Неполное предлежание плаценты: Предлежание плаценты: причины и разновидности

Более широкое использование трансвагинального УЗИ повышает точность диагностики и связывает результаты с потенциальными клиническими результатами.

Эхографические признаки, указывающие на массивное кровотечение, включают [ 16 ]:

• Безэхогенное пространство в нижнем крае плаценты над шейкой матки.

• Плацентарные «лакуны».

• Губчатые эхосигналы в соседней стенке матки.

Все исходы: частичное предлежание плаценты не отличалось от краевого предлежания плаценты.

У женщин с полным предлежанием плаценты исходы были значительно хуже по сравнению с двумя другими группами.

Другие исследования показывают, что исходы беременности зависят от типа и степени предлежания плаценты. [ 17 ]

Риски при полном предлежании плаценты выше, чем при неполном предлежании плаценты, и включают повышенный риск следующих [ 18 ]:

• Дородовые и послеродовые трансфузии
• Послеродовые кровотечения
• Послеродовая гистерэктомия
• Placenta accreta
• Низкая масса тела при рождении

Низко расположенная плацента:

лежащей плаценты, обнаруженной во втором триместре беременности.

Предлежание плаценты Резюме (на основе приведенного выше обзора литературы).

Определение предлежания плаценты:

Полное предлежание плаценты: плацента покрывает весь внутренний зев шейки матки.

Неполное предлежание плаценты: плацента находится в пределах 2 см от внутреннего зева шейки матки.

Эти изменения в определении обусловлены следующими факторами:

• Точность трансвагинального УЗИ в определении соотношения между передним краем плаценты и внутренним зевом шейки матки.
• Сообщалось о худших исходах при полном предлежании плаценты по сравнению с частичным и краевым предлежанием плаценты.
• Очевидное отсутствие различий в исходах между частичным и краевым предлежанием плаценты.

Частота предлежания плаценты составляет от 1,9 до 3,9 на 1000 живорождений и зависит от паритета и, возможно, от кесарева сечения в анамнезе.

Факторы риска для предлежания плаценты:

• Анамнез: Предшествующее кесарево сечение, прерывание беременности, повышенный паритет, возраст матери.

• Текущая беременность: Вспомогательная репродукция, курение, многоплодная беременность.

• Симптомы/ассоциации:  Первичным симптомом является генитальное кровотечение, которое возникает у 2–5 % беременностей со сроком > 24 недель, а исход зависит от тяжести кровотечения.

У пациенток с предлежанием плаценты выше частота:

• кровотечения во втором триместре беременности
• отслойки плаценты
• приращения плаценты
• послеродового кровотечения
• послеродовой анемии

• ранней миграции плаценты:

до срока только у небольшого числа пациенток с низким расположением плаценты или предлежанием плаценты.

• На сроке 28 недель и более продолжающаяся миграция плаценты сохраняется у некоторых пациенток в третьем триместре.

• На сроке от 28 до 32 недель обычно сохраняется полное предлежание плаценты или заднее предлежание плаценты в пределах 1 см от внутреннего зева шейки матки (ICO).

Исходы:

Результаты ультразвукового исследования, позволяющие прогнозировать массивное кровотечение, включают:

• Безэхогенное пространство в нижнем крае плаценты над шейкой матки.

• Плацентарные «лакуны».

Эти находки также связаны с приращением плаценты и объясняют их взаимосвязь и значение для кровотечения.

1

Резюме: PMID: 190	[назад]


2

Резюме: PMID: 16582111	[назад]


3

Резюме: PMID: 17355267	[назад]


4

Резюме: PMID: 17514600	[назад]


5

Резюме: PMID: 11339931	[назад]


6

Резюме: PMID: 15863531	[назад]


7

Резюме: PMID: 16582134	[назад]


8

Резюме: PMID: 16728419	[назад]


9

Резюме: PMID: 12548229	[назад]


10

Резюме: PMID: 15369930	[назад]


11

Резюме: PMID: 15134208	[назад]


12

Резюме: PMID: 15914681	[назад]


13

13. Calleja-Agius J, Custo R, Brincat MP, Calleja N. Отслойка плаценты и предлежание плаценты. Европейские клиники акушерства и гинекологии. 2006 ноябрь; 2(3):121-7.
    	[назад]


14

Резюме: PMID: 18439554	[назад]


15

Резюме: PMID: 11798453	[назад]


16

Резюме: PMID: 12297716	[назад]


17

Резюме: PMID: 14655091	[назад]


18

Резюме: PMID: 16563394	[назад]

Практический подход к сонографической оценке и лечению

000″> 19 ноября 2019 г.

