Отказ от медицинского вмешательства бланк: Приложение N 4. Отказ от проведения медицинского вмешательства \ КонсультантПлюс

Приложение N 4. Отказ от проведения медицинского вмешательства \ КонсультантПлюс

ФЕДЕРАЛЬНОЕ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОЕ АГЕНТСТВО

ЦМСЧ/МСЧ/КБ/ИНСТИТУТ _______________________

Отказ от проведения медицинского вмешательства

Я ________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество — полностью)

____________ года рождения, проживающий(ая) по адресу: ___________

__________________________________________________________________

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших│

│возраста 15 лет, или недееспособных граждан: Я, паспорт: ______,│

│выдан: _________________________________________________________│

│являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель,│

│опекун, попечитель) ребенка или лица, признанного│

│недееспособным: ________________________________________________│

│ (Ф. И.О. ребенка или недееспособного гражданина -│

│ полностью, год рождения) │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

находясь на лечении (обследовании, родоразрешении) в отделении

__________________________________________________________________

(название отделения, номер палаты)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

отказываюсь от проведения медицинского вмешательства мне

(представляемому).

— Мне согласно моей воли даны полные и всесторонние сведения о

характере, степени тяжести и возможных осложнениях моего

заболевания (заболевания представляемого), включая данные о

результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и

прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных

вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и

результатах проведенного лечения;

— Мне подробно в доступной для меня форме разъяснены возможные

последствия моего отказа (отказа представляемого) от предлагаемого

медицинского вмешательства. Я осознаю, что отказ от медицинского

вмешательства (лечения) может отрицательно сказаться на состоянии

моего здоровья (здоровья представляемого) и даже привести к

неблагоприятному исходу.

Возможные последствия отказа от медицинского вмешательства:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(указываются врачом)

Дополнительная информация:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

— Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми

пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены,

мною поняты и добровольно, пользуясь своим правом, предусмотренным

статьей 33 «Основ законодательства Российской Федерации об охране

здоровья граждан», отказываюсь от проведения медицинского

вмешательства (лечения).

—-

«__» ___________ 20__ года Подпись пациента/законного |Х |

представителя —-

Расписался в моем присутствии: —-

Врач ___________________________________________ (подпись) |Х |

(должность, И.О. Фамилия) —-

СМОТРИТЕ ОБОРОТ БЛАНКА

ПРИМЕЧАНИЕ:

Гражданин или его законный представитель имеет право

отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его

прекращения.

НЕ ДОПУСКАЕТСЯ отказ от лечения или медицинского вмешательства

лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для

окружающих, лиц страдающих тяжелыми психическими расстройствами,

или лиц, совершивших общественно опасные деяния, на основаниях и в

порядке, установленных законодательством Российской Федерации.

На основании пункта 3 статьи 17 Федерального закона от

09.01.1996 N 3-ФЗ «О радиационной безопасности населения»

гражданин (пациент) имеет право отказаться от медицинских

рентгенорадиологических процедур, за исключением профилактических

исследований, проводимых в целях выявления заболеваний, опасных в

эпидемиологическом отношении.

На основании пункта 2 статьи 9 Федерального закона от

18.06.2001 N 77-ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в

Российской Федерации» диспансерное наблюдение за больными

туберкулезом устанавливается независимо от согласия таких больных

или их законных представителей.

На основании пункта 1 статьи 5 Федерального закона от 17

сентября 1998 г. N 157-ФЗ граждане при осуществлении

иммунопрофилактики имеют право на отказ от профилактических

прививок. Отсутствие профилактических прививок влечет: запрет для

граждан на выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с

международными медико-санитарными правилами либо международными

договорами Российской Федерации требует конкретных

профилактических прививок; временный отказ в приеме граждан в

образовательные и оздоровительные учреждения в случае

возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе

возникновения эпидемий; отказ в приеме граждан на работы или

отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким

риском заболевания инфекционными болезнями.

