При внематочной растет ли хгч: Уровень ХГЧ при внематочной беременности — 15 ответов

Хгч при внематочной беременности: уровень, анализ

Уровень гормона ХГЧ при любых патологиях, включая внематочную беременность, имеет значительные отклонения от нормальных показателей. О том, что должно насторожить будущую маму, в каких случаях следует прибегнуть к проведению анализа на гонадотропин, о чём расскажут его результаты, достаточно ли его их для диагностирования внематочной беременности, разбираемся в статье.

ХГЧ – «гормон беременности» – начинает вырабатываться плацентой будущей мамы с первого дня после того, как яйцеклетка оплодотворена. Изменения его уровня в крови в сторону увеличения продолжаются до 11-месячного срока, после этого наблюдается постепенный спад. В медицине есть ориентировочная таблица роста хорионического гонадотропина, соответствие или несоответствие которой может свидетельствовать о нормальном протекании вынашивания или угрозе спонтанного его прерывания.

Уровень ХГЧ при внематочной беременности

Что же такое внематочная беременность, и какой уровень ХГЧ при ней может предупредить о возникшей патологии? Нормальное развитие беременности предполагает движение оплодотворённой в маточной (фаллопиевой) трубе яйцеклетки в полость матки, где она прикрепляется к одной из её стенок и начинает развиваться.

Но если по какой-то причине плодное яйцо не дошло до матки, а закрепилось в другом, не предназначенном для его дальнейшего развития месте, речь идёт о внематочной беременности. Таким «другим местом» может быть:

• стенка маточной трубы,
• брюшная полость,
• яичники,
• шейка матки.

Чаще всего не достигшее матки яйцо «облюбовывает» для своего развития фаллопиеву трубу. Диагностика этого противоприродного явления по показателям ХГЧ вкупе с УЗИ жизненно важна, поскольку при внематочной беременности последствия могут быть самыми печальными. Учитывая, какой уровень ХГЧ при вынашивании является нормой на определённом его сроке, выявление недостаточной динамики его роста может быть сигналом того, что беременность внематочная.

При первом обращении к гинекологу по вопросу возможного наступления беременности одной из обязательных процедур является анализ на ХГЧ.

Если уровень ХГЧ ниже средних показаний в таблице больше, чем на половину, и при этом наблюдается прогрессирующее его снижение, это указывает на патологию вынашивания, в том числе и на возможное наличие внематочной беременности.

Для точного определения причины «неправильности» вынашивания, идентификации вида внематочной беременности только показаний динамики роста ХГЧ при анализе крови недостаточно. Обязательным является также обследование на аппарате УЗИ. Отступление от нормы уровня ХГЧ в крови только указывает на возможность наличия патологии в виде внематочной беременности; более точные данные можно получить только при ультразвуковом исследовании.

Если вынашивание проходит без отклонений, на ранних сроках уровень хорионического гонадотропина удваивается по истечении одного-двух дней. При беременности внематочной такая динамика цифрового значения ХГЧ отмечается только по истечении двух недель.

Следует отметить, что при наступлении беременности рост ХГЧ также отмечается и в моче. Однако отрицательный результат при проведении её анализа на ХГЧ не исключает факта беременности, в том числе и внематочной. Дело в том, что уровень гонадотропина в моче обычно ниже, чем в крови. Поэтому так часто результат самостоятельного тестирования на беременность бывает ошибочным. Ведь основан он на определении присутствия или отсутствия ХГ именно в моче.

Рост ХГЧ при внематочной беременности

Коварность внематочной беременности выражается в следующем: при её наступлении наблюдается присутствие признаков, идентичных обычной, нормальной беременности, а именно:

• отсутствие месячных,
• рост уровня ХГЧ,
• набухание молочных желёз,
• головокружение и слабость,
• тошнота.

И только появление кровянистых выделений настораживает даму в интересном положении. Но есть и другие специфические признаки, появление которых увеличивает вероятность внематочной беременности и требует немедленного обращения к доктору.

К ним относятся:

• беспричинное повышение температуры,
• значительное падение АД,
• потеря сознания.

Первое, что сделает гинеколог после внешнего осмотра, – назначит анализ на уровень гормона ХГЧ в крови, который растёт при внематочной беременности замедленными темпами.

Анализ ХГЧ при внематочной беременности

Если при вынашивании плода вы почувствовали что-то неладное, следует срочно сдать анализ на гормон ХГЧ, дабы исключить или подтвердить наличие внематочной беременности или какой-либо другой патологии. Если при расшифровке результатов анализа доктор обнаружил значительное отклонение уровня ХГЧ от усреднённых показателей, которое может свидетельствовать о наличии внематочной беременности, он направляет пациентку на УЗИ.

Только в случае необнаружения эмбриона в матке при ультразвуковом исследовании и угрожающего результата анализа на гормон ХГЧ диагностируется внематочная беременность. Если разрешающая возможность аппарата УЗИ высокая, доктор сможет определить место расположения эмбриона.

Показывает ли ХГЧ внематочную беременность

На вопрос, может ли тест на ХГЧ точно показать, что присутствует внематочная беременность, можно ответить коротко: «нет». С помощью отклонений уровня ХГЧ от нормы можно лишь определить высокий уровень угрозы присутствия патологии вынашивания, а внематочная ли это беременность или другое отклонение, определяется при последующем проведении УЗИ.

Оцените материал:

спасибо, ваш голос принят

 

особенности изменения уровня хорионического гонадотропина человека – Medaboutme.ru

ХГЧ при внематочной беременности может свидетельствовать о ней достаточно рано и этот тест является одним из самых важных при определении внематочной беременности на ранних сроках.

При внематочной беременности плодное яйцо закрепляется не в матке, а в маточной трубе (большинство случаев), намного реже бывают случаи, когда плодное яйцо имплантируется в яичнике, брюшной полости или шейке матки. Где бы не произошла эта патологическая имплантация, исход такой беременности предрешен, она неминуемо прервется, при этом поставив под угрозу репродуктивное здоровье и даже жизнь женщины.

Изменение ХГЧ при внематочной беременности

Все тесты на беременность основаны на определении уровня хорионического гонадотропина, обозначаемого в анализах аббревиатурой ХГЧ. Повышенное содержание этого гормона в моче приводит к изменению цвета полосок на тесте.

Несмотря на то, что уровень ХГЧ при внематочной беременности растет, благодаря чему тест на беременность оказывается положительным, он все равно остается более низким по сравнению с нормальной беременностью. Из-за этого одна из полосок на тесте при внематочной беременности, как правило, проявляется нечетко.

Еще одной особенностью хорионического гонадотропина является то, что при нормально протекающей беременности его уровень стремительно повышается и удваивается каждые 48 часов. Регулярный замер показателей ХГЧ позволяет выявить аномалию: во время внематочной беременности гормон не показывает такой стремительной динамики роста, которая наблюдается при условии отсутствия патологий.

Анализ на ХГЧ

Если у вас задержка уже неделю или больше, тест положительный, но вторая полоска еле видна и ярче не становится, то нужно обратиться к врачу. При обычной беременности любой тест при такой задержке показывает четкую яркую вторую полоску. Возможно, к этому времени у вас будут все признаки наступившей беременности, нагрубание груди, задержка месячных (нередко при внематочной при этом бывают мажущие выделения вместо месячных), тошнота, слабость и даже головокружения, неясные боли внизу живота. Все эти симптомы могут быть как при внематочной, так и при маточной беременности.

Врач, скорее всего, назначит вам сдачу анализа ХГЧ каждые 2 дня в течение нескольких дней. Результаты ХГЧ при внематочной беременности можно оценить лишь в сравнении. Так, если у вас обычная, прогрессирующая маточная беременность, каждые 2 дня количество ХГЧ в крови будет возрастать в 2 раза, если же она патологическая, такого бурного роста не будет.

Внематочная беременность — Women First

Внематочная беременность представляет собой патологию, которая характеризуется расположением оплодотворенной яйцеклетки и ее последующим ростом за пределами матки. Чтобы беременность развивалась нормально и была безопасной для организма матери, оплодотворенная яйцеклетка должна пройти по маточным трубам в полость матки и там внедриться в ее слизистую оболочку. Но при внематочной беременности зародыш по тем или иным причинам не попадает в матку, и прикрепляется в каком-то другом месте, где и начинает свое развитие.

В зависимости от места его прикрепления выделяют яичниковую, трубную, брюшную и другие виды внематочной беременности. Последующее развитие зародыша приводит к разрушению того органа, к которому он прикрепился, что чревато угрожающим жизни кровотечением.

Беременность, развивающаяся в яичнике, может быть наружной, т.е. прогрессирующей на капсуле яичника и внутренней, происходящей непосредственно в фолликуле (пузырьке, в котором созревает яйцеклетка). Возникнуть она может, если сперматозоид попал в фолликул, из которого яйцеклетка еще не успела выйти. Поэтому оплодотворение и прикрепление происходит тут же. Иногда яйцеклетка успевает оплодотвориться сразу после высвобождения из фолликула и остается там же, прикрепляясь к яичнику. Ткань яичника очень эластичная, и известны случаи, когда женщины донашивали там ребенка до самых поздних сроков беременности.

Шеечная внематочная беременность происходит тогда, когда по каким-то причинам плодной яйцо выскальзывает из матки, скатывается вниз и закрепляется на ее шейке. Этот вид патологии наиболее опасен для женщины – примерно в половине всех случаев происходит летальный исход, а при операции полностью удаляется матка.

Брюшная внематочная беременность подразделяется на первичную, когда прикрепление яйцеклетки сразу произошло в брюшной полости, и вторичную, при которой оплодотворенная яйцеклетка была выброшена в брюшную полость из маточной трубы. Если плодное яйцо прикрепится там, где кровоснабжение недостаточно, то оно быстро погибнет. В других случаях может быть продолжено его развитие, что чревато повреждениями внутренних органов и аномалиями в развитии плода вплоть до его внутриутробной гибели из-за развившегося кислородного голодания.

В 99% случаев возникает именно трубная внематочная беременность, при которой зародыш развивается в маточной трубе.

Произошла ошибка при настройке пользовательского файла cookie

Произошла ошибка при настройке пользовательского файла cookie

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности. Если ваш браузер не принимает файлы cookie, вы не можете просматривать этот сайт.

Настройка браузера на прием файлов cookie

Существует множество причин, по которым файл cookie не может быть установлен правильно. Ниже приведены наиболее распространенные причины:

• В вашем браузере отключены файлы cookie. Вам необходимо сбросить настройки браузера, чтобы принять файлы cookie, или спросить вас, хотите ли вы принимать файлы cookie.
• Ваш браузер спрашивает, хотите ли вы принимать файлы cookie, и вы отказались. Чтобы принять файлы cookie с этого сайта, нажмите кнопку «Назад» и примите файл cookie.
• Ваш браузер не поддерживает файлы cookie. Попробуйте другой браузер, если вы подозреваете это.
• Дата на вашем компьютере в прошлом. Если часы вашего компьютера показывают дату до 1 января 1970 г., браузер автоматически забудет файл cookie.Чтобы это исправить, установите правильное время и дату на своем компьютере.
• Вы установили приложение, которое отслеживает или блокирует установку файлов cookie. Вы должны отключить приложение при входе в систему или проконсультироваться с системным администратором.

Почему этому сайту требуются файлы cookie?

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности, запоминая, что вы вошли в систему, когда переходите со страницы на страницу. Предоставить доступ без файлов cookie потребует от сайта создания нового сеанса для каждой посещаемой вами страницы, что замедляет работу системы до неприемлемого уровня.

Что сохраняется в файле cookie?

Этот сайт не хранит ничего, кроме автоматически сгенерированного идентификатора сеанса в файле cookie; никакая другая информация не фиксируется.

Как правило, в файле cookie может храниться только та информация, которую вы предоставляете, или выбор, который вы делаете при посещении веб-сайта.Например, сайт не может определить ваше имя электронной почты, если вы не решите ввести его. Разрешение веб-сайту создавать файлы cookie не дает этому или любому другому сайту доступ к остальной части вашего компьютера, и только сайт, создавший файл cookie, может его прочитать.

ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ — Embry Women’s Health

ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ

Руководство для пациентов

Пересмотрено в 2014 г.

Глоссарий выделенных курсивом слов находится в конце этой брошюры.

ВВЕДЕНИЕ

Диагноз внематочной беременности обычно бывает неожиданным и часто эмоционально травмирующим. Многие женщины, возможно, только недавно узнали, что беременны, когда им поставили диагноз. Некоторые женщины, у которых диагностирована внематочная беременность, даже не знают, что они беременны, и им внезапно приходится думать о возможности серьезной операции или лечения. Эта брошюра предназначена для предоставления информации о диагностике и лечении внематочной беременности.

Определение

Внематочная беременность составляет от 1% до 2% всех зачатий. Внематочная беременность – это ранний эмбрион (оплодотворенная яйцеклетка), имплантированный вне матки (матки), нормального места для имплантации. При нормальном зачатии яйцеклетка оплодотворяется спермой внутри маточной трубы. Полученный эмбрион проходит через трубку и через 3–4 дня достигает матки. Однако, если маточная труба заблокирована или повреждена и не может транспортировать эмбрион в матку, эмбрион может имплантироваться в слизистую оболочку трубы, что приведет к внематочной беременности.Фаллопиевы трубы не могут поддерживать растущий эмбрион. Через несколько недель трубка может разорваться и начать кровоточить, что может привести к серьезной ситуации.

Девяносто пять процентов внематочных беременностей имплантируются в маточную трубу, но они также могут возникать в шейке матки, яичнике (рис. 1) или даже в брюшной полости (абдоминальная беременность). Брюшная беременность крайне редка и может прогрессировать довольно поздно, прежде чем ее обнаружат. Плоды, растущие в брюшной полости и способные выжить после рождения, в редких случаях были доставлены с помощью лапаротомии (хирургии брюшной полости).

Женщины с внематочной беременностью, особенно если они пытались забеременеть в течение длительного периода времени, часто спрашивают, можно ли извлечь беременность из трубки, а затем пересадить ее в матку, где она может нормально развиваться. К сожалению, это невозможно с современной медицинской наукой.

Причины

Женщины, у которых уже повреждены маточные трубы, более склонны к внематочной беременности. Фактически, 50% внематочных беременностей связаны с той или иной степенью заболевания маточных труб.Повреждение фаллопиевых труб обычно возникает в результате предшествующей инфекции органов малого таза, такой как гонорея, хламидиоз или другие инфекции, передающиеся половым путем (ИППП). Заболевание труб также может возникать в результате эндометриоза, аппендицита, предшествующей операции на органах малого таза или воздействия диэтилстилбестрола (ДЭС). Беременность женщин, зачавших с установленной ВМС, иногда возникает в фаллопиевой трубе. Женщины, которые забеременели после перевязки маточных труб для стерилизации, отмены перевязки маточных труб или любого другого типа хирургического вмешательства на маточных трубах, также имеют более высокий риск внематочной беременности.Женщины, забеременевшие в результате приема препаратов для лечения бесплодия или экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), имеют несколько более высокий риск внематочной беременности. Для получения дополнительной информации о повреждении маточных труб и хирургическом вмешательстве см. информационный буклет для пациентов ASRM под названием «Трубное бесплодие».

 Иногда нет очевидного объяснения тому, почему произошла внематочная беременность. Однако известно, что после того, как у женщины была внематочная беременность, у нее больше шансов забеременеть еще раз, и за ней следует тщательно наблюдать, если предпринимается попытка или подозревается еще одна беременность.

Симптомы

Отсроченное или патологическое кровотечение может быть ранним признаком внематочной беременности. Если беременность подтверждена, ранние аномальные уровни хорионического гонадотропина человека (ХГЧ), тазовая боль и/или нерегулярные кровотечения в первые недели беременности могут указывать на внематочную беременность. Если женщина знает или подозревает, что она беременна и испытывает боль в области таза или внизу живота , ей следует проконсультироваться со своим врачом, даже если сила боли уменьшается или полностью прекращается. Кроме того, если у женщины есть какие-либо факторы риска внематочной беременности, включая предыдущую внематочную беременность, ей следует проверить домашний тест на беременность, если у нее задержка менструации, и обратиться к врачу, как только она забеременеет. Раннее выявление внематочной беременности может помочь свести к минимуму осложнения, связанные с внематочной беременностью, и дает возможность для других вариантов лечения. Иногда подозревают внематочную беременность, когда УЗИ не показывает беременность внутри матки.До недавнего времени внематочную беременность часто не диагностировали до 6-8 недель беременности, когда женщина испытывала тазовую боль, нерегулярные вагинальные кровотечения, возможное внутреннее кровотечение и болезненное ощущение в области таза. В этих обстоятельствах это представляло собой неотложную ситуацию, угрожающую жизни, и потребовалась серьезная операция (лапаротомия) для удаления беременности и остановки кровотечения. К счастью, большинство случаев внематочной беременности в настоящее время выявляют гораздо раньше, часто еще до того, как женщина осознает острую проблему. Во многом это связано с доступностью чувствительных гормональных тестов и ультразвуковых исследований.

Диагностика

Тесты, которые часто используются для диагностики внематочной беременности на ранних сроках, включают измерение уровня ХГЧ и/или прогестерона в кровотоке, ультразвуковое исследование, лапароскопию или дилатацию и выскабливание (D&C).

Хорионический гонадотропин человека

При нормальной беременности уровень ХГЧ, гормона, вырабатываемого плацентой, в крови должен удваиваться примерно каждые 48 часов.Если этого удвоения не происходит, это говорит о том, что беременность может быть нездоровой. Это может означать выкидыш или внематочную беременность. Часто измерения уровня ХГЧ в крови повторяются, чтобы помочь в постановке диагноза.

Прогестерон

Уровни прогестерона в кровотоке повышаются очень рано во время беременности. Низкий уровень этого гормона часто связан с аномальной беременностью, такой как внематочная беременность или надвигающийся выкидыш. Тем не менее, уровни прогестерона сами по себе не всегда предсказывают место или означают, что беременность здорова, и обычно не используются для диагностики внематочной беременности.

