Прививка от столбняка что это – Прививка от столбняка, особенности вакцинации, противопоказания

Оригинал можно скачать здесь

Поиски лечения столбняка — опасной и часто смертельной болезни — начались вместе с появлением современной иммунологии. Первоначальное лечение столбняка лошадиной антисывороткой было разработано в конце XIX в. и внедрено в клиническую практику в то время, когда биостатистической концепции рандомизированного плацебо-контролируемого исследования (РКИ) еще не существовало. Это лечение приобрело печальную известность серьезной негативной побочной реакцией, получившей название сывороточной болезни, которую приписали непереносимости лошадиной сыворотки. Чтобы сделать лечение столбняка приемлемым, необходимо было заменить животную антисыворотку на человеческую. Но инъекция смертельного токсина добровольцам для замены лошадиной антисыворотки была немыслима.

Практическое решение было найдено в 1924 году: предварительная обработка столбнячного токсина формальдегидом (фиксирующим химикатом) приводила к тому, что токсин терял способность вызывать симптомы клинического столбняка. Обработанный формальдегидом столбнячный токсин называется токсоидом, он же анатоксин. Столбнячный анатоксин может быть введен добровольцам для получения из их сыворотки коммерческого человеческого терапевтического продукта, современного заменителя первоначальной лошадиной антисыворотки, называемого столбнячным иммуноглобулином (TIG). Столбнячный анатоксин стал использоваться и как вакцина против клинического столбняка.

Столбнячный токсин, называемый тетаноспазмином, вырабатывается многочисленными бактериальными штаммами Clostridium tetani. C. tetani обычно живут в кишечнике животных, в частности, у лошадей, не вызывая столбняк у хозяев. Этим бактериям для активности требуются анаэробные условия (отсутствие кислорода), тогда как в присутствии кислорода они превращаются в эластичные, но неактивные споры, не производящие токсин. Известно, что неактивные споры столбняка широко распространены в почве. Столбняк может возникнуть из-за контакта с C. tetani через плохо обработанные, предрасположенные к столбняку раны или порезы, но не из-за попадания спор столбняка через рот. Напротив, как было установлено, оральный контакт с C. tetani вырабатывает защиту против столбняка, как описано ниже в разделе «Естественная сопротивляемость столбняку».

Как только C. tetani прорастают в загрязненной ране, тетаноспазмин проникает через внутренние жидкости в ткани или в кровоток. Достигнув нервных окончаний, он адсорбируется клеточными мембранами нейронов и транспортируется через нервные стволы в центральную нервную систему, где тормозит высвобождение нейромедиатора гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК). Это торможение может привести к появлению клинических симптомов столбняка, имеющих разную степень выраженности: сильные мышечные спазмы, такие как тризмы и сардоническая улыбка, а также тяжелые судороги, которые часто приводят к переломам костей и смерти из-за дыхательной недостаточности.

Лечебный эффект антисывороточной терапии, а также профилактический эффект вакцинации от столбняка, как полагают, основаны на молекулярных антителах, образующих так называемый антитоксин. Но предположение, что этот антитоксин был единственным «активным» ингредиентом в первоначальной лошадиной антисыворотке, не было доказано в экспериментах. Поскольку лошади являются естественными переносчиками спор столбняка, их кровь могла содержать другие нераспознанные компоненты, которые действовали при использовании лечебной антисыворотки. В «Естественной сопротивляемости столбняку» обсуждаются другие носители C. tetani, выявленные при исследованиях на животных, сыворотка которых дает лучшую защиту от клинического столбняка, чем это делал сывороточный анатоксин, используемый в таком же количестве. Тем не менее, основные усилия исследователей столбняка по-прежнему ограничивались антитоксином.

Полагают, что молекулы антитоксина инактивируют соответствующие молекулы токсина в силу cвоей способности связывать токсин. Это означает, что для выполнения своего защитного действия антитоксин должен войти в непосредственный физический контакт с токсином и соединиться с ним таким образом, чтобы предотвратить связывание токсина с нервными окончаниями или вытеснить его из них. Первые исследования антитоксина, последовавшие за его открытием, проводились на мелких лабораторных животных, таких как морские свинки. Токсин столбняка предварительно инкубировали в пробирке с сывороткой животного, содержащей антитоксин, прежде чем его вводили другому (не содержащему антитоксин) животному, восприимчивому к столбняку. Такая предварительная инкубация приводила к тому, что токсин терял свою способность вызывать столбняк у животных, восприимчивых к нему в других условиях, то есть токсин был нейтрализован.

