Оценка новорожденного: Шкала Апгар

Шкала Апгар

При каждых родах врач-неонатолог рассказывает маме о состоянии здоровья ее малыша при рождении и обязательно говорит об оценке, с которой родился ее ребенок. Эта оценка проводится по специальной шкале, которая называется Апгар. Эта шкала в акушерстве применяется в качестве первичной оценки состояния новорожденного ребенка с 1952 года. И сегодня она признается самым простым и достоверным методом комплексного измерения состоянии здоровья младенца, который только появился на свет. Шкала Апгар помогает оценить физическое состояние новорожденного буквально с первых минут жизни и в случае необходимости оказать ему качественную медицинскую помощь. Оценка по шкале Апгар не является диагнозом. Но эта оценка позволяет врачу неонатологу определиться с дальнейшей маршрутизацией малыша: можно ли его совместить с мамой в палату «Мать и дитя» и для него будет достаточным стандартный уход; возможно новорожденного необходимо поместить в палату ПИТ для интенсивного наблюдения с помощью следящей аппаратуры и проведения дополнительного обследования и лечения, а возможно — вызвать детскую бригаду реаниматологов с последующей эвакуацией новорожденного в детскую больницу или перинатальный центр.

Состояние новорожденного оценивают врачи неонатологи на 1-й и 5-й , а при необходимости и 10-й минуте жизни после рождения. Оценка складывается из суммы баллов и нормой считается оценка новорожденного при рождении по шкале Апгар 7-10 баллов. Эти баллы складываются из оценки по 5 важнейшим показателям: сердцебиение, дыхание, тонус мышц, цвет кожи и рефлексы .

1. Если частота сердцебиения у малыша 100 ударов в минуту и более, то ему выставляется 2 балла. При частоте сердцебиения менее 100 ударов в минуту новорожденный оценивается по этому критерию в 1 балл.

2. В норме при рождении новорожденный ребенок должен закричать сразу и громко и критерий дыхания оценивается в 2 балла. В случае, если крик малыша слабый, а дыхание неровное оценка проводится в 1 балл.

3. Третьим критерием является оценка мышечного тонуса новорожденного. Чем ритмичнее и четче движения малыша, тем выше оценка по этому параметру. Активные движения оцениваются в 2 балла. Если конечности лишь слегка согнуты, а движения вялые и редкие, ставится 1 балл.

4. Цвет кожных покровов в норме у новорожденного от бледно- до ярко-розового, что оценивается в 2 балла. Если у малыша имеется синюшность или бледность кожных покровов, то ставится оценка в 1 балл.

5. И последним пятым критерием является оценка рефлексов. Если малыш кричит, гримасничает, всячески двигается, чихает, то определенно заслуживает 2 балла. Если рефлексы вялые, то ставится оценка 1 балл.

Оценка по бальной системе по шкале Апгар новорожденному ребенку врач неонатолог проводит в родильном зале сразу после рождении на неонатальном столике с подогревом. В электронную систему неонатального столика автоматически заложен таймер, который работает в трех режимах: часы, таймер и Апгар. Результаты обследования по шкале Апгар в обязательном порядке вносятся в историю развития новорожденного, в выписной эпикриз и выписку из родильного дома.

Неонатолог СПбГПМУ объяснила как оценивают новорожденного по шкале Апгар

О чем говорят баллы по шкале и можно ли по ним судить о будущем развитии малыша порталу «ДокторПитер» рассказала доцент кафедры неонатологии СПбГПМУ Лариса Федорова

Шкала Апгар — это система оценки состояния новорожденного (как говорят врачи, «клинического статуса») в первые минуты жизни. Она была предложена американским анестезиологом Вирджинией Апгар почти 70 лет назад, но остается актуальной до сих пор. 

По сути, шкала Апгар показывает — нуждается ли только что появившийся на свет малыш здесь и сейчас в медицинской помощи. Особенность такого скрининга в том, что для него не нужно какое-то специальное оборудование — оценка дается, что называется, «на глаз», быстро и при этом точно.

 

Шкала состоит из 5 блоков:

• цвет кожи 
• частота сердечных сокращений
• рефлекторная возбудимость (реакция на внешние раздражители)
• мышечный тонус
• дыхание

Состояние ребенка врачи оценивают дважды — в конце первой и пятой минуты жизни, поэтому полученные баллы пишутся через слеш 6/7 или 8/9. Как рассказала неонатолог СПбГПМУ Лариса Федорова, в пределы нормы попадают 7 баллов и выше. При этом желательно, чтобы вторая оценка была выше первой, ведь после рождения ребенок не сразу адаптируется к новому для себя миру. Важна положительная динамика.

— Если один ребенок на первой минуте жизни получил 7 баллов, а другой 9 — для родителей это абсолютно не повод переживать. Вторая оценка — на пятой минуте — по-хорошему должна выше первой, но, если будет 8/8, — тоже неплохо. Показатели же ниже 7 — неважно, разные они будут или одинаковые, уже сигналят, что ребенку требуется помощь врачей. В целом выделяют три степени состояния новорожденного: норму (если оценка на 5-й минуте достигает 7-10 баллов), среднетяжелую (4-6 баллов) и тяжелую (1-3 балла), — объясняет доктор.

Почему при оценке по шкале Апгар врачи учитывают именно первые 5 минут жизни, а не 7 или 10? По словам неонатолога, исследования показали, что этот временной промежуток обладает наибольшей информативностью в отношении исхода: если при изначально тяжелом состоянии новорожденного через 5 минут не удалось улучшить показатели, возможно развитие осложнений или даже летальный исход.

По словам врача, одной шкалы Апгар недостаточно, чтобы полноценно оценить тяжесть состояния новорожденного.

— Шкала хороша для быстрого скрининга. Конечно, в процессе родов неонатологи ориентируются и на другие показатели — мы оцениваем все в комплексе. Например, при необходимости смотрим газовый состав крови — уровень оксигенации (насыщения кислородом — прим. ред.), дефицит оснований и уровень лактата (прогностический признак неврологических нарушений после перенесенной внутриутробно или при родах асфиксии — прим. ред.). Анализ выполняется практически моментально, для этого в каждом роддоме есть специальные аппараты — газоанализаторы, — объясняет специалист Педиатрического университета.