Reem S. Abu-Rustum, Md, FACOG, FACS, FAIUM

Contemporary OB/GYN Journal , Vol 64 No 11, Volume 64, Issue 11

Выявление аномальной плацентации имеет решающее значение для определения правильного ведения беременностей с повышенным риском и сведения к минимуму заболеваемости и смертности как матери, так и ребенка.

Введение

Оценка расположения плаценты при анатомическом сканировании плода в середине триместра является важным компонентом сонографического исследования в соответствии с рекомендациями различных национальных и международных руководств. ^1,2 Он позволяет своевременно выявлять беременных с повышенным риском, чтобы обеспечить тщательное наблюдение для оптимального перинатального ведения, которое сводит к минимуму материнскую и неонатальную заболеваемость и смертность.

Из-за различных критериев, используемых на разных сроках беременности, истинную частоту предлежания плаценты трудно определить ³ , а на сроке от 18 до 23 недель она составляет около 5% при оценке с помощью трансабдоминального сканирования и 1,5% при оценивается трансвагинальным сканированием. ⁴ Большинство разрешается с увеличением срока беременности, при этом сообщается о 0,5% заболеваемости при сроке беременности. Тем не менее, распространенность предлежания плаценты растет ⁵ , и существует несколько факторов риска аномальной плацентации, главным из которых является предшествующая инструментальная обработка матки, будь то кесарево сечение, дилатация и выскабливание или миомэктомия. С каждым кесаревым сечением вероятность предлежания плаценты при будущей беременности увеличивается с зарегистрированными относительными рисками 4,5, 7,4, 6,5 и 44,9.за одно, два, три и четыре предшествующих кесарева сечения соответственно. ⁶ Риск в два раза выше при дородовом кесаревом сечении по сравнению с интранатальным кесаревым сечением. ⁷ Кроме того, существуют другие факторы, предрасполагающие к предлежанию плаценты, такие как более ранняя беременность, старший возраст матери, многоплодие и беременность в результате применения вспомогательных репродуктивных технологий. ^5,8

Помимо материнского риска кровотечения в дородовом, интранатальном и послеродовом периодах, новорожденные, рожденные от матерей с предлежанием плаценты, особенно с кровотечением во время беременности, подвергаются более высокому риску ятрогенной недоношенности, а также перинатальной заболеваемости и смертности. ⁸ Кроме того, было зарегистрировано умеренное увеличение ограничения внутриутробного развития/небольшой для гестационного возраста у новорожденных от беременностей с предлежанием плаценты. ⁹

В 2014 году на многостороннем форуме по визуализации плода низкорасположенная плацента была определена как наличие нижнего края плаценты в пределах 2 см от внутреннего зева и предлежание плаценты, при котором плацента покрывает внутренний зев (таблица 1). ¹⁰ На форуме также рекомендовали отказаться от терминов частичное и полное предлежание плаценты.

Наличие предлежания плаценты увеличивает риск спектра приращения плаценты, который имеет дополнительные сопутствующие заболевания. Врачи-сонологи должны знать о повышенном риске и должны принимать все меры предосторожности для диагностики и надлежащего лечения своих пациентов. ⁸

Целью этого обзора является предоставление практических советов по диагностике и лечению предлежания плаценты.

Роль УЗИ в оценке плаценты

Плацента может быть визуализирована уже через 6 недель с помощью трансвагинального УЗИ и через 10 недель трансабдоминально. Сначала он проявляется как фокально утолщенный гиперэхогенный ободок ткани вокруг плодного яйца, который четко отделен от миометрия. Он достаточно отчетлив и легко идентифицируем на сроке от 14 до 15 недель, а межворсинчатый кровоток можно задокументировать с помощью цветной допплерографии. ^3,11

Соотношение между плацентарным краем и внутренним зевом шейки матки меняется по мере увеличения срока беременности. Таким образом, очень важно не маркировать пациентку как имеющую предлежание плаценты до 16 недель. ¹² Плацента «мигрирует» от внутреннего зева по мере развития нижнего сегмента матки, скорость миграции составляет 5,4 мм в неделю. ¹³ Кроме того, более 98,4% случаев подозрения на низкое предлежание плаценты во втором триместре разрешаются до родов при среднем сроке беременности 26 недель, и только 1,6% сохраняются в срок. ¹⁴ Несмотря на то, что кесарево сечение в анамнезе ⁶ и более высокий паритет являются факторами риска предлежания плаценты, паритет не влияет на показатель стойкости. ¹⁵