При отказе от медицинского вмешательства гражданину или его

законному представителю в доступной для него форме должны быть

разъяснены возможные последствия. Отказ от медицинского

вмешательства с указанием возможных последствий оформляется

записью в медицинской документации и подписывается гражданином

либо его законным представителем, а также медицинским работником.

При отказе родителей или иных законных представителей лица, не

достигшего возраста 15 лет, либо законных представителей лица,

признанного в установленном законном порядке недееспособным, от

медицинской помощи, необходимой для спасения жизни указанных лиц,

больничное учреждение имеет право обратиться в суд для защиты

интересов этих лиц.

От подписи бланка добровольного информированного согласия на

отказ от проведения медицинского вмешательства отказался

(отказалась):

Консилиум врачей в составе:

Должность, Ф. И.О. и подпись ______________________________________

Должность, Ф.И.О. и подпись ______________________________________

Должность, Ф.И.О. и подпись ______________________________________

«__» ___________ 20__ года

форма, юридические основания, риски для врача

Как правильно оформить отказ от медицинского вмешательства? Как разработать бланк? Какова отвественность врача и опекунов при отказе от вмешательства? Читайте в статье!

На сегодня законодательством Украины официально не утверждена документальная форма отказа от медицинского вмешательства. Статья 43 Основ законодательства Украины о здравоохранении от 19.11.1992 № 2801-XII (далее – Основы) содержит только положение о том, что врач имеет право получить от больного письменное подтверждение отказа. Если же это невозможно – составить в присутствии свидетелей акт об отказе пациента.

Дееспособный пациент, который в состоянии осознавать свои действия и руководить ими, вправе отказаться от лечения. В случае  такого отказа законным представителем пациента и при наличии угрозы появления в результате этого отказа тяжелых последствий для пациента, врач обязан донести об этом до сведения органов опеки и попечительства.

Врач имеет право оказывать медицинскую помощь без согласия пациента только тогда, когда есть признаки прямой угрозы жизни пациента и невозможно по объективным причинам получить согласие от него самого или его законных представителей.

Учитывая серьезность последствий отсутствия согласия на медицинское вмешательство, рекомендуем принимать решение о медицинском вмешательстве без согласия пациента консилиумом врачей. Если такой возможности нет, решение должен принимать лечащий и/или дежурный врач с последующим оперативным уведомлением должностного лица учреждения здравоохранения.

Читайте: «Предстерилизационная обработка: этапы, способы очистки, средства»

Документальная форма отказа от медицинского вмешательства

Несмотря на то, что в Основах речь идет именно о праве, а не обязанности врача получить письменное подтверждение у пациента об отказе, не стоит пренебрегать этим правом. В каждом отдельном случае документально подтверждайте факт отказа.

Для этого рекомендуем разработать собственную форму письменного отказа и каждый раз детализировано фиксировать в ней информацию о диагнозе пациента, мотивах, побуждающих его отказаться от лечения (если пациент их сообщил), и факте ознакомления пациента с формами медицинского вмешательства, от которых он отказывается, их прогнозируемыми вытекающими последствиями, разъясненными врачом пациенту. В бланке желательно использовать словосочетание, подтверждающие осознание лицом последствий такого отказа: «Мне понятно …», «Мне разъяснено», «Мне известно …», «Я понимаю …», «Я осознаю…» и т.п.

На практике в качестве способа оформления отказа от медицинского вмешательства также используют подпись или запись в истории болезни или амбулаторной карте, приложение к истории болезни, заявление, которое вклеивается в историю болезни, расписку пациента.

Отказ пациента от конкретных разновидностей медицинских вмешательств можно оформить и как элемент добровольного согласия на медицинское вмешательство, например, с использованием формулировка: «От указанных ниже медицинских вмешательств я отказываюсь при любых обстоятельствах . ..».