Весь материал читайте по ссылке >>> 

 

Дата публикации: 23. 08.2021

 

Неонатальная оценка — StatPearls — NCBI Bookshelf

Анатомия и физиология

Роды : Врач должен быть знаком с событиями предшествующих родов.

Общий вид: Осмотр новорожденного всегда должен начинаться с быстрой визуальной оценки. Целью этого является наблюдение за общим состоянием новорожденного в отношении уровня его активности и настороженности, обращая внимание на плохой тонус, цвет кожи или состояние дыхания. Признаки дыхательной недостаточности включают тахипноэ, раздувание носа, хрюканье, ретракции и цианоз. Любые отклонения в вышеперечисленных областях могут свидетельствовать о необходимости срочного вмешательства.

Если значительных отклонений не обнаружено, можно переходить к оставшейся части физического осмотра. Чаще всего младенец спит перед началом обследования. В этом случае лучше сначала выполнить аускультативную часть обследования, стараясь свести к минимуму любые манипуляции с младенцем, чтобы убедиться, что младенец остается спокойным. После завершения аускультации следует применить подход с головы до пят, чтобы обеспечить последовательность и тщательность. Если младенец вначале плачет и аускультация не может быть завершена в первую очередь, перед аускультацией можно использовать доступ с головы до ног.

Аускультация переднего родничка может быть выполнена для выявления краниального шума. Если это присутствует, это может быть связано с отраженными звуками от сердца или с артериовенозной мальформацией в головном мозге. Следующим шагом будет аускультация сердца с записью частоты, ритма и качества звуков. Тоны сердца должны иметь один первый тон сердца и второй раздвоенный тон сердца. Неонатальные шумы в первый день жизни распространены и обычно преходящи. У всех младенцев с шумом следует измерять артериальное давление на верхних и нижних конечностях для оценки коарктации аорты. Если разница градиента верхнего и нижнего давления превышает 20 мм рт. ст. или аномальный пульс на бедренной кости, следует провести трансторакальную эхокардиографию для оценки коарктации аорты [1]. Врожденный порок сердца перед выпиской проверяют с помощью пульсоксиметрии.[2]

При аускультации дыхательные шумы должны быть четкими и одинаковыми с обеих сторон. Ослабление дыхательных шумов с одной стороны может свидетельствовать о пневмотораксе, плевральном выпоте или диафрагмальной грыже и требует проведения УЗИ органов грудной клетки [3]. Транзиторное тахипноэ новорожденных (ТТН) возникает при задержке жидкости в легких, что приводит к тахипноэ и увеличению работы дыхания. TTN может потребовать дополнительной оксигенотерапии; однако обычно это проходит в течение 48 часов.

Последняя часть аускультации затрагивает брюшную полость. Звуки кишечника должны быть слышны каждые 10-15 секунд. Размер печени также можно оценить с помощью аускультации, приложив стетоскоп к нижним правым ребрам и мягко почесав живот от нижнего до верхнего правого квадранта. Нижний край печени можно определить, когда царапание хорошо слышно через стетоскоп.

После завершения аускультации можно приступать к полному осмотру.

Кожа:  У новорожденных есть множественные кожные проявления, которые являются обычными и, как правило, доброкачественными. Крайне важно осмотреть всю поверхность тела и уметь различать аномальные поражения, требующие дальнейшего обследования или направления к врачу. Некоторые распространенные доброкачественные папулезные поражения, которые являются нормальными, включают токсическую эритему, пустулезный меланоз и милиумы. Erythema toxcium представляет собой папулы телесного цвета на эритематозном основании, которые рассасываются в течение первой недели жизни. Пустулезный меланоз представляет собой пустулы без эритемы, которые могут спонтанно вскрываться и оставлять после себя гиперпигментированные пятна, сохраняющиеся в течение нескольких месяцев. И токсическая эритема, и пустулезный меланоз диффузно распространены и обнаруживаются на лице и туловище, тогда как милиумы чаще всего встречаются на носу.[5] Милии — это белые папулы, которые могут рассасываться в течение первых нескольких недель жизни. Некоторые распространенные макулярные поражения включают простой невус, пламенный невус или винное пятно, сланцево-серый невус (также известный как «монгольские пятна») и пятна цвета кофе с молоком. Винные пятна или пламенный невус можно отличить от простого невуса тем, что первые имеют более четкие границы, обычно односторонние и часто не полностью бледнеют. Если они возникают на веке, лбу или виске, это требует направления к офтальмологу и может быть связано с синдромом Стерджа-Вебера. При синдроме Клиппеля-Треноне-Вебера винные пятна обычно возникают на нижних конечностях. Выраженные поражения простого невуса на глабели связаны с синдромом Беквита-Видеманна, фетальным алкогольным синдромом и синдромом Нова.

Голова: Осмотр головы начинается с осмотра лица на наличие дисморфических черт, которые могут свидетельствовать о лежащей в основе патологии. Размер, форма, симметрия и положение ушей важны для оценки и могут свидетельствовать о генетическом заболевании. Например, низко посаженные уши могут быть признаком синдрома Тернера или трисомии 18 или 21. Асимметричный размер ушей, соответствующий гемигипертрофии, может наблюдаться при синдроме Беквита-Видеманна.[6] Некоторыми из наиболее частых находок у новорожденных являются преаурикулярные кожные метки и ушные ямки, которые могут указывать на изолированную потерю слуха. Однако, если они наблюдаются в сочетании с другими морфологическими пороками развития, они могут быть частью синдромов врожденных аномалий.