Тем не менее исследователи в конце XIX и начале XX вв. были сбиты с толку странным наблюдением. У исследуемых животных, в сыворотке которых антитоксин содержался в количестве, достаточном для инактивирования определенного количества токсина в пробирке, развивался столбняк, если им вводили такое же количество токсина. Кроме того, было отмечено, что способ введения токсина животному оказывал влияние на способность антитоксина сыворотки защитить это животное. Наличие антитоксина в сыворотке животных обеспечивало некоторую защиту от токсина, вводимого непосредственно в кровь (внутривенно). Однако введение токсина в кожу было смертельным как для животных, имевших сывороточный антитоксин на значительном уровне, так и для животных, в сыворотке которых антитоксин практически отсутствовал [1].

Наблюдаемое различие в защитном «поведении» сывороточного антитоксина было приписано способности токсина связываться с нервными клетками быстрее, чем с сывороточным антитоксином. Предварительная инкубация токсина с антитоксином в пробирке или инъекция токсина непосредственно в кровоток, где обнаружен сывороточный антитоксин, дает антитоксину преимущество в объединении с токсином и нейтрализации его. Однако подкожная или внутримышечная инъекция токсина такого преимущества не дает.

В XXI в. исследователи разработали передовую технологию флуоресцентной маркировки для отслеживания поглощения нейронами столбнячного токсина, введенного посредством инъекции. Используя эту технологию, они изучали воздействие сывороточного антитоксина, вырабатываемого в результате прививки столбняка мышам (той же вакциной, которая сейчас используется для прививки столбняка людям), на блокирование поглощения нейронами и транспортировку С-фрагмента токсина столбняка (ТТС) с места внутримышечной инъекции в мозг.

Вакцинированные и невакцинированные животные показали сходные уровни накопления TTC в мозге. Авторы исследования пришли к выводу, что «процесс поглощения нервными окончаниями TTC из внутримышечного депо является энергичным и быстрым и не блокируется прививкой» [2]. Далее они отметили, что результаты их исследования оказались неожиданными на фоне представления, что иммунизация столбнячным анатоксином вызывает защитный эффект. Действительно, медицинский истеблишмент придерживается мнения, что прививка от столбняка предотвращает столбняк, но откуда известно, что это мнение правильное?

Столбняк новорожденных

Столбняк новорожденных распространен в слаборазвитых тропических странах, но крайне редко встречается в развитых странах. Эта разновидность столбняка возникает из-за антисанитарной акушерской практики, когда перерезание пуповины производится нестерильными инструментами, потенциально загрязненными спорами столбняка. Соблюдение правильной акушерской практики устраняет риск развития столбняка у новорожденных, но необходимые стандарты родовспоможения не только не соблюдались у некоторых туземцев и в сельской местности в прошлом, но не соблюдаются даже теперь.

Авторы исследования столбняка новорожденных, проведенного в 1960-х годах в Новой Гвинее, описывают типичные условия, в которых происходят роды у местных жителей:

Мать перерезает пуповину на расстоянии 1 дюйма (2,5 см) или меньше от брюшной стенки; пуповина никогда не перевязывается. В прошлом всегда использовалась щепка коры саго, но теперь используется стальной покупной нож или старое лезвие. Эти инструменты никак не чистятся и не стерилизуются, и пуповина ничем не перевязывается. Ребенок лежит после рождения на грязном куске мягкой коры, и перерезанная пуповина может легко загрязниться пылью с пола хижины или фекалиями матери, вышедшими во время родов, а также используемым ножом или пальцем матери [3].

Неудивительно, что в Новой Гвинее была высокая заболеваемость столбняком новорожденных. Поскольку улучшение практики рождения в таких регионах как Новая Гвинея казалось недостижимым, организации здравоохранения рассматривали прививку столбняка беременным женщинам как возможное решение проблемы столбняка новорожденных.