Специалисты в области медицинского права, как вариант, советуют разработать и использовать унифицированную форму документа с информацией для пациента о заболевании и предложенном методе лечения («Информация для пациента», «Информационная справка», «Протокол информирования пациента» и т.п.). В дальнейшем такую ​​форму можно использовать для оформления как согласия на медицинское вмешательство, так и отказа от него, поскольку пациенту предоставляют одну и ту же информацию независимо от того, какое решение он примет. Приложением к такому документу будет или информированное согласие пациента на медицинское вмешательство, или же его отказ (или акт).

Читайте: «Калькуляція медичних послуг: як проводити?»

Подтверждение факта отказа пациента от медицинского вмешательства

Другим важным аспектом в процедуре оформления отказа, о котором идет речь в статье 43 Основ, является подтверждение факта отказа от лечения свидетелями.

Отметим, что в законе нет разъяснений по количеству свидетелей и категорий лиц, которые могут быть привлечены в качестве свидетелей. Но желательно в качестве свидетелей привлекать непосредственно лиц, которым по должностным обязанностям может быть известна информация о состоянии здоровья пациента, или же лиц, приглашенных самим пациентом (например, членов его семьи или близких родственников). Привлечение свидетелями именно этих категорий даст врачу возможность выполнить требования по сохранению врачебной тайны, предусмотренной статьей 40 Основ. Что касается количества свидетелей, то общепринятым считают удостоверение определенных обстоятельств и фактов не менее чем двумя лицами.

Отраслевым медицинским законодательством в отдельных случаях более подробно определены требования к информированному отказу пациента от медицинского вмешательства и порядке оформления акта об отказе.

Например, пунктом 3.6 Порядка применения ксенотрансплантантов, утвержденного приказом Минздрава от 12. 03.2013 № 194, предусмотрено, что заявление об отказе реципиента и/или законных представителей от применения лечения путем ксенотрансплантации, которое подается лечащему врачу в произвольной форме, визируется двумя присутствующими на дату отказа отделении/отделе трансплантации врачами, а также лечащим врачом, с указанием даты, фамилии, имени, отчества этих врачей. Врач в акте об отказе реципиента и/или законных представителей о применении в отношении реципиента лечения путем осуществления ксенотрансплантации должен обязательно указать в акте дату отказа, наименование медучреждения/научного учреждения, номер палаты, где находится реципиент (его законные представители, фамилия, имя, отчество реципиента (его законных представителей). Отмечают также диагноз реципиента и метод ксенотрансплантации, который планировался.

Рекомендуем в таких случаях применять описанный в примере порядок оформления отказа пациента от медицинского вмешательства.

Процесс волеизъявления пациента об отказе от лечения должен быть осмысленным и взвешенным, что следует максимально детализировано отразить в документах. Информация, предоставляемая врачом, должна быть конкретной, содержательной и доступной для пациента (это требование содержится в ч. 3 ст. 39 Основ). В любом случае пациент должен быть информирован о диагнозе, течении и прогнозе развития заболевания, планах, цели, ориентировочной продолжительности предложенного лечения, возможных рисках и осложнениях, вероятности их возникновения, последствиях отказа от предложенного вмешательства. Об информировании пациента следует указать в письменном отказе пациента или акте.

Читайте: «Колективний договір в лікарні: алгоритм розробки»

Кроме того, помните, что законодательство в сфере медицины защищает врача от негативных последствий такого отказа:

• согласно части четвертой статьи 34 Основ врач не несет ответственности за здоровье больного в случае отказа последнего от медицинских предписаний или нарушения пациентом установленного для него режима;

• согласно части седьмой статьи 12 Закона Украины «Про охорону дитинства» от 26. 04.2001 № 2402-III если отказ родителей от предоставления ребенку медицинской помощи ребенку угрожает его здоровью, родители или лица, их заменяющие, несут ответственность по закону. Медицинские работники в случае критического состояния здоровья, что приводит к необходимости срочного медицинского вмешательства, обязаны предупредить родителей или лиц, их заменяющих, об ответственности за оставление ребенка в опасности.

