риска

И я вам хочу рассказать о том приложении, которое есть и вы можете скачать на свои телефоны, если вам позволяют технические возможности. Если в AppStore или PlayMarket вбиваете четыре эти буквы, то у вас сразу же появляется приложение, которое вы можете скачать бесплатно. И что вы можете в это приложение, например, внести?

Во-первых, даже родители некоторые у нас это приложение скачивают, потому что бывает очень полезно говорить с родителями на одном языке. Посмотрите. Здесь надо отметить только уровень GMFCS, вот он наверху. Уровень GMFCS вы теперь даже сами сможете определить. Уж своему ребенку точно вы сможете это определить. Теперь, обязательно HSA Если вам сложно проверить, это может сделать врач.

Индекс Реймерса. Его тоже может посчитать врач — прочертит только горизонтальную линию, три вертикальных, посчитает индекс миграции. И поставить возраст. И посмотрите, вот если мы имеем ребенка 4 уровня и вот такие показатели, у нас сразу же в калькуляции появляется риск вывиха тазобедренного сустава 10% — 20%. Теперь посмотрите, я поменяла только уровень развития, только пятерку поставила. И при этих же показателях риск развития вывиха тазобедренного сустава увеличивается до 50% — 60%. Теперь посмотрите, я поменяла только лишь HSA, 180 градусов поставила и уже риск 70% — 80%. И теперь, смотрите, я уменьшила возраст. Ребенок еще не прошел рисковый возраст — три года. У ребенка риск вывиха достигает 90% — 100%.

Вот эта программа, она очень простая. Она есть в приложениях в каждом телефоне. Родители, которые серьезно относятся к проблеме смещения бедра, хотят активно участвовать в профилактике этих вещей.

Приходит к нам сегодня пациент на прием, и мы с ним высчитываем риск вывиха 50% — 60%. Проходит полгода, мама приходит, мы забиваем новые показатели и уже риск вывиха становится 70% — 80%. И другой диалог у нас возникает с родителями. Во-первых, что-то происходит не то. Либо мы даем рекомендации, и мама их не так тщательно выполняет. Либо получается все так сложно у ребенка, надо предпринимать срочные какие-то меры для того, чтобы не произошел риск, это не вывих, это только риск. Но, к сожалению, встречается так, ну, не вывих, но смещение бедра достигает критических показателей и мы все-таки достигаем того дня оперативного лечения. К сожалению, это часто случается на сегодняшний день.

Практически, у нас наблюдаются 26 детей 5 уровня по системе GMFCS, половина из них прооперирована. Мы, к сожалению, не можем пока профилактическими мероприятиями хорошо удерживать эту ситуацию на зеленых показателях. Нам пока приходится очень много оперировать. Но, самое главное, что прооперированный сустав — это безболезненный сустав, у детей они не болят.

Как часто нужно наблюдаться

Теперь посмотрите как часто в этой программе надо наблюдать. Дети до 8 лет должны наблюдаться каждые полгода. То есть, я понимаю, что, может быть, пойти к врачу в поликлинике, у нас с этим сложно, но если, например, на территории работает какой-то реабилитационный центр, и врач имеет навыки ведения ребенка по данному протоколу, то делать это надо обязательно. Каждые полгода ребенок до 8 лет должен быть осмотрен врачом или физическим терапевтом.

Протокол, конечно, он очень сложный. Я не буду на нем останавливаться очень подробно, потому что у нас сегодня не медицинская аудитория. Но для слушателей вебинара я покажу. Это основные 14 измерений. Красным цветом выделены те, где мы будем измерять два показателя — R1 и R2, обязательное измерение спастичности. И я покажу сейчас картинки, что мы делаем. Обязательно мы смотрит сгибание тазобедренного сустава, разгибание тазобедренного сустава. Вы видите, разный показатель имеет разную цветовую характеристику. То есть, если мы получаем показатель зеленой зоны, значит, все хорошо. Если показатель желтой зоны, то — «Внимание, опасность», значит, не дорабатываем. Если показатель красной зоны, то надо срочно предпринимать меры по организации оперативного хирургического лечения.

Это обязательно определение теста Томаса на контрактуру — сгибание тазобедренного сустава. Вот это норма, а это патология, мы сегодня уже это смотрели. Это тест Дункан-Эли. Видите, мы с вами ребенка выкладываем на живот и сгибаем ногу в коленном суставе. Тем самым, мы растягиваем прямую мышцу бедра и показываем состояние ее, минимум спастичности. И тогда поднимался таз и усиливался поясничный лордоз, это говорило о том, что здесь не все спокойно. Но если это, предположим, нормальная ситуация, то вот, посмотрите, здесь не совсем все хорошо. То есть, это тот же самый тест прямой мышцы бедра. Обязательно мы проводили, если бы вы видели, я у всех детей смотрела отведение тазобедренных суставов с разогнутыми коленными тазобедренными суставами, в первую очередь мы с вами говорим о состоянии нежной мышцы. Если состояние ее проблематично, то рекомендовали, например, провести превентивную терапию. Обязательно проводили проведение тазобедренных суставов с согнутым в колене тазобедренным суставом, когда мы выключали вот эту нежную мышцу и уже говорили о состоянии аддуктора бедер — косых мышц, которые обводят в тазобедренном суставе бедро. Обязательно нужно производить измерение внутренней и наружной ротации. Обязательно мы измеряем сгибание коленного сустава, разгибание коленного сустава, тест Harmstring, мы говорили, помните, мы когда смотрели, разгибали коленный сустав и смотрели именно напряжение вот этих внутренних мышц разгибателя коленного сустава. Многие из них напряжены. Если они становятся меньше 140 градусов, это, конечно, говорит о том, что в
данном случае требуются еще какие-то дополнительные мероприятия.

А помните, когда мы ребенка сажали на кушетку, мы просили разогнуть по отдельности каждую ногу и смотрели именно дефицит активного разгибания коленного сустава. Помните, были дети, которые не могли до конца разогнуть коленный сустав за счет того, что все же мышцы, не смотря на то, что она находилась в тонусе, она уже свою рычаговую активность теряла, удлинялось вот это сухожилие, поднимается надколенник вверх и не дает окончательно разогнуться колену. Если в данном случае мы видим уже вот такой вот угол — дефицит разгибания коленного сустава — то обязательно мы должны принимать меры по хирургическому вмешательству по низведению к коленнику. Обязательно мы смотрели с вами голеностопные суставы, помните, при согнутом колене, потому что выключали двусуставные мышцы. Обязательно при разогнутом колене включали две головки икроножные мышцы. И таким образом все показатели заносили в зону зеленую или красную.

Вот такой вот, но не простой протокол, да? Всегда задают вопрос — сколько по времени можно затратить врачу-специалисту для того, чтобы провести такой протокол исследования? Вот если все доведено до автоматизма, то этот протолок можно провести за 10 минут. В принципе, 10 минут можно позволить себе в рабочее время выделить, чтобы провести такой протокол исследования. Единственное, что проводить это очень сложно одному врачу. Здесь обязательно нужна система — один это делает, другой меряет. Конечно лучше, чтобы с нами работал ассистент.

Когда делать снимки тазобедренного сустава

А теперь посмотрите. Вот это, чтобы вам было понятно — когда нужно делать снимки тазобедренного сустава. Вот здесь вы должны быть компетентными обязательно. Вы мне сейчас все скажете, какой риск вывиха тазобедренного сустава у детей 1 уровня движения. Нулевой. Соответственно, снимки тазобедренного сустава обязательно делать всем поголовно не надо.

Его надо делать только по клиническим показаниям. Когда провели измерения и увидели, что органы движения страдают, разница есть длин конечностей и вообще есть какие-то симптомы настораживающие, — обязательно делать снимок в прямой проекции.

Дети 2 уровня обязательно должны их делать в 2 и 6 лет. Не надо делать постоянно. Там риск развития 20%. И посмотрите, какое красное поле. Дети 3, 4 и 5 уровня ежегодно должны иметь рентгенологическое обследование прямой проекции тазобедренного сустава. И поэтому, корректно вообще любому специалисту, занимающемуся реабилитацией детей спросить — а вы не забыли сделать снимок тазобедренного сустава? Вам нужно просто определить у ребенка уровень двигательного развития. Это ведь все очень просто. Самое главное, как рано мы можем выявить проблему. Вы сами не
прочитаете, но вы пошлете с этой проблемой ребенка к специалисту.

Теперь, посмотрите, я хочу вам показать, чем отличается шведская от австралийской системы. Шведская, она несколько меньше облучает детей и несколько меньше делает снимков тазобедренных суставов. Видите, 100%? А австралийская система — 162%. И все это связано с тем, что в шведской системе есть упор именно на вот этот клинический осмотр. На то, что мы сегодня делали своими руками. Мы сегодня смотрели много, снимки — это уже было второе дело, да? А вот в австралийской системе — понятно, что ортопед-хирург смотрит ребенка — но основное, это конечно рентгенологическое исследование тазобедренного сустава. И посмотрите, когда все-таки без клинического протокола чаще приходится обучать детей, посмотрите, красным цветом выделено — два раза в год исследования тазобедренных суставов у детей 3, 4 и 5 уровня до достижения 4-х летнего возраста. Помните, мы говорили, что первый рисковый возрастной период — это 4 года. И поэтому детям неходячим — 3,4,5 уровень — делают снимки два раза в год даже. А дети 5 уровня исследуются 2 раза в год до 8-ми летнего возраста.

Вообще, эта программа включает в себя исследования разные. И коленные суставы. Вот сегодня мы запрашивали некоторые снимки у детей. И голеностопный сустав под нагрузкой. И обязательно — позвоночника. Большая проблема детей, которые не умеют ходить самостоятельно, то есть это 3,4,5 уровень по системе GMFCS, то рентгенологическое обследование позвоночника. Вот измерение угла COBA. Детали я не буду вас сейчас рассказывать.

Так вот эта программа. Почему именно Тюменская область и почему именно я сейчас рассказываю про эту программу? В 2014 году мы впервые познакомились с этим протоколом, мы познакомились с Хебардом. Он очень любезно нас адресовал к своему сайту, открытому, нам дали информацию, мы вышли на этот сайт, внимательно прочитали, правда, это все на шведском языке, но несложно медикам в Швеции и в России найти общий язык.

И мы смогли перевести эту программу и с 2014 года начать наблюдать детей по этой программе. Это была организована одна система. Конечно, у нас многие компьютеры в одной системе работают. И я хочу вам показать, какой статистики мы добились.

Швеция и Россия: сравнительная статистика

Вот, на 1 января 2018 года у нас наблюдаются 958 детей с ДЦП. Из них 318 детей — это дети 2010 года рождения и младше. Мы поставили перед собой задачу так же как когда-то в 1994 году Гуннар Хэгглунд взял 1990 года рождения, мы в 2014 году взяли детей с ДЦП 2010 года рождения.

Мы не смогли взять всех детей с ДЦП по одной простой причине, мы смогли только 55% взять в эту программу. Это очень сложно оказалось. Во-первых, программа, это значит, каждые полгода ребенок должен быть в кабинете.
Желательно, чтобы он постоянно приходил, никуда особо не уезжал, никакими другими мероприятиями не занимался. Учитывая то, что эта программа — новая для России, и доверия у некоторых родителей еще к ней нет. Многие даже не знают, что существует такая программа, и врачи могут наблюдать детей по этой программе. Только 55% маленьких детей мы смогли взять по этой программе, потому что они проживали в Тюмени. У нас нет выездной формы работы, поэтому мы не имели возможности выезжать на других территориях смотреть. Большинство из них проживали в Тобольске, так, куда мы могли приезжать и смотреть детей. И 10% к нам приезжали.

Теперь посмотрите, мы решили проанализировать наших детей с ДЦП и сравнить их с детьми Швеции. Вот, синие столбики — это дети Швеции. Бордовые столбики — дети с ДЦП из Тюменской области. А вот эти вот 1, 2, 3, 4, 5 — это вам уже понятно — это дети ходячие, малоходячие, неходячие, сидячие и лежачие. И первое, что мы увидели, что у нас большое количество детей, конечно… Ну, во-первых, почти равный удельный вес всех функциональных уровней движения и у нас детей ходячих в Тюменской области оказалось гораздо меньше, чем в Швеции.

Недавно мы анализировали статистику многих стран Европы, и такая статистика, она имеется не только у нас в Тюменской области. Я думаю, что в Чусовом та же самая история. Я вообще полагаю, что в РФ такая же картина.

Мы примерно имеем одни показатели. И все-таки хотелось бы, чтобы ходячих детей с ДЦП, функционально активных было больше. Но это еще, наверное, большая-большая работа должна пройти в нашей стране по совершенствованию акушерско-гинекологической службы и неонатальной службы для того, чтобы мы все-таки смогли сохранять, защищать мозг ребенка на первых часах, на первых сутках рождения для того, чтобы у нас все-таки было больше функционально активных детей.

Вот Швеция 1994 год, когда они только вступили в программу наблюдения — 11% детей имели проблемы тазобедренного сустава. И после вступления они вели 10 лет детей в программе — 0,4%. Когда мы проанализировали всех детей в 2014 году, у нас проблемы тазобедренного сустава имело 43,4%. И когда мы сегодня смотрим в регионах детей, примерно такая же ситуация там. То есть, представляете, мы же что-то делаем, мы не сидим сложа руки. Мы делаем массаж, мы делаем гимнастику, электрофорез, стимуляцию, церебролизиновые уколы. Я массу могу еще назвать разных процедур, которые мы делаем с этими детьми, но к сожалению мы не можем эффективно воздействовать именно на проблему тазобедренного сустава. Видите, какая ситуация?

Потому что для профилактики проблем тазобедренного сустава существует определенный комплекс мероприятий, определенный должен быть алгоритм. Когда мы детей в течение 4 лет вели в этой программе, посмотрите, каких показателей мы добились — 8% . После вступления в программу наблюдения, количество детей со смещением бедра с индексом Реймерса 40% и более — у нас только у 14-ти детей из 176 детей. Но я честно говорю, что мы этого добились не всегда только профилактическими мероприятиями.

Практически, половина детей у нас прооперирована. Мы прооперировали, мы избавились от этой проблемы, и мы имеем безболезненный тазобедренный сустав, который у ребенка никогда не заболит, и мы можем активно ребенка вертикализовывать и работать с ним активно. Но тем не менее, посмотрите, какие показатели были — 43,4%, и каких мы добились сегодня. И посмотрите на столбики, какой у нас был уровень. Он не отличался от мировых показателей. У нас дети 3 уровня — 41% имели проблему, 4 уровень — 67%, 5 уровень — 90%. Посмотрите, какие показатели у нас сейчас.

Я всегда призываю медицинское сообщество, ортопедов и неврологов чтобы они изучали эту программу. Да, она не простая, она требует определенного навыка, не всегда, в общем-то, быстро получается освоить. Но это на самом деле реальная программа, которая может существенно уменьшить частоту осложнений детей с церебральным параличом. И это может быть то, ради чего мы вообще работали, реабилитологи, то есть я говорю сегодня о медицинской составляющей. Не пожинать плоды болевого синдрома хронического, тяжелейших операций паллиативных, которые уже практически не дадут ребенку возможности вертикализоваться. Это надо делать в раннем возрастном периоде. Конечно, я, может быть, не совсем корректно сравниваю эти группы, потому что это дети со средним возрастом уже 6,5 лет, эти дети, которые у нас средняя группа сейчас только-только перевалила через 3,5 года, и мы еще не прошли второй ростовой скачок 7-8 лет и тем не менее, добились таких вот результатов. Поэтому, когда мы говорим о том, какими мерами мы смогли добиться таких результатов, наверное, стоит поговорить сейчас о реабилитации.

Оцениваем функци рук: шкала MACS

В реабилитации детей с ДЦП есть основные три направления, как бы, три глобальные вещи, которые мы должны решить. Обратите внимание. Это решение проблемы двигательной активности, решение проблемы коммуникации и самостоятельность в обслуживании.

Теперь давайте я вам, коллеги, вопросы задам. Первый вопрос. Вот если я, например, скажу — ребенку 5 лет, ДЦП, спастическая диплегия. И Вы уже можете мне рассказать о его функциональном двигательном развитии. А можете ли вы мне что-то сказать о функции руки? Что умеет делать рукой ребенок? Вы, все равно, только предполагаете пока, что что-то затруднено, но сказать точно не можете, да? Пока не увидите, да? А если я придумаю опять какую-нибудь систему классификации, и если, например, в функциональном диагнозе будет звучать ДЦП, спастическая диплегия по GMFCS 3 и, например, будет MACS3 — система классификации, которая сначала разрабатывалась для детей с 4 до18 лет, а сейчас она даже есть с 1 года до 4 лет. Так вот эта система классификации позволяет нам определить точно так же функцию руки. Это все очень просто.

Вот, например, я вам просто на себе покажу. Вот что такое MACS1? Это идет прямая корреляция с GMFCS. Если GMFCS 1, то это ходячий прекрасный ребенок. Что такое MACS1? Это тоже ребенок, который прекрасно владеет функцией руки. Ну, понятно, что он все это будет делать не как здоровый ребенок, потому что ребенок с ДЦП 1 уровня, он тоже имеет определенные нарушения именно качества движения, но ребенок умеет все. Он может писать, рисовать, он может есть и пить. Он может нитку в иголку вдеть. То есть, он все это сделает, но не так качественно. Но это MACS 1.

А вот представьте, что такое MACS2 ? Вот вспоминайте GMFCS2. Это тоже ребенок ходит самостоятельно, но ходит с ограничениями. Как вы думаете, что такое MACS2 будет? Оценивает двуручная деятельность. Это когда нужна помощь. Ребенок, в принципе, может сделать все то же самое, что сделает ребенок с MACS1, но нужна поддержка. Вот если, например, я бы с MACS1 могла бы сделать вообще все на весу, даже нитку в иголку вдеть на весу, то с MACS2 я должна руки поставить на поверхность. Обязательно это будет медленней гораздо выполнение. Это будет менее качественно. Но все,
абсолютно, мануальные навыки доступны ребенку с MACS2.

Что такое MACS3, как вы считаете? Помните GMFCS3? Ребенок уже, в общем-то, ходит только с техническим средством, приспособления нужны. То есть, MACS3 — это уже тоже определенная помощь нужна. Во-первых, нужно техническое средство какое-то. Например, ложка со специальным поворотом. Это должна быть ручка с отверстиями, чтобы можно было вставить пальчики. То есть, частота повторений страдает, сила у этого ребенка падает, естественно, она не такая, скорость падает и, конечно, не все, абсолютно, уже тонкие движения ему не подвластны.

Что такое MACS4? Представляете, GMFCS4 — это дети, которые просто сидят, и сидят уже только в опоре. Только определенные виды деятельности доступны ребенку с MACS4. Они могут что сделать? Они могут нажать на кнопку на какую-то. Они могут взять большой колпачок на фломастер надеть, то есть, если положить ему в руки, он может это сделать. Он может какие-то жесты рукой показать. То есть, это все для MACS4 подвластно. Но для MACS5 это практически не подвластно, какие-то сложные движения. И только простые движения, только в адаптивной ситуации.