Рандомизированное контролируемое исследование (РКИ), оценивающее эффективность прививок против столбняка матерям для предотвращения столбняка у новорожденных, было проведено в 1960 году в сельском районе Колумбии в общине с высокой заболеваемостью столбняком новорожденных [4]. Дизайн этого исследования был недавно рассмотрен Кокрановским сотрудничеством на предмет возможных предвзятости и ограничений, и с небольшими оговорками было признано его высокое качество в определении эффективности прививки (но не ее безопасности) [5]. В этом исследовании было установлено, что единственная доза вакцины против столбняка, введенная до или во время беременности, частично предотвращала столбняк новорожденных: у детей, чьи матери вошли в группу привитых, столбняк встречался на 43% реже по сравнению с контрольной группой, в которой матери получали вместо прививки от столбняка прививку от гриппа. Серия из двух-трех прививок, сделанных за шесть или более недель до беременности или во время беременности, снижала заболеваемость столбняком у новорожденных на 98% по сравнению с контрольной группой, получившей прививку от гриппа. Продолжительность наблюдения в этом исследовании была менее пяти лет.

В дополнение к проверке эффективности прививок, в этом исследовании была документально подтверждена четкая взаимосвязь между случаями столбняка у новорожденных и тем, в каких условиях проходили роды. Никто из детей, рожденных в больнице под наблюдением врача или медсестры, не заболел столбняком, независимо от наличия или отсутствия прививки у матери. С другой стороны, среди детей, рожденных дома под наблюдением непрофессиональных акушерок, была самая высокая заболеваемость столбняком новорожденных.

Гигиенические условия родов крайне важны для предотвращения столбняка у новорожденных, поэтому защита против столбняка с помощью прививок женщинам во время беременности не нужна, если роды будут происходить в хороших гигиенических условиях. Кроме того, по оценкам, полученным в 1989 году в Танзании, оказалось, что 40% случаев столбняка новорожденных все еще происходило у младенцев, рожденных от матерей, которые были привиты во время беременности [6], что говорит о важности соблюдения гигиены родов, независимо от прививочной истории матери.

Столбняк у взрослых

На основе эффекта прививок матерям в защите от неонатального столбняка для их детей, продемонстрированного в РКИ, о чем говорилось выше, казалось бы, можно сделать вывод, что та же прививка защищает от столбняка, полученного через ржавые гвозди или от аналогичных травм, если ее сделать детям или взрослым в плановом порядке или в качестве экстренной меры. Однако из-за потенциальных биологических различий между тем, как заболевают столбняком новорожденные, и тем, как им заболевают дети старшего возраста и взрослые, следует быть осторожными, делая заключение без предварительного прямого доказательства эффективности такой прививки для предотвращения других форм столбняка, отличных от столбняка новорожденных.

Принято считать, что токсин столбняка должен сначала попасть в кровь (где он будет перехвачен антитоксином, если тот находится в крови благодаря своевременной прививке), и лишь затем он достигнет нервных окончаний. Это сценарий вполне вероятен при столбняке новорожденных, поскольку пуповина не имеет собственных нервов [7]. С другой стороны, секреция токсина за счет развития спор C. tetani в необработанном порезе кожи или при мышечной травме характерней для заболевания столбняком детей или взрослых. В таких случаях рядом с развивающимися спорами C. tetani могут оказаться нервные окончания, и токсин способен достичь последних без предварительного проникновения в кровь, где его должен перехватить сывороточный антитоксин, полученный из вакцины. Этот сценарий согласуется с результатами ранних экспериментов на мышах, обсуждаемых в начале данной статьи.

Являясь распространенным заболеванием в слаборазвитых тропических странах, столбняк редко встречается в США. В прошлом столбняк поражал главным образом представителей бедных слоев населения из южных штатов и мексиканских эмигрантов в Калифорнии. Заболеваемость столбняком стремительно снижалась с каждым десятилетием до 1950-х годов (в допрививочную эпоху), как следует из данных о смертности от столбняка и аналогичного соотношения летальности (около 67–70%) в начале XX в. [8] в сравнении с его серединой [9]. Вакцина против столбняка была введена в США в 1947 году, при этом не были проведены никакие плацебо-контролируемые клинические испытания в различных секторах населения (на детях или взрослых), как это обычно делается сейчас.