Учитывая пробел в законодательстве по регулированию процедуры оформления отказа от медицинского вмешательства, рекомендуем уведомить орган опеки и попечительства официальным письмом на бланке медицинского учреждения за подписью руководителя. Уведомлять такое сообщение стоит ценным письмом с описью вложения (тогда квитанция отделения почтовой связи, опись вложения и рекомендованное сообщение будут доказательством надлежащего исполнения обязанности по уведомлению).

Важная обязанность возложена на врача частью пятой статьи 43 Основ, где указано о необходимости уведомления органов опеки и попечительства в случае несогласия на оказание медицинской помощи пациенту его законным представителем. Однако при этом не установлено ни сроков, ни процедуры уведомления, так же, как и последующей процедуры защиты прав пациента. Также не существует разъяснений относительно формы и реквизитов уведомления.

Читайте: «Положення Сімса: алгоритм допомоги пацієнту»

Отказ пациента от неотложной медицинской помощи

Медработник должен уважать право пациента или его представителя (когда имеет дело с ребенком или недееспособным психически больным) соглашаться на лечение или отказаться от него. Моральный и профессиональный долг медперсонала в меру своей квалифицированности – разъяснить пациенту последствия такого отказа.

Отклонение пациентом от предложенной ему помощи не должно негативно влиять на отношение к нему медицинских работников. Но следствием отказа от медицинского вмешательства должен быть соответствующий письменный документ от пациента согласно части третьей статьи 43 Основ.

В ситуации, когда пациент сознательно отказывается от медицинского вмешательства (не ургентный случай) и от подписания заявления-отказа от такого вмешательства, необходимо составить акт.

Читайте: «Лікарська помилка: види, основні причини, відповідальність медичних працівників»

Отказ пациента в ургентном случае отечественным законодательством полностью не урегулирован: с одной стороны, часть вторая статьи 43 указывает на то, что исключительно ситуация, в которой существуют признаки прямой угрозы жизни пациента и невозможно по объективным причинам получить согласие от него самого или его законных представителей, дает право врачу оказывать медицинскую помощь без такого согласия, однако при этом не раскрыто понятие «объективных причин». То есть на первом месте для врача должно быть уважение к праву пациента на распоряжение собственной жизнью.

С другой стороны, отечественным УК предусмотрена ответственность за бездействие медицинского работника, если она привела к смерти пациента. Заметим, что еще в 2013 году Европейский суд по правам человека в решении «Арская против Украины» (заявление № 45076/05) заметил, что отечественное законодательство не позволяет медперсоналу осуществить юридически правильный выбор (осуществлять или не совершать медицинское вмешательство) в ургентных случаях ввиду несовершенства и «размытости» законодательных положений. Если врачом принято решение не прибегать к медицинским манипуляциям вследствие возражений пациента, рекомендуем закрепить такой отказ как можно большим количеством документов: заявлением от самого пациента, от родственников, которые его сопровождают, заключению консилиума врачей, в котором будет зафиксирован факт добровольного и осознанного информированного отказа от медицинского вмешательства.

Читайте більше:

• Карта амбулаторного больного: тонкости заполнения формы № 025/о

• Епікриз: оформлення, види

• Заповнення листка непрацездатності: на що звернути увагу медику

• Звіт лікаря — рекомендації щодо складання

• Вакцинація дітей – розвіюємо страхи батьків

Форма медицинского отказа

| Защита от ответственности

Перейти к содержимому

Если вы являетесь медицинским работником, получение согласия пациента является важным шагом в процессе медицинского обслуживания. Форма медицинского отказа от 123FormBuilder поможет вам убедиться, что у вас есть разрешение на лечение пациента, и они осведомлены о связанных с этим рисках, не привлекая вас к ответственности за возможный ущерб.