Ультразвуковые исследования

Ультразвук можно использовать в первые 3–5 недель после зачатия (уже через 1–3 недели после задержки менструации), чтобы определить, находится ли беременность в полости матки. Для этой цели трансвагинальное УЗИ гораздо более чувствительно, чем УЗИ брюшной полости. Ультразвуковое сканирование также может показать жидкость или кровь в брюшной полости, что предполагает кровотечение при внематочной беременности. Иногда использование УЗИ в сочетании с измерением уровня ХГЧ и/или прогестерона в крови может подтвердить диагноз внематочной беременности без необходимости проведения теста

.

лапароскопия или D&C.Часто внематочную беременность невозможно увидеть с помощью УЗИ, и диагноз рассматривается, когда беременность не видна в матке, когда также присутствуют определенные уровни ХГЧ.

Лапароскопия

В некоторых случаях для подтверждения диагноза внематочной беременности требуется лапароскопия. Иногда лапароскопия также может использоваться для лечения внематочной беременности. Лапароскопия — это амбулаторная хирургическая процедура, требующая общей анестезии. Небольшой телескоп, называемый лапароскопом, вводится в брюшную полость через небольшой разрез (разрез) в пупке.При необходимости врач обычно может удалить внематочную беременность, введя специальные инструменты через лапароскоп или через небольшие надрезы над лобком. Обычно после лапароскопии пребывание в больнице на ночь не требуется. Для получения дополнительной информации о лапароскопии см. информационный буклет для пациентов ASRM под названием «Лапароскопия и гистероскопия».

Дилатация и кюретаж (D&C)

Если уровень гормонов в крови женщины и ультразвуковое исследование показывают, что беременность закончится выкидышем или эмбрионом, который не прикрепился к стенке матки, врач может выбрать осторожное удаление слизистой оболочки матки. Эта операция, известная как D&C, может выполняться под наркозом либо в больнице, либо амбулаторно. Уровень ХГЧ у женщины резко снизится после удаления выкидыша. Ткани, взятые из матки, также тщательно исследуются патологоанатомом. Если видна ткань беременности, внематочная беременность очень маловероятна. Однако очень редко может произойти двойная беременность, одна в матке, а другая в маточной трубе (так называемая гетеротопическая беременность). Если нет признаков ткани беременности или уровни ХГЧ не падают резко после D&C, необходимо учитывать наличие внематочной беременности.

ЛЕЧЕНИЕ

До появления чувствительных тестов на беременность и современного УЗИ органов малого таза внематочную беременность обычно диагностировали после ее разрыва, вызвавшего внутреннее кровотечение. Хирургия была основным методом лечения. Теперь врачи могут определить беременность к тому времени, когда у женщины должна начаться менструация, путем измерения уровня ХГЧ в крови, а местонахождение беременности обычно можно определить в течение 1–2 недель. В результате внематочную беременность часто можно диагностировать очень рано, даже до появления симптомов.Это позволяет безопасно лечить некоторые виды внематочной беременности без хирургического вмешательства.

Только наблюдение

Некоторые случаи внематочной беременности разрешаются без лечения, и с ними можно справиться только путем наблюдения. Это называется «выжидательной тактикой» и обычно ограничивается женщинами с ранней внематочной беременностью без симптомов и низким уровнем ХГЧ в сыворотке (обычно <1000 МЕ/л), который снижается без лечения. Лечение внематочной беременности только путем наблюдения можно использовать только для женщин, которые могут с уверенностью вернуться для еженедельного определения уровня ХГЧ в крови или раньше, если симптомы разовьются.Женщинам, проходящим лечение только под наблюдением, следует избегать половых контактов и напряженных упражнений.

Когда уровни ХГЧ <1000 МЕ/л и падают, а УЗИ органов малого таза не может определить местонахождение беременности, такие беременности иногда называют «биохимическими беременностями». Примерно половина из них на самом деле является внематочной беременностью, а остальные — внутриматочной беременностью, которой суждено закончиться выкидышем. Одно только наблюдение позволит подавляющему большинству из них разрешиться без происшествий в течение месяца.Если женщина испытывает боль или связанные с ней симптомы, или уровень ХГЧ не снижается должным образом или не повышается, потребуется лечение метотрексатом или хирургическое вмешательство.

Лечение

При ранней диагностике внематочной беременности часто возможно медикаментозное (нехирургическое) лечение препаратом метотрексат. Чтобы быть кандидатом на лечение метотрексатом, женщина должна находиться в стабильном состоянии без признаков внутреннего кровотечения или сильной боли. Она также должна поддерживать связь со своим врачом во время протокола лечения и иметь возможность вернуться для последующих анализов крови после лечения.

Метотрексат — это лекарство, которое первоначально использовалось для лечения определенных видов рака, некоторые из которых происходят из плацентарной ткани. Он очень эффективен для разрушения ткани внематочной беременности и позволяет ей реабсорбироваться организмом. Он также может разрушить нормальную ткань беременности. Следовательно, это не вариант для женщин с гетеротопической беременностью. Метотрексат вводят в виде одной внутримышечной инъекции или серии инъекций в течение нескольких дней. Большинство ранних внематочных беременностей можно успешно лечить метотрексатом.Это часто оставляет трубу открытой. Успех во многом зависит от размера внематочной беременности, видимой при ультразвуковом исследовании, и уровня ХГЧ, обнаруженного в анализе крови. Женщины с большой внематочной беременностью или быстрорастущим и/или высоким уровнем ХГЧ (> 10 000 МЕ/л) с меньшей вероятностью реагируют на терапию однократной дозой метотрексата. Этих женщин можно считать кандидатами на многократные схемы приема метотрексата или хирургическое лечение. Если метотрексат эффективен, уровень ХГЧ должен снизиться до нуля в течение следующих 2–6 недель.Если уровень ХГЧ не падает, можно повторить лечение метотрексатом или удалить беременность хирургическим путем.

Нет никаких известных долгосрочных побочных эффектов от использования метотрексата. Кратковременных побочных эффектов мало. Препарат может вызывать временные язвы во рту и других областях желудочно-кишечного тракта, а также может вызывать временные изменения функции печени. Редкие осложнения включают пневмонию. Снижение выработки тромбоцитов, еще одно редкое осложнение, может вызвать кровотечение в течение 2 недель после инъекции.Любая женщина с изменениями анализов крови печени, анемией (низкими показателями крови) или нарушениями тромбоцитов не может принимать метотрексат. У женщины могут быть боли в животе в течение нескольких дней из-за рассасывания внематочной беременности. О любой сильной боли необходимо сообщать ее врачу. Женщинам следует ограничить пребывание на солнце во время лечения, так как метотрексат может вызвать чувствительность к солнечному свету и солнечный ожог. При лечении метотрексатом женщинам не следует употреблять алкоголь или принимать витамины, содержащие фолиевую кислоту (фолиевую кислоту).

Хирургическое лечение

До последних 20 лет внематочную беременность обычно лечили тотальной сальпингэктомией (удаление всей трубы [рис. 2]) через лапаротомию (обширная абдоминальная операция). Сегодня большинство операций при внематочной беременности выполняются с помощью лапароскопии. Лапаротомия обычно предназначена для тех внематочных беременностей, которые разорвались, вызвав сильное внутреннее кровотечение, или когда внутри брюшной полости и таза имеется обширная рубцовая ткань.

Если внематочная беременность диагностирована на ранней стадии, до разрыва трубы, может быть выполнена лапароскопическая сальпингостомия.При этой процедуре фаллопиевы трубы открывают и ткань беременности удаляют, оставляя трубу на месте (рис. 3). Затем трубка заживает сама по себе. Примерно в 5–15 % случаев часть эктопической ткани может оставаться и продолжать расти. Это можно лечить с помощью дополнительной операции по удалению трубки или с помощью терапии метотрексатом. Частичная сальпингэктомия (иногда называемая сегментарной резекцией для удаления среднего сегмента трубы [рис. 2]) может быть выполнена, когда концы труб (бахромки) кажутся здоровыми, а внематочная беременность небольшая.Если удаляется только небольшая часть трубки, трубку можно соединить позже с помощью микрохирургии. Если фаллопиевы трубы сильно повреждены, внематочная беременность большая или у женщины обильное кровотечение, выполняется тотальная сальпингэктомия. В редких случаях, когда внематочная беременность затрагивает яичник, часть яичника или весь яичник могут быть удалены.

Оперативная лапароскопия в сравнении с лапаротомией при внематочной беременности

Вплоть до конца 20-го века все гинекологические, репродуктивные и маточные операции выполнялись путем вскрытия брюшной полости (так называемая «лапаротомия») с использованием либо «бикини», либо разреза кожи «вверх и вниз» длиной в несколько дюймов.Женщины обычно оставались в больнице от 2 до 5 дней после операции и возвращались к работе через 2-6 недель, в зависимости от требуемого уровня физической активности. Сегодня многие из этих операций можно выполнить с помощью «лапароскопии» с использованием небольшого телескопа с камерой и от 2 до 4 небольших разрезов кожи длиной примерно от четверти до половины дюйма. После лапароскопии женщины, как правило, могут идти домой в день операции и быстрее восстанавливаться, возвращаясь к полной активности через 3–7 дней.

Несмотря на преимущества лапароскопии, не все операции при внематочной беременности можно выполнить с помощью этой техники.В неотложных ситуациях с обширным внутренним кровотечением или большим количеством внутрибрюшных спаек может потребоваться немедленная лапаротомия. Некоторые типы операций также могут быть слишком рискованными для выполнения лапароскопически, в то время как в отношении других неясно, дает ли лапароскопия такие же хорошие результаты, как и лапаротомия. Наконец, обучение, навыки и опыт хирурга также играют важную роль при принятии решения о том, следует ли использовать лапароскопию или лапаротомию. Когда беременность удалена. рассматривая операцию на органах малого таза, пациент и врач должны обсудить за и против выполнения лапаротомии по сравнению с лапароскопией, включая хирургические риски.

РЕЗУЛЬТАТ

У женщины, у которой была внематочная беременность, меньше шансов снова забеременеть. Кроме того, у нее выше шанс иметь еще одну внематочную беременность. К счастью, более половины женщин, перенесших внематочную беременность, когда-нибудь в будущем родят здорового ребенка. Женщины с 2 или более внематочной беременностью могут иметь заболевание маточных труб и могут захотеть рассмотреть возможность ЭКО. Тем не менее, вероятность внематочной беременности при ЭКО по-прежнему составляет около 2 %. Для получения дополнительной информации об ЭКО см. информационный буклет для пациентов ASRM под названием «Вспомогательные репродуктивные технологии».

Эмоциональные аспекты

Внематочная беременность — это физически и эмоционально травмирующий опыт. Помимо потери беременности, женщины могут опасаться потери фертильности в будущем. Чувства горя и утраты нормальны. Печаль, гнев, самообвинение, чувство вины и депрессия являются частью процесса скорби, и их необходимо признать и выразить. Может быть полезно поделиться этими чувствами в группе поддержки, например, РЕШИТЬ или ПОДЕЛИТЬСЯ, или во время консультации.Прежде чем пытаться снова забеременеть, необходимо время как для физического, так и для эмоционального исцеления. Дополнительную информацию об этих группах поддержки см. в разделе «Ресурсы» ниже.

ОБЗОР

Внематочная беременность относится к любой беременности, имплантированной вне матки, обычно в маточной трубе. Ранняя диагностика часто проводится с помощью чувствительных тестов на гормоны, ультразвуковых исследований, лапароскопии и/или D&C. Современные хирургические и медицинские методы лечения часто позволяют женщинам избежать обширной операции и сохранить маточную трубу.Хотя риск повторной внематочной беременности увеличивается, многие женщины успешно забеременеют и родят детей в будущем либо естественным путем, либо с помощью вспомогательных репродуктивных технологий, таких как ЭКО.

РЕСУРСЫ:

АМЕРИКАНСКАЯ АССОЦИАЦИЯ ПО БЕЗОПАСНОСТИ — http://www.theafa.org/

РЕШЕНИЕ — http://www.resolve.org/

ПОДЕЛИТЬСЯ (источник помощи в трансляции и разрешении событий) — http://www.nationalshare.org/

ГЛОССАРИЙ

Брюшная беременность. Внематочная (внематочная) беременность, при которой имплантат имплантирован в органы брюшной полости, кроме матки, фаллопиевых труб или яичников. Обычно он имплантируется в ткань брюшной полости, известную как сальник.

Аппендицит . Состояние, при котором аппендикс (трубчатая структура, прикрепленная к толстой кишке) инфицируется и воспаляется и может быть связано с образованием спаек вблизи маточной трубы.

Шейка матки. Нижний узкий конец матки, соединяющий матку с влагалищем.

Диэтилстилбестрол (ДЭС). Синтетический гормон, ранее назначаемый во время беременности для предотвращения выкидыша. У женщин, рожденных в результате пролеченной беременности, могут быть аномалии репродуктивной системы, включая повышенный риск внематочной беременности.

Дилатация и кюретаж (D&C). Амбулаторная хирургическая процедура, во время которой расширяют шейку матки и выскабливают слизистую оболочку матки.Ткани часто исследуют под микроскопом на наличие аномалий или беременных тканей.

Внематочная беременность. Беременность, при которой имплантация происходит вне матки, обычно в маточной трубе. Труба может разорваться или кровоточить по мере роста беременности и представлять серьезную медицинскую ситуацию. Эмбрион. Самая ранняя стадия развития человека, возникающая после слияния сперматозоида и яйцеклетки (оплодотворения).

Эндометриоз. Состояние, при котором участки ткани, подобной эндометрию , развиваются вне полости матки в аномальных местах, таких как яичники, фаллопиевы трубы и брюшная полость.Эндометриоз может расти при гормональной стимуляции, вызывая боль, воспаление и образование рубцовой ткани. Это также может быть связано с тазовой болью и бесплодием.

Фаллопиевы трубы . Пара полых трубок, прикрепленных по одной с каждой стороны матки, по которым яйцеклетка перемещается из яичника в матку. Оплодотворение обычно происходит в маточной трубе. Фаллопиевы трубы являются наиболее частым местом внематочной беременности.

Препараты для лечения бесплодия. Препараты, которые стимулируют яичники к производству зрелых яйцеклеток, чтобы они могли высвобождаться при овуляции.

Бахромки . Расширенный (пальцеобразный) конец фаллопиевой трубы, который охватывает поверхность яичника и помогает направить яйцеклетку в трубу.

Хорионический гонадотропин человека (ХГЧ). Этот гормон вырабатывается плацентой. Его обнаружение является основой большинства тестов на беременность. Имплантация. Процесс, при котором эмбрион внедряется в слизистую оболочку матки, чтобы получать питание и кислород. Иногда эмбрион имплантируется не в матку, а в другие области, например, в маточную трубу.Это известно как внематочная беременность.

Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО). Метод вспомогательной репродукции, заключающийся в объединении яйцеклетки со спермой в лабораторной чашке. Если яйцеклетка оплодотворяется и начинается деление клеток, полученный эмбрион переносится в матку женщины, где он, как мы надеемся, имплантируется в слизистую оболочку матки и будет развиваться дальше. ЭКО может проводиться в сочетании с лекарствами, которые стимулируют яичники к производству нескольких яйцеклеток, чтобы увеличить шансы на успешное оплодотворение и имплантацию.ЭКО проводится в обход фаллопиевых труб и часто является методом выбора для женщин с сильно поврежденными или отсутствующими маточными трубами.

Лапароскоп. Тонкий, освещенный телескопоподобный инструмент для осмотра, который обычно вводится через пупок в брюшную полость для исследования содержимого тазовой и брюшной полостей. Также могут быть сделаны другие небольшие разрезы и вставлены дополнительные инструменты, чтобы облегчить диагностику и позволить хирургическую коррекцию тазовых аномалий. Лапароскоп может использоваться как диагностический, так и операционный инструмент.

Лапароскопия. Введение длинного, тонкого, освещенного телескопоподобного инструмента, называемого лапароскопом, в брюшную полость через разрез, обычно в области пупка, для визуального осмотра органов в брюшной полости. Также могут быть сделаны другие небольшие надрезы и вставлены дополнительные инструменты, чтобы облегчить диагностику и позволить хирургическую коррекцию аномалий. Во время этой процедуры хирург иногда может удалить рубцовую ткань и открыть закрытые фаллопиевы трубы.

Лапаротомия. Большая абдоминальная операция через разрез брюшной стенки.

Метотрексат. Лекарство, которое разрушает ткани, связанные с беременностью, и ускоряет реабсорбцию этой ткани у женщины с внематочной беременностью.

Микрохирургия. Тип операции, при которой используется увеличение, тщательная техника и тонкий шовный материал для получения точных хирургических результатов. Микрохирургия важна для некоторых видов хирургии маточных труб у женщин, а также для устранения вазэктомии у мужчин.

Выкидыш. Естественное изгнание нежизнеспособного плода и плаценты из матки, также известное как самопроизвольный аборт или невынашивание беременности.

Яичники. Две женские половые железы в области таза, расположенные по одной с каждой стороны от матки. Яичники производят яйцеклетки и гормоны, включая эстроген, прогестерон и андроген.

Частичная сальпингэктомия. Операция, при которой удаляется часть фаллопиевой трубы, содержащая внематочную беременность.Эта процедура пытается сохранить большую часть трубки для последующего повторного прикрепления с помощью микрохирургии для достижения фертильности в будущем.

Пневмония. Воспаление легких.

Прогестерон. Женский гормон, секретируемый желтым телом после овуляции во второй половине менструального цикла (лютеиновая фаза). Он подготавливает слизистую оболочку матки (эндометрий) к имплантации оплодотворенной яйцеклетки, а также обеспечивает полное отторжение эндометрия во время менструации.В случае беременности уровень прогестерона остается стабильным примерно через неделю после зачатия.

Сальпингэктомия. Операция, при которой удаляются одна или обе фаллопиевы трубы.

Сальпингоовариэктомия. Удаление маточной трубы и яичника вместе.