Обоснование введения в США прививки от столбняка при низком уровне заболеваемости им там было основано просто на ее использовании для военнослужащих США во время Второй мировой войны. Согласно послевоенному докладу [10],

1. американские военнослужащие получали серию из трех инъекций столбнячного анатоксина, плановую стимулирующую инъекцию делали через год после первоначальной серии, и дополнительная стимулирующая доза вводилась при ранах, тяжелых ожогах или других травмах, которые могли бы привести к столбняку;
2. в течение всего периода Второй мировой войны в американской армии было зарегистрировано 12 случаев столбняка;
3. во время Первой мировой войны было зарегистрировано 70 случаев столбняка среди примерно полумиллиона госпитализированных с ранами и травмами, заболеваемость 13,4 на 100 000 ран. Во Второй мировой войне было почти три миллиона госпитализированных с ранами и травмами, заболеваемость столбняком от ран и травм — 0,44 на 100 000 ран.

Доклад приводит нас к заключению, что прививки сыграли свою роль в снижении заболеваемости столбняком раненых американских солдат во время Второй мировой войны по сравнению с Первой мировой войной, и что это снижение произошло за счет эффективности прививок от столбняка. Тем не менее существуют и другие факторы (например, различия в протоколах лечения ран, в том числе применение антибиотиков, более высокая вероятность загрязнения раны конским навозом, богатым уже активными C. tetani, во время прошедших войн, когда лошади использовались в кавалерии, и т. д.), которые удерживают от бездумного приписывания меньшей заболеваемости столбняком во время Второй мировой войны прививкам.

Тяжелый и даже смертельный столбняк, как известно, случается у недавно привитых людей, имеющих высокий уровень сывороточного антитоксина [11]. Хотя скептик может сказать, что ни одна вакцина не является эффективной 100% времени, ситуация с вакциной против столбняка совершенно иная. При не предотвращенном прививкой столбняке вакцина и в самом деле могла очень эффективно обеспечить сывороточным антитоксином, но тот не помог уберечься от столбняка этим несчастным.

Возникновение столбняка, несмотря на присутствие антитоксина в сыворотке, должно было насторожить в отношении обоснованности программы прививок против столбняка. Но подобные сообщения неизменно интерпретируются как свидетельство того, что для защиты от столбняка просто необходимо поддерживать более высокий уровень сывороточного антитоксина, чем это считалось ранее, то есть требуются более частые, если не непрерывные, бустерные дозы. Но насколько выше, «чем считалось ранее», требуется поднять уровень сывороточного антитоксина, чтобы обеспечить защиту от столбняка?

Кроун и Редер (1992) зафиксировали любопытный случай тяжелого столбняка у 29-летнего мужчины, не имевшего ранее никаких болезней и не употреблявшего наркотики, что типично для жертв столбняка в США в наши дни. В дополнение к плановой серии прививок от столбняка и бустерных доз, за десять лет до болезни этот пациент во время службы в армии получил очень высокую дозу (он был привит столбнячным анатоксином с очень высоким уровнем сывороточного антитоксина) как волонтер, участвуя в коммерческой программе по производству столбнячного иммуноглобулина G (TIG). У него контролировали уровень антитоксина в сыворотке и, как и ожидалось, после получения очень высокой дозы у него был отмечен чрезвычайно высокий уровень антитоксина. Тем не менее он болел столбняком в течение 51 дня после этой процедуры, несмотря на четко зафиксированное документально присутствие сывороточного антитоксина до болезни. В самом деле, при госпитализации для лечения столбняка уровень сывороточного антитоксина у него был примерно в 2500 раз выше, чем тот, который считается защитным. Столбняк у него протекал тяжело, и потребовалось более пяти недель госпитализации, во время которой проводились реанимационные мероприятия. Этот случай показал, что сывороточный антитоксин не смог предотвратить тяжелый столбняк, несмотря на то, что уровень антитоксина превышал в 2500 раз тот, который считается достаточным для предотвращения столбняка у взрослых.

Медицинский истеблишмент предпочитает закрывать глаза на отсутствие твердых научных доказательств, которые могли бы обосновать нашу веру в прививки от столбняка. Он также предпочитает игнорировать имеющиеся экспериментальные и клинические доказательства, которые противоречат предполагаемой, но недоказанной способности вводимого с прививкой сывороточного антитоксина снижать риск столбняка у кого-либо, кроме новорожденных детей привитых матерей, да и те не нуждаются в этой прививке, если пуповина обрабатывается с использованием стерильных материалов.

Аскорбиновая кислота в лечении столбняка

Антисыворотка — не единственное терапевтическое средство, испробованное в лечении столбняка. Пытались применить и аскорбиновую кислоту (витамин С). Первые исследования аскорбиновой кислоты показали, что она тоже может нейтрализовать токсин столбняка [12].