Что такое форма медицинского отказа?

Форма медицинского отказа — это юридический документ, который врачи, практикующие врачи и медицинские работники используют для получения разрешения от пациентов на оказание медицинской помощи и освобождения себя от любой юридической ответственности в случае инцидента. Подписывая форму медицинского отказа, пациент отказывается от своего права предъявлять иск практикующему врачу или учреждению.

Что должна включать форма?

Некоторые из наиболее распространенных сведений, которые следует включать в форму отказа:

• Контактная информация пациента (имя, адрес электронной почты, домашний адрес, номер телефона и т. д.)
• Состояние здоровья (текущие и прошлые травмы, лечение, и т. д.)
• Описание лечения (плюс возможные риски)
• Условия договора (если применимо)
• Поле для подписи
• Дата и время

Кому нужна форма медицинского отказа?

Поставщики медицинских услуг обмениваются медицинскими разрешениями с лицами, которые занимаются деятельностью, которая может причинить им вред, или соглашаются на медицинскую помощь, связанную с определенным риском. Отказ от ответственности помогает пациенту понять риски и потенциальные травмы, а также освобождает врачей от любой юридической ответственности.

Приведение вашей медицинской формы в соответствие с HIPAA

Если вы собираете ePHI, соблюдение требований HIPAA необходимо для защиты конфиденциальности данных ваших пациентов. 123FormBuilder на 100 % соответствует требованиям HIPAA. Чтобы воспользоваться нашими передовыми мерами безопасности, все, что вам нужно сделать, это добавить соответствие требованиям HIPAA в любой из наших тарифных планов Enterprise.

Приведите свою форму в соответствие с HIPAA

Как использовать отказ от медицинской ответственности

Отказ от медицинской ответственности может добавить ясности, эффективности и доверия к вашим процессам медицинского обслуживания. Вот что вы можете сделать с формами отказа 123FormBuilder.

Оптимизация процессов

Автоматизируйте получение согласия, уменьшив потребность в физических визитах в ваше медицинское учреждение (особенно для людей, чье состояние здоровья не позволяет им это делать), что положительно повлияет на доступность. Сделайте так, чтобы пациенту было легко давать разрешение со своего мобильного устройства, не выходя из дома, а вашему персоналу — безопасно и эффективно собирать и обрабатывать ePHI, уменьшая человеческий фактор и время ожидания в вашем холле.

Надежная защита и хранение данных

123FormBuilder имеет надежные меры безопасности, которые обеспечивают безопасный сбор ePHI и надежное хранение всех ваших данных. Благодаря центрам обработки данных, размещенным на AWS, защите от спама, соответствию требованиям GDPR и HIPAA, а также шифрованию данных (это лишь некоторые из наших мер безопасности) вы можете быть уверены, что данные ваших пациентов надежно защищены.

Настройте свою форму

Медицинские центры могут изменить форму отказа по своему усмотрению. Формы 123FormBuilder легко настраиваются и не требуют навыков программирования. Таким образом, вы можете сократить форму, указав всего несколько вопросов, или сделать ее более полной, добавив раздел, посвященный вопросам о состоянии здоровья пациента или описанию рисков, связанных с лечением. Перетащите его, чтобы создать его всего несколькими щелчками мыши, добавьте свой логотип, добавьте поле для электронной подписи и поделитесь им в Интернете со своими пациентами. Вы даже можете сделать свою форму многоязычной, включив опцию перевода.

Попробуйте шаблон бесплатно

Часто задаваемые вопросы о форме отказа от медицинских услуг

Что означает отказ от медицинских услуг?

Медицинский отказ — это форма юридического соглашения, которая освобождает врача от медицинской ответственности, то есть он не будет нести ответственность в случае каких-либо инцидентов или травм. Любой практикующий врач из любого отделения может использовать отказ для получения согласия пациента.