Сальпингостомия. Хирургическая процедура, при которой вскрывается стенка фаллопиевой трубы и удаляется внематочная беременность. Разрез трубы заживает спонтанно.

Инфекция, передающаяся половым путем (ИППП). Инфекция, такая как хламидиоз или гонорея, передающаяся половым путем. У женщин некоторые ИППП могут вызывать инфекции органов малого таза и приводить к бесплодию, повреждая фаллопиевы трубы и повышая риск внематочной беременности. У мужчин ИППП могут вызывать закупорку системы протоков, по которой транспортируются сперматозоиды.

Трансвагинальное УЗИ. Метод визуализации, при котором во влагалище помещается гладкий цилиндрический зонд, использующий звуковые волны для просмотра органов на видеоэкране.

Перевязка маточных труб. Хирургическая процедура, при которой фаллопиевы трубы пережимаются, обрезаются или перерезаются для предотвращения беременности.

Язва. Поражение (язва) на поверхности кожи или слизистой, обычно воспаленное. В качестве случайного побочного эффекта терапии метотрексатом во рту могут образовываться временные язвы.

УЗИ. Изображение внутренних органов, создаваемое звуковыми волнами высокой частоты, рассматриваемое как изображение на видеоэкране; используется для наблюдения за ростом фолликулов яичников, извлечения яйцеклеток или наблюдения за ростом и развитием плода. УЗИ может проводиться как внутрибрюшно, так и вагинально.

Матка (матка). Полый мышечный женский орган в области таза, в котором эмбрион имплантируется и растет во время беременности. Выстилка матки, называемая эндометрием, производит ежемесячный менструальный кровоток, когда нет беременности.

Дайте нам знать, что вы думаете

Отправьте свои комментарии к этой брошюре по адресу [email protected]

.

В строке темы введите «Внимание: Комитет по обучению пациентов.

Оценка сывороточных биомаркеров и эффективности метотрексата у женщин с внематочной беременностью

Введение

Внематочная беременность – осложнение беременности у к которому плодный мешок прикрепляется вне матки (1). Зарегистрированная частота внематочной беременности составляет примерно 2% и значительно увеличилась за последнее время. нескольких десятилетий (2–4). Трубная беременность является наиболее частой форма внематочной беременности. Вагинальное кровотечение и боль в животе классические признаки и симптомы внематочной беременности, которые могут вызвать материнская заболеваемость и смертность от несчастных случаев на ранних сроках беременности (5–7).Хотя самопроизвольное выпадение может произойти внематочная беременность, пациенты все еще находятся в группе риска катастрофическое кровотечение и разрыв трубы (8). Кроме того, у женщин с внематочной беременности имеют более высокий риск повторной внематочной беременности или бесплодие (9). Хотя частота этой тяжелой ситуации относительно высока, раннее выявление внематочной беременности остается сложной задачей (10). Более половины всех женщин с внематочная беременность, поступившая в отделение неотложной помощи, не выявлены при первоначальном медицинском осмотре (5,11).Таким образом, на раннем сроке беременности получение правильного диагностика довольно сложна.

Беременность диагностируется путем измерения сыворотки или концентрация в моче β-хорионического гонадотропина человека (β-ХГЧ) в отделение неотложной помощи (12). В виде Уже через 1 неделю после зачатия β-ХГЧ может быть обнаружен в кровь и моча (13). Тем не мение, определение концентрации β-ХГЧ само по себе не может идентифицировать точное расположение плодного яйца (14). Было замечено, что сыворотка концентрация прогестерона может быть потенциально полезным кофактором для измерения уровня β-ХГЧ в сыворотке, так как уровни прогестерона стабильны и не зависят от гестационного возраста в первые 3 мес. (15).Раковый антиген-125 (CA-125) обычно считается биомаркером рака яичников (16). Однако в благоприятных условиях такие как эндометриоз, когда воспаление или раздражение брюшины в настоящее время уровни CA-125 также повышены (17). Уровень СА-125 в сыворотке был повышен у женщин с жизнеспособной внутриматочной беременности (18). Кроме того, женщины с внематочной беременностью имеют широкий диапазон CA-125 концентрации, хотя в целом концентрации ниже по сравнению с женщинами с внутриматочной беременностью (18).

В отличие от медицинской хирургии использование метотрексат (MTX), антагонист фолиевой кислоты, был прогрессивно вводят для лечения внематочной беременности (19). Метотрексат действует как конкурентный ингибитор фолиновой кислоты и блокирует ДНК и РНК синтез путем ингибирования включения фолиевой кислоты в тимидин и пурины (20). Примечательно, ткани трофобласта, обладающие способностью к быстрому делению, чрезвычайно чувствительны к лечению метотрексатом (21).

В этом исследовании мы изучали раннюю диагностику и лечение пациенток с внематочной беременностью.патологический изменения у пациенток с внематочной беременностью анализировали по обнаружение аномальных показателей, таких как показатели прогестерона, β-ХГЧ и CA-125 наряду с изменениями в иммунных клетках. Чтобы изучить эффективность метотрексата, мы лечили пациентов с метотрексатом, чтобы прекратить эмбриональное развитие и определили размер гестационного периода по трансвагинальное УЗИ. Ранняя диагностика внематочной беременности и выбор соответствующих методов лечения имеет решающее значение для снижение смертности беременных женщин и улучшение будущего частота наступления беременности у пациенток с внематочной беременностью.

Материалы и методы

пациентов

С сентября 2014 г. по апрель 2017 г. 100 женщин с внематочной беременности и 100 женщин с нормальной беременностью на ранних сроках. набраны в этом исследовании. Женщины в обеих группах были в начале стадии беременности, при этом существенных различий не наблюдалось. касается срока беременности. Срок беременности определяли по первый день последней менструации. Из 100 пациентов при внематочной беременности оперировано 52 пациентки и 48 пациенты получали лекарства.Пациентки с внематочной беременностью, у которых перенесших операцию обследовали на наличие патологических повреждений фаллопиевы трубы и ткань ворсинок во время операции. Еще 48 пациенты получали лекарства и находились под контролем вагинального УЗИ. Ни одна из женщин с внематочной беременностью, участвовавшие в этом исследовании, имели какие-либо аномалии, такие как в яичник и роговица или шрам от кесарева сечения. Письменные согласия были получены от всех участников. Комитет по этике Вторая больница Хэбэйского медицинского университета одобрила все эксперименты в этом исследовании.

Хемилюминесцентный фермент иммуноанализы

Сывороточные уровни прогестерона, β-ХГЧ и СА125 были исследованы с помощью твердофазного конкурентного связывания хемилюминесцентного иммуноферментные анализы (Siemens Immulite 2000), как описано ранее (22).

Проточная цитометрия

Периферическая кровь была взята у пациентов, и мононуклеарные клетки периферической крови (МКПК) выделяли с помощью Реагент Фиколл (Sigma-Aldrich; Merck KGaA). РВМС были тщательно промывали в PBS и затем окрашивали фиксирующим красителем. краситель жизнеспособности.После промывки клетки метили антитело к CD3, конъюгированное с флуоресцентным красителем (1:1000; кат. нет. 48-0032-82; электронная биология; Thermo Fisher Scientific, Inc.) за 30 мин при 4°С. Проточный цитометр BD FACSVerse использовали для количественного определения меченые клетки, и программное обеспечение FlowJo (BD Biosciences) использовалось для анализировать собранные данные.

Гистопатологическое исследование

Для пациенток с внематочной беременностью, перенесших сальпингэктомии мы взяли ткань яйцеводов на гематоксилин и окраска эозином (H&E; Sigma-Aldrich; Merck KGaA) во время операции.Окрашивание гематоксилин-эозином проводили по стандартным протоколам. использовали для патологоанатомической диагностики внематочной беременности. (исходное увеличение, ×100) (23).

Статистический анализ

Все данные представлены как среднее значение ± стандартное отклонение. Различия между образцами анализировали с помощью двустороннего t-критерий Стьюдента. Считалось, что P<0,05 указывает на статистически значимая разница.

Результаты

Сывороточные уровни прогестерона, β-ХГЧ и CA125 значительно снижены у женщин с эктопической беременность

Для этого исследования мы набрали 100 женщин с внематочной беременность наряду со 100 женщинами с нормальной беременностью на ранних сроках управления с сентября 2014 года по апрель 2017 года. Женщины в обоих группы находились на ранней стадии беременности и не имели значительного различия наблюдались по сроку беременности, который был определяется по первому дню последней менструации. Сыворотка концентрации прогестерона, β-ХГЧ и СА125 оценивали с помощью твердофазный, конкурентно связывающий хемилюминесцентный фермент иммуноанализы. Как показано на рис. 1А и C, женщины с внематочной беременностью экспрессировали более низкий уровень прогестерона и уровни CA125, чем у тех, у кого нормальная ранняя беременность (Р<0.01). Кроме того, уровень β-ХГЧ в сыворотке значительно снижение у женщин с внематочной беременностью (P<0,001) по сравнению с с женщинами с нормальной ранней беременностью, как показано на рис. 1B.

Процент CD3+ T клеток увеличена у женщин с внематочной беременностью

Экспрессия CD3 на всех стадиях Т развитие клеток указывает на то, что это полезный маркер для Т-клеток. Таким образом, в этом исследовании мы провели проточную цитометрию, чтобы выделить CD3+ Т-клетки периферической крови женщин с внематочная беременность и женщины с нормально протекающей беременностью на ранних сроках (рис. 2А). Как показано на рис. 1В, процент CD3+ Т-лимфоциты были значительно выше у женщин с внематочной беременностью. чем у женщин с нормальным ранним сроком беременности (P<0,01).

Гистопатологическое исследование внематочная беременность

Степень патологического поражения маточных труб и ворсинок у пациенток с внематочной беременностью определяли окрашиванием H&E. Как показано на рис. 3А, вокруг трубной массы наблюдались сгустки крови, а фрагменты эпителиальной ткани отслоились от маточной трубы.Кроме того, структура маточной трубы не была завершена. у женщин с внематочной беременностью (рис. 3Б). Эти данные свидетельствуют о том, что увеличение периферического CD3+ Т-клетки у пациенток с внематочной беременностью повышены возникновение воспалений, которые могут вызвать патологические повреждения к фаллопиевым трубам и ворсинкам.

Трансвагинальные ультразвуковые изображения после Инъекция МТХ

Для прерывания аномальной беременности пациенты подвергались однократной внутримышечной инъекции метотрексата (50 мг/м2). Трансвагинальное УЗИ показало, что размер эхогенное образование составляло 1,7×1,2×1,6 см и включало внутреннюю структура, похожая на гестационный мешок, и желточный мешок размером 0,2 см (рис. 4). Эти данные далее подтвердили, что введение метотрексата было эффективным подходом для лечение пациенток с внематочной беременностью.

Обсуждение

Внематочная беременность – тяжелое акушерское заболевание это может привести к летальному исходу в первом триместре беременности (24). Наиболее частым осложнением является гиповолемический шок, вызванный разрывом маточных труб и последующим внутреннее кровотечение (25).Смерть от разрыва маточных труб по-прежнему считается ведущей причиной смертности среди женщин в первом триместре беременности (26). Поэтому ранняя диагностика и своевременное лечение имеет важное значение для женщин с внематочной беременностью (27,28). Предыдущие исследования показали, что биомаркеры на основе крови могут быть использованы для выявления внематочной беременности когда УЗИ не может определить точное местонахождение эмбриона, что способствовало бы ранней диагностике (29). В этом исследовании мы изучили несколько биомаркеры, которые можно использовать для диагностики внематочной беременности; эти биомаркеры могут иметь решающее значение для раннего окончательного лечения и управление.

Беременность первоначально диагностируется на основании сыворотки или концентрацию β-ХГЧ в моче (30). Однако измеренный уровень β-ХГЧ концентрация сама по себе не может определить точное местоположение гестационный мешок (31,32). Хотя концентрация β-ХГЧ в женщин с внематочной беременностью, как правило, ниже, чем при у женщин с внутриматочной беременностью значительное совпадение найдено (33). Таким образом, низкий уровень сывороточного β-ХГЧ (<1000 МЕ/л) обычно ассоциируется с более высокая вероятность внематочной беременности, тогда как однократная очень низкая Уровень β-ХГЧ в сыворотке (<100 МЕ/л) не может предсказать доброкачественный клинический условие (34).Хотя один очень низкий уровень (<100 МЕ/л) может не указывать на неблагоприятный исход, в обзоре 716 подтвержденных случаев внематочной беременности 208 из те, у кого был очень низкий уровень, испытали разрыв маточных труб в соответствии с лапароскопия (35). Кроме того, риск разрыва маточных труб, по-видимому, не связан с уровень β-ХГЧ (36). Другое исследование обнаружили, что уровни β-ХГЧ в сыворотке колебались от 10 до 189 720 МЕ/л у 38 женщин с разрывом маточных труб (37). Таким образом, концентрация сывороточного β-ХГЧ сама по себе не может устранить возможность внематочной беременности или предсказать риск фаллопиевой разрыв трубки.

Прогестерон долгое время считался эффективным маркер, который отличает нормальную раннюю беременность (более высокие уровни) от внематочной беременности или выкидыша (более низкие уровни в обоих случаях) (38). Так как сыворотка концентрация прогестерона стабильна и не связана с срок беременности в первом триместре, прогестерон был считается эффективным дополнением к сывороточному β-ХГЧ на ранних сроках беременности (39). На самом деле любой возможный метод (если таковой имеется), используемый для диагностики внематочной беременности, может быть использован в в сочетании с другими биомаркерами (40).

СА-125 является типичным биомаркером, указывающим на поражение яичников. рак (41). Его уровни также часто повышен при доброкачественных состояниях, включая тазовые воспалительные заболевания, лейомиома, эндометриоз и беременность (42). В одном исследовании CA-125 было обнаружено повышение уровня в первом триместре беременности. беременности и сразу после родов (43). Также сообщалось, что СА-125 можно использовать в качестве дополнения к β-ХГЧ, чтобы различать аборт маточных труб и жизнеспособная внематочная беременность (44).Другие обнаружили, что женщины с нормальная ранняя беременность, пузырный занос и самопроизвольный аборт выраженные высокие уровни сывороточного СА-125; однако более низкие уровни были наблюдается у женщин с трубной беременностью, особенно при отсутствии маточных кровотечений (45). То пиковый уровень СА-125 обычно наблюдается в материнской сыворотке в ранних сроках беременности и сразу после родов, и это преходящее увеличение СА-125 может быть вызвано разрушением децидуальной ткани (46). Брамстед и др. al (17) сообщил, что CA-125 уровни были относительно ниже у женщин с аномальной беременностью по сравнению с теми, у кого была нормальная внутриматочная беременность, и что это привело к большему риску кровотечения.Таким образом, CA-125 может быть клинически значимым при наблюдении за беременностью на ранних сроках.

MTX использовался в качестве медицинской альтернативы хирургия женщин с внематочной беременностью с 1990-х годов (47). Предыдущие исследования показали, что Метатрексат имел показатель успеха примерно 94% при введении соответствующих пациентов (48). Вероятность успеха лечения метотрексатом при внематочной беременности в значительной степени зависит от концентрации β-ХГЧ (49). Метаанализ показал, что метотрексат лечение снижало уровень β-ХГЧ в сыворотке крови, что указывает на то, что повышение уровня β-ХГЧ в значительной степени связано с неэффективность лечения (50).Кроме того, метотрексат более эффективен при введении небольшим внематочная беременность по сравнению с большой внематочной беременностью (51).

Лечение многократными дозами метотрексата имеет общий успех уровень 93%, тогда как однократная доза метотрексата имеет более низкий уровень 88%. (52). Однако многократное введение терапия более дорогая, имеет более высокий уровень побочных эффектов и требует более интенсивного и непрерывного наблюдения и спасения с фолиновая кислота (53). Кроме того, Однократная терапия действительно эффективна в большинстве случаев внематочная беременность.Тем не менее, лечение многократными дозами метотрексата должно быть рассматривается при наличии относительных противопоказаний, в том числе наличие сердечной деятельности плода и высокий уровень β-ХГЧ в сыворотке концентрация (≥5000 МЕ/л) (54). Недавний систематический обзор и метаанализ показали, что частота побочных эффектов при двухдозовом режиме была аналогична режим однократной дозы (54). Однако побочных эффектов больше распространены в многодозовых режимах (54). Этот метаанализ показал, что частота побочных эффектов, связанных с многодозовым режимом, была значительно выше, чем при однократном приеме; оба схемы имели аналогичный показатель успеха (54). Таким образом, двухдозовый режим эффективная и безопасная альтернатива однократному режиму (54). В последнее время новое исследование были проведены, чтобы попытаться найти более безопасное решение с аналогичными эффективность и минимальные побочные эффекты. С этой целью некоторые исследователи разработали клинические испытания комбинации метотрексата с другими препаратами (55).

Примечательно, что пациенты, получающие метотрексат, должны получать оплату. пристальное внимание, и уровень β-ХГЧ в сыворотке следует проверять один раз в неделю. Через три или четыре дня после введения метотрексата уровень β-ХГЧ в сыворотке крови уровень должен быть снижен, и, таким образом, повышенный уровень является ненормальным (56).Вторая доза метотрексата должна следует вводить, если уровень β-ХГЧ в сыворотке крови не снизился к не менее двадцати пяти процентов через неделю после первого лечения метотрексатом (57). В общем, вторая доза требуется у 15-20% пациентов, и только у 1% пациентов требуется более двух доз (58). МТХ лечение может вызвать образование гематомы, что может привести к боль в животе из-за вздутия маточных труб или аборта у пациентов (59,60). Однако сильная боль в животе может быть необходимым для разрыва маточной трубы, который неизбежен или что уже началось.Разрыв может произойти, даже если уровень β-ХГЧ продолжают снижаться после лечения метотрексатом (55). Предикторы лечения метотрексатом недостаточности включают эмбриональную сердечную деятельность, размер и объем гестационной массы (>4 см), наличие свободной перитонеальной кровь, быстро нарастающие титры β-ХГЧ до метотрексата (>50%/48 ч) и высокий исходный уровень β-ХГЧ (>5000 мМЕ/мл) (55,61).