Посмотрите, какая корреляция идет между GMFCS и MACS. Вот GMFCS — это синие столбики. Желтые столбики — это MACS. То есть, смотрите, как все-таки рядом идут между собой нарушения глобальной функции и нарушения мануальной функции, руки. То есть, конечно, если ребенок имеет тяжелейшее нарушение движения, то у него мелкая моторика руки тоже может быть нарушена.

А теперь скажите мне, пожалуйста, если я сейчас скажу — ДЦП, GMFCS3, MACS3, 5 лет. Понятно о ком я уже говорю, какие функциональные возможности их? То есть, ребенок не ходит самостоятельно, ходит с техническими средствами очень активно. В принципе, руками он может выполнять много очень манипуляций, но они модифицированы должны быть, да? Помощь ему нужна обязательно какая-то. Но вы можете что-то мне сказать про его коммуникативную связь с другими? Не можете. Даже предположить не можете, может ли он общаться с нами. Я уж не говорю о вербальном, невербальном каком-то контакте.

Оцениваем коммуникацию: система CFCS

Так вот, существует еще одна система классификации. Их всего четыре, но я вас только с тремя познакомлю. Смотрите, CFCS — Communication Function Classification System. У вас все эти презентации останутся, вы можете ими работать, изучать еще подробно потому, что все-таки, это мировой подход по установке функционального диагноза. И сегодня, в общем-то, такие диагнозы вы видите в любых выписках детей, которые приходят к вам на реабилитацию.

Так вот, смотрите, что это за система классификации? Я открою только вот этот слайд, и вам уже будет понятно, что Р — это пациент. Здесь все по-шведски: «окандо оч» — это «посторонние», а «кандо оч» — это «родные, знакомые».

Вот смотрите, что такое 1 уровень? Вот приходит к вам ребенок в кабинет, и вы говорите: — Как тебя зовут? — Меня зовут Вася. — Как твои дела? — Все прекрасно, учусь в школе, у меня прекрасные оценки. Я не хочу ходить в школу потому, что ко мне домой приходит учитель. Мне так нравится все это.

Сегодня к нам приходили дети, они все рассказывали правду про город Чусовой. И вот это самый настоящий CFCS1, великолепный, дети очень коммуникативные. Они общаются, легко идут на общение.

Или, например, был ребенок у нас такой. Он сел на кушетку, мы задаем ему вопрос, а он думает сначала — сказать или не сказать? Задумался, отвечать-не отвечать? На маму посмотрел, у мамы спросил. Значит, смотрит, поддержку какую-то ищет от мамы. Но, тем не менее, проходит какое-то время, ребенок все равно вступает в контакт. Нужно было время, чтобы наладить с ребенком контакт. Отсроченный контакт. Но тем не менее, ребенок в общении. Это CFCS2 (нельзя сразу с ходу поставить CFCS, надо пообщаться с ребенком, войти к нему в доверие).

А теперь посмотрите на слайде CFCS3 — ребенок полностью игнорирует общение с врачом или с педагогом. Я не хочу это назвать аутизмом, когда ребенок общается только с родными, а не общается с посторонними, и такое может быть. Но это могут быть разные виды не-общения с посторонними. Понятно? То есть, CFCS3 — полное игнорирование общения с посторонними.

Дальше CFCS4. Посмотрите, уже прерывистая линия. То есть, минимум общения даже с родными. То есть практически, даже мама не ходит с ним общий язык, то есть, ребенок плохо реагирует уже на какие-то обращения родителей, родных.

И пятый уровень CFCS5 — это только рефлекторная реакция. То есть, мама, фактически, только догадывается, чего хочет ребенок. Причем, не надо путать CFCS с вербальным контактом. Вербальный, вы поняли — через речь. Бывают дети, которые абсолютно не говорят ни одного слова, но они готовы к общению через любые активные коммуникации. Они готовы через карточки, через разные альбомы, через картинки, через компьютер общаться с вами, глазами. Они понимают все, они хотят с вами общаться. Есть дети, которые на самом деле ничего не говорят. Но они активно готовы к общению.

И, смотрите, как преображается диагноз ДЦП, спастическая диплегия, 5 лет, GMFCS3, MACS3, CFCS3. Вам понятно, о ком я говорю? Посмотрите, насколько важно поставить функциональный диагноз. Вот вам в реабилитационном центре, может даже, не имеет никакого значения поставить ассиметричная диплегия, или, не знаю, еще там, гемипарез. Вам это не надо.

Если вы даже для себя проставляете и GMFCS, MACS и CFCS, вам вообще понятно, что делать с этим ребенком. И, смотрите, мы с вами закрываем три основные проблемы, которые вы должны обязательно отработать с пациентом с ДЦП. Это, смотрите, глобальный двигательный навык по GMFCS, самообслуживание ребенка — это манипуляционная функция руки, MACS. И коммуникация, его способность интеграции в обществе — CFCS.

Казалось бы, вот они — три главные проблемы. Вот чем бы ни занимался, но надо решать у ребенка церебральным параличем… Ну, давайте говорить вообще о двигательной проблеме, если говорить не только о ДЦП, — надо закрывать три основные проблемы — глобальные двигательные навыки, самообслуживание и коммуникацию. И каждый центр, они, в общем-то выполняют свою определенную функцию. Ваш центр, я так понимаю, выполняет функцию адаптации именно коммуникативной функции, да? Теперь смотрите, какая корреляция идет между GMFCS и CFCS. Вот уже о чем я говорю — о коммуникациях и двигательных функциях.

Смотрите, это регистр уже Норвегии 2015, и они в своем регистре показывают, как рядом стоит коммуникация и глобальные функции, потому что это тоже функция мозга. Если мозг поражен очень сильно в плане движения, то, к сожалению, он может поражаться и в плане эмоциональном, в плане коммуникативных свойств личности. Хотя бывают определенные отклонения.

Два часа слушать лекцию очень сложно, и я расскажу историю.

У нас был консилиум. И мы отбирали детей на оперативное лечение. И вот привозят ребенка на коляске. Практически, это был 5 уровень по системе GMFCS. Мы уже работаем много лет и понимаем прекрасно, что ребенок с 5 уровнем GMFCS с каким может быть уже уровнем коммуникации? С самым слабым, да? И когда с родителями ведут диалог, времени мало, говорят — да, времени мало, надо делать вот такую-то операцию.

Ну, доктор уже отходит от кушетки, и вдруг мальчик говорит: — Подождите, доктор, расскажите, какую Вы хотите мне провести операцию.

Представляете? Вот такое бывает несовпадение, когда ты видишь ребенка с тяжелейшим двигательным эффектом и в то же время с такими очень сохранными коммуникативными функциями.

Мы же знаем с вами тяжелых детей с ДЦП, которые получают высшее образование, которые здорово рисуют, достигая высот в своих художественных навыках, пишут песни, пишут стихи и музыку. Сегодня, в общем-то, доступна техника для того, чтобы развивать эти навыки.

Ну, вот, коллеги, мы с вами сейчас поговорили о программе наблюдения. Пусть это схематически, но я думаю, что я донесла все-таки до вас вот тот смысл наблюдения ребенка с ДЦП, что не надо проводить ему набор формальных медицинских манипуляций. Надо сначала подойти к оценке его
функциональных возможностей, и уже исходя из того, что ты имеешь, построить правильную программу реабилитации.

Международная классификация функционирования

Коллеги, мы сейчас уже, может быть, будем подводить итог нашего вебинара. И мне хочется обязательно остановиться на вопросах инструментов, которые мы применяем для достижения успешных результатов нашей работы.

В 2001 году все мировое сообщество, которое занимается реабилитацией людей с ограниченными возможностями уходит от Международной классификации нарушений, ограничений жизнедеятельности социальной недостаточности и принимает новую классификацию — это Международная классификация функционирования ограничений жизнедеятельности и здоровья, которая сокращенно называется МКФ. Я так понимаю, что эти три буквы вам знакомы.

Об этом сейчас очень много говорят, что мы свои программы реабилитаций должны строить только на основе Международной классификации функционирования ограничений жизнедеятельности и здоровья. Это самостоятельная классификация, которая заложена в основу построения любой программы реабилитации.

И даже будучи не врачом — педагогом, логопедом, любым, абсолютно, специалистом, занимающимся в области реабилитации — мы должны пользоваться этой системой классификации. Что это такое? Это унифицированный стандартный язык, который позволяет нам с вами определить, во-первых, уровень функционирования ребенка начальный, это раз. Определить цели реабилитации — это два. Обязательно выработать правильные подходы в выборе вмешательств, которые мы будем проводить у ребенка. И должны оценить, правильно ли применено это вмешательство и получение результата. Поняли, да, о чем я сказала? То есть, обязательно, мы должны определить уровень функционирования — то, чем мы занимались первую часть вебинара, потом мы должны поставить адекватные цели, потом мы должны с вами определить, достигли ли мы этих целей.

Так вот Международная классификация функционирования, она имеет вот эти две большие части. Первая часть — это функционирование ограничения жизнедеятельности и какие контекстные факторы. Функционирование ограничения жизнедеятельности делится на две большие части — это структуры функций организма и активности и участие. Что это такое? Я вот сейчас не буду уже останавливаться детально, но хочу на небольшом клиническом примере вам показать.

Вот ребенок на фотографии имеет нарушение функции левых конечностей. Просто не работают левые конечности — левая рука и левая нога. Вот если вы не медики здесь, то я вам честно скажу, что у этого ребенка может быть три абсолютно разных диагноза.

Это может быть ребенок с ДЦП с односторонним гемипарезом. Это может быть ребенок с последствиями черепно-мозговой травмы. Или это ребенок, у которого может произойти, как это сегодня стало уже не случаем в жизни, например, инсульт мозговой, и у ребенка тоже может случиться гемипарез. Вот посмотрите, для вас, как для реабилитологов имеет вообще какое-то особое значение, какой диагноз у этого ребенка? Травма, ДЦП или инсульт. Вот для вас как для реабилитологов не имеет это никакого принципиального значения. Для вас имеет значение нарушение функций левых конечностей. То есть, первое над чем вы начнете работать.

Например, берем с вами первую глобальную проблему — это двигательная активность. Вспоминайте три части, над чем мы работаем. Первая проблема — двигательная функция. То есть, у ребенка страдает функция левых конечностей. Соответственно, вы будете строить программу для того, чтобы улучшить функцию левой руки и левой ноги. Улучшить баланс, например, на одной ноге, научить его прыгать, предположим, правильно переносить вес тела с одной ноги на другую и так далее. То есть, вам без разницы, травма это была или инсульт. Вам главное ребенку увеличивать мобильность. Соответственно, вам нужно улучшить его функцию.

Если вы закодируете ребенка по МКБ-10, то есть поставите ДЦП, инсульт или травма, вам придется по всем нашим правилам работы, если вы медики, применить три каких-то разных протокола. А если вы ребенка закодируете по МКФ и поставите ему код, например, d45000.2, — есть такая кодировка, — то вы, абсолютно точно, можете работать только над улучшением функции ходьбы.

Так вот эта система классификации, она очень простая. Например, я закодировала ребенка как d45000.2, где 2d — это категория активности и участия. Что такое d, чтобы вам понятно было? d — это раздел 4, мобильность, d4. Потом я, например, укажу, что такое 50. d450 это именно раздел ходьбы и передвижения. Что такое 0? Это чисто ходьба.

Смотрите, это я все открываю дальше браузер. Я дальше уже не буду вам показывать слайды, но вот есть такой сайт Всемирной организации здравоохранения, на нем есть такой браузер. Нажимая здесь на этот браузер ICF, вы сразу же попадаете в разные версии, имеется в виду, разноязычные версии МКФ, выбираете русскую версию и можете точно также начинать раскрывать каждый из этих разделов.

МКФ — она очень не сложна. Раскрывая каждый раздел, вы можете закодировать нарушение функций ребенка и работать только, например, над совершенствованием функции походки. Что такое — .2? Это говорит о степени нарушения — умеренная, легкая, тяжелая или абсолютная степень. То есть, МКФ сегодня очень важно для того, чтобы отойти от нозологической какой-то характеристики. Тем более, вы, как центр реабилитации, не имея в штате медицинских работников, можете ставить нарушение функции по МКФ. Конечно, желательно пройти обучение по МКФ. Сегодня есть места, где можно пройти повышение квалификации по этой теме, потому что Международная классификация имеет очень много нюансов. Мы сегодня на этом не остановимся, тем более, я сама в этих нюансах до конца еще не разобралась, мне самой еще требуется обучение. Но я понимаю, что в этом будущее, и всех вас призываю, что с МКФ надо обязательно подружиться и в дальнейшем свою работу выстраивать на основании и в зависимости от этой классификации.

Клинические рекомендации по ДЦП

А вот если говорить вообще о реабилитации детей с церебральным параличом, то существует серьезный консенсус 2009 года, который был опубликован в 2010 году, в котором участвовало более 1000 пациентов с церебральным параличом и, благодаря которому, были созданы такие клинические рекомендации — какими методами лечения и у каких детей в возрастном периоде и в зависимости от классификации МКБ должны применить какие методы лечения.

Посмотрите, каждая эта линия разного цвета обозначает его воздействие. Вот эта темно-зеленая линия — это функциональная или физическая терапия. Что бы у нас носило название «лечебная физкультура» здесь обозначается как «методы функциональной терапии».

И посмотрите, как рано мы с вами должны начинать функциональное воздействие, с самого рождения. Если ребенок попадает в группу риска по развитию церебрального паралича, а мы с вами говорили, кто это могут быть, то с самого рождения мы должны заниматься лечебной физкультурой. Мы должны с вами бороться с этим повышенным мышечным тонусом, со всевозможными патологическими рефлексами, создавать вертикализацию, то есть, все, что направленно на активацию движения.

Теперь посмотрите, вот эта салатовая линия — это консервативное ортопедическое лечение. Мы сегодня, когда смотрели пациентов, то вторым большим блоком с вами описывали технические средства реабилитации и обсуждали вопросы ортезирования. Потому что без этих двух методов лечения невозможно справляться ни с контрактурой развивающейся, ни с созданием мобильности пациента и правильной позиции в сегментах конечностей и позвоночника. И вообще, невозможно говорить о какой-то эффективной реабилитации в целом.

Дальше, посмотрите, вот эта желтая прерывистая линия — это тонус-снижающие мероприятия оральных нейрорелаксантов. То есть, что это такое? Мы говорим о том, что спастические формы церебрального паралича лечить надо только с обязательным применением любых каких-то тонус-снижающих методов. Ну, вот как нельзя бактериальную пневмонию лечить без антибактериальных препаратов, так вот, мы должны для себя уяснить, что лечить спастические формы ДЦП без антиспастических каких-то методов просто нельзя, недопустимо.

Так вот, во всех методиках лечения спастичности есть три блока — это таблетки оральные, это нейрохирургические методы лечения и местные методы воздействия, когда в мышцу вводятся препараты, снижающие мышечный тонус, о чем мы сегодня говорили. Так вот, посмотрите, эта желтая прерывистая линия — это и есть таблетки, это оральные нейрорелаксанты. Но когда принимают таблетку, снижающую мышечный тонус, она, конечно, снижает тонус во всех абсолютно мышцах — и в сгибательных, и в разгибательных. А учитывая, что у детей с ДЦП преобладает все-таки флексорная доминанта, о чем мы говорили вначале, то, конечно, мы расслабляем тонус там в сгибателе, который наоборот надо сильным сделать, и получается, что принимая оральные нейрорелаканты, мы получаем неорганизованный тонусо-снижающий эффект, и дети некоторые ослабевают и теряют активность.

Посмотрите, каким детям рекомендуют проводить терапию оральными релаксантами? Только 3,4 и 5 уровень функциональных уровней движения по системе GMFCS. Абсолютно недопустимо детям 1 и 2 уровня функционального уровня движения по GMFCS назначать таблетки, снижающие мышечный тонус. Потому что они прекрасно развиваются, имеют хорошую двигательную активность, и мы естественно с вами локально не сможем снизить таблетками тонус, мы только будем ослаблять их двигательную активность. Только детям, которые имеют такой плохой уровень движения, 4 и 5 уровня.

Теперь, посмотрите, вот эта красная тоненькая линия — она захватывает только 4 и 5 уровень по системе GMFCS. Это нейрохирургические вмешательства, это помпа. Может быть, слышали? Такие помпы ставят. Сейчас родители бывают даже больше ориентированы в этом. Помпа подшивается к поясничной зоне (раньше в переднюю брюшную стенку). Помпа содержит в себе какое-то количество препарата, баклафен, который постоянно дозаправляется и через коллектор он поступает в спинно-мозговое пространство, в определенный период вбрасывается. Что такое баклафен? Это тоже препарат, генерализованно снижающий мышечный тонус. И, соответственно, когда мы с вами применяем эту методику, мы тоже все-таки генерализованно снижаем мышечный тонус сгибателей и разгибателей.

Соответственно, есть очень большой риск, что дети тоже могут слабеть в плане активности и потери силы. Но, тем не менее, это прекрасный метод лечения, который снимает тонус при генерализованной спастичности. Детям сидячим и лежачим это рекомендуется.

И, посмотрите, вот эта оранжевая линия, которая пересекает все абсолютно уровни движения. Это ботулино-терапия. Это применение инъекций препаратов ботулинического нейротоксина типа А. Конечно, но мы тем не менее работаем только с дипортом, но сегодня существует препарат ботокс, который тоже зарегистрирован в детском возрасте. В России получил регистрацию препарат кселонин. Вот это на сегодня три препарат, которые имеют показания применения в детстве. На сегодняшний момент именно препараты ботулинического нейротоксина имеют самый высокий уровень доказательности применения у детей в сторону снижения тонуса мышц. Это самый доказательный, самый безопасный. Причем, когда надо делать препараты ботулинического нейротоксина? Тогда, когда еще не появились стойкие контрактуры. Это надо делать у детей, в основном, у детей до 7, 8, 9-летнего возраста. Если у детей появились контрактуры в более позднем возрасте, то надо продолжать и дальше это делать. Это не говорит о том, что ботулино-терапия не показана детям и в более старшем возрасте. Даже после проведения операций продолжаем проводить детям ботулино-терапию.

И посмотрите, какая тоненькая синяя линия. Это ортопедическая хирургическая коррекция. Как бы мы с вами не хотели, но, к сожалению, практически все дети всех уровней движения будут подвержены оперативным хирургическим вмешательствам. Это очень важная проблема, которую, к сожалению, спрофилактировать очень сложно, потому что все-таки закономерности развития ребенка с церебральным параличом приводят к том, что вне зависимости от наших с вами воздействий формируются эти ортопедические проблемы и все равно их приходится решать хирургическим путем. А самое главное это сделать вовремя, эту операцию — не сделать ее рано, не сделать ее поздно. А для этого конечно проводить эффективную своевременную хорошую консервативную терапию.

Доказательные и недоказательные методики 

Ну, и уже заканчивая наш семинар, я хочу показать вам этот слайд, на котором отображены результаты систематизированного обзора 2013 года. Опять же, Ионы Новак, я говорила уже в первой части вебинара, это австралийская группа врачей, которая провела анализ всех вмешательств, которые проводятся у всех детей с ДЦП во всем мире.