Что такое форма отказа в выставлении счетов за медицинские услуги?

Когда пациенты подписывают форму отказа в счете за медицинские услуги, они соглашаются с тем, что не могут требовать компенсации от медицинского работника, если лечение или процедура могут привести к травмам или смерти.

Как написать форму отказа?

Возьмите шаблон формы отказа 123FormBuilder и начните настраивать его с помощью вашей информации. Вы также можете создать его с нуля с помощью нашего интуитивно понятного редактора перетаскивания и даже интегрировать его со сторонними приложениями.

Что такое медицинский отказ от ответственности?

Медицинский отказ от ответственности защищает медицинского работника в случае возможных травм пациента. Пациент подписывает разрешение до оказания медицинской помощи и дает свое согласие после того, как будет проинформирован обо всех рисках.

Вам нужен другой образец медицинского согласия?

У нас есть более 19 форм медицинского согласия на выбор!

Возьмите этот шаблон прямо сейчас

Медицинское свидетельство об исключении из числа инвалидов

Используйте эту форму, если вы подаете заявление на получение гражданства США и вам необходимо запросить исключение из требований к тестированию по английскому языку и основам гражданственности для натурализации из-за физических недостатков или отклонений в развитии или психических нарушений.

Загрузка форм и документов

Форма N-648 (PDF, 343,4 КБ)

Инструкции по форме N-648 (PDF, 343,07 КБ)

Детали формы

19.08.22. Вы можете найти дату издания внизу страницы на форме и инструкции.

Даты указаны в формате мм/дд/гг.

Если вам нужна помощь в загрузке и печати форм, прочтите наши инструкции.

Вы можете подать эту форму вместе с заполненной формой N-400 «Заявление о натурализации» или отдельно позднее.

Советы по заполнению: Перейдите на нашу страницу с советами по заполнению форм, чтобы узнать, как убедиться, что мы примем вашу форму.

Не забудьте подписать форму. Мы отклоним и вернем любую неподписанную форму.

Защитите себя от мошенничества в процессе N-648

Служба гражданства и иммиграции США не хочет, чтобы вы стали жертвой иммиграционного мошенничества, связанного с поддельными медицинскими сертификатами об исключении из числа инвалидов. Вы можете прочитать об уголовном преследовании лиц, причастных к мошенничеству, связанному с формой N-648, включая доктора Чилакамарри Рамеша; Хабиб Малик, д-р Айра Вайнер и д-р Тонгчай Ворасингха; доктор Роберто Х. Веласкес; доктор Фернандо Мендес-Вильямиль; и Джулия Нгуен.

При обращении за медицинской справкой об исключении из числа инвалидов из-за физических отклонений, отклонений в развитии или психических нарушений, которые мешают вам изучать английский язык и основы гражданского права, имейте в виду следующее:

• Плата за подачу формы N-648 не взимается. . Однако медицинский работник может взимать плату за медицинский осмотр и заполнение форм.
• Только врач, врач-остеопат или клинический психолог, имеющий лицензию на практику в США, может заверить Форму N-648. Вы можете обратиться в медицинскую комиссию штата, чтобы определить, есть ли у медицинского работника действующая лицензия.
• Уполномоченный медицинский работник должен осмотреть вас лично или, если это разрешено законодательством штата, провести телемедицинское обследование в режиме реального времени и диагностировать у вас состояние, препятствующее выполнению образовательных требований для получения права на участие в программе N-648.
• Прочитайте и подпишите Аттестацию/Разглашение информации заявителя (пациента). Законный опекун, заместитель или назначенный представитель может также расписаться за заявителя, который не может пройти какую-либо часть экзамена на натурализацию из-за физического недостатка или инвалидности, связанной с развитием, или умственного расстройства

Посетите страницу «Избегайте мошенничества», чтобы получить информацию и ресурсы, которые помогут вам не стать жертвой мошенничества со стороны иммиграционных служб.