В заключение, в этом исследовании мы исследовали ранняя диагностика и лечение пациенток с внематочной беременностью.Путем совместного определения сывороточного прогестерона, β-ХГЧ и СА125 уровни, а также изменение доли иммунных клеток, внематочная беременность может быть диагностирована на ранних сроках. Затем мы применили MTX вмешательства у пациенток с внематочной беременностью с целью прерывания их эмбриональное развитие и трансвагинальное ультразвуковое определение срок беременности продемонстрировал, что метотрексат продемонстрировал жизнеспособную клиническую эффективность. эффективность у пациенток с внематочной беременностью. В этой статье представлены показания для ранней диагностики внематочной беременности и выбор подходящих методов лечения, которые могут быть клиническое значение для снижения смертности беременных и улучшение частоты будущих беременностей у пациенток с внематочной беременность.

Благодарности

Не применимо.

Финансирование

Финансирование не получено.

Наличие данных и материалов

Наборы данных, использованные и/или проанализированные в течение текущего исследование доступно у соответствующего автора на разумных запрос.

Вклад авторов

HL, YL, SW и HJ проводили эксперименты. ХЛ и YL проанализировал данные. Х.Л. и Ю.Д. написали статью, Ю.Д. задумал учиться.

Одобрение этики и согласие на участвовать

Письменные согласия были получены от всех участники. Комитет по этике Второй больницы Хэбэя Медицинский университет одобрил все эксперименты в этом исследовании.

Согласие пациента на публикацию

Не применимо.

Конкурирующие интересы

Авторы заявляют, что у них нет конкурирующих интересы.

Глоссарий

Сокращения

Сокращения:

β-ХГЧ	β хорионический гонадотропин человека
СА-125	раковый антиген-125
МТХ	метотрексат

Ссылки

1	Алкатут И., Хонемейер Ю., Штраус А., Тинелли А., Мальвази А., Джонат В., Меттлер Л. и Шоллмейер Т. : Клиническая диагностика и лечение внематочной беременности.Акушерство Гинекол Сурв. 68: 571–581. 2013. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed/NCBI .
2	Бронсон Р.: Внематочная беременность — все еще вызов. Фертил Стерил. 110:1265–1266. 2018. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed/NCBI
3	Бастер Дж. Э. и Карсон С. А.: внематочная беременность: Новые достижения в диагностике и лечении. Текущее мнение Акушерство Гинекол. 7: 168–176. 1995. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed/NCBI .
4	Ma S, Xiang Y и Yang X: диагностика и лечение внематочной молярной беременности.Чжунхуа Фу Чан Кэ За Чжи. 36:618–620. 2001 г. (на китайском языке). ПабМед/NCBI
5	Таран Ф. А., Каган К.О., Хюбнер М., Хоопманн М., Валвинер Д. и Брукер С.: Диагностика и лечение внематочной беременность. Dtsch Arztebl Int. 112: 693–705. 2015. PubMed/NCBI
6	Dai Z: Диагностика и лечение внематочной беременность следует усилить. Чжунхуа И Сюэ За Чжи. 77:403–404.1997 г. (на китайском языке). ПабМед/NCBI
7	Мюррей Х., Баакда Х., Барделл Т. и Туланди Т: Диагностика и лечение внематочной беременности. CMAJ. 173: 905–912. 2005. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed/NCBI .
8	Шпага-Бекима М. и Овертон С.: диагностика и лечение внематочной беременности. Практик. 257:15–17, 22. 2013. PubMed/NCBI .
9	Валид М. С. и Хитон Р.Л.: диагностика и лапароскопическое лечение роговой внематочной беременности.Ger Med Sci. 8(pii): Doc162010.PubMed/NCBI
10	Jiang W, Lv S, Sun L, Singer G, Xu C и Lu X: Диагностика и лечение забрюшинной внематочной беременности: Обзор литературы. Гинеколь Обстет Инвест. 77:205–210. 2014. Просмотр статьи : Академия Google : PubMed/NCBI
11	Кирк Э., Боттомли С. и Борн Т.: Диагностика внематочной беременности и современные концепции ведения беременности неизвестной локализации.Обновление воспроизведения гула. 20: 250–261. 2014. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed/NCBI .
12	Каплан БК, Дарт Р.Г., Москос М., Кулиговска Э, Чун Б., Адель Хамид М., Северный К., Шмидт Дж. и Харвадкар А. : Внематочная беременность: проспективное исследование с улучшенной диагностикой точность. Энн Эмерг Мед. 28:10–17. 1996. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed/NCBI .
13	Мол Б.В. и Ван дер Вин Ф.: Исследование разрыв трубы, внематочная беременность.Акушерство Гинекол. 90:866–867. 1997. Просмотр статьи : Академия Google : PubMed/NCBI
14	Кон М.А., Керр К., Малькевич Д., О’Нил Н., Керр М.Дж. и Каплан Б.С.: Уровни бета-хорионического гонадотропина человека и вероятность внематочной беременности в отделении неотложной помощи пациенты с болью в животе или вагинальным кровотечением. Академия скорой медицинской помощи. 10:119–126. 2003. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed/NCBI .
15	Барнхарт К. Т., Саммел М.Д., Ринаудо П.Ф., Чжоу L, Hummel AC и Guo W: Симптоматические пациенты с ранним жизнеспособным внутриматочная беременность: переопределены кривые ХГЧ.Акушерство Гинекол. 104: 50–55. 2004. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed/NCBI .
16	Иванари О, Мияко Дж, Датэ Ю, Накаяма С, Кидзима С., Морияма М., Такахаши К., Ёсино Н., Карино К., Эндох Дж. и др. al: Дифференциальная диагностика рака яичников, доброкачественной опухоли яичников и эндометриоз с помощью комбинированного анализа сиалила сыворотки SSEA-1 уровень антигена и СА125. Гинеколь Обстет Инвест. 29:71–74. 1990. Просмотр статьи : Академия Google : PubMed/NCBI
17	Брамстед младший, Накадзима С.Т., Бэджер Г., Риддик Д.Х. и Гибсон М.: Концентрация СА-125 в сыворотке во время первый триместр нормальной и аномальной беременности. J Reprod Med. 35: 499–502. 1990. PubMed/NCBI .
18	Садовский Ю., Пинеда Дж. и Коллинз Дж.Л.: Сыворотка Уровни СА-125 у женщин с внематочной и внутриматочной беременностью. Дж Репродукт Мед. 36:875–878. 1991. PubMed/NCBI .
19	Яо М. и Туланди Т.: Текущее состояние Хирургическое и нехирургическое лечение внематочной беременности. плодородный Стерильно. 67:421–433. 1997. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed/NCBI .
20	Барнхарт К.Т., Госман Г., Эшби Р. и Саммел М: Медикаментозное ведение внематочной беременности: метаанализ сравнение «однодозовых» и «многодозовых» режимов.Акушерство Гинекол. 101: 778–784. 2003. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed/NCBI .
21	Lipscomb GH, Bran D, McCord ML, Portera JC и Линг Ф. В.: Анализ трехсот пятнадцати внематочных беременностей. лечение однократной дозой метотрексата. Am J Obstet Gynecol. 178: 1354–1358. 1998. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed/NCBI .
22	Фу С, Мэн М, Чжан И, Инь И, Чжан С и Xi R: Иммуноферментный анализ хемилюминесценции с использованием магнитного поля. наночастицы для обнаружения нейрон-специфической энолазы в организме человека сыворотка.Анальный Чим Акта. 722: 114–118. 2012. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed/NCBI
23	Фельдман А.Т. и Вулф Д.: Обработка тканей и окрашивание гематоксилином и эозином. Методы Мол Биол. 1180:31–43. 2014. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed/NCBI .
24	Эскобар-Падилья Б., Перес-Лопес К.А. и Martinez-Puon H: Факторы риска и клинические признаки внематочной беременность. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 55:278–285. 2017.(В Испанский язык). ПабМед/NCBI
25	Диагностика и лечение эктопической беременность: Руководство Green-top №. 21. БЖОГ. 123:е15–е55. 2016. Просмотр статьи : Академия Google : PubMed/NCBI
26	Алсунаиди М.: Частота внематочной беременность после лечения вспомогательной репродукцией. Саудовская Медицина Дж. 28: 590–592. 2007. PubMed/NCBI .
27	Странделл А., Торберн Дж. и Хамбергер Л.: Факторы риска внематочной беременности при вспомогательной репродукции.плодородный Стерильно. 71: 282–286. 1999. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed/NCBI .
28	Bird S: Непостановка диагноза: внематочная беременность. Врач Ауст Фам. 34:175–176. 2005. PubMed/NCBI .
29	Хорн А.В., Дункан В.К. и Кричли Х.О.: необходимость разработки сывороточных биомаркеров для диагностики и исключения трубная внематочная беременность. Acta Obstet Gynecol Scand. 89: 299–301.2010. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed/NCBI .
30	Сурампуди К. и Гундабаттула С.Р.: роль сывороточного бета-ХГЧ в ранней диагностике и стратегии лечения внематочная беременность. J Clin Diagn Res. 10:QC08–QC10. 2016. PubMed/NCBI
31	Джейкобсон ЭД: Внематочная беременность и ХГЧ. С Afr Med J. 57: 887–888. 1980 г. (на африкаанс). ПабМед/NCBI
32	Абдул-Хусейн М. М., Абдул-Рашид О.Ф. и Al-Moayed HA: значения CA-125, прогестерона, β-HCG и эстрадиола в раннем прогнозе внематочной беременности.Оман Мед Дж. 27:124–128. 2012. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed/NCBI
33	Альхамдан Д., Биньярди Т., Казикар И., Римке J и Condous G: Хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) до лечения соотношение в ведении внетрубной внематочной беременности. Цейлон Мед Дж. 56:70–71. 2011. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed/NCBI .
34	Альгрен М., Фриберг Б. и Сьёхольм А.: Диагностика подозрения на внематочную беременность с помощью иммунофермента метод определения ХГЧ в моче.Лакартинген. 84: 760–763. 1987.(В Шведский). ПабМед/NCBI
35	Бак Р.Х., Патер Н., Мудли Дж. , Жубер С.М. и Норман Р.Дж.: Применение сверхчувствительного анализа мочи у постели больного. ХГЧ у пациенток с подозрением на внематочную беременность. Энн Клин Биохим. 24:268–272. 1987. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed/NCBI .
36	Cacciatore B, Stenman UH и Ylöstalo P: Диагностика внематочной беременности с помощью вагинального УЗИ сочетание с дискриминационным уровнем ХГЧ в сыворотке 1000 МЕ/л (ИРП).Br J Obstet Gynaecol. 97:904–908. 1990. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed/NCBI .
37	Нюберг Д.А., Филли Р.А., Лэнг ФК, Мак Л.А. и Zarutskie PW: Внематочная беременность: диагноз по УЗИ коррелирует с количественным уровнем ХГЧ. J УЗИ Мед. 6: 145–150. 1987. Просмотр статьи : Академия Google : PubMed/NCBI
38	Бустильо М. , Стерн Джей Джей, Кинг Д. и Кулам CB: концентрация прогестерона и эстрадиола в сыворотке в начале диагностика внематочной беременности после экстракорпорального оплодотворения эмбриона перечислить.Фертил Стерил. 59:668–670. 1993. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed/NCBI .
39	Бак Р.Х., Жубер С.М. и Норман Р.Дж.: Сыворотка прогестерон в диагностике внематочной беременности: ценный диагностический тест? Фертил Стерил. 50:752–755. 1988. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed/NCBI .
40	Gelder MS, Boots LR и Younger JB: Использование одно случайное значение прогестерона в сыворотке в качестве диагностической помощи для внематочная беременность.Фертил Стерил. 55: 497–500. 1991. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed/NCBI .
41	Шмидт Т. , Рейн Д.Т., Фот Д., Эйбах Х.В., Kurbacher CM, Mallmann P и Römer T: Прогностическое значение повторных Измерения СА 125 в сыворотке крови в первом триместре беременности. евро J Obstet Gynecol Reprod Biol. 97:168–173. 2001. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed/NCBI .
42	Predanic M: Дифференциальный трубный аборт от жизнеспособной внематочной беременности с сывороткой СА-125 и бета-человеческим определение хорионического гонадотропина.Фертил Стерил. 73: 522–525. 2000. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed/NCBI .
43	Зауэр М.В., Васильев С.А., Кампо Ж. и Вермеш М.: Сывороточный раковый антиген 125 при внематочной беременности. Гинеколь Обстэт Инвест. 27:164–165. 1989. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed/NCBI .
44	Кэнни П. А., Мур М., Уилкинсон П.М. и Джеймс RD: Антиген рака яичников CA125: проспективная клиническая оценка его роль онкомаркера.Бр Дж Рак. 50:765–769. 1984. Просмотр статьи : Академия Google : PubMed/NCBI
45	Джейкобс И.Дж., Фэй Т.Н., Стабиле I, Бриджес Дж.Е., Oram DH и Grudzinskas JG: Распределение CA 125 в половых путей беременных и небеременных женщин. бр дж обстет Гинеколь. 95:1190–1194. 1988. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed/NCBI .
46	Кобаяши Ф., Сагава Н., Накамура К., Ноногаки М., Бан С., Фуджи С. и Мори Т.: Механизм и клинические проявления значимость повышенных уровней СА 125 в сыворотке крови беременных женщины.Am J Obstet Gynecol. 160: 563–566. 1989. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed/NCBI .
47	Свирский Р. , Бен-Ами И., Беркович М., Гальперин Р. и Розовский У.: Исходы зачатия после Лечение метотрексатом при неразорвавшейся внематочной беременности. Международный J Гинекологический акушер. 139:170–173. 2017. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed/NCBI
48	Tas EE, Akcay GF и Avsar AF: однократная доза метотрексат для лечения внематочной беременности: наш опыт с 2010 по 2015 год.Пак J Med Sci. 33:13–17. 2017. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed/NCBI
49	Thoen LD и Creinin MD: Медикаментозное лечение внематочной беременности с помощью метотрексата. Фертил Стерил. 68:727–730. 1997. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed/NCBI .
50	Туланди Т., Брет П.М., Атри М. и Сентерман М: Лечение внематочной беременности трансвагинальным внутритрубным введения метотрексата. Акушерство Гинекол. 77:627–630. 1991. PubMed/NCBI .
51	Уста И.М., Нассар А.Х., Юнис К.А. и Абу-Муса AA: Метотрексатная эмбриопатия после лечения ошибочно диагностированной внематочной беременность. Int J Gynaecol Obstet. 99: 253–255. 2007. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed/NCBI .
52	ван Мелло Н.М., Мол Ф., Верхув Х.Р., ван Вели М, Адриансе А.Х., Босс Э.А., Дейкман А.Б., Байрам Н., Эмануэль М.Х., Friederich J, et al: Метотрексат или выжидательная тактика у женщин при внематочной беременности или при беременности неизвестной локализации и низкой концентрации ХГЧ в сыворотке? Рандомизированное сравнение.Хум Репрод. 28:60–67. 2013. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed/NCBI .
53	Weinman SA: Нехирургическое лечение внематочная беременность при применении метотрексата. Дж. Эмерг Нурс. 22: 597–599. 1996. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed/NCBI .
54	Ян Си, Цай Дж, Гэн И и Гао И: Многократное и двукратное введение по сравнению с однократным введением метотрексат для лечения внематочной беременности: систематический обзор и метаанализ.Репрод Биомед Онлайн. 34:383–391. 2017. Просмотр статьи : Академия Google : PubMed/NCBI
55	Чеккино Г.Н., Араужо Джуниор Э. и Элито Джуниор Дж.: Метотрексат при внематочной беременности: когда и как. Арка Гинекол Обст. 290:417–423. 2014. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed/NCBI .
56	Яо М., Туланди Т. и Фальконе Т.: Лечение внематочной беременности системным метотрексатом, трансвагинальным метотрексат и оперативная лапароскопия. Int J Fertil Менопауза Стад. 41:470–475. 1996. PubMed/NCBI .
57	Андер Д.С. и Уорд К.Р.: Медицинский менеджмент внематочной беременности — роль метотрексата. J Emerg Med. 15:177–182. 1997. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed/NCBI .
58	Аткинсон М., Гупта С. и МакГи Т.: βhCG мониторинг после однократного лечения метотрексатом трубных внематочная беременность: необходим ли βhCG на 4-й день? ретроспектива когортное исследование.Aust N Z J Obstet Gynaecol. 54:475–479. 2014. Просмотр статьи : Академия Google : PubMed/NCBI
59	Хелми С., Кох М., Колбл Х., Грохманн-Изай Б., Solomayer E и Bader Y: Корреляция объема внематочной беременность и исход терапии метотрексатом: ретроспективное когортное исследование. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 184:108–111. 2015. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed/NCBI
60	Балаш Дж., Балеска Дж.Л., Фабрег Ф., Puerto B, Casamitjana R и Vanrell JA: Трансвагинальное внутритрубное введение осеменение, внематочная беременность и лечение однократной дозой парентеральный метотрексат.Хум Репрод. 7:1457–1460. 1992. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed/NCBI .
61	Сагив Р., Дебби А., Фейт Х., Коэн-Захер Б., Кейдар Р. и Голан А.: Оптимальный пороговый уровень в сыворотке человека хорионический гонадотропин на эффективность лечения метотрексатом у женщин с внематочной беременностью. Int J Gynaecol Obstet. 116:101–104. 2012. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed/NCBI

Выявление внематочной беременности – журнал O&G

Роль УЗИ в ведении внематочной беременности.

Уровень летальности при внематочной беременности резко снизился за последние 30 лет и в настоящее время составляет около 1,7 на 10 000 случаев. Во многом это может быть связано с более ранней диагностикой с помощью УЗИ и измерения хорионического гонадотропина человека (ХГЧ). Однако серьезная заболеваемость, а иногда и смертность все же имеют место.