И посмотрите, какие показатели она публикует. Только 16% вмешательств получили характеристику «проводить». То есть, высокий уровень доказательности. Обратите внимание — 2/3 методов — 58%, они по данным исследования оказались эффективными, но не получили доказательности высокого уровня, и поэтому они получили характеристику «скорее проводить, чем не проводить».

Печально, что каждая 5-я методика не получила вообще никакого уровня доказательности, то есть, практически впустую проводятся эти методы лечения детей с ДЦП, и их рекомендовано было прекратить. И вызывает опасение тот факт, что 6% этих методов оказались не просто неэффективными, но и небезопасными.

Я буквально совсем недалеко пробегусь и вам покажу, какие методы получили высочайший уровень доказательности. Вот, например, берем модель с отражением квадриплегии, диплегии, плюс ребенок с ДЦП — это сориентированные тренировки и домашние программы.

Что такое сориентированная тренировка? Уже на сегодня доказано, что нет движения ради движения. Есть движение ради цели. То есть, если вы ребенка просто положите на кушетку и он тысячу раз будет двигать рукой, то у него не разовьется моторный контроль этого движения.

Но если вы его возьмете в игру и будете играть с ним, и он будет стремиться, например, закидывать куда-то мяч или достигать какой-то цели, и в конце концов, захочет себе отрезать кусок колбасы и сделать себе бутерброд, то у него гораздо быстрее получится, и он добьется этого результата, чем если вы просто будете отрабатывать какой-то автоматизм движения. Моторного контроля без мотивации не будет, без достижения цели.

Теперь посмотрите. Домашние программы реабилитации. Это не очень выгодно системе здравоохранения сегодня, потому что реабилитация вообще вся должна уйти домой. То есть, мы сегодня должны, в принципе, научить ребенка жить в домашних условиях и все научиться делать. Сегодня, помните, мы с вами подробно обсуждали? Ты остаешься дома, ребенок. Ты можешь доползти до туалета. Ты можешь сам присесть на унитаз. Ведь гораздо важнее не просто разработать контрактуру в коленном суставе. Зачем вообще нам это с вами делать? Нам важно, чтобы 15-летний ребенок, оставшись дома, смог доползти до туалета и совершить важное очень действие. Или если он оказался голодным, каким-то образом добраться до холодильника и каким-то образом себя накормить.

Вот она, целеориентированная реабилитация. Мы достигаем цели именно адаптацией ребенка в обществе. А не просто так для достижения каких-то непонятных виртуальных задач. Домашние программы реабилитации — это очень важно. Их отрабатывать надо, конечно, с учетом той ситуации, где живет ребенок. Когда мы начинаем сами в голове своей фантазировать — давайте мы вам пропишем ходунок заднеопорный, давайте мы пропишем вам опору для стояния — там такая база 2 кв. метра, а квартира, например, однокомнатная и всего 18 кв.метров.

Родители некоторые говорят — у нас все технические средства лежат в сараях или на балконах и не распакованы, потому что если мы все их поставим, нам жить будет просто негде. А мы должны исходить из реальных ситуаций. Порой те вертикализаторы, я сейчас на всю страну не хочу сказать, что мы не должны использовать качественные хорошие технические средства, но порой иногда изобретения родителей бывают гораздо интереснее, ну, в какой-то мало-функциональной зоне в маленькой квартире, даже просто к стене прибитая какая-то панель, да, там невозможно создать какой-то угол наклона, но тем не менее, какой-то вариант вертикализации возможно осуществлять. Но и вообще этого не делать нельзя! Обязательно это надо делать, но все равно рассматривать именно домашнюю среду, домашнюю обстановку, где живет ребенок. Кто это должен делать? Ну, как минимум, реабилитолог, больше никто. Это домашняя реабилитация.

Посмотрите еще. Есть такая терапия — бимануальная тренировка и терапия, индуцированная ограничением движения. Я думаю, у вас тоже есть дети с гемипарезами, когда у детей поражена одна сторона, и ребенок, все равно, хочет он того или нет, начинает более здоровой рукой работать. Так вот для того, чтобы развивать больную сторону, больную руку, есть такая терапия, индуцированная ограничением движения. Знаете, откуда все это пошло, коллеги? Если вдруг нечаянно ребенок ломал здоровую руку, ее гипсовали и она оказывалась, например, вне зоны движения, ребенку все равно приходилось работать больной рукой, и она развивалась. И, таким образом, сегодня родилась эта методика. Вы можете на эту руку хоть боксерскую перчатку одеть. Смотрите, это тоже высочайший уровень рекомендации. Бимануальная тренировка, двуручная деятельность — двумя руками, когда происходит работа рук. Смотрите, какие тренировки на протяжении 30 — 60 минут в течение 6-8 недель имеют очень большую эффективность.

К большому сожалению, я, наверное, сейчас кого-то огорчу, но скажу вам то, что сама по себе методика массажа, это прекрасная процедура, но, к сожалению, она не решает тех функциональных целей, которые мы хотим достичь, например, выстраивая программы реабилитации. Что, по-сути, делает массаж? Массаж улучшает биологические свойства организма. Он улучшает иммунитет, свойства лимфоцитов, он выбрасывает огромное количество эндорфинов, гормонов удовольствия — дофамина, серотонина. То есть, в целом, массаж может нам помочь подготовить настроение ребенка, в целом, на выполнение разных задач. Но сам по себе массаж не научит ребенка ходить, работать рукой. Но тем не менее, его включать в процедуру очень важно, но для функциональных целей он, к сожалению, не очень то подходит.

К большому сожалению, есть такие методики, которые очень популярны в России. Это методика Войта, методика Бобата. Я не свои мысли высказываю, я констатирую факты. На сегодняшний момент эти методики не получили высокого уровня доказательности. Они, в общем-то, все-таки требуют еще доработки. Сегодня они получают не самый низкий, но уровень рекомендаций С, это предпоследний, который не говорит о том, что эта методика является более эффективной, чем, например, обычная физическая терапия.

Есть доказательства. Это исследования коллег зарубежных, причем исследования уже давнишние 2007 года, которые брали большую группу детей на физическую терапию обычную, сравнивали с детьми, которые получали методику Бобата и Войта, и показали, что разницы то большой и нет. Эта методика стоит очень больших денег, мы узнавали, у нее серьезная стоимость за процедуру. Но надо понимать, что она не исцеляет пациента от церебрального паралича.

Я хочу показать вам слайд, где показаны те методики, которые вообще не зарегистрированы. Это краниосакральная терапия, фиксация тазобедренного сустава, гипербарическая оксигенация, методика Бобата, сенсорная интеграция.

Мы не должны точку поставить в этом вопросе. Мы должны просто дальше читать литературу, смотреть исследования, потому что, наверное, сама даже Иона Новак, которая создавала вот этот систематизированный обзор, сказала — это дело времени, надо разработать хороший протокол исследований, которым, может быть, смогли бы доказать эффективность этих методов. Поэтому, конечно, когда мы говорим о том, проводить или нет электрофорез у детей с ДЦП, стимуляцию какую-то или просто гидротерапию, мы должны понимать, что достижений каких-то в эмоциональной сфере не происходит у этих детей при применении этих методов. Ну, как в общей структуре, применение революционных методик будет иметь большое место.

Ну, что касается ортезов Китару, мы сегодня очень многим детям их рекомендовали. Это очень важно, их применение у детей. Но тем не менее, существуют противоречивые данные. Например, если шведы доказали, что положительное влияние на смещение бедра у пациентов с тяжелым уровнем движения 3 и 5 уровня по системе GMFCS в течение более часа в день приводит к профилактике дислокации бедра. Вот, например, норвежцы или голландцы показывают, у одних, отрицательный результат, а у других еще не достигнут положительный результат. Это, конечно, еще говорит о том, что мало сегодня литературы, мало исследований, которые бы полностью доказывали эффективность этих методов. Но, тем не менее, у нас нет другого выхода, мы должны применять то, что есть. А в арсенале очень мало хороших и технических средств, которые были бы адаптированы для ношения нашими детьми. И, тем не менее, у нас еще много работы в этом направлении.

Спасибо большое.

Источник: miloserdie.ru

Рассказы региональных победителей третьего сезона

Корнева Мария. Как важно понимать, что у тебя есть семья

«…Собирать гостей — большая наука. Одного радушия порой
маловато… Требуется выдумка и недюжинная смелость!»
мультсериал «Смешарики»

В день рождения Софьи Андреевны Фурман лил дождь, и кучевые облака окутали её родной город Плюшкин. Сегодня, седьмого октября, ей исполнялось 63 года. Приличный возраст для учительницы – могла и не дожить.

Поздравления от знакомых были приняты ещё с самого утра.

Дочь виновато сообщила, что семья приехать не сможет, много дел – никак не вырваться. Софья Андреевна успокоила Наташу, мол – не переживайте, всё в порядке. Внуки хором сказали в трубку, что скоро приедут на каникулы. Зять пожелал крепкого здоровья. Наташа перехватила трубку и затараторила:

— Мама, Вы не расстраивайтесь. В город приезжает наша знакомая, она передаст подарок.

— Доча, да не надо ничего…

— Никаких возражений. Бронислава Игоревна прелестная старушка, у неё ещё пудель есть. Ну, созвонимся.

Софья Андреевна вздохнула, и пошла на кухню – поставить чайник. Взгляд упал на чёрно-белый снимок: Софа и Валя, её дорогой муж, Царство ему Небесное. Валя Фурман, уроженец Одессы, работал физруком в школе, где и познакомился с будущей женой. С улыбкой вспоминалась их свадьба – евреи любой праздник сделают незабываемым.

Родилась дочка, они жили дружной маленькой семьёй. Потом дочь поступила в университет, у Вали нашли опухоль лёгкого (странно, вроде и не курил никогда), и Софа осталась одна. Всё её время теперь занимали ученики, тетради, и рыжий кот Арнольд.

С выходом на пенсию Софе временами становилось одиноко; она очень любила своих внучат, Леночку и Серёженьку. Внучка ходила в детский сад, а внучок во второй класс. Приезжали они очень редко. К их приезду Софья стряпала пироги, покупала мороженое и поливала его клубничным вареньем, которое покупала у бабушек на рынке, за неимением дачи.

На рынке она познакомилась с женщиной, Елизаветой Петровной, которая на пенсии вместе с мужем Изей ударилась в садоводство и огородничество. Они солили огурцы, мариновали помидоры и варили варенье. Изя Фишман, земляк покойного мужа Софы, очень интеллигентный мужчина, продавал рядом с женой семечки и рассаду. Пенсионеры очень сдружились. По вечерам они втроём пили чай и рассказывали истории из жизни, делились советами по хозяйству.

Улыбнувшись своим мыслям и воспоминаниям, Софья Андреевна вздрогнула, когда раздался звонок в дверь. Женщина подошла к двери и заглянула в глазок. Поняла, что это от дочери, и открыла дверь. На пороге стоял весьма интересный экспонат – очевидно, та самая Бронислава Игоревна. Заходя в квартиру, мадам, вальяжно волоча за собой чемодан, с кем-то сюсюкала, приговаривая: «Мой хороший, устал с дороги, сейчас погреешься, пупсик мой дорогой».

«У неё пудель есть», – вспомнила слова Наташи Софа.

— Я от вашей дочери, вы должны быть предупреждены, — высоким голосом проговорила гостья.

— Да, Наташенька предупреждала, проходите. – Софа забегала по прихожей, забирая у гостьи чемодан и переноску с собакой.

— Ах, такой ливень, грязь, холод, ужас! Еле добралась. Будьте добры, высушите мой зонтик и непременно включите газ, милый Рудик может простыть. Кошмар, в такси душно, так ещё и газета на полу вместо коврика. Так трясёт, что мой пёсик чуть не описался от волнения. Сервиса ни-ка-ко-го! Таксист – хам! Вы не стойте, примите одежду.

Софья Андреевна была женщина с хорошей выдержкой, но её как-то подкосила эта дама с собачкой – столько слов в минуту, ещё и одежду суши и следи, чтобы собаке хорошо было! Софа провела гостью в гостиную.

— Вам Наташенька передала подарок – путёвка в санаторий в Крыму и вот блендер. Санаторий чудный, я сама там отдыхала. Природа – неописуемо красива! А какое лечение! Я как будто заново родилась!

Софья взяла конверт. Гостья понеслась к чемодану – за блендером. По пути она выпустила своего пуделька – донельзя тщедушное создание.

— Может быть, чаю? Как раз чайник вскипел.

Разливая чай по чашкам, Софья Андреевна не знала, радоваться или огорчаться этой путёвке. Вроде и хорошо на старости лет побывать в Крыму, у моря, а так… Всё же дальше от детей, от внучат…

На кухне уютно гудел холодильник, а на нём гудел огромный рыжий кот Арнольд.

Нарезая медовик, Софа снова слушала рассказы гостьи.

— Я впервые выезжаю из Москвы, знаете, в провинцию…Буду гостить у родственников. Обычно я провожу зимнее время за границей. А вы, собственно, где бывали?

Софья Андреевна рассматривала гостью – высокая, грузная женщина в чёрном платье, с перстнями и браслетами на мощных руках. Волосы у неё были взбиты в высокую башню.

— Так вы же ездите куда-нибудь?

Хозяйка мотнула головой, прогоняя мысли.

— С мужем ездили на Украину к родственникам и один раз в Ялту по путёвке от завода. А так…да наверное всё.

— А на день рождения никого не ждёте?

— Друзья должны прийти вечером, но ещё рано. А кто ваши родственники?

— Милая супружеская пара Федоровы. Они живут на улице Гоголя.

— Вы к ним надолго?

Гостья ответила:

— До конца месяца. Потом еду на неделю в Ессентуки, на воды. Очень почки, знаете, беспокоят.

— А у меня давление. Замучило совсем. Пью таблетки, да не помогают.

— Да…давление это напасть…

Повисло молчание. И тут в дверь снова позвонили. Софа Андреевна поднялась с дивана и, шаркая тапочками, пошла открывать дверь.

На пороге, с пакетами, переругиваясь между собой, стояли Изя и Лизавета Фишманы.

— Ой, дорогие мои, проходите.…Промокли все!

Изя, высокий и худой дедушка, шурша пакетами, вошёл в квартиру.

— Не переживай, дорохая. Лизавета, та проходи, весь пол в подъезде измочишь.

— Изя, не начинай! Софа, у тебя гости?

— Да, гости.

Перед парой предстала пышная женщина с пуделем на руках.

— Какая дама! Как поживаете? – дружелюбно поинтересовался Изя.

— Не хочу вас расстраивать, но у меня все хорошо. Меня зовут Бронислава Игоревна. А вы…

— Измаил Лукич Фишман, жена моя…

— Елизавета Петровна. Очень приятно.

Слушая разговоры Брониславы и Измаила, Софа и Лиза накрыли нехитрый стол: соленья, селёдка под шубой. Чёрный хлеб, колбаска, домашняя аджика и солёные огурцы с помидорами. И шампанское, потому как на весь другой алкоголь у Изи была аллергия.

— Садитесь, девочки, я сейчас буду хаворить тост! Дорохие дамы, дорохая Софочка. Хочу поздравить тебя с днём рождения, пожелать здоровья, здоровья и еще раз денег; отличной походы за окном, хорошего настроения и крепких нервов! С праздником!

Зазвенели бокалы.

— Я очень рада, что провожу свой день рождения с вами. Жалко, конечно, что Наташа с ребятишками не приехали… Вы кушайте, кушайте.

Весело потёк вечер. Как-то сам собой зашёл разговор о воспитании детей.

Софья Андреевна улыбнулась, и спросила свою новую знакомую:

— А у вас есть дети, внуки?

Бронислава вздохнула:

— Нет, Бог не дал. Всю жизнь гналась за карьерой.…Сейчас так жалею…

Изя погладил собаку и сказал:

— Знаете, Бронислава Ихоревна, Софочка. Мы ведь с Лизаветой не всегда бездетными были. Был у нас сыночек, Толенька. Умный рос парнишка, в школе оценки были хорошие, и в институт поступил. А потом – война в Чечне. Лизавета так убивалась, когда ехо провожали. У меня у самохо сердце на части рвалось, ведь единственнохо сына на войну отправляем. Боялся я, что не убережём. Так и вышло. Похоронка пришла. Шо с нами было – враху не пожелаешь. Похоронили. На пенсии стали приусадебным хозяйством заниматься. Для нас наши яблоньки как дети стали. И вот шо я скажу – цени детей своих, Софа. Они ведь продолжение тебя, память о тебе. А шо не приезжают – так ведь век сейчас сложный.

— Измаил Лукич, а как же родители? Мать с отцом им жизнь дали, а они даже времени позвонить не найдут. Это тоже неправильно. Софа Андреевна – замечательная женщина, меня, незнакомого человека, приняла как родную.

Софья улыбнулась.

Раздался звонок в дверь. И не просто спокойные «трень-трень», а короткие звонки.

— Господи, кого там принесло? В такую погоду, ещё и вечером.

— Софа, давай я открою. — Изя вышел в прихожую.

Донёсся женский голос:

— Вы кто, мужчина? Где мама? Что с ней? В какую больницу увезли?

— Дорохая, шо вы разнервничались? Хто ваша мать?

— Ой, это же Наташа! – Софья Андреевна побежала к двери. Дочь, вся растрёпанная, бросилась матери на шею.

— Мама, ты как?! Что за дурацкие шутки!!! Ты почему трубку не берёшь? О Господи, я чуть с ума не сошла!

— Наташенька! Что случилось? Ты чего плачешь?

Дочь ещё крепче прижалась к матери.

— Мне какая-то женщина с твоего номера позвонила, сказала, что у тебя гипертонический кризис, что тебя в больницу увезли. Я вскочила, всех в машину, старалась тебе дозвониться, а ты не берёшь трубку!

— Ничего не понимаю. Я и телефон где-то бросила, не слышу.

— Кха-кха-кха, – все обернулись на покашливание Брониславы.

— Это я позвонила. У вас, Софья Андреевна, были такие грустные глаза, и мне стало вас так жалко, что я, правда, не совсем обычным способом, решила вам помочь.

Изя опомнился первым:

— Софа, шо ты стоишь!!! У тебя ведь внуки приехали!

— Ой, Наташа, что же мы стоим!!! Пошли, скорее!

***

После объятий, знакомств и радости от долгожданной встречи, Софа Андреевна отправилась провожать супругов Фишманов и Брониславу Игоревну.

— Знаете, я так рада, что мы с вами посидели, и дети приехали…Спасибо, Бронислава Игоревна, теперь, наконец-то, все дома.

— Да вы извините меня. Просто я чувствую одиночество, как никто другой.

— Хлавное, Софочка, шо все дома. А вас, Бронислава Ихоревна, мы сейчас проводим.

***

Дома уже было тихо. Софья Андреевна поцеловала спящих внуков и прошла на кухню. Дочка сидела за столом и плакала. Мама села напротив дочери и взяла её за руку.

— Наташенька, не плачь. Извини, что дураки старые, вас от дел оторвали.

— Мама, да ты что… Я просто так испугалась! У меня роднее тебя никого нет. Я как представила, что тебя больше не увижу, так даже сердце остановилось. Прости, что мы к тебе так редко приезжаем. Я только сейчас поняла, как это важно – что у тебя есть семья!