Поскольку мы начнем с головы и будем двигаться вниз, следует осмотреть кожу головы на наличие травм во время родов. Череп может быть сформирован из вагинальных родов; однако это должно пройти в течение нескольких дней после рождения. Важно пальпировать швы головы на предмет краниосиностоза или раннего сращения швов, что потребует хирургического вмешательства для обеспечения роста и развития мозга. Передние и задние роднички также должны быть открытыми, мягкими и плоскими. Визуальный осмотр скальпа должен также включать оценку гематом и подкожных отеков, которые могут быть вызваны венозной головкой, цефалогематомой или даже подапоневротическим кровоизлиянием. Caput succedaneum — подкожный отек, возникающий из-за повышенного давления матки на головку во время родов. Этот точечный отек может пересекать линии швов и обычно проходит спонтанно в течение недели после рождения. С другой стороны, цефалогематома представляет собой поднадкостничное кровотечение, возникающее в результате повреждения кровеносных сосудов. Он ограничен линиями швов и обычно проходит через несколько недель. Кефалогематома увеличивает риск развития желтухи и сепсиса [9].][10] Поэтому важны идентификация и мониторинг. Чаще всего это наблюдается при родах с помощью щипцов или вакуум-экстрактора. Роды с вакуумной экстракцией также могут вызвать подапоневротическое кровоизлияние, то есть кровь между эпикраниальным апоневрозом и надкостницей. Подапоневротическое кровоизлияние пересекает линии швов, но клинически отличается от других тем, что оно обычно более диффузное, может увеличиваться и может смещаться при движении. Для этого требуется тщательный мониторинг и последовательные измерения гематокрита и затылочно-лобной окружности, поскольку это может быстро привести к геморрагическому шоку. [11]

Глаза:  Далее на экране новорожденного проводится тщательное обследование глаз. Отек век может быть нормальным явлением и обычно проходит через пару дней. В обязательном порядке необходимо обследовать глаза на реакцию зрачков на свет. Красный рефлекс можно выявить с помощью офтальмоскопа, и это нормально, когда свет симметрично проецируется на глаза без помутнений или пятен. Лейкокория, белый рефлекс, является ненормальной находкой и может указывать на наличие катаракты, опухоли или ретинопатии недоношенных. Катаракта также может вызывать снижение или отсутствие красного рефлекса. Размер роговицы более 1 см в диаметре может свидетельствовать о врожденной глаукоме. Кровоизлияния в конъюнктиву встречаются часто и со временем проходят.

Уши: Оценка открытых слуховых проходов и визуализация барабанных перепонок могут быть выполнены с помощью отоскопа. Дополнительная оценка, связанная с осмотром уха, описана выше в разделе Head .

Нос: Продолжая фокусировать внимание на голове, следует осмотреть носовые ходы на предмет проходимости или сужения. Если есть подозрение на атрезию хоан, ее можно дополнительно оценить, введя небольшой катетер в носовые ходы.

Рот: Ротовую полость следует осмотреть на предмет наличия у новорожденных зубов и расщелин, которые могут потребовать вмешательства. Неонатальные зубы не требуют удаления, за исключением случаев, когда они расшатаны с риском аспирации. Расщелины могут быть обнаружены в подслизистой оболочке, мягком и твердом небе.[12] Необходимо уметь визуализировать и пальпировать неповрежденное небо. Десны следует осмотреть на наличие кист. Язык должен выходить за пределы нижней десны. Движение языка может быть ограничено передней уздечкой языка, и может потребоваться френотомия, если кормление нарушено.

Шея: Шея должна быть проверена на предмет симметрии и массы. Аномалии могут включать врожденную кривошею и массы. Врожденная кривошея, сокращение грудино-ключично-сосцевидной мышцы, вызывающее наклон головы, может быть вызвана травмой во время родов. Другие аномалии шеи включают зоб, кисты щитовидно-язычного протока, жаберные расщелины, ямки, массы и перепонки на шее. Последнее может указывать на синдром Тернера.

Ключицы:  Ключицы следует пальпировать на предмет асимметрии, отека или крепитации, поскольку переломы могут возникнуть в результате травмы во время родов.

Грудь:  Когда мы переходим от шеи, следующим фокусом становится грудь. Наиболее важные части обследования грудной клетки включают аускультацию, которую мы уже рассмотрели. Другой важной частью обследования грудной клетки является оценка формы грудной клетки, отмечая воронкообразную или килевидную грудную клетку или асимметрию. Асимметрия может быть связана с отсутствием грудной мышцы.

Брюшная полость: Обследование брюшной полости включает поиск вздутия и грыж. Аускультация живота должна быть сделана до пальпации и описана выше. Живот следует пальпировать на наличие органомегалии или новообразований. Живот должен быть мягким, печень обычно прощупывается на 1–2 см ниже нижнего края правой реберной дуги. Любые новообразования в брюшной полости, которые пальпируются, должны быть первоначально оценены с помощью ультразвука. Пуповину пережимают во время родов. Пупочная грыжа встречается часто, так как фасция ниже пупка слабая. Отделение культи пуповины может занять до четырех недель. Если есть задержка в разделении, необходима дополнительная оценка. Омфалит — это инфекция пуповины после рождения, которая может проявляться окружающей эритемой, уплотнением и болезненностью. Важно получить посев крови и спинномозговой жидкости (СМЖ) и начать эмпирическую антибиотикотерапию, если у новорожденного наблюдается лихорадка на фоне омфалита.

Бедра:  Оценка тазобедренных суставов на предмет врожденной дисплазии тазобедренного сустава должна включать исследование симметрии ягодичных/бедренных складок, длины ног и выполнение маневров Барлоу и Ортолани. «Стук» (вывих или смещение) или асимметрия в отведении считаются положительными и требуют последующего обследования тазобедренного сустава с помощью амбулаторного УЗИ или направления к ортопеду.

Гениталии: Доношенные самки обычно имеют выступающие большие половые губы. Малые половые губы можно развести, чтобы оценить проходимость девственной плевы. Метка девственной плевы, белые выделения или небольшое количество крови — это нормально. Внутриутробно материнский эстроген проникает через плаценту. После родов отказ от материнских гормонов может вызвать вагинальное кровотечение.