Исследования, оценивающие чувствительность трансвагинального ультразвукового исследования при диагностике внематочной беременности, как правило, проводятся в условиях ранней беременности или в условиях неотложной гинекологической клиники и сообщают либо о чувствительности одного сканирования при первом осмотре, либо в рамках диагностического алгоритма, когда женщины с неубедительным диагнозом результаты сканирования пересматриваются через 48–72 часа, если их симптомы и уровень ХГЧ позволяют лечить их амбулаторно.В таких условиях около 75% случаев внематочной беременности выявляются при первоначальном трансвагинальном УЗИ, а 85–99% случаев внематочной беременности выявляются при последующем сканировании перед началом лечения. Женщины без каких-либо признаков внутриматочной или внематочной беременности при первоначальном сканировании классифицируются как имеющие беременность неизвестной локализации (БН). В большинстве серий только у 7–20% этих женщин впоследствии обнаруживается внематочная беременность. У остальных в конечном итоге будет обнаружено жизнеспособная или нежизнеспособная внутриматочная беременность.У небольшого числа женщин, обращающихся в клинику ранней беременности, место беременности не может быть подтверждено при последующих сканированиях, и ведение этих женщин с продолжающейся PUL будет основываться на характере их уровней ХГЧ и симптомах.

Существует ряд причин, по которым внематочную беременность нельзя выявить при первом трансвагинальном УЗИ. Плохая аппаратура, плохая техника УЗИ, повышенный индекс массы тела, миомы и другая патология яичников могут затруднить четкую визуализацию придатков таза.Он также может быть просто, что внематочная беременность является слишком маленьким или слишком рано в процессе болезни для того, чтобы быть визуализированы. Эктопических беременностей, которые не были определены при начальном сканировании, имеют значительно более низкую концентрацию ХГЧ и гестационный возраст на момент первоначального сканирования, чем те, которые видны на начальном сканировании.

Следует подчеркнуть, что если внутриматочная беременность не была четко определена на начальном брюшное сканировании (и без каких-либо факторов риски для гетеротопической беременности присутствует) ультразвуковое исследование при подозрении на внематочную беременность всегда должно включать в себя трансвагинальное сканировании.Неубедительное УЗИ органов малого таза обследование, которое не включает в себя трансвагинальное УЗИ является неполным исследованием. Более высокие частоты, используемые в трансвагинальном сканировании улучшения разрешения и позволяют ранние признаки беременности, чтобы быть обнаружены до недели раньше, чем брюшной УЗИ.

Роль ХГ в диагностике внематочной беременности

Разрешение трансвагинального ультразвукового средства, в подавляющем большинстве случаев, диагноз внематочной беременности должно быть основано на позитивную визуализации, а не неспособность визуализировать внутриматочную беременность. Тем не менее, уровень ХГЧ и так называемый «дискриминационный порогом» или «дискриминационная зоной» (уровень ХГЧ, при котором жизнеспособная маточной беременности всегда следует рассматривать) по-прежнему играют важную роль в диагностике и лечении. Этот уровень, как правило, от 1500 до 2000IU / л для трансвагинального УЗИ и 5000-6000IU / л для трансабдоминального ультразвука. Жизнеспособная маточная беременность следует почти всегда можно увидеть на трансвагинальном УЗИ на уровне ХГЧ выше дискриминационной зоны с исследованиями, сообщающих чувствительностью более 95 процентов для внутриматочной беременности на этих уровнях ХГЧ.Следует помнить, что при уровне ХГЧ в 2000IU / л беременность мешок может быть только 3-4 мм по размеру и нежизнеспособная маточная беременность или выкидыш последнее может появиться как пустая матка на уровне ХГЧ выше дискриминационной зоны. Дискриминационный зона будет также зависеть от опытности УЗИ, качество используемого оборудования и габитус тела пациента. Следует использовать с осторожностью, если лечение будет начато исключительно на основе нахождения пустой матки и уровень ХГЧ выше дискриминационной зоны.

Появление эндометрия при внематочной беременности

Нет специфического внешнего вида или толщины, указывающих на наличие внематочной беременности. Полость матки обычно пуста, хотя в 20% случаев внематочной беременности будет присутствовать «псевдомешок». Это можно отличить от ранней внутриматочной беременности, потому что псевдомешок, который состоит из жидкости внутри полости эндометрия, обычно развивается симметрично внутри полости матки и не имеет четко определенного края окружающих эхосигналов.Ранняя внутриматочная беременность будет внутридецидуальной и будет выглядеть как эксцентрично расположенное гиперэхогенное кольцо в полости эндометрия. Дифференцировать несостоявшуюся внутриматочную беременность от псевдомешка может быть намного сложнее, поскольку их внешний вид иногда похож.

Что означает свободная жидкость в малом тазу?

Небольшое количество свободной жидкости в малом тазу является частой находкой, но эхогенная свободная жидкость в мешке Дугласа или мешке Моррисона значительно увеличивает вероятность внематочной беременности. Кровь и сгустки в результате разрыва внематочной или трубной выкидыша обычно имеют вид «матового стекла». Однако значительное количество свободной жидкости может также присутствовать после разрыва геморрагической кисты. Количество и степень свободной жидкости, видимые при ультразвуковом сканировании, могут указывать на кровопотерю: наличие крови в мешке Моррисона свидетельствует о том, что в малом тазу находится не менее 500 мл крови. Если в малом тазу обнаруживается свободная жидкость, важно также провести сканирование брюшной полости, чтобы проверить наличие возможной крови в мешке Моррисона, параколических желобах и поддиафрагмальном пространстве.

Появление отдельных видов внематочной беременности

• Трубная беременность – 95 процентов внематочных беременностей наступает в маточной трубе, обычно в ампулярной области. Обычно можно увидеть придаточную массу, которая перемещается отдельно к яичнику. По внешнему виду он может варьироваться от неоднородной массы до отчетливого плодного яйца с плодным полюсом, желточным мешком или сердцем плода или без них. Последняя находка обычно бывает при пустой матке и уровне ХГЧ значительно выше дискриминационного порога.Желтое тело можно увидеть как «огненное кольцо» при цветной допплерографии, и оно будет находиться на ипсилатеральной стороне в 70–85 % трубных беременностей. Около 60 % трубных беременностей будут выглядеть как неоднородная масса, 20 % будут выглядеть как гиперэхогенное кольцо (иногда называемое «знаком бублика»), и только 13–15 % будут иметь явные признаки плодного яйца и плодного полюса с или без сердечной деятельности плода.
• Интерстициальная беременность – от одного до пяти процентов случаев внематочной беременности приходится на интерстициальную часть фаллопиевой трубы (часть фаллопиевой трубы, которая проходит через миометрий).Беременный мешок будет лежать вне полости в интерстициальной области, окруженной тонким непрерывным ободком миометрия. Часто наблюдается «интерстициальная линия», состоящая из тонкой эхогенной линии, которая проходит от центральной полости матки к периферии интерстициального мешка и предположительно представляет собой канал эндометрия интерстициальной части фаллопиевой трубы.
• Шеечная беременность – встречается менее чем в одном проценте случаев внематочной беременности. Полость матки будет казаться пустой, а шейка может иметь бочкообразную форму с плодным мешком или трофобластической массой, расположенной ниже уровня внутреннего зева шейки матки.Там может быть отрицательным «скользящим орган знака» — выкидыш беременности мешок лежал в цервикальном канале будет скользить против канала шейки матки, когда датчик давления датчика прикладывает к шейке матке, но имплантированные шейки беременность остается фиксированной.
• кесарева сечение шрам беременности — у женщин с предыдущим кесаревым сечением они могут составить до шести процентов всех внематочной беременности. Появления могут быть похожи на шейную беременность, но гестационный мешок или трофобласта масса расположена кпереди на уровне внутреннего зева, покрывающого видимый или вероятного участок кесарева сечения рубца.
• яичников беременности — это гораздо реже форма внематочной беременности, но будет выглядеть как кистозная структура или гестационного мешочек внутри или на яичнике. Гестационный мешок не может быть отделен от яичника на осторожном ощупывании.
• Брюшной беременность — большинство из этих беременностей будет результатом трубного аборта с повторной имплантацией в брюшной полости, как правило, на широкой связке. Редко, первичная имплантация в брюшной полости будет происходить. Часто бывает трудно отличить от трубной беременности на УЗИ.
• Гетеротопическая беременность — факторы риска включают в себя экстракорпоральное оплодотворение и лечение бесплодия супер-овуляция основе. У женщин без истории лечения бесплодия, риск меньше, чем один в 10 000 беременностей. Они могут произойти в период между один и три процента женщин, проходящих лечение бесплодия и следует искать в таких женщин с ранней беременности кровотечение или боль.

Заключительное слово

Всегда внимательно историю, точно определяя, если это возможно, точные даты последнего менструального периода, даты положительного теста на беременность, и сроки ранней беременности кровотечение и боль. Трансвагинальное УЗИ на ранних сроках беременности требует высокого уровня навыков и опыта оператора. УЗИ — это динамическое исследование, и, как гинеколог, полагаясь только на письменную интерпретацию ультразвуковых изображений, вы подвергаете себя большему риску отсроченного или ошибочного диагноза. Где это возможно, просмотрите изображения с вашим рентгенологом или, если ваши разрешения на настройку работы присутствуют при выполнении сканирования, поэтому ультразвуковые изображения могут быть соотнесены с историей пациентов, симптомами, уровнями HCG и результатами экзаменов.

%PDF-1.5 % 778 0 объект > эндообъект внешняя ссылка 778 76 0000000016 00000 н 0000002799 00000 н 0000003115 00000 н 0000003198 00000 н 0000003269 00000 н 0000003343 00000 н 0000003419 00000 н 0000003451 00000 н 0000003546 00000 н 0000003573 00000 н 0000003674 00000 н 0000004264 00000 н 0000004819 00000 н 0000005257 00000 н 0000005626 00000 н 0000005934 00000 н 0000006545 00000 н 0000007039 00000 н 0000007351 00000 н 0000007644 00000 н 0000008120 00000 н 0000008217 00000 н 0000008513 00000 н 0000008799 00000 н 0000009323 00000 н 0000009793 00000 н 0000010214 00000 н 0000010608 00000 н 0000010720 00000 н 0000010834 00000 н 0000011371 00000 н 0000011933 00000 н 0000012389 00000 н 0000012566 00000 н 0000012753 00000 н 0000014398 00000 н 0000015778 00000 н 0000017214 00000 н 0000018538 00000 н 0000018843 00000 н 0000019148 00000 н 0000019793 00000 н 0000019882 00000 н 0000020065 00000 н 0000021592 00000 н 0000022971 00000 н 0000023055 00000 н 0000023523 00000 н 0000023907 00000 н 0000024092 00000 н 0000024657 00000 н 0000025103 00000 н 0000025427 00000 н 0000025807 00000 н 0000027254 00000 н 0000028266 00000 н 0000029616 00000 н 0000032220 00000 н 0000032690 00000 н 0000033089 00000 н 0000033620 00000 н 0000037087 00000 н 0000038591 00000 н 0000038897 00000 н 0000044599 00000 н 0000051185 00000 н 0000053217 00000 н 0000056909 00000 н 0000057482 00000 н 0000057763 00000 н 0000063534 00000 н 0000064001 00000 н 0000064564 00000 н 00000

00000 н 0000002603 00000 н 0000001816 00000 н трейлер ]/Предыдущая 204317/XRefStm 2603>> startxref 0 %%EOF 853 0 объект >поток hb«b«`g`x Ȁ

Диагностическая роль дискриминационной зоны β-ХГЧ в сочетании с эндометриальным паттерном для внематочной беременности у китайских женщин

ЭП является одной из ведущих причин материнской смертности на ранних сроках беременности . Смертность от ВП оценивается в 16,9 на 1 000 000 ВП среди населения Китая ⁴ , а ВП является причиной от 4 до 10% смертей, связанных с беременностью, во всем мире ² . Особую озабоченность вызывает точная и своевременная диагностика ВП.

Идентификация сывороточных биомаркеров является важной целью диагностики ВП, особенно для выявления ранней стадии ВП. Сывороточный β-ХГЧ является единственным биомаркером, который рутинно и широко используется в клинической практике.Сам по себе β-ХГЧ недостаточно чувствителен для диагностики ВП, но β-ХГЧ полезен для выявления пациенток, нуждающихся в более тщательном наблюдении в связи с невынашиванием беременности на ранних сроках. Ожидаемое повышение уровня ХГЧ в течение 48 часов для жизнеспособной ВМС составляет не менее 53% ¹⁸ . Однако для внебрюшинных этот метод часто требует повторного наблюдения в течение нескольких дней, в течение которых существует длительный риск разрыва маточных труб. Другие биомаркеры, такие как прогестерон, РАРР-А, SP-1, ингибин А, VEGF, активин А и ADAM-12, не могут с достаточной точностью дифференцировать ВП от аномального ВГБ, и эти маркеры необходимо дополнительно изучить, прежде чем они смогут использоваться в клинической практике ¹⁹ .

Наше предыдущее исследование показало, что отношение β-ХГЧ в гемоперитонеуме к венозной сыворотке, превышающее 1,0, может быть использовано в качестве индикатора для немедленной диагностики ВП с гемоперитонеумом. Кроме того, мы продемонстрировали, что отношение β-ХГЧ вагинальной крови к венозной сыворотке, превышающее 1,0, может использоваться в качестве индикатора ВП с вагинальным кровотечением ^7,8 . Однако этот метод не подходит для пациентов без гемоперитонеума или вагинального кровотечения.

TVS стал важным инструментом диагностики EP ²⁰ .ВП диагностируется с большей точностью с помощью TVS, который является быстрым, простым и неинвазивным методом. Первоначально DSZ для возможного возникновения EP был определен как уровень β-hCG выше 6500 МЕ / л, когда плодное яйцо не было обнаружено при трансабдоминальном УЗИ ¹² . С достижениями в области TVS определение DSZ было изменено, что привело к текущему диапазону от 1000 МЕ/л до 3500 МЕ/л ^14,15,16,17 . TVS является чувствительным и специфичным для диагностики EP, когда уровень β-hCG выше DSZ с положительной идентификацией массы придатков.Однако диагностика ВП с помощью TVS значительно сложнее в клинических условиях. Диагноз менее очевиден, когда уровень β-ХГЧ ниже DSZ и когда данные УЗИ придатков неубедительны. Для ВП по-прежнему требуется более точный и безопасный метод диагностики.

В этом исследовании для оценки диагностической точности DSZ, толщины эндометрия и трехслойного паттерна для EP приняли участие 3558 китайских женщин с ВГБ (n = 1038) или EP (n = 2520). Наше исследование показало, что значение DSZ 1500 МЕ/л и толщина эндометрия 10 мм были приемлемыми в качестве порога для диагностики ВП у китайских женщин.

В отличие от предыдущих исследований порог DSZ в нашем исследовании был включен в сообщаемый диапазон. Чувствительность DSZ в нашем предыдущем исследовании составила 87,5%; это значение составило 77% в исследовании Wang, et al . и 87% в исследовании Shaunik, et al . ^21,22 . Специфичность составила 80,7% в нашем исследовании и 99% в исследовании Мюррея ²³ . Предыдущее исследование показало, что для женщины, у которой DSZ колебался от 2000 до 3000 МЕ/л, вероятность жизнеспособной ВМС была приблизительно равна нулю.5% ²⁴ . Ложноположительный результат может нанести вред нормальной беременности. Основываясь на пороговом значении 1500 МЕ/л для китайской популяции в нашем исследовании, вероятность ложноположительного результата явно не уменьшилась. Кроме того, в качестве косвенного теста одно измерение β-ХГЧ ненадежно для независимой диагностики ВП. Поэтому мы также искали другие индексы для повышения диагностической точности ВП.

Несколько исследований показали, что толщина эндометрия при ЭП (5.95 ± 0,35 мм) значительно ниже, чем у ВГД (13,42 ± 0,68 мм), а 8 мм является пороговым значением толщины эндометрия для диагностики ВП. Было высказано предположение, что EP значительно коррелирует с тонким эндометрием и что полоска эндометрия ≤8 мм может привести либо к EP, либо к самопроизвольному аборту ^25,26 . Утолщенный эндометрий при ЭП встречается реже из-за слабого развития ткани ворсинок, неблагоприятной среды для имплантации эмбриона и низкого уровня экскреции β-ХГЧ.Наше исследование показало, что чувствительность и специфичность оценки толщины эндометрия составляли 81,4% и 83,5% соответственно при толщине эндометрия 10,5 мм. Одна группа задокументировала аналогичное наблюдение, согласно которому увеличение толщины эндометрия на каждый 1 мм снижает вероятность ЭП на 27%, что может объяснить более высокую чувствительность и специфичность в нашем исследовании ²⁶ . Тем не менее, только оценка толщины эндометрия по-прежнему недостаточна для диагностики ВП.

EP приводит к внутриполостной жидкости, а также к трехслойным, гомогенным и гетерогенным структурам ²⁷ . В процессе ЭП трехслойная структура всегда изменяется при ультразвуковом контроле ^28,29 . Хаммуд и др. . ретроспективно исследовали 403 пациента и сообщили, что триламинарный паттерн имеет специфичность 94% и чувствительность 38% для прогнозирования EP ¹¹ . Наше исследование показало, что AUC трехслойного паттерна составляет 0,726 с чувствительностью 69.1% и специфичность 76,1%. Трехслойный паттерн, по-видимому, представляет определенную клиническую ценность для ранней диагностики ВП.

Для повышения точности диагностики мы объединили три параметра в единый показатель (ДСЗ, толщина эндометрия и трехслойный рисунок) для диагностики ВП и ВГБ. Чувствительность и специфичность улучшались, когда мы комбинировали любые два из трех индексов. Кроме того, при объединении трех индексов чувствительность параллельного теста и специфичность последовательного теста составляли 93.8% и 93,4% соответственно, что лучше, чем у одного индекса и комбинации любых двух индексов. Наша предыдущая работа продемонстрировала, что для пациентов с ВП с перитонеальным выпотом или кольпоррагией отношение β-ХГЧ к месту беременности и венозной крови может помочь в диагностике, тогда как для пациентов с ВП с отрицательным гемоперитонеумом или кольпоррагией DSZ и структура эндометрия будет более подходящей для диагностики.