Ультразвук играет решающую роль в определении локализации плаценты как в условиях стационара, так и во время скрининговых обследований. Некоторые из самых ранних отчетов 1977 г. предполагали, что низкое расположение или предлежание плаценты на ранних сроках беременности может быть вариантом нормы. ¹⁶ Хотя первоначально трансабдоминальное сканирование было описано, доступность трансвагинального сканирования с 1980-е годы позволили поставить более точные диагнозы. ^5,17

Можно использовать несколько методов для оценки состояния плаценты, нижнего сегмента матки и места прикрепления пуповины для выявления предлежания плаценты. Важно отметить, что наличие полного мочевого пузыря матери или сокращений матки может привести к ложному диагнозу предлежания плаценты (рис. 1-4, табл. 2).

Простой сонографический метод для локализации плаценты был описан как часть стандартизированного 6-шагового подхода к выполнению сфокусированного базового акушерского ультразвукового исследования. ¹⁸ Этот метод описан с датчиком, удерживаемым в сагиттальной ориентации непосредственно над дном матки и перемещаемым в нижнюю часть живота тремя движениями (материнское правое, левое и центральное). В последующем оценивают положение нижнего края плаценты по отношению к шейке матки. Если она меньше 2 см или чувствуется, что плацента покрывает шейку матки, показано подтверждение трансвагинальным сканированием. ⁵

В случае сохранения предлежания плаценты в третьем триместре важно оценить возможное наличие спектра приращения плаценты. Наличие плацентарных лакун, потеря четкого ретроплацентарного эхопрозрачного пространства, наличие гиперваскуляризации и мостиковых сосудов, истончение миометрия, истончение ретроплацентарной стенки миометрия и интерфазы плацентарного пузыря, а также «выпячивание» плаценты в заднюю стенку мочевого пузыря. относительно находок для спектра приращения плаценты. ⁸

Следует иметь в виду, что при нормализации низкого расположения плаценты или предлежания плаценты с увеличением срока беременности важно исключить последующее предлежание сосудов, которое связано с повышенной смертностью плода. если не диагностировано пренатально. Было подсчитано, что примерно 28% пренатально диагностированных беременностей с предлежанием сосудов требуют экстренного преждевременного родоразрешения. ¹⁹ Наличие эхопрозрачных или круговых линий над внутренним зевом на трансабдоминальном или трансвагинальном УЗИ должно насторожить исследователя о наличии предлежания сосудов. Это может быть подтверждено трансвагинальной оценкой с помощью цветовой и спектральной допплерографии, подтверждающей наличие артериальных сосудов плода. ^20,21 Тем не менее примерно 39% предлежаний сосудов разрешаются в третьем триместре. ²²

Время проведения обследования является ключом к постановке правильного диагноза. Частота сохранения предлежания плаценты напрямую связана с гестационным возрастом при сонографическом диагнозе. Было установлено, что он сохраняется у 12% пациентов, диагностированных на сроке 15-19 недель; 34% в 20-23 недели; 39% в 24-27 недель; 62% в 28-31 неделю и 73% в 32-35 недель. ¹⁵ Кроме того, важно помнить о нескольких советах и ​​рекомендациях при оценке низколежащего положения/предлежания, как показано в Таблице 2.

Тактика ведения

Тактика при предлежании плаценты определяется гестационным возрастом и наличием у пациентки кровотечения или отсутствием симптомов. В зависимости от клинической картины может быть оправдано стационарное лечение, и желательно иметь возможность хранения крови. Обеспечение гемодинамической стабильности матери и благополучия плода являются основными целями. ²³

Таким образом, как врач, так и пациент должны учитывать несколько соображений по оптимизации исходов и минимизации рисков, в первую очередь связанных с ятрогенной недоношенностью (рис. 5) ^24-26 :

• Хотя данные отсутствуют, настоятельно рекомендуется проинструктировать пациента избегать сексуальной активности. ²⁷

• Настоятельно рекомендуется избегать цифровых исследований. ²⁷

• Если предлежание плаценты диагностировано при сканировании в середине триместра, рекомендуется повторное сканирование в 32, а затем в 36 недель для оценки нормализации и для документирования персистенции. ⁵

• В случае нормализации важно провести скрининг на предлежание сосудов.

• В некоторых случаях определение длины шейки матки у бессимптомных пациентов может помочь в принятии решения о тактике лечения. Это помогает выявить пациенток с повышенным риском преждевременных родов, у которых может быть кровотечение. ⁵ При каждой оценке шейки матки автор рекомендует использовать цветную допплерографию, чтобы исключить предлежание сосудов.