В клиническом исследовании лечения столбняка, проведенном в Бангладеш в 1984 году, при назначении традиционных процедур, в том числе антистолбнячной сыворотки, пациентам, которые заразились столбняком, в группе от 1 года до 12 лет умерло 74%, а в группе от 13 до 30 лет умерло 68%. В отличие от этого, дополнительное ежедневное внутривенное введение одного грамма аскорбиновой кислоты сократило такую высокую смертность до 0% в группе 1–12 лет и до 37% в группе 13–30 лет [13]. Пациенты старшего возраста получали то же количество аскорбиновой кислоты без поправки на вес.

Хотя это было контролируемое клиническое испытание, из опубликованного его описания Джаханом и соавт. неясно, было ли разделение пациентов на группу получающих лечение аскорбиновой кислотой и плацебо-контролируемую рандомизированным и слепым, то есть удовлетворяло ли оно важнейшим биостатистическим требованиями, исключающим различные влияния. Представляется необходимым проведение более точного исследования, прежде чем может быть рекомендовано внутривенное введение аскорбиновой кислоты в качестве стандартной терапии при лечении столбняка [14]. Странно, что после 1984 года не было предпринято никаких попыток провести надлежащим образом документированное РКИ применения аскорбиновой кислоты в лечении столбняка в развивающихся странах, где столбняк является одной из главных смертельных болезней. Это резко контрастирует с тем, что миллионы долларов благотворительной помощи выбрасываются на спонсирование прививок от столбняка в странах третьего мира.

Естественная сопротивляемость столбняку

В начале XX в. ученые д-ра Карл Teнброк и Йоханнес Бауэр выполнили ряд лабораторных исследований, которые оказались гораздо важнее в решении проблемы естественного сопротивления столбняку, чем типичные лабораторные исследования антитоксина в те дни. В их не вошедших в учебники по иммунологии и в историю иммунологии исследованиях изучалась защита от столбняка морских свинок. Данные этих исследований вместе с соответствующими серологическими и бактериологическими данными, полученными у людей, дают хорошее объяснение тому, почему во многих странах мира столбняк является довольно редким заболеванием, за исключением периодов прошедших войн.

Из опыта этих исследователей столбняка следует, что инъекции спящих спор столбняка сами по себе никогда не могут вызвать столбняк у подопытных животных. Чтобы вызвать столбняк экспериментально с помощью спор столбняка (в отличие от введения уже готового токсина, чего никогда и нигде не происходит в естественных условиях), споры должны были быть предварительно смешаны с раздражающими веществами, способными помешать быстрому заживлению в месте инъекции спор, создавая тем самым благоприятные условия для их развития. В прошлом исследователи использовали для выполнения этой задачи деревянные щепки, сапонин, хлорид кальция или алейронат (мука, приготовленная с алейроном).

В 1926 году, уже будучи в курсе, что оральный контакт со спорами столбняка не приводит к клиническому столбняку, д-ра Тенброк и Бауэр намеревались определить, может ли кормление исследуемых животных спорами столбняка обеспечить защиту от столбняка, вызванного соответствующим лабораторным методом, который используется для инъекции спор. В их эксперименте нескольким группам морских свинок давали пищу, содержащую различные штаммы C. tetani. Отдельная группа животных использовалась как контрольная — в их рацион C. tetani не входили. Через шесть месяцев всем группам ввели под кожу споры, предварительно смешанные с алейронатом. Животные, получавшие ранее споры орально, не проявили никаких симптомов столбняка после инъекции спор, а в контрольной группе развился столбняк. Наблюдаемая защита была штаммоспецифической, так как животные все же заболевали столбняком, если им делали инъекцию спорами другого штамма, отличного от содержащихся в их корме. Но если в их корм добавляли споры нескольких штаммов, у них развивалась защита от каждого из них.

Удивительно, что защита от столбняка, созданная с помощью добавки спор в корм, не имеет ничего общего с уровнем антитоксина в сыворотке крови этих животных. Защита на самом деле коррелирует с присутствием другого типа антител, так называемых агглютининов, названных так из-за способности к агглютинации (слипанию) спор C. tetani в пробирке. Как наблюдаемая защита была штаммоспецифической, так и агглютинины были штаммоспецифическими. Эти данные согласуются с ролью штаммоспецифических агглютининов, а не антитоксина, в естественной защите от столбняка. Механизм, посредством которого эти штаммоспецифические агглютинины создают защиту животных от столбняка или коррелируют с ней, остается неисследованным.