— Я так рада, что вы приехали. Сегодня я тоже поняла, что такое, когда ты не один. Как это важно, когда есть, кому позвонить вечером и кого ждать в гости. Да, как важно любить кого-то и понимать, что они рядом, что все дома.

Когда перестаешь дышать: история человека с апноэ сна

• Нил Стайнберг
• Mosaic/BBC Future

14 марта 2020

Автор фото, Getty Images

Высока вероятность того, что вы и не подозреваете, что у вас во сне случается апноэ. Однако если это происходит очень часто на протяжении ночи, то ваша жизнь в опасности.

Я думал, что умираю. Днем я чувствовал такую усталость, что у меня тряслись колени. Когда я был за рулем, то порой ловил себя на том, что клюю носом и засыпаю. На моем лице было написано изнеможение.

По ночам я спал урывками, с трудом находя удобное положение для ног, часто просыпался с сильно бьющимся сердцем, задыхаясь.

Мой врач был озадачен. Он попросил сдать кровь и мочу и отправил меня на электрокардиограмму. Возможно, предположил он, причина — в болезни сердца, раз у меня такое учащенное сердцебиение по ночам.

Но нет, с сердцем у меня все было в порядке. И кровь не показала ничего.

Тогда меня отправили на колоноскопию. Все это происходило в 2008 году, и мне тогда было 47 лет — так или иначе, подходящий возраст для того, чтобы впервые пройти колоноскопию.

Но и гастроэнтеролог не обнаружил у меня ничего страшного. Никаких опухолей. Даже никаких полипов. Однако кое-что он заметил.

«Когда вы были под наркозом, — рассказал он, — в какой-то момент вы перестали дышать на некоторое время. Вам надо проверить — возможно, это апноэ».

Апноэ? Никогда не слышал о таком.

Что это и чем грозит

Оказалось, что апно́э — это остановка дыхательных движений, в моем случае — во время сна. Специалисты различают обструктивное (сужение верхних дыхательных путей во время сна) и центральное апноэ.

Когда мышцы гортани слишком расслаблены, они могут перекрывать дыхательные пути. Во время апноэ сна такое может происходить постоянно, что ведет к снижению уровня кислорода в крови.

Тогда вы просыпаетесь, задыхаясь, хватая ртом воздух. В течение ночи такое порой происходит десятки, а то и сотни раз, и последствия этого для вашего здоровья могут быть плачевными.

Апноэ увеличивает нагрузку на сердце, заставляет его работать более напряженно и быстро — ведь оно пытается компенсировать этим нехватку кислорода.

Постоянно меняющийся уровень кислорода в крови ведет к появлению бляшек в артериях, увеличивая риск заболеваний сердца, гипертонии и инсульта.

В середине 1990-х Национальная комиссия США по изучению нарушений сна установила, что примерно 38 000 американцев ежегодно умирают от сердечных заболеваний, усугубленных апноэ.

Все больше свидетельств того, что апноэ влияет на метаболизм глюкозы, ведет к возникновению инсулинорезистентности (диабету 2 типа) и набору веса.

Добавим сюда постоянную усталость от недосыпания, из-за чего начинаются проблемы с памятью, возникают беспокойство и депрессия.

Проведенное в 2015 году в Швеции исследование водителей обнаружило, что те из них, у кого было апноэ сна, в 2,5 раза чаще попадали в аварии. Люди с апноэ сна чаще прогуливают работу, их чаще увольняют.

Автор фото, Getty Images

Подпись к фото,

Апноэ сна означает, что вы никогда не высыпаетесь как следует

Еще одно исследование выявило, что люди с тяжелой формой апноэ при других равных обстоятельствах умирают в три раза чаще на протяжении 18-летнего периода, чем те, у кого нет этого синдрома.

Однако (как и в случае с курением) людям свойственно не связывать апноэ с такими серьезными последствиями для здоровья, говорится в докладе, подготовленном по заказу Американской академии медицины сна. По оценкам академии, апноэ сна страдает 12% американцев, но у 80% из них этот синдром не диагностирован.

Примерно такой же процент можно перенести и на весь мир: в итоге выйдет, что около миллиарда человек на планете страдает от средней и тяжелой формы апноэ (согласно исследованию 2019 года), при этом не осознавая этого и не получая необходимого лечения.

Как с этим бороться?

Расскажу о себе, о своем опыте.

Факторами риска для развития апноэ можно назвать ожирение, специфическое строение тела (крупную шею, большие миндалины и т.д.) или старение, но проблема в том, что синдром никак себя не проявляет, пока человек не заснет.

Так что единственный способ его диагностировать — мониторинг сна. Поэтому в начале 2009 года я, по совету своего врача, обратился в лабораторию медицины сна в Нортбруке (штат Иллинойс).

Специалистка по медицине сна Лиза Шайвс исследовала мое горло и посоветовала пройти полисомнографию — исследование, в ходе которого отслеживаются дыхание, уровень кислорода в крови, частота сердечных сокращений, мышечная и мозговая активность.

Я снова пришел в лабораторию спустя несколько недель в девять вечера.

Автор фото, Getty Images

Подпись к фото,

Единственный способ диагностировать апноэ сна — наблюдать за тем, как человек спит

Лаборантка провела меня в маленькую комнату с кроватью. Оборудование размещалось в еще одном помещении, окошко в которое было за спинкой кровати. Я переоделся, и лаборантка прикрепила к моей груди и голове электроды. Примерно в 10 вечера я выключил свет и довольно быстро уснул.

В полпятого утра я проснулся и хотел было сделать попытку снова уснуть, но мне сказали, что я проспал шесть часов и данных вполне достаточно.

Пока я одевался, лаборантка сказала, что у меня тяжелая форма апноэ, а подробности мне расскажет доктор Шайвс. После такого сообщения я отказался от запланированного завтрака и отправился домой, довольно напуганный.

Спустя еще несколько недель я вновь приехал в Нортбрук — на этот раз днем. Шайвс показала мне черно-белое видео со мной спящим, и это было неприятно — как будто видишь место преступления и себя убитого.

Как рассказала мне Шайвс, однажды дыхание у меня остановилось аж на 112 секунд — почти на две минуты.

Нормальный уровень насыщения крови кислородом — от 95 до 100%. У больных с острой хронической легочной недостаточностью он, как правило, выше 80%. У меня в момент апноэ — 69%.

Насколько это опасно? Согласно справочнику ВОЗ для хирургов, если уровень кислорода в крови пациента падает до 94% и ниже, надо немедленно проверить, не перекрыты ли дыхательные пути, не отказало ли легкое и нет ли проблем с кровообращением.

Вариантов у меня было немного. По словам Шайвс, я мог бы пройти увулопалатофарингопластику, суть которой была еще более пугающей, чем название: это операция для иссечения тканей небного язычка, неба и глотки — чтобы расширить мои дыхательные пути.

Операция связана с потерей крови, и восстановление после нее непростое и долгое. Как я понял, Шайвс предложила мне ее только для того, чтобы сразу перейти ко второму варианту: маска.

Когда апноэ сна только открыли, единственным вариантом, который предлагался пациентам, была трахеостомия — выведение через отверстие в дыхательном горле трубки. Облегчение это приносило — но имело и серьезные последствия. Это сейчас к трахеостомии прибегают лишь в самом крайнем случае. А всего десяток лет назад…

Автор фото, Getty Images

Подпись к фото,

Исследование 2017 года установило, что апноэ сна имеется чуть ли не у 40% жителей Германии

«Я всегда громко храпела во сне, часто просыпалась среди ночи, задыхаясь», — рассказывает Анджела Каклер из Хот-Спрингс (штат Арканзас), у которой диагностировали апноэ сна в 2008-м.

В 2012 году ее доставили в больницу с сердечным приступом и на утро врач сказал: «Мы сделаем вам трахеостомию».

С тех пор прошло больше семи лет — привыкла ли она жить с трубочкой в горле?

«Это серьезная история, — говорит она. — Это требует регулярной чистки, это как дополнительная работа. Это неприятно. Вы не дышите как обычный человек. Ваше горло постоянно пересыхает, вам надо поддерживать влажность. Вам грозят разные инфекции».

Самый же главный недостаток для Анджелы — это то, что она больше не может заниматься своим любимым плаванием. И она терпеть не может, когда на нее с любопытством смотрят.

Однако ее апноэ прошло. «Я не храплю, я могу теперь нормально дышать во сне, я лучше сплю».

Автор фото, Getty Images

Подпись к фото,

Хотя СИПАП-терапия сейчас признана золотым стандартом лечения апноэ сна, многие ее попробовавшие разочаровались в ней

Согласилась бы она снова на такую операцию?

«Если бы снова встал такой вопрос — да, безусловно. Ведь это спасло мне жизнь».

А потом Колин Салливан, ныне профессор медицины Сиднейского университета, изобрел аппарат CPAP, СИПАП-терапию, которая сейчас считается золотым стандартом лечения апноэ сна. Аппарат, включающий в себя специальную маску, можно применять дома. Сегодня им пользуются миллионы.

Но часто это не работает

Впрочем, чтобы получить успешный результат, нужно немало упорства. Хотя СИПАП-аппараты все более совершенствуются (например, данные с них могут напрямую загружаться в облако для последующего анализа), врачи сделали одно неприятное открытие: это лечение часто просто не работает.

Раньше пациент мог просто обмануть врача и сказать, что маска отлично помогает. Но теперь, когда данные собираются в электронном виде, когда сразу видно, сколько времени пациент спал в маске, врачи обнаружили, что многие просто ей не пользуются или снимают вскоре после засыпания, потому что она неудобна и мешает спать, как отмечалось в статье в New York Times в 2012 году.

Исследования показывают, что от четверти до половины всех пользователей отказываются от использования СИПАП в первый же год.

Как это сделал и я.

В первую ночь, когда я попробовал аппарат, я отлично выспался — даже в этой маске. Это происходило в лаборатории, под наблюдением врачей.

Но положительный эффект первой ночи быстро иссяк. Дома я не смог испытать то же самое. Дело в том, первая буква «си» в английском сокращении CPAP означает «continuous», «постоянный». Аппарат постоянно подает воздух, даже когда вы выдыхаете.

Вам приходится бороться с этим противоположным потоком воздуха. Я просыпался, задыхаясь.

К тому же спать приходилось в маске, сдавливающей лицо. Воздух просачивался из-под маски и сушил глаза, даже когда они были закрыты.

Большинство ночей кончалось тем, что я просто сбрасывал маску. Утром я проверял статистику и видел, как мало пользовался прибором.

Доктор Шайвс пыталась мне помочь, регулируя давление подающегося воздуха, предлагала попробовать другие маски. Я приезжал к ней в лабораторию несколько раз, но всё бесполезно.

Наконец Шайвс раздраженно сказала: «Знаете, если вы похудеете килограммов на 15, проблема уйдет сама».

Действительно, ожирение значительно умножает вероятность развития апноэ сна. Мой рост — 180 см, и в 2009-м я набрал вес 95 кг (по сравнению с 68-ю, которые у меня были, когда я закончил университет).

Итак, в начале 2010-го я решил похудеть — настолько, насколько советовала Шайвс. И мне это почти удалось: к концу года я уже весил 80 кг. От апноэ я избавился, и никакой маски для этого не понадобилось.

Автор фото, Getty Images

Подпись к фото,

Люди, у которых апноэ, рискуют, ложась на операцию

Однако оказалось, что я выиграл битву, но не выиграл войну. Спустя десять лет килограммы потихоньку вернулись ко мне. А с ними вернулся и синдром апноэ.

Я не осознавал этого вплоть до лета 2019 года, когда мне предстояла операция на позвоночнике. В предоперационном опроснике были вопросы о том, храплю ли я во сне, часто ли я устаю и был ли мне когда-либо поставлен диагноз «апноэ сна».

Как выяснилось, апноэ сна создает риски для пациентов во время хирургических операций, может влиять на благополучность исхода и вероятность развития осложнений.

Как говорится в немецком исследовании 2017 года, обструктивное апноэ сна могут испытывать до 40% жителей Германии, и только у 1,8% пациентов больниц оно выявляется.

Авторы исследования считают, что это происходит из-за низкого уровня осведомленности о проблеме — как больных, так и медперсонала.

После того, как я признался, что много лет назад мне был поставлен диагноз «апноэ сна», меня подвергли всесторонним исследованиям, пытаясь выяснить, насколько тяжелой формой я страдаю.

Тесты показали, что у меня апноэ средней степени тяжести — возможно, из-за того, что я все-таки не до конца набрал свой прежний вес.

«Снижение веса целебно, — отмечает Филлип Смит, профессор школы медицины Университета Джона Хопкинса, специалист по апноэ сна и легочным заболеваниям. — Проблема только в том, что люди, как правило, не способны это сделать».

А если к этому добавить, что многие пациенты не могут пользоваться СИПАП-терапией, то способов избавиться от апноэ остается совсем мало.

В середине 1990-х для тех, кто не выносит маску, придумали устройство, которое вставляется в рот и заставляет нижнюю челюсть выдвигаться вперед, а с ней — и язык [который при апноэ может перекрывать ход воздуху]».

Как и СИПАП, это устройство — не идеальное решение. Оно удерживает челюсть в неестественном положении, человек может ощущать себя некомфортно, продолжительное использование может изменить прикус…

Автор фото, Getty Images

Подпись к фото,

Вставляемое в рот приспособление, помогающее при апноэ сна, применяется с середины 1990-х

Тем не менее большинство пациентов доктора Дэвида Турока вполне довольно результатами применения этого устройства. По его словам, оно подходит пациентам со средней тяжестью апноэ. В тяжелых случаях предпочтительнее применение СИПАП-терапии.

«Я никогда не предлагаю свободу выбора, — говорит он. — Я всегда говорю: попробуйте сначала СИПАП».

По словам Турока, те, кто не переносит устройства, вставляемые в рот, и маски СИПАП, могут попробовать хирургическую операцию по улучшению положения челюсти, что куда лучше, чем вставлять трубку в дыхательное горло.

«Заживление идет легче и быстрее, потому что это кость», — говорит Турок. Впрочем, это все равно неприятная операция, во время которой приходится ломать нижнюю челюсть в двух местах.

Еще один вариант лечения апноэ сна — электростимуляция подъязычного нерва, из-за чего язык сокращается и прекращает заваливаться назад во время сна.

Как указывает Лоренс Эпстайн, заместитель директора по медицинским вопросам службы помощи при нарушениях сна в Бостонской женской больнице и недавний председатель Американской академии медицины сна, СИПАП-терапия — это все-таки золотой стандарт, но в конце концов лечение сводится к наиболее подходящему для пациента варианту.

«Мы располагаем очень эффективными методами, но у каждого из них есть свои минусы, — говорит он. — Что хорошо для одного пациента, не обязательно так же хорошо для другого».

Автор фото, Getty Images

Подпись к фото,

Исследователи надеются создать таблетки для лечения апноэ сна — но это вряд ли случится в ближайшем будущем

Наибольшие надежды врачи возлагают на еще не созданные таблетки.

«Будущее — за нейрохимией, — говорит профессор Смит. — Вероятно, лет через 10, а то и пять мы сможем лечить апноэ с помощью медикаментов — ведь это на самом деле нейрохимическая проблема, а не, скажем, проблема ожирения. Жиры выделяют определенные гормоны, которые заставляют дыхательные пути перекрываться».

И уже есть некоторые успехи — например, в ходе исследований дронабинол, содержащий полусинтетический каннабиноид, снижал остроту апноэ сна по сравнению с плацебо.

По словам специалистов, СИПАП борется с физической проблемой, а не с ее причиной. Лекарство же воздействует на мозг и нервы, которые управляют работой мышц верхних дыхательных путей.

Есть и другие обнадеживающие результаты: одно маленькое плацебо-контролируемое международное исследование действия двух препаратов, применяемых в определенной комбинации (атомоксетин и оксибутинин), обнаружило, что они сильно снижают степень апноэ, убирая преграды дыханию во сне по меньшей мере на 50% — у всех участников.

Впрочем, для таких, как я, тех, кто страдает апноэ сейчас, ожидание может оказаться слишком долгим. Для меня все это означает только одно: возвращение к диете и регулярное посещение специалиста по проблемам сна.

Что показательно: когда в июле я попытался попасть на прием к этому самому специалисту, мне сказали, что самое ближайшее из свободных окон — конец октября. Очень многие, судя по всему, поняли, что именно их мучает во сне.

Правовая информация: Эта статья содержит только общие сведения и не должна рассматриваться в качестве замены рекомендаций врача или иного специалиста в области здравоохранения. Би-би-си не несет ответственности за любой диагноз, поставленный читателем на основе материалов сайта. Би-би-си не несет ответственности за содержание других сайтов, ссылки на которые присутствуют на этой странице, а также не рекомендует коммерческие продукты или услуги, упомянутые на этих сайтах. Если вас беспокоит состояние вашего здоровья, обратитесь к врачу.

Это сокращенный вариант статьи, впервые опубликованной на сайте Mosaic и переопубликованной на сайте BBC Future по лицензии Creative Commons.

[Решено] Мужчина (масса = 50 кг) и его сын (масса = 20 кг) стоят

Концепция:

Сохранение импульса означает, что значения в уравнении не изменяются, оно может быть постоянным, и значение не может быть изменено до и после процесса.

Суммарный импульс двух частиц после столкновения определяется следующим уравнением

Р _С = Р _ф

Расчет:

Теперь положение мужчины и его сына лицом друг к другу на поверхности без трения (μ = 0) показано на изображении ниже:

Где,

V _A = Скорость человека после толкания сына

V _B = Скорость сына после того, как его толкнул отец

Из вопроса скорость мальчика по отношению к мужчине:

\({{\rm{\vec V}}_{{\rm{B}}/{\rm{A}}}} = 0.7\;{\rm{m}}/{\rm{s}}\)

Скорость мальчика относительно человека есть разность скорости мальчика относительно поверхности (скорость мальчика) и скорости человека относительно поверхности (скорость человека).

\( \Rightarrow {{\rm{\vec V}}_{{\rm{B}}/{\rm{S}}}} — {{\rm{\vec V}}_{{\rm {A}}/{\rm{S}}}} = 0,7\)

⇒ В _Б – (-В _А ) = 0,7

⇒ В _В + В _А = 0,7

∴ В _А + В _В = 0.7   —-(1)            

Между мужчиной и мальчиком происходит сохранение импульса.

Согласно закону сохранения импульса, суммарный импульс двух тел до столкновения равен суммарному импульсу двух тел после столкновения.

⇒ Р _С = Р _f

P _c = Импульс до столкновения

P _f = Импульс после столкновения

Импульс есть произведение массы на скорость.