У доношенных самцов оба яичка можно пальпировать в мошоночном мешке. Яички можно пальпировать в паховом канале и не требуют вмешательства, если их можно протолкнуть в мошоночный мешок. Неоднозначные гениталии у женщин могут наблюдаться при клиторомегалии или сращении половых губ, а у мужчин — при двустороннем неопущении яичек, маленьком половом члене (менее 2,5 см) или раздвоении мошонки и должны вызывать эндокринологию, генетику и урологию. проконсультируйтесь.[13]

Половой член следует обследовать на наличие гипоспадии, отверстия уретры на вентральной стороне, что требует отсрочки обрезания и хирургической коррекции урологом.[14] Мошонку следует также осмотреть на наличие паховой грыжи, гидроцеле или солидных образований. Паховые грыжи могут распространяться на мошонку и часто вправляются при надавливании. Паховые грыжи часто лечат хирургическим путем из-за повышенного риска ущемления и ущемления. Гидроцеле представляет собой жидкость вокруг яичка и не требует вмешательства. И грыжи, и гидроцеле будут хорошо просвечиваться, что можно сделать, накрыв свет отоскопа перчаткой и поместив свет на мошонку.

Конечности:  Конечности следует оценить на симметрию, длину и наличие нештатных пальцев, врожденных связок, синдактилии или косолапости, что может потребовать хирургического вмешательства. Бедренный и плечевой пульсы должны пальпироваться и быть одинаковыми с обеих сторон.

Спина:  Обследование позвоночника должно включать пальпацию всего позвоночника на наличие симметрии, крестцовых пучков волос, свищевых ходов или образований, которые могут указывать на аномалии позвоночника.

Крестцовая ямка:  В нижней задней части туловища можно найти одну срединную ямку на коже над копчиком. Он должен иметь видимую неповрежденную основу и ямочку диаметром менее 0,5 см. Крестцовая ямочка является распространенным явлением, обычно с частотой от двух до пяти процентов. Ямочка обычно доброкачественная и не имеет клинического значения. При наличии ямочки дополнительное обследование не требуется.[15][16] Однако, если крестцовая ямочка глубокая и большая, более 0,5 см, и попадает в верхнюю часть или чуть выше ягодичной щели и/или связана с другими кожными маркерами дефектов нервной трубки, у младенца, скорее всего, будет основной дефект нервной трубки. Если младенец имеет указанные выше анатомические особенности и характеристики, следует выполнить УЗИ позвоночного канала или магнитно-резонансную томографию (МРТ) поясничного отдела позвоночника, чтобы исключить дефекты нервной трубки [19].][20]

Анус: Необходимо проверить проходимость ануса. Анус нельзя считать открытым до тех пор, пока у новорожденного не выйдет меконий, что обычно происходит в течение первых 48 часов жизни. Меконий, выходящий из отверстия уретры, является признаком порока развития аноректальной области — неперфорированная прямая кишка требует немедленного хирургического вмешательства. Также необходимо будет получить эхокардиограмму для оценки возможных синдромов, таких как VACTERL (дефекты позвонков, атрезия анального канала, пороки сердца, трахеопищеводный свищ, почечные аномалии и аномалии конечностей).[21]

Неврологическое обследование:  Неврологическое обследование должно включать более тщательную оценку тонуса и уровня активности, чем первоначальный осмотр. Тонус можно оценить, подержав новорожденного под двусторонней подмышечной впадиной. Дополнительные части обследования включают оценку соответствующих черепных нервов и рефлексов, таких как сосательный рефлекс, хватательный рефлекс, рефлекс укоренения, рефлекс Моро и рефлекс Бабинского. Гипотония или патологический примитивный рефлекс требуют дальнейшего обследования и возможной консультации невролога.[22]

Ссылки

1.

Dijkema EJ, Leiner T, Grotenhuis HB. Диагностика, визуализация и клиническое лечение коарктации аорты. Сердце. 2017 авг;103(15):1148-1155. [PubMed: 28377475]

2.

Plana MN, Zamora J, Suresh G, Fernandez-Pineda L, Thangaratinam S, Ewer AK. Пульсоксиметрический скрининг критических врожденных пороков сердца. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Mar 01;3(3):CD011912. [Бесплатная статья PMC: PMC6494396] [PubMed: 29494750]

3.

Шарма Д., Фарахбахш Н. Роль УЗИ органов грудной клетки при заболеваниях легких новорожденных: обзор современных данных. J Matern Fetal Neonatal Med. 2019 Январь; 32 (2): 310-316. [PubMed: 28870125]

4.

Гуглани Л., Лакшминрусимха С., Райан Р.М. Транзиторное тахипноэ новорожденного. Pediatr Rev. 2008 Nov;29(11):e59-65. [PubMed: 18977854]

5.

Льюис М.Л. Комплексное обследование новорожденных: часть II. Кожа, туловище, конечности, неврологические. Ам семейный врач. 2014 Сен 01;90(5):297-302. [PubMed: 25251089]

6.

Ван К.Х., Купа Дж., Даффи К.А., Калиш Дж.М. Диагностика и лечение синдрома Беквита-Видеманна. Фронт Педиатр. 2019;7:562. [Бесплатная статья PMC: PMC69

] [PubMed: 32039119]

7.

Шейнфельд Н.С., Сильверберг Н.Б., Вайнберг Дж.М., Нозад В. Преаурикулярный синус: обзор его клинических проявлений, лечения и ассоциаций. Педиатр Дерматол. 2004 г., май-июнь; 21(3):191-6. [PubMed: 15165194]

8.

Roth DA, Hildesheimer M, Bardenstein S, Goidel D, Reichman B, Maayan-Metzger A, Kuint J. Преаурикулярные кожные бирки и ушные ямки связаны с необратимым нарушением слуха у новорожденных. Педиатрия. 2008 г., октябрь; 122 (4): e884-90. [PubMed: 18829787]

9.

Боскабади Х., Рахшанизаде Ф., Закерихамиди М. Оценка материнских факторов риска гипербилирубинемии новорожденных. Арх Иран Мед. 2020 01 февраля; 23 (2): 128-140. [PubMed: 32061076]

10.