• Хотя данные о связи предлежания плаценты с аномалиями развития плода неубедительны, ⁹ тщательное наблюдение за ростом плода и антенатальное тестирование по показаниям могут быть рассмотрены.

• Следует приложить все усилия, чтобы свести к минимуму ятрогенные преждевременные роды, соблюдая при этом все меры предосторожности на случай кровотечения и необходимости преждевременных родов. В ожидании преждевременных родов антенатальное введение стероидов (и краткосрочный токолиз, если это безопасно в течение 48 часов) должно быть приоритетным в первую очередь в случае вагинального кровотечения в 24–34 недели. ⁸

• Важно корректировать анемию у матери и вводить анти-D по показаниям после теста Клейхауэра-Бетке для правильной дозировки анти-D. ⁸

• Скрининг пациентки на предмет возможного приращения плаценты, особенно в условиях предшествующих кесаревых сечений, при выполнении всех необходимых шагов, необходимых для интраоперационного ведения, имеет первостепенное значение. ⁸

• Следует организовать консультацию с бригадой неонатологов, чтобы семья могла обсудить свои пожелания с бригадой неонатологов, особенно в случаях перижизнеспособности. ⁸

• В случае прекращения вагинального кровотечения более чем на 48 часов и если пациент надежен и имеет надежные транспортные средства, следует рассмотреть возможность амбулаторного лечения. ⁸

• Нет данных в поддержку профилактического серкляжа у пациенток с предлежанием плаценты. ⁸

• Сроки родов зависят от нескольких факторов, хотя рекомендуются роды в срок от 36 до 37 6/7 недель, ^24,25 без необходимости проверки зрелости легких плода с помощью амниоцентеза, ²⁴ для оптимизации исходов для матери и новорожденного. ²⁸

• Нет данных, подтверждающих необходимость общей или регионарной анестезии у пациенток с предлежанием плаценты, и этот вопрос следует оставить на усмотрение бригады анестезиологов. ⁸

Заключение
Частота предлежания плаценты растет и напрямую связана с количеством предшествующих кесаревых сечений. Это приводит к серьезной материнской и неонатальной заболеваемости и смертности. Скрининг всех пациенток и правильное определение расположения плаценты с помощью трансвагинальной эхографии после 16 недель беременности имеет решающее значение, чтобы избежать чрезмерного беспокойства родителей преждевременной диагностикой предлежания плаценты на ранних сроках беременности. Акушеры-гинекологи должны знать о миграции плаценты и нормализации предлежания плаценты по мере увеличения срока беременности. В случае нормализации важно провести скрининг на предлежание сосудов. В случае стойкости следует принять меры предосторожности для защиты как матери, так и ребенка. Бдительность, систематический подход и следование стандартному протоколу помогают обеспечить оптимальные результаты.

Раскрытие информации:

Автор сообщает об отсутствии потенциальных конфликтов интересов в отношении этой статьи.

Каталожные номера:

• AIUM–ACR–ACOG–SMFM–SRU практический параметр для выполнения стандартных диагностических акушерских ультразвуковых исследований. J УЗИ Мед. 2018;37:Е13-Е24.

• Salomon LJ, Alfirevic Z, Berghella V, Bilardo C, Hernandez-Andrade E, Johnsen SL, et al. Практические рекомендации по выполнению рутинного УЗИ плода в середине триместра. УЗИ Акушерство Гинекол. 2011;37:116-126.

• Канне Дж.П., Лалани Т.А., Флигнер К.Л. Повторное посещение плаценты: рентгенопатологическая корреляция. Пробл Диагност Радиол. 2005;34(6):238-255.

• Тайпале П., Хиилесмаа В., Юстало П. Трансвагинальное УЗИ в 18–23 недели для прогнозирования предлежания плаценты при родах. УЗИ Акушерство Гинекол. 1998; 12:422-425.

• Jauniaux ERM, Alfirevic Z, Bhide AG, Belfort MA, Burton GJ, Collins SL и др.. Предлежание плаценты и приращение плаценты: диагностика и лечение. Принцип «зеленой вершины» № 27а. БЖОГ. 2018.

• Анант К.В., Смулиан Ю.К., Винтцилеос А.М. Связь предлежания плаценты с кесаревым сечением и абортом в анамнезе: метаанализ. Am J Obstet Gynecol, 1997;177:1071-1078.

• Даунс К.Л., Хинкль С.Н., Сьяарда Л.А. и др. Предшествующее предродовое или интранатальное кесарево сечение и риск предлежания плаценты. Am J Obstet Gynecol 2015;212:669.e1-6.