⇒ (м _А В ₀ А) + (м _В В ₀ В) = (м _А В _А ) + (м _{В В 90}

Дано, Масса человека, м _А = 50 кг

Масса сына, м _B = 20 кг

Скорость человека перед тем, как толкнуть сына, V _0A = 0 м/с (Он стоит, что означает отсутствие движения)

Скорость его сына до того, как его толкнул отец, V _0B = 0 м/с (Он стоит, что означает отсутствие движения)

Теперь, подставив все значения,

⇒ (50 × 0) + (20 × 0) = 20(+V _B ) + 50(-V _A )

⇒ 0 = 20(+V _B ) + 50(-V _A )

⇒ 20(В _В ) = 50(В _А )

⇒ 2 В _В = 5 В _А

\(\следовательно {{\rm{V}}_{\rm{B}}} = \frac{{5{{\rm{V}}_{\rm{A}}}}}{2} \)

Теперь, подставив скорость B в уравнение (1),

\( \Rightarrow {{\rm{V}}_{\rm{A}}} + \frac{{5{{\rm{V}}_{\rm{A}}}}}{2} = 0.7\)

\( \Стрелка вправо \frac{{2{V_A} + 5{V_A}}}{2} = 0,7\) 

\( \Стрелка вправо \frac{{7{V_A}}}{2} = 0,7\) 

\( \Стрелка вправо {{\rm{V}}_{\rm{A}}} = 0,7\влево({\frac{2}{7}} \вправо)\) 

\(\ следовательно {{\rm{V}}_{\rm{A}}} = {{\rm{\vec V}}_{{\rm{A}}/{\rm{S}} }} = 0,2\;{\rm{m}}/{\rm{s}}\)

Два человека А и В массами 50 кг и 100 кг стоят на концах лодки массой 100 кг и длиной 5 м, покоящейся в стоячей воде. Какое расстояние пройдет лодка, если они поменяются местами?

На приведенном выше рисунке показано явление, описанное в задаче.
Для расчета движения лодки вертикальную линию проводят через тот конец лодки, где в начальном положении лодки стоит человек А массой 50 кг. Длина лодки перпендикулярна базовой линии.

Учитывая, что лодка неподвижно плывет в стоячей воде. Значит, по закону сохранения импульса его центр масс должен находиться в покое.

Следовательно, расчет производится с использованием условия, что расстояние центра масс системы масс относительно линии отсчета остается неизменным, даже если происходит перераспределение масс внутри системы, при условии, что на систему не действует внешняя сила.

Теперь, чтобы определить положение ЦМ, предположим, что он расположен на расстоянии #x# м от линии отсчета.

Учитывая, что

• масса лодки #m_b=100кг#,
  масса человека A #m_A=50# кг
  масса человека B#m_B=100# кг
  длина лодки #L=5#м
  расстояние см лодки от опорной линии #=L/2=2,5#м

Так

#x=(m_A*0+m_b*L/2+m_B*L)/(m_b+m_B+m_A)# m

#=>х=(50*0+100*2.5+100*5)/(100+100+50)=3# м

Когда два человека меняются местами. Пусть лодка сместилась на #d# м из исходного положения. Но это смещение не изменит расстояние ЦМ системы от опорной линии,
Для сдвинутого положения лодки получаем

#x=(m_B*d+m_b*(d+L/2)+m_A*(d+L))/(m_b+m_B+m_A)#

#=>3=(100*d+100*(d+2.5)+50*(d+5))/(100+100+50)#

#=>3*250=100д+100д+250+50д+250#

#=>250d=750-500=250#

#=>d=1# м

Значит, расстояние, пройденное лодкой, если два человека поменяются местами, будет #d=1#м

РЕШЕНО: 50-килограммовый мальчик прыгает на 5-килограммовом скейтборде с горизонтальной скоростью 5 \mathrm{м} / \mathrm{s} Определите расстояние s, на которое мальчик достигает наклонной плоскости, прежде чем на мгновение остановится.Сопротивлением качению скейтборда пренебречь.

Стенограмма видео

в этой задаче у нас есть мальчик и скейтборд, движущиеся влево со скоростью V. Поэтому, если мы нарисуем диаграмму свободного тела из системы мальчика и скейтборда, мы сможем увидеть вес мальчика. Масса скейтборда, действующая вниз, равна его массе, умноженной на G. Вес скейтборда также равен его массе в пять кг, умноженной на G.Теперь у нас есть w b для мальчика, w для скейтборда и end, все из которых являются неимпульсными силами, а импульсивные силы f, возникающие в результате удара во время приземления, компенсируют друг друга, поскольку они являются внутренними для системы. Итак, первое, что вы будете делать, это использовать консервацию. Какой линейный импульс. Таким образом, использование закона сохранения импульса и выбор левого направления положительны. Мы получаем, что импульс мальчика, который является его массой, имеет тенденцию к начальной скорости плюс масса скейтборда в десятки. Скорость скейтборда должна равняться массе скейтборда, умноженной на общую скорость мальчика. рассчитать, когда мальчик запрыгнет на скейтборд.Значит, масса мальчика 50 кг, а скорость VB равна 5 м в секунду. Масса скейтборда составляет пять кг, но скейтбордист неподвижен, так что ноль и конечная система трогаются с общей массой 50 плюс пять кг, умноженные на V. Таким образом, мы можем переставить ее и найти в философии, в которой скейтборд трогается. . Это 0,545 метра в секунду. Таким образом, когда мальчик запрыгивает на скейтборд, его скорость составляет 4,545 м в секунду. Теперь мы можем применить закон сохранения энергии. Поэтому применим закон сохранения нового импульса.Но помните, что энергия также имеет значение. Итак, если мы посмотрим, мы нарисуем диаграмму ситуации. У нас есть пандус, который находится под углом 30 градусов к горизонтали, и мы возьмем землю. Горизонтальная линия сделала вашу землю, как наши данные, и мы хотим рассчитать расстояние до рампы на пути мальчика. Таким образом, максимальная высота, которую мальчик достигает над землей, будет называться h be, и мы можем видеть, что HB — это время s. Подпишите степени D. Теперь, если вы примените закон сохранения энергии, давайте сначала запишем наши потенциальные энергии.Итак, мы назовем начальную точку на уровне земли А, а точку максимальной высоты В. Итак, потенциальная энергия мальчика? Ага, гравитационный потенциал и Джим назвал V G в точке А равен нулю и потенциальной энергии. Таким образом, мы принимаем высоту от точки A до B за ноль, а потенциал энергии, гравитационная потенциальная энергия в точке B равна комбинации мальчика и скейтборда MB плюс M s, умноженная на g, умноженная на эту высоту, H b и, следовательно, VGFB. это 50 последних пяти раз 9,81 раза с наукой 30 градусов.Таким образом, мы можем записать это через s как 269 0,775 умножить на s. Теперь мы можем применить закон сохранения энергии в точках и быть таким образом, чтобы кинетическая энергия назначалась плюс три, потенциальная энергия назначалась должна быть такой же, как кинетическая энергия точки B. Это потенциальная энергия в точке B. Так что это половина в объединенные массивный мальчик и скейтборд MB плюс M s, умноженное на скорость a или в квадрате, плюс гравитационная потенциальная энергия в точке A должны быть равны половине MB плюс ms, умноженной на скорость в точке B в квадрате.Это гравитационная потенциальная энергия в точке B. Это подставляет сюда значения. Итак, я указываю: кинетическая энергия равна половине 50 плюс пять, и мы рассчитали, что значение A равно 4,545 потребности в секунду в квадрате. Теперь потенциальную энергию назначаем нулем и в высшей точке скейтборд останавливается. Таким образом, его кинетическая энергия равна нулю. Таким образом, вся кинетическая энергия в нижней части рампы преобразуется в гравитационную потенциальную энергию в верхней части комнаты. Итак, это 269 0.775 раз с. Итак, если мы изменим это уравнение, мы можем найти расстояние, которое мальчик преодолевает на скейтборде, равное 2,11 метра

.

Эта женщина весом 125 кг похудела на 50 кг без хирургического вмешательства, следуя этой диете, чтобы похудеть – PressWire18

Увеличение веса – проблема для каждого человека. С другой стороны, похудеть для женщин очень сложно. Это потому, что им также приходится сталкиваться со многими другими проблемами при похудении. Но, преодолев все эти трудности, Чанчал Малхотра проявил харизму.Чанчал Малхотра, проживающий в городе Мумбаи, работает в компании разработчиком бизнеса.

Вес Чанчала в свое время достиг 125 кг, с тех пор он похудел на 50 кг. Что было важно в похудении Чанчал? Мы рассмотрим это. Вы дочитали эту статью до конца. Знаете ли вы, могут ли диета или упражнения Чанчал работать и для вас!

• Имя – Чанчал Малхотра
• Вакансия Вакансия — Бизнес-разработчик
• возраст-30
• Длина – 172 см
• Максимальный вес – 125 кг
• Уменьшенный вес – 50 кг
• Время похудения – 2 года

(Фото предоставлено TOI)

Несколько попыток и ошибок

Люди очень быстро принимают решение похудеть.Но эта проблема решается только терпением и постоянными усилиями. Нечто подобное произошло и в жизни Чанчала. Чанчал говорит, что и до этого много раз пыталась похудеть. Но она вернулась к тому, с чего начала.

Чанчал говорит, что прибавка в весе началась после того, как ее родители разошлись. После развода родителей он сделал еду своей терапией. Из-за чего его вес увеличился до 110 кг.

Обычный Сурья Намаскар изменил жизнь этого мальчика, помог Жирному сбросить 19 кг

Одежда больших размеров даже не появилась

В то время Чанчал даже не могла носить одежду больших размеров.После этого он начал ходить в спортзал. Но в отношении еды и питья он ошибся. Она часто морила себя голодом и всякий раз, когда ела, употребляла только нездоровую пищу, фрукты и воду. За счет чего его вес уменьшился на 40 кг. Но из-за этого он начал чувствовать себя очень слабым. При этом примерно через 1,5 года его вес достиг 89 кг.

Поддержал кето диету

То, что называется непрерывным усилием, понятно из путешествия Чанчала.После этого он снова начал ходить в спортзал. На этот раз Чанчал прибегла к кето-диете и полностью исключила из рациона углеводы.

Но за это время у него возникла проблема с пробуксовкой диска. Из-за чего Чанчалу пришлось пролежать в постели 6 месяцев. Теперь ее вес составлял 125 кг, и она потеряла надежду снова прийти в форму.

принятая домашняя еда

Но говорят, что как бы ни была густа тьма, светлячок найдет дорогу. На этот раз Чанчал решил попробовать еще раз.Это произошло, когда мужчина разбил ей сердце. Теперь он понял некоторые вещи, что вес не уменьшится за одну ночь. поэтому они потихоньку начали терять вес. Для этого он сначала составил список вещей, которые ему не нужно было делать. В котором он снова сделал домашнюю еду своей основной мантрой. Из-за чего она находится там, где хотела достичь сегодня.

Эта женщина похудела на 11 кг, как только отказалась от сахара, вот полный план диеты

Такова была диета Шанчал

Говорят, что упражнения работают только на 20 процентов в снижении или увеличении веса.В то время как 80 процентов вашего рациона. В такой ситуации Чанчал тоже соблюдал очень размеренную диету, только тогда, возможно, могла проявиться эта харизма.

1. Завтрак – 3 яйца, из которых одно целое и две белые части, многозерновой хлеб или овсяная чила.
2. Обед – 1 нахни роти, 1 миска курицы, 1 миска салата, 1 миска дал, 1/2 миски длиннозернистого риса басмати (приготовленного с гхи).
3. Ужин – Чанчал ест что-то вроде обеда за ужином, только его количество меньше.Обычно она берет курицу-гриль, салат и 1 роти.
4. Перед тренировкой – чашка черного кофе и половинка яблока
5. после тренировки – 3 вареных яйца (белая часть)
6. чит-день – Чанчал говорит, что не верит в Чед-дэй. Она часто ест очень маленькую порцию тех продуктов, которые не входят в ее рацион. Таким образом она заботится о своем рационе.
7. низкокалорийный продукт Овсяная чила, смузи из капусты, овсяный пулао, бутерброд с жареной курицей, омлет с грибами и курицей

Эти 5 добавок удваивают скорость похудения, сами диетологи советуют их принимать

Эти упражнения помогли

Чанчал часто тренируется с высокой интенсивностью.Кроме того, она часто занимается йогой. Кроме того, она быстро ходит и бегает, когда может. Они считают, что упражнения должны приносить удовольствие.

секрет фитнеса

Самый простой и прямой способ похудеть — это терпение и дисциплина. Кроме этого, нет другого секрета похудения. Правильное питание и физические упражнения.

изменение образа жизни

Чанчал говорит, что она многое изменила в своей жизни, чтобы похудеть.

1. есть домашнюю еду каждый день
2. Чанчал часто вдохновляет людей есть то, что производится в нашей стране.
3. Позаботьтесь о питании.
4. оставаться активным
5. Вы должны тренироваться один час в день.
6. Чанчалу также очень помогла медитация

Друзья, тогда вы знаете, каким был путь похудения Чанчала. Вы также можете попробовать диету или упражнения, принятые Чанчалом.

, чтобы прочитать эту статью на английском языке, нажмите здесь

Отказ от ответственности: то, что сработало для автора, может не сработать для вас. Поэтому избегайте слепого следования этой статье и узнайте, что лучше всего подходит для вашего тела.

.

Индекс массы тела и площадь поверхности тела: в чем разница?

Индекс массы тела (ИМТ) и площадь поверхности тела (ППТ) — два показателя, которые часто используются в здравоохранении, однако они недостаточно изучены. Хотя они оба являются индикаторами размера тела, они дают очень разную информацию. Что именно говорит нам каждая из этих мер и как их следует использовать?

Индекс массы тела (ИМТ)

ИМТ — это показатель, используемый для определения степени избыточного веса человека.Рассчитанный на основе роста и веса, ¹ ИМТ легко измерить, он надежен и коррелирует с процентной долей жировой массы тела. Это более точная оценка общего жира в организме по сравнению с одной только массой тела. ² ИМТ также может помочь оценить риск развития таких заболеваний, как болезни сердца, высокое кровяное давление, диабет 2 типа, камни в желчном пузыре, проблемы с дыханием и некоторые виды рака. Одним из недостатков измерения ИМТ в одиночку является то, что оно может привести к переоценке телесного жира у спортсменов или людей с мускулистым телосложением.И наоборот, он может недооценивать жировые отложения у пожилых людей или у людей, потерявших мышечную массу. ИМТ

рассчитывается путем деления массы тела в килограммах (кг) на рост в метрах (м) в квадрате.

Хотя существуют программы и мобильные приложения, которые рассчитают для вас ИМТ, важно знать формулу и способ получения ответа. Давай попрактикуемся!

Пример 1: Какой ИМТ у г-на Джонса с весом 210 фунтов и ростом 6 футов 3 дюйма?

1. Перевести фунты в килограммы: 210 фунтов ÷ 2.2 кг/фунт = 95,45 кг
2. Рассчитать рост в метрах:
   1. 6 футов 3 дюйма = 75 дюймов
   2. 75 дюймов x 2,54 см/дюйм = 190,5 сантиметров (см)
   3. 190,5 см ÷ 100 см/м = 1,905 метра
   4. Квадрат высотой (1,905 x 1,905) = 3,63 м ²
3. Рассчитайте ИМТ, разделив вес на рост (м) ²
   1. 95,45 кг ÷ 3,63 м ²  = 26.3 кг/м ²

Пример 2: Какой ИМТ у г-на Смита с весом 210 фунтов и ростом 5 футов 4 дюйма?

1. 210 фунтов = 95,45 кг
2. Рассчитайте высоту в метрах:
   1. 5 футов, 4 дюйма = 64 дюйма
   2. 64 дюйма x 2,54 см/дюйм = 162,56 см
   3. 162,56 см = 1,625 метра
   4. Квадрат высотой (1,625 x 1,625) = 2,64 м ²
3. Рассчитать ИМТ:
   1. 95.45 кг ÷ 2,64 м ² = 36,2 кг/м ²

Пример 3: Какой ИМТ у миссис Уильямс с весом 110 фунтов и ростом 5 футов 8 дюймов?

1. 110 фунтов = 50 кг
2. Рассчитать рост в метрах:
   1. 5 футов 8 дюймов = 68 дюймов
   2. 68 дюймов x 2,54 см/дюйм = 172,72 см
   3. 172,72 см = 1,727 м
   4. Квадрат высотой = 2,98 м ²
3. Рассчитать ИМТ:
   1. 50 кг ÷ 2.98 м ²  = 16,8 кг/м ²

Что означают эти баллы? Согласно шкале классификации ИМТ, принятой Национальным институтом здравоохранения (NIH) и Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), г-н Джонс будет считаться слегка толстым, г-н Смит попадет в категорию страдающих ожирением, а г-жа Уильямс будет считать недостаточным весом.

Показатели ИМТ классифицируются на основе риска сердечно-сосудистых заболеваний и могут применяться к людям европеоидной, латиноамериканской и афроамериканской расы.Однако эти стандарты могут недооценивать риск ожирения и диабета у лиц азиатского и южноазиатского происхождения. Для этих популяций следует использовать более низкий порог.

Измерение окружности талии в сочетании с ИМТ может предоставить дополнительную информацию о риске, который не учитывается ИМТ. NIH рекомендует измерять окружность талии у взрослых с избыточным весом и ожирением для оценки абдоминального ожирения. Окружность талии > 40 дюймов (102 см) для мужчин и > 35 дюймов (88 см) для женщин может указывать на повышенный риск сердечно-сосудистых и метаболических нарушений. ²

При дальнейшем обследовании вышеперечисленных пациентов было обнаружено, что окружность талии мистера Джонса составляет 37 дюймов, и риск ожирения у него ниже. По мнению г-на Смита, измерение окружности талии не является необходимым, поскольку большинство пациентов с ИМТ > 35 кг/м ² уже относятся к группе высокого кардиометаболического риска.

Площадь поверхности тела (BSA)

BSA измеряет общую площадь поверхности тела и используется для расчета дозировок лекарств и медицинских показателей или оценок.Первая формула была разработана Дюбуа в 1916 году, и с тех пор было разработано несколько других. Формула Мостеллера, которую проще всего вычислить и запомнить, является наиболее часто используемой формулой на практике и в клинических испытаниях. ²

Формула Мостеллера берет квадратный корень из роста (см), умноженного на вес (кг), деленного на 3600.

Давайте воспользуемся теми же примерами, что и выше, и рассчитаем BSA для каждого пациента.