В заключение, это исследование является первым, в котором определяется DSZ (1500 МЕ / л) для EP у китайских женщин и сочетается DSZ с рисунком эндометрия, чтобы предоставить дополнительные возможности для диагностики EP.Заключение этого исследования может быть полезным для обеспечения более точного и улучшенного диагностического процесса для ВП, особенно для пациентов с отрицательным гемоперитонеумом или кольпоррагией. Размер выборки нашего исследования больше, чем у предыдущих исследований. Тем не менее, есть также несколько ограничений в этом исследовании. Основным ограничением был ретроспективный дизайн исследования. Другим ограничением было исключение из исследования пациентов с нестабильными жизненными показателями, что могло привести к систематической ошибке при отборе.Необходимо провести дальнейшие исследования с проспективным дизайном и большим размером выборки, чтобы подтвердить наш вывод, что может быть полезно для повышения диагностической точности ЭП, избежания ненужной хирургии у пациентов с ВГБ, желающих сохранить фертильность, и предотвращения неблагоприятных исходов. ВП, например фатальное или массивное кровотечение.

Оценка и ведение внематочной беременности в отделении неотложной помощи | 2019-07-03 | Релиас Медиа

Внематочная беременность – это беременность, при которой имплантация происходит вне полости эндометрия.Это имеет серьезные последствия для здоровья и является важной причиной заболеваемости и смертности женщин репродуктивного возраста. ¹ Эти женщины подвержены риску осложнений, таких как разрыв органа с массивным кровотечением, риски, связанные с лечением, повторная внематочная беременность и бесплодие в будущем. ¹ Постановка диагноза внематочной беременности имеет решающее значение для снижения заболеваемости и смертности, связанных с этим состоянием. ² При внематочной беременности частота ошибочных диагнозов составляет 21% у женщин с трубной внематочной беременностью и тяжелым кровотечением в брюшной полости. ³

Внематочная беременность является предметом рассмотрения при обследовании пациентки в первом триместре беременности, получившей лечение с помощью вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) и поступившей в отделение неотложной помощи (ЭП). ⁴ Гетеротопическая беременность, которая определяется как наличие одновременных беременностей внутри и вне полости матки, исторически встречается редко. ⁴ Однако по мере более широкого применения методов лечения бесплодия частота гетеротопической беременности увеличилась. ⁴ Из-за наличия одновременной внутриутробной беременности возможна задержка в диагностике внематочной беременности при гетеротопической беременности, что приводит к повышенному риску разрыва маточных труб, гиповолемического шока, потребности в переливании крови и материнской смертности . ⁵

Эпидемиология

Частота внематочной беременности

Частота внематочной беременности у беременных женщин в США составляет примерно 2%. ^6-8 Несмотря на улучшение диагностики и лечения, внематочная беременность является основной причиной материнской смертности в первом триместре беременности и составляет до 9% всех смертей, связанных с беременностью. ^6-10 Общая частота трубной внематочной беременности ежегодно снижалась на 5% в период с 1998 по 2011 год в стационарных условиях, что может представлять собой истинное снижение частоты внематочной беременности или увеличение частоты амбулаторного лечения внематочной беременности. ¹¹ Распространенность внематочной беременности среди женщин, обращающихся в отделение неотложной помощи с вагинальным кровотечением в первом триместре или болью в животе, значительно выше, и в отчетах указывается, что распространенность достигает 18%. ⁷ Сообщается, что частота внематочной беременности после экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) составляет менее 5%, но может достигать 11% у пациенток с трубным фактором бесплодия. ¹² До одной трети женщин получают лечение после разрыва внематочной беременности, и у 6-10% пациенток с разрывом наблюдается гемодинамическая нестабильность. ³

Показатели смертности

Общий уровень смертности от внематочной беременности снизился примерно на 56% с 1980 по 2007 год до среднего показателя по стране за пять лет 0,50 на 100 000 живорождений. ¹ Несмотря на тенденцию к снижению общей смертности, сохраняются возрастные и расовые различия. Сообщается, что коэффициент смертности от внематочной беременности составляет 6.В 8 раз выше у афроамериканцев, чем у представителей европеоидной расы, и в 3,5 раза выше у женщин старше 35 лет, без поправки на другие факторы, такие как сопутствующие заболевания. ¹ По данным за 1998–2007 гг., две трети всех случаев смерти от внематочной беременности в США произошли в отделении неотложной помощи, при транспортировке в больницу или вне больницы. ¹

Факторы риска

Факторы риска внематочной беременности включают воспалительные заболевания органов малого таза в анамнезе, предшествующую операцию на маточных трубах и предшествующую внематочную беременность. ¹³ ( См. Таблица 1. ) Вероятность рецидива у женщины с одной внематочной беременностью в анамнезе составляет около 10% и увеличивается до 25%, если у нее в анамнезе многократная внематочная беременность. ⁷ Женщины с хламидийной и/или гонорейной инфекцией в анамнезе имеют повышенный риск внематочной беременности, вероятно, из-за фактора трубного бесплодия. ¹⁴

Предыдущие операции на маточных трубах или стерилизация Предыдущая внематочная беременность Внутриутробное воздействие диэтилстилбестрола Текущее использование внутриматочной спирали История инфекций, передающихся половым путем, с воспалительными заболеваниями органов малого таза и/или без них Вспомогательные репродуктивные технологии Бесплодие Пожилой материнский возраст (> 35 лет) Курение сигарет

Диэтилстильбестрол (ДЭС) представляет собой синтетический эстроген, который давали беременным женщинам. ¹⁵ Женщины, подвергшиеся внутриутробному воздействию DES, могут иметь структурные аномалии репродуктивного тракта, повышенный уровень бесплодия и более высокий риск внематочной беременности, а также самопроизвольного аборта и преждевременных родов. ¹⁵

Женщины, которые используют внутриматочную спираль (ВМС), имеют более низкий общий риск внематочной беременности, чем женщины, которые не используют контрацепцию, потому что ВМС очень эффективны для предотвращения беременности. Однако до 53% беременностей, наступивших с установленной ВМС, являются внематочной. ^7,16,17 Использование ВМС охватило более 100 миллионов женщин во всем мире к 2015 г. и представляет собой фактор риска внематочной беременности, что подчеркивает важность высокого клинического подозрения у женщин репродуктивного возраста, несмотря на использование высокоэффективных средств контрацепции. ¹⁷

Следующие факторы не были связаны с повышенным риском внематочной беременности: использование оральных контрацептивов, неэффективность экстренной контрацепции, предыдущее плановое прерывание беременности, невынашивание беременности и кесарево сечение. ⁷

Половина всех женщин, у которых диагностирована внематочная беременность, не имеют каких-либо идентифицируемых факторов риска. ³ Таким образом, отсутствие факторов риска не должно снижать индекс подозрительности врача, поскольку это может привести к задержке диагностики или ошибочному диагнозу. У женщин с нормальной беременностью в анамнезе и без внематочной беременности в анамнезе частота разрыва выше, вероятно, из-за снижения подозрений на внематочную беременность и последующей задержки в диагностике этих пациенток. ¹⁸

Женщины с бесплодием в анамнезе подвержены более высокому риску внематочной беременности. ⁷ В частности, при ЭКО перенос более одного эмбриона увеличивает риск потенциальной имплантации нескольких эмбрионов в матку, а также в другие места. ⁵ Кроме того, многие женщины, которым проводится ВРТ, имеют патологию маточных труб, что увеличивает риск внематочной беременности при естественном и вспомогательном зачатии. ⁵

Патофизиология

Внематочная беременность возникает, когда оплодотворенная яйцеклетка имплантируется вне полости эндометрия. ^6,19 Повреждение слизистой оболочки маточной трубы, связанное с инфекциями, передающимися половым путем, является основной причиной внематочной беременности. Инфекция Chlamydia trachomatis вызывает изменения в молекулах клеточной адгезии в фаллопиевых трубах, которые усиливают имплантацию эмбриона. ²⁰

Если внематочная беременность не диагностирована и/или не лечится, она может привести к одной из следующих возможностей: экспульсия в брюшную полость (редко), продолжение роста или спонтанная реабсорбция.Если он попадает в брюшную полость, он может реабсорбироваться или продолжать расти в брюшной полости. Внематочная беременность, которая продолжает расти (будь то в исходном месте, например при трубной беременности, или после изгнания в брюшную полость), может привести к разрыву органа и массивному внутрибрюшинному кровотечению.

Местоположение

Более 90% внематочных беременностей происходят в маточной трубе. ⁷ Наиболее частым местом имплантации является ампула, затем следует перешеек трубы, а затем бахромка. ²¹ На яичник приходится примерно 3% всех внематочных беременностей. ²¹ На интерстициальное и роговое расположение приходится 1-6% всех внематочных беременностей. ²¹ Абдоминальная беременность возникает в результате имплантации в брюшной полости, вне матки, яичников и фаллопиевых труб. Обычно это результат трубного аборта и реимплантации в брюшную полость, при этом наиболее частым местом является широкая связка. ²¹ На шейку матки приходится < 1% всех внематочных беременностей, но эта цифра может быть выше при ВРТ-концепциях. ^21,22

Предыдущие операции на матке также могут привести к дефектам миометрия, что может облегчить интрамуральную имплантацию. ²³ Беременность с рубцом после кесарева сечения, как полагают, возникает в 1 из 1800 беременностей и составляет 6% внематочных беременностей у женщин с кесаревым сечением в анамнезе. ²¹ ЭКО и перенос эмбрионов у женщин с кесаревым сечением в анамнезе увеличивают риск беременности с рубцом после кесарева сечения. ²⁴ Беременность с рубцом после кесарева сечения может привести к разрыву матки, если она не будет правильно диагностирована и не будет своевременно вылечена. ²⁴

Беременность неизвестного местонахождения

Термин «беременность неизвестной локализации» (БНН) относится к положительному результату теста на беременность без явной внутриматочной или внематочной беременности, выявленной при трансвагинальном УЗИ (ТВУЗИ). ⁷ Это состояние может быть сложным для диагностики, поскольку повышение уровня бета-хорионического гонадотропина человека (бета-ХГЧ) может быть одинаковым у женщин с ранней жизнеспособной беременностью, внематочной беременностью или ранней потерей беременности. ¹³ От семи до 20% женщин с диагнозом PUL впоследствии будет диагностирована внематочная беременность. ²¹ Возможны следующие три ситуации, когда внутриматочная беременность (ВМБ) не выявляется на УЗИ:

• Внематочная беременность;
• ВГД слишком рано для ультразвукового обнаружения;
• Ненормальный IUP.

Клинические признаки

Наиболее частыми симптомами внематочной беременности без прерывания беременности являются кровотечение в первом триместре и боль в животе. ⁶ Описана классическая триада: отсутствие менструации, боль в животе и вагинальное кровотечение.Однако только около 50% внематочной беременности проявляются всеми тремя симптомами. ²⁵

Результаты физического осмотра: гипотензия, тахикардия, умеренная или сильная болезненность в области живота или таза, особенно латеральная, и/или перитонеальные признаки, такие как рикошетная болезненность и запирание, указывают на разрыв. ²⁶ Важно отметить, что показатели жизненно важных функций не коррелируют со степенью гемоперитонеума и могут быть нормальными в условиях прервавшейся внематочной беременности. ²⁷

Дифференциальная диагностика

Вагинальное кровотечение и боль в животе также могут возникать при ВГП, самопроизвольном аборте или у небеременных женщин. ( См. Таблицу 2. )

Акушерские и гинекологические причины Патологический Аборты, внематочная беременность, пузырный занос, киста яичника, перекрут яичника, дистрофия миомы матки Физиологический Неакушерские причины Не связанные с беременностью Аппендицит, холецистит, желчная колика, острый панкреатит, язвенная болезнь, мочекаменная болезнь, кишечная непроходимость, ВЗК, разрыв аневризмы, травма, гастроэнтерит, порфирия, серповидноклеточный криз, гепатит, инфаркт миокарда, пневмония Обострение при беременности Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, заболевания желчного пузыря, инфекции мочевыводящих путей (цистит и пиелонефрит), скелетно-мышечная боль

Боль в животе

Острая боль в животе при беременности может быть вызвана как акушерской, так и неакушерской этиологией. Таким образом, врачи должны поддерживать высокую степень подозрения на неакушерские причины. Например, физиологические изменения во время беременности могут увеличить риск острого живота. ²⁸ Кроме того, диагностика острой абдоминальной патологии может быть ограничена, пропущена или отложена из-за нежелания медицинских работников использовать рентген или компьютерную томографию (КТ) у беременных.

Более того, беременность может усугубить неакушерскую этиологию болей в животе. Например, гормональные изменения могут задерживать опорожнение желудка, увеличивать время транзита по кишечнику и вызывать желудочно-пищеводный рефлюкс, вздутие живота, запор, тошноту и рвоту у 80% беременных женщин. ²⁸

Неакушерские причины боли в животе, которые необходимо учитывать, включают аппендицит, холецистит, желчную колику, панкреатит, язвенную болезнь, мочекаменную болезнь, кишечную непроходимость, воспалительное заболевание кишечника, разрыв аневризмы и травму. Наиболее частым неакушерским неотложным хирургическим вмешательством во время беременности является острый аппендицит, за которым следует холецистит. ²⁸ Лейкоцитоз может быть физиологическим, но сдвиг влево или наличие полос указывают на лежащее в основе воспаление. ²⁸

Повышенный уровень холестерина и липидов в сыворотке, снижение подвижности и опорожнения желчного пузыря и накопление нерастворимых желчных кислот во время беременности могут предрасполагать пациентку к образованию желчных камней. ²⁸ Клинические проявления острого холецистита аналогичны таковым у небеременных взрослых. Ультрасонография является диагностическим исследованием выбора.

Акушерские причины острой боли в животе могут быть физиологическими или патологическими. Одной физиологической этиологией является боль, вызванная растяжением круглой связки.Боль в круглой связке чаще возникает у повторнородящих женщин, осложняет до 30% беременностей и обычно возникает в конце первого триместра. ²⁸ Как правило, боль носит судорожный характер, локализуется в нижних квадрантах и ​​иррадиирует в пах. ²⁸

Перекрут матки и яичников, пузырный занос, киста яичника и дегенерирующая миома матки также подлежат дифференциальной диагностике. При травме следует учитывать разрыв матки. ²⁸

Вагинальное кровотечение

Двадцать пять процентов беременных женщин испытывают вагинальные кровотечения до 12 недель беременности. ⁶ Кровотечение, равное или более сильное, чем при нормальной менструации и сопровождающееся болью, связано с повышенным риском аномальной беременности. ⁶ Неакушерские причины включают цервицит, миому матки, травму, рак шейки матки, полипы и дисфункциональные маточные кровотечения. ²⁹ Акушерские причины включают кровотечение при жизнеспособной ВМС, прерывание беременности на ранних сроках, субхориальное кровотечение и внематочную беременность.

Диагностика

Обследование на предмет беременности является частью первоначального обследования любой женщины детородного возраста, обратившейся в отделение неотложной помощи с аномальным вагинальным кровотечением или болью в животе. Если известно, что женщина беременна, менструальный анамнез и предварительное УЗИ могут помочь установить срок беременности, а также место беременности. Тяжелое кровотечение и/или аномальные показатели жизнедеятельности должны сместить первоначальный акцент на гемодинамическую стабильность и реанимацию.

Физикальное обследование

Некоторые медицинские работники начали сомневаться в полезности рутинных гинекологических осмотров у пациенток с кровотечением в первом триместре и болью в животе.Одно недавнее исследование подтвердило безопасность отказа от гинекологического осмотра у женщин с подтвержденной внутриматочной беременностью на УЗИ, если нет особых клинических опасений. ³⁰ Осмотр с помощью зеркала может помочь в выявлении неакушерских причин кровотечения, таких как вагинит, цервицит, децидуальный слепок или полип шейки матки. Продукты зачатия, видимые при осмотре в зеркале, указывают на неполный аборт. ¹³ Гинекологический осмотр также может включать в себя способ, с помощью которого клиницист может количественно определить степень кровотечения и определить, открыт или закрыт зев шейки матки. У беременной пациентки боль в животе с перитонеальными симптомами должна стать поводом для немедленного осмотра специалистом по акушерству и гинекологии (акушер-гинеколог).

Сыворотка бета-ХГЧ

Бета-ХГЧ можно обнаружить в плазме беременной женщины уже через восемь дней после овуляции. ^31,32 Серийные измерения концентрации бета-ХГЧ используются для того, чтобы отличить нормальную беременность от патологической. На ранних сроках беременности уровни бета-ХГЧ в сыворотке увеличиваются по криволинейной схеме, пока не достигают пика примерно 100 000 мМЕ/мл на 10-й неделе беременности. ⁷ Бета-ХГЧ обычно выходит на плато или снижается к 10 неделе беременности. ¹³ Почти в 99% жизнеспособных IUP в первом триместре значения бета-ХГЧ увеличиваются не менее чем на 53% каждые 48 часов. ^6,22

Внематочная беременность, жизнеспособность беременности или местонахождение гестации не могут быть диагностированы по одному показателю бета-ХГЧ в сыворотке. ⁷ ТВУЗИ демонстрирует внутриматочное плодное яйцо с почти 100% чувствительностью при уровнях бета-ХГЧ от 1500 до 2000 мМЕ/мл. ^13,31,33 Если уровень бета-ХГЧ превышает это пороговое значение и плодное яйцо не видно, вероятна внематочная беременность. ²⁹ Хотя отсутствие повышения уровня бета-ХГЧ с соответствующей скоростью может свидетельствовать о аномальной беременности, такой как внематочная или нежизнеспособная ВГП, у 1% пациенток с жизнеспособной ВГП скорость повышения будет медленнее, и 21 % внематочных беременностей будут иметь соответствующий рост уровня бета-ХГЧ. ⁶ Таким образом, при наблюдении за тенденцией уровней бета-ХГЧ увеличение на ≥ 66% за 48 часов свидетельствует о жизнеспособном IUP. ²²

Атипичное измерение бета-ХГЧ также может иметь место при беременности близнецами или при гетеротопическом зачатии с отсутствием одного зачатия.В этом случае может быть более высокий, чем ожидалось, уровень бета-ХГЧ перед неудачей одного зачатия, за которым следует отставание в обычно ожидаемой скорости увеличения, а затем возобновление нормального увеличения. ³⁴ Снижение значений бета-ХГЧ в первом триместре указывает на неудачную беременность и может использоваться для мониторинга спонтанного разрешения. ⁷ Разрыв внематочной беременности может произойти при любом уровне бета-ХГЧ, включая низкий или снижающийся уровень бета-ХГЧ или и то, и другое. ^35,36 Точный расчет гестационного возраста является лучшим фактором, определяющим, когда при ТВУЗИ следует увидеть нормальную беременность. ⁷ Неопределенность одного измерения бета-ХГЧ в сыворотке и его корреляция с результатами УЗИ и статусом беременности подчеркивает важность учета всех доступных данных при определении места беременности.