Салман Л., Авирам А., Криспин Э., Визницер А., Чен Р., Габбай-Бензив Р. Неблагоприятные исходы для новорожденных и матери после вакуумных вагинальных родов: имеет ли значение показания? Arch Gynecol Obstet. 2017 май; 295(5):1145-1150. [PubMed: 28324223]

11.

Lee SJ, Kim JK, Kim SJ. Клиника и прогноз подапоневротического кровотечения у новорожденных. Корейский J Педиатр. 2018 декабрь; 61 (12): 387-391. [Бесплатная статья PMC: PMC6313086] [PubMed: 30304906]

12.

Льюис К.В., Джейкоб Л.С., Леманн К.Ю., РАЗДЕЛ О ЗДОРОВЬЕ ПОЛОСТИ РТА. Педиатр первичной медико-санитарной помощи и уход за детьми с заячьей губой и/или расщелиной неба. Педиатрия. 2017 May;139(5) [PubMed: 28557774]

13.

Ханна К., Шарма С., Гупта Д.К. Клинический подход к диагностике неоднозначных гениталий. J Indian Assoc Pediatr Surg. 2019 июль-сен;24(3):162-169. [Бесплатная статья PMC: PMC6568146] [PubMed: 31258263]

14.

ван дер Хорст Х. Дж., де Валл Л. Л. Гипоспадия, все, что нужно знать. Eur J Педиатр. 2017 Апрель; 176 (4): 435-441. [Бесплатная статья PMC: PMC5352742] [PubMed: 281

]

15.

Kucera JN, Coley I, O’Hara S, Kosnik EJ, Coley BD. Простая крестцовая ямочка: диагностическая ценность УЗИ у новорожденных. Педиатр Радиол. 2015 фев; 45 (2): 211-6. [PubMed: 24996813]

16.

Робинсон А.Дж., Рассел С., Риммер С. Значение ультразвукового исследования поясничного отдела позвоночника у младенцев с особым упором на кожные маркеры скрытой спинальной дизрафии. Клин Радиол. 2005 г., январь; 60 (1): 72-7. [В паблике: 15642296]

17.

Макговерн М., Маллиган С., Карни О., Уолл Д., Мойлетт Э. Ультразвуковое исследование крестцовых ямочек и других стигм спинального дизрафизма. Арч Дис Чайлд. 2013 Октябрь; 98 (10): 784-6. [PubMed: 23908189]

18.

Крисс В.М., Десаи Н.С. Скрытая спинальная дизрафия у новорожденных: оценка кожных стигмат высокого риска при сонографии. AJR Am J Рентгенол. 1998 декабрь; 171 (6): 1687-92. [PubMed: 9843314]

19.

Бен-Сира Л., Понгер П., Миллер Э., Бени-Адани Л., Константини С. Стигматы кожи поясницы с низким уровнем риска у младенцев: роль ультразвукового скрининга. J Педиатр. 2009 г., декабрь; 155 (6): 864-9. [PubMed: 19643444]

20.

Zywicke HA, Rozzelle CJ. Крестцовые ямочки. Pediatr Rev. 2011 Mar;32(3):109-13; викторина 114, 151. [PubMed: 21364014]

21.

Соломон Б.Д. Ассоциация ВАКТЕРЛ/ВАТЕР. Orphanet J Rare Dis. 2011 авг 16;6:56. [Бесплатная статья PMC: PMC3169446] [PubMed: 21846383]

22.

Оджума Н., Рамдхан Р.С., Уилсон С., Лукас М., Оскуян Р.Дж., Таббс Р.С. Неврологические неонатальные родовые травмы: обзор литературы. Куреус. 2017 12 декабря; 9(12):e1938. [Бесплатная статья PMC: PMC5811307] [PubMed: 29464145]

Неонатальная оценка — StatPearls — Книжная полка NCBI

Анатомия и физиология

Роды : Врач должен быть знаком с отмеченными родами.

Общий вид: Обследование новорожденного всегда следует начинать с быстрой визуальной оценки. Целью этого является наблюдение за общим состоянием новорожденного в отношении уровня его активности и настороженности, обращая внимание на плохой тонус, цвет кожи или состояние дыхания. Признаки дыхательной недостаточности включают тахипноэ, раздувание носа, хрюканье, ретракции и цианоз. Любые отклонения в вышеперечисленных областях могут свидетельствовать о необходимости срочного вмешательства.

Если значительных отклонений не обнаружено, можно переходить к оставшейся части физического осмотра. Чаще всего младенец спит перед началом обследования. В этом случае лучше сначала выполнить аускультативную часть обследования, стараясь свести к минимуму любые манипуляции с младенцем, чтобы убедиться, что младенец остается спокойным. После завершения аускультации следует применить подход с головы до пят, чтобы обеспечить последовательность и тщательность. Если младенец вначале плачет и аускультация не может быть завершена в первую очередь, перед аускультацией можно использовать доступ с головы до ног.

Аускультация переднего родничка может быть выполнена для выявления краниального шума. Если это присутствует, это может быть связано с отраженными звуками от сердца или с артериовенозной мальформацией в головном мозге. Следующим шагом будет аускультация сердца с записью частоты, ритма и качества звуков. Тоны сердца должны иметь один первый тон сердца и второй раздвоенный тон сердца. Неонатальные шумы в первый день жизни распространены и обычно преходящи. У всех младенцев с шумом следует измерять артериальное давление на верхних и нижних конечностях для оценки коарктации аорты. Если разница градиента верхнего и нижнего давления превышает 20 мм рт. ст. или аномальный пульс на бедренной кости, следует провести трансторакальную эхокардиографию для оценки коарктации аорты [1]. Врожденный порок сердца перед выпиской проверяют с помощью пульсоксиметрии.[2]

При аускультации дыхательные шумы должны быть четкими и одинаковыми с обеих сторон. Ослабление дыхательных шумов с одной стороны может свидетельствовать о пневмотораксе, плевральном выпоте или диафрагмальной грыже и требует проведения УЗИ органов грудной клетки [3]. Транзиторное тахипноэ новорожденных (ТТН) возникает при задержке жидкости в легких, что приводит к тахипноэ и увеличению работы дыхания. TTN может потребовать дополнительной оксигенотерапии; однако обычно это проходит в течение 48 часов.