Пример 1: г.Джонс

1. Расчет веса в килограммах: 210 фунтов ÷ 2,2 = 95,45 кг
2. Рассчитайте рост в сантиметрах: 6 футов 3 дюйма = 75 дюймов x 2,54 см/дюйм = 190,5 см
3. Умножить рост на вес и разделить на 3600
   1. (190,5 см x 95,45 кг) ÷ 3600 = 5
4. Извлеките квадратный корень из 5 = 2,24 м ²

Пример 2: г-н Смит

1. Вес в кг = 95.45 кг
2. Высота в см: 5 футов 4 дюйма = 64 дюйма x 2,54 см/дюйм = 162,56 см
3. (162,56 см x 95,45 кг) ÷ 3600 = 4,3
4. Извлеките квадратный корень из 4,3 = 2,07 м ²

Пример 3: миссис Уильямс

1. Вес в кг = 50 кг
2. Высота в см: 5 футов 8 дюймов = 68 дюймов x 2,54 см/дюйм = 172,72 см
3. (172,72 см x 50 кг) ÷ 3600 = 2,39
4. Извлеките квадратный корень из 2.39 = 1,55 м ²

Средняя BSA взрослого человека составляет 1,7 м ² (1,9 м ² для взрослых самцов и 1,6 м ² для взрослых самок). Это число используется для расчета доз цитотоксических противоопухолевых средств. Чтобы свести к минимуму различия в размерах пациентов, для большинства химиотерапевтических агентов используют мг препарата на м ² площади поверхности тела. ² Хотя эта методология не была тщательно проверена, дозирование на основе БСА стало стандартом при назначении большинства цитотоксических агентов и некоторых терапевтических моноклональных антител.Теоретически BSA уменьшает вариабельность размеров пациентов и аномальную жировую ткань, чтобы помочь оптимизировать эффективность лекарств, улучшить клиренс лекарств и минимизировать или предотвратить токсичность. ²

BSA также используется для более точного измерения гемодинамических параметров, таких как сердечный индекс (CI = сердечный выброс, деленный на BSA), индекс ударного объема (SVI = ударный объем, деленный на BSA), индекс системного сосудистого сопротивления (SVRI = системное сосудистое сопротивление, деленное на по BSA) и индекс легочного сосудистого сопротивления (PVRI = легочное сосудистое сопротивление, деленное на BSA).Кроме того, BSA используется для корректировки клиренса креатинина при сравнении его с нормальными значениями для оценки наличия и тяжести заболевания почек. ²

Посмотрим на сердечный индекс. Если г-н Джонс, BSA которого составляет 2,24 м ² , имеет сердечный выброс 4,3 л/мин, его сердечный индекс будет 1,92 л/мин/м ² (4,3 л/мин разделить на 2,24 м ² ). ). Если миссис Уильямс, BSA которой составляет 1,55 м ² , имеет такой же сердечный выброс 4,3 л/мин, ее сердечный индекс будет равен 2.77 л/мин/м ² . В то время как 4,3 л/мин находится в пределах нормального диапазона для сердечного выброса, сердечный индекс г-на Джонса 1,92 л/мин/м ² ниже нормального диапазона 2,5 – 4,0 л/мин/м ² . Необходима дальнейшая оценка, чтобы определить основную причину его низкого сердечного выброса и спланировать методы лечения. Ему может потребоваться болюсное введение жидкости при обезвоживании и тахикардии или инотропное средство при сердечной недостаточности.

Я надеюсь, что этот обзор BMI и BSA был полезен. Мы хотели бы услышать ваши отзывы о том, как вы используете BMI и BSA в своей повседневной практике.

Каталожные номера

1. Министерство здравоохранения и социальных служб США. Национальные институты здоровья. Оценка риска для здоровья и веса. Получено 18.07.17 с сайта https://www.nhlbi.nih.gov/health/educational/lose_wt/BMI/bmicalc.htm

   .

2. UpToDate: ожирение у взрослых: распространенность, скрининг и оценка. Получено 18.07.17 с сайта https://www.uptodate.com/contents/obesity-in-adults-prevalence-screening-and-evaluation?source=search_result&search=bmi&selectedTitle=1~150

   .

Мирна Б.Шнур, Р.Н., MSN  

 

Теги :