Дискриминационная зона

Дискриминационная зона — это диапазон бета-ХГЧ, при котором ВГД должен быть виден при ТВУЗИ с чувствительностью, приближающейся к 100% на верхнем уровне. ⁹ Изначально эта концепция была разработана с использованием УЗИ брюшной полости, но в настоящее время широко применяется с помощью ТВУЗИ. Дискриминационная зона может варьироваться в зависимости от типа используемого ультразвукового аппарата, сонографа, телосложения пациентки, наличия миомы матки, степени патологии яичников и количества беременностей. ^6,21 По мере увеличения бета-ХГЧ специфичность УЗИ также увеличивается; однако сообщалось о случаях жизнеспособных IUP, не обнаруженных с помощью ультразвукового исследования, с уровнями бета-ХГЧ до 4300 мМЕ / мл. ⁶ Чаще всего используется дискриминационная зона от 1500 до 3000 мМЕ/мл. ^6,9,29 Каждое учреждение должно установить дискриминационное пороговое значение на основе успеха этой больницы в правильном выявлении внутриматочной беременности. Некоторые клиницисты могут выбрать низкое пороговое значение 1500 мМЕ/мл, которое будет иметь высокую чувствительность, но за счет низкой специфичности. Это увеличило бы вероятность неправильной классификации развивающегося IUP как аномальной беременности. В качестве альтернативы некоторые клиницисты могут выбрать более высокое пороговое значение 3500 мМЕ/мл. ⁷ Это может обеспечить уверенность в правильной диагностике ранней жизнеспособной беременности, но может отсрочить диагностику внематочной беременности, снижая чувствительность. ⁹

Другие лабораторные испытания

Исходное определение уровня гемоглобина и резус-фактора следует проводить всем пациенткам с подозрением на внематочную беременность. ¹³ Пациенты, которым рассматривается вопрос о медикаментозном ведении внематочной беременности, должны пройти скрининговые лабораторные исследования с полным анализом крови, уровнем креатинина в сыворотке и тестами функции печени и почек для оценки противопоказаний к назначению метотрексата. ⁶

Начальное измерение уровня прогестерона в качестве предиктора неэффективности лечения введением метотрексата не показало прогностической значимости, и тестирование в настоящее время не рекомендуется. ^9,37

Трансвагинальное УЗИ

ТВУЗИ является методом выбора для визуализации беременности. ^2,38 При использовании врачами неотложной помощи для диагностики внематочной беременности прикроватное ТВУЗИ обеспечивает чувствительность и отрицательную прогностическую ценность > 99%. ³⁹

При сроке беременности более 5,5 недель ТВУЗИ должно идентифицировать ВГБ почти со 100% точностью. ⁹ Первым признаком ВГБ является небольшой мешочек, расположенный эксцентрично в децидуальной оболочке.Это разовьется в двойной децидуальный признак, который проявляется в виде двух колец ткани вокруг мешка, за которыми следует желточный мешок, который становится видимым примерно на пятой неделе на ТВУЗИ. ² ( См. Таблицу 3. )

	Гестационный мешок	Желточный мешок	Эмбрион
Нормальная ранняя беременность	Появляется через 4-5 недель после LMP	Появляется через 5-6 недель после ПНД, когда диаметр ЗС > 10 мм	Появляется примерно через 6 недель после ПНД, когда диаметр СЖ > 18 мм, при появлении сердечной активности 6. Через 5 недель после ПНМ, когда эмбриональный CRL > 5 мм
Подозрение на потерю беременности на ранних сроках	Средний диаметр GS 16-24 мм, эмбрион не визуализируется; отсутствие эмбриона с сердечной активностью через 7-13 дней после УЗИ показывает GS, но не YS	Отсутствие эмбриона с сердечной активностью через 10 дней после УЗИ показывает GS и YS	CRL < 7 мм и отсутствие эмбриональной сердечной деятельности; отсутствие эмбриона > 6 недель после LMP; частота сердечных сокращений эмбриона < 85 ударов в минуту
Диагностика потери беременности на ранних сроках	Средний диаметр GS > 25 мм, эмбрион не визуализируется; отсутствие эмбриона с сердечной активностью > 2 недель после УЗИ с ГС без YS	Отсутствие эмбриона с сердечной активностью > 11 дней после УЗИ с GS и YS	CRL > 7 мм и отсутствие сердечной активности эмбриона
CRL = длина от темени до крестца; GS = гестационный мешок; LMP = последний менструальный период; УЗИ = УЗИ; YS = желточный мешок

Желточный мешок следует визуализировать, если диаметр плодного яйца превышает 10 мм. ²⁹ Наличие желточного мешка на УЗИ является первым бесспорным признаком ВГБ. ²⁹ ( См. рис. 1. ) Эмбриональный полюс появляется примерно через шесть недель. ² Если длина эмбриона превышает 5 мм, должна присутствовать сердечная деятельность. ²⁹ ( См. рис. 2. ) ВГП может быть абсолютно подтверждено наличием внутриматочного мешка с эмбрионом, у которого определяется сердцебиение. ² ( См. Рис. 3. ) Длина от темени до крестца является наиболее точным способом определения ранней беременности. ²⁹ Нормальный гестационный мешок или эмбрион должен расти со скоростью 1 мм в день. ²⁹

Изображение предоставлено доктором Бэзилом Хабби.

Трансвагинальное ультразвуковое изображение внутриматочной беременности. Имеется гестационный мешок, содержащий желточный мешок и плодный полюс (белая стрелка). Изображение предоставлено доктором Бэзилом Хабби.

Трансвагинальное ультразвуковое изображение, изображающее внутриматочную беременность с частотой сердечных сокращений плода 163 удара в минуту, обнаруженной в М-режиме. Изображение предоставлено доктором Бэзилом Хабби.

ТВУЗИ рекомендуется вместо трансабдоминального УЗИ при подозрении на внематочную беременность из-за лучшей визуализации эктопического образования. ⁶ Трансабдоминальное сканирование менее чувствительно и позволяет выявить типичные ориентиры ВГБ примерно через неделю после того, как они станут видны при ТВУЗИ. ²⁹ Наиболее частой находкой при трубной внематочной беременности является визуализация образования с гиперэхогенным кольцом в придатках, которое перемещается отдельно от яичника. ²¹ Чтобы обнаружить «симптом скольжения органа», надавите кончиком внутриполостного ультразвукового датчика, чтобы увидеть скольжение шейки матки, дна матки и яичников относительно стенки таза или кишечника. ⁴⁰ Отрицательный симптом скользящего органа наблюдается при внематочной беременности в области шейки матки, рубца после кесарева сечения и яичника. ⁴¹ Эмбрион с сердечной активностью вне матки является диагностическим признаком внематочной беременности. ²⁹ Другие признаки, указывающие на внематочную беременность, включают сложное образование в придатках и слепую жидкость. ¹³ Анэхогенная или свободная от эхогенности жидкость, визуализируемая в мешке Дугласа или Морисона, свидетельствует о гемоперитонеуме, вторичном по отношению к разрыву.Однако это не является диагностическим признаком внематочной беременности и наблюдается при других состояниях, таких как разрыв кисты яичника. ²¹

При внематочной беременности полость матки часто описывается как «пустая» на УЗИ, но в некоторых случаях в полости эндометрия имеется скопление жидкости, именуемое «псевдомешком». ²¹ Псевдомешок возникает из-за кровотечения из децидуализованного эндометрия при внематочной беременности. Псевдомешок отличается центральным расположением, заполняя полость эндометрия. ⁹ На рис. 4 показана внематочная беременность в виде сложного образования в придатках или в виде плодного яйца, содержащего желточный мешок и/или плодный полюс. На рис. 5 показана внематочная беременность с сердцебиением плода. ( См. Таблицу 4. )

Трансвагинальное УЗИ при внематочной беременности в левом придатке. На изображении показаны матка в поперечном сечении (UT TRV) и левый яичник (LO).В левом придатке находится гестационный мешок с желточным мешком (белая стрелка). Изображение предоставлено доктором Бэзилом Хабби.

Трансвагинальное УЗИ с изображением внематочной беременности в левом придатке. В М-режиме виден полюс плода с частотой сердечных сокращений 136 ударов в минуту (изображение справа). Изображения предоставлены Dr.Василий Хабби.

Тип внематочной беременности	Сонографические критерии 21
Туба	Внематочное пустое плодное яйцо, внематочное плодное яйцо, содержащее желточный мешок и/или плодный полюс с сердечной активностью или без нее, гетерогенное образование придатков
Межстраничное объявление	Гестационный мешок или трофобластическая масса вне полости эндометрия в интерстициальной области, окруженная миометрием
Корнуал	Гестационный мешок или трофобластическая масса будет отделена от матки, но окружена миометрием Сосудистая ножка, примыкающая к плодному мешку с однорогой маткой и единственной интерстициальной фаллопиевой трубой
Шейный	Гестационный мешок или трофобластическая масса ниже уровня внутреннего зева шейки матки Отрицательный органный знак
Шрам после кесарева сечения	Гестационный мешок или ткань плаценты, расположенная спереди в рубце с очень тонким слоем мышц между мешком и стенкой мочевого пузыря Интенсивная васкуляризация вокруг рубца, покрывающая видимое или предполагаемое место рубца от предшествующего кесарева сечения в нижнем сегменте без плодного яйца в полости матки Отрицательный органный знак
Яичник	Кистозная структура с широким эхогенным кольцом на яичнике или внутри него Отрицательный органный знак
Брюшной	Гестационный мешок или трофобластическая масса, отделенная от матки, фаллопиевых труб и яичников

Даже если выявлена ​​ВГБ, остается очень небольшая вероятность того, что у пациентки гетеротопическая беременность. При гетеротопической беременности можно увидеть образование в придатках, которое может быть ошибочно принято за геморрагическое желтое тело или кисту яичника, особенно при гиперстимуляции яичников. ⁴ На рис. 6 показана гетеротопическая беременность, визуализированная при ТВУЗИ. ⁴² Гетеротопическая беременность может остаться незамеченной в условиях ВМС. Другие предположения о гетеротопической беременности включают признаки и симптомы внематочной беременности, более высокие уровни бета-ХГЧ в период гестации с ВМС, гемоперитонеум, гематосальпинкс и свободную жидкость в брюшине, тазу или дугласовом пространстве. ⁴

Трансвагинальное УЗИ, показывающее гетеротопическую беременность. Внутриматочная беременность видна в правой части изображения горизонтальной стрелкой, указывающей на полюс плода. Внематочная беременность визуализируется как мешкообразная структура в правом роге матки (указана вертикальной стрелкой). Изображение предоставлено доктором Бэзилом Хабби.

Менеджмент

Реанимируйте всех гемодинамически нестабильных пациентов и получите неотложную консультацию.

Хирургическое управление

Хирургическое лечение показано пациентам с нестабильной гемодинамикой, имеющим противопоказания к медикаментозному лечению или неэффективному лечению. Сердечно-сосудистая нестабильность, внутрибрюшное кровотечение, выраженная боль или перитонеальные симптомы или признаки умеренного или большого гемоперитонеума на УЗИ указывают на разрыв, требующий хирургического лечения. ^2,13 Лапароскопия является предпочтительным методом хирургического лечения из-за снижения хирургической кровопотери, количества используемого анальгетика, стоимости и более короткого пребывания в стационаре. ⁹ Лапаротомия показана пациентам с нестабильной гемодинамикой, обширным внутрибрюшинным кровотечением или плохой визуализацией таза во время лапароскопии. ⁶

Медицинский менеджмент

Метотрексат (MTX) является антагонистом фолиевой кислоты, который ингибирует синтез ДНК и репликацию клеток, избирательно убивая быстро делящиеся клетки. ⁹ Из-за своего воздействия на быстро пролиферативные ткани метотрексат обладает сильным дозозависимым потенциалом токсичности. ⁴³ Медикаментозное лечение метотрексатом безопасно и эффективно у тщательно отобранных пациентов. Использование метотрексата при лечении внематочной беременности не соответствует назначению и не было лицензировано или одобрено для этого использования Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов. В таблицах 5 и 6 выделены критерии, которые следует учитывать при отборе пациентов для медикаментозного лечения. Следует избегать назначения метотрексата пациентам со значительным повышением уровня креатинина в сыворотке, трансаминаз печени или дисфункцией костного мозга, проявляющейся выраженной анемией, лейкопенией или тромбоцитопенией. ⁷ Из-за его неблагоприятного воздействия на быстро делящиеся ткани метотрексат не следует назначать женщинам с активными желудочно-кишечными или респираторными заболеваниями. ⁷ Побочные эффекты включают тошноту, рвоту, боль в животе, стоматит, конъюнктивит, нарушение функции печени, угнетение функции костного мозга и фотосенсибилизацию. ^6,43

Выжидательная тактика	Медицинский менеджмент	Хирургическое управление
Бета-ХГЧ < 1000 мМЕ/мл и снижается Эктопическая/придаточная масса < 3 см или не определяется Минимальная боль и/или кровотечение Эмбриональная сердечная деятельность отсутствует Нет признаков разрыва Пациент надежен для последующего наблюдения и не имеет препятствий для доступа к медицинской помощи	Бета-ХГЧ < 5000 мМЕ/мл Эктопическая масса < 3. 5 см и отсутствие эмбриональной сердечной деятельности Гемодинамически стабильный и малосимптомный Нет противопоказаний к медикаментозному лечению ( см. Таблицу 6 ) Нет признаков разрыва Пациент надежен для последующего наблюдения и не имеет препятствий для доступа к медицинской помощи	Высокий уровень бета-ХГЧ Большая масса Эмбриональная сердечная деятельность Противопоказание к выжидательной или медикаментозной тактике Неточный диагноз Гемодинамически нестабильный Признаки гемоперитонеума Пациент ненадежен для дальнейшего наблюдения или имеет препятствия для доступа к медицинской помощи

Признаки нарушения иммунной системы Поражение органов, метаболизирующих метотрексат (почечная и печеночная дисфункция) Медицинские состояния, которые могут усугубляться лечением (активная язвенная болезнь, активное заболевание легких) Чувствительность к метотрексату Анемия, лейкопения или тромбоцитопения от умеренной до тяжелой степени Наличие внутриматочной беременности Грудное вскармливание Невозможность последующего наблюдения и препятствия для доступа к медицинской помощи

Прежде чем вводить метотрексат, важно обоснованно исключить наличие ВБИ. Большинство врачей предпочитают консультироваться с акушерами-специалистами. ⁷ Относительные противопоказания к метотрексату включают эмбриональную сердечную деятельность, обнаруженную с помощью ТВУЗИ, исходный высокий уровень бета-ХГЧ, внематочную беременность размером > 4 см по данным ТВУЗИ и отказ от переливания крови. ⁷ МТ используется при внематочной беременности, находящейся за пределами фаллопиевой трубы, например, при шеечной, интерстициальной, яичниковой и абдоминальной беременности, и часто является терапией первой линии из-за сложности и риска хирургической резекции. ⁹

Существуют различные протоколы лечения, но наиболее распространенным является однодозовый режим. ²² Поскольку существуют значительные обязательства по последующему наблюдению акушеров-гинекологов для серийных уровней бета-ХГЧ независимо от схемы, разумно, чтобы лечащая бригада и пациент принимали решения совместно. Однодозовый режим включает внутримышечную инъекцию метотрексата в дозе 50 мг/м ² площади поверхности тела с последующим мониторингом симптомов и измерением уровней бета-ХГЧ через четыре и семь дней после инъекции. Уровни должны снизиться не менее чем на 15% с 4-го по 7-й день. Если уровень бета-ХГЧ не снижается должным образом или повышается, то предполагается неэффективность лечения и показано дополнительное введение метотрексата или хирургическое вмешательство. ⁶ ( См. Таблицу 7. ) Уровни следует контролировать еженедельно, пока они не станут неопределяемыми, что может занять от пяти до семи недель. ⁶