Последняя часть аускультации затрагивает брюшную полость. Звуки кишечника должны быть слышны каждые 10-15 секунд. Размер печени также можно оценить с помощью аускультации, приложив стетоскоп к нижним правым ребрам и мягко почесав живот от нижнего до верхнего правого квадранта. Нижний край печени можно определить, когда царапание хорошо слышно через стетоскоп.

После завершения аускультации можно приступать к полному осмотру.

Кожа:  У новорожденных есть множественные кожные проявления, которые являются обычными и, как правило, доброкачественными. Крайне важно осмотреть всю поверхность тела и уметь различать аномальные поражения, требующие дальнейшего обследования или направления к врачу. Некоторые распространенные доброкачественные папулезные поражения, которые являются нормальными, включают токсическую эритему, пустулезный меланоз и милиумы. Erythema toxcium представляет собой папулы телесного цвета на эритематозном основании, которые рассасываются в течение первой недели жизни. Пустулезный меланоз представляет собой пустулы без эритемы, которые могут спонтанно вскрываться и оставлять после себя гиперпигментированные пятна, сохраняющиеся в течение нескольких месяцев. И токсическая эритема, и пустулезный меланоз диффузно распространены и обнаруживаются на лице и туловище, тогда как милиумы чаще всего встречаются на носу.[5] Милии — это белые папулы, которые могут рассасываться в течение первых нескольких недель жизни. Некоторые распространенные макулярные поражения включают простой невус, пламенный невус или винное пятно, сланцево-серый невус (также известный как «монгольские пятна») и пятна цвета кофе с молоком. Винные пятна или пламенный невус можно отличить от простого невуса тем, что первые имеют более четкие границы, обычно односторонние и часто не полностью бледнеют. Если они возникают на веке, лбу или виске, это требует направления к офтальмологу и может быть связано с синдромом Стерджа-Вебера. При синдроме Клиппеля-Треноне-Вебера винные пятна обычно возникают на нижних конечностях. Выраженные поражения простого невуса на глабели связаны с синдромом Беквита-Видеманна, фетальным алкогольным синдромом и синдромом Нова.

Голова: Осмотр головы начинается с осмотра лица на наличие дисморфических черт, которые могут свидетельствовать о лежащей в основе патологии. Размер, форма, симметрия и положение ушей важны для оценки и могут свидетельствовать о генетическом заболевании. Например, низко посаженные уши могут быть признаком синдрома Тернера или трисомии 18 или 21. Асимметричный размер ушей, соответствующий гемигипертрофии, может наблюдаться при синдроме Беквита-Видеманна.[6] Некоторыми из наиболее частых находок у новорожденных являются преаурикулярные кожные метки и ушные ямки, которые могут указывать на изолированную потерю слуха. Однако, если они наблюдаются в сочетании с другими морфологическими пороками развития, они могут быть частью синдромов врожденных аномалий.

Поскольку мы начнем с головы и будем двигаться вниз, следует осмотреть кожу головы на наличие травм во время родов. Череп может быть сформирован из вагинальных родов; однако это должно пройти в течение нескольких дней после рождения. Важно пальпировать швы головы на предмет краниосиностоза или раннего сращения швов, что потребует хирургического вмешательства для обеспечения роста и развития мозга. Передние и задние роднички также должны быть открытыми, мягкими и плоскими. Визуальный осмотр скальпа должен также включать оценку гематом и подкожных отеков, которые могут быть вызваны венозной головкой, цефалогематомой или даже подапоневротическим кровоизлиянием. Caput succedaneum — подкожный отек, возникающий из-за повышенного давления матки на головку во время родов. Этот точечный отек может пересекать линии швов и обычно проходит спонтанно в течение недели после рождения. С другой стороны, цефалогематома представляет собой поднадкостничное кровотечение, возникающее в результате повреждения кровеносных сосудов. Он ограничен линиями швов и обычно проходит через несколько недель. Кефалогематома увеличивает риск развития желтухи и сепсиса [9].][10] Поэтому важны идентификация и мониторинг. Чаще всего это наблюдается при родах с помощью щипцов или вакуум-экстрактора. Роды с вакуумной экстракцией также могут вызвать подапоневротическое кровоизлияние, то есть кровь между эпикраниальным апоневрозом и надкостницей. Подапоневротическое кровоизлияние пересекает линии швов, но клинически отличается от других тем, что оно обычно более диффузное, может увеличиваться и может смещаться при движении. Для этого требуется тщательный мониторинг и последовательные измерения гематокрита и затылочно-лобной окружности, поскольку это может быстро привести к геморрагическому шоку.[11]

Глаза:  Далее на экране новорожденного проводится тщательное обследование глаз. Отек век может быть нормальным явлением и обычно проходит через пару дней. В обязательном порядке необходимо обследовать глаза на реакцию зрачков на свет. Красный рефлекс можно выявить с помощью офтальмоскопа, и это нормально, когда свет симметрично проецируется на глаза без помутнений или пятен. Лейкокория, белый рефлекс, является ненормальной находкой и может указывать на наличие катаракты, опухоли или ретинопатии недоношенных. Катаракта также может вызывать снижение или отсутствие красного рефлекса. Размер роговицы более 1 см в диаметре может свидетельствовать о врожденной глаукоме. Кровоизлияния в конъюнктиву встречаются часто и со временем проходят.

Уши: Оценка открытых слуховых проходов и визуализация барабанных перепонок могут быть выполнены с помощью отоскопа. Дополнительная оценка, связанная с осмотром уха, описана выше в разделе Head .

Нос: Продолжая фокусировать внимание на голове, следует осмотреть носовые ходы на предмет проходимости или сужения. Если есть подозрение на атрезию хоан, ее можно дополнительно оценить, введя небольшой катетер в носовые ходы.