Джейден Бартельс рост. Он появился в сериале Netflix «Фуллер Хаус» в роли Бобби Попко. Ей на тот момент 16 лет. Она… Джейден Бартельс — американская личность в социальных сетях, ютубер и актриса. 03:52 Лаура Марано — БУМБОКС — Джейден Бартелс — Обложка музыкального видео. Она появлялась в рекламе… Брента Венейблса Чистая стоимость. Женщины Добавлено Дата 20.08.2021 15:30:13 Цвет Цвет Идентификатор jayden-bartels Сканер Интернет Архив HTML5 Загрузчик 1.Бартельсу 16 лет (по состоянию на 2021 год), его рост 5 футов 6 дюймов (1. Воины мечты (1987) подработка / кошмар на улице Вязов 4: С Жюлем Лебланом, Джейденом Бартельсом, Исайей Крюс, Митчелл Берг. Он любит красить его волосы были разных цветов, таких как розовый, голубой, светлый, зеленый и т. д. Каждый год 10 ноября Майкл просыпался от сообщений на свой телефон о дне рождения. К тому времени единственным тренером, который опередил его, был Дэйв Аранда из LSU, который раньше получал $ 1. Джейден Бартельс @jaydenbartels в 2020 году исполнилось 16 лет.Как певица, она несколько лет выступала с певческой группой и часто давала сольные выступления на каждой площадке. Джейден Бартельс — актриса, певица, звезда YouTube, TikTok и Instagram. Джейден Сива Биография, возраст, рост, состояние и супруг(а) Полное {Имя} Джейден Сива Возраст 20 20 мая 2000 г. {Рост} Н/Д Интернет {Стоимость} 100 000 000 000 000 000 000 000 000 долларов США {Статус} Не замужем Звезда Instagram родилась в Небраска, 20 мая 2000 года. Джейден Бартелс — молодая и очень талантливая американская теле- и медийная личность, модель и танцовщица, которая в наши дни становится все более популярной.Жюль Леблан и Джейден Бартельс | Насколько хорошо вы знаете свою партнершу по фильму. у нее более 3 лет. Старший брат танцевальной сенсации и Эбби Джейден Бартельс (родился 1 ноября 2004 г.) — американская личность в социальных сетях, ютубер, певица и актриса. Бартельс в настоящее время имеет рост 5 футов 4 дюйма и весит около 40 кг. Ее тело весит 40 кг. Родилась 1 ноября 2004 года в Лос-Анджелесе, Калифорния. Джейден 17 лет, она родилась в Лос-Анджелесе, Калифорния. 208 фунтов: возраст в 2020 году: рост и вес Джейдена Бартельса.Будьте первым, кто… Джейден Бартелс Биография, возраст, рост, вес, семья, вики и многое другое Джейден Бартелс (американка, телевизионная актриса) родилась 11-01-2004. Ее собственный капитал составляет… Джейден Бартельс. Джейден Бартельс Рост в футах. Джейден Бартельс — мюзикл Джейден Бартельс родился 1 ноября 2004 года. Состояние Джейдена Бартелса составляет около 3 миллионов долларов. Она известна тем, что лучше всего сыграла роль Пресли в сериале Nickelodeon Side Hustle. Она снялась в ряде телевизионных рекламных роликов для … Он пришел в себя Дженни Ким Возраст, рост, вес и размеры.Добавил: fume infinity тропический пунш 1 минуту назад, когда был опубликован словарь Мерриам-Вебстер fume infinity тропический пунш 1 минуту назад, когда был опубликован словарь Мерриам-Вебстер, экологическое значение ламинарии. #c7523a #000000 #0f5ed7 #00a3d7 #03d400 #77bb41 #ffaa00 #ff4013 #ed729f #8f46ab. . Она любит думать вслух и не боится высказывать свое мнение. 03:41 «Sit Still, Look Pretty» Дайи — Обложка Джейдена Бартельса | ПЕСНИ, КОТОРЫЕ ЗАПАДАЮТ. Джейден Бартелс в настоящее время встречается с Армани Джексон.У нее каштановые волосы и карие глаза. Старший брат танцевальной сенсации и Эбби Джейден Бартельс — американская актриса и модель, которая также умеет петь и танцевать. Джейден Бартелс — актриса, модель, ютубер и танцовщица из Америки. 923 просмотра. Размер бюстгальтера (груди). Она носит бюстгальтер размера 33 B. Рост в футах: 4 фута 5 дюймов. Доход от рекламы и монетизация видео действительно являются ее основным источником дохода наряду с поддержкой бренда и спонсорством. С другой стороны, Джейден известна своим появлением на канале Disney Coop & Cami Ask the World и Nickelodeon … Джейден Изабель Бартельс (родилась 1 ноября 2004 г.) — танцовщица, которая была гостьей в фильмах «Плыви, как бабочка, жали, как Эб». -bee в шестом сезоне Dance Moms.Более того, именно отец помогает ей в съемках клипов. Детям предлагается отдохнуть от зимних каникул с потрясающими призами и новыми играми в ресторане и сети игровых автоматов. Джейден Бартельс родилась в Калифорнии, США, 14 июня 2004 года в и ее настоящий возраст 15 лет 5 месяцев 13 дней. Джейден Бартельс Вес 55 кг и рост 5 футов 8 дюймов. Джейден Бартельс Высота | Вес Джейден составляет 1. Размеры ее тела 30-26-29 дюймов. В подростковом возрасте ее карьера началась с официантки в сети ресторанов Hooters, где она постепенно стала корпоративным тренером.Чтобы отпраздновать выпуск своего нового шоу на Nickelodeon Side Hustle, премьера которого состоится в пятницу, 7 ноября, звезды Жюль Леблан и Джейден Бартельс догнали J-14 и поделились некоторыми памятными моментами на съемочной площадке. Имя ее брата скоро будет обновлено, и Omegle — страшное место My Music Jealous — https://smarturl. Она держит своих родителей подальше от внимания. Независимо от ее семейного положения, мы болеем за нее. Джейден Бартелс имеет рост 5 футов 6,5 дюймов (1. В Popular Bio она является одним из успешных журналистов.миллион+. Лиса — тайско-южнокорейская певица, автор песен и танцовщица, наиболее известная как участница известной женской к-поп группы Black Pink, стилизованной под BLACKPINK или BLΛƆKPIИK. Ее полное имя — Джейден Изабель Бартелс; Возраст Джейдена Бартельса — 15 лет. A R T Если я заставил вас улыбнуться, мне этого достаточно. Biz inq: charlie@sparkmedia. За заработанное ожерелье. Рост: в футах и ​​дюймах: 5 футов 5 дюймов Джейден Бартелс Возраст, рост, состояние, фильмы и телешоу, Instagram, песни. Как читать схемы аккордов? СТАНДАРТНЫЙ СТАНДАРТНЫЙ ЛЕВЫЙ БАРИТОН БАРИТОН ЛЕВЫЙ.Больше видео Джейдена Бартельса . Кроме того, популярному шоу Side Hustle с участием Жюля Леблана, Джейдена Бартельса, Исайи Крюса, Митчелла Берга и Жака Шевеля в главных ролях дали шесть …. Джейден Бартелс — американская личность в социальных сетях, певица, актриса и YouTube-блогер, имя которой стало нарицательным благодаря ролям в сериалах «Coop & Cami Ask the World» и «Side Hustle». 68м). Она не любит раскрывать свою личную информацию в социальных сетях. Джейден — это сгусток энергии, который продолжает отдавать! В 6 лет он уже владел искусством остроты вплоть до науки! Время от времени он заставит вас громко смеяться, а секунду спустя заставит почесать затылок.в килограммах – 52 кг – в фунтах – 114 фунтов. Она одна из… Это ситком с приятелями в прямом эфире, созданный Дэвидом А. Пичтри-стрит, 229, Атланта, Джорджия, 30303. Эксклюзив Жюль Леблан и Джейден Бартелс делятся своими самыми забавными воспоминаниями из набора «Side Hustle». Официальный сервер Side Hustle. Наряды для девочек-подростков. Отец – Мать – Братья – О. Как актриса, она работала в Coop и Cami Ask the World, Group Chat with Annie Jayden, Side Hustle, Walk the Prank, Clique Wars и других. Нео Душа.Она любит автомобили, и она полностью Gear Girl, поэтому ее можно увидеть в своем видео на YouTube, где она строит автомобили и рассказывает о своей жизни. В этом главное отличие Ниси Нэш — американской телеведущей, которая вела «Чистый дом» в Style Network. Девушка воспитывалась в простой семье. Поскольку Джейден принадлежит к белой национальности, у нее белая кожа и каштановые волосы. Она по гороскопу / Солнечному знаку — Калифорния, национальность — американка, а этническая принадлежность — белая. 30-23-29. Nickelodeon заказал 13 получасовых эпизодов Side Hustle, новой мультикамерной комедии о приятелях с участием звезд социальных сетей и реальных лучших друзей Энни ЛеБлан («Энни против Энни Леблан»).Рост, вес и физические данные/размеры тела и многое другое. 7 марта 2020 г. — Джейден Бартельс — актриса, модель, ютубер и танцовщица из Америки. Она опубликовала музыкальное видео, которое стало вирусным, сделав ее мгновенной сенсацией. В связи с глобальной пандемией, карантином и движением Black Lives Matter, происходящим одновременно, к вашему сведению, 15-летний Армани и 14-летний Джейден Бартелс начали свой роман в конце 2018 года. Актриса, певица, автор песен и танцовщица, наиболее известная по роли Пейтон в диснеевском сериале «Куп и Ками».И Армани, и Джейден исключительно… Руби Тернер — известная американская звезда, получившая огромную известность благодаря загрузке своих видео в приложение для создания музыки TikTok и заработавшая более 4 баллов. XD’s Walk The Prank, FX’s It’s Always Sunny in Jayden Bartels Размеры тела: вот полный список роста, веса, размера обуви и других подробностей параметров тела Джейдена Бартелса. Джейден Крус — арубская личность в социальных сетях и звезда тиктока.Он принял решение стать частью служения в миссионерской баптистской церкви «Древо жизни» 30 июля 1995 года. … Поклонники хотят знать физическое строение своих любимых знаменитостей. Рост Джейдена 5 футов 5 дюймов, а вес 40 кг. как сделать женщину скорпиона счастливой. Продолжайте читать, чтобы узнать больше о предполагаемом собственном капитале Джейдена Бартельса, карьере, росте, весе, семье, возрасте, биографии, автомобилях, доме, вики и национальности Джейден Бартельс является гражданином США и родилась 1 ноября 2004 года.Девушка всегда интересовалась пением и танцами, а также спортом. У звезды танцев уникальные карие глаза. 69 м и имеет вес 52 кг. Самая популярная песня Джейден, которую она выпустила, называется «Can’t Help Me… Jayden Bartels Age». Емелия известна тем, что размещает на YouTube видеоролики об автоблогах. Она была выбрана на главную роль в … Рост: 5 футов 7 дюймов (1. Она снялась в рекламе … Джейден Бартельс, актриса: Side Hustle. Рост Джейден Бартелс 5 футов 8 дюймов и вес 55 кг.Джейден Бартелс родился 1 ноября 2004 года в Лос-Анджелесе, Калифорния, США. Слушайте Galaxy на Spotify. Семьи фактов. Бартельс может быть молода, но она определенно делает все это. Рост Джейден Бартельс 5′ 6½” (1. До ее следующей осталось всего 9 месяцев, 19 дней, 20 часов, 41 минута… Джейден Бартельс родилась 1 ноября 2004 года в Америке. У нее более 750 тыс. подписчиков на YouTube и известна благодаря ей… Джейден Бартелс, возраст и рост, 74 м). Его знак зодиака — Близнецы.Все биографии. 1. Джейден … Джейден Бартелс Измерения и статистика всего тела, такие как ее рост, размер груди, размер бюстгальтера, вес, обувь, цвет глаз, размер платья, личная информация Джейдена Бартельса, такая как бойфренды, возраст, любимая еда, любимый вид спорта, любимое упражнение, любимые духи и собственный капитал! Джейден Бартелс — одна из самых известных звезд TikTok из Соединенных Штатов Америки. Side Hustle следует за лучшими друзьями Жюлем Лебланом и Джейденом Бартельсом, которые разрабатывают план, как заработать деньги, когда фейерверк случайно уничтожит лодку их соседей.У нее более 778 тысяч подписчиков на YouTube, и она известна своими ролями на канале Disney Coop & Cami Ask the… Восхождение Джейден Бартельс к славе Она появлялась в ряде рекламных роликов и даже была замечена в эпизоде ​​Dance Moms в 2016 году. отзывы и семейные наклонности указывают на тот факт, что ее семья также увлечена искусством. В феврале 2020 года она получила главную роль в грядущем комедийном сериале Nickelodeon «Side Hustle» вместе с Джейденом Бартелсом. Как сделать женщину счастливой scorpio.17-летний #11. Джейден Бартелс активен в Facebook, Instagram и Twitter. подработка никелодеон кастинг возраст Продолжительность: 08:04 5/11/2020. На ее Musicaly подписано более 6 миллионов человек. Она выступала с певческой группой в течение нескольких лет, а также два года подряд была частью футбольной команды чемпионата. Итак, начнем: Быстрые ссылки […] Джейден Бартельс Возраст, рост, состояние, фильмы и телешоу, Instagram, песни. Джейден Бартельс · Песня · 2018. Девушка со многими талантами увлеклась танцами с 9 лет.Кроме того, в ответ на пандемию коронавируса 2019–2020 годов Nickelodeon… Узнайте о собственном капитале Кейлин Хейман, возрасте, росте, биографии, дне рождения, вики, зарплате, 2021! Знаменитая Кейлин Хейман родилась 16 октября 2007 года в США. Кэтрин Райан Рост Вес Размеры обуви Семья Родом из Канады, Кэтрин Райан является профессиональным комиком, актрисой, телеведущей и писателем, в настоящее время проживающей в Соединенном Королевстве. Звезды канала Nickelodeon Джейден Бартельс и Энни ЛеБлан делают перерыв и соревнуются, когда Дэйв и Бастер играют в гоночную игру.4 / 10. Бойфренд, Знакомства, Отношения. Джейден Бартельс отметит свое 18-летие во вторник, 1 ноября 2022 года. Instagram и YouTube. Раньше он получал 1 доллар. Она известна своим настоящим именем: Джейден Бартелс, псевдоним (имена): MissJaydenB, J. Старший брат танцевальной сенсации и бикини Эбби Джейден Бартельс 08.06.2021. В качестве ведущей, работающей на Fox9, ее предполагаемая зарплата в среднем составляет 81 645 долларов в год. com Узнайте о биографии Джейден Бартелс и узнайте ее день рождения, возраст, настоящее имя, семью, место рождения, рост, вес, знак зодиака, состояние, социальные сети, факты и многое другое.7 января 2021 года Nickelodeon расширил первый сезон на 7 серий, сделав его 20-серийным. ЛЮБИМЫЙ ОТЧЕТ ПЕЧАТЬ. Ее собственный капитал составляет … Мариана ван Зеллер родилась в Кашкайше 7 мая 1976 года. Он и Маккензи Зиглер расстались весной 2020 года после того, как он якобы изменял ей. нет нет Джейден Бартельс рост и вес. Ее кожа окрашена в белый цвет, а волосы имеют землистый оттенок… Дуэт начал отношения с Джейденом Бартельсом в конце 2018 года, Армани также является актером. 754 просмотра. 2М Фанаты.Красивый. Она женщина выше среднего роста. Эссексские девушки. Ниже перечислены полные данные о росте, весе, размере обуви и других параметрах тела Джейдена Бартельса. 2176. Фамилия Бартельс №1. Ей всего 17 лет, и она стала известной знаменитостью в Интернете и социальных сетях. комментарий. растет благодаря его тяжелой работе и усилиям в tiktok и youtube. Очевидно, она слишком молода, чтобы жить самостоятельно. В последнее время она набирает все большую популярность благодаря своему TikTok. Ее возлюбленный, Армани, американский телевизионный актер, который в детстве привлек к себе внимание, оживив мальчика-пузыря Брейдена Морриса на… Мамы.Ее мать Тина -… Кейон Хендерсон Биография. PopSlider представляет биографию Джейдена Бартельса. V. Вес в кг: 40 кг. Джейден Бартельс Бикини 08.06.2021 Читайте также: Джессика Лаундс Краткая биография Параметры тела Возраст Размер бюстгальтера Рост Родители, братья, сестры и семья Джейден Бартельс родилась в Калифорнии и проживает в своем родном городе со своими родителями. Биография. Они сотрудничали с Джейденом Бартельсом и выпустили сингл Electric Harvey, который имеет приличный рост 5 футов 10 дюймов и весит около 68 кг.Джосс Стоун Рост Вес Параметры тела Возраст Статистика Факты Семейная биография. ДЖЕЙ КРУСС💠 (@jaydencroes) в TikTok | 1B лайков. 6B лайков. в килограммах – 52 кг – … Джейден Бартельс Возраст, Рост, Вес. Ее родной город Калифорния, США. Она младшая из трех детей. И вес 5 футов 6 дюймов и ее вес 54 кг. Его голубые глаза и каштановые волосы идеально дополняют его яркую внешность. Джейден Бартелс — американская певица, танцовщица и актриса из Лос-Анджелеса. 5 футов 7 дюймов.Американская телеактриса родилась в США 1 ноября 2004 года. Разгадка кроссворда в форме пончика; отзыв куриных наггетсов в 2021 году; лучшая звуковая гоночная игра; вкусный кабриолет без косточек никелодеон литой возраст демократия в качественном образовании боковая суета никелодеон литой век Отзывчивое меню. В 2018 году Джейден начал встречаться с Армани Джексоном. Поп-песни. Она… Джейден Бартелс родился 1 ноября 2004 года в Америке, является ЗВЕЗДОЙ YOUTUBE. Бауэр Гриффин. Старший брат танцевальной сенсации и Эбби Джейден Бартельс Вики 2021: собственный капитал, рост, вес, отношения Pin on Tye die & custom tees Джейден Бартельс Биография, фотографии и социальные аккаунты 21 год: Рэпер: 33: Пейдж Хайленд 21 год: Танцор: 34: Джек Тенни 27 лет: Звезда YouTube: 35: Рокки Линч 27 лет: Поп-певец Ключевые слова Поиск по людям: GeorgeNotFound Age, GeorgeNotFound Height, GeorgeNotFound Weight, GeorgeNotFound Weight in Фунт, GeorgeNotFound Рост в футах Знак зодиака Джейдена Бартельса — Скорпион.она актриса в Соединенных Штатах. 69 м) и весит примерно 50 кг. Джейден Бартелс в настоящее время состоит в романтических отношениях со своим бойфрендом Армани Джексоном. Рост в метрах: 1. Пара начала встречаться в 2022 году и вместе уже около 20 лет. Будучи бушующей звездой в молодом возрасте, Жюль ЛеБлан накопил собственный капитал в размере 3 миллионов долларов. Рост: В футах — 5 футов 5 дюймов В сантиметрах — 165. Она снялась в рекламе для … Джейдена Бартелса Биография — Дело, Не замужем, Этническая принадлежность, Национальность, Зарплата, Состояние, Рост | Кто такой Джейден Бартельс? Джейден Бартелс — американский мюзикл.Рост и вес. Полные размеры тела, размер одежды и обуви скоро будут обновлены, или вы можете нажать кнопку редактирования, чтобы обновить рост Джейдена Бартельса и другие параметры. Отзывы Пока нет отзывов. Высота в футах: 5 футов 6½ дюймов. Она была соведущей специального летнего лагеря Никелодеон «Лагерь Ника» и сыграла Пейтон в «Купе Диснея» и «Ками, спроси мир». Она довольно высокая, ростом 5 футов 5 дюймов и весит около 46 кг. Из ее обширной работы в этих областях она, вероятно, наиболее известна своей игрой на экране.био. Джейден действительно начали узнавать за ее фильмы и роли, но в последнее время танцевальные видео принесли ей большую известность. Родной город Джайдева Бартельса находится в Калифорнии, США. Высота . Джейден Бартельс Высота. м. Высота. Side hustle — это американский комедийный телесериал о приятелях, созданный Дэйвом, сравнивающим себя с другими.it/t71cqxGameboy — https://smarturl. Потрясающие глаза. Звезда-ребенок, получившая свою выдающуюся роль Блэр в диснеевском сериале Just Roll With It. Он талантлив и красив. У нее светло-каштановые волосы и зеленая кожа. Бин Джаз; Добро пожаловать на вики о принцессе-лебеде []. Джин Симмонс Отца зовут Чарльз Симмонс, а ее мать зовут Уинифред Симмонс. Аликс Кендалл Чистая стоимость. Страстный танцор с раннего возраста Хотя это действительно сложная задача для всех — вести успешную карьеру в различных областях рука об руку, Джейден доказал это.ly/TikTok, когда мы писали эту статью. Она наиболее известна своими ролями в телевизионных шоу, таких как «Мамы в танце», «Мыслить как преступник: За пределами границ», «Прогуляй розыгрыш» и «Никки, Рикки, Дикки и Дон». Она носит туфли на плоской подошве 6-го размера (США). У нее вес 50 кг. 17 февраля 2019 г. — 127. 8 миллионов болельщиков. Кендалл Дженнер имеет статное телосложение, поскольку ее рост составляет 5 футов 10 дюймов или 179 см.Джейден Бартелс родился в Лос-Анджелесе, Калифорния, США. Джейден Бартельс в роли танцора Согласно нашей текущей базе данных, Джейден Бартельс все еще жив (согласно Википедии, последнее обновление: 10 мая 2020 г.). Старые модели. Джейден Бартельс родился 1 ноября 2004 года в Лос-Анджелесе, Калифорния. Именно под его руководством была создана баптистская церковь «Новый горизонт». Это ситком с приятелями в прямом эфире, созданный Дэвидом А. Она появлялась в рекламных роликах для … Какой рост и сколько весит Джейден Бартельс? Рост: 5 футов 4 дюйма / 163 см: Вес: 115 фунтов / 52 кг : Войдите и отредактируйте: Рост Джейдена Бартельса составляет 5 футов 7 дюймов или 1.7 м) Mini Bio (1) Джейден Бартелс родился 1 ноября 2004 года в Лос-Анджелесе, Калифорния. Она встречается с Армани Джексоном с 2018 года. Сколько лет Джейдену Бартельсу? Вы знаете, какой рост у Джейдена Бартельса? Ты знаешь размер обуви Джейдена Бартельса? Вы знаете, какой размер у Джейдена Бартельса? Если вы знаете, сколько лет Джейдену Бартельсу, напишите в комментариях. Джейден Бартелс, также известная как MissJaydenB (родилась 1 ноября 2004 г.) — американская актриса, модель, танцовщица и звезда социальных сетей из Лос-Анджелеса, США.com, Михаил родился 10 ноября 2001 года. убрать рекламу UKULELE CHORDS. Рост Джейдена Бартелса составляет 170 см (5 футов и 7 дюймов), но рост Джейдена Бартелса находится выше среднего. Ее собственный капитал составляет … Это ситком с приятелями в прямом эфире, созданный Дэвидом А. Tumblr Selfies. Джейден Бартелс родился 1 ноября 2004 года в Америке. Исаак Пресли (родился 16 июня 2002 г.) — американский актер и бывший парень Маккензи. it/AlphabetSong Джейден Бартелс — 14-летняя актриса, танцовщица, певица и модель, родившаяся и выросшая в Лос-Анджелесе, штат Калифорния.Песни Алисии Киз. 02:10 Фрэнк Синатра и Элвис Пресли. Ее изображает Джейден Бартелс. ly Star с более чем 2 миллионами подписчиков на ее мюзикле missjaydenb. 28 просмотров. Джейден Бартелс Чистая стоимость, рост, возраст, роман, карьера и многое другое. Художественный директор. Она стоит на высоте 5 футов 4 дюйма в высоту. Она родилась у Филипа Грина (отец) и Тины Грин (мать). У Хлои есть брат по имени Брэндон Грин. У нее белая кожа, а волосы землистого цвета, так как она родом из места с белой идентичностью.Джосс Стоун. Ее американский размер обуви — 8, и у нее нет татуировок на теле. Сосредоточенное на детях сравнение себя с другими изображением тела / импакт-фактор азиатского журнала по науке о растениях и исследованиям / импакт-фактор азиатского журнала по науке о растениях и исследованиям Джейден Бартельс принадлежит к знаку зодиака Скорпион, потому что Джейден Бартелс родился 1 ноября. Улыбающееся лицо . Джейден Бартелс Возраст, рост, вес. Однако мало что известно о ее образе тела и чувстве стиля. Надеюсь, вам всем понравится! Вы сидели в тени дерева и пытались читать.17 она/они business@jaydenbartels. Джейден Бартелс, возраст и рост. Ее собственный капитал составляет … Джейден Бартельс популярна как телевизионная актриса. 🎂 Джейден Бартельс — возраст, биография, лица и день рождения. куб.см. Кроме того, она наиболее известна как танцовщица, которая не только неоднократно выступала на сцене, но и появлялась в телевизионных шоу, таких как Dance Moms и Dance-Off Juniors. Он стал известен благодаря своим вирусным видео на YouTube и Tiktok, и продолжает. Мы упорядочили всю информацию о вашем кумире или знаменитости (Джейдене) простым, понятным и организованным способом.Свой день рождения она празднует 29 апреля. Цвет ее волос каштановый. личный счет. Это американец по национальности. разгадка кроссворда в форме пончика; отзыв куриных наггетсов в 2021 году; лучшая звуковая гоночная игра; вкусный трансформируемый бюстгальтер без косточек Jules LeBlanc Net Worth. Она известна тем, что… Рост Джейдена Бартелса составляет 5 футов 3 дюйма. В настоящее время мы подтверждаем все детали, такие как рост, вес и другие характеристики Джейдена Бартельса. Она производит контент, связанный с … Содержание скрыть 1 Джейден Бартельс- Биография 2 Каков собственный капитал Джейден Бартельс? Зарплата, прибыль 3 Каков собственный капитал Джейдена Бартельса? Зарплата, заработок 4 Краткие факты 5 Джейден Бартельс – отношения, бойфренд 6 Джейден Бартельс – профессиональная карьера 7 Размеры тела: рост, вес, цвет волос 8 Детали социальных сетей 9 […] Джейден Бартельс Рост Вес Размер обуви Размеры тела Факты Молодая американская звезда Джейден Бартелс активно занимается актерским мастерством, танцами, моделированием и пением.Weight. The 17-year-old American actress is dating Armani Jackson now. ly … Think that you are a big fan? See how much you know about Jayden Bartels as she reveals 50 unknown facts about herself! Jayden Bartels has been dancing since she was a child. Presley is free-spirited, confident, tough, assertive, and expressive. Find Jayden Bartels tour schedule, concert details, reviews and photos. Cute … 杰登·巴特尔斯(Jayden Bartels)，2004年11月1日出生于美国加利福尼亚州洛杉矶市。 2018年发行了第一支个人单曲《Can’t help me now》 2019年9月27日发行了首张个人EP《What Really Matters?》 2020年发行《Gameboy》，人气大增 It is a live-action buddy sitcom created by David A.6. Арнольд, премьера которого состоялась 23 сентября 2021 года. Актриса, танцовщица и модель, получившая представительство в LA Models, DDO Artists Agency и GoToTalent. Рост в см: 134 см. транспозитор. Несколько влиятельных лиц в социальных сетях, в том числе Энни Леблан, Брук Батлер, Алан Стоукс и Джейден Бартелс, разместили рекламу фильма, а затем удалили ее, но не раньше, чем их можно было закрепить на экране. Джин Мари, 23 сентября 2020 г. Wiki Bio Worth. Вы можете найти информацию, которая включает в себя собственный капитал, зарплату, карьеру, хобби, дела, телешоу, размеры тела, возраст и рост.Hayley)… Песня: The Group Джейдена Бартельса. Откройте для себя самых известных людей по имени Джейден, включая Джейдена Бартельса, Джейдена Крус, Джейдена Хауэра, Джейдена Сива, Джейдена Фоули и многих других. в футах дюймах – 5’ 7” – в сантиметрах – 170 см. Джейден живет вполне нормальной жизнью и даже ходит в обычную школу, как и любой другой подросток. В 2017 году Брент Венейблс был вторым самым высокооплачиваемым помощником футбольного тренера, который преподавал стиль игры в футбол в разных колледжах или средних школах. (2 апреля 2019 г. План диеты и тренировки Джейден Бартельс: Джейден Бартельс — актриса, танцовщица и модель, известная своими ролями в таких фильмах и телешоу, как «Дедушка», «В ритме», «Когда свиньи летают», «Групповой чат» и Куп и Ками Спросите Мир.4 миллиона поклонников на ее мюзикле missjaydenb. Все. 740 просмотров. Другие размеры ее тела составляют 30-23-29 дюймов для груди, талии и бедер соответственно. Кейон Хендерсон — 40-летний известный американский пастор. Вики Джейден Бартельс — талантливая молодая сенсация из США. Джейден Бартелс родился 1 ноября 2004 года в Америке. Детали члена семьи Джин Симмонс обсуждаются здесь. Энджи принадлежит к зодиаку Телец, которого также называют быком. Джейден Крус: рост, вес и физические данные/размеры тела и многое другое.6002(м) 160. Любители музыки. Ее рост составляет 5 футов 7 дюймов. сравнение себя с другими образ тела / импакт-фактор азиатского журнала по науке о растениях и исследованиям / импакт-фактор азиатского журнала по науке о растениях и исследованиям бойфренд Джейдена Бартельса в 2021 году. 1 миллион подписчиков в этом приложении. подработка никелодеон актерский возраст Энни Леблан больше не будет ходить Энни. Ее любимый предмет — математика, а худший предмет — история. https://т. Родилась 1 ноября 2004г. по умолчанию. Эбби Хорнасек — известная американская журналистка, ведущий новостей и медийная личность, которая также известна тем, что является дочерью Джеффа Хорначека, бывшего игрока НБА, а теперь ставшего тренером.Ее родители — Кристофер и Стейси Кетчман. Джейдену 17 лет. co/s5T0oPz7XA Джейден родилась в Калифорнии и проживает в своем родном городе со своими родителями. Она начала танцевать и играть в возрасте девяти лет. Она актриса, певица, автор песен и танцовщица, наиболее известная своей ролью Пейтон в Disney’s Coop и… Джейден Бартельс (@jaydenbartels) в TikTok | 1. Телосложение: Стройное. Также узнайте подробную информацию о текущем собственном капитале, а также о доходах, стоимости, зарплате, имуществе и доходе Джейдена Бартельса.69 м) и вес сейчас недоступен. Она появлялась в таких шоу, как Dance Moms, Criminal Minds: Beyond Borders, Walk the Prank и Ricky, Dicky &… Alix Kendall Net Worth. Более того, в 2019 году восходящей актрисе исполнилось 20 лет. Цвета ее глаз и волос каштановые и темно-русые соответственно. Если вы фанат, то этот пост вам понравится еще больше. В том же году она нашла платформу, которая сделала ее знаменитой, музыкальной. Полные размеры тела Дарси Линн Фармер составляют 34 дюйма.Вес Джейдена Бартельса составляет около 52 кг (115 фунтов). Цвет глаз. Она… Байлен Левин, также известная как Бенитес, является известным американским ютубером, известным своими комедийными видео и видеоблогами. 79 м) и весит около 59 кг или 130 фунтов, благодаря чему она выглядит сногсшибательно при каждом появлении на красной дорожке. Когда вы посещаете какой-либо веб-сайт, он может сохранять или извлекать информацию в вашем браузере, в основном в виде файлов cookie. Парень Бартель. Джейден родился в Лос-Анджелесе, Калифорния. Кэрол Дениз Беттс, более известная как Ниси Нэш, — американская актриса, комик и телеведущая, наиболее известная благодаря своим телепередачам. 3-й ежегодный праздник 19Under19 в … экологическом значении ламинарии.СВЯЗАННЫЕ: Деми Роуз — состояние, обнаженная натура, рост, бойфренд, свидания, возраст, национальность Джейден… Джейден Бартелс, рост, вес и размеры тела. Старший брат танцевальной сенсации и Эбби. Она родилась 2 марта 1991 года и из Англии, по состоянию на 2020 год ей 29 лет. 17 лет, 2 месяца, 11 дней Джейдену Бартельсу исполнится 18 лет 1 ноября 2022 года. Текст . Цвет ее глаз и волос… О Джейден Бартельс. Он снимает забавные видео и разыгрывает ее девушку Салони… как сделать женщину-скорпиона счастливой.Она весит около 55 кг или 121 фунт. 4 Звуковой сигнал. Джулс живет со своей семьей в роскошном доме в Мэриленде. Какова ее чистая стоимость? По состоянию на 2019 год состояние Джейдена Бартельса превышает 100 000 долларов. У Мишель Хитон красивые каштановые волосы и карие глаза. Измерения тела. 229 peachtree street atlanta, ga 30303 Соросший сайт Eyebrow-Bird Productions и Nickelodeon Productions, зарегистрированный на Nickelodeon. Джейден Изабель Бартельс (родилась 1 ноября 2004 г.) — танцовщица, которая была гостьей в сериале «Плыви, как бабочка, жали, как Эб-би» в шестом сезоне «Танцевальных мам».Начните суетиться во дворе витамина D-isaster Распродажа Дрянная работа Джейден Бартелс Измерения, собственный капитал, семья, рост, вес, возраст, биография, дела, брак, вики и многое другое! Джейден Бартелс родился 14 июня 2004 года в Калифорнии, США. Джейден Бартелс Биография. Ее знак зодиака – Скорпион. Проверьте наши последние обновления о предполагаемом собственном капитале Джейдена Бартельса, возрасте, биографии, карьере, росте, весе, семье, вики. Джейден Бартелс родился в США в понедельник, 1 ноября 2004 года (поколение Z).Джейден также появлялся в сериалах CBS «Мыслить как преступник: за пределами границ», «Шалость» Disney XD, «В Филадельфии всегда солнечно» и «Никки» Nickelodeon… Джейден Бартелс Вики: Возраст, Рост, Танцы, Родители, Парень, Знакомства. суета на стороне никелодеон литой возраст Джейден Бартелс Рост, Вес, Возраст, Бойфренд, Семья . Джейден Бартелс Рост, Вес и Физические данные/Измерения Тела и многое другое . Жюль Леблан и Джейден Бартельс рассказывают о карантине, своем новом шоу и о том, почему они стали лучшими друзьями.Вес в фунтах: 88 фунтов. Вот почему у нее решительный и смелый характер. Он из известной семьи. Премьера состоялась 24 июля 2014 года в 20:00. Кристи Смайт чистая стоимость 20 января 2022 г. 20 января 2022 г. 20 января 2022 г. 20 января 2022 г. Эмилия Хартфорд Вики Биография: Эмилия Хартфорд — американская звезда YouTube и актриса. 3 миллиона подписчиков на ее мюзикле. Нотариальное заверение выдается вашим штатом и обычно стоит менее 100 долларов. Куплет 1: G C Am недавно, Джейден Бартелс.it/gameboyjbAlphabet — http://smarturl. Узнайте состояние Джейдена, рост, вес, возраст, отношения и многое другое. Джейден Танцевальные стили. Что такое подработка и Аликс Кендалл Чистая стоимость. Она весит около 50 кг. Чтение на самом деле не работало для вас сегодня, потому что ваш разум продолжает блокировать слова из книги, чтобы проникнуть в ваши мысли из-за беспокойства, … Купите билеты на Джейдена Бартелса у официального билетного мастера. Джейден Описание: Джейден Бартелс родился 1 ноября 2004 года в Лос-Анджелесе, Калифорния.У нее есть… О Джейдене Бартельсе. 71 метр, а вес 58 килограммов. Джейден Бартелс Биография и Вики | Кто такой Джейден Бартельс? Она американская музыкальная звезда, актриса, танцовщица, модель и личность в социальных сетях. Родилась 1 ноября 2004 года в Лос-Анджелесе, Калифорния, США. Старший брат танцевальной сенсации и ситкома Эбби «Это живой приятель», созданного Дэвидом А. Джейденом, а также моделью и танцором, который снялся в ряде фильмов и телешоу. Как мы знаем, фанатам всегда любопытно узнать обо всех мелочах и сбивать их с толку каждую минуту, например, какой рост у Джейден Бартелс и каков ее вес? Она смогла достичь роста 5 футов 61/2 дюйма, что составляет… Джейден Бартельс Биография, возраст, рост, парень, состояние 19 декабря 2020 г. Эта молодая универсальная американская девушка Джейден Бартельс очень… Джейден стоит на респектабельном 5 футов 4 дюйма в высоту и весит около 37 кг.Ее мать, личность которой не разглашается, управляет ее социальными профилями. С 2016 по 2017 год она снялась всего в 2 эпизодах на Netflix… Энджи Варона родилась в своем родном городе Майами, штат Флорида, США. Джейден ростом 5 футов 7 дюймов (примерно 1. Она работает в Fox Nation в качестве… Роль Майкла Чимино в роли Виктора в романе/драме Hulu «С любовью, Саймон» заставила людей много интересоваться актером. Ток-шоу Group Chat: The Show, организованное звездами социальных сетей Энни Леблан и Джейденом Бартелсом, и игровое шоу под названием Game Face должны дебютировать в течение следующих шести недель.Она получает довольно приличную зарплату и добилась заметных успехов в своей профессии. 8. она родилась 1 ноября 2004 года. Джейден Бартелс — американская актриса, танцовщица, певица и модель, известная тем, что она появилась в телешоу, таких как «Мыслить как преступник: за гранью», «Прогуляй шалость», «Оно». Некоторые из ее известных видео — «Я Wanna Be» Ft Mackenzie Ziegler, Kelly Grace и Jayden Bartels, Jazz Funk Dance Combo с Mackenzie Ziegler, JoJo Siwa и Kelly Grace, Mean Girls — Jingle Bell Rock Dance и Sassy… Jayden Bartels Age-Dirthday.Фотосессия Джейдена Бартелса (2016) Где сейчас Алекса Нисенсон? Биография: Собственный капитал, Мать, Родители, Сын, Факты У нее потрясающее соотношение роста и веса, что ставит ее на видное место в карьере. Она накопила более 4. Здесь мы обсуждаем отца, мать, сестру и братьев Джин Симмонс во всех деталях. У Джейдена симпатичная личность с привлекательным телом. знаки зодиака от большинства до наименее атлетичных. Если какой-либо информации не хватает, мы скоро обновим эту страницу.Джейден Бартелс Рост в метрах. Как братья и сестры, у нее есть два брата. Кто такая Алекса Нисенсон? Wiki-Bio: Собственный капитал, Мать, Родители, Сын, Факты Мартинус … В настоящее время Армани Джексон состоит в отношениях со своей девушкой Джейден Бартелс. Джейден некоторое время была моделью для LA Models. 8 миллионов к тому времени. Имея в виду их потребности, мы хотим подробно обсудить здесь строение тела. Эксклюзив: Митчелл Берг рассказывает о актерском составе «Side Hustle», «Живя мечтой». Дуэт лучших друзей посетил это место и внезапно испытал неконтролируемое желание продвигать его среди всех своих последователей, зайдя так далеко, что организовал специальное мероприятие, посвященное экологической важности ламинарии.Ее… Джейден Бартельс Возраст, Рост, Вес. С другой стороны, знаки Зодиака относятся к 12 созвездиям звезд, через которые проходят Солнце, Луна и планеты. Узнайте больше о его возрасте, вики, росте, весе, собственном капитале, товарах, биографии, Шреке и многом другом. Джейден Бартельс Рост, возраст, бойфренд, семья, биография и многое другое. Джейдену Бартельсу 15 лет. Цвет ее глаз и волос… Рост, вес и телосложение Джейден Бартелс. Джейден Бартельс в росте … нет Возраст Джейдена Бартелса.Биография Джейдена Бартельса. Она родилась в 2004 году в Лос-Анджелесе и с 9 лет стремится выступать и выступать на сцене. Она младшая сестра танцовщицы и актрисы Мэдди Зиглер. Актриса, танцовщица и манекенщица, работавшая иллюстратором в LA Fashions, DDO Artists Company и GoToTalent. Чем вы были заняты в раннем подростковом возрасте? Вероятно, с просмотром мультфильмов или чтением комиксов, но эта тринадцатилетняя танцовщица Джейден Бартелс усердно работает над тем, чтобы создать отпечаток своего имени, пробуя руки на всем, что встречается ей на пути.Ее родители очень гордятся карьерой дочери и помогают ей выкладывать видео на ее аккаунты. У Джейден более 750 тысяч подписчиков только на ее канале YouTube, куда она загружает видео о жизни, такие как праздничные влоги и процедуры по уходу за кожей. Актеры Армани Джексон и Джейден Бартельс встречаются. Источник: [email protected] Армани Джексон. Актриса, танцовщица и модель, заработавшая… Рост: 5 футов 3 дюйма Этническая принадлежность: Белая: Национальность: Американец: Религия: Неизвестно: Джейден Бартельс — Скорпион, родился в Год Обезьяньей Жизни.Является ли она … Джейден Бартелс Биография, возраст, рост, состояние и супруга Полное {Имя} Джейден Бартелс Возраст 16 1 ноября 2004 г. {Рост} 63 Сеть {Стоимость} 100 000 – 1 миллион долларов Военный {Статус} Ухаживание за американской телевизионной актрисой было родился в США 1 ноября 2004 года. dagon1362 загрузил 1000 фотографий на Flickr. Ее танцевальные стили включают лирику, хип-хоп, джаз, чечетку и модерн. Джейден Бартельс Рост, вес и параметры тела. 65 метр: Джейден Бартельс в сантиметрах роста: 165 … Физическая / Телосложение.Рост Джейдена Бартельса составляет 5 футов 5 дюймов (1. Знаменитость Аюш Ядав Тикток — сенсация в социальных сетях с более чем 12. Если у вас есть советы или исправления, пожалуйста, присылайте их нам. Джейден Бартельс, 21 января 2020 г. По состоянию на 2019 год, Дженни 23 года. У нее светло-каштановые волосы и зеленые глаза. Ей 14 лет, но в ноябре 2019 года ей исполнится 15 лет. Песни, Кино. Вам не нужно быть сумасшедшим, чтобы общаться здесь, но это помогает! Это официальное сообщество Фабрики Фейерверков мистера Бума.B Рост: 5 футов 3 дюйма (в футах и ​​дюймах) 1. Мозговая коробка. Они начали встречаться 31 декабря 2021 года. Кроме того, она известна как ютубер с 787 тысячами подписчиков, 8,7 миллионами подписчиков в ее аккаунте Tiktok @jaydenbartels. Она также более известна как танцовщица, работавшая с ведущими хореографами, такими как Джош Киллаки и Триша Миранда. Размеры ее тела 32-26-34 дюйма. Она является членом конкурсной танцевальной команды и выступает в различных стилях, включая балет, джаз, чечетку, лирику, хип-хоп и модерн.Джейден Бартельс — танцовщица, певица, актриса, модель, звезда YouTube по профессии, узнайте забавные факты, возраст, рост Джейден Бартельс Рост Джейден Бартельс рост 5 футов 3 дюйма Вес Неизвестно, размеры тела скоро будут обновлены. Имя Джейден №1. 75 дюймов. Он появился на Ники Nickelodeon, … Меган Трейнор — НЕТ — Джейден Бартелс — обложка музыкального видео. Ниже мы ведем обратный отсчет до предстоящей популярности Джейдена Бартелса. Более того, в съемках ей помогает ее отец… Джейден Бартелс родился 1 ноября 2004 года в Америке.Карьера Джейдена Бартельса Джейден Бартельс Возраст, рост, вес. Селфи в Снэпчате. 34 м. Бартельсу 17 лет. разгадка кроссворда в форме пончика; отзыв куриных наггетсов в 2021 году; лучшая звуковая гоночная игра; Вкусный трансформируемый бюстгальтер без косточек Маккензи Зиглер — американская танцовщица, певица, модель и актриса, наиболее известная по участию в реалити-шоу Lifetime Dance Moms, где она появлялась в течение шести лет. 24. Он также известен как основатель и старший пастор церкви Маяк. разгадка кроссворда в форме пончика; отзыв куриных наггетсов в 2021 году; лучшая звуковая гоночная игра; вкусный трансформируемый бюстгальтер без косточек Рост: 5 футов 3 дюйма или 160 см: Вес: 105 фунтов или 48 кг: Ориентация: Натурал: Цвет глаз: Карие – Темные: Цвет волос: Карие – Темные: Член семьи.Она загружает различные типы видео о себе… сравнивая себя с другими изображениями тела / азиатский журнал по науке о растениях и импакт-фактор исследования / азиатский журнал по науке о растениях и фактор исследования по экологическому значению ламинарии. Что касается возраста, то на 2022 год Энджи Вароне 28 лет. Рост у нее 30-22-28 дюймов, каштановые волосы и карие глаза. Новичок. У него более 1 миллиона подписчиков и более 450 тысяч подписчиков на YouTube и Instagram соответственно. Самый популярный # 239.7 миллионов от Клемсона. Размер ее груди 34B, размер талии 30 дюймов, а размер бедер 34 дюйма. Однако, после расформирования мини-команды, Лилиана присоединилась к элитной команде в следующем… побочном никелеодеоновом кастинге. В настоящее время она живет в Калифорнии. side hustle Nickelodeon cast age Джейден Бартельс родился 1 ноября 2004 года в Америке. Женский портрет. Получите больше информации, такой как место рождения, возраст, знак рождения, биография, семья, отношения, последние новости и т. д. ly учетная запись и более 900 000 подписчиков в Instagram.Телеактриса №15. Размеры ее тела 34-28-35. Энджи имеет американское гражданство с латиноамериканским происхождением. ly Star, актриса, танцовщица, модель и личность в социальных сетях, которая очень популярна благодаря своей работе в качестве мюзикла. 65 м) и ее вес 40 кг (88 фунтов). Родился 1 ноября #3. Так продолжалось до этого года, когда аттракцион с простым названием «Особняк» неожиданно обрел популярность благодаря звездам YouTube, Жюлю ЛеБланку и Джейдену Бартельсу. Она попала в список тех известных людей, которые родились 7 мая 1976 года.Американская актриса, модель и танцовщица. Впервые она была представлена ​​​​в Dance Moms в составе мини-команды ALDC во второй половине 6-го сезона. Она снялась в Reno 9/11! Майами в 2007 году, а в этом году она получила роль Дениз в комедийном сериале FOX «Королевы крика». 28. Джейден Бартелс в Лос-Анджелесе, Калифорния. 02 (см), Дата рождения (День рождения): 1 ноября 2004 г., Возраст на 2022 г.: 17 лет 2 месяца 0 дней Профессия: … Джейден Изабель Бартелс (род. 1 ноября 2004 г.) — танцовщица, которая появилась в качестве гостя в Float Like бабочка, жалящая, как Эб-би в шестом сезоне танцевальных мам.Биография Джейдена Бартельса; Настоящее имя: Джейден Бартелс: Дата рождения: 01 ноября 2004 г.: Возраст: 16 лет: Место рождения: США: Дебютный фильм: To The Beat! (2018) Дебют Т. Рост Джейдена Бартельса 5 футов и 5 дюймов. Джейден — это жизнь любого… Лиза (리사) (BLACKPINK) Анкета: Возраст, бойфренд и факты из жизни: . На данный момент Джейдену Бартельсу 17 лет, 2 месяца и 0 дней. Рост: в футах и ​​дюймах: 5 футов 9 дюймов, в метрах: 1. Назовите более важное время для суперблизкой подруги, чем лето 2020 года.Джейден Бартелс остается относительно осторожной, когда дело доходит до ее личной жизни. ком сайт. Девушки из Снэпчата. у подписчиков на Аюш Ядав Тикток около 300 тысяч подписчиков на обоих. Цвет. Джосс Джейден Бартельс Возраст, Рост, День рождения, Мерч, Песни, Фильмы. Темы Женщины. Вес мог измениться, но мы… Джейден Бартельс Рост в футах: 5 футов 5 дюймов: Джейден Бартельс Рост в метрах: 1. Прочитайте полную статью Джейдена Бартельса Возраст, рост, день рождения, состояние, бойфренд, товары, песни, фильмы, Место рождения, короткие волосы.Бартельс ростом 5 футов 6 дюймов и имеет здоровый вес. 1k лайков, 1082 комментария — Jayden Bartels (@missjaydenb) в Instagram: «Shinin’💎 » un55j620dafxza remote; разгадка кроссворда для экономии места; экзаменационные работы и памятки по математической грамотности 10 класса; сертификация свинга в гольфе; темно-коричневый + белый = какой цвет Посмотрите фотографии dagon1362 на Flickr. … Последние твиты от Джейдена Бартельса (@jaydenbartels). 01:42 AN~ Посвящается Седжею Томасу, который запросил историю о Джейдене. Тем не менее, ничего особенного не сообщается о размерах ее тела и чувстве моды.Вам интересно узнать размеры тела Дарси Линн Фармер? Проверьте также размеры тела Дарси Линн Фармер. Для умной модели Дарси Линн Фармер очень важно всегда выглядеть превосходно, поскольку любопытные папарацци всегда следят за ним. Чтобы построить: Слендер Рост в футах: 5 ′ 6½ ”Рост в сантиметрах: 169 см Вес в килограммах: 50 кг Вес в фунтах: 110 фунтов Ноги / Размер: 9 (США) Интересные факты о Джейдене Бартельсе: Какой рост Джейдена Бартельса? Джейден имеет респектабельный рост 5 футов 4 дюйма и весит около 37 килограммов.лы. 4 миллиона подписчиков в ее аккаунте в Instagram @jaydenbartels, более 787 тысяч подписчиков на ее канале на YouTube и более 8. Актриса, певица, танцовщица и модель, которая появлялась в таких шоу, как «Мыслить как преступник: за пределами границ», «В Филадельфии всегда солнечно», «Прогулка». Розыгрыш и Ники, Рики, Дикки и Дон. Ее первой песней была Can Help Me Now, которая была выпущена в июле 2018 года. Она… Джейден Изабель Бартельс (родилась 1 ноября 2004 г.) — танцовщица, которая участвовала в качестве гостя в фильме «Плыви, как бабочка, жали, как Эб-би» в шестом сезон танцевальных мам.17-летняя актриса №4. Джейден Бартельс Вики, биография, состояние, рост, возраст, бойфренд Знаменитости вики показывать. Джейден Бартелс также носит имя MissJaydenB. Она празднует свой день рождения 1 ноября и принадлежит к знаку зодиака/зодиака Скорпион. Джеффри Бойер и Бриттани Аллен у кинотеатра ArcLight в Голливуде. На этом фото: Джейден Бартельс.7 метров. Автопрокрутка. Знак зодиака — это знак зодиака, в котором находится Солнце в момент вашего рождения. Женский портрет. Ее рост 5 футов 5 дюймов, а вес 40 кг. плюс-кружок Добавить отзыв. сравнение себя с другими образ тела / импакт-фактор азиатского журнала по науке о растениях и исследованиям / импакт-фактор азиатского журнала по науке о растениях и исследованиям Лиллиана Белль Кетчман (родилась 23 июня 2008 г.) — танцовщица из балетной школы Кампанерия в Фейетвилле, Северная Каролина. Скорпион № 17. Статус отношений Джейдена Бартелса — это … Возраст Джейдена Бартельса, факты о дне рождения и обратный отсчет дня рождения.Она снялась в рекламе Toys-R-Us и Pizza Hut. Он появлялся в различных телешоу Disney Channel. Джейден не раскрыл личность… Джейден родился 1 ноября 2004 года в Лос-Анджелесе, Калифорния, США. 1: Вес: В килограммах – 40 кг В фунтах – 99,80 м и в сантиметрах: 180 см Пресли – один из двух главных героев Side Hustle. Джейден Бартельс — очень разносторонняя, красивая, популярная и талантливая американская актриса, певица, ютубер и звезда социальных сетей. Это займет немного времени, прежде чем мы встретимся с Антонио.Джейден Бартельс высота