Разовая доза	Введите метотрексат 50 мг/м 2 в/м и получите уровень ХГЧ в сыворотке в 1-й день.Получите ХГЧ в сыворотке на 4 и 7 день. Если снижение > 15%, еженедельно следите за уровнем бета-ХГЧ. Если снижение <15%, введите вторую дозу метотрексата 50 мг/м 2 В/м и определите уровень бета-ХГЧ на 14-й день, чтобы определить снижение >15%. Если снижение > 15%, еженедельно следите за уровнем бета-ХГЧ. Если снижение <15% на 14-й день, потребуется третья доза метотрексата 50 мг/м 2 и повторная проверка на 21-й день. Если снижение > 15%, еженедельно следите за уровнем бета-ХГЧ. Если снижение < 15%, рассмотрите возможность хирургического вмешательства.
Две дозы	Введите метотрексат 50 мг/м 2 В/м и получите бета-ХГЧ в сыворотке на день 1. Введите вторую дозу метотрексата 50 мг/м 2 в/м на день 4. Получите бета-ХГЧ в сыворотке на 4 и 7 дни. искать > 15% снижение. Если снижение > 15%, еженедельно следите за уровнем бета-ХГЧ. Если снижение <15%, введите третью дозу метотрексата 50 мг/м 2 В/м и получите уровень бета-ХГЧ в сыворотке на 14-й день, чтобы определить снижение >15%. Если снижение > 15%, еженедельно следите за уровнем бета-ХГЧ. Если снижение < 15%, рассмотрите возможность хирургического вмешательства.
Многодозовый	Введите метотрексат 1 мг/кг в/м и получите бета-ХГЧ в сыворотке в 1-й день. Введите 0,1 мг/кг фолиевой кислоты в/м во 2-й день. Ввести вторую дозу метотрексата 1 мг/кг внутримышечно на 3-й день. Получить уровень бета-ХГЧ в сыворотке крови и, если снижение > 15%, прекратить прием метотрексата и еженедельно контролировать уровень бета-ХГЧ.Если снижение < 15%, действуйте по плану. Ввести фолиновую кислоту 0,1 мг/кг в/м на 4-й день. На 5-й день получите уровень бета-ХГЧ в сыворотке крови и, если снижение > 15%, прекратите прием метотрексата и следуйте еженедельным дозам бета-ХГЧ. Если снижение <15%, введите третью дозу метотрексата 1 мг/кг внутримышечно и продолжайте. Ввести фолиновую кислоту 0,1 мг/кг в/м на 6-й день. На 7-й день получите уровень бета-ХГЧ в сыворотке крови и, если снижение > 15%, прекратите метотрексат и следуйте еженедельным дозам бета-ХГЧ. Если снижение < 15%, введите четвертую дозу метотрексата 1 мг/кг в/м и продолжайте. Введите фолиновую кислоту 0,1 мг/кг в/м на 8-й день. На 14-й день получите уровень бета-ХГЧ в сыворотке крови и, если снижение > 15 %, выполните еженедельный анализ бета-ХГЧ. Если снижение < 15%, введите пятую дозу метотрексата 1 мг/кг в/м и продолжайте. На 21-й день получите уровень бета-ХГЧ в сыворотке крови и, если снижение > 15%, выполните еженедельный анализ бета-ХГЧ. Если снижение < 15%, рассмотрите возможность хирургического вмешательства.
МТХ = метотрексат; В/м = внутримышечно

Общий успех системного лечения метотрексатом при внематочной беременности колеблется в пределах 70-95%. ⁷ Уровни бета-ХГЧ наиболее предсказуемы для успешного лечения, при этом частота неудач приближается к 40%, когда исходный уровень бета-ХГЧ превышает 2000 мМЕ/мл. ⁶ Медикаментозное лечение более рентабельно и позволяет избежать рисков, связанных с операцией и анестезией. ⁶ Основным недостатком является необходимость повторных посещений в течение семидневного периода для оценки эффективности лечения, что может привести к потере наблюдения. ³⁷

Информировать пациенток, получающих метотрексат, о риске разрыва внематочной беременности, а также о признаках и симптомах разрыва. ⁷ Некоторые пациенты могут испытывать усиление болей в животе через шесть-семь дней после приема препарата, называемых болью при разделении, возникающей в результате трубного аборта или образования гематомы с вздутием маточной трубы. ⁹ Пациентки, получавшие лечение метотрексатом и желающие попытаться зачать ребенка, должны отложить беременность до тех пор, пока лекарство не будет выведено из организма, обычно не менее трех месяцев.

Выжидательная тактика

Выжидательная тактика – это вариант для правильно отобранных и проконсультированных пациентов.Пациенты, которые являются потенциальными кандидатами, имеют низкие и снижающиеся уровни бета-ХГЧ, отсутствие признаков эктопической массы при ТВУЗИ, минимальные симптомы и гемодинамическую стабильность, и они соблюдают доступ к медицинской помощи. ^2,6,44 Выжидательная тактика должна проводиться акушером-гинекологом совместно с врачом скорой помощи и пациентом.

Управление включает получение уровня бета-ХГЧ каждые 48 часов для подтверждения надлежащего снижения, а затем еженедельные уровни, пока он не станет равным нулю.Если бета-HCG уровни увеличиваются или плато, или если существует растущая боль в тазах или растущая аднеквальная масса на телевизор, тогда рассматривается медицинское или хирургическое управление. ⁴⁴ Двадцать пять процентов эктопических беременностей связаны с уменьшением уровня бета-HCG, а почти 70% этих беременностей будут самопроизвольно разрешаться без медицинской или хирургического лечения. ⁴⁴ Оставление на бета-HCG уровень не менее 15-30% в течение 48 часов свидетельствует о том, что беременность не несмешана, независимо от местоположения, которая может оправдать удержание удержания, такому как MTX или операцию, если пациент в противном случае стабильный. ²

Ожидаемые показатели успеха лечения обратно пропорциональны уровням бета-ХГЧ на момент постановки диагноза, с показателем успеха 80%, когда исходный уровень бета-ХГЧ составляет
< 1000 мМЕ/мл. ⁴⁴ Разрыв маточных труб был задокументирован у бессимптомных пациентов с низкими и снижающимися значениями бета-ХГЧ, поэтому таких пациентов необходимо консультировать в отношении риска разрыва маточных труб и необходимости тщательного наблюдения. ⁴⁴ Если у пациента усиливается боль или повышается уровень бета-ХГЧ, показано хирургическое лечение. ⁴⁴ Убедитесь, что пациенты имеют доступ к надлежащему медицинскому обслуживанию и четко понимают, когда обращаться за медицинской помощью.

Гетеротопические беременности

Гетеротопическая беременность – это одновременное развитие внематочной и внутриматочной беременности. Заболеваемость довольно редка; однако этот диагноз чаще встречается у пациенток, получающих АРТ, где заболеваемость может достигать 1 случая на 100. ^6,7,9,21,42 задержка в диагностике внематочной беременности. ⁵

Если эктопический компонент разрывается, его обычно лечат хирургическим путем, и ожидается, что ВМС будет продолжаться нормально. Если внематочная беременность выявлена ​​на ранней стадии и не разорвалась, варианты лечения включают выжидательную тактику или аспирацию и инстилляцию либо хлорида калия, либо простагландина в плодное яйцо. ⁴ Системная инъекция метотрексата или местная инъекция метотрексата обычно не используются, если требуется ВМС. ⁴

Род Статус

Иммуноглобулин

Rh (D) (Rhogam) показан в течение 72 часов всем резус-отрицательным пациенткам с кровотечением, независимо от окончательного исхода беременности, для защиты от резус-аллоиммунизации. ⁶ Доза 50 мкг или 120 мкг рекомендуется до 12 недель беременности, хотя можно вводить 300 мкг, если более низкие дозы недоступны.

Беременность неизвестного местонахождения

Обычно уровень бета-ХГЧ составляет менее 1500 мМЕ/мл, а результаты УЗИ не позволяют установить место беременности. В этих случаях целесообразно повторное УЗИ через неделю у стабильного и бессимптомного пациента. ²⁹ Раннее лечение снижает заболеваемость, связанную с прервавшейся внематочной беременностью, но при этом существует риск чрезмерного лечения самопроизвольного аборта или прерывания жизнеспособной беременности. ⁶ В качестве альтернативы, наблюдение в течение длительного времени позволяет врачу определить местонахождение беременности, но сопряжено с риском осложнений из-за задержки в диагностике внематочной беременности. Эти риски и преимущества являются частью совместного принятия решений с пациентом.

Целесообразно контролировать серийные измерения бета-ХГЧ до тех пор, пока не будет поставлен диагноз или пока уровень не станет неопределяемым. ^13,29 Последующее наблюдение для подтверждения диагноза внематочной беременности у стабильной пациентки позволяет избежать ненужного воздействия метотрексата, которое может привести к прерыванию или тератогенному действию продолжающейся ВМС. ⁷

PUL может быть диагностически сложным, поскольку он не исключает внематочную беременность, а разрыв внематочной беременности может произойти при любом уровне бета-ХГЧ. Обеспечьте возможность тщательного наблюдения за теми пациентами, которые находятся в стабильном состоянии и выписываются.

Резюме

Эктопическая беременность имеет серьезные последствия для здоровья и представляет собой важную причину заболеваемости и смертности женщин репродуктивного возраста. Оперативная диагностика внематочной беременности имеет решающее значение для снижения заболеваемости и смертности, связанных с этим состоянием.

Одиночный уровень бета-ХГЧ не может диагностировать жизнеспособность или местонахождение беременности. ТВУЗИ является методом выбора для визуализации беременности. Наличие желточного мешка является первым непротиворечивым признаком IUP. Обычно он появляется через пять-шесть недель после последней менструации женщины. После постановки окончательного диагноза внематочной беременности варианты лечения включают терапию метотрексатом, хирургическое вмешательство или выжидательную тактику. Хирургическое лечение показано пациентам с нестабильной гемодинамикой, противопоказаниями к медикаментозному лечению или неэффективностью медикаментозного лечения.

Гетеротопическая беременность, определяемая как наличие нескольких беременностей, одна из которых находится в полости матки, а другая вне матки, исторически редка. Однако по мере более широкого применения методов лечения бесплодия частота гетеротопической беременности увеличилась.

ССЫЛКИ

1. Creanga AA, Shapiro-Mendoza CK, Bish CL, et al. Тенденции смертности от внематочной беременности в США. Obstet Gynecol 2011;117:837-843.
2. Карузи Д.Беременность неизвестного местоположения: оценка и ведение. Семин Перинатол 2019;43:95-100.
3. McGurk L, Oliver R, Odejinmi F. Тяжелая заболеваемость внематочной беременностью связана с поздним обращением. J Obstet Gyneacol 2019;39:670-674.
4. Хассани К.И., Буаззауи А.Е., Хатуф М., Мазаз К. Гетеротопическая беременность: диагноз, который следует подозревать чаще. J Emerg Trauma Shock 2010;3:304.
5. Clayton HB, Schieve LA, Peterson HB, et al.Сравнение исходов гетеротопической и только внутриматочной беременности после вспомогательных репродуктивных технологий в США с 1999 по 2002 год. Fertil Steril 2007;87:303-309.
6. Barash JH, Buchanan EM, Hillson C. Диагностика и лечение внематочной беременности. Am Fam Physician 2014;90:34-40.
7. [Авторы не указаны]. Практический бюллетень ACOG № 193 Резюме: трубная внематочная беременность. Obstet Gynecol 2018;131:613-615.
8. Chang J, Elam-Evans LD, Berg CJ, et al.Наблюдение за смертностью, связанной с беременностью, — Соединенные Штаты, 1991–1999 годы. MMWR Surveill Summ 2003;52:1-8.
9. Сибер Б.Е., Барнхарт К.Т. Подозрение на внематочную беременность. Obstet Gynecol 2006;107:399-413.
10. Центры по контролю и профилактике заболеваний. Внематочная беременность — США, 1990-1992 гг. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1995; 44:46-48.
11. Михаил Э., Салеми Дж.Л., Шиклер Р. и др. Национальные показатели, тенденции и определяющие факторы стационарного хирургического лечения трубной внематочной беременности в США, 1998–2011 гг. J Obstet Gynaecol Res 2018;44:730-738.
12. Странделл А., Торберн Дж., Хамбергер Л. Факторы риска внематочной беременности при вспомогательной репродукции. Fertil Steril 1999;71:282-286.
13. Хендрикс Э., Макнотон Х., Маккензи М.С. Кровотечение в первом триместре: оценка и лечение. Am Fam Physician 2019;99:166-174.
14. Рики Дж., Донован Б., Гай Р. и др. Риск внематочной беременности и трубного бесплодия после гонореи и хламидийной инфекции. Clin Infect Dis 2019; 18 февраля. doi:10.1093/cid/ciz145. [Epub перед печатью].
15. Шрагер С., Поттер Б.Е. Воздействие диэтилстилбестрола. Am Fam Physician 2004;69:2395-2400.
16. Li C, Zhao WH, Meng CX и др. Использование противозачаточных средств и риск внематочной беременности: многоцентровое исследование случай-контроль. PLoS One 2014;9:e115031.
17. Neth MR, Thompson MA, Gibson CB, et al. Прервавшаяся внематочная беременность при наличии внутриматочной спирали. Clin Pract Cases Emerg Med 2019;3:51-54.
18. Руссос Д., Пандис Д., Маталиотакис И. и др. Факторы, которые могут предрасполагать к разрыву трубной внематочной беременности. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000;89:15-17.
19. Bouyer J, Coste J, Shojaei T, et al. Факторы риска внематочной беременности: всесторонний анализ, основанный на большом популяционном исследовании случай-контроль во Франции. Am J Epidemiol 2003; 157:185-194.
20. Ахмад С.Ф., Браун Дж.К., Кэмпбелл Л.Л. и др.Тазовая хламидийная инфекция предрасполагает к внематочной беременности за счет активации интегрина β1, который способствует прикреплению эмбриона к трубам. EBioMedicine 2018;29:159-165.
21. Кирк Э. УЗИ в диагностике внематочной беременности. Clin Obstet Gynecol 2012;55:395-401.
22. Барнхарт КТ. Клиническая практика. Внематочная беременность. N Engl J Med 2009; 361:379-387.
23. Vagg D, Arsala L, Kathurusinghe S, Ang WC. Интрамуральная внематочная беременность после миомэктомии. J Investig Med High Impact Case Rep 2018; 6:1-4.
24. Pedrazewski P, Wlazlak E, Panek W, Surkont G. Беременность с рубцом от кесарева сечения — новая задача для акушеров. Дж Ультрасон 2018;18:56-62.
25. Алсулейман С.А., Граймс Э.М. Внематочная беременность: обзор 147 случаев. J Reprod Med 1982; 27:101-106.
26. Дарт Р.Г., Каплан Б., Вараклис К. Прогностическая ценность анамнеза и физического осмотра у пациентов с подозрением на внематочную беременность. Ann Emerg Med 1999;33:283-290.
27. Hick JL, Rodgerson JD, Heegaard WG, Sterner S. Показатели жизнедеятельности не коррелируют с гемоперитонеумом в результате разрыва внематочной беременности. Am J Emerg Med 2001;19:488-491.
28. Захария С.К., Фенн М., Джейкоб К. и др. Лечение острого живота у беременных: современные перспективы. Int J Womens Health 2019;11:119-134.
29. Дойчман М., Тубай А.Т., Турок Д. Кровотечение в первом триместре. Am Fam Physician 2009;79:985-994.
30. Линден Дж. А., Гриммниц Б., Хагопиан Л. и др.Является ли гинекологический осмотр по-прежнему важным у пациенток, поступающих в отделение неотложной помощи с вагинальным кровотечением или болью в животе, когда при УЗИ обнаруживается внутриматочная беременность? Рандомизированное контролируемое исследование. Энн Эмерг Мед 2017;70:825-834.
31. Уилкокс А.Дж., Бэрд Д.Д., Вайнберг К.Р. Время имплантации зачатия и потери беременности. N Engl J Med 1999;340:1796-1799.
32. Коул Л.А., Ладнер Д.Г., Бирн Ф.В. Нормальная изменчивость менструального цикла. Fertil Steril 2007;91:522-527.
33. Паспулати Р.М., Бхатт С., Нур С.Г. Сонографическая оценка кровотечения в первом триместре. Radiol Clin North Am 2008; 46:437.
34. Саварис Р.Ф., Браун Д., Гибсон М. Когда беременность кажется внематочной… но это не так. Obstet Gynecol 2007;109:1439-1442.
35. Мюррей Х., Баакдах Х., Барделл Т., Туланди Т. Диагностика и лечение внематочной беременности. CMAJ 2005;173:905-912.
36. Сивалингам В.Н., Дункан В.К., Кирк Э. и др.Диагностика и ведение внематочной беременности. J Fam Plann Reprod Health Care 2011;37:231-240.
37. Брунелло Дж., Герби П., Карту С. и др. Могут ли ранние изменения βhCG и исходный уровень прогестерона предсказать исход лечения у пациенток, получающих однократную дозу метотрексата по протоколу трубной внематочной беременности? Arch Gynecol Obstet 2019;299:741-745.
38. Дули В.М., Чаггар П., Де Брауд Л.В. и др. Влияние морфологических типов внематочной беременности на точность дооперационной ультразвуковой диагностики. УЗИ Акушерство Gynecol 2019; 1 апр. doi:10-1002/uog.20274.
39. Stein JC, Wang R, Adler N, et al. Ультрасонография врача неотложной помощи для оценки пациентов с риском внематочной беременности: метаанализ. Ann Emerg Med 2010;56:674-683.
40. Тимор-Трич ИЭ. Признак органов скольжения на гинекологическом УЗИ. УЗИ Акушерство Gynecol 2015;46:125-126.
41. Юркович Д., Маврелос Д. Поймай меня, если просканируешь: Ультразвуковая диагностика внематочной беременности. УЗИ Акушерство Gynecol 2007;30:1-7.
42. Стэнли Р., Фиалло Ф., Наир А. Спонтанная гетеротопическая беременность яичников. BMJ Case Rep 2018; 9 августа. doi: 10.1136/bcr-2018-225619.
43. Hajenius PJ, Mol F, Mol BW и др. Вмешательства при трубной внематочной беременности. Cochrane Database Syst Rev 2007;1:CD000324.
44. Крейг Л.Б., Хан С. Выжидательная тактика при внематочной беременности. Clin Obstet Gynecol 2012;55:461-470.
45. Роджерс С.К., Чанг С., ДеБарделебен Дж.Т., Хорроу М.М.Нормальные и аномальные результаты УЗИ в начале первого триместра беременности: обзор рекомендаций Совета консенсуса Общества радиологов по ультразвуку 2012 года. Рентгенография 2015;35:2135-2148.
46. Алур-Гупта С., Куни Л.Г., Сенапати С. и др. Две дозы против однократной дозы метотрексата для лечения внематочной беременности: метаанализ.