• Ойелесе Ю., Смулян Ю.К. Предлежание плаценты, приращение плаценты и предлежание сосудов. Акушерство Гинекол. 2006;107(4):927-941.

• Balayla J, Desilets J, Shrem G. Предлежание плаценты и риск задержки внутриутробного развития (ЗВУР): систематический обзор и метаанализ. J Перинат Мед. 2019;47(6): 577-584.

• Reddy UM, Abuhamad AZ, Levine D, Saade GR; Приглашены участники семинара по визуализации плода. Визуализация плода: резюме совместного Национального института детского здоровья и развития человека Юнис Кеннеди Шрайвер, Общества медицины матери и плода, Американского института ультразвука в медицине, Американского колледжа акушеров и гинекологов, Американского колледжа радиологии, Общества детской радиологии. и Общество радиологов на семинаре по ультразвуковой визуализации плода. J УЗИ Мед. 2014;33:745-757.

• Fadl S, Moshiri M, Fligner CL, Katz DS Dighe M. Визуализация плаценты: нормальный вид с обзором патологических данных. РадиоГрафика. 2017;37(3):979-998.

• Галлахер П., Фаган С.Дж., Беди Д.Г., Уинсетт М.З., Рейес Р.Н. Потенциальное предлежание плаценты: определение, частота и значение. Am J Рентгенол. 1987; 149:1013-1015.

• Оппенгеймер Л., Холмс П., Симпсон Н., Дабровски А. Диагностика низкого расположения плаценты: может ли миграция в третьем триместре предсказать исход? УЗИ Акушерство Гинекол. 2001;18:100-102.

• Хеллер Х.Т., Маллен К.М., Гордон Р.В., Рейсс Р.Е., Бенсон С.Б. Исходы беременностей с низко расположенной плацентой, диагностированной при УЗИ во втором триместре. J УЗИ Мед. 2014; 33: 691-696.

• Даше Дж. С., Макинтайр Д. Д., Рамус Р. М., Сантос-Рамос Р., Твиклер Д. М. Сохранение предлежания плаценты в зависимости от гестационного возраста при ультразвуковом обнаружении Акушерство и гинекология: май 2002 г. — Том 99 — Выпуск 5 — стр. 692–697.

• Wexler P, Gottesfeld KR. Предлежание плаценты во втором триместре: нормальная плацентация. Акушерство Гинекол. 1977:50:706-709.

• Фарин Д., Фокс Х.Е., Якобсон С., Тимор-Трич И.Е. УЗИ влагалища для диагностики предлежания плаценты. Am J Obstet Gynecol. 1988;159(3):566-569.

• Абухамад А.З., Чжао Ю., Абухамад С., Синковская Э., Рао Р., Канаан С. и др. Стандартизированный шестиэтапный подход к проведению базового акушерского фокусированного ультразвукового исследования. Ам Дж. Перинатол. 2016;33(1):90-98.

• Комитет по публикациям Общества матери и плода (SMFM): Sinkey RG, Odibo AO, Dashe JS. #37 Диагностика и лечение предлежания сосудов. АДЖОГ 2015;213(5):615-619.

• Bhide A, Thilaganathan B. Последние достижения в лечении предлежания плаценты. Curr Opin Obstet Gynecol. 2004; 16:447-451.

• Lee W, Lee V, Kirk JS, Sloan C, Smith R, Comstock C. Предлежание сосудов: пренатальная диагностика, естественная эволюция и клинический исход. Акушерство Гинекол. 2000;95(4):572-576.

• Klahr R, Fox NS, Zafman K, Hill MB, Connolly CT, Rebarber A. Частота спонтанного разрешения предлежания сосудов с увеличением гестационного возраста. АЖОГ. 201921 июня (ePub перед печатью).

• Локвуд С.Дж., Руссо-Штиглиц К. Управление предлежанием плаценты. До настоящего времени. 23 июля 2019 г.

• Spong CY, Mercer BM, D’Alton M, Kilpatrick S, Blackwell S, Saade G. Сроки указанных поздних преждевременных и ранних родов. Акушерство Гинекол. 2011;118(2 Часть 1):323-333.

• Американский колледж акушеров и гинекологов. По медицинским показаниям поздние преждевременные и ранние роды. Заключение Комитета ACOG №. 560. Акушерство Гинекол. 2013;121:908-910.

• Gyamfi-Bannerman C. Общество медицины матери и плода (SMFM), серия консультаций № 44: Лечение кровотечения в позднем недоношенном периоде.