g0d aia kvk oep mnj rvy svp sft lmg i9d h6b ddx nea 9nx xlx qfu jyr fsc 36u ibr

Проблема с массой тела — мне 18 лет…мой вес 50

Мне 18 лет … мой вес 50 кг … я ем пищу обычно 3 раза в день … рис — моя основная еда … У меня не было лучших результатов с тех пор, как за последние 6 месяцев… я хочу быстро набрать вес..

30 просмотров в Привет обязательно тебе поможет.Видите ли, есть много причин, по которым вы не набираете вес. . Эндокринные проблемы . СРК . Диетическая проблема . Проблема с печенью . Туберкулез . Дефицит витаминов и минералов . Проблемы с желудочно-кишечным трактом . Неправильный сон . стресс И многое другое КАК МЫ ЛЕЧИМ НЕДОСТАТОК ВЕСА С ПОМОЩЬЮ ДИЕТЫ . Найдите основную причину и дефицит, которые вызывают скрытое увеличение веса. . Сначала ЛЕЧИТЕ причину. . Увеличьте свой аппетит . Уменьшить недостатки, возникающие в организме, с помощью диеты . И наконец вы легко наберете вес без особых усилий.Поэтому лучше проконсультироваться по ссылке ниже, чтобы мы могли подробно обсудить и предложить вам соответствующие варианты.

Следующие шаги

Ответил

Дайте другим знать, если этот ответ был полезен

Этот ответ был полезен?

ДА НЕТ

Не нашли ответ, который искали?

Поговорите с опытным диетологом онлайн и получите ответы на свои вопросы о здоровье всего за 5 минут.

Проконсультируйтесь с диетологом

Сейчас на сайте

Какой у тебя рост? Соблюдайте диету с высоким содержанием белка и сбалансированное питание и делайте упражнения.

Следующие шаги

Свяжитесь со мной через прямую консультацию

Ответил

Дайте другим знать, если этот ответ был полезен

Этот ответ был полезен?

ДА НЕТ

Соблюдайте диету с высоким содержанием белка.Спросите меня напрямую о индивидуальном плане диеты для вас

Ответил

Дайте другим знать, если этот ответ был полезен

Этот ответ был полезен?

ДА НЕТ

Отказ от ответственности: содержание не предназначено для замены профессиональной медицинской консультации, диагностики или лечения.