В эксперименте с кормлением спорами можно было, однако, вызвать столбняк, подавляя естественную защиту у подопытных животных. Но для выполнения этой задачи требовалось применить грубую насильственную процедуру. Большое количество очищенных спор C. tetani запечатывалось в стеклянную капсулу; капсулу вводили подопытным животным под кожу и затем измельчали. Осколки стекла целенаправленно оставляли под кожей несчастных созданий, так что окровавленная грязь в течение длительного времени препятствовала исцелению. Исследователи могли добиться успеха в подавлении естественной защиты от столбняка таким крайне грубым способом, вероятно, подражая сценарию развития процесса в необработанных ранах, полученных на войне.

Какое отношение имеют эти экспериментальные данные, полученные в исследованиях на животных, к человеку? В начале ХХ в. было обнаружено, что в кишечнике не только животных, но и людей, присутствуют споры С. tetani, в то время как эти животные и люди не больны столбняком. Около 33% обследованных людей, живущих около Пекина в Китае, оказались носителями C. tetani, не имевшими истории столбняка в прошлом и в момент проверки [15]. Бауэр и Мейер (1926) ссылаются на другие исследования, в которых утверждалось, что в других регионах Китая около 25% обследованных людей оказались здоровыми носителями C. tetani, 40% в Германии, 16% в Англии и в среднем 25% в США, больше всего в центральной Калифорнии и меньше всего на южном побережье. В исследовании в Калифорнии не было отмечено, что возраст, пол или занятие, связанное с лошадьми, играли какую-то роль в носительстве спор C. tetani.

Другое исследование было проведено еще в 1920-х годах в Сан-Франциско, штат Калифорния [16]. Около 80% обследованных пациентов имели различное количество агглютининов для пяти штаммов C. tetani, хотя антитоксин не был обнаружен в сыворотке этих людей. C. tetani также не был обнаружен в стуле этих людей. Вполне вероятно, что споры столбняка находились временно у них кишечнике в прошлом, оставив серологическое подтверждение перорального воздействия, и они не развились в вырабатывающие токсин организмы. Было бы важно знать имеющийся в настоящее время у людей в различных частях мира уровень агглютининов, естественно приобретенных к спорам C. tetani, а не полагаться на старые данные, но такие исследования, похоже, сейчас нигде не проводятся.

К сожалению, дальнейшие исследования естественно приобретенных агглютининов и того, как именно они участвуют в защите от клинического столбняка, были, по-видимому, заброшены, и им предпочитают более прибыльные исследования антитоксина и вакцин. Если бы такие исследования продолжались, они могли бы дать нам четкое понимание естественной защиты от столбняка, которую мы уже имеем в силу того, что на нас орально воздействуют вездесущие неактивные споры C. tetani.

Поскольку степень нашего естественного сопротивления клиническому столбняку неизвестна из-за отсутствия современных исследований, все, в чем мы можем быть уверены, это что предотвращение развития спящих спор столбняка в производящие токсин микроорганизмы является чрезвычайно важной мерой при обработке потенциально загрязненных порезов кожи и ран. Если этот важнейший этап контроля на уровне предотвращения развития спор пропущен, и последовала выработка токсина, его необходимо нейтрализовать до того, как ему удастся достичь нервных окончаний.

Как антитоксин, так и аскорбиновая кислота способны нейтрализовывать токсин в пробирке. В организме, однако, внесенный прививкой антитоксин находится в крови, тогда как токсин может вырабатываться в очагах в коже или в месте травмы мышц. Это создает очевидное физическое препятствие для эффективной нейтрализации токсина, если она вообще возможна, посредством антитоксина из вакциной сыворотки. Кроме того, не было никогда выполнено никаких плацебо-контролируемых исследований, исключающих беспокойство по поводу существования таких препятствий, которые могли бы обеспечить четкое эмпирическое доказательство эффективности прививок от столбняка для детей и взрослых. Тем не менее медицинский истеблишмент полагается на введение сывороточного антитоксина и не признает аскорбиновую кислоту как средство предотвращения и лечения столбняка.