Рот: Ротовую полость следует осмотреть на предмет наличия у новорожденных зубов и расщелин, которые могут потребовать вмешательства. Неонатальные зубы не требуют удаления, за исключением случаев, когда они расшатаны с риском аспирации. Расщелины могут быть обнаружены в подслизистой оболочке, мягком и твердом небе.[12] Необходимо уметь визуализировать и пальпировать неповрежденное небо. Десны следует осмотреть на наличие кист. Язык должен выходить за пределы нижней десны. Движение языка может быть ограничено передней уздечкой языка, и может потребоваться френотомия, если кормление нарушено.

Шея: Шея должна быть проверена на предмет симметрии и массы. Аномалии могут включать врожденную кривошею и массы. Врожденная кривошея, сокращение грудино-ключично-сосцевидной мышцы, вызывающее наклон головы, может быть вызвана травмой во время родов. Другие аномалии шеи включают зоб, кисты щитовидно-язычного протока, жаберные расщелины, ямки, массы и перепонки на шее. Последнее может указывать на синдром Тернера.

Ключицы:  Ключицы следует пальпировать на предмет асимметрии, отека или крепитации, поскольку переломы могут возникнуть в результате травмы во время родов.

Грудь:  Когда мы переходим от шеи, следующим фокусом становится грудь. Наиболее важные части обследования грудной клетки включают аускультацию, которую мы уже рассмотрели. Другой важной частью обследования грудной клетки является оценка формы грудной клетки, отмечая воронкообразную или килевидную грудную клетку или асимметрию. Асимметрия может быть связана с отсутствием грудной мышцы.

Брюшная полость: Обследование брюшной полости включает поиск вздутия и грыж. Аускультация живота должна быть сделана до пальпации и описана выше. Живот следует пальпировать на наличие органомегалии или новообразований. Живот должен быть мягким, печень обычно прощупывается на 1–2 см ниже нижнего края правой реберной дуги. Любые новообразования в брюшной полости, которые пальпируются, должны быть первоначально оценены с помощью ультразвука. Пуповину пережимают во время родов. Пупочная грыжа встречается часто, так как фасция ниже пупка слабая. Отделение культи пуповины может занять до четырех недель. Если есть задержка в разделении, необходима дополнительная оценка. Омфалит — это инфекция пуповины после рождения, которая может проявляться окружающей эритемой, уплотнением и болезненностью. Важно получить посев крови и спинномозговой жидкости (СМЖ) и начать эмпирическую антибиотикотерапию, если у новорожденного наблюдается лихорадка на фоне омфалита.

Бедра:  Оценка тазобедренных суставов на предмет врожденной дисплазии тазобедренного сустава должна включать исследование симметрии ягодичных/бедренных складок, длины ног и выполнение маневров Барлоу и Ортолани. «Стук» (вывих или смещение) или асимметрия в отведении считаются положительными и требуют последующего обследования тазобедренного сустава с помощью амбулаторного УЗИ или направления к ортопеду.

Гениталии: Доношенные самки обычно имеют выступающие большие половые губы. Малые половые губы можно развести, чтобы оценить проходимость девственной плевы. Метка девственной плевы, белые выделения или небольшое количество крови — это нормально. Внутриутробно материнский эстроген проникает через плаценту. После родов отказ от материнских гормонов может вызвать вагинальное кровотечение.

У доношенных самцов оба яичка можно пальпировать в мошоночном мешке. Яички можно пальпировать в паховом канале и не требуют вмешательства, если их можно протолкнуть в мошоночный мешок. Неоднозначные гениталии у женщин могут наблюдаться при клиторомегалии или сращении половых губ, а у мужчин — при двустороннем неопущении яичек, маленьком половом члене (менее 2,5 см) или раздвоении мошонки и должны вызывать эндокринологию, генетику и урологию. проконсультируйтесь.[13]

Половой член следует обследовать на наличие гипоспадии, отверстия уретры на вентральной стороне, что требует отсрочки обрезания и хирургической коррекции урологом.[14] Мошонку следует также осмотреть на наличие паховой грыжи, гидроцеле или солидных образований. Паховые грыжи могут распространяться на мошонку и часто вправляются при надавливании. Паховые грыжи часто лечат хирургическим путем из-за повышенного риска ущемления и ущемления. Гидроцеле представляет собой жидкость вокруг яичка и не требует вмешательства. И грыжи, и гидроцеле будут хорошо просвечиваться, что можно сделать, накрыв свет отоскопа перчаткой и поместив свет на мошонку.

Конечности:  Конечности следует оценить на симметрию, длину и наличие нештатных пальцев, врожденных связок, синдактилии или косолапости, что может потребовать хирургического вмешательства. Бедренный и плечевой пульсы должны пальпироваться и быть одинаковыми с обеих сторон.

Спина:  Обследование позвоночника должно включать пальпацию всего позвоночника на наличие симметрии, крестцовых пучков волос, свищевых ходов или образований, которые могут указывать на аномалии позвоночника.

Крестцовая ямка:  В нижней задней части туловища можно найти одну срединную ямку на коже над копчиком. Он должен иметь видимую неповрежденную основу и ямочку диаметром менее 0,5 см. Крестцовая ямочка является распространенным явлением, обычно с частотой от двух до пяти процентов. Ямочка обычно доброкачественная и не имеет клинического значения. При наличии ямочки дополнительное обследование не требуется.[15][16] Однако, если крестцовая ямочка глубокая и большая, более 0,5 см, и попадает в верхнюю часть или чуть выше ягодичной щели и/или связана с другими кожными маркерами дефектов нервной трубки, у младенца, скорее всего, будет основной дефект нервной трубки. Если младенец имеет указанные выше анатомические особенности и характеристики, следует выполнить УЗИ позвоночного канала или магнитно-резонансную томографию (МРТ) поясничного отдела позвоночника, чтобы исключить дефекты нервной трубки [19].][20]

Анус: Необходимо проверить проходимость ануса. Анус нельзя считать открытым до тех пор, пока у новорожденного не выйдет меконий, что обычно происходит в течение первых 48 часов жизни. Меконий, выходящий из отверстия уретры, является признаком порока развития аноректальной области — неперфорированная прямая кишка требует немедленного хирургического вмешательства. Также необходимо будет получить эхокардиограмму для оценки возможных синдромов, таких как VACTERL (дефекты позвонков, атрезия анального канала, пороки сердца, трахеопищеводный свищ, почечные аномалии и аномалии конечностей).[21]

Неврологическое обследование:  Неврологическое обследование должно включать более тщательную оценку тонуса и уровня активности, чем первоначальный осмотр. Тонус можно оценить, подержав новорожденного под двусторонней подмышечной впадиной. Дополнительные части обследования включают оценку соответствующих черепных нервов и рефлексов, таких как сосательный рефлекс, хватательный рефлекс, рефлекс укоренения, рефлекс Моро и рефлекс Бабинского. Гипотония или патологический примитивный рефлекс требуют дальнейшего обследования и возможной консультации невролога.[22]

Ссылки

1.