Когда старая медицинская процедура, эффективность которой неизвестна, такая как прививки, служит стандартом медицинской помощи в течение длительного времени, окончательно разобраться с ее эффективностью с помощью современного строгого плацебо-контролируемого исследования на людях считается неэтичным. Таким образом, наша единственная надежда на прогресс в лечении столбняка заключается в дальнейших исследованиях терапии аскорбиновой кислотой и в том, что эта терапия станет доступной для больных столбняком во всем мире, если ее эффективность будет подтверждена строгими биостатистическими стандартами.

А до тех пор пусть нам помогает слепая вера в прививку от столбняка!

ССЫЛКИ

¹ Tenbroeck, C. & Bauer, J.H. The immunity produced by the growth of tetanus bacilli in the digestive tract. J Exp Med 43, 361–377 (1926).
² Fishman, P.S., Matthews, C.C., Parks, D.A., Box, M. & Fairweather, N.F. Immunization does not interfere with uptake and transport by motor neurons of the binding fragment of tetanus toxin. J Neurosci Res 83, 1540–1543 (2006).
³ Schofield, F.D., Tucker, V.M. & Westbrook, G.R. Neonatal tetanus in New Guinea. Effect of active immunization in pregnancy. Br Med J 2, 785–789 (1961).
⁴ Newell, K.W., Dueñas Lehmann, A., LeBlanc, D.R. & Garces Osorio, N. The use of toxoid for the prevention of tetanus neonatorum. Final report of a double-blind controlled field trial. Bull World Health Organ 35, 863–871 (1966).
⁵ Demicheli, V., Barale, A. & Rivetti, A. Vaccines for women to prevent neonatal tetanus. Cochrane Database Syst Rev 5:CD002959 (2013).
⁶ Maselle, S.Y., Matre, R., Mbise, R. & Hofstad, T. Neonatal tetanus despite protective serum antitoxin concentration. FEMS Microbiol Immunol 3, 171–175 (1991).
⁷ Fox, S.B. & Khong, T.Y. Lack of innervation of human umbilical cord. An immunohistological and histochemical study. Placenta 11, 59–62 (1990).
⁸ Bauer, J.H. & Meyer, K.F. Human intestinal carriers of tetanus spores in California J Infect Dis 38, 295–305 (1926).
⁹ LaForce, F.M., Young, L.S. & Bennett, J.V. Tetanus in the United States (1965–1966): epidemiologic and clinical features. N Engl J Med 280, 569–574 (1969).
¹⁰ Editorial: Tetanus in the United States Army in World War II. N Engl J Med 237, 411–413 (1947).
¹¹ Abrahamian, F.M., Pollack, C.V., Jr., LoVecchio, F., Nanda, R. & Carlson, R.W. Fatal tetanus in a drug abuser with “protective” antitetanus antibodies. J Emerg Med 18, 189–193 (2000).
Beltran, A. et al. A case of clinical tetanus in a patient with protective antitetanus antibody level. South Med J 100, 83 (2007).
Berger, S.A., Cherubin, C.E., Nelson, S. & Levine, L. Tetanus despite preexisting antitetanus antibody. JAMA 240, 769–770 (1978).
Crone, N.E. & Reder, A.T. Severe tetanus in immunized patients with high anti-tetanus titers. Neurology 42, 761–764 (1992).
Passen, E.L. & Andersen, B.R. Clinical tetanus despite a protective level of toxin-neutralizing antibody. JAMA 255, 1171–1173 (1986).
Pryor, T., Onarecker, C. & Coniglione, T. Elevated antitoxin titers in a man with generalized tetanus. J Fam Pract 44, 299–303 (1997).
¹² Jungeblut, C.W. Inactivation of tetanus toxin by crystalline vitamin C (L-ascorbic acid). J Immunol 33, 203–214 (1937).
¹³ Jahan, K., Ahmad, K. & Ali, M.A. Effect of ascorbic acid in the treatment of tetanus. Bangladesh Med Res Counc Bull 10, 24–28 (1984).
¹⁴ Hemila, H. & Koivula, T. Vitamin C for preventing and treating tetanus. Cochrane Database Syst Rev 2:CD006665 (2008).
¹⁵ Tenbroeck, C. & Bauer, J.H. The tetanus bacillus as an intestinal saprophyte in man. J Exp Med 36, 261–271 (1922).
¹⁶ Coleman, G.E. & Meyer, K.F. Study of tetanus agglutinins and antitoxin in human serums. J Infect Dis 39, 332–336 (1926). См. также настоящую статью.

Другие публикации о столбняке