Dijkema EJ, Leiner T, Grotenhuis HB. Диагностика, визуализация и клиническое лечение коарктации аорты. Сердце. 2017 авг;103(15):1148-1155.

[PubMed: 28377475]

2.

Plana MN, Zamora J, Suresh G, Fernandez-Pineda L, Thangaratinam S, Ewer AK. Пульсоксиметрический скрининг критических врожденных пороков сердца. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Mar 01;3(3):CD011912. [Бесплатная статья PMC: PMC6494396] [PubMed: 29494750]

3.

Шарма Д., Фарахбахш Н. Роль УЗИ органов грудной клетки при заболеваниях легких новорожденных: обзор современных данных. J Matern Fetal Neonatal Med. 2019 Январь; 32 (2): 310-316. [PubMed: 28870125]

4.

Гуглани Л., Лакшминрусимха С., Райан Р.М. Транзиторное тахипноэ новорожденного. Pediatr Rev. 2008 Nov;29(11):e59-65. [PubMed: 18977854]

5.

Льюис М.Л. Комплексное обследование новорожденных: часть II. Кожа, туловище, конечности, неврологические. Ам семейный врач. 2014 Сен 01;90(5):297-302. [PubMed: 25251089]

6.

Ван К.Х., Купа Дж., Даффи К.А., Калиш Дж.М. Диагностика и лечение синдрома Беквита-Видеманна. Фронт Педиатр. 2019;7:562. [Бесплатная статья PMC: PMC69

] [PubMed: 32039119]

7.

Шейнфельд Н.С., Сильверберг Н.Б., Вайнберг Дж.М., Нозад В. Преаурикулярный синус: обзор его клинических проявлений, лечения и ассоциаций. Педиатр Дерматол. 2004 г., май-июнь; 21(3):191-6. [PubMed: 15165194]

8.

Roth DA, Hildesheimer M, Bardenstein S, Goidel D, Reichman B, Maayan-Metzger A, Kuint J. Преаурикулярные кожные бирки и ушные ямки связаны с необратимым нарушением слуха у новорожденных. Педиатрия. 2008 г., октябрь; 122 (4): e884-90. [PubMed: 18829787]

9.

Боскабади Х., Рахшанизаде Ф., Закерихамиди М. Оценка материнских факторов риска гипербилирубинемии новорожденных. Арх Иран Мед. 2020 01 февраля; 23 (2): 128-140. [PubMed: 32061076]

10.

Салман Л., Авирам А., Криспин Э., Визницер А., Чен Р., Габбай-Бензив Р. Неблагоприятные исходы для новорожденных и матери после вакуумных вагинальных родов: имеет ли значение показания? Arch Gynecol Obstet.

2017 май; 295(5):1145-1150. [PubMed: 28324223]

11.

Lee SJ, Kim JK, Kim SJ. Клиника и прогноз подапоневротического кровотечения у новорожденных. Корейский J Педиатр. 2018 декабрь; 61 (12): 387-391. [Бесплатная статья PMC: PMC6313086] [PubMed: 30304906]

12.

Льюис К.В., Джейкоб Л.С., Леманн К.Ю., РАЗДЕЛ О ЗДОРОВЬЕ ПОЛОСТИ РТА. Педиатр первичной медико-санитарной помощи и уход за детьми с заячьей губой и/или расщелиной неба. Педиатрия. 2017 May;139(5) [PubMed: 28557774]

13.

Ханна К., Шарма С., Гупта Д.К. Клинический подход к диагностике неоднозначных гениталий. J Indian Assoc Pediatr Surg. 2019 июль-сен;24(3):162-169. [Бесплатная статья PMC: PMC6568146] [PubMed: 31258263]

14.

ван дер Хорст Х. Дж., де Валл Л. Л. Гипоспадия, все, что нужно знать. Eur J Педиатр. 2017 Апрель; 176 (4): 435-441. [Бесплатная статья PMC: PMC5352742] [PubMed: 281

]

15.

Kucera JN, Coley I, O’Hara S, Kosnik EJ, Coley BD. Простая крестцовая ямочка: диагностическая ценность УЗИ у новорожденных. Педиатр Радиол. 2015 фев; 45 (2): 211-6. [PubMed: 24996813]

16.

Робинсон А.Дж., Рассел С., Риммер С. Значение ультразвукового исследования поясничного отдела позвоночника у младенцев с особым упором на кожные маркеры скрытой спинальной дизрафии. Клин Радиол. 2005 г., январь; 60 (1): 72-7. [В паблике: 15642296]

17.

Макговерн М., Маллиган С., Карни О., Уолл Д., Мойлетт Э. Ультразвуковое исследование крестцовых ямочек и других стигм спинального дизрафизма. Арч Дис Чайлд. 2013 Октябрь; 98 (10): 784-6. [PubMed: 23908189]

18.

Крисс В.М., Десаи Н.С. Скрытая спинальная дизрафия у новорожденных: оценка кожных стигмат высокого риска при сонографии. AJR Am J Рентгенол. 1998 декабрь; 171 (6): 1687-92. [PubMed: 9843314]

19.

Бен-Сира Л., Понгер П., Миллер Э., Бени-Адани Л., Константини С. Стигматы кожи поясницы с низким уровнем риска у младенцев: роль ультразвукового скрининга.